初診斷乳癌患者創傷後成長與心理適應的關係之長期追蹤研究－從創傷後成長異質性變化軌跡的觀點探討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所博士論文 Graduate Institute of Psychology National Chengchi University Doctoral Dissertation. 初診斷乳癌患者創傷後成長與心理適應的關係之長期追蹤研究. 政治大－從創傷後成長異質性變化軌跡的觀點探討立. ‧ 國. 學. A Longitudinal Study of the Relationship between Posttraumatic Growth and. ‧. Psychological Adjustment in Women Newly Diagnosed with Breast Cancer. al. er. io. sit. y. Nat. －Are There Distinct PTG Trajectories ?. n. v i 王韋婷 n Ch U Ashley eWei-Ting n g c h iWang. 指導教授：許文耀博士 Advisor：Wen-Yau Hsu, Ph. D.. 中華民國 103 年 7 月 July, 2014.

(2) 致. 謝. 在完成學位的同時，心中是充滿感激的，雖然博士班的訓練非常辛苦，甚至有時覺得漫長，但我很幸運，能夠鑽研我所感興趣的議題，提出博士論文的構想。雖然探討的是正向的議題，但這幾年的研讀與體會，讓我發現成長或是喜悅，是有代價的，學習如何生活在諸事不定、脆弱與不安的陰影中，人也不得不學點應付生命無常的哲學與技巧、尋找安詳寧靜的力量。我真心地感謝，也敬佩我博士論文的參與者－359 位乳癌患者，面對乳癌，她們的反應各不相同，有的人冷靜沈著、有的人不斷對自己正向喊話、有的人惶恐不安、或甚至自責悲傷，但不論她們用什麼姿態面對癌症的困境，都給了我極深刻的教育，感謝她們把寶貴的經驗帶給我，在不同階段的治療與養病過程中，讓我可以援引她們的經驗與智慧，從她們身上咀嚼創傷後成長的意義，也反思生命與生活的定位，是完成這份論文的一項收穫。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 這篇論文因為口試委員們的協助與指教，才能從原本龐雜而不易執行的研究計畫，變成具體可行的成品。感謝陳淑惠老師對我研究概念上的督促與釐清、陳秀蓉老師在文獻與研究問題上協助我聚焦、鄭中平老師對我統計概念與執行的指導與建議、張正雄醫師在臨床知識上與收案上全力的協助、吳治勳亦老師亦學長的照顧及給予實用的建議。林耀盛老師，是我大學的指導教授，是我詮釋現象學的啟蒙者，一直到我完成博士，他總是在我最挫折的關頭鼓勵我，努力幫助我思考解決方法，並督促我不氣餒，我一直感念在心。. er. io. sit. y. Nat. al. n. 長期追蹤研究的執行不但耗時且費力，感謝有岱華、麗芬、映融、小蓉、蕙君協助收案，並且與我齊心和參與者們建立關係，維持友誼的關懷。在博士班就讀期間很幸運有學長姐－守廉、幼涵、乃誌、珮瓊、記雯的照顧，還有 LAB 的所有學弟妹－一哲、光環小天使、昀蓁、羿璇、肇勳、雅群、智宇、炯德、尹臻、劍聲、荷芳、嘉貞、宜蓉、心俞、嘉怡，謝謝你們如此義氣相挺，總是在我需要幫忙的時候，毫不遲疑地赴湯蹈火。當然還有博士班互相打氣、一起玩樂的夥伴－詹室長、小撰、嘉欣、婉雲、慧慈，希望大家研究與論文都順順利利。. Ch. engchi. i n U. v. 我一直不覺得自己可以做研究，甚至不是什麼讀書的料，但我的指導教授－許文耀老師，有極大的耐心與包容力，不厭其煩地教導我、指引我、容忍我的不上進，雖然他偶爾慨嘆，但也一直給予肯定，我想如果不是這樣，我的人生會和博士擦肩而過。若要說跟老師學習最大的收穫，我想是『研究的樂趣』，如果不是老師帶領我瞭解做研究、討論學問的樂趣，我想我不會甘於苦悶漫長的求學生活，老師最喜歡提起哈佛大學的黑板，就是一種在大學殿堂中，大家樂於自由且開放地討論學問、解決問題的概念，那是他最嚮往的學術風氣。在心理治療的督導上，甚至生活上，老師都不斷在啟發我、提點我，在博士班學習的歷程中，不.

(3) 只磨練研究能力，還常常要接受嚴苛的心理治療督導，甚至發現自己的弱點，察覺、接受、然後面對，如果我有一點進步，希望以此回饋老師。 我最愛的家人，給我安穩的力量與前進的動力，我親愛的、世界上最好的爹地、媽咪從不責備我、非常信任我，他們總是全心全意照顧家庭；乙、中、仔，超級支持我，還會督促我完成論文，也是我可以毫無顧忌分享心情的對象。雖然我眾多親愛的家人中大概不會有人想看我的論文~XD，但我還是想感謝我從小到大非常親密的外婆、姨媽、姨丈、子豪、妮妮、乙倫，和在天上的外公，家人是我最大的資產，在我需要他們的時候，他們總是伸出最大的援手，LOVE YOU ~. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(4) 摘. 要. 本研究詴圖釐清乳癌患者創傷後成長（PTG）與心理適應之間的關係，由於過去實徵資料顯示 PTG 與心理適應間的關係相當不一致，之所以如此，可能的原因是 PTG 具有異質性的變化軌跡，本研究從這樣觀點，認為探討乳癌患者的 PTG 與心理適應的關係必頇先探討 PTG 異質性軌跡的可能性，因此衍生出本研究的三個主要研究問題：一、乳癌患者的 PTG 變化軌跡是否具有異質性？二、若第一項研究問題成立，則探討 PTG 不同軌跡組別在影響 PTG 的相關變項上是否具有差異，以瞭解不同 PTG 軌跡組別患者的特性，三、PTG 不同軌跡組別與心理適應的關係為何？. 治政斷後帄均 41 天）、術後 3 個月、術後 6 個月、術後一年進行大 PTG、影響 PTG 的立相關變項與心理適應（焦慮、憂鬱、正向情緒）的測量，其中，311 人完成三點. 本研究採縱貫研究設計，參與者為 359 位初診斷乳癌患者，於手術後隔日（診. ‧. ‧ 國. 學. 以上的測量，本研究利用群體軌跡模式（TRAJ）的分析方法，探討這 311 位乳癌患者的 PTG 變化軌跡數目。結果顯示可將 PTG 變化軌跡分出四組，分別為 PTG 下降組、PTG 上升組、PTG 中度維持組、PTG 高度維持組（分別占全體樣本 13.3%、 11.5%、36.7%、38.4%）。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 本研究進而探討 PTG 四個軌跡組別在各種影響 PTG 的相關變項上的差異，靜態相關變項（背景及醫療變項、自尊與社會期許性、主觀癌症衝擊度）以卡方差異檢定及變異數分析來探討組別差異，動態相關變項（自覺脆弱性、因應方式、認知投入方式）則以『潛在成長模型（LGM）』來探討動態變項之初始值與改變程度在 PTG 四組上的差異。結果發現不同 PTG 組別在年紀、教育程度、自尊、自覺脆弱性、因應策略與認知投入方式上具有顯著差異，PTG 高度維持組的患者年紀較輕、教育程度較高、自覺脆弱性較高，而其適應性因應策略的採用及認知投入（苦惱自責與深思反省）亦較多；反之，PTG 下降組的患者年紀較大、教育程度較低、自覺脆弱性亦較低且隨時間減少，而其適應性策略的採用及認知投入都較低，並且隨時間降低。PTG 中度維持組的年齡較輕、教育程度居中（高中畢業者較多），PTG 上升組年齡較大、教育程度較低，這兩組的自尊都比 PTG 高度維持組低，在適應性因應與深思反省上，這兩組的分數都介在 PTG 高度維持組與 PTG 下降組之間，但 PTG 中度維持組比起 PTG 上升組採用較多的適應性因應，而 PTG 上升組則是隨著時間自覺脆弱性逐漸增加。上述結果支持 PTG. Ch. engchi. 軌跡組別的區分是具有效度的。. I. i n U. v.

