研究結論

本研究共計訪談九位現職為提供 ACP 諮商服務之醫學中心或區域醫院的醫 務社工師，以了解其推動預立醫療照護諮商之經驗，包含 ACP 的運作模式、醫 務社工師在 ACP 的角色與知能、推動 ACP 的挑戰與因應策略以及推動 ACP 的 社會文化困境。本節彙整研究發現針對研究問題進行討論，進而提出研究結論，

詳細論述如下：

壹、ACP 的運作模式

一、諮商團隊多由既有的安寧團隊組成，較具諮商執行之優勢

針對九位研究參與者執行 ACP 的經驗來看，諮商團隊組成的背景主要有安 寧團隊與非安寧團隊兩種。其中，以安寧團隊負責執行 ACP 居多，較具諮商執 行之優勢，包含（一）安寧團隊對於 ACP 的接受度與認同度比較高：本研究發 現諮商團隊的醫師，以家庭醫學科和安寧緩和醫學科的醫師為主，這些科別的醫 師對於 ACP 的認同度比較高，會以減緩病人的疼痛作為思考，推動與實際執行 ACP 會更加順利；（二）安寧團隊對於病人最後階段的疾病狀況與照護方式較為 熟悉：護理師在 ACP 業務的角色任務和參與程度，與其原先負責的業務內容有 關，負責安寧相關業務的護理師對於疾病末期的狀況與照護方式較為了解，比較 可以跟意願人及家屬說明與討論，且能夠提供意願人及家屬實務經驗作為醫療決 策之參考；（三）安寧團隊成員已有長期合作經驗而無須花太多時間重新磨合：

由安寧團隊執行 ACP 的優勢在於團隊成員之間已有長期合作之經驗，了解彼此 在諮商團隊中的角色與任務，因而無須花太多時間重新磨合。例如：醫護人員（醫 師、護理師）著重於醫療與照護層面之議題，以協助意願人及家屬在充分了解資 訊之後進行醫療決策；社心人員（社工師、心理師）則關注社會與心理層面之議

題，以增進諮商團隊、意願人、家屬等不同對象之間溝通與討論。

然而，執行 ACP 與啟動 AD 的醫師不盡然是同一位，由既有的安寧團隊負 責執行 ACP，其他科別的醫師不見得對於 ACP 有所理解，若執行 AD 的醫師對 於《病人自主權利法》的掌握程度不一，如此在後續要啟動 AD 時，醫師對於病 人的醫療決策接受度相對會比較低，可能影響病人醫療自主權之實踐。

圖 5.1.1 安寧團隊與非安寧團隊執行 ACP 之優勢（資料來源：研究者自行整理）

二、ACP 各階段有其運作流程與目標任務

林素妃等人（2020）將 ACP 的過程分為宣導期、準備期、諮商期、諮商後 等階段，本研究發現 ACP 各階段有其運作流程與目標任務，分別為（一）宣導 期：透過多元的宣導方式，增加社會大眾觸及 ACP 相關資訊的管道，促使更多 民眾認識與了解《病人自主權利法》；（二）準備期：讓意願人理解 ACP 的目的 與內涵，同時也要評估意願人及其家庭狀況，針對潛在的個別議題或困難予以協 助，以便後續 ACP 的執行；（三）諮商期：傳遞 ACP 相關訊息予意願人及家屬，

並促進雙方正向的對話與討論，以確保意願人在充分理解資訊且完整溝通的狀態 下進行醫療決策；（四）諮商後：完成資料上傳註記，並告知意願人相關權益。

圖 5.1.2 ACP 各階段的運作流程與內涵（資料來源：研究者自行整理）

首先，在「宣導期」階段，宣導方式主要有院內宣導與社區宣導。院內宣導 包含擺攤宣導、志工宣導、醫護人員的教育宣導，讓來醫院的民眾或家屬知道《病 人自主權利法》，進而把 ACP 的訊息帶回社區，促使有興趣的民眾進行諮詢或是 預約諮商；社區宣導則包括搭配社區篩檢進行宣導、社區健康促進講座或是社區 里民活動宣導、機構宣導，增進民眾觸及 ACP 相關資訊的管道，了解《病人自 主權利法》可以預作醫療決定與生命安排，個人能夠享有在醫療選項上進行決策 之自主權利。

接著，在「準備期」階段，諮商團隊會了解得知 ACP 的資訊來源、諮商動 機、對於 ACP 的理解程度、二親等內家屬之身分、是否設定醫療委任代理人、

家庭概況等重要資訊，進而說明諮商流程、五大臨床條件以及兩個醫療選項，並 告知諮商前須做哪些準備，確認諮商時間及通知團隊成員。

再者，在「諮商期」階段，由於諮商團隊與意願人及家屬為初次見面，因此 開場者會先介紹彼此認識，後續則由醫師說明醫療的部分，包含五大臨床條件、

兩個醫療選項以及意思能力等重要資訊。待討論完不同層面的問題，諮商團隊會 解釋 AD 生效與變更相關事宜，並確認意願人確實了解 ACP 的目的與內涵。

最後，在「諮商後」階段，會將意願人簽署的資料上傳註記，並告訴意願人 查詢 AD 註記情形之方式，以確保其了解個人相關權益。

三、民眾在 ACP 各階段關注的問題有所不同，包含法律、諮商規範、醫療與照 護層面之議題

在「宣導期」與「準備期」階段，民眾關注法律、諮商規範以及醫療與照護 層面的問題。在「法律層面」的部分，包含（一）《病人自主權利法》與安樂死 的差異；（二）《病人自主權利法》與《安寧緩和醫療條例》的差異。在「諮商規 範層面」的部分，包括（一）諮商程序；（二）諮商費用；（三）諮商時間；（四）

