壹、選擇性緘默症（Selective Mutism）
選擇性緘默症係指兒童具有口語溝通的能力，但由於心理或其他方面的因素而 在某些被預期會說話的情境中持續地不說話，且持續一個月以上。根據「美國精神 疾病診斷及統計手冊第四版」（DSM-IV），選擇性緘默症之診斷準則如下所示（孔 繁鐘，2007）：
一、 在特定社會情境（原預期應說話的情境，如學校），一貫地不說話，但在其 他情境仍可說話。
二、 此障礙妨害此人教育或職業的成就，或有礙其社會溝通。
三、 障礙總時期至少一個月（不限於剛開學的第一個月）。
四、 不說話並不是因為缺乏在此社會情境說話需要的知識或身心安適。
五、 此障礙無法以一種溝通疾患（如口吃）作更佳解釋，也不只是發生於一種廣 泛性發展疾患、精神分裂病或其他精神病性疾患的病程中。
本研究所稱之「選擇性緘默症幼兒」，係指透過中部地區早期療育相關單位協 尋，其生理年齡為三至六歲，且領有心智科或精神科醫師開立「選擇性緘默症」或
「選擇性不語症」診斷證明書之幼兒。
貳、家庭系統理論（Family System Theory）
Klein and White（1996）指出家庭系統主要是在
瞭解家庭的結構及其經驗；家庭 不但影響了環境，同時也深受環境所影響。Broderick（1993）; Klein and White（1996）;Whitchurch and Constantine（1993）更認為家庭系統理論是家庭的相關研究與家族治 療中最主要的論點之一（引自 Hanson ＆ Lynch, 2004）。傳統的心理疾病學說偏重 個人內在的心理現象，家庭系統理論則著眼於家人之間的互動關係，其顯示出家庭
中每位成員如何參與整體的家庭系統；另外亦幫助吾人瞭解，同一個家庭的成員，
其發展上存在著極大的個別差異。
根據國內學者周月清（1998）與國外學者 Turnbull, A. P., and Turnbull, R. H.（萬 育維、王文娟，2002）的看法，家庭系統最基本的三個論點如下所示：
一、輸入與輸出系統
輸入係指「家庭特性」，包括了三個面向：家庭特質、個人特質與特殊的挑戰。
家庭特質係指家庭化、社經地位和地理社區環境；個人特質乃指家庭成員的健康狀 況、個性、及遇到壓力或挫折的因應能力；此外，家庭可能面臨到的挑戰如：貧窮、
酒癮、藥癮或暴力等。輸出係指「家庭功能」，一般而言，家庭有八種功能，包括：
情感維持、建立自尊、精神支持、經濟供給、日常生活照顧、社會化、休閒娛樂和 教育功能。
二、整體性和次系統
要瞭解或接近一個家庭不能只接觸其中的單一成員，必須要從整個家庭來看，
這就是所謂家的「整體性」。家庭中比家庭更小的系統即為「次系統」。在一般的核 心家庭中會有四個次系統，分別為夫妻、親子、手足以及與上代家庭之間；而家庭 的功能即透過這些次系統交互作用完成的。此外，四個次系統互動之後可能的兩個 狀況，其一為「凝聚力」，其二為「適應力」；凝聚力係指家庭成員與其他成員產生 緊密的情感性連結；適應力則意指家庭面對環境變化的調適能力。
三、範圍和界限
所謂的範圍，出現在手足間、父母間和親子間。範圍的大小不在於地理上的遠 近，而在於互動上的頻繁和關係品質。因此，如果成員之間彼此不互動，範圍就是 封閉的。所謂界限（亦稱為界域）對家庭而言，即指家庭系統和外界環境的交互部 份；因此，在家庭界限上有所謂的開放或閉鎖的家庭系統。
本研究針對選擇性緘默症幼兒家庭及其家庭系統進行探討，共涵括四大面向，
分別為：家庭特性，家庭成員之互動關係、成員的角色分工以及家人間的權力關係。
其中，家庭特性包括了家庭特質、個人特質與家庭層面的特殊挑戰三個部份；家庭 成員的互動關係則指夫妻次系統、親子次系統、手足次系統與上一代次系統之運作 情形；角色分工乃進一步探討個案家庭成員所扮演的角色及其擔任的情形；最後是 探討成員彼此之間的權力關係，並瞭解案家的主要決策者是何人。
參、次系統（Subsystem）
根據結構派家族治療大師 Minuchin（1974）的看法，家庭系統係藉由次系統來 分化及執行功能，而次系統可藉由輩分來形成，例如父母親與孩子；也可以由性別 來形成，例如母親和女兒；亦可由興趣來形成，例如知識上的探究；或由功能而形 成，例如親職照顧者。每個人隸屬於不同的次系統，其在不同的次系統中擁有不同 程度的權力，並從其中學習不同的技能。次系統大致可以分成三大類，分別為夫妻 次系統（spouse subsystem）、親子次系統（parental subsystem）與手足次系統（silbing subsystem）（劉瓊瑛，1996）。此外，Turnbull, A. P., and Turnbull, R. H.（1990）二位 學者指出一般的核心家庭還有第四個次系統，即與「上一代家庭」的互動（萬育維、
王文娟，2002）。
本研究對象係一個大家庭，其成員包括：案祖父母、案父母、案叔叔、案弟以 及個案同住在一起，共計七位成員。在本研究中，除了探討夫妻、親子與手足次系 統互動的情形外，更納入上一代次系統，期藉由瞭解四大系統的運作情形，能完整 且深入地探究選擇性緘默症幼兒的家庭原貌。
