社會焦慮傾向者與憂鬱傾向者的病理階層模式在靜息態功能聯結網絡之初探 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學心理學系碩士論文指導教授：許文耀博士. 治. 政社會焦慮傾向者與憂鬱傾向者的病理階層模式大. 立. ‧ 國. 學. 在靜息態功能聯結網絡之初探. A preliminary study of RS-fMRI in hierarchical model of social. ‧. anxiety trait and depression trait. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 研究生：羅智宇日期：104 年 6 月. v.

(2) 謝辭在牧羊少年奇幻之旅中有一句話，「當你真心想要某樣東西時，整個宇宙都會聯合起來幫你完成」，如果沒有來自周遭的眾多協助，我知道我沒辦法走到這一步，首先，我要感謝許老師，不論是在研究、實務與人生的道路上，許老師總是悉心指導，並且包容我的駑鈍與粗心，讓我在研究所的學習過程中獲益良多。而研究方面也需要感謝郭老師與吳老師，在口試過程中提醒了我許多需要注意的地方，讓我能從更多角度思考我的研究。感謝雅群學姊與佩容學姊提供了許多及. 政治大應，讓我知道我不是一個人面對著許多的挫折。立. 時的協助，讓我能夠處理許多的難題與困境。也感謝炯德在過程中提供的許多照. ‧ 國. 學. 臨床實務方面則要感謝馬偕醫院的督導，美玉老師、昭瑛老師、誼杰老師與輊竑老師，在實習的過程中充滿耐心地指導。肇勳學長則提供了許多支持與建議，. ‧. 夥伴韋君更是在各個難關陪伴著我，感謝有這麼多人的幫忙，讓我能夠完成實. io. sit. y. Nat. 習。. er. 除了研究與實務的助力，在生活中也有許多默默支持的力量，感謝家人的支. al. n. v i n 持，尤其是在台北照顧我的大姑，讓我能更專心地做這件事情，也才能走到今天 Ch engchi U 這一步，也感謝朋友們，海吟、靖淇、承諭與易煒，讓我總是感覺到身邊有許多人的陪伴，也感謝你們一直督促我朝目標前進。. 智宇於 104 年 7 月. II.

(3) 摘要本研究的目的是初步探索 Wang 等人(2012)的模式中各因子的生理基礎，在該模式當中，社會焦慮疾患與憂鬱疾患間的結構關係，可透過高負向情感因子、低正向情感因子、害怕負向評價因子與害怕正向評價因子良好說明，然目前主要研究發現多來自問卷法研究，本研究以靜息態磁振造影做為生理方面的初探工具，以功能聯結網絡找出與因子對應的生理佐證。本研究邀請共邀請 50 位大學生，其中有 25 位是高社會焦慮傾向者，另外 25 位則是低社會焦慮傾向者，每位參與者. 政治大依核與眶額葉皮質為種子區域形成的功能聯結網絡，結果發現高社會焦慮傾向組立都須填寫問卷與接受約 15 分鐘的磁振造影掃描。本研究分別以杏仁核、腦島、. ‧ 國. 學. 與低社會焦慮傾向組在四組功能聯結網絡均有顯著差異；進一步分析具差異的功能聯結與量表的關係，可觀察到與負向情感因子有關的聯結同時和社會焦慮傾向. ‧. 及憂鬱傾向達顯著正相關，與正向情感因子有關的聯結則同時和社會焦慮傾向及. y. Nat. io. sit. 憂鬱傾向達顯著負相關；分別排除社會焦慮傾向與憂鬱傾向的影響後，仍可發現. al. er. 和害怕正向評價因子與害怕負向評價因子具顯著相關的功能聯結。本研究的發現. n. v i n 顯示 Wang 等人(2012)的模式中各因子的確有對應的腦部功能聯結，可見該模式 Ch engchi U. 具有生理實質性，且可良好論述與釐清心理疾患間關係，然本研就受限於種子與參與者的選擇，無法呈現該模式中因子間的關係，未來可進一步採用作業態等方法，以利更加確立腦部功能聯結與模式中各因子的關係。. 關鍵字：靜息態功能聯結網絡、階層模式、社會焦慮傾向、憂鬱傾向.

(4) Abstract The aim of this study was to explore the physical substitute of hierarchical model, which was articulated by Wang et al. (2012). Their model accounts for the comorbidity and the uniqueness between social anxiety disorder (SAD) and depression disorder with four factors, Negative affect (NA), positive affect (PA), fear of negative evaluation (FNE) and fear of positive evaluation (FPE). Since most of the supporting articles are survey research, this study used rest state functional magnetic resonance imaging (rs-fMRI) as a preliminary tool to explore these factors in brain. 治政大trait participants and 25 low functional connectivity (FC). There were 25 high SAD 立 ‧ 國. 學. SAD trait participants. Each of them completed four questionnaires and rs-fMRI scan. We used four region as seed to calculate FC map, amygdala, insula, nucleus. ‧. accumbens (NAcc) and orbital frontal cortex (OFC). Four FC maps of high SAD trait. Nat. sit. y. group and low SAD group were compared. Significant between group differences. n. al. er. io. were found. Furthermore, we found FCs related to NA and PA significantly correlated. i n U. v. with SAD trait and depression trait. After the effect of SAD trait and depression trait. Ch. engchi. were removed respectively, we observed FCs correlated with FNE and FPE still. These result showed the correspondence between brain FC and factors of hierarchical model. The value of this study is providing physical evidence to hierarchical model. Further researches to validate the relation between brain FC and factors of hierarchical model are needed.. Keywords: rs-fMRI, hierarchical model, social anxiety trait, depression trait. II.

(5) 目次第一章緒論 ……………………………………………………………1 第一節研究背景與動機 ………………………………………………………1. 第二章文獻回顧 ………………………………………………………4 第一節社會焦慮疾患與憂鬱疾患的階層模式 ………………………………4 第二節階層模式之高低階因子及其神經生理機制…………………………11 第三節小結……………………………………………………………………14. 政治大第三章研究方法………………………………………………………21 立. 第四節研究問題與假設………………………………………………………17. ‧ 國. 學. 第一節研究參與者……………………………………………………………21 第二節測量工具………………………………………………………………22. ‧. 第三節實驗程序………………………………………………………………24. y. Nat. io. sit. 第四節磁振造影掃描…………………………………………………………25. er. 第五節資料分析方法…………………………………………………………26. al. n. v i n Ch 研究結果………………………………………………………29 engchi U. 第四章. 第一節功能聯結網絡之差異…………………………………………………29 第二節聯結網絡與量表之關聯性……………………………………………46. 第五章討論……………………………………………………………52 第一節研究結果摘要…………………………………………………………52 第二節研究結果在臨床實務的意涵…………………………………………54 第二節研究限制與未來研究方向……………………………………………54. 參考文獻………………………………………………………………56 I.

(6) 表目次表一實驗參與者的組別性別比例、平均年齡與量表平均分數（標準差）……22 表二在情緒感受功能聯結網絡達顯著差異的聯結………………………………31 表三在負向感受功能聯結網絡達顯著差異的聯結………………………………35 表四在正向感受功能聯結網絡達顯著差異的聯結………………………………39 表五在訊息處理功能聯結網絡達顯著差異的聯結………………………………42 表六高社會焦慮傾向組在訊息處理功能聯結網絡顯著低於低社會焦慮傾向組的聯結 …………………………………………………………………………………45. 政治大. 表七僅與 SADS 量表相關達顯著之功能聯結網絡………………………………46. 立. 表八僅與 BDI 量表相關達顯著之功能聯結網絡 ……………………………… 47. ‧ 國. 學. 表九同時和 SADS 與 BDI 量表達顯著正相關之功能聯結網絡 ………………48. ‧. 表十同時和 SADS 與 BDI 量表達顯著負相關之功能聯結網絡 ………………48. sit. y. Nat. 表十一排除憂鬱傾向影響後，僅與 FNE 量表相關達顯著之功能聯結網絡……49. io. er. 表十二排除憂鬱傾向影響後，同時和 FNE 與 FPE 量表相關達顯著之功能聯結. al. v i n C h FNE 量表達顯著正相關之功能聯結網絡…50 表十三排除社會焦慮傾向後，僅與 engchi U 表十四排除社會焦慮傾向影響後僅與 FPE 量表相關達顯著之功能聯結網絡…51 n. 網絡 …………………………………………………………………………………50. II.

