選擇性緘默症幼兒家庭系統之個案研究

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國立臺中教育大學早期療育研究所

選擇性緘默症幼兒家庭系統之個案研究

碩士論文

研究生：黃瓊儀撰

中華民國九十七年七月

指導教授：王淑娟博士

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致謝

我有一個偏好，在參考他人的論文之前，必先拜讀「致謝」這部份，除了想體會寫完論文後當下的心情之外，另外更想瞭解在這段漫長艱辛的旅途中，作者會有哪些人支持與陪伴、以及自身的求學歷程等，當然，閱讀完最大的夢想就是哪一天換我自己寫下「致謝」的一字一句。然而這一刻已悄然來到，只是愈到收割成果的時候，愈是令人忐忑不安…思緒不自覺複雜了起來… 在這段埋首電腦與書堆的日子裡，特別感謝指導教授王淑娟老師給予我研究上的指引、學術上的指導以及情感上的支持，讓我浩瀚無疆的學海中有了方向，並亦步亦趨地邁向目的地。感謝張秀玉老師對我的支持、鼓勵與期待，讓我在橫跨社工領域的挑戰中，多了一份信心，也更有興趣朝這方面繼續發展；另外感謝鳳華老師論文口試時一貫溫煦的態度，讓我減輕不少的壓力，並給予我許多中肯且具深度的建議，驅策我邁向更好的論文品質。思緒飄向臺中教育大學的「樂群樓」，那裡是我們汲取知識、建立情感以及吃喝玩樂的地方，感謝傅秀媚老師、林巾凱老師、郭煌宗醫師、魏大森醫師、洪榮照老師及朱彩萍老師在修課期間的教導與勉勵，增廣我的學識與視野；感謝我親愛的研究所同學們－亦師亦友的筱君、絕頂厲害的淑王亭、認真負責的杏如、率直可愛的雅惠、純真善良的璧卉、隨遇而安的珮芳、溫暖體貼的淑芬以及默默耕耘的宗憲－有你們的相伴讓我三年的研究所生涯更加豐富多采。另外感謝早療所的生活管家滿光哲助教，在求學期間扮演我的諮詢對象和消遣對象；還有感謝貼心的學妹世真和學弟鼎鈞，在寫論文期間給予我許多的關心及協助；更感謝早療所學姐、學妹們的打氣與鼓勵，這些都是我能量的泉源。接著橫跨大肚溪到追分國小，一群可愛的同事老是問我畢業了沒有，時常督促我要趕快完成論文…親愛的你們，我的學歷要改勾選研究所了！另外感謝好友 Lynn 在工作忙碌之餘協助我謄寫、校對逐字稿，還有週遭許多朋友的關心和祝福都點滴在心頭。最重要的，我要深深感謝資源班十二位天使們，謝謝你們包容老師偶爾的請假缺席與情緒暴躁，更希望你們能感受到老師對你們的愛與付出。思緒終究回歸到電腦桌前，也就是我自己的家中。感謝爸媽雖然忘了給我ㄧ個聰明的頭腦，卻賦予我一顆敏銳且感恩的心，更感謝他們對這個家無私的付出。此外，感謝老姐在請吃大餐的誘惑下幫忙校對英文摘要；也順道感謝很沒誠意的老哥，總是隨口亂問我要不要幫忙…真的不用了，我寫完了。最後特別感謝小柴一家人的配合，有你們才有這篇論文的誕生！

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中文摘要

本研究旨在探討選擇性緘默症幼兒家庭系統運作之情形，茲採用訪談、觀察與文件分析等質性研究之方法，對研究現場情境及受訪對象進行資料的蒐集，並加以描述、分析與詮釋。本研究結果有以下幾項重要的發現：一、案家的家庭特性：（一）係為大家庭型態，成員結構較複雜；（二）社經地位不高；（三）宗教信仰相當虔誠；（四）成員的氣質較內向害羞，多以男性成員為主；（五）目前面臨的特殊挑戰包括：孩子的健康差、教養態度不一致、工作與治療的兩難。二、案家次系統運作的特徵：（一）夫妻次系統界限較為疏離；（二）親子次系統界限趨向疏離，尤其是父子的關係，個案依賴母親的程度甚於父親；（三）手足次系統部分，個案與弟弟的感情尚稱良好，雖然有爭執、打架的情形，但很快就會和好；（四）案父母與上一代次系統的界限疏離，但個案與祖母的依附關係極深，趨向糾纏的界限。三、案家成員的角色分工情形：（一）主要照顧者由祖母轉變為母親；（二）父親為主要的經濟提供者；（三）案父母分別負責孩子的教育與療育；（四）女性成員負擔較多的家務工作，個案一家四口多獨立處理，形成自己的生活脈絡。四、案家成員的權力關係：（一）雖然案家的主要決策者是案祖母，但孩子的教養決策漸由案父母主導之；（二）夫妻之間由案母擔任決策者，案父則予以附和支持。最後，研究者依據研究的發現與省思，對案家、專業人員及未來研究提出下列建議：一、對案家的建議：（一）善用家庭優勢，發揮家庭所長；（二）打開家庭界限，尋求更多的支持與資源。二、對相關專業人員的建議：（一）評估或介入選擇性緘默症時，關注個案之家庭系統；（二）強化選擇性緘默症的相關支援。三、對未來研究的建議：（一）縮小題目的範圍；（二）擴大研究樣本的範圍；（三）延長蒐集資料的時間。關鍵字：選擇性緘默症、家庭系統、個案研究、早期療育

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A Case Study on the Family System of Children with Selective Mutism

Abstract

The purpose of this study aims to explore the operation of the family system of children with selective mutism. Data were collected, described, analyzed, and interpreted qualitatively through interviews, observations and documents, etc. The results were shown in the following:

1. The characteristics of the subject’s family were: (1) extended family, (2) in lower social and economic status, (3) with pious belief, (4) members with reserved and shy disposition, especially the males, and (5) facing the challenges such as children’s poor health, inconsistent nurturing attitudes and the dilemma of work and therapy.

2. The characteristics of the subsystem of the subject’s family were: (1) remoter boundary of spouse subsystem, (2) remote boundary of parental subsystem, especially father-son relationship, (3) good sibling subsystem despite occasional arguments, and (4) disengagement between parents and grandparents, but the close relationship between the subject and his grandmother.

3. The roles of the subject’s family members included that: (1) the major care giver was grandmother but gradually becoming mother, (2) father was the primary bread earner, (3) father and mother were responsible for children’s education and intervention respectively, and (4) female members were responsible for more housework, and the subject’s family members coped with housework

individually.

4. The powers of the subject’s family members included that: (1) although the major decider was grandmother, parents gradually took charge of children’s education, and (2) mother occupied the major decider in spouse subsystem, and father usually assented or supported her.

Finally, some suggestions were offered as followed based on the researcher’s findings and reflections:

1. Suggestions to the subject’s family were: (1) making good use of family strength and developing the family advantages, and (2) enlarging the boundary of family and then searching more supports and resources.

2. Suggestions to specialists were: (1) paying attention to the subject’s family system while accessing selective mutism, and (2) increasing supports and resources for patients with selective mutism.

3. Suggestions for future studies were: (1) narrowing the themes, (2) expanding the subjects, and (3) prolonging the period of gathering data.

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第一章緒論

第一節研究背景與動機... 1 第二節研究目的與待答問題... 7 第三節名詞釋義 ... 9

第二章文獻探討

第一節選擇性緘默症... 13 第二節家庭系統理論 ... 33 第三節選擇性緘默症家庭系統之相關研究探討... 53

第三章研究方法

第一節採用個案研究法之原因... 61 第二節研究對象的選取 ... 65 第三節研究資料的蒐集 ... 69 第四節研究步驟與過程 ... 74 第五節研究的信度與效度... 81 第六節研究限制 ... 84 第七節研究倫理考量 ... 86

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第四章研究結果與討論

第一節研究現場的情境脈絡... 88 第二節選擇性緘默症幼兒家庭之特質及其特殊挑戰 ... 105 第三節次系統間的界限運作情形 ...117 第四節家庭成員的角色分工... 138 第五節家庭成員的權力結構... 144

第五章結論與建議

第一節結論... 149 第二節研究建議 ... 156 第三節研究者的省思 ... 161

參考文獻

...165

附錄

附錄一訪談邀請函 ... 173 附錄二訪談同意書 ... 174 附錄三正式訪談大綱 ... 175 附錄四家庭暨家庭成員基本資料 ... 176 附錄五觀察札記... 179 附錄六編碼架構表 ... 180 附錄七研究時程表 ... 181 附錄八引用資料來源代號 ... 182

