醫務社工師推動 ACP 之現況

本節主要說明臺灣的 ACP 於實務場域中之運作模式，並了解醫務社工師在 宣導期、準備期、諮商期、諮商後等不同階段扮演的角色任務與經驗，以及在 ACP 推展工作上，醫務社工師面臨的問題與挑戰，詳細論述如下：

壹、ACP 之運作模式

ACP 為意願人、家屬或其他重要關係人以及諮商團隊針對醫療處置進行對 話、溝通與討論之過程，執行 ACP 包含五個步驟，依序為(1)由諮商團隊向意願 人及家屬等重要關係人說明 ACP 之範圍與內涵，並徵詢意願人對於醫療決策之 意願；(2)透過結構式訪談、ACP 簡介錄影帶以及 AD 等多元方式，讓所有參與 者皆能夠了解相關資訊，並針對醫療與法律等各層面提出問題，以確保其確實了 解 ACP 之重要概念與目的；(3)完成 AD 之簽署，並註記於病歷記錄中；(4)協助 意願人定期檢視其 AD，以確保符合其當下醫療決定之意願；(5)根據意願人所簽 署之 AD 內容，於臨床實務照護上落實（Department of Health and Human Service, 2012；Emanuel et al., 1995；Simón-Lorda et al., 2008）。

我國《病人自主權利法》第 9 條與第 14 條明文規定涉及生死之拒絕醫療權，

法定流程與條件為在簽署 AD 之前，必須先經過由諮商團隊所提供之 ACP，與 一位二親等內家屬跟醫療委任代理人針對意願人未來處於五大臨床條件下對於 維持生命治療與人工營養及流體餵養兩項醫療照護之意願與決策進行探討，待意 願人及其家屬取得共識後，藉由兩位具完全行為能力之人見證或公證之程序，並 註記於健保卡，始生效力。然而，醫師在執行病人 AD 之前，若病人處於意識清 楚或可以意思表達時，須再次向病人確認 AD 符合其當下意願；若病人處於意識 昏迷或無法意思表達時，須經由兩位專科醫師確診與緩和醫療團隊兩次照會，確 定符合《病人自主權利法》所規範之五大臨床條件，才能終止、撤除或不施行維 持生命治療或人工營養及流體餵養（全國法規資料庫，2021a）。

圖 2.2.1 ACP 的步驟（資料來源：全國法規資料庫，2021a）

貳、醫務社工師在 ACP 的角色與任務

ACP 不僅是意願人及家屬等重要關係人之參與，同時也包含諮商團隊之投 入。因此，在諮商過程中，跨專業團隊成員之間的分工與合作便相當重要，不同 的職類應充分地扮演好各自的角色、發揮所長，正如同胡文郁、楊嘉玲（2011）

與張惠雯等人（2011）皆指出醫務社工師必須具備專業知識、會談技巧（如傾聽、

澄清、聚焦、動機式晤談等）、風險與危機評估、家庭動力評估以及資源連結等 專業知能，以便在 ACP 過程中，能夠了解意願人的身、心、靈狀況。針對醫療 與法律等不同層面之疑問提出討論，協助意願人處理家庭關係（如何開口與家人 探討對於生命議題之看法），並調解意願人及其家屬的情緒困擾與其相關之切身 問題，促使 ACP 順利進行。由此可見，醫務社工師在 ACP 運作過程扮演相當重 要的角色，亦為 ACP 順利推動的關鍵因素。

醫務社工師作為諮商團隊之一員，肩負多元的角色與任務，從過往「醫療救 助者」之角色延伸至「社會心理評估者」、「團體帶領者」、「社會資源連結者」以 及「資訊提供者與教育者」等角色（林珊伊，2018）。在 ACP 過程中，面對不同

社會背景的意願人及家屬等重要關係人，得以發揮其諮商、教育、協調以及支持 等功能（林珊伊，2018；林素妃等人，2020；Stein et al., 2017）。適時地引導意 願人、家屬以及諮商團隊之間能夠產生更有效的對話與討論，促使意願人對於其 醫療決策之想法與意見能夠有機會被表達，且被聽見與看見，讓意願人及家屬能 夠更加了解彼此的看法，進而取得共識與平衡。林素妃等人（2020）將 ACP 的 過程分為宣導期、準備期、諮商期以及諮商後等階段，以下將針對醫務社工師在 ACP 各階段扮演的角色與任務進行相關論述：

一、宣導期-「宣導者」與「啟發者」

陳世宜（2016）表示儘管現今的資訊科技發達與便利，但社會大眾對於「預 立醫療決定」仍普遍觀念不足，多依賴醫療團隊提供相關的重要資訊。林素妃等 人（2020）亦指出於「宣導期」階段，醫務社工師經常被問及「為什麼必須先經 過 ACP 才能簽署 AD？不可以直接填好註記就好嗎？」、「ACP 要有哪些人的參 與？要如何預約 ACP？」以及「一定要設定醫療委任代理人嗎？」等問題，由 此可見，社會大眾對於 ACP 之認識與理解有限。

在「宣導期」階段，醫務社工師經常扮演「宣導者」與「啟發者」等重要角 色。除了事前宣導 ACP，讓社會大眾對於 ACP 的目的與內涵有初步的了解，並 針對普遍民眾對於預立醫療制度的錯誤認知予以澄清與解釋，同時，也應啟發社 會大眾跟家人對於生命議題進行探討，以利於後續醫療處置之規劃（林珊伊，2018；