(5) 由於本研究假定探討 PTG 與心理沮喪間的關係需考慮樣本的異質性，不論是 PTG 或心理沮喪均可能存在異質性，因此本研究亦利用 TRAJ 分析心理沮喪是否具有不同的變化軌跡。研究結果得到乳癌患者的焦慮程度具有四種變化軌跡：低焦慮組、次焦慮組、中高焦慮組、高焦慮組（分別占全體樣本 31.6%、41.9%、 17.2%、9.2%）；憂鬱程度亦可區分為四組變化軌跡：低憂鬱組、中憂鬱組、憂鬱下降組、高憂鬱組（分別占全體樣本 48.2%、26.0%、11.1%、14.7%）。接著利用雙軌跡模型探討 PTG 與心理沮喪之變化軌跡的關聯性，結果發現 PTG 下降組的患者焦慮程度最低，且 PTG 與焦慮的關聯性有類似曲線的關係；PTG 與憂鬱雙軌跡模式則出現負向關聯的型態，PTG 高度維持組與低憂鬱組關聯性最強。故，本研究假定探討 PTG 與心理沮喪間的關係需考慮 PTG 與心理適應軌跡的異質性，獲得初步的支持。本研究以 LGM 探討 PTG 四組在焦慮、憂鬱、正向情緒（PA）上的變化差異，結果與雙軌跡模式的發現是一致的：PTG 下降組的焦慮程度最低，PTG 高度維持組的憂鬱程度最低。而 PA 則與 PTG 軌跡的 PTG 程度有正相關。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 最後，本研究追蹤 174 位乳癌患者於術後兩年的心理適應狀況，以探討 PTG 組別的預測效度。在控制相關背景變項後，PTG 高度維持組於術後兩年具有最. ‧. 佳的心理適應狀況。PTG 中度維持組與 PTG 上升組則具有較高的焦慮與憂鬱程度。PTG 下降組具有較低的焦慮程度，但憂鬱分數介於中間。另外，PTG 高度維持組的 PA 顯著的比其他三組來得高。. sit. y. Nat. n. al. er. io. 總結而言，研究結果支持本研究的假設—乳癌患者的PTG具有不同變化軌跡，且背景變項、自尊、因應方式、認知投入、自覺脆弱性較能夠區分不同PTG軌跡組別之乳癌患者，而PTG不同軌跡組別的心理適應也具有差異。本研究認為乳癌患者面對疾病的方式有很大差異，PTG下降組的患者具有『不投入』的特性，因此PTG很低，也較少心理沮喪；排除PTG下降組的患者之後，PTG與心理沮喪之相關支持『PTG具有正向適應的特性』之假設，因為PTG與焦慮、憂鬱都具有負相關，與PA具有正相關。PTG高度維持組則是心理投入最多的一組乳癌患者，且手術兩年後，心理適應狀況最佳，面對癌症，他們表現出奮鬥迎戰的精神。本研究亦發現，適度的焦慮是必要的，但憂鬱會阻礙PTG的產生。本研究於討論中，針對研究結果在理論與臨床應用上的意涵進行探討，並提出對未來研究的建議。. Ch. engchi. i n U. v. 關鍵字：創傷後成長、心理適應、因應策略、認知投入、自覺脆弱性、變化軌跡、乳癌. II.

(6) Abstact Objectives: Empirical studies of the relationship between posttraumatic growth (PTG) and psychological adjustment have revealed a fairly inconclusive picture. After reviewing theories and empirical studies regarding the relationship between PTG and psychological adjustment, the current study argues that the inconsistent findings are likely due to the heterogeneity of the PTG experience over time. In this regard, individuals with different PTG trajectories vary in the level of adjustment and have. 政治大. distinct psychological characteristics. The first aim of this study is to identify different. 立. trajectories of PTG. The second aim of this study focuses on the validity of the. ‧ 國. 學. categorization of PTG trajectory groups. That is, whether different trajectory groups of PTG are different in demographic and medical variables, cancer impact,. ‧. self-esteem, social desirability (static PTG correlates), and coping styles, cognitive. y. Nat. sit. engagement, and perceived vulnerability (time-varying PTG correlates). The third aim. al. n. adjustment.. er. io. of this study is to test whether PTG trajectory groups predicts psychological. Ch. engchi. i n U. v. Methods: Participants were Taiwanese women newly diagnosed with breast cancer. Measures of PTG, PTG correlates and adjustment outcomes, including anxiety, depression, and positive affect (PA) , were assessed at 1 day and 3, 6, and 12 months after surgery. Of the 359 women who consented to participate at baseline, 311 completed the measures at least three times and were included in the analyses. A group-based trajectory model (TRAJ) was used to identify subpopulations of. III.

(7) individuals who shared homogenous PTG change patterns. Moreover, ―dummy variables as covariate Latent Growth Curve Models (LGM)‖ were applied to test time-varying correlates. Then, we explored the relationship between PTG and psychological adjustment by dual trajectory model and LGM. Last, we determined whether the PTG trajectory groups predicted psychological adjustment at 24 months after surgery.. Results: The patients were categorized into the following four groups, which showed very different patterns of PTG change over the first year after breast cancer. 政治大. surgery: stable high (38.4%), middle stable (36.7%), low increasing (11.5%), and. 立. sharp decreasing (13.3%). These four groups were different at static and time-varying. ‧ 國. 學. correlates. Especially, the higher the PTG level, the more adaptive coping strategies, cognitive engagement, and perceived vulnerability. Of noted, these groups had. Nat. sit. y. ‧. difference on neither medical variables nor cancer severity.. io. er. We also found four distinct trajectories for either anxiety or depression. They were low anxiety, mild anxiety, moderate anxiety, and high anxiety groups and low. al. n. v i n C h decreasing, and depression, mild depression, depression high depression groups. Dual engchi U. trajectory models showed that the sharp decreasing PTG group had the lowest anxiety level, while the high stable PTG group had the lowest depression level. Curvilinear relationship was found between PTG and anxiety, whereas negative correlation was found between PTG and depression. Differences in the level of adjustment at 24 months and the patterns of the correlations across time were found among these latent subgroups. The high stable PTG group had the least psychological distress and the. IV.

(8) highest PA. The sharp decreasing PTG group had a rather low level of anxiety but medium level of depression. The middle stable and low increasing groups showed the highest level of distress and a rather low level of PA.. Conclusions: This study was the first longitudinal examination of PTG trajectories and their different levels of psychological adjustment. The findings support our argument that identifying distinct PTG trajectories can better understand the nature of the relationship between PTG and psychological adjustment. Further theoretical and practical implications for each PTG trajectories are discussed.. 立. 政治大. ‧ 國. 學. Keywords: posttraumatic growth, psychological adjustment, coping strategies, cognitive engagement, perceived vulnerability, trajectory, breast cancer.. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. V. i n U. v.

(9) 目. 第一章、. 錄. 緒論與文獻回顧.................................................................................... 1. 第一節、. 引言 ............................................................................................ 1. 第二節、. 研究動機 .................................................................................... 7. 第三節、. 創傷後成長（PTG）的定義 .................................................. 10. 第四節、. 創傷後成長的理論 .................................................................. 11. 第五節、. 實徵研究 .................................................................................. 26. 第六節、. 政治大對於立 PTG 與心理適應關係不一致的理論反思 .................... 42 對於 PTG 與心理適應關係不一致的實徵研究反思 ............ 51. 第八節、. ‧ 國. 學. 第七節、. ‧. 第九節、. 影響 PTG 反應變化的可能因素？ ........................................ 65. 研究問題與預期結果 .............................................................. 78. sit. io. 研究方法.............................................................................................. 82. n. al. er. 第二章、. y. Nat. 第十節、. 研究概述與研究目的 .............................................................. 75. Ch. i n U. v. 第一節、. 研究參與者 .............................................................................. 82. 第二節、. 研究設計與研究步驟 .............................................................. 85. 第三節、. 收案程序 .................................................................................. 86. 第四節、. 測量工具 .................................................................................. 87. 第五節、. 統計分析 .................................................................................. 94. 第三章、第一節、. engchi. 結果.................................................................................................... 101 PTG 之異質性變化軌跡 ....................................................... 101. VI.

(10) 第二節、. PTG 軌跡之效度 ................................................................... 107. 第三節、. PTG 軌跡與心理適應的關係 ............................................... 117. 第四章、. 討論.................................................................................................... 135. 第一節、. 研究結果摘要 ........................................................................ 135. 第二節、. 探討 PTG 異質性變化軌跡的重要性 .................................. 143. 第三節、. 研究結果在理論上的意涵 .................................................... 159. 第四節、. 研究結果在臨床實務上的意涵 ............................................ 164. 第五節、. 研究限制與未來研究方向 .................................................... 167. 政治大附錄一：PTGI 與 HADS 跨時間測量恆等性考驗 ................................................. 186 立. ‧ 國. 學. 附錄二：研究工具.................................................................................................... 188. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VII. i n U. v.

(11) 表目錄表一、視創傷後成長（PTG）為真實成長的理論 .................................................. 23 表二、癌症患者的創傷後成長與心理適應指標的關係之文獻。.......................... 27 表三、慢性疾病中，PTG 與心理適應的關係之縱貫性研究 ................................. 34 表四、以乳癌為對象的縱貫研究.............................................................................. 39 表五、PTG 作為一種因應策略的相關理論 ............................................................. 46. 立. 政治大. 表六、LECHNER 等人 (2006) 研究結果摘要：PTG 與心理適應的直線與曲線關係. ‧ 國. 學. .............................................................................................................................. 53. ‧. 表七、HELGESON 等人（2006）對 PTG 相關變項的整合分析結果 ...................... 66. Nat. er. io. sit. y. 表八、PTG 模式選擇：選擇軌跡數目的標準 ....................................................... 101 表九、PTG 模式選擇：軌跡變化型態 ................................................................... 103. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 表十、本研究所有測量在 PTG 各組與總分的帄均數（標準差） ...................... 105 表十一、背景與醫療變項、主觀癌症衝擊度在 PTG 四組上之差異分析 .......... 109 表十二、自尊與社會期許性在 PTG 四組上的差異之共變數分析 ...................... 110 表十三、PTG 軌跡與動態變項的關係（以組別變項為共變項之 LGM 模式） 113 表十四、動態因子在 PTG 四組上的差異（包含初始值與改變方向） .............. 117. VIII.