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表目錄

表 2-1 精神疾病診斷準則手冊第四版（DSM-IV-TR）之診斷準則... 14 表 2-2 國際疾病分類第十版（ICD-10）之診斷準則 ... 14 表 2-3 選擇性緘默症之相關特徵與共病情形 ... 19 表 2-4 選擇性緘默症兒童介入之相關研究 ... 31 表 2-5 國內外學者對於家庭功能之闡述... 36 表 2-6 家庭生命週期與家庭發展任務... 49 表 2-7 國內家庭系統相關研究之整理... 54 表 2-8 選擇性緘默症家庭系統之相關研究整理 ... 56 表 3-1 不同訪談類型之優劣勢比較 ... 70 表 3-2 文件資料清單... 73 表 3-3 提高本研究信度之做法 ... 82 表 3-4 提高本研究效度之做法 ... 83 表 4-1 個案徵狀描述與療育過程 ... 96 表 4-2 個案的生活作息時間表 ... 109 表 4-3 案家成員之家務分工情形 ... 141 表 5-1 選擇性緘默症家庭及家庭成員特質表 ... 149 表 5-2 選擇性緘默症家庭之界限運作表... 151

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圖目錄

圖 2-1 影響兒童發展成效之因素圖 ... 38 圖 2-2 家庭系統架構圖... 42 圖 2-3 家庭系統界限圖... 48 圖 3-1 研究流程圖 ... 80 圖 4-1 案家房屋的格局... 89 圖 4-2 案家的家系圖與生態圖 ... 103 圖 4-3 夫妻次系統界限圖... 122 圖 5-1 本研究家庭系統架構圖 ... 155

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第一章緒論

第一節研究背景與動機 壹、緣起 當學校老師談到學生的行為問題時，那些畏縮、封閉且安靜的學生通常不及於具攻擊性或過動性行為的學生來得受人矚目。這群孩子的個性內向沉默、不愛發表意見、不擅與人交往，甚至討厭公共場合或社交情境；其表現出來的行為問題是內隱性的，包括：退縮、自卑、害羞、膽小、焦慮、冷漠或消極等。由於這些內隱性行為不像外顯性行為那樣明顯易見，因此學校老師通常需要一段時間才能夠察覺，但卻也往往錯失了早期介入的黃金時間。林初穗（1991）即指出，自我封閉性的兒童由於缺乏重要的同輩學習經驗，因此經常遭遇到生活適應上的困難，輕者如學業成績低落、被退學；重者如青少年犯罪、自殺或精神分裂等。因此，身為一位老師對於班上有類似行為表現的學生，應給予更多的關注，以防範於未然。以研究者本身在資源班的教學經驗而言，各種身心障礙類別之間的差異性極大，並隨著表現的程度與造成的影響不同，所引起的關注也有所不同。茲舉過動症與焦慮症兒童為例：在大量的研究探討及衛教宣導的情況下，過動症之特徵、成因與治療方式已為眾人所知，學校老師也能掌握較多的資源進行處遇；反之，與焦慮相關之病症，如：選擇性緘默症、社交畏懼症和分離焦慮症等，在學校中其實常見個案存在，但由於這群兒童的個性畏縮沉默，加上對班級秩序不致造成太大的影響，因此常被師長忽略。研究者在教學場域上接觸到一位學生（化名小文），其鑑定類別為輕度智能障礙。由於小文從幼稚園迄今，在學校裡從未開口說話，其症狀之持續時間已超過五年，後來研究者申請特殊教育專業團隊服務，聘請臨床心理師入校協助處理小文的問題。心理師曾要求小文的母親回家錄下小文的聲音，主要目的是蒐集家中的語言

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樣本，以做為診斷的依據之ㄧ；當研究者聆聽這卷錄有小文聲音的錄音帶時，著實感到訝異，因為小文在家和母親、姐姐的互動相當良好，說起話來滔滔不絕，聲音響脆悅耳，其在家活潑好動的表現與在校畏縮緘默的表現宛如天壤之別。經過鑑定後，心理治療師給予小文附加一個診斷名稱--「選擇性緘默症」。剛接觸小文這樣具有選擇性緘默症的學生時，研究者著實相當困擾，當時對於選擇性緘默症亦只有初淺的概念，僅知道此症之病患通常會選擇情境說話，有些情境便三緘其口，不願說話。但與小文相處三年的過程中，令研究者更想瞭解的是此病症背後的成因為何--究竟是什麼因素讓這些孩子選擇緘默？又究竟是什麼原因讓個案緘默的時間可持續數年？因此，研究者蒐集了許多相關的資訊，並嘗試一些方法讓小文開口說話，其中包括：正增強、心理治療、負增強、懲罰以及忽略等，甚至還對小文做心理輔導，但其成效始終有限。目前小文已經升上四年級，即使期間聘請心理治療師入校提供諮詢治療服務，但小文在學校只有出現嘴型和氣音，他的聲音始終是被禁錮住的。於是，研究者推測，就選擇性緘默症兒童而言，若僅以個人本身進行治療，恐怕成效不彰，尤其是緘默達數年的病童，相信其背後的原因應是錯綜複雜的。因此，研究者認為，關注的焦點不只是選擇性緘默症兒童的治療策略，更應把焦點向外擴展至家庭、學校甚至社區面向，尤其是家庭的部份，因為家庭是個體最早接觸、也是影響最深遠的環境，所謂「人在情境中」，家庭環境與個體之互動乃生生不息，若能進一步分析家庭環境對於選擇性緘默症兒童可能產生的影響，相信應能提供治療及輔導方面的有效策略。 貳、當沉默不再是金 古人常道：「禍從口出」，主要是告誡人們說話當須謹慎，否則容易招致禍害；另一句西方諺語：「沉默是金，言語是銀」，更是說明保持沉默的可貴。於是，沉默無語的行為似乎成為一種美德或一種自我保護，更被視為一種先天氣質上的自然表

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現。但是，當個體在預期會說話的場合仍舊保持緘默或只對特定的對象說話，且持續相當長的一段時間時，此種行為便不能再被視為正常的表現，反而需要提高警覺，以審慎的態度處置之。

根據 Frechette（1989）; Tancer（1992）; Wright, Cuccaro, Leonhardt, Kendall and Anderson（1995）的研究指出，選擇性緘默症乃屬較罕見的兒童精神疾病（引自許韶玲，2002）；其緘默症狀除了造成人際互動上的影響外，更對學業成就造成某些程度的影響。在 Cline and Baldwin（1994）; Hadley（1994）的研究報告中顯示，選擇性緘默症兒童的學業表現良好，甚至成績相當優異（引自 Ford, Sladeczek, ＆ Carlson（1998）；但黃金源（2002）卻認為選擇性緘默症學童由於不說話、不和老師同學互動而經常被忽略，其最大的壞處便是影響教育成就以及和同輩團體的社會性溝通；宋維村、丘彥南（1995）亦指出，大多數選擇性緘默症兒童在學校中能正常地參加學習活動，但不提任何問題，對別人的提問也不予回答，經常伴隨有學習成绩不佳、拒絕上學及很少有朋友等問題（引自黃世欽，2004）。除此之外，林初穗（1991）也指出兒童許多社會化的行為是在同輩團體的互動中產生，若缺乏與同儕交往的經驗，個人將無法發展人際間交往的技能，同時也會影響到其他方面重要的發展，例如：語言、性別與道德發展等。以研究者的學生小文為例，最初教導時遇到最大的問題便是教學評量困難，尤其當時小文並未開口說話，加上沒有任何替代性的反應出現，例如：點頭、搖頭或手勢等，讓研究者在教學過程中，需要花費更多的心力來了解小文是否能夠吸收學習或維持成效等。除此之外，研究者亦相當關注小文在班上與同儕互動的情形，並擔憂其不說話的特質是否會被同學欺侮；幸好級任老師和同學都相當接納小文，但同學還是認為小文是個奇怪的人，無形中仍被貼上特別的「標籤」。 Bahr 於 2002 年指出，選擇性緘默症兒童害怕談話，但在學校或其他的社會情境又必須以言語溝通。在這種壓力與畏怯交雜的情境下，他們表現出不語、神情漠