(7) 圖目次圖一 Wang 等人(2012)的模式 …………………………………………………… 10 圖二高低社會焦慮組在左側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著的聯結………30 圖三在左側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結……………………31 圖四高低社會焦慮組在右側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著的聯結………32 圖五在右側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結……………………33 圖六高低社會焦慮組在左側腦島形成之功能聯結網絡達顯著的聯結…………35. 政治大圖八高低社會焦慮組在右側腦島形成之功能聯結網絡達顯著的聯結…………37 立圖七在左側腦島形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結………………………36. ‧ 國. 學. 圖九高低社會焦慮組在左側依核形成之功能聯結網絡達顯著的聯結…………38 圖十在左側依核形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結………………………39. ‧. 圖十一高低社會焦慮組在右側依核形成之功能聯結網絡達顯著的聯結………40. y. Nat. io. sit. 圖十二高低社會焦慮組在左側眶額葉形成之功能聯結網絡達顯著的聯結……41. er. 圖十三在左側眶額葉皮質形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結……………43. al. n. v i n 圖十四在左側眶額葉皮質形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結……………44 Ch engchi U 圖十五高低社會焦慮組在右側眶額葉形成之功能聯結網絡達顯著的聯結……45 圖十六在右側眶額葉皮質形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結……………45. III.

(8) 第一章緒論第一節研究背景與動機在一份心理疾患終生盛行率的整理報告中，社會焦慮疾患終生盛行率位居第三，僅次於重鬱症與酒精濫用，(Kessler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas, Walters, 2005)。利用相同資料整理心理疾患共病狀況的報告則指出，在與憂鬱共病的焦慮疾患當中，社會焦慮疾患僅次於廣泛性焦慮疾患(Kessler, Chiu,. Demler &. Walters, 2005)，在流行病學的資料當中，我們可以看到社會焦慮疾患與憂鬱疾患. 政治大進一步探討社會焦慮疾患與憂鬱共病現象的研究發現，患有社會焦慮疾患將立. 有很高的共病機率。. ‧ 國. 學. 提高後續憂鬱共病發生的機會，且追蹤社會焦慮疾患共病憂鬱者與單純憂鬱者的後續狀況，可觀察到共病者在憂鬱復發及自殺意念強度的風險皆比單純憂鬱者顯. ‧. 著提高(Lieb, & Wittchen, 2001)。整理社會焦慮疾患與憂鬱疾患共病現象的回顧. y. Nat. io. sit. 文獻則指出此二疾患具有相似的共同特徵，包含長期的社會與職業功能障礙，研. er. 究者建議即使患者僅單獨抱怨憂鬱症狀或是焦慮症狀，臨床工作者仍應仔細評估. al. n. v i n 有無共病的可能性(Belzer & Schneier, ， C h 2004)，因兩疾患的症狀相似與高共病現象 engchi U 過去即有許多文獻在探討兩疾患是否確實屬於不同構念。. Clark 與 Watson 在 1991 年提出的三元模式探討焦慮與憂鬱疾患間的關聯性，在該模式中，個體的負向情感特質被認為同時屬於憂鬱及焦慮的脆弱因子，且若此特質較明顯時，患病後將有較不好的預後，而正向情感特質則被認為只與憂鬱疾患有關，低正向情感特質是只屬於憂鬱的脆弱因子(Clark, Watson & Mineka, 1994)。除了以人格特質的角度探討焦慮與憂鬱疾患群的關聯性之外，也有研究利用貝克憂鬱量表及貝克焦慮量表來釐清焦慮與憂鬱疾患的關係，臨床及大學樣本都顯示負向情緒感受為憂鬱與焦慮共同具有的因子，而認知與動機症狀為憂鬱 1.

(9) 特有，生理激發症狀則為焦慮獨有，大致與三元模式的疾患結構關係相近(Clark, Steer & Beck, 1994)，顯示焦慮疾患與憂鬱疾患在症狀上雖有重疊的部分，但仍有可加以區分的部分存在。然而在探討焦慮疾患群中各個焦慮疾患與憂鬱的關係時，只使用正負向情感特質難以良好論述其結構關係，因負向情感特質可預測所有心理疾患，與主觀的困擾感受有明顯關聯，而正向情感特質則與憂鬱及社會焦慮疾患有較強之關聯，雖可以此特徵將憂鬱與社會焦慮疾患從其它焦慮疾患中區隔開來，但僅使用正負向情感特質無法區分社會焦慮疾患與憂鬱疾患之關係(Watson, Gamez & Simms,. 治政大 2005)，顯示仍需要其他特質來區辨兩疾患間的關係。立. Kotov 等人(2007)提出人格特質與焦慮症狀的多層特質預測模式，保留三元. ‧ 國. 學. 模式中的正向情感、負向情感與焦慮敏感度，並加入普遍被認為是社會焦慮疾患. ‧. 主要症狀的害怕負向評價特質，以其提出之模式，探討在大學生樣本當中，前述. sit. y. Nat. 四項個人特質與擔憂、強迫、恐慌及社會焦慮症狀之間的關係，結果同樣發現負. n. al. er. io. 向情感對於四項症狀皆能良好預測，焦慮敏感度能預測擔憂與恐慌症狀，害怕負. i n U. v. 向評價則能預測擔憂與社會焦慮症狀，而低正向情感則僅能預測社會焦慮症狀，. Ch. engchi. 此結果顯示在增加了更多特質以後，較能區辨不同焦慮疾患(Kotov, Watson, Robles & Schmidt, 2007)。不過 Kotov 等人(2007)的模式僅說明不同個人特質與不同焦慮疾患的關係，但對於如何區辨社會焦慮疾患與憂鬱疾患則未有著墨。為此 Wang 等人(2012)保留了正向情緒感受特質、負向情緒感受特質與害怕負向評價特質，並將害怕正向評價特質加入社會焦慮與憂鬱疾患的階層模式當中，結果發現負向情緒感受特質能良好預測社會焦慮疾患與憂鬱的嚴重程度，正向情緒感受特質雖同樣能預測兩疾患嚴重程度，但對於憂鬱疾患的預測能力稍高於社會焦慮疾患，而社會焦慮與憂鬱疾患的嚴重程度能良好預測害怕負向評價特質， 2.

(10) 但社會焦慮疾患嚴重程度對於害怕負向評價的預測能力較好。在此研究當中較特別的發現在於害怕正向評價特質僅能被社會焦慮疾患嚴重程度預測，此階層模式呈現了社會焦慮疾患與憂鬱疾患的階層結構，負向情緒感受符合過去文獻的想法，為情緒障礙疾患的共同因子，而正向情緒感受與害怕負向評價為社會焦慮疾患與憂鬱疾患的特定因子，最後害怕正向評價則是僅屬於社會焦慮疾患的獨特因子 (Wang, Hsu, Chiu & Liang, 2012)。從過往研究可發現共病現象常見於臨床場域中，且共病將影響疾病的預後，顯示對於心理疾患間的關係具有進一步釐清的必要，而對於社會焦慮疾患與憂鬱. 治政大疾患的共病現象已有良好模式描述其階層結構關係，但目前仍缺少對應的生理實立質證據，雖過去已有大量研究分別探討社會焦慮疾患與憂鬱疾患的神經生理特徵. ‧ 國. 學. (Sundermann, lütke Beverborg & Pfleiderer, 2014; Brühl, Delsignore, Komossa &. ‧. Weidt, 2014)，但仍較少研究利用腦造影技術探討社會焦慮疾患與憂鬱疾患之間. sit. y. Nat. 的關係，亦較少研究嘗試從神經生理研究的角度為社會焦慮疾患與憂鬱疾患之間. n. al. er. io. 的共病理論提供生理實徵證據，故本研究期能透過靜息態磁振造影對 Wang 等人. i n U. v. (2012)模式中的因子進行初探，以提供能支持此模式各個因子的生理實徵證據，. Ch. engchi. 以利提供未來發展診斷或治療計劃的基石。. 3.