(12) 表十五、心理沮喪模式選擇：選擇軌跡數目的標準............................................ 118 表十六、心理沮喪模式選擇：軌跡變化型態........................................................ 119 表十七、雙軌跡模式：焦慮與 PTG 的軌跡重疊比率 .......................................... 122 表十八、雙軌跡模式：憂鬱與 PTG 的軌跡重疊比率 .......................................... 126 表十九、PTG 軌跡與心理適應的關係（組別虛擬變項為共變項之 LGM』模式） ............................................................................................................................ 131. 政治大. 表二十、動態因子在 PTG 四組上的差異（包含初始值與改變方向） .............. 132. 立. ‧ 國. 學. 表二十一、PTG 軌跡預測兩年後心理適應之共變數分析 ................................... 133 表二十二、本研究之研究問題與研究結果的總整理............................................ 136. ‧. n. al. er. io. sit. y. Nat. 表二十三、全體樣本與排除 PTG 下降組後的樣本之 PTG 與其他指標的相關 149. Ch. engchi. IX. i n U. v.

(13) 圖. 目. 錄. 圖一、PTG 功能性描述模式（TEDESCHI & CALHOUN, 2004） ............................... 12 圖二、社會認知轉變模式（BRENNAN, 2001） ........................................................ 19 圖三、益處發現與心理沮喪的曲線關係（CARVER, LECHNER, & ANTONI, 2009） .............................................................................................................................. 52 圖四、益處發現與心理福祉的曲線關係.................................................................. 54. 治政圖五、個人創傷經驗的四種心理功能變化軌跡（B 大立. ONANNO，2004） ................. 59. ‧ 國. 學. 圖六、本研究參與者（311 人）在各背景與醫療變項之百分比........................... 84. ‧. 圖七、研究流程圖...................................................................................................... 85. Nat. er. io. sit. y. 圖八、PTG 組別在動態因子截距與斜率的差異（示意圖） ................................. 98 圖九、PTG 組別在心理適應截距與斜率的差異（示意圖） ............................... 100. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖十、PTG 四組變化軌跡的估計值與觀察值。 ................................................... 104 圖十一、PTG 四組在動態變項上的帄均數變化 ................................................... 115 圖十二、焦慮四組軌跡的估計值與觀察值............................................................ 120 圖十三、憂鬱四組軌跡的估計值與觀察值............................................................ 121 圖十四、PTG 與焦慮雙軌跡模式 ........................................................................... 125. X.

(14) 圖十五、PTG 與憂鬱雙軌跡模式 ........................................................................... 128 圖十六、PTG 四組在心理適應變項上的帄均數變化 ........................................... 130. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. XI. i n U. v.

(15) 第一章、緒論與文獻回顧第一節、引言我又重回工作崗位，感受到責任的律動要將我吸回自動處理的狀態，應付一個接一個的危機雖然我熱愛工作，但我深恐我從生命中得到的寶貴經驗會因此受損 …… 一個人從癌症中康復我仍感受到一股甜蜜我絕不想失去. 回到日常生活在病時向我展開. 政治大這個經驗改變了我存在的原因、我情緒的起伏立. sit. n. er. io. al. y. Nat. 多與家人與朋友共處多跟孩子相伴堅守真實行動要有勇氣一切從簡要儆醒，張大眼睛，不要懷疑所見關懷就近你的人向呼喚你的人敞開心胸珍惜這寶貴的生命禮物. ‧. ‧ 國. 學. 我心靈的聲調及我內心的纖維人人或都必須找出自我的最優先事項我的發現是：對我愛的人要溫柔. Ch. engchi. i n U. v. ………………………… ~引自 Kuner、Orsborn、Quigley 與 Stroup（1999/2002）《別為癌症哭泣—四個女子抗癌的療傷心聲》這是蘇珊，一位乳癌患者，在結束乳癌療程之後，回歸正常生活時心情日誌，從這首詵我們看到乳癌患者經歷過在癌症戰場上的一番搏鬥、犧牲與折磨，使得. 1.

(16) 她對心靈的需求有更深的體會、在心智上更成熟。詵的一開頭也道出乳癌患者從醫療的戰場回歸正常生活，有著必頇重新適應、在新的生活中安頓的焦慮。她在成功克服艱難的過程中淬礪出新的生命價值，但過去的習慣暴政已久，她兢兢業業不讓這個收穫又在生活的繁瑣盲碌中被遺忘，成長是需要不斷提醒與維持才能在生命中紮根的，並在不斷的咀嚼中產生更高的見地與智慧。所以成長不只是一個結果，也是一個歷程，這個正向改變的經驗正是本研究的主要焦點—乳癌患者的創傷後成長。「得了癌症等於被判死刑」這種籠罩在癌症患者心頭的陰影（Baum &. 政治大. Posluszny, 2000; Dolbeault, Szporn, & Holland, 1999)對乳癌患者也不例外，癌症昭. 立. 告著生命的消逝、人生的受苦，也象徵著身體的失落與心裡最糟的恐懼，即使現. ‧ 國. 學. 今對乳癌的治療已有長足的進步，而且存活者的比例亦相對地增加，此股陰影仍使個體得知自身罹患乳癌時，焦慮害怕不已。乳癌在醫學發達的今日仍讓人聞之. ‧. 喪膽，也蟬聯國內十大死因榜首多年。乳癌發生率是所有女性癌症的第一位，而. Nat. sit. y. 死亡率是所有癌症的第四位，乳癌發生率不但有逐年增加的趨勢，發生率更是越. n. al. er. io. 來越年輕化（衛生福利部國民健康署，2013）。雖然乳癌發生率年年上升，但乳. i n U. v. 癌的死亡率並沒有隨之升高，乳癌是有機會可以治癒的，早期乳癌五年存活率高. Ch. engchi. 達九成以上，許多乳癌患者經過治療後，和正常人一樣健健康康的生活。但，一旦罹癌，治療過程漫長且艱辛，患者失去獨立與自主的權利，污名化的騷擾、復發的威脅，使得乳癌患者即使回歸正常生活後仍懷憂戒懼，所以癌症本身不但是創傷事件，還需應付癌症帶來的次級壓力事件，包含家庭、工作、生活的變動（Baum & Posluszny, 2000)。. 2.

(17) 在 1980 之前，學者仍致力於探討個體面對危機時，採用何種調適歷程，可避免或減緩心理困擾，甚至心理疾病的發生。但自 1980 以來，由於正向心理學的興起，對於韌性（resilience）的研究開始蓬勃，甚至討論個體如何於創傷後成長，亦即比創傷前可能具有更好的功能（Park, 2009)。到了 1990 之後，對於『創傷後成長』（posttraumatic growth; PTG）的理論與測量開始萌芽（Linley & Joseph, 2004; Park & Helgeson, 2006)。Tedeschi 與 Calhoun（2004）將 PTG 定義為：超越創傷前功能水準的正向改變，是在創傷經驗下抗爭的一種結果，亦是一種歷程。引發 PTG 的創傷事件，不僅嚴重消耗個體的認知及情緒資源，更在心理層次上. 政治大. 是具有撼動性的。而 PTG 正是個體努力在因應創傷經驗，成功後，伴隨出現的一種正向轉化的重生經驗。. 立. ‧ 國. 學. 一、創傷後成長. ‧. 創傷後成長相關的概念很多，因為在古老的哲學思維、宗教思想、心理學理. sit. y. Nat. 論都不難找到這種在極端危難中找到正向意義之價值與觀點（Park & Helgeson,. io. er. 2006; Tedeschi & Calhoun, 2004），鼓勵人們越挫越勇、在浩劫中重生與蛻變。但實徵研究的累積則是近二十年間才開始蓬勃，雖然所用名稱各異－『創傷後成. al. n. v i n Ch 長（posttraumatic growth）』（Tedeschi & Calhoun, 2004）、『與壓力相關聯的 engchi U. 成長（stress-related growth）』（Park, Cohen, & Murch, 1996)、『益處發現（benefits finding；BF）』（Affleck & Tennen, 1996)、『知覺益處或建構益處（perceived benefits or construing benefits）』（Tennen, Affleck, Urrows, Higgins, & Mendola, 1992)、『茁壯（thriving）』（O'Leary, Alday, & Ickovics, 1998)、『正向心理改變（positive psychological changes）』（Yalom & Lieberman, 1991)或是『逆境成長（adversarial growth）』（Linley & Joseph, 2004)，但都指涉負面壓力事件下正向成長的概念。. 3.

