精神障礙與心智缺陷責任判定

依我國修正前後學說以及實務運作方式之對照，採取混合模式的立法方式作 為刑法修正後，關於精神障礙行為人不法行為責任判定模式故應無爭議，有爭議 者應該在於所要判斷的對象以及判斷之標準。亦即位於混合模式中生物學要件以 及心理學要件的範圍或內容，以及如何對之進行判斷。首要釐清的問題在於，法 學領域所認為的「精神障礙」，與精神醫學領域所認定的「精神疾患」，兩者是 否可以被為是同一概念。學者認為「精神障礙」一詞應該是法學所判定之結果，

其與精神醫學上所使用「精神疾患」並非具有相同意義⁸⁶。換言之「精神障礙」

一詞應該被理解為司法審判領域中，經由生理學以及心理學之判斷後，認為不具 有責任能力或僅有部分責任能力之狀態，與「心神喪失」、「精神耗弱」等價，

而「精神疾患」則應該純粹指精神醫學領域上所判定之結果。若按此見解，則我 國2005年刑法第19條條文所使用「精神障礙」一語，是否應該更改為如同精神衛 生法第5條所使用之「精神疾病」或者「精神疾患」則尚值得加以討論之。

第一項 精神觀點—精神疾病及心智缺陷

在採取混合模式立法方式下，首先要加以判斷者，即在於行為人生理上是否 具有病態之狀況，亦即包括有行為人精神上的疾病狀態，以及心智上的障礙狀 態，此一部份有賴於精神醫學加以診斷之。精神醫學對於精神疾病的發展歷史相 當長，現代精神醫學主要由Wilhelm Griesinger（1817-1869）所開始。其將精神病

（psychosis）與精神官能症（neurosis）加以區分，認為精神病係因為器質性所造 成，根據其「精神疾患為腦病」之基本概念，致力於使精神醫學之研究成為現代

86 吳建昌，〈刑事責任能力之研究〉，國立臺灣大學碩士論文，2000 年 6 月，頁 18。

科學研究之對象⁸⁷。綜觀整體德國精神醫學之發展，以記述性精神醫學為其發展 主軸，強調其與先天遺傳因素以及腦部病變相關⁸⁸。並且於1890年代由精神醫學 家Emil Kraepelin（1856-1928）建立了13種主要的身體組織性方面的精神疾病，

包括有傳染性精神病、中毒性精神病、甲狀腺性精神病、麻痺性痴呆、腦疾患性 精神病、疲憊性精神病、早發性痴呆、躁鬱性精神病、退行性精神病、妄想狂、

一般精神官能症、精神病質狀態以及精神發展停止等⁸⁹。相對於此，美國地區則 於Adolf Meyer（1866-1950）的精神生物學以及Freud的心理分析理論為骨幹，出 現不同於記述性精神醫學的動力精神醫學，Meyer認為生物體、物質及其機能乃 不可分之整合體，人格除生物與醫學因素之外，亦包含有心理、社會、文化各因 素存在⁹⁰。

整體而言在二次世界大戰前精神醫學界並無統一的診斷分類，且即便各國診 斷分類亦時常變動修改。二次世界大戰後世界衛生組織成立，開始修訂國際疾病 分類，並且推動各國統一的疾病診斷分類標準，直至1973年時方提出國際疾病分 類第九版（ICD-9），並建議各國基於此繼續加以研討。相對美國於1952年提出 第一版精神疾病診斷統計手冊（DSM-I），我國於次年及採用此手冊標準以代替 傳統記述性學派的診斷模式，1969年中華民國神經精神醫學會更出版DSM的第二 版，希望藉此使國內精神醫學界使用統一的診斷名詞⁹¹。

據此，在我國精神醫學界由於對精神疾病之診斷依其標準不同，其分類及內 容上具有相當多差異，由於疾病之成因不甚明確下，主要依據臨床之症狀以及可 分析之成因作為分類標準。目前在精神醫學診斷系統中，實際操作方式係採取負 面定義，亦即定義負面的特徵作為精神疾病確診之要件，而當不存在有此等負面 要件時即為無精神疾患⁹²。目前我國精神醫學臨床上診斷所使用之標準，主要是

87 林憲，〈臨床精神醫學〉，1985 年，頁 8-9。

88 林憲，〈臨床精神醫學〉，1985 年，頁 9-13 參照。

89 林憲，〈臨床精神醫學〉，1985 年，頁 71-72。

90 林憲，〈臨床精神醫學〉，1985 年，頁 10、14。

91 林憲，〈臨床精神醫學〉，1985 年，頁 72-73。

92 吳建昌，〈刑事責任能力之研究〉，國立臺灣大學碩士論文，2000 年 6 月，頁 118。

ICD-10以及DSM-IV兩套標準併行⁹³。ICD-10是由世界衛生組織於1992年通過之國 際疾病分類第十版，歐洲國家主要採取此類診斷標準，其中關於精神疾患在第五 章（F分類）中。DSM-IV是美國精神醫學會於1994年公布的精神疾病診斷統計手 冊第四版，而更於2000年就DSM-IV進行修正後公布內文更新版本之DSM-IV-TR 版本，以下就兩診斷系統關於精神疾病部分分別簡述如下。

第一款 國際疾病分類第十版（ICD-10）

國際疾病分類第十版第五章中，將精神疾患首先區分為十一大類，每大類中 又有數種疾病，分別就其名稱及定義概述如下⁹⁴：

一、包含症狀性之器質性精神障礙（F00-F09 Organic, including symptomatic, mental disorders）：此分類中大多可於病理學上發現明顯的腦部病變、