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然、眼神閃躲以及無反應等「溝通脫離」（communicative disengagement）的狀態（引自李旭原，2004）；簡言之，緘默的表現就是要逃避焦慮加諸他們身上的痛苦。若師長與同學誤解他們的行為表現，以為是刻意抗拒、叛逆或是缺乏教養而加以排斥、孤立甚至懲處之，這群孩子將更難從焦慮與緘默不語的煉獄中脫困。綜上所述，選擇性緘默症兒童雖然在生活適應與學業成就方面的表現可能和常人無異，但其實他們也承受了許多的壓力，例如：內在的焦慮感、被標籤化、人際關係差、常被誤解或甚至成為替他人承擔責任的代罪羔羊等，這些負面的影響說明了沉默不一定就是好的現象，相反地，有時甚至成了一種沉重的包袱或學習上的阻礙。 參、研究之重要性 雖然選擇性緘默症的發生率不高，也被視為較罕見的兒童精神疾病，但國內宋維村與丘彥南二位醫師自 1993 年起，便著手進行一系列選擇性緘默症之相關研究，這當中包括：選擇性緘默症之早期治療研究（1993）、精神病理學研究（1994）、個案對照研究（1995）以及描述性研究（1996）。另外，有些研究係以治療層面（例如：藝術治療或遊戲治療）為基礎，針對選擇性緘默症個案進行介入研究（蔡宜青， 1999；王翠蘭，2004；周惠君，2004；黃世欽，2004；鄧閔鴻、姜忠信和侯育銘， 2004）；或以學校為本位進行團體輔導（丘彥南，1996）與個別輔導（王雪瑜、涂馨尹和王欣宜，2006）；再者，有些期刊著作則是全面性探討選擇性緘默症之定義、症候、成因與治療等面向（王淑娟，1999、2002；李旭原；2004；梁培勇，1997；許韶玲，2002；黃金源，2002）。除此之外，國內外多位學者曾提及到選擇性緘默症可能的成因之ㄧ為「家庭導向」理論（Hultquist, 1995；Meyers, 1984；王淑娟， 1999；許韶玲，2002），其中包括：父母親的人格特質、家族史、親子依附關係與家庭成員互動關係等要素，皆可能是選擇性緘默症之肇因；雖然學者已提出討論家

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庭面向與選擇性緘默症之間的的關係，但國內關於這方面的研究仍相當闕如。綜合上述，茲將本研究之重要性描述如下： 一、獨創性： 目前國內並沒有任何一篇關於選擇性緘默症幼兒及其家庭系統層面之研究。因此，本研究以選擇性緘默症幼兒家庭為研究主體，採用個案研究法進行分析研究，以深入探討選擇性緘默症幼兒之家庭系統；期望透過本研究結果之呈現，提供早期療育相關人員、學校工作者、家長以及社會大眾對於選擇性緘默症幼兒及其家庭有更深入的瞭解與知能。 二、前瞻性： 家庭是人類發展最先接觸且最為重要的場域，在此場域中，個人可以獲得家庭 在養育、照顧以及生心理層次上的支持與資源，家庭所提供之支持與資源的數量及品質，對於家庭成員在各階段之發展具有關鍵性的影響（張秀玉，2006）。由於家庭環境對於個體的發展具有關鍵性的影響，因此本研究欲從選擇性緘默症幼兒之家庭系統的面向進行相關議題之探討，其中除了瞭解選擇性緘默症幼兒之家庭原貌外，更進一步探討家庭環境與選擇性緘默症之間可能產生的關聯性等，做為相關專業人員在處遇高風險家庭或發展遲緩幼兒家庭時之參考指標，並提升其對於選擇性緘默症的警覺度與靈敏度，達到「初級預防」的效果。然而，目前國內對於選擇性緘默症幼童之介入，多以藝術治療或遊戲治療的方式為主，介入場域多為學校輔導室或兒童中心等場所，並以一對一的抽離式進行治療，但此種介入方式不易對個案日常的說話情境及對象做類化，因此治療成效相當有限；換言之，抽離式的個別治療是否能類化至個案的班級或其他社交情境，就目前而言仍是未知數。綜合上述，本研究將不受限於以選擇性緘默症幼兒為中心（即個案為中心）的

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思維，主要以家庭為研究焦點，以深入瞭解選擇性緘默症幼兒之家庭系統，其中包括瞭解案家之家庭特質、成員間的互動關係、角色分工以及權力結構的情形等。希冀藉由本研究的進行與結果的呈現，提供相關人員在協助選擇性緘默症幼兒及其家庭於教學輔導及親職教育等方面實質上之幫助。

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第二節研究目的與待答問題 壹、研究目的 基於上述之研究背景及動機源起，本研究之目的如下：一、探討選擇性緘默症幼兒之家庭特性。二、探討選擇性緘默症幼兒家庭次系統間之界限運作情形。三、探討選擇性緘默症幼兒家庭成員之角色分工。四、探討選擇性緘默症幼兒家庭成員之權力關係。最後，綜合上述研究結果提出建議，做為相關專業人員在教育、治療與輔導工作上之參考。 貳、待答問題 本研究欲回答之問題如下：一、探討選擇性緘默症幼兒之家庭特性為何？（一）家庭的特質為何？（二）家庭成員的特質為何？（三）家庭層面的特殊挑戰為何？二、探討選擇性緘默症幼兒家庭次系統間之界限運作情形為何？（一）夫妻次系統的運作情形為何？（二）親子次系統的運作情形為何？（三）手足次系統的運作情形為何？（四）與上一代次系統的運作情形為何？

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三、探討選擇性緘默症幼兒家庭成員之角色分工為何？（一）家庭成員擔任的角色為何？（二）家庭成員家務分工的情形為何？四、探討選擇性緘默症幼兒家庭成員之權力關係為何？（一）家中的主要決策者為何？（二）夫妻的權力關係為何？

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第三節名詞釋義 壹、選擇性緘默症（Selective Mutism） 選擇性緘默症係指兒童具有口語溝通的能力，但由於心理或其他方面的因素而在某些被預期會說話的情境中持續地不說話，且持續一個月以上。根據「美國精神疾病診斷及統計手冊第四版」（DSM-IV），選擇性緘默症之診斷準則如下所示（孔繁鐘，2007）：一、在特定社會情境（原預期應說話的情境，如學校），一貫地不說話，但在其他情境仍可說話。二、此障礙妨害此人教育或職業的成就，或有礙其社會溝通。三、障礙總時期至少一個月（不限於剛開學的第一個月）。四、不說話並不是因為缺乏在此社會情境說話需要的知識或身心安適。五、此障礙無法以一種溝通疾患（如口吃）作更佳解釋，也不只是發生於一種廣泛性發展疾患、精神分裂病或其他精神病性疾患的病程中。本研究所稱之「選擇性緘默症幼兒」，係指透過中部地區早期療育相關單位協尋，其生理年齡為三至六歲，且領有心智科或精神科醫師開立「選擇性緘默症」或「選擇性不語症」診斷證明書之幼兒。

貳、家庭系統理論（Family System Theory）

Klein and White（1996）指出家庭系統主要是在瞭解家庭的結構及其經驗；家庭不但影響了環境，同時也深受環境所影響。Broderick（1993）; Klein and White（1996）; Whitchurch and Constantine（1993）更認為家庭系統理論是家庭的相關研究與家族治療中最主要的論點之一（引自 Hanson ＆ Lynch, 2004）。傳統的心理疾病學說偏重個人內在的心理現象，家庭系統理論則著眼於家人之間的互動關係，其顯示出家庭

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中每位成員如何參與整體的家庭系統；另外亦幫助吾人瞭解，同一個家庭的成員，其發展上存在著極大的個別差異。

根據國內學者周月清（1998）與國外學者 Turnbull, A. P., and Turnbull, R. H.（萬育維、王文娟，2002）的看法，家庭系統最基本的三個論點如下所示：一、輸入與輸出系統輸入係指「家庭特性」，包括了三個面向：家庭特質、個人特質與特殊的挑戰。家庭特質係指家庭化、社經地位和地理社區環境；個人特質乃指家庭成員的健康狀況、個性、及遇到壓力或挫折的因應能力；此外，家庭可能面臨到的挑戰如：貧窮、酒癮、藥癮或暴力等。輸出係指「家庭功能」，一般而言，家庭有八種功能，包括：情感維持、建立自尊、精神支持、經濟供給、日常生活照顧、社會化、休閒娛樂和教育功能。二、整體性和次系統要瞭解或接近一個家庭不能只接觸其中的單一成員，必須要從整個家庭來看，這就是所謂家的「整體性」。家庭中比家庭更小的系統即為「次系統」。在一般的核心家庭中會有四個次系統，分別為夫妻、親子、手足以及與上代家庭之間；而家庭的功能即透過這些次系統交互作用完成的。此外，四個次系統互動之後可能的兩個狀況，其一為「凝聚力」，其二為「適應力」；凝聚力係指家庭成員與其他成員產生緊密的情感性連結；適應力則意指家庭面對環境變化的調適能力。三、範圍和界限所謂的範圍，出現在手足間、父母間和親子間。範圍的大小不在於地理上的遠近，而在於互動上的頻繁和關係品質。因此，如果成員之間彼此不互動，範圍就是封閉的。所謂界限（亦稱為界域）對家庭而言，即指家庭系統和外界環境的交互部份；因此，在家庭界限上有所謂的開放或閉鎖的家庭系統。