(11) 第二章文獻回顧第一節社會焦慮疾患與憂鬱疾患的階層模式心理疾病的分類及其病理機制一直是重要的研究主題，而社會焦慮與憂鬱與的高共病現象一直受到關注，至今已有許多研究在探討此現象。Tellegen(1985) 嘗試探討焦慮與憂鬱的關係，利用自陳報告資料整理情緒與人格結構對焦慮感受的影響，結果發現情緒感受可以區分為兩基本面向，即負向情緒與正向情緒，負向情緒包含害怕、悲傷、生氣與罪惡感等，而正向情緒則包含愉悅、熱忱與活力. 政治大緒理論(Two-factor affective 立model; Tellegen, 1985)，後續研究亦支持負向情緒顯著等，此二情緒面向以不同的方式影響著憂鬱疾患及焦慮疾患，從而提出二因子情. ‧ 國. 學. 地與憂鬱及焦慮具有關聯性，然而，正向情緒則與憂鬱情緒及相關症狀有明顯的負相關，與焦慮疾患則無明顯關聯( Watson et al, 1988)。. ‧. Clark 與 Watson 在 1991 年提出三元模式，在 Tellegen(1985)的二因子情緒模. y. Nat. io. sit. 式中增加了生理激發因子，他們認為此因子是屬於焦慮的特定因子，並嘗試以此. er. 模式更清楚的論述人格特質、焦慮與憂鬱疾患間關係。在此理論中，將憂鬱與焦. al. n. v i n 慮的症狀區分為三個基本類別，第一類為共有的負向情緒因子，與眾多症狀有強 Ch engchi U 烈的關聯，包含食慾降低、失眠、難以專注與記憶力變差等，為憂鬱與焦慮共有. 的症狀；第二類為生理激發反應，包含呼吸急促、暈眩、口乾舌燥等，被認為是與焦慮較有關聯的特定因子；而第三類則為與憂鬱有關的缺乏正向情緒症狀，包含失去興趣、對於事物無法感到興趣或樂趣，此類別被認為是憂鬱的特定因子 (Clark & Watson, 1991)。後續探討焦慮疾患、憂鬱疾患與人格特質間的關聯性之研究，發現焦慮疾患中單純的恐慌症與負向情緒感受無顯著相關，而社會焦慮疾患及懼曠症則與低正向情緒感受特質有顯著相關(Bienvenu, Nestadt, Samuels, Costa, Howard & Eaton, 4.

(12) 2001)。在嘗試驗證憂鬱與焦慮疾患的三元模式結構關係之研究當中，負向情緒感受與憂鬱、廣泛性焦慮、恐慌症、強迫症與社會焦慮疾患的關聯性皆達顯著；而正向情緒感受不僅與憂鬱疾患具有顯著關聯，同時也與社會焦慮疾患有著顯著關聯，但是對於廣泛性焦慮疾患、恐慌症及強迫症的影響則不顯著；身體激發則與廣泛性焦慮及恐慌症有明顯關聯，但與同為焦慮疾患的強迫症及社會焦慮疾患之關聯性則未達顯著(Brown, Chorpita & Barlow, 1998)。以兒童與青少年為樣本來驗證三元模式的研究也再次驗證 Brown 等人(1998)的研究結果(Chorpita, Plummer & Moffitt, 2000)。. 治政大從過往研究可發現三元模式雖可良好論述憂鬱疾患與焦慮疾患的共病關係，立. 因共有一高階的共同因子，即負向情緒感受，使兩類疾患在與負向情緒感受有關. ‧ 國. 學. 的症狀上有一定程度的重疊。由於低正向情緒感受同時可預測社會焦慮疾患與憂. ‧. 鬱疾患，這更說明為何這兩種疾患具有高共病性，因為三元模式中的正向情緒感. sit. y. Nat. 受與負向情緒感受皆屬高階的共同因子，且此模式缺乏屬於單一疾患的獨特因子，. n. al. er. io. 所以難以有效地區辨不同焦慮疾患。. i n U. v. Mineka、Watson 與 Clark(1998)延伸三元模式的結構關係，提出了整合階層. Ch. engchi. 模式的概念，他們認為疾患自身包含了共同成分與獨特成分，大多數心理疾患具有的共同成分包含一般性的沮喪與負向情緒感受，可能用許多不同的症狀形式外顯，但普遍被認為可歸類於一高階因子當中，且存在於多數情感疾患與焦慮疾患當中，也是主要造成兩類疾患間重疊的原因。除了共同的成分之外，某種心理疾患也具有獨特於其他心理疾患的成分，例如低正向情緒感受被認為是屬於憂鬱的獨特因子，若要能有效地釐清各個焦慮疾患在階層模式中的關係，則需要納進更多獨特因子，並說明這些獨特因子對於不同疾患嚴重程度的解釋能力。為了確認這些獨特因子對於不同疾患嚴重程度的影響效果，須先排除掉高階層因子的影響， 5.

(13) 才能更準確地瞭解不同的獨特因子對不同疾患嚴重程度的解釋能力(Mineka, Watson & Clark, 1998)，故在此架構下，不同疾患間並非相互獨立的存在，彼此都共享一部分的共同成分，也各自擁有屬於其自身的獨特成分，於是不同疾患間界線不是截然的分隔開的，各個疾患都是由共同因子與獨特因子組成，而各個因子對於不同疾患的影響程度又有所不同，正因如此，找出不同疾患階層模式的因子，並評估各階層的因子對於疾患嚴重程度的解釋效果，才能夠更清楚地描繪不同心理疾患間的結構關係。而為了呈現心理疾患間的結構關係，便需要找出適當的因子，社會焦慮疾患. 治政大的主要特徵是持續對於社交情境或表現情境感到害怕(American Psychiatric 立. Association, 2013)，在 Clark 與 Well(1995)提出社會焦慮疾患的認知模式當中，. ‧ 國. 學. 當社會焦慮者處於社會情境時，將啟動其對於自己、情境的想法與信念，在心裡. ‧. 形成他人觀察自己的形象，並轉向外在環境尋找威脅訊息，當外在威脅訊息出現. sit. y. Nat. 時便會引發患者行為、認知與生理方面的症狀，而表現受到影響後，便強化了患. n. al. er. io. 者對於情境及自身形象的負向信念，在此模式中，外在威脅訊息在症狀的產生與. i n U. v. 維持扮演重要角色，而負向評價亦為外在威脅訊息的形式之一(Clark & Wells, 1995)。. Ch. engchi. Rapee 與 Heimberg 則於 1997 年另外提出認知行為模式，他們認為社會焦慮者在感覺到有潛在觀眾時，注意力會轉往內在的自我表徵與外在的評價指標，並會比較自我的表現與他人的期望，以此判斷獲得觀眾負向評價的可能性，進一步引發其行為、認知與生理的症狀，並影響後續的行為表現，在此模式當中，負向評價同樣扮演重要角色(Rapee & Heimberg, 1997)。後續研究同樣支持害怕負向評價與社會焦慮程度有顯著相關(Kocovski & Endler, 2000)，並發現害怕負向評價在測量社會焦慮上具有良好的效度，但與測量廣泛性焦慮疾患的擔憂量表(Penn 6.

