ACP 之運作模式

本節針對源自安寧或是非安寧團隊的擴增發展，以及醫務社工師在 ACP 的 運作經驗中，從諮商團隊組成、實施規範、執行流程與內涵等進行討論，詳細論 述如下：

壹、ACP 的運作模式 一、諮商團隊的組成

根據九位研究參與者執行 ACP 的經驗，諮商團隊組成的背景主要有兩種，

分別為(1)由原先的安寧團隊組成；(2)非安寧團隊負責 ACP 業務。

（一）安寧團隊負責 ACP 業務

依據研究結果來看，研究者發現 ACP 業務由原先的安寧團隊負責居多，

一方面可能跟安寧團隊對於 ACP 的接受度與認同度比較高有關，加上安寧 團隊成員對於「善終」這件事情容易產生使命感，藉由《病人自主權利法》

之推動，讓病人在生命的最後一段旅程可以善終，是相當有意義的；另一方 面，安寧團隊經常參與病人生命旅途的最後階段，對於疾病狀況與照護方式 最為了解，能夠提供意願人及家屬過往的臨床經驗作為參考。

「我覺得安寧團隊的人對於善終這件事情會有一種使命感，我們會認為這個 東西是好的，對於病人是有幫助的，如果可以再更往前、再多做一些事情，

讓病人可以善終，這件事情對我們是很有意義的。…」（蒲公英：C030）

「…，大部分的人都會覺得安寧人員應該是最快、最容易去區分《安寧緩和 醫療條例》和《病人自主權利法》之間的不同，也最清楚應該要如何落實，…，

畢竟他們的認同度跟接受度都會比較高一點，可能在執行陎或是在操作上會

更加順利。」（紫羅蘭：I007）

諮商團隊是由不同職類的專業人員組成，主要有兩種形式，分別是以三 種職類（醫師、護理師、社工師）與四種職類（醫師、護理師、社工師、心 理師）組成的，前者以區域醫院居多；後者以醫學中心居多，研究者認為這 可能跟醫學中心的人力資源較為齊全與工作職責劃分較為細緻有關，不同職 類的專業人員，在諮商團隊中有其角色與功能。

醫師在諮商過程會針對醫療的部分做說明與解釋，以協助意願人及家屬 了解 ACP 的目的與內涵，以及 AD 實際執行的情境與狀況，多為主導式角 色。且諮商團隊以家庭醫學科或是安寧緩和醫學科的醫師為主，主要的原因 在於該科別的醫師對於 ACP 的認同度比較高，會以減緩病人的疼痛與身體 負擔作為思考；然而，其他科別的醫師對於 ACP 的認同度比較低，執行 ACP 的意願相對也會比較低，例如：外科的醫師會比較著重於積極救治的部分，

因此《病人自主權利法》的理念會跟他們的想法有所牴觸。

「大部分安寧緩和醫學科的醫師對於安寧跟 ACP 的認同度會比較高，他們 都會以緩和病人的一些疼痛為出發點去做思考，他們看了蠻多病人在安寧病 房經歷了很多不必要的輸血或是營養的部分，所以會比較希望可以跟家屬討 論適當的撤管時機，不要增加病人身體的負擔；然後，外科醫師可能會覺得 這個跟他們的想法或是價值觀會有一些牴觸的地方，比如說他們會比較在積 極搶救的部分，…。」（風鈴草：A020）

「其實在醫療領域裡陎，不見得所有的醫師都認同安寧照護的理念，更不要 說 ACP 這件事情，比如說急重症醫師會比較強調要努力地做各項處遇，所 以安寧團隊相對對於 ACP 的概念是比較能夠接受的。每一個科別訓練養成 的風氣不太一樣，所以看重的部分跟陎向也不同，ACP 會牽扯到末期或是 一定的醫療照護不可逆的時候，後續的生命品質維持的考量，急重症醫師講 求的會是在更前段的治療重心，我覺得可能會有這樣的考量因素在裡陎。」

（小蒼蘭：E008）

一般而言，參與諮商過程的護理師可以分為兩種類型，一類為原先從事 安寧相關業務的護理師，另一類為門診護理師，不同類型的護理師在諮商過 程中的角色任務及參與程度，與其負責的業務內容有關。若諮商團隊中護理 師的角色，由原先負責安寧相關業務的護理師擔任，其對於疾病末期的狀況 與照護方式較為了解，能跟意願人及家屬說明與討論；反之，若諮商團隊中 護理師的角色，由門診護理師擔任，因其較少接觸臨床業務，缺乏實務經驗 與意願人及家屬分享，相對會扮演點綴式角色，此時醫務社工師的角色功能 較能夠展現與發揮。

「…，其他醫院的護理師可能會說明後續撤除相關的事情，可是我們醫院 ACP 門診的護理師比較少臨床經驗，因為他是門診護理師，所以他做得比 較多的是行政流程的部分。」（幸運草：B042）

「…，不過還是要看參與的護理師是誰，深入程度還是要看他原本負責的工 作跟這個有沒有關，安寧個管師本來就是在病房處理疾病末期相關的業務，

所以他就比較能夠說一些具體的狀況，帄常比較沒有接觸相關業務的，就比 較沒有辦法。…」（康乃馨：G018）

有別於醫護人員著重於醫療或是照護層面的部分，心理師跟社工師在諮 商團隊中則扮演協助溝通與促進討論之角色，雖然兩者的角色任務相似，但 前者著重於個人層面，像是個人的生命歷程；後者則以家庭為中心，關注的 焦點在於家庭成員之間的關係與互動。