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本研究針對選擇性緘默症幼兒家庭及其家庭系統進行探討，共涵括四大面向，分別為：家庭特性，家庭成員之互動關係、成員的角色分工以及家人間的權力關係。其中，家庭特性包括了家庭特質、個人特質與家庭層面的特殊挑戰三個部份；家庭成員的互動關係則指夫妻次系統、親子次系統、手足次系統與上一代次系統之運作情形；角色分工乃進一步探討個案家庭成員所扮演的角色及其擔任的情形；最後是探討成員彼此之間的權力關係，並瞭解案家的主要決策者是何人。 參、次系統（Subsystem） 根據結構派家族治療大師 Minuchin（1974）的看法，家庭系統係藉由次系統來分化及執行功能，而次系統可藉由輩分來形成，例如父母親與孩子；也可以由性別來形成，例如母親和女兒；亦可由興趣來形成，例如知識上的探究；或由功能而形成，例如親職照顧者。每個人隸屬於不同的次系統，其在不同的次系統中擁有不同程度的權力，並從其中學習不同的技能。次系統大致可以分成三大類，分別為夫妻次系統（spouse subsystem）、親子次系統（parental subsystem）與手足次系統（silbing subsystem）（劉瓊瑛，1996）。此外，Turnbull, A. P., and Turnbull, R. H.（1990）二位學者指出一般的核心家庭還有第四個次系統，即與「上一代家庭」的互動（萬育維、王文娟，2002）。本研究對象係一個大家庭，其成員包括：案祖父母、案父母、案叔叔、案弟以及個案同住在一起，共計七位成員。在本研究中，除了探討夫妻、親子與手足次系統互動的情形外，更納入上一代次系統，期藉由瞭解四大系統的運作情形，能完整且深入地探究選擇性緘默症幼兒的家庭原貌。 肆、界限（Boundary） Goldenberg ＆ Goldenberg（1996）認為界限是一條劃分個人、次系統或系統與外在環境的隱形線；其有利於定義個別成員之個人自主性，也能協助區分各個次系統（翁樹澍、王大維，1999）。Minuchin（1974）則指出界限的功用在於保護系統的

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分化，家中的每一個次系統都有其特定功能，並且對成員有特定的需求；而所謂適當的家庭功能，次系統的界限應該是「清楚的」，家庭若界限太過緊密，會造成家中成員個人的差異性無法發展，使家庭成員無法發展自立的角色、自主性和學習社會技巧。另外兩種界限的現象稱為「糾纏」（enmeshment）和「疏離」（disengagement），前者意指家庭互動中極端接近和強烈的情感，導致其中的成員過度關切和涉入彼此的生活；後者係指成員彼此之間缺少相互依賴、或在必要時要求他人提供資源的能力，互動關係薄弱，雖然可能會分別自主地發揮功能，但是家庭忠誠度相當低落（翁樹澍、王大維，1999）。本研究將深入探討案家的夫妻次系統、親子次系統、手足次系統與上一代次系統之互動，並從中歸納分析出成員彼此間界限清楚、糾纏或疏離的情形。

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第二章文獻探討

本研究採用質性研究的方法，以瞭解選擇性緘默症幼兒家庭系統的情形，茲將本章分成三節進行文獻的歸納整理：第一節為選擇性緘默症之探討，第二節為家庭系統理論之探討，第三節則是選擇性緘默症家庭系統之相關研究探討。 第一節選擇性緘默症 本節分為四個部份討論：首先，討論到選擇性緘默症之定義與診斷，對此疾病有一概括的認識；第二，進一步探討選擇性緘默症之流行病學與特徵；第三，針對選擇性緘默症之成因與病程探究之；最後，藉由蒐集、整理國內外的研究報告來瞭解目前選擇性緘默症相關的治療方式以及其介入成效為何。 壹、定義與診斷 選擇性緘默症（Selective Mutism，以下簡稱SM）是一種兒童精神疾病，係指兒童具有口語溝通的能力，但因為心理或其他方面的因素而在某些被預期會說話的情境中持續地不說話，且持續一個月以上。此症最早追溯至1877年，由一位德國醫師 Kussmaul 所提出，他以「意志性失語症」（Asphasia Voluntaria）和「意志性緘默症」（Voluntary Mutism）來描述這群有能力說話卻選擇沉默的兒童（王淑娟，1999）。之後，英國醫師 Tramer（1934）首先創造了 Elective Mutism（選擇性緘默症）這個名詞，用以描述兩個只在某種情境下說話的孩子；換句話說，這些孩子的沉默是有選擇性的，通常他們在家可以正常地和家人對話，但對外的情境下（例如：和同儕或老師相處時）則無口語出現（引自Meyers, 1984）。

美國精神疾病診斷及統計手冊修訂第三版（DSM-III-R, 1987）將選擇性緘默症稱之為 Elective Mutism，後來第四版（DSM-IV, 1994）將選擇性緘默症的診斷名稱

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修訂為 Selective Mutism，著眼於去除英文 elective 「刻意選擇」的意涵，避免此類患者會被標認為「有意地不說話」，而忽略他們內在的心理困境（丘彥南，1996）。大部分國內外的學者對於選擇性緘默症之定義皆以DSM-IV之五項準則為圭臬，如表2-1所示：表2-1 精神疾病診斷準則手冊第四版（DSM-IV-TR）之診斷準則 A 在特定社會情境（原本預期應說話的情境，如學校），一貫地不說話，但在其他情境仍可說話 B 此障礙妨害此人教育或職業的成就，或有礙其社會溝通。 C 障礙總時期至少一個月（不限於剛開學的第一個月） D 不說話並不是因為缺乏在此社會情境說話需要的知識或身心安適 E 此障礙無法以一種溝通疾患(如口吃)作更佳解釋，也不只是發生於一種廣泛性發展疾患、精神分裂病或其他精神病性疾患的病程中資料來源：孔繁鐘，2007 另外，國際疾病分類第十版（ICD-10, 1993）對於選擇性緘默的診斷準則亦有五項：表 2-2 國際疾病分類第十版（ICD-10）之診斷準則 A 以語言標準測量工具評估兒童的語言表達和理解時其成績在其年齡發展的兩個標準差以內 B 持續於一些特定的社交場合中（如學校）無法說話，雖然在其他場合中會說話 C 持續時間超過四週以上 D 沒有廣泛性發展遲緩 E 無法說話的原因並非對於社交場合中對話內容或語言的無法理解資料來源：Kaplan ＆ Sadock, 1998

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綜合DSM-IV與ICD-10對於選擇性緘默症的診斷準則，我們瞭解要界定「選擇性緘默症」其障礙時期至少需持續一個月以上，且不包括剛開學的第一個月，因為要排除個案對於環境欠缺身心安適而導致緘默不語的情形（例如：小新剛轉到一間幼稚園，因為換了新老師和新同學而讓他感到些許的焦慮，於是剛開始都不太講話）。此外，不管緘默或拒絕說話的的行為是發生在哪些情境，此現象的產生並非因為兒童缺乏語言理解與表達的能力。許多個案報告與研究中均指出，這些兒童有中等以上、甚至不錯的語言能力（許韶玲，2002）。最後關注到選擇性緘默症的鑑別診斷。王淑娟（1999）認為對於疑似選擇性緘默症兒童診斷之前，須特別注意幾個前提，以便將之與其他語言障礙或精神疾病加以區隔：一、選擇性緘默兒的智力是正常或接近正常的。二、選擇性緘默兒的語言能力與表達能力足以勝任社交溝通。三、有很明確的事實證明他們在其他許多情境中，能夠正常地說話。另外，學者Kaplan ＆ Sadock（1998）認為選擇性緘默症的鑑別診斷如下：一、有些害羞的孩子在新的環境中有短暫的適應問題，過去可能有不習慣和陌生人說話與緊黏著媽媽的問題，多數剛入小學時不說話的小孩在一段時間後就會自然恢復了。

二、與智障（mental retardation）、廣泛性發展遲緩（pervasive developmental disorders 或表達性語言問題（expressive language disorder）作區隔。這些病患其不說話的情形是廣泛性的，無法在任一場合中能完全正常的說話。

三、轉化症（Conversion disorder）不說話情形的發生乃廣泛存在於每一個場合的。四、當孩子進入一個不同語言的環境時，剛開始可能有不說話的情形；只有當孩子

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拒絕使用母語溝通，或已具備外語能力、但仍於特定場合拒絕說話的情形下，才能診斷為選擇性緘默症。

貳、流行病學與特徵

有些學者指出 SM 的盛行率約為 0.69％（Brown ＆ Lloyd, 1975; Fundudis, Kolvin, ＆ Garside, 1979），但也有學者認為 SM 應該更為常見（Kopp ＆ Gillberg, 1997; Bergman, Piacentini, ＆ McCracken, 2002），其中 Bergman 等人指出 SM 的出現率為 0.71％（引自 Crundwell，2006）。然而，Hayden（1980）指出 SM 的發生率可能被低估的原因包括：家庭環境是孤立的、眾人不認為 SM 是需要介入的行為問題、以及 SM 主要發生的情境在學校。