(14) State Worry Questionnaire)相關同樣達到顯著(Weeks, Heimberg, Fresco, Hart, Turk, Schneier & Liebowitz, 2005)，在嘗試探討焦慮疾患間結構關係的研究中，Kotov 等人(2007)使用多階層特質預測模式，納入多個焦慮疾患的特質，包含害怕負向評價特質、擔憂、強迫-衝動及恐慌在模型當中，其中害怕負向評價被認為與社會焦慮症狀的嚴重程度有關，並與其他疾患症狀的嚴重程度無關，應屬於社會焦慮疾患的獨特因子。然結果發現害怕負向評價的特質不僅顯著地預測社會焦慮症狀嚴重程度，同樣可預測憂慮症狀嚴重程度，此特質被認為是廣泛性焦慮疾患的主要症狀之一，故在此模式中害怕負向評價並非只屬於社會焦慮疾患的獨特因子，. 治政大但也說明了焦慮疾患間不同共病機率的原因，即焦慮疾患間可能共享部分低階因立. 子(Kotov et al, 2007)，此時若要更清楚呈現疾患間的結構關係，則需要發現比害. ‧ 國. 學. 怕負向評價更具區辨力的低階層獨特因子。. ‧. 除了害怕負向評價評價被認為與社會焦慮疾患有關聯之外，Schlenker 與. Nat. sit. y. Leary(1982)的社會焦慮與自我表徵的病理模式曾提及正向評價與社會焦慮的關. n. al. er. io. 聯性，他們認為社會焦慮是來自個體想要讓他人對自己形成良好印象的動機，而. i n U. v. 隨著自己的標準與表現或結果間的落差增加，其社會焦慮感受將隨之增高，此時. Ch. engchi. 即使他人給出正向的回應，仍可能因個人的標準不同而出現負向感受(Schlenker & Leary, 1982)。在後續探討正負向評價對於社會焦慮者之影響的研究中，讓高社會焦慮者與控制組同樣經歷正向的社會互動與負向的社會互動以後，比較兩組的正負向情緒，發現高社會焦慮組不論在正向或負向的社會互動之後，都比控制組有較高的負向感受與較低的正向感受(Wallace & Alden, 1997)。Gilbert(2001)認為此現象具有演化意義，在現代生活當中，若處於較低的社會階層或被排除在社會之外都會帶來不好的後果，而正常程度的社會焦慮會因在意他人印象而引導個體表現出被社會 7.

(15) 接受的互動行為，避免被懲罰或排擠的狀況發生，但若達到過高程度的社會焦慮則會因過度地偵測威脅與反應而阻礙個體採取有效的社交行為，並會對於互動中的競爭較為敏感，因而出現服從型防衛，避免提升社會地位的行為，於是互動中的正向回饋將讓個體擔心可能出現的競爭或地位改變(Gilbert, 2001)。在 Alden 等人(2004)的研究中，先對受試操弄實際的互動，之後給予回饋，回饋狀況有兩種，其一為對受試的互動無任何負向回饋，其二為給予受試者在互動過程評的正向回饋；回饋後，請受試者預估即將進行的第二次互動之焦慮程度。實驗結果發現高社會焦慮疾患的患者的預估焦慮程度顯著高於一般控制組，且預. 治政大估焦慮的形態恰恰與控制組相反，亦即社會焦慮疾患患者組在有正向回饋的狀況立. 下，所預估的焦慮程度顯著高於無負向回饋狀況，顯示在社會焦慮疾患患者對正. ‧ 國. 學. 向回饋的反應與常人是不同的(Alden, Mellings & Laposa, 2004)。. ‧. Alden 等人(2004)的研究顯示害怕正向評價為社會焦慮疾患的特徵之一，. sit. y. Nat. Weeks 等人(2008)進一步探討害怕正向評價對社會焦慮疾患嚴重程度的影響，在. n. al. er. io. 控制了害怕負向評價的影響以後，害怕正向評價仍對社會焦慮疾患的嚴重程度有. i n U. v. 顯著的影響(Weeks, Heimberg & Rodebaugh, 2008)，足見害怕正向評價在社會焦. Ch. engchi. 慮疾患中有其獨特影響力。但若欲釐清此因子與其他疾患的關係，則須透過階層模式在控制高階因子以後，才能有效釐清此低階因子對於不同疾患的影響程度。雖然三元模式可說明憂鬱與社會焦慮疾患高共病現象，乃源自兩疾患共享高階的共同因子，但無法釐清兩疾患在症狀表現上的差異，階層模式則有利於呈現疾患間的結構關係，說明其間存在的差異性，但需要僅屬於其中一個疾患的獨特因子才能夠有效釐清高共病疾患間的關係。為了能進一步呈現憂鬱與社會焦慮疾患之間的關係，Wang 等人(2012)在階層模式中納入害怕正向評價因子，並假定此因子僅能被社會焦慮疾患嚴重程度預 8.

(16) 測，而無法被憂鬱嚴重程度預測，為專屬於社會焦慮疾患的獨特因子，其研究結果支持此想法。正向情感與負向情感皆能有效預測憂鬱與社會焦慮疾患的嚴重程度，而憂鬱與社會焦慮的嚴重程度同樣能有效預測害怕負向評價的程度，但對於害怕正向評價的程度僅被社會焦慮疾患的嚴重程度預測。在此模式當中(圖一)，憂鬱與社會焦慮疾患的高共病現象是來自共享高階層共同因子，分別為正向情感與負向情感，且同時共享特殊因子，即害怕負向評價，而害怕正向評價僅為社會焦慮疾患的獨特因子，在模式當中只能被社會焦慮疾患嚴重程度預測，顯示此因子可有效區分憂鬱與社會焦慮疾患(Wang, Hsu, Chiu & Liang, 2012)。. 治政大以階層模式為架構的研究可說明社會焦慮疾患與憂鬱疾患間的結構關係，然立. 在此架構下的研究多以問卷法為主，仍缺少行為與生理方面的研究支持此想法，. ‧ 國. 學. 雖然已有大量文獻從行為或生理方面探討正負向情感與正負向評價間的關係，但. ‧. 仍缺乏在階層模式架構底下探討社會焦慮疾患與憂鬱疾患的行為或生理指標之. sit. y. Nat. 差異，故本研究期能透過靜息態功能聯結網絡的結果驗證 Wang 等人(2012)提出. al. n. 證據。. er. io. 的結構關係，以提供社會焦慮疾患與憂鬱疾患之階層模式在生理指標方面的實徵. Ch. engchi. 9. i n U. v.

(17) 立. 負向情感. 正向情感. 社會焦慮. 憂鬱. 害怕正向評價. 害怕負向評價. 政治大. ‧ 國. 學. 圖一：Wang 等人(2012)的模式，正向情感與負向情感皆能有效預測憂鬱與社會. ‧. 焦慮疾患的嚴重程度，憂鬱與社會焦慮的嚴重程度同樣能有效預測害怕負向評價的程度，害怕正向評價的程度僅被社會焦慮疾患的嚴重程度預測。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 10. i n U. v.

(18) 第二節階層模式之高低階因子及其神經生理機制一、正、負向情感及其神經生理機制社會焦慮疾患與憂鬱疾患的高階共同因子包含了負向情感與低正向情感， Tellegen 認為在焦慮相關感受中有兩個較高階的因子，分別為正向情感與負向情感( Tellegen, 1985)，後續探討此二因子情緒結構的研究則發現正負向情緒間相互具有獨立性，且具有跨時間的穩定性(Watson, Clark & Tellegen, 1988)。負向情感被認為是包含多個性格傾向的人格特質，Watson 與 Clark(1984)整合多個測量心理疾患與人格特質量表的研究結果指出，負向情感特質的確與多個量表的負向情. 治政大緒具有顯著相關，顯示此一特質與各類型的負向感受皆有關聯，具有此特質的個立體較容易經驗到不適感受與處於負向狀態當中。. ‧ 國. 學. 負向情感特質除了與焦慮感受有明顯關聯，也與憂鬱疾患有關，高負向情感. ‧. 特質將拉長憂鬱的病程並導致較不良的預後(Clark, Watson & Mineka, 1994)。後. sit. y. Nat. 續探討不同心理疾患之結構關係的研究皆支持此特質為焦慮與憂鬱疾患共有的. n. al. er. io. 因子(Bienvenu et al, 2001;Brown et al, 1998; Chorpita et al, 2000)。是故此特質在憂. i n U. v. 鬱與焦慮的病理機制佔有重要地位，已有眾多研究嘗試探討此特質的生理機制，. Ch. engchi. 尤其在磁振造影技術被大量運用在相關研究後更累積大量文獻，其中杏仁核被認為是情緒感受的重要核心，尤其與恐懼制約學習的關係已獲得多個研究驗證 (LeDoux, 2000)。過去因杏仁核位於顳葉內側，難以直接在人體上進行研究，故其在情緒感受的生理機制較難釐清，而杏仁核並非單一類型的神經組成的結構，在杏仁核內包含了多種神經細胞與複雜結構，利用杏仁核中不同的細胞結構組成，可將杏仁核劃分為數個不同區域(Amunts et al, 2005)，使用神經造影技術的研究也同樣發現在結構或是功能均可劃分不同區域(Sheline, Gado, Price, 1998; Morris, Buchel, 11.

