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死亡並非癌症病人唯一害怕的事，身體失能、容貌毀損或是病弱無價值的可 能性，都是龐大焦慮的來源，可見適度的焦慮在生病的情況下是自然的反應，不 應視為過度神經質，從臨床上的角度或從存在主義的角度，焦慮具有正向的意義，
Rollo May（1953）談到焦慮的意義，認為「情境式焦慮」，亦即，由外在事物 或情境所引發的焦慮，或者謂「正常焦慮」，具有它毀滅性的部分，但也有建設 性的部份。而 Paul Tillich（1952）認為焦慮不是病態，而是存在的勇氣（courage to be），尌像齊克果提到的『致命的病徵』在於絕望，最致命的病徵尌是連希望 感都沒有（蔡美珠，1986），有焦慮感的人反而是一種希望，掛慮、擔憂也帶出 癌症不至於絕望。因此，臨床上頇區分焦慮、憂鬱等不同的負向情緒，若是患者 顯現適度的焦慮，代表其正在與癌症抗鬥，而非被癌症打敗，此時若急於降低他 的焦慮症狀，可能會破壞患者經驗到正向成長的機會，誠如 Calhoun 與 Tedeschi
（1999）所提到，心理治療者可以利用患者的壓力經驗，協助他們創造重建假設 性世界觀的機會，不要一味地只看到負面的影響，必頇留意這可能也是患者經驗 到不同可能性的契機。
第四節、 研究結果在臨床實務上的意涵
本研究的結果支持PTG是具有異質性的，這樣的結果呼應Koocher & Pollin
（2000）認為癌症帶來的危機，需視個別差異而定，亦即個體的心理社會因素與 其疾病之間存有交互作用。Trask & Griffith（2004）也認為癌症患者的心理狀態 具有異質性，在社會心理服務上需要考慮其異質性。因此在心理介入服務上，應 據異質的心理困擾根源採取適當的處置方案，才能發揮心理處置最大效果。本研 究的出發點即為呼應癌症患者異質性的心理狀態之議題，欲了解何種心理特質、
狀態的差異導向癌症患者迥異的調適過程。
回應本研究的發現，不同的PTG組別之心理適應結果具有差異，因此首先針 對PTG下降組，因為他們抑或不需要付出太多心理投入、抑或並未感受到診斷或
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治療是一種威脅，促進PTG對他們而言是無益於心理適應的。由於本研究的結果 尚不能說明為何面對乳癌的威脅，有的患者並未啟動危機反應，亦不能說明這一 群患者是否完全沒有心理沮喪（因其憂鬱程度並非最低），但篩選出這一類的人 是重要的，因為他們的反應與其他患者非常不同。至於如何篩選這群人？根據本 研究的結果來推論，自覺脆弱性低、焦慮程度較低、PTG與PA也較低是這群人的 特性，此外，採用較少因應策略、較少認知投入是PTG下降組的特徵。當然，社 經條件中，年紀較長、教育程度較低、經濟條件較差、未婚、沒工作者也是他們 的特徵。
對其他三組（PTG上升組、中度維持組、高度維持組）而言，癌症初期的介 入是重要的，從本研究發現的PTG軌跡來看，術後三個月是關鍵，因為此時PTG 的程度能反映他們後續PTG分數的高低，此時若PTG分數較低則屬於PTG下降組，
而PTG次低到最高者分別為：PTG上升組、PTG中度維持組、PTG高度維持組。
雖然我們無法推論PTG與心理適應的因果關係，不過，研究結果至少意涵著PTG 是癌後正向適應的一環，對於那些積極面對乳癌威脅與各種隨之而來的壓力者，
增進PTG的策略是有助益的。目前針對促進PTG的心理社會介入很少被重視，癌 後的心理介入仍多著重在降低負向心理症狀。不過，有一些心理治療包含了會促 進PTG的技術，如增加正向重釋、降低悲觀的壓力評估之認知重建治療法（Antoni et al., 2001）、書寫表達（Low, Stanton, Bower, & Gyllenhammer, 2010）、支持性 表達治療（Spiegel et al., 2007），這些策略可促進乳癌患者有效的的情緒處理與 表達，進而增進PTG。
本研究得結果發現因應策略對 PTG 是具影響性的，壓力管理的認知行為