肆、界限（Boundary）
Goldenberg ＆ Goldenberg（1996）認為界限是一條劃分個人、次系統或系統與 外在環境的隱形線；其有利於定義個別成員之個人自主性，也能協助區分各個次系 統（翁樹澍、王大維，1999）。Minuchin（1974）則指出界限的功用在於保護系統的
分化，家中的每一個次系統都有其特定功能，並且對成員有特定的需求；而所謂適 當的家庭功能，次系統的界限應該是「清楚的」，家庭若界限太過緊密，會造成家 中成員個人的差異性無法發展，使家庭成員無法發展自立的角色、自主性和學習社 會技巧。另外兩種界限的現象稱為「糾纏」（enmeshment）和「疏離」（disengagement）， 前者意指家庭互動中極端接近和強烈的情感，導致其中的成員過度關切和涉入彼此 的生活；後者係指成員彼此之間缺少相互依賴、或在必要時要求他人提供資源的能 力，互動關係薄弱，雖然可能會分別自主地發揮功能，但是家庭忠誠度相當低落（翁 樹澍、王大維，1999）。
本研究將深入探討案家的夫妻次系統、親子次系統、手足次系統與上一代次系 統之互動，並從中歸納分析出成員彼此間界限清楚、糾纏或疏離的情形。
第二章 文獻探討
本研究採用質性研究的方法，以瞭解選擇性緘默症幼兒家庭系統的情形，茲將 本章分成三節進行文獻的歸納整理：第一節為選擇性緘默症之探討，第二節為家庭 系統理論之探討，第三節則是選擇性緘默症家庭系統之相關研究探討。
第一節 選擇性緘默症
本節分為四個部份討論：首先，討論到選擇性緘默症之定義與診斷，對此疾病 有一概括的認識；第二，進一步探討選擇性緘默症之流行病學與特徵；第三，針對 選擇性緘默症之成因與病程探究之；最後，藉由蒐集、整理國內外的研究報告來瞭 解目前選擇性緘默症相關的治療方式以及其介入成效為何。
壹、定義與診斷
選擇性緘默症（Selective Mutism，以下簡稱SM）是一種兒童精神疾病，係指兒 童具有口語溝通的能力，但因為心理或其他方面的因素而在某些被預期會說話的情 境中持續地不說話，且持續一個月以上。此症最早追溯至1877年，由一位德國醫師 Kussmaul 所提出，他以「意志性失語症」（Asphasia Voluntaria）和「意志性緘默 症」（Voluntary Mutism）來描述這群有能力說話卻選擇沉默的兒童（王淑娟，1999）。
之後，英國醫師 Tramer（1934）首先創造了 Elective Mutism（選擇性緘默症）這 個名詞，用以描述兩個只在某種情境下說話的孩子；換句話說，這些孩子的沉默是 有選擇性的，通常他們在家可以正常地和家人對話，但對外的情境下（例如：和同 儕或老師相處時）則無口語出現（引自Meyers, 1984）。
美國精神疾病診斷及統計手冊修訂第三版（DSM-III-R, 1987）將選擇性緘默症 稱之為 Elective Mutism，後來第四版（DSM-IV, 1994）將選擇性緘默症的診斷名稱
修訂為 Selective Mutism，著眼於去除英文 elective 「刻意選擇」的意涵，避免此 類患者會被標認為「有意地不說話」，而忽略他們內在的心理困境（丘彥南，1996）。
大部分國內外的學者對於選擇性緘默症之定義皆以DSM-IV之五項準則為圭 臬，如表2-1所示：
表2-1 精神疾病診斷準則手冊第四版（DSM-IV-TR）之診斷準則
A 在特定社會情境（原本預期應說話的情境，如學校），一貫地不說話，但在其 他情境仍可說話
B 此障礙妨害此人教育或職業的成就，或有礙其社會溝通。
C 障礙總時期至少一個月（不限於剛開學的第一個月）
D 不說話並不是因為缺乏在此社會情境說話需要的知識或身心安適
E 此障礙無法以一種溝通疾患(如口吃)作更佳解釋，也不只是發生於一種廣泛 性發展疾患、精神分裂病或其他精神病性疾患的病程中
資料來源：孔繁鐘，2007
另外，國際疾病分類第十版（ICD-10, 1993）對於選擇性緘默的診斷準則亦有 五項：
表 2-2 國際疾病分類第十版（ICD-10）之診斷準則
A 以語言標準測量工具評估兒童的語言表達和理解時其成績在其年齡發展的兩個 標準差以內
B 持續於一些特定的社交場合中（如學校）無法說話，雖然在其他場合中會說話 C 持續時間超過四週以上
D 沒有廣泛性發展遲緩
E 無法說話的原因並非對於社交場合中對話內容或語言的無法理解 資料來源：Kaplan ＆ Sadock, 1998
綜合DSM-IV與ICD-10對於選擇性緘默症的診斷準則，我們瞭解要界定「選擇 性緘默症」其障礙時期至少需持續一個月以上，且不包括剛開學的第一個月，因為 要排除個案對於環境欠缺身心安適而導致緘默不語的情形（例如：小新剛轉到一間 幼稚園，因為換了新老師和新同學而讓他感到些許的焦慮，於是剛開始都不太講 話）。
此外，不管緘默或拒絕說話的的行為是發生在哪些情境，此現象的產生並非因
此外，不管緘默或拒絕說話的的行為是發生在哪些情境，此現象的產生並非因