(19) Dolan, 2001; Ball, Rahm, Eickhoff, Schulze-Bonhage, Speck, Mutschler, 2007; Whalen et al, 2004)。觀察腦區間活化相關性的功能網絡聯結研究發現，杏仁核中的各個分區與大腦其他區域的聯結形態有明顯差異，杏仁核的內側表層區域與傳統的邊緣區域有較高的活化相關，且相較於另兩區域，內側表層區與腦島的功能聯結顯著較高；中央區域則被發現與紋狀體（striatum）有顯著較高的功能聯結 (Roy et al, 2009)，其中杏仁核與腦島的功能聯結在探討長期工作壓力對大腦功能聯結影響的研究中有類似發現，研究者將受試者區分為耗竭組與控制組兩組，分別是因長期工作壓力而有負向情緒感受的耗竭組及無此感受的控制組，結果發現. 治政大耗竭組的杏仁核-腦島靜息態功能聯結網絡顯著高於控制組，且在主觀長期有耗立竭、犬儒主義等感受的量表分數也與此功能聯結強度的相關亦達到顯著(Golkar,. ‧ 國. 學. Johansson, Kasahara, Osika, Perski & Savic, 2014)，故此杏仁核內側表層區-腦島的. ‧. 功能聯結在負向情感的生理機制中扮演重要角色，而此研究發現也說明腦部的功. sit. y. Nat. 能聯結中，的確有與負向感受有關的聯結，且可能與 Wang 等人(2012)的模式中. n. al. er. io. 的負向感受因子具有對應關係。. i n U. v. 與杏仁核中央區域有較高功能聯結的紋狀體則被認為與正向情緒感受有關，. Ch. engchi. 相關生理研究的文獻中指出此區域與正向情緒、物質成癮及酬賞機制有關(Phan, Wager, Taylor, & Liberzon, 2002)。Epstein 等人(2006)探討憂鬱者與常人處理正向刺激之生理差異的研究發現，憂鬱者處理正向刺激時，此區域活化程度顯著低於控制組。Wacker、Dillon 與 Pizzagalli (2009)使用一般非臨床樣本，其研究結果顯示位於該區域的依核(nucleus accumbens)在獲得酬賞時的活化與低正向情緒感受症狀的量表分數之相關達到顯著(Wacker, Dillon & Pizzagalli, 2009)。由上述研究可知，紋狀體與杏仁核中央區域的功能聯結可能與正向情感具有關聯性，而此聯結則可能與 Wang 等人(2012)的模式中的正向感受因子有關。 12.

(20) 二、害怕正、負向評價及其神經生理機制在社會焦慮疾患與憂鬱疾患之階層模式中的低階因子，即害怕負向評價與害怕正向評價，過去已有諸多研究在探討其生理機制。於探討讚美與批評對於社會焦慮者之影響的研究當中，研究者發現相較於控制組，社會焦慮組在觀看他人對自己的負向評價時，其前額葉皮質內側（medial prefrontal cortex）與雙側杏仁核區域有較高的活化(Blair et al, 2008)，後續同樣使用評價作為刺激材料的研究中，將評價來源設定為自己對自己及他人對自己兩種條件，結果發現社會焦慮組在觀看他人對自己的評價時有較高的前額葉皮質腹內側活化，而健康組則是觀看自己. 治政大 Otero, Majestic, 對自己的評價時在相同部位有較高的活化，(Blair, Geraci, 立. Odenheimer, Jacobs, Blair, Pine, 2011)。當以一般人為樣本測量其處理評價的腦部. ‧ 國. 學. 活化狀態時，則發現相對於語意判斷作業，受試者在進行自我關聯性判斷時在內. ‧. 側前額葉皮質有較高的活化，顯示該區域在處理評價與自我之關聯性佔重要地位，. sit. y. Nat. 且加入評價的正負向性進行比較以後，研究者發現杏仁核在正負向評價的自我關. n. al. er. io. 聯性判斷作業皆較語意判斷作業有較高的活化，而前扣帶迴腹側（ventral anterior. i n U. v. cingulate gyrus）則僅在負向評價的兩作業比較中出現顯著差異(Yoshimura, Ueda,. Ch. engchi. Suzuki, Onoda, Okamoto, & Yamawaki, 2009)。以憂鬱者為樣本的類似研究同樣發現前額葉皮質內側區域與控制組有不同的活化形態，憂鬱者在處理負向評價的自我關聯性判斷作業時，在前額葉皮質內側有顯著高於控制組的活化，同樣的活化形態差異也在喙前扣帶皮質（rostral anterior cingulate cortex）區域被發現 (Yoshimura, Okamoto, Onoda, Matsunaga, Ueda, & Suzuki, 2010)。如同過去理論認為評價訊息的處理包含自我參照機制(Schlenker & Leary, 1982)，前述神經造影研究指出社會焦慮疾患與憂鬱疾患在與自我參照有關之前額葉內側區域的異常活化，雖研究都是在處理負向評價的作業狀況發現在前扣帶 13.

(21) 皮質（anterior cingulate cortex）前側區域的活化異常，然在一回顧過去對於前扣帶皮質的研究指出此區域的功能包含正負向回饋的處理，在處理行為後續帶來的正負向結果之神經生理機制扮演重要角色(Beckmann, Johansen-Berg & Rushworth, 2009)，故可推論此前額葉皮質內側與扣帶迴區域在正、負向評價處理的神經生理機制中佔重要角色。評價訊息處理被認為是重要的社會適應機制，來自他人的正負向評價與回饋都是引導個體維持其社會地位的重要依據(Gilbert, 2001)，故處理回饋訊息的生理機制同樣是評價處理的重要成分之一。在使用判斷決策作業的研究當中，研究者. 治政大發現預期獲得正向回饋、獲得正向回饋、以及正確決定的感受皆與紋狀體及眶額立葉皮質中部（medial/middle orbitofrontal cortex）的活化有關，而預期獲得負向回. ‧ 國. 學. 饋、負向回饋、以及錯誤決定的感受則與眶額葉皮質外側（lateral orbitofrontal. ‧. cortex）與腦島前側（anterior insula）的活化有關，此結果顯示正負向回饋訊息. sit. y. Nat. 的處理分別具有其獨立的生理機制(Liu, Powell, Wang, Gold, Corbly, & Joseph,. n. al. er. io. 2007)，故若需探討正負向評價訊息處理的神經生理機制，則處理正負向回饋訊息的腦部區域也應納入考量。. Ch. engchi. i n U. v. 第三節小結：階層模式之因子及其生理機制與本研究目的從疾病方面著手的生理研究也已累積大量資料，整理憂鬱疾患相關生理研究的文獻指出憂鬱症患者在杏仁核、腦島、紋狀體、前額葉內側與前扣帶皮質區域的異常(Sundermann, lütke Beverborg & Pfleiderer, 2014)。使用後設分析整理過去關於社會焦慮疾患的神經造影研究，同樣支持杏仁核、腦島、紋狀體、前額葉內側與前扣帶皮質區域與社會焦慮疾患之關聯，其中也發現社會焦慮疾患患者在眶額葉皮質區域有異常的活化(Brühl, Delsignore, Komossa, & Weidt, 2014)，至今雖 14.