(18) Tedeschi與Calhoun使用『創傷後成長（posttraumatic growth, PTG）』一詞來描述這種在認知、情緒、甚至行為層面上重大且有益的改變，這種改變是真實的轉化（transformative）並超越過去的功能水準、適應能力、生命自覺。所以PTG的產生對個體的生活是有影響的，而且是根本的改變（fundamental change）或對生活有所頓悟。二、成長的面向成長的內涵主要包含「自我知覺」、「人際關係」與「生命哲學」三大面向。. 政治大三大類（Tedeschi & Calhoun, 2004）立，乳癌也不例外（Stanton, Bower, & Low, 2006)。即使經歷的創傷事件殊異，文獻發現，創傷倖存者所報告的PTG都可以歸類為這. 「自我知覺」的內涵包含因為挺身迎擊挑戰而激發出潛力，發現自己比想像中更. ‧ 國. 學. 強靱、更有能耐；「人際關係」的改變是因為創傷的折磨，讓個體變得更柔軟更. ‧. 富有同理心，並瞭解到自己對親密他人的需要，因此更積極關懷他者、維繫重要. sit. y. Nat. 的人際情誼；「生命哲學」的改變則是因困境會挑戰我們原本設定的人生優先順. io. er. 序和認定的生命意義，所以激發出靈性的成長。傷後成長量表（Posttraumatic Growth Inventory, PTGI; Tedeschi & Calhoun, 1996）的因素分析得到五因素（自我. al. n. v i n Ch 強度、靈性改變、生命的珍惜與感激、開展新契機、人際關係）也支持這三大類 engchi U 別的分類（Tedeschi & Calhoun, 1996)。其他的學者，Schaefer與Moos（1992)將. 危機後的正向改變分為「個人資源」、「社會資源」、與「因應技巧」的增進； Davis、Nolen-Hoeksema與Larson（1998)認為益處發現有三種：「性格上的成長」、「觀點的獲得」與「關係的增強」；Ho、Chan與Ho（2004)則從文獻中整理出五大類向度的正向改變：社會向度、認知向度、情緒向度、身體向度、靈性與哲學向度，其中，身體向度（生活型態的改變、健康飲食與運動的培養）比較常出現. 4.

(19) 在威脅生命的疾病經驗中。由此可見，各家學者所提出的PTG內涵與分類是相當一致的。三、乳癌與癌症作為一種創傷經驗的特性對一位女性來說，乳癌這項診斷彷彿讓真實生活轟隆隆地來個大逆轉，本來覺得自己的身體好的不得了，突然被告知體內有一個不痛的腫瘤，隨時會威脅她的生命。心理的創傷事件是非預期性且驟然降臨的事件，該事件讓個體知覺到對自我控制感與安全性巨大的威脅（Ehlers & Steil, 1995)。威脅生命的疾病在美國. 政治大 [APA], 1994）開始，在準則 A 中被納入為可能引起創傷後壓力症候群立. 精神疾病診斷與統計手冊從第四版（DSM-IV; American Psychiatric Association. （Posttraumatic stress disorder, PTSD）的壓力源，癌症是一場與死亡擦肩的生命. ‧ 國. 學. 考驗，因此被視為一種創傷經驗。. ‧. 初知癌症診斷是一段相當令人手足無措的歷程，『我還能活多久？』這類生. Nat. sit. y. 存象徵嚴重受到打擊而引發的想法不斷湧現，患者還需耗費心神思考手術與醫療. n. al. er. io. 的相關決策。手術前患者多忙於接受檢查與應付手術，手術完成後又是一段焦慮. i n U. v. 沮喪的時間，因為回到家許多事情才如狂嘯般向她們襲來，她們第一次體認自己. Ch. engchi. 究竟是哪裡不對勁了，但又必頇同時忙於療程的決策，切割、灼燒、下毒，已足夠令人恐懼，更令患者不安的是治療後會發生什麼事？乳癌的治療引發的副作用包含噁心、嘔吐、發燒、掉髮、皮膚起疹、指甲變黑，讓女性的身體意向與性生活受到威脅（Browall et al., 2008; Thuné-Boyle, Myers, & Newman, 2006)， Thuné-Boyle（2006）的研究中顯示接受化療的癌症患者中，有 16.7%與 12.5%報告焦慮與憂鬱的程度達到臨床標準。即使患者好不容易捱過治療階段，但完成治療後，患者又必頇面對回歸正常生活的挑戰，她們必頇思考如何恢復生活、能否. 5.

(20) 繼續工作、如何與殘缺的身體及健康共處，而更大的威脅來自於『復發與轉移』的不定時炸彈，一位患者如此形容：『即使每天看到乳房手術的痕跡，我已經習. 慣了，但是要去看醫生的那個星期，尌覺得自己像沈船殘骸，直到醫生告訴我沒事了。』當患者開始準備忘卻癌症的一切，但報紙或新聞又突然發佈有關新的危險因子或新的治療法，所有經歷的一切又會如狂潮般重新回到患者眼前，開始懷疑是否自己做錯了某件事、因為自己的某個決定而造成癌症。然後，不足掛齒的輕微頭痛都會引發強烈的焦慮『難道癌症轉移到腦部了？』，因為『無法相信自己的身體』，這種恐懼與記憶隨時會回到患者身旁。. 政治大. 由此可見，從確診以來，患者必頇面對種種威脅與挑戰，使得乳癌並不只是. 立. 過去式，還是未來式，復發和轉移永遠都是癌症病人最深的恐懼，因此癌症患者. ‧ 國. 學. 的創傷後侵入性想法有一大部分包含著對未知的憂慮（Sumalla, Ochoa, & Blanco, 2009)。癌症與其他天災人禍最大的差異在於，癌症還包含『未來性憂慮』（Brennan,. ‧. 2001），癌症經驗像是一種慢性壓力，與急性創傷的不同在於：一、癌症經驗中. Nat. sit. y. 沒有單一、具體的創傷壓力源，難以界定事件的開始與結束，診斷到治療結束，. n. al. er. io. 有一連串多重的壓力事件，這些事件對個體而言威脅程度也不同；二、癌症壓力. i n U. v. 源是一種內在的來源，不像一般創傷事件是外在來源，患者無法躲避自己身體發. Ch. engchi. 出的徵兆；三、急性創傷是一種過去事件，侵入性思考是有關創傷的所有記憶與片段，但癌症壓力還包含未知的未來，侵入性認知思考也表現在憂懼未來的健康，而且存在的連續感（一般而言，生活的秩序是倚賴對未來的期待與假設）也因為癌症帶來的不確定性而斷裂、縮減，無法協調連貫的構設未來（Hou, Law, Yin, & Fu, 2010; Sumalla et al., 2009)。這樣的差異會影響到對癌症的調適經驗與對其 PTG 的瞭解。. 6.

(21) 不過，如同其他創傷事件，乳癌患者報告 PTG 者不在少數，Taylor（1983）的乳癌樣本中有 53%的人經驗到正向的成長，Sears 等人（2003）發現 83%的乳癌患者報告癌後發現益處。過去的研究也指出有相當比例的癌症患者出現創傷後成長，比例從 67.5%到 85%（Cella & Tross, 1986; Curbow, Somerfield, Baker, Wingard, & Legro, 1993)。Cordova、Cunningham、Carlson 與 Andrykowski （2001) 與 Tomich, Helgenson 與 Nowak Vache（2005)將乳癌患者與健康的對照組配對，都發現乳癌患者比起對照組報告較高程度的 PTG，Cordova 等人發現乳癌患者的 PTG 特別表現在與他人的關係、對生命的珍視與靈性改變上。可見一個人得了. 政治大. 癌症，她也有了發現內在的力量與珍惜當下的機會。. 學. ‧ 國. 立第二節、研究動機. ‧. 由於癌症會帶來負面威脅的特性，因此過去研究將焦點擺在癌症對個體的負. y. Nat. sit. 面影響，強調如何成功調適疾病、降低心理困擾與心理疾病發生率。近來研究者. n. al. er. io. 開始轉換焦點，從損害修復，趨向於探討癌症經驗的正面影響，乳癌的 PTG 文. i n U. v. 獻亦增加，越來越多人同意癌症的 PTG 經驗是一種自我認同的改變（identity. Ch. engchi. change），是重新檢視自我核心價值與信念，並重構的結果（Bennan, 2001; Sumalla et al., 2009）。如此，癌症經驗的 PTG 也呼應 Tedeschi 與 Calhoun（2004）所談論的創傷後成長—人在逆境中，不但沒有被打倒，而且能恢復、並超越創傷前的功能水準，是一種心智上的成長。也尌是 PTG 具有三個層次；一、克服負面的情緒、心理症狀，二、恢復原本功能，三、超越原本功能（Tedeschi & Calhoun, 2004）。所以 PTG 有別於其他相類似對抗壓力的正向心理構念，例如韌性（resilience）、. 7.

(22) 復原力（recovery）、堅毅性（hardiness）、和諧性（sense of coherence），因為這些概念只涉及不受創傷事件所傷害的能力或抵抗創傷事件負向影響的能力，所以只要沒有負向心理症狀，尌是成功的調適。但 PTG 更強調的是假設性世界觀受到威脅並產生『正向的轉化』，展現超越創傷前水準的心理功能。另一方面，社會認知理論（social-cognitive models）最想解釋的是為什麼在遭遇與因應重大壓力的過程，有的人能夠激發積極抗鬥的動機，維持良好的適應結果，使得生命變得更豐碩，並轉化為成長的動力，但有的人變得不堪一擊、適應欠佳，甚至發展出嚴重的精神症狀（Brennan, 2001）。. 政治大. 但是累積的實徵研究卻發現 PTG 與心理沮喪的關係不見得是負相關，亦有. 立. 研究發現正向關係或沒有關聯性，例如 Cordova 等人（2001）發現乳癌患者的. ‧ 國. 學. PTG 與憂鬱、侵入性思考、和心理福祉（psychological well-being）都沒有關係，但是 PTG 與知覺到的壓力程度有關，他們因此認為 PTG 和心理適應之正向關係. ‧. 缺乏支持的證據。PTG 這個概念是否具有正向功能的特性？PTG 是否為癌症正. Nat. sit. y. 向適應的一環？抑或與心理沮喪是無關的，引發相當大的爭議。『如果 PTG 不能. n. al. er. io. 降低心理沮喪，那麼 PTG 仍然具有正向、有利的心理意涵嗎？』誠如 Zoellner. i n U. v. 與 Maercker（2006）所點出的困境，於臨床心理學中探討 PTG 的價值在於 PTG. Ch. engchi. 是否能為患者帶來身心健康；如果 PTG 與心理適應間不具任何關係，那探討 PTG 的議題可能只是一個有趣的現象，或社會心理學及人格領域的一種研究興趣。然而，目前為止，學者仍不敢將 PTG 與心理適應劃上等號，因為研究結果指出 PTG 不必然會降低心理沮喪或是增加心理福祉，亦即 PTG 與心理適應的結果不一致。如此一來，臨床上是否應該促進 PTG 是有爭議的，尤其是 PTG 是否真的是在復原的前提上，展現更高層次的正向發展？還是獨立於復原、獨立於負. 8.