多數學者共同指出 SM 兒童初發年齡為五歲之前，另外 Halpern, Hammon, & Cohen（1971）和 Tancer（1992）認為 SM 最常被轉介的時候通常為幼稚園及一年級，即五至七歲的年齡（引自 Ford, Sladeczek, ＆ Carlson, 1998）；SM 兒童雖然在學齡前就有異常害羞的徵兆，但大部分都是進入小學後才被發現、轉介，並進一步做鑑定與相關治療。Hultquist（1995）指出，有些 SM 兒童甚至在學校前後沉默了八年才被轉介出來。許多專家相信，SM 兒童有特定的畏懼對象（specific phobia），特定對象畏懼症是對某種特定的情境或事物在其出現或預期會出現時，發生過度害怕的情形。對於特定對象的害怕和畏懼狀況，就學齡前的兒童來說非常普遍，因而這也是 SM 好發的年齡（史錫蓉，2007）。另外，丘彥南（1995）於「選擇性不語症輔導手冊」中討論到，選擇性不語症（elective mutism）發生的過程大多是和緩漸進的形式，較少為急性發作的型態；且症狀多始於幼稚園或小學低年級之年齡層，極少數是在青春期才發生。由於 SM 是臨床上少見的疾病，因此缺乏大規模且系統性的研究。國內宋維村、丘彥南於 1993 年起首先針對 SM 進行三年系統性且大規模的研究計畫（在研究計畫

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中，宋、丘二位醫師簡稱選擇性緘默症為 EM），主要的研究發現如下（引自丘彥南，1996）：一、「社區中選擇性不語症之描述性研究」（1993）：從台北市、台北縣、苗栗縣、台中縣和花蓮縣國民小學中篩選EM兒童，發現 EM的盛行率在開學後八週為：一年級（3.69‰）、二年級（3‰）、三年級（2.78‰）、四年級（1.95‰）、五年級（3.05‰）及六年級（1.74‰），平均為2.65‰；性別比例上，女生略多於男生（1.27：1），不同地區的盛行率略有差異。而開學後六個月為 0.82‰。二、「選擇性不語症之社會心理特徵：個案對照研究」（1994）：對154位EM兒童與154位對照兒童進行對照研究，研究發現如下：（一）EM兒童的家庭社經地位較低、父母教育程度偏低且同胞數較多，但養育環境和養育經驗則和對照組無顯著差異。（二）EM兒童智商較低，語文與操作智商的差距較大；語言發展、動作發展或排泄控制發展遲滯者較多；有癲癇史或智能不足家族史者較多；慣用手非右利者較多；學習能力較差、學習成就較低。（三）EM兒童語言能力較差，剛入學時國語的聽講能力較差，家裡完全不講國語者多；害怕聽到自己說話的人也較多。（四）個性內向害羞、害羞或不語症的家族史較高、缺乏自信及受同儕排斥等為EM兒童的特徵。三、「社區中選擇性不語症兒童之精神病理研究」（1995）：以114位EM兒童及對照組113位兒童進行精神病理檢查，發現：（一）約40％之EM兒童經過二年後，能在學校和老師及同學正常地說話。（二）教師問卷顯示， EM兒童比對照組兒童呈現顯著的行為抑制及較低的學業成就。（三）家長問卷顯示，EM兒童的朋友較少，在校的行為問題較多；「兒童行為檢核表」（Child Behavior Checklist）中呈現較焦慮、不溝通、社會退縮及好動。（四）學生問卷顯示，EM兒

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童較害怕聽到自己的聲音；在病態害羞問卷上顯示較被動退縮、排斥退縮和社交評估性退縮。（五）EM兒童比對照組兒童有較高的社交畏懼症（15.9％ / 4.5％）及單純畏懼症（23％ / 8.9％）之盛行率。

除此之外，Hayden（1980）將六十八位選擇性緘默症患者分類為四型，分別為共生性緘默（symbiotic mutism）、言語恐懼性緘默（speech phobic mutism）、反應性緘默（reactive mutism）及被動－攻擊性緘默（passive-aggressive mutism）。共生性緘默是最常見的類型。這類型的兒童展現與照顧者強烈的共生關係，通常是與母親的關係（84％），他們的父親通常是被動的、不愛說話的、或長年不在孩子身邊的（Hultquist, 1995）；儘管具有依附關係，但兒童對外使用羞怯、抗拒的態度來達到掌握情境或成人的目的。言語恐懼性緘默是四種類型中最少見的，這類型的兒童害怕聽到自己的聲音，Hayden假設這些孩子因為怕家庭的秘密洩漏出去，而無法控制地保持緘默。反應性緘默的兒童不願意說話的原因可能遭受過單一或一連串的創傷事件，例如：曾被性侵害、經歷過家人的死亡、嘴巴或喉嚨曾受傷過；這些事件皆會加速孩子緘默的現象。被動－攻擊性緘默的兒童將沉默當作武器，他們拒絕說話以表達敵意。這些孩子在家中常常是代罪羔羊的角色，他們的意志堅定，並且選擇沉默來掌控這個世界。簡言之，以上四種選擇性緘默症的類型之共通性包括：肢體緊繃、固執、害怕、恐懼、無精打采與值得列入考量的家族史。之後亦有許多研究陸續討論到選擇性緘默症的相關特徵與共病情形，研究者整理國內外文獻後列舉如下：

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表 2-3 選擇性緘默症之相關特徵與共病情形年代 研究者 相關特徵＆共病情形 備註 參考文獻 1981 Kolvin ＆ Fundudis  高比例的尿床行為  對母親過度依賴  高比例的行為問題：過度害羞、語言發展不成熟、個性倔強 24 位 SM 兒童許韶玲（2002） 1983 Lazarus, Gavilo, ＆ Moore  對母親過度依賴  過度涉入且糾纏的界限 1 位 SM 女童及其家庭 Lazarus,Gavilo, ＆Moore（1983） 1986 Barlow, Strother, ＆ Landreth  過度害羞  較倔強  經常性夜尿  過度依賴母親個案研究王淑娟（1999）；許韶玲（2002） 1992 Porjes  過度害羞、退縮、膽小、焦慮、冷漠  與人較少的眼神接觸  尿床個案研究整理許韶玲（2002） 1994 宋維村  家庭社經地位較低、父母教育程度偏低、且同胞數較多  較低，語文與操作智商的差距較大  語言發展、動作發展或排泄控制發展遲滯者較多；有癲癇史或智能不足家族史者較多；慣用手非右利者較多；學習成就較低  個性內向害羞；害羞或不語症的家族史較高；缺乏自信及受同儕排斥 154 位 EM 兒童與 154 位正常兒童之對照研究宋維村（1994） 1995 Wright, Cuccaro, Leonhardt, Kendall ＆ Anderson  有顯著的焦慮與對抗性行為個案研究許韶玲（2002） 1995 Powell ＆ Dalley  害羞、膽小、退縮、焦慮  過度依賴母親許韶玲（2002） 1995 宋維村＆丘彥南  可能與恐慌症、憂鬱症、遺尿、咬音障礙、語言遲滯等疾病有共病現象  與社交畏懼症（social phobia）之共病現象近年來較受重視  可能是精神分裂病的早期表現國外相關文獻整理（1985~1990）宋維村＆丘彥南（1995）

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表 2-3（續）年代 研究者 相關特徵＆共病情形 備註 參考文獻 1995 宋維村＆丘彥南  呈現顯著的行為抑制及較低的學業成就  朋友較少，在校的行為問題較多  呈現較焦慮、不溝通、社會退縮及好動 114 位 EM 兒童及 113 位對照組兒童進行精神病理檢查宋維村＆丘彥南（1995） 1997 Krolian ＆ Stine  通常伴隨拒絕上學，害怕和過度依附的母親分離  不同程度的負向與控制行為  個性焦慮、退縮，而且不好相處  面部表情與身體姿勢令人感到消極  以沉默的拒絕表現出倔強  某些 SM 兒童陶醉在他們的症狀所帶來的注意許韶玲（2002） 1998 Kaplan ＆ Sadock  可能有分離焦慮的症狀、拒絕上學或語言發展遲緩。  由於選擇性緘默症的小孩多有社交上的焦慮，因此也常在家中有一些行為上的困擾，如：亂發脾氣或反抗行為的出現。 Kaplan ＆ Sadock （1998） 1998 Ford, Sladeczek, ＆Carlson  具有不同的說話行為，緘默行為主要發生於學校和社區情境  與社交焦慮或恐懼有關聯  有類似行為上的抑制或「慢吞吞」的特質；SM 與氣質之間可能具有潛在的關聯性  SM 的個人特質：害羞、敏感、堅持、溫和、多愁善感、快樂、憂慮、友善、焦慮、順從  SM 的父母及手足特質：敏感、害羞、堅持、溫和調查研究法；共計 153 位受試者曾是 SM，其中 135 位 18 歲以下；18 位 18 歲以上 Ford, Sladeczek, ＆Carlson,（1998）資料來源：王淑娟，1999；宋維村，1994；宋維村、丘彥南，1995；許韶玲，2002；Lazarus, Gavilo, ＆Moore, 1983；Kaplan ＆ Sadock , 1998；Ford, Sladeczek, ＆ Carlson, 1998.