(22) 已有大量文獻分別探討社會焦慮疾患與憂鬱疾患的病理生理機制，但缺乏理論基礎整合各研究發現之神經生理機制的關聯性。過去在社會焦慮疾患與憂鬱疾患方面已有諸多行為及生理測量方法的研究，其中功能性磁振造影利用大腦的血氧濃度訊號變化估算大腦活化情形，相關的研究發現憂鬱者在亞屬扣帶皮質（subgenual cingulate）及視丘（thalamic）與預設模式網絡（default mode network）的功能聯結較高，且在亞屬扣帶皮質區域的活化程度與憂鬱病史具顯著正相關( Greicius, 2007)。亦有研究發現憂鬱者在處理正向訊息的腦區可能較不敏感，如紋狀體腹側（ventral striatum）(Diekhof, Falkai &. 治政大 Gruber, 2008)，而與情緒有密切關聯的杏仁核則被發現憂鬱者需要較長時間才能立在從被激發的狀態恢復到平常水平(Siegle, Steinhauer, Thase, Stenger & Carter,. ‧ 國. 學. 2002)；在探討社會焦慮者對於情緒臉孔的處理之研究當中，社會焦慮者在觀看. ‧. 做出嫌惡表情的臉孔時，相較於非社會焦慮者的控制組，社會焦慮者有較高的前. sit. y. Nat. 扣帶皮質活化(Amir, Klumpp, Elias, Bedwell, Yanasak, and Miller, 2005)；亦有研究. n. al. er. io. 讓參與者觀看不同類型與強度的表情，社會焦慮者觀看較強烈的表情相較於健康. i n U. v. 控制組有較高的杏仁核活化(Yoon, Fitzgerald, Angstadt, McCarron and Phan, 2006)，. Ch. engchi. 在呈現簡單線條繪製的臉孔之研究同樣有類似發現，該研究讓參與者觀看生氣、快樂與中性三種臉孔，在生氣-中性的比較條件下，社會焦慮者較健康控制組有較高的杏仁核活化差異，在前扣帶皮質則觀察到控制組有較高的活化(Evans, Wright, Wedig, Gold, Pollack and Rauch, 2008)，至今已累積大量文獻顯示社會焦慮與憂鬱疾患的患者在作業狀態時，在腦部的杏仁核、視丘與扣帶迴等區域活化與常人具顯著差異。除了作業狀態的差異之外，近來也有逐漸增加的文獻指出疾患造成靜息態的腦部功能聯結改變，分別在憂鬱疾患、思覺失調疾患、肌萎縮性脊髓側索硬化症 15.

(23) 與阿茲海默症患者身上發現與常人不同的靜息態功能聯結(Calhoun, Maciejewski, Pearlson & Kiehl, 2008; Calhoun, Liu & Adalı, 2009; Garrity, Pearlson, McKiernan, Lloyd, Kiehl & Calhoun, 2007; Greicius, Srivastava, Reiss & Menon, 2004; Greicius, 2008; Mohammadi, Kollewe, Samii, Krampfl, Dengler & Münte, 2009; Seeley, Crawford, Zhou, Miller & Greicius, 2009; Sorg et al, 2007)。將參與者在休息狀態的磁振造影資料進行獨立成份分析(probabilistic independent component analysis)，可找出腦部活化的時間與空間結構關係，且可有效區辨出低頻的腦部休息狀態活化模式，目前已發現在不同的掃瞄設定參數皆. 治政大可找出類似的活化關聯模式，並可將大腦區分出不同活化關聯模式的聯結網絡，立. 此時間上活化的關聯性被認為與大腦內部的功能聯結有關，透過此方法找出的功. ‧ 國. 學. 能聯結網絡大致可對應到已發現的大腦功能結構，如：視覺皮質區、聽覺區、感. ‧. 覺動作區等(Beckmann ,DeLuca, Devlin and Smith, 2005)。結合腦電圖(EEG)與磁. sit. y. Nat. 振造影的研究，更進一步確立大腦內部的聯結網絡在作業中的活化模式，讓參與. n. al. er. io. 者進行視覺新異刺激偵測作業(oddball task)時，同時以腦電圖與磁振造影記錄其. i n U. v. 腦部活動，腦電圖提供良好神經電位活動的時間解析度，並可以電位活動的時間. Ch. engchi. 模式在磁振造影資料中找出活化特徵相同的皮質區域，讓我們可以在磁振造影資料上呈現聯結網絡的空間資訊，此方法在複雜的腦部聯結網絡中分離出與作業有關的網絡，讓該研究可進一步確認腹側及背側注意力網絡與新異刺激的出現之關聯性(Mantini, Corbetta, Perrucci, Romani, Gratta, 2008)，顯示腦部處於休息狀態的功能聯結形態可用於探索腦區間功能運作的關聯性；更有研究指出靜息態功能網絡聯結形態反映了人格特質傾向，其中神經質與楔前葉（precuneus）及額中迴（middle frontal gyrus）區域的活化有負相關，而外向性則與紋狀體區域的活化有正相關(Kunisato, Okamoto, Okada, Aoyama, Nishiyama, Onoda & Yamawaki, 16.

(24) 2011)，可見靜息態功能聯結網絡可用於初步探索心理疾患與人格傾向的神經生理基礎，後續研究可採用更多方法來重覆驗證腦部功能聯結的生理實質性，故本研究以靜息態功能網絡聯結作為初步探討心理病理階層模式的主要工具，期能發現正向情感、負向情感、害怕正向評價傾向與害怕負向評價傾向的神經生理基礎，以支持心理病理的階層模式。心理疾患的階層模式可經由整理疾患間症狀的共同因子與獨特因子，描繪出各個疾患間的結構關係，在此架構下，心理疾患間將不只是相互獨立的類別標籤，各個心理疾患擁有不同比例的高階共同因子，並各自具有其低階的特殊或獨特因. 治政大子，於是不同疾患間的共病現象便可從其共享的因子獲得解釋，且在進一步控制立共享的因子以後，可更清楚呈現疾患的特殊或獨特因子對於疾患的影響效果，有. ‧ 國. 學. 利於觀察低階因子在疾患中扮演的角色，故本研究期能結合過去在社會焦慮疾患. ‧. 與憂鬱疾患生理研究成果與疾患階層模式的架構，以利從神經生理角度為此模式. n. a. er. io. sit. y. Nat. 提供佐證。. 第四節研究問題與假設 l. Ch. engchi. i n U. v. 在 Wang 等人(2012)的模式當中，社會焦慮疾患與憂鬱疾患間的共同因子是高負向情感與低正向情感，屬於兩疾患共享的特殊因子是害怕負向評價，而害怕正向評價僅為社會焦慮疾患的獨特因子，本研究的問題為此模式是否具有生理基礎，故嘗試利用腦造影技術找出此模式在腦部功能聯結的佐證，期能以靜息態功能聯結網絡就此模式中的高低階因子進行初探。在高階因子的負向情感方面，目前累積的生理研究顯示，社會焦慮疾患與憂鬱疾患共同關聯的區域包含杏仁核、腦島、紋狀體、視丘、前額葉內側與扣帶迴區域的異常(Amir et al, 2005; Sundermann et al, 2014; Brühl et al, 2014; Diekhof et 17.

(25) al, 2008; Evans et al, 2008; Greicius, 2007; Siegle et al, 2002; Yoon et al, 2006)，顯示這些區域同時與社會焦慮疾患及憂鬱疾患有關，而杏仁核被認為是情緒感受處理的核心區域(Sheline et al, 1998; Morris et al, 2001; Ball et al, 2007; Whalen et al, 2004; Roy et al, 2009)，故在高階因子方面，本研究以杏仁核作為情緒感受功能聯結網絡的的種子區域。腦島區域也被認為同時與社會焦慮疾患及憂鬱疾患有關，且也與負向感受有關(Golkar et al, 2014)，故本研究以此區域作為為負向感受功能聯結網絡的種子區域。高階因子的正向情感方面，紋狀體被發現與杏仁核區域具有聯結，且與正向. 治政大情緒有關，其中的依核與低正向情緒感受症狀的量表有關(Epstein et al, 2006; 立. Phan et al, 2002; Wacker et al, 2009)，故本研究以此區域作為正向感受功能聯結網. ‧ 國. 學. 絡的種子區域。. ‧. Wang 等人(2012)的模式中的低階因子：害怕負向評價與害怕正向評價傾向，. sit. y. Nat. 是釐清社會焦慮疾患與憂鬱疾患間關聯性的重要角色，其中害怕正向評價因子是. n. al. er. io. 區分社會焦慮疾患與憂鬱憂鬱疾患的低階因子，顯示正負向訊息的處理在此階層. i n U. v. 模式的重要性，眶額葉皮質被認為與正、負向訊息的處理有關(Liu et al, 2007)，. Ch. engchi. 且在整理社會焦慮疾患神經造影研究後設分析也發現眶額葉皮質區域的異常活化(Brühl et al, 2014)，故本研究以眶額葉皮質作為訊息處理功能聯結網絡的種子區域。整理過去文獻，的確可以發現與 Wang 等人(2012)的模式中各個因子對應的腦部功能聯結網絡，然目前仍缺乏以此架構作為基礎的腦造影研究，為能在靜息態功能網絡聯結找到此模式中各個因子的生理佐證，本研究預期透過比較情緒感受功能網絡、負向感受功能網絡、正向感受功能網絡與訊息處理功能網絡，重覆驗證過去社會焦慮疾患發現的功能聯結網絡差異，並進一步就觀察具顯著差異的 18.