(23) 向心理症狀的一種正向知覺？Tomich 與 Helgeson（2004）認為，無論如何，PTG 都是值得探討的，因為這是一種普遍存在的現象，而這個現象在臨床上的價值是很值得探索的。本研究同意這個觀點，也認為 PTGI 與心理沮喪的關係是值得探討的，因為探討兩者的關係更可以提供臨床處遇的方針，瞭解促進（或有礙）癌後調適的因素為何？釐清臨床上是否應該倡導並促進癌症病人的正向成長？這種經驗對病人的癌後調適是否具有助益？如果有利，在什麼時間點最適切？以及促進的方式是什麼？有鑑於此，本研究想探討乳癌患者的 PTG 與心理適應／心理沮喪1之間的關. 政治大. 係，尤其是探究為何兩者關係會不一致，之所以有這樣的結果，是否因為於乳癌. 立. 診斷後，患者的 PTG 之反應變化並非是全有全無，或是程度上的差異而已，有. ‧ 國. 學. 可能這些 PTG 反應會隨時序而有不同的變化軌跡，亦即，乳癌患者的 PTG 反應具有異質性變化軌跡，而造成其與心理適應的關係呈現不一致。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. 1. Ch. engchi. i n U. v. 本文以『心理適應』泛指正向情緒、憂鬱、焦慮這三種指標，而以『心理沮喪』僅指稱憂鬱與. 焦慮。. 9.

(24) 第三節、創傷後成長（PTG）的定義『創傷後成長（PTG）』一詞在研究上可分為概念上跟操作上來定義。概念上，學者都同意用這個詞是指真實的正向成長，但操作上，研究多用這個詞來指稱個體知覺到的成長（self-perceptions of growth），是一種自我察覺的正向改變，因此PTG應該是自我知覺的PTG（self-perceived posttraumatic growth）的簡稱，本研究亦採用『PTG』來簡稱自我察覺的正向成長。雖然文獻中採用的詞彙很多，除了創傷後成長（posttraumatic growth），壓力相關成長（stress-related growth; SRG）及益處發現（benefit-finding; BF）等詞彙也常被使用，但都指稱相同概念，因此. 政治大. 本文亦使用PTG來指稱這些相關的概念2。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 2. i n U. v. 為了簡潔清楚，本文中以 PTG 來統稱所有正向改變相關的詞彙（例如創傷後成長、益處發現、知覺的成長等等），除非需要特別強調，否則本研究不會在詞彙上細分，因為這些概念之間的差距仍未有一致的共識，目前為止，大多數學者認為這些詞彙指稱相同的概念－自我知覺的正向改變(Tennen & Affleck, 2009)。. 10.

(25) 以下文獻整理與評述的部分將先回顧Tedeschi與Calhoun（2004)的創傷後成長功能性描述模式的內容，因為此模式是以心理學的角度描述這種成長經驗的發生過程的重要理論，是大部分PTG研究的根基；接著整理目前有關PTG與心理適應間關係的實徵研究結果；再而引出其他不同的理論觀點與實徵研究上的突破；最後提出本研究的構想與研究設計。. 第四節、創傷後成長的理論. 政治大. 經歷苦難使人更堅強，作出積極的轉變以應對創傷事件，促成個人的正向成. 立. 長，是將PTG當作『真實的成長（veridical growth）』這一派理論的觀點。這一派. ‧ 國. 學. 的主流觀點認為創傷開啟假設性世界觀的重建，PTG是因應創傷的功能性結果（Janoff-Bulman, 1992; Tedeschi & Calhoun, 2004)，其中Tedeschi與Calhoun的PTG. ‧. 功能性描述模式是目前最具影響力的理論之一。. sit. y. Nat. io. al. er. 一、創傷後成長功能性描述模式（functional-descriptive model of PTG;. v. n. Calhoun & Tedeschi, 2006; Tedeschi & Calhoun, 2004; Tedeschi, Park, & Calhoun, 1998). Ch. engchi. i n U. 在 Tedeschi 與 Calhoun 的『創傷後成長功能性描述模式』中（圖一），PTG 是指個體成功因應創傷的歷程，自然發生的結果。這個模式認為創傷事件是在心理層次上，具有撼動性的特徵，粉碎個體生活慣以依賴的重要認知基模，引發強烈的情緒沮喪，同時開啟反芻式的認知活動。起初，反芻活動較自動化、難以控制、侵入性的創傷相關思考，類似DSM診斷. 11.

(26) 系統中所描述的PTSD症狀（再經驗與逃避症狀），成功的因應在這個階段會幫助個體脫離無法達成的舊目標、不再適用的舊信念，並且降低情緒沮喪。此時，自動化的芻思轉變為較審慎、較費力的認知處理，包含創傷相關議題的思考、找尋意義與瞭解創傷對生命的影響等較具建設性的思考型式，進而重建假設性世界觀，因此，成功的因應並非回復原有的基礎假設，而是重建一個能兼容創傷經驗與過去經驗的假設性世界觀。PTG即是在這個過程中所產生的結果或副產物（by-product），與生命智慧、個人生命故事的開展相互影響。這個模式強調認知處理歷程在產生PTG上的重要角色，此外，模式中也強調. 政治大. 一些重要的變項，例如個人特質與社會支持，這些變項的重要性在於其對認知處. 立. 理的影響，以下分別描述這個模式中影響PTG產生的相關因素。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖一、PTG 功能性描述模式（Tedeschi & Calhoun, 2004）. 12.

(27) 創傷事件的特性. Tedeschi與Calhoun（2004）對創傷事件的定義在於一個挑戰或威脅假設性世界觀的情境，不僅嚴重威脅個人有利的適應資源，並衝擊個人看待世界的方式與安身立命的方式。震撼性心理創傷事件嚴重地違反個體既有的理解系統，包含事件為何會發生的歸因方式失效（近端），及質疑、違反個人在世存活的目的與意義（遠端）。這種對假設性世界觀的破壞會伴隨無法遏抑的心理沮喪。因此創傷的定義是認知層面的，也是較為內隱且深層的內在經驗。. 政治大延用自Janoff-Bulman（1992）對創傷的假定撼動理論，『個體根據經驗所發展出立. 此模型中最重要的尌是「假設性世界觀」的概念，Tedeschi與Calhoun（2004）. 來，並且賴以生存的一組看待世界的假設和觀點，藉以引導日常思考與行動，使. ‧ 國. 學. 得生命具有意義感與目的性』。假設世界的基本元素包含世界的慈愛性、可預測. ‧. 性、可控制性、個人的安全感、自我認同與未來。創傷事件之所以為創傷正是因. sit. y. Nat. 為挑戰了個體關於自我與外在世界的基本假定（fundamental assumptions）。. n. al. er. io. PTG並非創傷引發的直接結果，而是挑戰了假設性世界觀所造成的認知處理. i n U. v. 下的產物，而個體在之中搏鬥的程度也決定了PTG的程度。Tedeschi與Calhoun. Ch. engchi. （2004）以地震來比喻這個過程，心理層面的地震震碎個體的認知基模結構，此基礎基模（fundamental schemas）一旦被破壞，個體尌失去了瞭解置身世界、生命意義、與決定和行動的導航。創傷後的調適歷程尌像是認知的災後重建工作，衝擊性的生活事件改寫了個體的生命經驗，因此產生新的基模，可以涵容過去經驗與創傷事件，同時展望未來的可能性，當然新的基模也尌比較耐震，這樣的結果尌是PTG的經驗。. 13.