參與人員。在「醫療與照護層面」的部分，包含（一）醫療選項的選擇；（二）

AD 啟動的條件與情境。

在「諮商期」階段，意願人會著重於醫療與照護層面的問題，包括（一）醫 療選項的選擇；（二）AD 啟動的條件與情境；（三）AD 啟動之後的照護方式。

在「諮商後」階段，意願人則會想要了解法律層面的問題，比如說 AD 生效 期日、查詢上傳註記情況以及 AD 變更事宜。

由此可知，民眾在 ACP 各階段關注的問題有所不同，涵蓋法律、諮商規範 以及醫療與照護層面之議題，相對缺乏對於社會與心理層面議題之探討。對於民 眾而言，預立醫療制度的內涵與差異不易理解，他們在諮商前會針對不同層面的 問題多做詢問與了解，加上整個體制與環境會促使諮商過程以醫療的部分為主軸，

比較難跟意願人及家屬在社會與心理層面之議題進行探討。此外，當意願人及家 屬尚未面臨社會與心理層面的相關議題時，確實不會立即想到疾病適應、角色轉 換以及家庭問題等議題，同時也不容易跟諮商團隊討論疾病或意外發生時，可能 會面臨哪些社會與心理層面的問題。

圖 5.1.3 民眾在 ACP 各階段關注的問題（資料來源：研究者自行整理）

貳、醫務社工師在 ACP 的角色與知能

一、醫務社工師在 ACP 各階段扮演多元且重要的角色

ACP 為跨專業合作之團隊業務，需要團隊成員互相搭配與協助。綜合文獻 探討與本研究結果發現，醫務社工師作為諮商團隊一員，在 ACP 各階段扮演多 元且重要的角色，包含（一）準備者；（二）資訊提供者與教育者；（三）啟發者；

（四）開場者；（五）家庭動力評估者；（六）協調者；（七）支持者；（八）行政 協調者，亦為 ACP 順利推動之關鍵因素。

林珊伊（2018）與林素妃等人（2020）皆表示，在「宣導期」階段，醫務社 工師有「宣導者」與「啟發者」等角色任務，本研究亦有相同發現。醫務社工師 除了事前宣導 ACP，讓社會大眾知道《病人自主權利法》的立法與施行，促使

個人可以進行醫療決策；同時，也要傳遞 ACP 的目的與內涵等資訊予民眾，使 其對於 ACP 的概念有初步的了解，並針對 ACP 理解程度有別的宣導對象，適時 地調整宣導方式與內容，以促進其概念的吸收。然而，當代社會大眾對於生死議 題的探討仍趨於保守，醫務社工師將引導民眾及其家人開啟生命議題之討論，進 而理解彼此對於醫療決策的考量與擔憂，以利於後續醫療處置之安排與規劃。

此外，根據本研究結果顯示，醫務社工師在此階段仍有「準備者」、「資訊提 供者與教育者」以及「支持者」等角色，囿於諮商團隊中醫護人員職前訓練的時 數較社心人員少，其雖具有充分醫療與照護的專業知能，惟對於 ACP 的理念與 內容未臻了解；加上參與 ACP 教育訓練者，多為安寧相關業務人員，其他科別 的醫護人員則未必了解 ACP 的概念與重要性何在。因此，應讓院內多元背景的 醫護人員知悉《病人自主權利法》的立意與內涵，以及執行流程與注意事項，進 而讓愈來愈多不同背景的醫護人員共同參與諮商。醫務社工師也須協助志工傳遞 正確的資訊給來醫院的民眾或家屬，當志工遇到困難或是感到挫折時，給予正向 的支持與協助。由此可見，醫務社工師在「宣導期」階段，主要有（一）準備者；

（二）資訊提供者與教育者；（三）支持者；（四）啟發者等角色功能。

林芳如（2018）與林素妃等人（2020）均提到，在「準備期」階段，醫務社 工師多為「準備者」、「資訊提供者與教育者」以及「溝通協調者」等角色，本研 究亦有相似的研究結果，此外，本研究也發現醫務社工師在此階段尚有「家庭動 力評估者」與「啟發者」等角色功能。由於社會大眾對於《病人自主權利法》的 理念與內涵並不了解，民眾會向醫院進行初步諮詢，在 Pre-ACP 過程中，醫務 社工師會了解意願人得知 ACP 的資訊來源、諮商動機、是否設定醫療委任代理 人以及家庭動力等重要資訊，針對意願人的個人及家庭狀態進行評估，並向團隊 成員分享所蒐集到的訊息。然而，有別於宣導期，醫務社工師在此階段除了傳遞 ACP 相關資訊予民眾，更重要的在於觀念上的教育，要讓民眾了解《病人自主

林芳如（2018）與林素妃等人（2020）均提到，在「準備期」階段，醫務社 工師多為「準備者」、「資訊提供者與教育者」以及「溝通協調者」等角色，本研 究亦有相似的研究結果，此外，本研究也發現醫務社工師在此階段尚有「家庭動 力評估者」與「啟發者」等角色功能。由於社會大眾對於《病人自主權利法》的 理念與內涵並不了解，民眾會向醫院進行初步諮詢，在 Pre-ACP 過程中，醫務 社工師會了解意願人得知 ACP 的資訊來源、諮商動機、是否設定醫療委任代理 人以及家庭動力等重要資訊，針對意願人的個人及家庭狀態進行評估，並向團隊 成員分享所蒐集到的訊息。然而，有別於宣導期，醫務社工師在此階段除了傳遞 ACP 相關資訊予民眾，更重要的在於觀念上的教育，要讓民眾了解《病人自主