林素妃等人，2020）。

二、準備期-「準備者」、「資訊提供者」與「溝通協調者」

在「準備期」階段，醫務社工師有「準備者」、「資訊提供者」以及「溝通協 調者」等角色任務。由於社會大眾對於ACP的有效進行方式並不了解，意願人會 向醫院進行初步諮詢，醫務社工師在Pre-ACP過程中須了解意願人得知ACP的資 訊來源、諮商動機以及對於ACP的理解程度等重要訊息，確認是否符合進行諮商 之要件，並說明收費標準與知悉參與人員之組成，以確保事前準備工作之進行。

若意願人經由醫務社工師澄清與說明ACP的概念與重要性之後，仍有高度意願簽

署AD，醫務社工師會將意願人、家屬以及諮商團隊的時間做協調，以利於後續 ACP的執行與AD的簽署（林芳如，2018；林素妃等人，2020）。

三、諮商期-「資訊提供者與教育者」與「協調者」

（一）資訊提供者與教育者

醫務社工師較意願人及家屬有更多機會接觸與了解疾病歷程變化、治療 計畫以及預後情形等專業醫療資訊，對於相對應的疾病症狀與治療反應更加 清楚，也能夠體會與理解意願人與其家屬在醫療決策上之難處（林珊伊，

2018）。醫務社工師若能夠協助意願人及家屬接受清楚且正確的醫療資訊，

將有效地降低或避免因面對生命末期議題時產生的焦慮與壓力（王心聖，

2001；李宗派，1999；周玲玲等人，1999；張素玉，1999；Csikai, 2002）。

（二）協調者

1. 促進醫病溝通：

王心聖（2002）指出醫務社工師可以促進病人、家屬以及醫療團隊 進行充分溝通與討論，故醫務社工師應加強對於疾病相關資訊的認識，

並了解疾病對病人生活產生之影響，協助其能夠表達自身的想法與考量，

同時，將病人的身、心、靈狀況等資訊提供給醫療團隊作為參考，以便 於獲得適切的醫療照顧服務與資源（林珊伊，2018；溫信學，2014）。

此外，邱淑珍（2017）以四位資深醫務社工師作為對象進行深度訪 談，研究結果顯示醫務社工師必須使用病人及其家屬可以理解的語言與 用字遣詞，說明與解釋跟疾病相關的重要資訊，使其能夠了解醫療團隊 的治療計劃，才能夠真正落實病人的醫療自主權。

2. 引導意願人及家屬之溝通與對話：

研究指出醫務社工師較具備同理心，在諮商過程中能夠適時地引導 意願人及其家屬進行良好地溝通與討論，了解彼此對於醫療決策之看法 與意見，提供有用的資訊或資源，以利於意願人做出符合其最佳利益之 決策，減少因醫療決策而產生的衝突，並能夠提升意願人與其家屬對於

醫療團隊的信任程度（王心聖，2001；林芳如，2018；林素妃等人，2020；

蔡甫昌等人，2006；Csikai, 2002）。

四、諮商後-「行政協調者」

醫務社工師在「諮商後」階段多為「行政協調者」之角色，在此階段，意願 人對於資料上傳註記情形與 AD 變更等行政配套問題有較多疑問（林珊伊，2018；

林素妃等人，2020），醫務社工師必須針對上述問題進行說明與解釋，以確保意 願人能夠確實地了解相關的重要資訊。

參、醫務社工師推動 ACP 面臨的問題與挑戰

新加坡於 2018 年的「臨終品質調查」（Quality of Death Index）指出，臺灣 的臨終照顧品質於全球位居第六，藉由「照護環境支持」、「安寧緩和」以及「健 康環境」等面向皆顯示臺灣的臨終照顧品質優於大部分的國家（The Economist Intelligence Unit, 2018）。我國《病人自主權利法》施行迄今已逾兩年，簽署人數 累積已超過 25,000 人（衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意 願資訊系統，2021），由此可知，社會大眾對於「病人自主權」與「善終權」日 益接受與重視。

研究顯示，就「性別」而言，簽署 AD 之意願人有 65%為女性，約占三分之 二（劉靜女等人，2019）；就「年齡」而言，簽署 AD 之意願人介於 50-69 歲居 多（蔡宗達、楊君宜，2020；劉靜女等人，2019）；就「身分別」而言，有 93%

簽署 AD 之意願人為一般民眾，弱勢族群僅占 7%，其中身心障礙者占 3%、低 收、中低收占 1%、獨居長者占 1%（劉靜女等人，2019），但亦有研究發現簽署 AD 之意願人多為患有慢性疾病且為單身、喪偶或與家庭關係較為疏遠者，而非 重症或末期病人（陳再晉等人，2019）。

我國雖然已有逾 25,000 人簽署 AD，但相較於國外推動 ACP 之經驗，我國 簽署 AD 的比率並不高（陳再晉等人，2019），究其原因有諸多因素造成，綜合 研究者統整文獻之後，發現醫務社工師推動 ACP 時，可能會面臨三大問題與挑

戰，分別為「避談生死議題及家庭主義與關係脈絡」、「社會大眾對於預立醫療制 度觀念的不足」以及「尚未完備之預立醫療制度」。前者會在第三節進行說明，

因此，針對後兩者之詳細說明如下：

一、社會大眾對於預立醫療制度觀念普遍不足

隨著當代資訊科技的發達與便利，在資訊取得上相當地容易，《病人自主權

隨著當代資訊科技的發達與便利，在資訊取得上相當地容易，《病人自主權