(26) 聯結與 SADS、BDI-II、FNE 及 FPE 量表的關聯性，若 Wang 等人(2012)的模式的確具有生理基礎，將會觀察到與正、負向感受有關的聯結和 SADS 及 BDI-II 量表具顯著相關，與害怕負向評價因子有關的聯結和 FNE 量表具顯著相關，與害怕正向評價因子有關的聯結則和 FPE 量表具顯著相關，且與憂鬱傾向的無顯著相關。為提供 Wang 等人(2012)提出之模式的生理佐證，本研究列出以下假設：假設一：高社會焦慮傾向組的情緒感受功能聯結網絡與低社會焦慮傾向組具顯著差異. 治政大假設二：高社會焦慮傾向組的負向感受功能聯結網絡與低社會焦慮傾向組具顯著立差異. ‧ 國. 學. 假設三：高社會焦慮傾向組的正向感受功能聯結網絡與低社會焦慮傾向組具顯著. ‧. 差異. y. sit. n. al. er. io. 差異. Nat. 假設四：高社會焦慮傾向組的訊息處理功能聯結網絡與低社會焦慮傾向組具顯著. i n U. v. 假設五：與負向情感有關的功能聯結網絡和 SAD 量表具顯著相關. Ch. engchi. 假設六：與負向情感有關的功能聯結網絡和 BDI-II 量表具顯著相關假設七：與正向情感有關的功能聯結網絡和 SAD 量表具顯著相關假設八：與正向情感有關的功能聯結網絡和 BDI-II 量表具顯著相關假設九：排除憂鬱傾向影響後，與害怕負向評價因子有關的功能聯結網絡和 FNE 量表具顯著相關假設十：排除憂鬱傾向影響後，與害怕正向評價因子有關的功能聯結網絡和 FPE 量表具顯著相關假設十一：排除社會焦慮傾向影響後，與害怕負向評價因子有關的功能聯結網絡 19.

(27) 和 FNE 量表具顯著相關假設十二：排除社會焦慮傾向影響後，與害怕正向評價因子有關的功能聯結網絡和 FPE 量表無顯著相關. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 20. i n U. v.

(28) 第三章研究方法第一節、研究參與者本研究邀請的參與者是未達臨床標準的高、低社會焦慮傾向者，為了便於邀請參與者，主要來源為國立政治大學之大學部學生，在研究中使用的篩選工具為社交迴避和苦惱量表(Social Avoidance and Distress Scale, SADS)、負向評價恐懼量表（Fear of Negative Evaluation Scale, FNE），在獲得通識課程教授以及各系教授的同意後，至各班進行團體施測，最後回收結果共 874 份有效問卷，包含男生. 政治大本研究納入實驗的高社會焦慮傾向者為量表分數在前 30％的學生，而低社立. 327 人與女生 547 人。. ‧ 國. 學. 會焦慮傾向者為量表分數在後 30％的學生，量表分數的計算方式為 SADS 分數 /140+FNE 分數/150 分。. ‧. 本研究透過學校電子郵件與電話隨機邀請符合前述兩組之篩選標準的學生，. y. Nat. io. sit. 願意參與的學生由實驗主試者講解實驗流程與參與者權益，且實驗主試者會詢問. er. 自殺意念、物質使用以及其他精神病史，以利排除相關因素的影響，參與者在同. n. al. i n 意並填寫知情同意書後才正式成為實驗參與者。 Ch engchi U. v. 本研究共納入 50 位參與者，包含 25 位高社會焦慮傾向者與 25 位低社會焦. 慮傾向者，在高社會焦慮傾向組中有 11 位男生與 14 位女生，平均年齡為 21.6；而低社會焦慮傾向組則有 9 位男生與 16 位女生，平均年齡為 22。. 21.

(29) 表一實驗參與者的組別性別比例、平均年齡與量表平均分數（標準差）高社會焦慮. 低社會焦慮. Chi-square/. 傾向組. 傾向組. t值. 男女比例. 11:14. 9:16. .333. .564. 平均年齡. 21.6. 22. -.44. .664. 88.80. 51.84. (13.44). (9.54). 11.21. <.001. 14.12. 4.48. (6.48). (3.42). 6.58. <.001. 114.04. 77.76. 8.38. <.001. 4.25. <.001. SADS BDI FNE. (14.04) 29.24. 立 (6.02). FPE. 治政 21.76 大 (16.49) (6.44). p值. ‧ 國. 學. 第二節、測量工具. ‧. 一、社會逃避和苦惱量表（SADS）. y. Nat. er. io. sit. SADS (Watson & Friend, 1969) 被用來評估個體在社交情境中焦慮與想逃避的程度，量表共有 28 個題項，包含正向題與反向題，在此量表得分較高者較容. al. n. v i n Ch 易逃避社交互動、喜歡獨自工作、較少跟別人說話、以及在社交關係中較容易擔 engchi U 心與沒有自信。後續研究發現 SADS 具有良好的內部一致性（Cronbach’s α = .94） (Oei, Kenna, & Evans, 1991)。雖然文化間答題傾向具有差異存在，但多數題項在不同文化間皆具有良好因素負荷量，顯示此量表具有良好建構效度 (Melka, Lancaster, Adams, Howarth, & Rodriguez, 2010)。SADS 中文版施測同樣被發現具有良好的內部一致性（Cronbach’s α = .92）（楊靜芳，2003）。二、負向評價恐懼量表（FNE） FNE 包含 30 個題項，內容是關於個體可能得到他人負向評價的描述句，. 主要被用來測量對於來自他人的評價之擔憂與因獲得負向評價而苦惱的程度，而 22.

(30) 各題項皆有不錯的因素負荷量，顯示此量表具有良好建構效度(Watson & Friend, 1969)。相較於原本的是非題的形式，本研究改為五點量表，實驗參與者須依各題的描述與對照自己的符合程度來填答，選 1 代表符合程度為「完全不符合」，選 5 則代表符合程度為「非常符合」，此更動被發現能更好地呈現出不同程度的害怕負向評價傾向(Rodebaugh, Woods, Thissen, Heimberg, Chambless, & Rapee, 2004)，而害怕負向評價被認為是社會焦慮疾患的核心特徵 (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997)，亦有研究發現具社會焦慮疾患診斷的患者在此量表的填答分數顯著高於其他診斷的患者(Carleton, Collimore, McCabe, & Antony, 2011)，. 治政大 et al, 2005)，且中文版即便是僅有 12 題的簡短版也被發現有良好信效度(Weeks 立與國外研究量表分數分佈大致相近(Wang et al, 2012)。. ‧ 國. 學. 三、貝克憂鬱量表第二版（BDI-II）. ‧. BDI-II (Beck et al., 1996) 為重要的憂鬱症狀嚴重程度指標，經常被用在. sit. y. Nat. 臨床實務與研究當中，包含 21 個題項，須由參與者就自己過去兩個禮拜的狀況，. n. al. er. io. 從每一題的四個描述句中選出最符合的選項。此量表的研究被發現具有高度的內. i n U. v. 部一致性（Cronbach’s α = .91）(Buckley, Parker, & Heggie, 2001)，量表的因素結. Ch. engchi. 構與憂鬱潛在構念的關聯性也顯示具有良好建構效度(Harris & D'Eon, 2008)，在被翻譯成中文版以後，同樣顯示具有良好的內部一致性（Cronbach’s α = .86），在兩性間發現相近的因素結構，即憂鬱的認知情感症狀與身體感受症狀兩面向，顯示中文版本同樣具有良好建構效度 (Chang, 2005)。四、害怕正向評價量表 Weeks 等人於 2008 年提出害怕正向評價量表(the Fear of Positive evaluation Scale, FPES)用以瞭解害怕正向評價對於社會焦慮疾患的影響，此量表為包含十個題項的五點量表，實驗參與者須依各題的描述與對照自己的符合程度來填答， 23.