大腦傷害，或其他原因導致腦部功能不良，諸如阿茲海默症、或腦血管 病變等，此分類中的症狀會呈現慢性逐漸影響大腦皮層作用，包括記 憶、語言、計算能力等。認知作用的損傷會逐漸使情感控制、社交能力 或者積極性逐漸消逝。

二、使用刺激性物質之精神與行為障礙（F10-F19 Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use）：此分類精神及行為障礙之 症狀與其成因，在臨床醫學上是可以被嚴格區分為許多種類，但相同的 部分都是由於使用一種或多種對心理或精神有影響，且不一定屬於醫學 上合乎規定所使用之物質。在本分類中包括的物質諸如酒精、鴉片類、

大麻、古柯鹼等毒品，或其他興奮劑等。

三、精神分裂症，分裂性與妄想性疾患（F20-F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders）：此一分類最重要的症狀是精神分裂症，其餘

93 吳文正，〈從精神鑑定探討被告心神喪失抗辯之主張〉，東吳大學碩士論文 1996 年，頁 50。

當然依據我國健保制度，目前主要採行之分類方式是以ICD 之分類為主，其版本甚至可能為較 早期的第9 版，但以本文立場並不影響責任能力判斷之整體結構，蓋因為精神醫學之分類僅作 為責任能力判定之門檻條件，仍應該就心理狀態加以判斷為是，詳見後述。

94 本文關於 ICD-10 之內容，請參照世界衛生組織線上 ICD-10 分類網站 http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/

包括分裂性的精神障礙，反覆的妄想障礙，另外很大的部分則是急性與 短暫的精神障礙。同時分裂性情感障礙患者，雖然在本質上仍有極大的 爭議，也被納入此一分類之中。

四、情感性障礙（F30-F39 Mood [affective] disorders）：此分類則是基於情緒 或情感上鬱症或躁症變化所產生的混亂，情緒的變化通常伴隨整體活動 環境而改變，此分類中的情緒變化常呈現週期性產生，或者因為特殊的 壓力或事件而發生，此分類為眾人所熟知的包括有憂鬱症以及躁鬱症 等。

五、精神官能性、心理壓力性與身體性障礙（F40-F48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders）：此一分類係一般所說之精神官能症，其特 徵包括有焦慮、恐懼以及生理上無原因而感到不適等。ICD-10在本分類 中並無整體的說明，但以其下各個子分類所標示的病症內容，可大致理 解此分類，如F40.1的社交恐懼症（Social phobias），病患會對於他人的 目光感到恐懼繼而迴避社交情況，普遍伴隨著自信心低落以及對於批評 的恐懼，外在的症狀會出現臉紅、顫抖等症狀，甚至病患會誤以為這些 基於恐懼的症狀才是其主要病症，症狀嚴重化之後更可能導致起於恐懼 的攻擊行為。

六、與生理失調及身體相關行為症候群（F50-F59 Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors）：此項分類 主要是針對與生理失調以及身體素質相關之行為障礙，例如在F50.0～

F50.9 係 有 關 於 飲 食 失 調 之 狀 況 ， 例 如 50.0 神 經 性 厭 食 （ Anorexia nervosa）是由於故意減重所導致的厭食症，大多易發於青春期少女以及 年輕婦女等，病患由於恐懼體重增加以及過度之價值觀影響，給自己設 下過強的減重門檻。附隨的症狀是內分泌以及新陳代謝的改變影響身體 機能，其他包括飲食選擇減少、過度鍛鍊、催吐或者食慾抑制劑以及利 尿劑的濫用等。其他如F55則是關於非依賴性藥物之濫用（Abuse of

non-dependence-producing substances），主要的藥物類型包含（a）無成癮性 的精神科用藥，例如抗憂鬱劑等。（b）瀉藥或通便劑。以及（c）無須 醫師處方的止痛劑如阿斯匹林等。

七 、 成 人 人 格 與 行 為 障 礙 （F60-F69 Disorders of adult personality and behaviour）：此一分類中包含多樣化臨床上重要的症狀及行為模式，此 分類下之病患具有持續展現個人人格、生活模式以及人際關係之症狀。

這些症狀中部分可歸因於人格養成的早期，包括先天的素質要素以及社 會經驗，其餘則於人生較晚的時期習得。特殊的人格疾患、混合人格疾 患以及永久性的人格改變，是深刻且不變的行為模式，並廣泛且不變的 於人格及社會處境中呈現。相較於受意識到相同文化的平均個人而言，

病患在想法、感受尤其是人際關系上呈現極度或重大的偏差。此種行為 模式具有極為固定，並在複合行為或心理作用領域中出現的傾向。雖然 不是一定，但病患往往承受到各種程度的內心壓力，或者是在社會上表 現之問題。

八、智能不足（F70-F79 Mental retardation）：智能不足係指心智發展受阻或 不完整的情形，特別是技能在發展期中明顯的受阻，此技能係指組成整 體智力之部分，包含有認識能力、語言能力、運動能力以及社會機能 等，發展遲緩的情形，將可能在心智或者是身體機能上呈現。智力遲緩

八、智能不足（F70-F79 Mental retardation）：智能不足係指心智發展受阻或 不完整的情形，特別是技能在發展期中明顯的受阻，此技能係指組成整 體智力之部分，包含有認識能力、語言能力、運動能力以及社會機能 等，發展遲緩的情形，將可能在心智或者是身體機能上呈現。智力遲緩