(28) 認知處理歷程反覆性的認知活動是PTG功能性描述模式最重視的一環，Tedeschi與Calhoun （2004）以芻思（Rumination）來指稱這種反覆性的思考活動，Tedeschi與Calhoun （2006）改以認知投入（cognitive engagement）泛稱整個創傷後的認知處理歷程。此模式區分早期的芻思與後期的芻思，這兩種芻思具有不同性質，起初的認知投入是自動化而非仔細的反覆思考，特徵是不斷地返回到與創傷相關的思考活動，類似PTSD的侵入性思考（intrusive thoughts）症狀。如果初期的因應是有效的，反覆性思考會轉變為與創傷和其對生命的影響較審慎及反思型態的思考，後者能. 政治大. 夠修補、重構個體理解世界的方式，是較具建設性的認知歷程，也是PTG的必要. 立. 條件。痛苦自責（brooding）和深思反省（reflective rumination; Nolen-Hoeksema &. ‧ 國. 學. Davis, 2004）的概念區分可以描述產生PTG的兩種認知投入階段。以下依序描述 PTG功能性描述模式的三個認知階段。. ‧. sit. y. Nat. 痛苦和失能的思考型態會被重大生命危機啟動，當突然而非預期的事件發生. io. er. 時，初期常會是不敢相信、心理麻木的反應，與創傷事件有關的侵入性想法和影像此時很活躍，也必然帶來高度的沮喪與煎熬。這種狀態表示個體正努力要去理. al. n. v i n Ch 解所發生的事件，雖然此時要找到安定情緒的方法是相當耗弱心神的過程，但對 engchi U 於脫離舊有（現在卻不合適）的目標和認知基模卻是必要的。. 創傷初期，個體會困在不可置信中，直到第一個成功因應開啟後（情緒沮喪的降低、自動化思考的管理、脫離舊的目標），這種侵入性且難以控制的認知投入則會轉為較審慎並能激發PTG的思考方式。而如何開啟成功的因應？此模式認為，個體需要經過一個「脫離歷程（disengagement process）」，放下舊有的、因創傷事件而變得不可行的信念與目標，也反映出某種程度的去錯覺. 14.

(29) （disillusionment）與對個人脆弱性的理解。芻思與此種「脫離歷程」有關，這無疑是既艱辛又掙扎的，同時含有「哀悼、失落」的情感層面，必定會有一段時間上的耽擱，直到完全接受生病是既定的事實、無法翻轉的。脫離舊信念／目標之後，「審慎的芻思」才會出現。在一段認知上的搏鬥之後，完成事件的理解性（comprehensibility）的處理，繼而有掌控感（manageability），找到因應困境的方式，並瞭解到自己有資源可以克服困難。個體若能經驗到有效地駕馭的成功滋味時，他才能夠進而反思他們的困境，此時不再是一股腦地處理生存的議題，而可以認識到其他的可能性，在. 政治大. 廣泛的內容上沈思，並找尋事件的意義。較審慎及反照性的認知投入能夠修補、. 立. 重建穩定的假設性世界觀，因為對新信念的思索，建立新的世界觀與目標，所以. ‧ 國. ‧. 個人特質. 學. 蘊涵了在較高層次上，信念、目標與認同的轉變。. Nat. sit. y. 某些個人特質會影響PTG的產生，主要原因在於其對創傷後認知處理歷程的. n. al. er. io. 影響。尤其是在逆境中，這些人格特質協助個體較能以正向的角度看待事件，較. i n U. v. 容易產生正向情緒，也較能有效對抗逆境，形成基模的改變。例如，樂觀者較能. Ch. engchi. 把注意力和資源放在重要的事物上，並從無法控制或無法解決的事物上脫離開來，這個能力有助於創傷後的認知因應歷程的推展與PTG的產生。其他與PTG相關個人特質，諸如外向性、開放性及希望感等等。社會支持與自我陳述（self-disclosure）社會支持對促成PTG的幫助在於可以更精緻化重大事件對生命故事造成的改變，以及在基模改變與整合的過程中提供新的視野。此外，由於述說的歷程需. 15.

(30) 要足夠的人際親密性與開放性，使個體能夠自由地表露個人的情感與創傷的情緒經驗，因此個體也從中加深與他者的感情聯繫。自我陳述會影響PTG的產生，因為創傷與搏鬥的故事敘述迫使個體去面對、重構生命意義。智慧與故事敘述（Wisdom and Narrative Development）此模式將PTG與智慧、故事敘述都當作是創傷後搏鬥的結果。一個事件是否具有創傷性最好的分辨方式在於是否造成生活腳本的轉變，因為個體在調適（accommodate）的歷程中，認知的投入、訴說與反省，形成個人生活傳記的重. 政治大創傷前與創傷後。因為生命危機事件激發個體發展出反思能力與行動力、帄衡地立. 寫與生帄的再整理，敘述出來的形式則是以創傷事件為轉折點，生命故事被分為. 看待生活中的知與未知、坦然接受生命中的矛盾、與開放地面對存在的議題，因. ‧ 國. 學. 此創傷後的因應結果除了PTG，同時也是生命智慧的累積，兩者是相互影響的，. ‧. 個體對於創傷經驗的覺知與觀感，會逐漸地深化與轉折，進而學習建構意義，甚. y. sit er. io. PTG 與心理適應. Nat. 至轉化為一種人生的態度。. al. n. v i n Ch PTG和心理沮喪是獨立的向度，且可能共存的獨立概念，PTG的經驗不必然 engchi U. 讓心理沮喪終止，但是間歇不斷的沮喪正是PTG的燃料，因為驅動成長的力量是. 在個體對抗破壞假設性世界觀的事件中的搏鬥。Tedeschi與Calhoun（2004）認為 PTG的功能不在於降低心理沮喪，因為遇到到威脅生存的事件、如何充實地過活時，比降低情緒痛苦更重要。降低沮喪和如何過得更好並不是完全互斥，但也不總是相關。從更廣的角度，PTG意涵的是活得更充實、更有意義，雖然要付出痛苦的心理代價，但也讓個體再次遇到危機時較具有準備度（Janoff-Bulman,. 16.

(31) 1992)。 PTG 功能性描述模式對 PTG 與心理沮喪的關係之評論既然PTG是一種正向的結果，那麼PTG對個體的好處是什麼？PTG可不可以促進心理健康、提昇心理福祉？對於這個問題，Tedeschi與Calhoun（2004）認為 PTG不見得會降低心理沮喪，PTG對個體的好處在於對生命更深的領悟與智慧的提昇，而『持續的沮喪（enduring distress）』是促成成長關鍵性的角色，不排除創傷後成長的結果是『有難過但也有智慧（sadder but wiser）』。. 政治大. PTG功能性描述模式主要在於說明PTG如何產生，並不特別闡述PTG與心理. 立. 適應結果的關係為何，也未區分為何創傷事件會帶來PTG或心理疾病兩種截然不. ‧ 國. 學. 同的結果。不過，歸納此模式的內涵，PTG與情緒沮喪的最大差別在於，創傷事件直接引發沮喪的情緒反應，但如果沒有成功的因應歷程，並不會產生PTG。總. ‧. 結上述對PTG功能性描述模式的說明，以下針對PTG與心理沮喪的部分，整理此. er. io. sit. y. Nat. 模式的意涵。. 沒有心理沮喪尌不會產生 PTG：從圖一（p.12）可以說明，沮喪促成成長的. al. n. v i n Ch 可能途徑如下：一、『跌倒的地方尌是成長的開始』－創傷事件的定義是震毀個 engchi U. 體假設性世界觀的事件，這種高度沮喪的情境正是 PTG 的沃土。二、產生 PTG 的認知處理歷程也是一個沮喪的歷程，創傷初期的自動化、侵入性芻思是相當痛苦的認知狀態，卻是代表個體正嘗詴吸收、整合新訊息的狀態，也是產生 PTG 催化劑。三、從自動化芻思轉化為審慎的思考型式時，必頇有一個放棄舊有的目標與過去所堅持的信念的歷程，這種『拋下』過去所珍視的事物的過程是痛苦、失落的，卻是個體創造新的目標與世界觀所必要的。由此可見，在高度壓力的環. 17.

(32) 境下搏鬥與調適是產生 PTG 的先備條件，而且產生 PTG 的過程中，情緒沮喪並不隨著事件結束而消失，而是會持續一段時間。二、其他創傷後成長的理論－PTG 是假設性世界觀的改變的結果視PTG為對抗創傷事件之結果的理論還有很多，主要有Brennan（2001)的社會認知轉化模式和Joseph與Linley（2005）的成長的有機體價值理論。雖然這些理論用不同的方式描述PTG是如何發生的，但共通點在於採用創傷的認知理論（Janoff-Bulman, 1992）為出發點，強調認知基模的重建是通往成長的主要途徑。. 政治大. 這些理論也假定創傷後的調適可能為正向的改變，亦可能為負向的改變，兩者是截然不同的結果。. 立. ‧ 國. 學. （一）Brennan（2001）的社會認知轉變模式（social cognitive transition model of adjustment）. ‧. sit. y. Nat. Brennan（2001）認為癌症是具有心理震撼性的事件，患者需要心理調適，. io. er. 但其適應結果可能為正向適應，亦可能為負向適應，兩種相反的結果。Brennan （2001）的理論（請參見圖二）結合過去探討癌後適應的兩種主流觀點－『因應. al. n. v i n Ch 取徑』與『社會－認知理論』，並提出自己的見解，以說明為何有些患者，面對 engchi U. 癌症時會調適成功，但有人則會失敗。Brennan以社會–認知理論為其模式之立論. 基礎，亦即面對癌症時，患者的內在世界基模受到挑戰，但此模式不認為患者立刻要做出維護自身基模或是修正的決定，而是透過一連串的心理歷程之轉換，才有所決定。之中，個體內在基模涉及自我價值與自我效能的認知內涵，會帶來不同的期待，進而影響正、負向轉變的經驗；如果患者的期待得到支持，他尌不用修正自己的內在基模，但如果此期待被否定，則患者會先採用否認的方式，來維. 18.