綜合以上的文獻討論，可以歸納出二項重要的結論（丘彥南、宋維村，1997）：一、選擇性緘默症是一種慢性不易痊癒、且易併發其他精神疾病的疾病，應早期預防、早期發現與診治。

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二、多種資料來源均一致指出至少有60％的選擇性緘默症兒童呈現整體的行為壓抑，從小有抑制、退縮、缺乏自信之病態害羞行為。

Cunningham, McHolm, Boyle, and Patel（2004）則是討論到SM兒童是否與焦慮

或對立性行為有關聯，其研究結果顯示，父母與老師同意SM比起控制組更顯焦慮，與之前許多研究發現一致(Black & Uhde, 1995; Bergman et al., 2002; Dummit et al., 1997; Kristensen, 2001; Steinhausen & Juzi, 1996)；此外，父母認為SM有妄想－強迫的症狀，並常有身體不適的情況；Kristensen（2001）的研究亦發現，SM兒童比控制組兒童更普遍存在強迫症（OCD）與身體不適的症狀。

另外，Cunningham 等人（2004）亦發現，雖然 SM 的父母認為自己的孩子在社

會性合作、責任和控制方面有困難，但根據評量的結果（Revised Ontario Child Health Study，OCHS-R），SM 的症狀明顯比注意力不足過動症（ADHD）、對立性反抗疾患（ODD）與品性疾患（CD）輕微。然而，相反地，學校老師認為 SM 較少有 ODD 和 ADHD 的症狀出現。這可能因為 OCHS-R 量表與 DSM-Ⅳ的診斷標準中，ODD 至少有四項與說話相關的診斷標準（例如：常與成人起爭執）；而 ADHD 也有三項診斷標準與說話相關（例如：過度地說話）。由這些研究結果中可以得知，SM 兒童在家較常有衝動或對立性反抗的行為出現，然而在學校卻相當地抑制；換個方面思考，此現象可能因為 SM 兒童在學校無法自在地說話，因此老師比父母較少有機會觀察到孩子口語型態的反抗行為。 参、成因與病程 一、成因時至今日，選擇性緘默症的成因仍未明確。自 1980 年起迄今這二十多年來，國外關於選擇性緘默症的研究不在少數，然而除了少數研究為個案對照研究或追蹤

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研究外，其他均為個案研究，且大多以一至三位個案為主。研究者參考國內外相關文獻著作後，將選擇性緘默症之可能成因整理如下：（一）家庭導向理論：許多文獻描述選擇性緘默症的特徵都會提及和母親的依附關係，大多數學者認為SM兒童過度依賴母親；家庭核心是以母親和孩子為中心，父親通常是屬於被動地位的角色，因此給外人的感受是種「害羞的家庭」模式。在此家庭模式運作下，父母藉著各種不同的場合，間接地表達他們對於被大眾孤立起來的敵意與焦慮；SM 兒童是因為家庭環境所塑造而成的，母親的個性尤其是主導因素（引自王淑娟， 1999）。 Lesser-Katz（1988）將SM的行為冠以另外的專有名詞--「陌生人的反應」（Stranger Reaction），同時他也確信，SM的行為絕對與兒童生長的家庭環境、母親的個性有密切的相關。從 Lesser-Katz 的研究與觀察中發現，這種母親平日所表現出的情緒是不快樂、憂鬱且寂寞的，因為本身欠缺安全感，加上想保護孩子的自然天性，於是無形中對孩子有「過度保護」的現象；而在這種心態教養下成長的孩子，就極易養成過度敏感、畏懼及缺乏安全感的個性，一旦面臨新環境或生活重大事件時，便以選擇性的緘默來抗拒或逃避（引自王淑娟，1999）。Louden（1987）; Krohn, Weckstein, and Wright（1992）的研究中亦討論到，父母親利用緘默來表現敵意、具病態害羞或焦慮特質、或夫妻感情不睦等因素都與孩子具有選擇性緘默症的行為有關（引自Hultquist, 1995）。另外，在「幫助選擇性不說話的孩子」（史錫蓉，2007）一書中提及，可能導致SM出現的原因之一為「具有害羞或焦慮的家族史」。其中提到，這些SM兒童的父母親通常一方或雙方有類似孩子問題的家族史或人格特質，包括：害羞、焦慮、社會畏懼和選擇性緘默；又或是某個表親或舅舅早年有相同的狀況。雖然研究顯示有許多SM兒童有這方面的家族史，然而我們尚不知道孩子是經由遺傳、環境因素，或

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是兩者皆有的方式取得他們父母焦慮的特質。就目前的瞭解而言，SM並非由單一因素造成，其成因相當的複雜。除了家族史的因素外，SM 也可能源於對於家人的忠誠而產生，例如：不能洩露家人的秘密，而且 SM 患者相當忠於自己的家庭系統，尤其常見於移民家庭，其可能阻礙他們去接受外面的環境（引自 Meyers, 1984）。Hayden（1980）更提到，研究中的 SM 患者其家庭都有一些病狀，例如：兒虐；而在 Lebrun（1990）的研究中列舉了幾個案例來代表「秘密」的權力：其中一個案例顯示病患的母親不想讓任何人知道孩子是被領養的；而在另外一個家庭中，病患的母親害怕被人知道有一個私生的手足；這些家庭秘密有時就成為孩子沉默行為的主要動力（Diane ＆ Robert，1995）。由上述家庭導向的觀點而視，選擇性緘默症兒童之家庭特質及家庭成員互動關係影響的層面甚鉅，不論是父母親的特質、家族史、夫妻、親子或手足之間的互動，亦或因為移民造成身心「孤立」等，皆有可能是影響孩子緘默行為發展的因素，因此，家庭對於選擇性緘默症兒童的影響力實不容忽視。（二）心理分析理論：心理分析理論的學者認為，SM的行為是失調心理過程的一種表現，它與神經性反應（neurotic reactions）有關，由於在語言發展的重要階段產生心理的創傷，於是不講話的行為便成為一種心理上的固著（fixation）（引自許韶玲，2002）。王淑娟（1999）文章中提到小時候不愉快的經驗，例如：父母相處不和、對媽媽過度依賴、被同伴或外界取笑語言與說話障礙方面的行為等，如此不愉快的經驗記憶使得SM 兒童容易產生退縮內化或較低功能性的行為，這是出於自我保護機制使然。此外，精神分析理論認為，SM行為代表固著在佛洛伊德（Freud）心理發展理論中的「肛門期」（anal stage），同時也顯示SM患者在此階段面臨處理上的困難（王淑娟，1999）。

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綜上所述，我們從精神分析理論來探討SM的成因包括以下兩點（王淑娟， 1999）： 1. 以病理學之觀點來探討SM的發生。兒童之所以表現出SM的行為是有其根源的，並非只是兒童眾多行為表現之ㄧ而已。 2. 一旦診斷為SM的病症，顯示了具有SM行為的兒童是極為嚴重的。然而，關於第二點的說法尚未有實證性研究可以佐證，唯在一份臨床個案報告中提到，有位十歲小女孩因為父親驟逝，以拒絕開口說話來表現不願意接受父親已去世的事實，心理上欲否認她已孤獨失依（Atoynatan, 1986）。另外，英國有位男孩班，在三歲那年害怕動扁桃腺手術，但還是被送入開刀房，手術完後從此不再開口講話；術後長達四年，班只願意和小他一歲的弟弟說話，而且僅限兩人相處之際。班後來被醫生診斷為「選擇性緘默症」，和外界隔絕溝通居然長達十年。班在偶然一次車禍中意外的開口說話，終於打破緘默，現在已能正常的和他人說話（摘自” 自由時報”，2007）。

Black & Uhde（1992, 1994, 1995）二位學者認為SM的產生與社交焦慮或畏懼相關（Ford, Sladeczek, ＆ Carlson, 1998）。另外有些研究顯示SM兒童有極大的比例同時患有社交畏懼症（史錫蓉，2007），但又有其他的研究指出，社交畏懼症的兒童同時患有SM的人為數極少。有社交畏懼症的兒童，他們對他人的負面評價極為害怕，而且過度擔憂自己會說出或做出某些尷尬的事情。作者 McHolm 等人更指出，他們見過許多SM兒童不但抑制說話，而且在社交方面也抑制自己的行為，盡量避免與外界有社交性的互動。此兩種病症的關聯性為何至今仍待釐清。近十五年來，有些學者開始認為不應該把SM與其他社會焦慮症分別獨立看待。這些學者相信，SM 也許只是社交畏懼的症狀或形式之ㄧ，應以連續向度的觀點來看待；換句話說，SM 只是向度上最極端的一方。一般孩子被要求在社交情境中說話時，同樣會感到緊張；SM兒童只是在處於害怕的情境時，說話的焦慮度比一般孩子高罷了。此外，也