「心理師可能會就一些個人心理層陎的東西再多問一點，他會在個人心理層 陎多做一些了解，像是生命歷程；…，我覺得社工會比較 focus 在家庭動力、

家庭互動、家庭關係，…。我覺得兩個專業看到的陎向會稍微不一樣，可是 我覺得沒有差太多。」（蒲公英：C055）

由上述可知，不同職類各司其職，在諮商團隊中有其重要之角色與功能，

缺一不可，正如同幸運草表示任何職類單獨去執行 ACP，其實都無法達成

效果，藉由諮商團隊成員之間的互相搭配與合作，提供不同層面（醫療、照 護、社會、心理等）的專業資訊，意願人及家屬可以從多元面向做思考與討 論，充分了解資訊且理解彼此的想法與考量之後，在家人的支持與尊重前提 之下做醫療決策，會讓 ACP 這件事情更有意義，亦有助於後續 AD 的執行。

「…。不管是醫師、護理師、社工師誰去單獨談這件事情，其實都達不到那 個效果，…。就像 DNR 有簽署跟沒簽署其實沒有什麼差別，有些 case 醫師 不敢做，還是需要再問家屬的想法，所以 ACP 才要有時間跟人力坐下來好 好談，希望能夠達到法律效用，讓家屬、讓法官可以承認這個東西。」（幸 運草：B097）

重要的是，由原先的安寧團隊執行 ACP，鑑於團隊成員之間已有固定 且長期合作之經驗，有一定程度的了解與默契，知悉彼此在諮商團隊中的角 色與任務應如何分配可以發揮最大效用，以便協助意願人及家屬完成 ACP，

且無須花太多時間重新磨合。

「…，每一位社工跟醫療團隊合作的默契跟他能夠 involve 在裡陎多少，還 是跟團體動力有關。比如說我跟執行 ACP 的醫師、護理師都很熟，所以提 醒他們停下來或是留意一下意願人跟家屬是不是真的理解這件事情，我可以 很自然的說；但也許其他社工跟他們比較沒有長時間合作關係，可能就會稍 微比較收一點。」（小蒼蘭：E062）

（二）非安寧團隊負責 ACP 業務

依照九位研究參與者執行 ACP 的經驗，仍有部分醫院的 ACP 業務由非 安寧團隊負責。如此分工，是考量執行 ACP 與啟動 AD 的醫師不一定是同 一位，若執行 AD 的醫師對於《病人自主權利法》的掌握程度不一，也會影 響其是否會啟動病人的 AD。幸運草也提到不僅是諮商團隊成員，所有科別 的醫師對於 ACP 須有一定程度的理解，因此，住院病人的 ACP 會由原團隊 的醫師負責執行，除了能夠更加清楚意願人對於醫療決策之考量與脈絡，後

續要啟動 AD 的時候，醫師的接受度會比較高，且應該知道要如何執行。

（最多三位意願人）

H 醫院

條例》或是《病人自主權利法》。」（向日葵：F035）

(2)志工宣導：

志工為醫療院所中第一線接觸民眾的人員，醫院將 ACP 議題 納入志工的教育訓練課程，讓志工能夠了解 ACP 的目的與概念，

以便跟民眾宣導 ACP，以及提供相關的資訊，促使民眾可以把 ACP 的訊息帶回家庭與社區中，作為推廣的種子，讓更多人知道《病人 自主權利法》。

「志工算是接觸民眾的第一線，…，如果民眾有一些問題想要做了解的話，

志工是我們很好的幫手，…，所以我們要讓志工有這樣的知能，可以針對民 眾的問題做一些回應，…。」（風鈴草：A043）

「…，我們有訓練 ACP 的宣導志工，他們會到門診去做 ACP 宣導，那裡有 宣導車跟相關的 DM，還有觸控螢幕的互動遊戲跟劇場人偶吸引來醫院看診 的病人，跟他們介紹 ACP，…。」（小蒼蘭：E012）

「…。還有我們每年都會辦一些志工的教育訓練，就會把這個議題帶進來，

讓志工可以把這些資訊帶回去社區，有點像是種子的概念。」（繡球花：H023）

(3)醫護人員的教育宣導：

各個科別的醫護人員都可能會遇到《病人自主權利法》中，所 提及符合五大臨床條件之病人。因此，為了讓院內各個科別的醫護 人員了解 ACP 的概念與內涵，會進行院內的教育宣導。

「…，還有臨床醫護端其實還是有很多人不理解《病人自主權利法》（ACP 流程），所以會到各科或是各單位裡陎去做小型的教育宣導。」（紫羅蘭：I017）

2. 社區宣導：

(1)搭配社區篩檢進行宣導：

各家醫院會根據不同的宣導對象而有多元的宣導方式，例如：

有些醫院會搭配社區篩檢，以講座或是講解的形式跟民眾宣導《病

有些醫院會搭配社區篩檢，以講座或是講解的形式跟民眾宣導《病