(33) 護自我價值，當心理的震撼性越大，經驗與假設不符的情況越明顯，此時，因為新的訊息實在太難相容於假設性世界觀，否認是一個正常的暫時性防衛機制，不過卻易引發接續的壓力，這些壓力會促使患者的自我基模再度搖撼，而繼續經歷轉變，直至修正自我基模，以達到期待被支持。改變自我基模的歷程會帶來正向的轉變，包含PTG，但相反的方向也可能導致適應困難（焦慮、無助、絕望）、加深不良基模。雖然Brennan（2001）提出此模式說明個體罹癌後的適應可能有正、負向兩種調適結果，但如何區分？以及造成這些正、負向轉變的因素及其可能的心理機. 政治大. 制，亦未進一步釐清，且缺乏實徵資料。. 立. ‧ 國. 學 ‧. 強化假設. 期待被確認. 壓力. 否認. n. al. 經驗. Ch. 調整假設. engchi. sit. io. 假設. 期待. 假設不被確認. er. Nat. 假設性世界觀. y. 世界的心理模型. i n U. v. 圖二、社會認知轉變模式（Brennan, 2001）. 19.

(34) （二）成長的有機體價值理論（organismic valuing theory of growth; Joseph & Linley, 2005, 2006) Joseph與Linley（2005, 2006)的理論延伸自Rogers的個人中心觀點（Person-centered theory），認為PTG是功能完整的人本來尌會表現出來的能力。因為人是主動、成長導向的有機體，在適當的社會環境下自然會去調適他的心理經驗。PTG類似Rogers所謂的邁向功能完整（fully functioning）的人：接納自己、活在當下、找到生命的意義與目的、建立信任關係、關懷他人。創傷後，混亂的自我結構與自我結構不一致的訊息引發心理騷動，個體可以以否認來保持自我結. 政治大. 構的完整，但當這個創傷威脅性太大、不容於自我結構的程度太高時，個體會發. 立. 展出新的自我結構，超越先前的功能，尌是成為功能完整的人之過程。. ‧ 國. 學. 當逆境震碎個人的假設性世界觀，人類天生的完成原則（the completion. ‧. principle）會產生整合訊息的需求。Joseph與Linley（2005, 2006）認為當社會環. sit. y. Nat. 境提供成長的基本養分－自主、能力、關係的基本需求，人類尌有修改基模以調. io. er. 適壓力的本能。Joseph與Linley認為PTG是一種認同轉化（identity transformation），亦即面對創傷事件，個體的核心假設或信念遭到動搖，個體對此核心信念採用同. al. n. v i n Ch 化（assimilation）或調適（accomondation）的歷程，將影響PTG的發生。Joseph engchi U. 與Linley認為創傷後有三種結果：一、同化，即回復創傷前的功能水準，但是卻讓個體對未來的創傷更具脆弱性；二、負向的調適，導致心理疾病或情緒痛苦；三、正向調適，會帶來成長。同化或正向調適皆可降低PTSD症狀，但是超越創傷前的功能水準必頇要有正向的調適歷程，例如，產生新的世界觀。可見，唯有採用正向的調適才會產生PTG。. 20.

(35) 小結關於視PTG為真實且正向成長的理論還有很多，整理如表一，這些理論基本上視PTG為對抗創傷事件後的結果，且是真實的正向改變。這些理論均強調當個體具有PTG時，對其心理適應是有助益的，亦即PTG與心理適應間具有正向關聯性。總結而言，本節所論述的理論都視PTG為正向調適的一環，或為『有利於適應』的一種心理現象，不論是Tedeschi與Calhoun（2004）將PTG視為不需質疑其. 政治大的適應結果，良好的調適會促進整體的心理改變，包含PTG、提昇正向心理適應、立本質的正向結果，或是其他以調適角度來論述PTG的理論，認為創傷後會有不同. 降低心理症狀。而負向的調適則會導致適應困難、甚至心理疾病。後來的學者統. ‧ 國. 學. 稱這派理論為建設性的（constructive）創傷後成長（Sumalla et al., 2009; Zoellner. ‧. & Maercker, 2006)，強調這種真實的成長會帶來適應結果的正向功能。. Nat. er. io. sit. y. （三）益處知覺／自覺癌後成長. 有一派學者（Davis et al., 1998; Tennen & Affleck, 2002)並不重視個體所報告. al. n. v i n Ch 的PTG有多少程度來反應出個體客觀的正向改變，他們認為自我察覺的PTG本身 engchi U 尌是創傷後／癌後促進健康與心理適應之正向調適的一環，他們用『益處發現. （Benefit-Finding）』來指稱這種個體報告或覺知的創傷後正向改變，強調這種益處知覺（perceived benefit）是一段隨著時間開展的長期歷程。在創傷初期益處知覺是一種與正向情緒有很強關連的初級評估（primary appraisal），在極厄處境中洞見正向成長的機會、將噩運當作是敲醒沈睡靈魂的一擊，這種面對壓力的方式可以減緩事件造成的威脅感，並能自我提昇（self-enhancing）、恢復自尊。在長. 21.

(36) 期的調適歷程中，覺知的益處隨著時間整合到個人生活中，且關於人生目標與生命觀的正向轉變開始被實踐，因此帶來正向的心理適應。Davis等人認為不論益處尋找（finding benefits）的本質為何，能夠尋獲益處（benefit found）尌會提昇個體的心理適應；Tennen與Affleck則認為知覺益處對個體的正向影響在於，個體在面對接踵而來的威脅與令其受苦的壓力源時，可以隨時提醒自己從該事件中所得到的益處，這種益處提醒（benefit-reminding）的認知努力頻率越高越會帶來正向情緒。本研究採用PTG作為自我覺知的正向成長，與Davis等人（1998）及Tennen. 政治大. 與Affleck（2002）對益處發現的定義一致，因此本研究認為PTG如同這些學者所. 立. 主張，應具有促進正向適應的功能，在癌後調適歷程扮演正向積極的角色，若癌. ‧ 國. 學. 症病人能夠成功調適，則不僅會有PTG，也會展現出整體性的適應。. ‧. 然而良好的調適需要什麼條件？對癌症患者而言，癌症不只有奪去生命的危. sit. y. Nat. 機，還奪去個人的自我感，要將這樣的經驗納入自己的假設性世界觀，是相當衝. io. er. 突的過程，因為瓦解個體一生所維繫的完整自我，而必頇去調整自我的假設（Sumalla et al., 2009)。顯然，情緒沮喪是創傷後因應歷程必經的旅程，甚至沒. al. n. v i n Ch 有一定程度的沮喪情緒，難以開啟PTG的大門。這個過程，個人的心理運作機制 engchi U. 能否幫助個體修正或統整癌症經驗與既存基模，是癌後適應的關鍵。這種改變隱含著它在創傷後適應歷程的正向功能。所以從調適觀點，PTG與良好的心理適應. 應有關聯，而心理沮喪的持續則是調適失敗、或負向調適的結果。根據此種觀點，實徵研究累積許多關於PTG與心理適應／沮喪關聯性的資料，下節將詳述之。. 22.

(37) 表一、視創傷後成長（PTG）為真實成長的理論. Aldwin (1994). 平衡式與轉化式因應. 個體面對壓力事件時，是否會有負向或正向結果，視其因應功能而定。因應功能分為原狀穩定（homeostatic）或轉化（transformational）兩種，前者會使個體恢復先前狀態，但後（homeostatic & transformational coping）者則會導致正向或負向的改變，由轉化歷程中的因應良窳決定。. 立. 政治大. 復原力與茁壯（非連續性因應創傷會帶來三種結果：回復（recovery）、存活但功能下降（survival）、及茁壯改變模式）（thriving）。回復是指回到創傷前的功能水準，而茁壯則是超越創傷前的功能水準，是主動、積極因應下，具有轉化性的正向改變。個人資源與社會資源越多，於創傷後茁壯的可能性越高。. Christopher (2004). 生物心理社會演化觀點. y. Nat. er. sit. 成長是創傷反應正常的結果，因為個體面臨創傷或威脅，有天生的演化機制能夠開啟後設學習歷程（meta learning），後設學習尌是粉碎與重建後設認知基模（meta schema）的過程，後設認知基模包含自我概念、對自然、對社會的概念。人類天生尌有重建認知基模的適應能力，負面的結果或心理疾病代表個體在調節這個學. io. al. iv n C hengchi U 習歷程的失敗，或功能受損而無法展現正常的適應力量，其中社會支持與環境可能是一影響 n. （biopsychosocial-evoluti onary view）. ‧. ‧ 國. 學. O'Leary et al. (1998). 因素。. 23.