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有學者認為SM與社交畏懼症、陌生人反應（Stranger Reaction）有共病的情形（Tancer, 1992）。當然，仍需要更多的研究理論支持，才能決定SM與社交畏懼症係為一體的二面；亦或有高度相關、卻是不同的症狀。（三）學習理論：學習理論對 SM的看法，是採取個人本身與環境互動的觀點。Friedman ＆ Karagan（1973）認為SM兒童非口語的行為是在所處的環境中所學習而來，其拒絕開口說話，是為了讓自己具備操控環境的能力所使用的一種方法。此概念可追溯到 1963年，Reed ＆ Mees 最早提出SM行為是一種「學習」行為模式；他們指出，非口語的行為乃係由環境中重要他人（如：父母和老師）之社會增強而維持。因此，為了打破此非口語行為的循環，社會環境必須重組（引自Projes, 1992）。另外，亦有許多學者，如：Barlow, Strother ＆ Landreth（1986）、 Frechette（1989）以及 Gelfand, Jenson ＆ Drew（1982）皆指出，兒童可能藉由在某些情境下不說話來作為控制或操縱它人的工具（引自許韶玲，2002）。由於採取後天環境學習的觀點，社會性增強對於形成SM的行為具有強大的影響作用，尤其是父母及老師的影響力更鉅（王淑娟，1999）。Projes（1992）亦指出，過去的個案研究為因應個案的非口語行為，而進一步去改變環境（利用行為改變技巧），結果個案的口語表現及類化行為明顯增加了。換句話說，只要確定兒童選擇性緘默的行為是與週遭環境有相關，應嘗試改變其社會環境，例如：打破一慣沉默的情形。只要個案一有口語的行為出現，即馬上受到增強或鼓勵，取代眾人習慣甚至忽略個案沉默的行為，那麼個案緘默不語的行為，或許會因為週遭人事物的改變而有所改善。二、病程前文提到，雖然許多SM孩子在學齡前就常有異常的害羞的情況，但SM的出現

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大多在五歲左右。Kaplan ＆ Sadock（1998）指出，半數的SM兒童在五至十年之間其症狀會改善，倘若十歲前無法好轉的話，則預後就不樂觀。Kolvin ＆ Fundudis （1981）甚至認為十歲以上的SM兒童可能會有「治療無效」的結果。另外，不論有無接受治療，多至三分之ㄧ的SM兒童可能會發展出其他的精神疾病，例如：焦慮症或是憂鬱症。河井芳村與河井英子（1994）將SM的病程分為四個階段（引自黃世欽，2004）：（一）前驅期：此階段兒童尚未構成SM，表面上與一般兒童並無差異，但可能在SM單一成因或多個成因的情況下，加上特定場合所產生的複合作用而逐漸形成緘默情形。（二）發病期：當兒童具有上述SM之人格傾向或心理特質時，在危險背景因素引發下，例如團體性活動經驗的失敗感或對團體生活的恐懼感，將引起個體緊張與焦慮，開始退縮並出現緘默的症狀；此外，亦有可能因個體發展遲緩或語言能力發展遲滯導致缺乏自信、適應不良等心理困擾，而開始在學校或社交場合出現緘默的症狀。（三）固定期：發病期的SM兒童若沒有受到妥善的安置與治療，周圍的成人會強迫他們繼續生活在團體裡，其在不斷地產生退縮行為來應付焦慮之後，初期的不適應行為如哭鬧、拒絕上學或沉默等情形將逐漸消失，而選擇固定在公開社交場合不說話、拒絕參與活動等行為取代之。（四）堅持期： SM發病三、四年後，兒童大多已進入中、高年級，此時兒童非常了解自己的緘默狀況，也明白緘默行為所帶來的不良後果，並爲其感到痛苦、焦慮，但

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因害怕改變仍選擇維持緘默行為。此階段的SM兒童會因他人所給的標籤而引起焦慮，在雪上加霜的情形下，將會強化其緘默行為。 肆、介入方式及相關研究 治療SM的預後，一般的看法採取較保守的觀點；換言之，其治療效果比較不樂觀。不過，通常較年幼的兒童治療效果較佳（王淑娟，1999）。許韶玲（2002）發現SM治療之相關研究報告呈現一個有趣且矛盾的現象：許多學者指出SM是一種相當難處理且需費時甚久的疾病，但是許多個案研究又顯示出此一疾病治療成功的各種案例之探討（ Barlow, Strother ＆ Landreth, 1986; Frechette, 1989; Caputo ＆ Crawford, 1993; Lesser-Katz, 1988; Porjes, 1992; Powell ＆ Dalley, 1995; Schill, Kratochwill ＆ Garder, 1996; Watson, 1992）。雖然各種治療取向或方法都宣稱某種程度的成功，然而這些研究的瑕疵在於缺乏對照組，因此我們無法比較有接受和沒有接受相同治療的兒童，其之間是否存在著差異。同時，我們也無從得知其他因素（除了介入方法外），例如：孩子狀況的嚴重程度，是否也會影響治療的效果（史錫蓉，2007）。根據宋維村與丘彥南（1997）的研究，其提出SM的治療方式包括：自我模仿訓練、行為認知治療、教室行為治療、遊戲治療、日間住院治療、全日住院治療、團體治療、家庭治療；併用遊戲治療、家庭治療和行為治療；或是整體生態的調整。 McHolm, Cunningham, ＆ Vanier 認為目前可援用的治療方法中，研究的最仔細、最被看好的是「行為治療」（史錫蓉，2007）。王淑娟（1999）亦指出，有關SM 的介入最為人所知的是以行為理論為基礎所發展出來的治療方式，傳統個別化的治療方式漸不被採行；若要能對SM兒童不說話的行為達到長期有效的削減結果，多數學者認為應以漸進式且有支援系統之非口語行為的遊戲治療、到有口語行為的遊戲治療，才是應該考慮的治療方向。許韶玲（2002）則表示近年來，愈來愈多的學者

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傾向採取多種取向或模式來治療選擇性緘默症兒童，認為會有較佳的效果。以下茲就 SM 兒童的介入方式逐一介紹之：一、行為治療行為理論學者認為 SM 的行為是學習而來的，主要因為 SM 的行為重複被增強所致。因此，治療 SM 的首要之務便是分析造成緘默的原因為何？其次再來針對原因重塑其語言行為的環境，進而以漸進方式引導其口語行為的出現；換言之，行為治療的目標即在消褪緘默的行為、增強口語的行為。常用的行為治療法包括：忽視沉默行為、強化與口語行為的相關語言、建立增強的階層順序，並以漸進的方式逐步增強等（許韶玲，2002）。二、心理治療心理理論學者 Lesser-Katz（1988）、Lavigne（1992）認為遊戲（play）及自我示範（self-modeling）是 SM 兒童的介入方式（王淑娟，1999）。遊戲是兒童表達情緒、認知甚至是語言的最佳出口，透過遊戲的過程，兒童心中的恐懼與焦慮得以舒解，而且能漸漸卸下心防，開始嘗試與人接觸、互動，甚至進一步的交談。「自我示範」主要讓 SM 兒童重覆觀看自己與母親對話時所拍攝下來的錄影帶，然後類化到其他人身上。也有研究者將 SM 兒童說話流利的情形錄影下來，讓兒童觀看自身說話的行為；另一種方式是將兒童說話與不說話的情形分別錄影下來，再讓兒童觀看這兩種截然不同的行為。自我示範法有下列幾項優點（王淑娟，1999）：（一）大多數兒童喜歡觀看自己在電視螢幕中出現，因而較容易達到治療時讓兒童覺得有趣且好玩的目的。（二）能增強兒童的「自我價值感」。（三）示範的結果能對緘默行為有反抑制的作用。