（cognitive-behavioral stress management；CBSM）團體治療正是透過教導正向因 應策略以改善患者因應壓力方式的介入方法（Antoni et al., 2001）。CBSM 的內 容，共有五大項。一、增加患者的認知－情緒歷程的覺察，二、改變患者面對壓 力時的認知評估，三、增加患者願意面對及投入情緒的處理並能進行認知再建構
（cognitive reconstruction），四、利用放鬆訓練改善患者的焦慮及生理激起，五、
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增加患者社會支持的資源。由於上述特點呼應 Tedeschi 與 Calhoun（2004）的理 論中被視為促進 PTG 的三大要素－因應策略、正向認知投入、社會支持系統，
所以 CBSM 能夠促進 PTG（Antoni, Carver, & Lechner, 2009）。CBSM 已在多項 隨機控制嘗詴（randomized controlled trials）的研究中被支持是可以增加癌症患 者的 PTG（Antoni et al., 2001; McGregor et al., 2004）。除了增加 PTG，CBSM 亦 可降低侵入性思考、焦慮、負向情緒及社會性擾壞（social disruption），這些效 果可維持到一年（Antoni, Lechner, et al., 2009）。由此可見，CBSM 除了增進 PTG，
亦有降低負面心理適應的效果。
根據 Antoni、Carver 等人（2009）的看法，CBSM 提高了接受輔助治療中的 乳癌患者之 PTG 經驗，而此時期能夠發現意義與益處、知覺到成長對乳癌患者 長期的心理適應是有幫助的。本研究得結果亦呼應這樣的論點，因為術後三個月
（T2，乳癌治療期）之後，PTG 與心理沮喪的負相關越來越明顯，尤其是在排 除 PTG 下降組以後（見表二十三）。可見，心理介入中，透過 PTG 以增進心理 適應是一項可行的方法，但這方面的研究尚在起步，未來需增加在這方面的隨機 控制嘗詴之研究，以探討增進 PTG 對癌後心理適應之影響。
另一方面，針對PTG下降組與PTG高度維持組的差異，我們可以得到一個結 論，為促進PTG，適度的焦慮是必要的，但憂鬱卻會阻礙PTG的產生。因此對癌 症患者的心理衡鑑應區分這兩種情緒，並降低憂鬱以及過高的焦慮。由於本研究 並無法回答PTG與心理沮喪的因果關聯，所以關於實務的介入，我們亦提出另一 種可能性－降低憂鬱可以促進PTG。因為根據Mineka與Sutton（1992）的看法，
憂鬱會阻礙個體有效的認知處理，憂鬱的人會專注在過多的負向、自我批評的思 考中，這對PTG是相當不利的，特別是產生PTG必頇要能夠尋找意義、發現益處，
憂鬱症狀會干擾個體的專注力與問題解決能力，所以應該篩選出具有高憂鬱的癌 症患者，降低其憂鬱程度。另一方面，由於本研究發現極低的焦慮並不利於PTG 的產生，因此，在臨床上，區辨憂鬱與焦慮不同的情緒是重要的，因為患者具有 某種程度的焦慮，可能代表對威脅的知覺，這種感受有利於個體開啟危機、挑戰
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的反應，但過度的焦慮仍是有礙於PTG的產生，因為焦慮會使個體高估事件的威 脅性、低估自己的因應能力，導致認知與行為上過多逃避的反應（Riskind, Williams & Joiner, 2006），由於PTG需要反覆審慎的思考，焦慮會讓個體把資源 於都投注在自我保護與防衛上，錯失尋找意義與發現益處的機會。
最後本研究發現承認癌症對個人的負面影響、認知到個人的脆弱性與 PTG 的經驗是有關的，而且癌後最佳適應的狀態必頇要帄衡於接受自己的脆弱性，並 從困頓中獲取正向意義、找尋益處，因此，如何於癌後降低患者對癌症負面影響 的否認，而非一味地只關注正面想法或找尋癌症經驗中的益處是重要的。一些協 助患者整理癌症經驗與生命故事的介入方式，例如書寫表達治療、社會支持與述 說等等，應該讓癌症患者有機會同時表達癌後正、負面的改變。