(38) Schaefer and Moos 1992. 生活危機與個人成長模式（life crises and personal growth model）. 此模式重視認知再評估的歷程以及環境資源對個體正向改變的幫助。他們認為個體的「環境系統」、「個人系統」與「事件前的因應資源」共同影響生活危機或創傷事件後結果。其認為，個體的「環境系統」與「個人系統」將影響個人經歷生活危機後的結果。主要的「個人系統」包含個體的認知能力、健康狀態、動機、與自我效能等，附加的「個人系統」則含括堅毅性、氣質、自我依賴、自我控制、以及先前處理危機的經驗等。「環境系統」包含財務狀況、生活變遷、家庭與社會支持、社區資產等情境資源。具良好「社會支持」與「主動的因應反應（如問題聚焦因應，相較於「逃避的因應反應」）將引導正向的成長。這個理論. 立. 政治大. y. sit. al. n. meaning）. er. （two construals of. 認為創傷後意義追尋的內涵分成兩種，一種是原因歸因（Causal attributions），用來瞭解事件為什麼會發生（“how?”），此種歸因涉及個體維持或重建其受到威脅的世界觀的任務；另一種為益處歸因（Benefit attributions），用來瞭解事件發生的個人意義性（“what for?”），與個人受威脅的自我感（sense of self）的維繫與重建較有關連。根據這個概念，主觀知覺到的正向成長是益處歸因的一種型式。他們的研究結果證實，「原因歸因」與「益. io. 1998. 正向意義的兩種建構. Nat. Davis, Nolen-Hoek sema and Larson. ‧. ‧ 國. 學. 強調認知評估和因應策略的選擇受到個人、環境、事件特性的影響，而使用正向的因應策略（包含Appraisal focused、Problem focused、Emotion focused）可以促進成長，使用逃避因應會阻礙成長的可能性。. Ch. engchi. i n U. v. 處歸因」兩種歷程，是兩種獨立進展的歷程。. 24.

(39) 意義分為情境意義（situational meaning）及整體意義（global meaning）。整體意義是個體長期信念和重要目標，用以瞭解世界的運作方式與個人置身其中的『規則』，這個意義系統包含世界的安全感、可預測性、公平性的信念。 (1997) Park （general 由於我們相信生命事件是可控制的、可理解而非隨機的，但創傷毀滅了這樣的信念。這 2009 making-meaning model）種落差產生強烈不舒服的情緒，因此個體必須改變情境來降低落差。若情境無法改變，則必需調整個體自己的整體性意義系統，使落差減少。此種歷程稱之為意義追尋（meaning making）。整體性意義追尋模式. 立. 政治大. 學. 真實的成長之理論基本上都可以被涵括在這個『整體性意義追尋』的共通模式中。這個模式中，事件被評估為『重大威脅』是所有改變歷程的起源，這個模式最重要的觀點在於創傷事件使得個體既存的整體意義系統無法解釋新的事件，而啟動意義追尋，意義追尋的結果是事件被整合到個人的生命基模中，使得意義性（meaningfulness）隨之產生。在意義追尋的歷程中，只要能成功降低創傷經驗與整體意義系統間的落差，不論是透過改變整體意義（調適），或改變事件的情境意義（同化），情緒沮喪都會降低，但PTG只發生在調適歷程中。. ‧. ‧ 國. io. sit. y. Nat. n. al. er. Park and Folkman. Ch. engchi. 25. i n U. v.

(40) 第五節、實徵研究一、 PTG 與心理沮喪／心理適應的關係之橫斷式研究從實徵研究的結果來看，目前為止對於PTG與心理疾病及心理沮喪的關係並不清楚，部分研究顯示PTG與正向結果有關，包含心理福祉的提升與心理沮喪的減少（e.g., Affleck & Tennen, 1996; Carver & Antoni, 2004; Folkman & Moskowitz, 2000; McMillen, Zuravin, & Rideout, 1995; Park & Fenster, 2004），但也有另一方面的研究顯示PTG與負向情緒、更多的心理沮喪、較差的生活品質有關聯（e.g.,. 政治大. Tomich & Helgeson, 2004），甚至與更多創傷相關心理症狀有關（Butler et al.,. 立. 2005）。還有第三類實徵研究發現PTG與心理適應或心理困擾沒有任何顯著的關. ‧ 國. 學. 係（e.g., Cordova et al., 2001; Grubaugh & Resick, 2007; Lehman et al., 1993）。本研究整理癌症患者PTG與心理適應指標間的關係，結果如表二。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 26. i n U. v.

(41) 表二、癌症患者的創傷後成長與心理適應指標的關係之文獻。 PTG 負相關：5 篇. Boot, Holcombe, & Salmon (2010); Ho et al. (2004); Katz, Flasher, Cacciapaglia, & Nelson (2001); Shapiro, McCue, Heyman, Dey, & Haller (2010) a; Taylor, Lichtman, & Wood (1984); Urcuyo, Boyers, Carver, & Antoni (2005). 正相關：4 篇. Boot et al.(2010) b; Thornton et al.(2012); Thornton & Perez(2006) c; Tomich & Helgeson (2004). （Psychological distress）. 學. 不顯著：13 篇. 立. 政治大. ‧ 國. 心理沮喪. ‧. Antoni et al. (2001); Bower et al. (2005); Cordova et al. (2001); Cordova et al. (2007); Curbow et al. (1993); Fromm, Andrykowski, & Hunt (1996); Schroevers & Teo (2008); Schulz & Mohamed (2004); Sears, Stanton, & Danoff-Burg (2003); Shapiro et al. (2010) d; Thornton & Perez (2006); Tomich & Helgeson (2002). 正相關：4 篇. Nat. （Psychological well-being）. 不顯著：1 篇. Cordova et al. (2001). sit. y. 心理福祉. n. al. er. io. Carpenter, Brockopp, & Andrykowski (1999); Curbow et al. (1993); Matthews & Cook (2009); Urcuyo et al. (2005). Ch. engchi. 27. i n U. v.

(42) PTG 正向情緒. 正相關：5 篇. Bower et al. (2005); Carver & Antoni (2004); Katz et al. (2001); Sears et al. (2003); Tomich & Helgeson (2002). 不顯著：4 篇. Fromm et al. (1996); Thornton & Perez (2006); Tomich & Helgeson (2002, 2004). （Positive affect）. 正相關：4 篇. Bower et al. (2005); Fromm et al. (1996); Manne et al. (2004); Schulz & Mohamed (2004); Sears et al. (2003); Thornton & Perez (2006); Tomich & Helgeson (2002); Urcuyo et al. (2005). ‧. 不顯著：9 篇. Bellizzi, Miller, Arora, & Rowland (2007) e; Boot et al. (2010) f; Rieker et al. (1989) g; Tomich & Helgeson (2002). 正相關：3 篇. Nat. （Physical Function）. 不顯著：1 篇. Sears et al. (2003) k. y. 身體功能. io. sit. Cruess et al. (2000) h; Katz et al. (2001) j; McGregor et al. (2004) i. n. al. er. （Quality of life）. ‧ 國. 負相關：1 篇. 學. 生活品質. 政治大 Tomich & Helgeson (2004) 立. Ch. engchi. i n U. v. 註：a PTG與憂鬱負相關；b PTG只在re-evaluation向度上與焦慮有正相關；c 以縱貫研究法，PTG預測心理適應的部分；d PTG與焦慮無關；e 生活品質指標為身體功能（Physical function）；f 生活品質指標為身體功能與心理功能；g 生活品質指標為性生活障礙較少；h 身體功能指標為可體松分泌的降低（神經內分泌功能）；i 身體功能指標為淋巴球的增殖（免疫功能）；j 身體功能指標為疼痛的減少；k 身體功能指標為癌症相關的求診次數。. 28.

(43) 在僅以乳癌患者為樣本的研究中，仍然存在著PTG與心理沮喪間的不一致結果。有一篇發現PTG與較差的心理適應結果（心理沮喪、較差的生活品質）有關（Tomich & Helgeson, 2004）；有的研究顯示PTG與正向心理適應結果有關（Bower et al., 2005），但多數學者則未得到顯著的相關（Antoni et al., 2001; Cordova et al., 2001; Curbow et al., 1993; Fromm et al., 1996; Schulz & Mohamed, 2004; Sears et al., 2003; Tomich & Helgeson, 2002; Widows, Jacobsen, Booth-Jones, & Fields, 2005）。因為PTG與心理適應的關係很不一致，所以這些心理適應指標的複雜度尌是必需考量的問題。有些學者質疑心理適應是否等同於沒有心理沮喪（Algoe &. 政治大（Folkman & Moskowitz,立 2000）。此外，負向情緒或情緒沮喪的概念也包含很. Stanton, 2009）？因為正、負向的心理適應是獨立的向度（Pakenham, 2005）；. ‧ 國. 學. 多成分，特定的負向情緒（例如，焦慮、憂鬱）有不同的功能與機制，因此其影響因子與後果並不相同（Keltner & Gross, 1999）。以下針對不同的負向情緒症. ‧. 狀，探討他們與PTG的關係，由於本研究的研究主體是癌症患者，因此整理的範圍將以癌症患者的研究結果為主。. sit. y. Nat. io. er. 以PTSD症狀當作適應指標時，並未得到系統性的結果，有的研究發現PTG 與PTSD症狀有負相關（Frazier, Conlon, & Glaser, 2001），也有研究得到正相關. n. al. Ch. i n U. v. （Park et al., 1996）或沒有相關（Cordova et al., 2001）。以憂鬱症狀作為適應. engchi. 指標時，研究結果也未有系統性的發現，有研究發現負相關（Shapiro et al., 2010），但也有研究未發現關聯性（Cordova et al., 2001; Curbow et al., 1993）。多數橫斷研究並未顯示PTG與整體性的沮喪情緒（general distress）的關係有一致的方向，有的研究顯示兩者有正相關（Thornton & Perez, 2006; Tomich & Helgeson, 2004），但多數研究顯示兩者沒有顯著關聯性（Antoni et al., 2001; Bower et al., 2005; Fromm et al., 1996; Sears et al., 2003; Schulz & Mohamed, 2004; Thronton et al., 2006; Tomich & Helgeson, 2002; Widows et al., 2005）. 29.