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（四）在家亦可以觀賞影片，所以也可以在家進行治療，節省時間。（五）由於自身為影片中的主角，從心理學的角度來看，每個人皆是自己的最佳模特兒，因而能達到較佳的自我知覺反省的效果。三、家庭治療家庭治療將存在於婚姻與家庭系統中的問題視為是 SM 行為發生與維持的重要關鍵，因此治療的重點在於整個家庭系統，而不是兒童本身。一般而言，選擇性緘默症兒童之家庭具有高比例的社會功能失調，特別在過度害羞、社會疏離或對外界環境抱持不信任；家庭內部關係可能是緊張的、衝突的；兒童對母親產生過度的依賴；兒童因為害怕洩漏家庭秘密而選擇緘默等問題。因此，家庭治療的焦點著重在夫妻關係與母子依附需求上，建立健全的家庭功能（Meyers, 1984）；甚至向外擴展關係至社區面向，協助其走出封閉的世界。此外，Thompson 於 1988 年建議使用行為管理與家庭治療做介入，尤其家庭成員是促成改變的重要資源，因此需要修正家庭的互動模式來誘發孩子的改善。 Thompson 認為選擇性緘默症是一種功能性的選擇方式，是一種控制他人的手段，其建議要撤除對於孩子不當的控制，從以下的一些做法可以減少或削除「對他人的反應」：重申家庭階級以求平衡；對控制性行為做出回應，例如建立吃飯、睡覺的時程；加強學校課程的參與等（引自 Diane ＆ Robert, 1995）。四、藥物治療有學者認為 SM 行為與焦慮具有密切的關聯，因此若能削減焦慮，應可以減輕緘默的症狀；有一類血清素回收抑制劑（SSRIs）的藥物（如：Fluoxetine），一直用來治療社會畏懼和其他焦慮的問題，也被建議施用在 SM 的治療上（史錫蓉，2007）。

目前以藥物治療 SM 的相關研究報告不多，Black and Uhde（1992）利用「百憂解」（Fluoxetine）成功治療一位 12 歲女童的選擇性緘默症及社會性恐懼，其後來在

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學校能自由的與成人、同儕說話。Klein, Tancer, Asche and Martin（1996）進行一項使用 Fluoxetine 的治療研究，有 21 位兒童參與九週的治療，平均年齡為 8.2 歲。研究結果顯示：76％兒童的焦慮消失、公開場合的語言增加；至於減輕社會性恐懼和語言抑制的機制尚未清楚。另外，也有一些個案研究指出「抑制劑」（Phenelzine or Nardil）其藥效足以改善社交恐懼的症狀；Golwyn and Weinstock（1990）使用 Phenelzine 改善一位 7 歲女童的選擇性緘默症（黃金源，2002）。從近年來藥物治療的相關研究中可窺見，使用藥物治療 SM 尚在起步的階段，仍需要更大量的研究報告支持結果。藥物的使用只是治療中的一環，需要其他治療模式的輔助，才能更有效地改善病狀。綜合上述，目前 SM 兒童的介入策略主要包括：行為治療、心理治療、家庭治療、藥物治療或是綜合兩種以上的多模式治療；而這些相關研究多以個案研究為主，茲以表 2-4 綜合整理之：

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表 2-4 選擇性緘默症兒童介入之相關研究 介入方式 研究者 研究對象 治療 研究結果 Calhoun＆ Koenig （1973）實驗組 4 位、控制組 4 位（N＝8）五週的治療後，實驗組顯著增加說話量，但一年後卻沒有明顯改善 Scott （1977） 7 歲女童（N＝1）刺激褪除成功消除 SM 行為 行為治療 Fung, Manassis, Kenny, ＆ Fiksenbaum （2002） 7 歲兒童（N＝1）認知行為療法藉由修正內在的自我陳述及自我認識，有效幫助 SM 兒童削弱不適應的行為 Barlow et al. （1986） 5 歲女童（N＝1）手足式遊戲治療在沒有壓力的環境下，使個案能自在的對談木場清子（1987） 8 歲兒童（N＝1）沙箱治療盡行為期一年二個月的沙箱治療後，連續追蹤治療五年，研究對象升學至國二時已無 SM 之特定緘默行為 Weininger （1987）小一女童（N＝2）個別式遊戲治療有效幫助女童恢復說話的能力 Landreth （1991） 5 歲兒童（N＝1）個別加上團體遊戲治療 SM 行為大部份已消失，開始在團體中說話並變得活潑，尿床現象也明顯減少許多，能主動說話並參與活動丘彥南（1996）小一新生（N＝1）結構式團體遊戲治療可使 SM 兒童的預後改善；短期結構式團體輔導活動合併諮商比單純諮商有效蔡宜青（1999）小五女童（N＝1）藝術治療個案獲得情感上的支持，外在問題行為表現有持續而穩定的進步；但對於其公開、全面性的口語溝通，尚未有立即性的成效鄧閔鴻、姜忠信、侯育銘（2004） 5 歲男童（N＝1）行為取向遊戲治療個案恢復與家人交談，並與陌生人主動溝通；但交談行為仍不穩定 心理治療 王翠蘭（2004） 5 歲女童（N＝1）結構性團體遊戲治療 SM 兒童的行為問題、非口語和口語表達、人際互動、問題解決能力有良好的改善功效；但在開口說話的頻率上未能達到與一般兒童一樣和他人自然交談

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表 2-4（續）資料來源：丘彥南，1996；王淑娟，1999；蔡宜青，1999；許韶玲，2002；黃金源，2002；王翠蘭，2004；周惠君（2004）小三兒童（N＝1）沙遊治療母子關係的互動、與人交往的態度、同儕關係的發展以及對外在世界的知覺都有正向轉變的跡象 心理治療 黃世欽（2004）小四兒童（N＝1）個別加上團體遊戲治療語言表達行為次數隨治療次數增加而有提高；非語言表達行為隨遊戲治療次數的增加有明顯成長的趨勢；與研究者的互動，隨著遊戲治療次數而成長 Pustrom ＆ Speers（1964） N＝3 家庭取向：關注婚姻關係及母子依附的需求 SM 兒童對參與自身衝突及對母親的依附之治療有回應。 家庭治療 Diane ＆ Robert（1995） 3 歲 11 月女童（N＝1）結構與策略取向家族治療個案逐漸會和親戚、朋友持續地說話；並且開始會和從未交談過的人聊天 Golwyn ＆ Weinstock （1990） 7 歲女童（N＝1）使用 Phenelzine 改善了個案的 SM 症狀 Black ＆ Uhde （1992） 12 歲女童（N＝1）後來在學校能自由的與成人、同儕說話 Black ＆ Uhde （1994） N＝15 雙盲實驗父母認為 Fluoxetine 能改善 SM Wright, Cuccaro, Leonhardt, Kendall, ＆ Anderson（1995） 4 歲女童（N＝1）行為治療了六個月，仍無口語出現；使用 Fluoxetine 治療後，12 天後開始能在任何的環境說話 藥物治療 Klein,Tancer, Asche, ＆ Martin（1996）平均 8.2 歲（N＝21） 76％兒童的焦慮消失、公開場合的語言增加；至於減輕社會性恐懼和語言抑制機制尚未清楚 Lazarus, Gavilo, ＆ Moore (1983) 7 歲女童（N＝1）家庭治療、行為修正與塑造澄清家庭成員過度涉入及糾纏的關係，並合併行為治療法來幫助個案與學校的老師、同學正常的溝通 Carr ＆ Afnan (1989) 6 歲女童（N＝1）家庭治療、刺激褪除個案父母共同參與治療 多模式治療 Holmbeck ＆ Lavigne（1992） 6 歲女童（N＝1）刺激褪除、自我示範法在門診環境及學校的諮商情境中，能開始和別人對話

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第二節家庭系統理論 本節分為三個部份討論：首先討論到選擇性緘默症幼兒之家庭與家庭系統，從中探討家庭的定義、重要性以及家庭系統的理論及其意涵；接著進一步探討家庭系統的基本概念，包括：結構、次系統、界限、角色與權力；最後，研究者整理了國內家庭系統的相關研究，從中歸納出研究家庭系統的主要面向；並綜合整理國內外關於選擇性緘默症幼兒或兒童家庭層面之研究，進一步瞭解選擇性緘默症家庭可能擁有的特質或樣貌。 壹、家庭與家庭系統 一、家庭的定義根據我國民法親屬篇第一千一百二十二條對「家」的定義為：「稱家者，謂以永久共同生活為目的而同居之親屬團體。」世界各地對於家庭的定義不盡相同，但以人類學的共同概念而言，家庭是一個親子所構成的生育社群；親子是指家的結構，生育是指家的功能（黃迺毓，1988）。周月清（2001）及黃迺毓（1988）將國內學者對於「家庭」的定義分別摘述如下： (一) 孫本文（1964）指出家庭有三個條件：親屬結合、兩代或兩代以上親屬以及有比較永久的共同生活。 (二) 龍冠海（1985）認為組成家庭基本分子是夫婦和其子女；但此外尚可有其他的份子，如他們的直系或旁系的親屬、或無婚姻與血統關係的人，如收養者之類。從這些人員的結合來說，家庭是一個社會團體；從他們結合的法則或體系來看，它又是一個社會制度。 (三) 莊英章（1986）指出家庭可說是基於血緣、婚姻及收養關係結合而成的一個