(31) 選 1 代表符合程度為「完全不符合」，選 5 則代表符合程度為「非常符合」，第五題與第十題為降低反應風格影響的反向題設計，將會在調整後計入總分，總分越高即為有較高程度的害怕正向評價傾向。此量表的內部一致性 (Cronbach’s α= .80)與相隔五週的再測信度(intraclass correlation coefficient=.70, p<.001)皆達良好水平；而區辨效度方面可觀察到 FPES 與測量社會焦慮程度的量表之關聯性高於測量憂鬱、廣泛性焦慮的量表，與 FNE 呈現不同的關聯型態，其它為不同構念；在幅合效度方面，FPES 與測量社會焦慮程度及害怕負向評價程度之量表間有顯著正相關，且 FPES 對於社會焦. 治政大慮程度的預測具有其獨特的貢獻，故此量表被認為具有良好信、效度(Weeks et al, 立. 2008)，而中文版的施測結果也被發現與過去文獻報告的得分分佈相近(Wang et al,. ‧. ‧ 國. 學. 2012)。. sit. y. Nat. 第三節、實驗程序. n. al. er. io. 一、本研究因包含磁振造影，參與者在實驗過程需要躺在磁振造影機器中，所以. i n U. v. 在實驗進行之前，本研究向國立臺灣大學行為與社會科學研究倫理委員會申請一. Ch. engchi. 般審查，在審查通過後才開始實驗。. 二、在課堂進行團體施測後，共回收 874 份社會逃避和苦惱量表與負向評價恐懼量表，從當中的前 30%的高社會焦慮者與後 30%的低社會焦慮者中隨機邀請參與者。三、邀請達到篩選標準的大學生參與實驗，先講解實驗流程與參與者的權益，在參與者同意後請其簽署實驗知情同意書，並填寫 SADS、BDI-II、FNE 與 FPE 量表，最後共有高社會焦慮者 25 位與低社會焦慮者 25 位成為實驗參與者。四、靜息態磁振造影階段，總掃描時間約 15 分鐘，包含頭部定位影像之快速掃 24.

(32) 瞄，高解析度 T1-weighted 結構性掃描約 6 分鐘，掃描前主試者會提醒參與者：「可閉眼休息，睡著沒有關係，但須保持頭跟身體不要移動」，相同的指導語會在掃瞄過程呈現在投影幕當中；最後是靜息態功能性磁振造影約 6 分鐘，掃描前主試者會提醒參與者：「請在過程中保持眼睛睜開，可以胡思亂想但避免想同一件事」，相同的指導語也會在掃瞄過程呈現在投影幕當中。. 第四節、磁振造影掃瞄本研究的功能性磁振造影掃瞄將於國立政治大學台灣心智科學腦造影中心. 治政進行，該中心使用的儀器為 Siemens MEGNETOM 大 Skyra 3T，研究將會搭配 32 立. channel 頭部線圈進行功能性掃瞄，掃瞄過程中為降低受試者頭部移動所造成之. ‧ 國. 學. 假影，採用順型海綿固定參與者頭部兩側，總掃描時間約需 15 分鐘。掃描開始. ‧. 前會進行頭部定位影像之快速掃瞄；接着將進行靜息態功能性磁振造影約 6 分. sit. y. Nat. 鐘。. n. al. er. io. 靜息態功能性磁振造影（RS-fMRI）採用梯度迴訊面迴影像（Gradient-echo. i n U. v. Echo-planar imaging, GE-EPI）脈衝序列進行掃描以縮短測量 BOLD 信號的時間，. Ch. engchi. 掃描參數設定方面，研究使用的空間設定為：35 張橫向切面以包含全腦影像，影像範圍 192×192 mm2，影像尺寸為 64×64 像素，影像厚度為 3mm （對應空間解析度為 3×3×3 mm3），掃瞄時影像均針對 AC-PC 線（anterior commissure-posterior commissure line）進行校正對位。而影像掃瞄參數為：重複時間（Repetition time, TR） 2 秒，廻訊時間（Echo time, TE） 35 毫秒，偏折角度（Flip angle, FA） 84°，而頻寬約為 2368 Hz/pixel，依據前述參數設定，進行約 6 分鐘的連續功能性掃瞄資料，在掃瞄前會再次提醒實驗參與者保持頭部位置，並保持清醒但不要想特定事情。 25.

(33) 為了能就各個參與者的腦部功能造影與結構進行精準對位，掃瞄過程排入高解析度 T1-weighted 結構性掃瞄，其參數設定如下：採用 3D-MPRAGE 脈衝序列，影像尺寸為 256×256×192 像素，空間解析度為 1x1x1 mm3 之等相位空間影像 (isotropic image)，反轉時間（Inversion time, TI）為 1100 毫秒，TR = 2530 毫秒， TE = 3.3 毫秒，FA = 7°，頻寬為 200 Hz/pixel，平行影像掃瞄 iPAT=2，總掃瞄長度約為 6 分 3 秒。. 第五節、資料分析方法ㄧ、RS-fMRI 資料分析. 立. 政治大. 對於掃描所得的資料，前處理以 Statistical Parametric Mapping (SPM,. ‧ 國. 學. Wellcome Trust Centre for Neuroimaging, University College London, London, UK). ‧. 軟體掛載在 MATLAB 程式中進行分析。. sit. y. Nat. 步驟參考過去文獻中使用的方法(Wu, Chen, Liu, Chao, Biswal & Lin, 2011)，. n. al. er. io. 首先先使用 SPM 中的 dicom import 進行轉檔，將原本的 MRI 輸出檔格式轉為. i n U. v. SPM 能分析的資料格式。在第二步驟進行進行頭部移動量之校正(motion. Ch. engchi. correction)，此步驟是為了避免在 MRI 接收訊號過程中，參與者頭部輕微移動造成分析資料時出現假活化，會在這個階段將影像進行重新排列，並估算過程中參與者頭部移動狀況。第三步驟則為結構對位(coregistration)，在此階段使用參與者的 T1 影像與平均 EPI 影像估算參數，以利估計參與者的功能影像對應到結構影像的空間關係參數；第四步驟為影像常規化(normalization to MNI template)，利用對位階段估計的參數讓參與者的 EPI 影像轉為符合參與者的 T1 影像結構，並把第一次轉換後的影像轉為符合程式中的 T1 模板影像，經過此步驟才能讓參與者腦部影像常規 26.

(34) 化為一致的空間結構，以利後續分析與比較腦部影像之活化位置，若參與者 T1 影像異常，則以平均 EPI 影像作為第一次轉換影像樣板，而第二次轉換則選擇程式中的 EPI 模板影像作為轉換基準。在第五個步驟進行影像平滑化(spatial smoothing)處理，採高斯鐘形分佈進行加權，半高全距設定為 8mm，透過此步驟可抑制雜訊的影響，同時也可減少腦區邊緣活化的效果；為了避免隨時間造成的訊號改變之影響，以 REST toolbox 掛載在 MATLAB 程式中，去除線性訊號飄移(detrending)，並以 0.01 ~ 0.1 Hz 的帶通濾波(band-pass filtering)去除高頻與低頻雜訊(Ding et al., 2011)。. 治政大最後已過去研究發現的位置做為種子區域，分別是與情緒感受有關的杏仁核立. 區域（左側：-22, -7, -19；右側：22, -7, -19），與負向感受有關的腦島區域（左. ‧ 國. 學. 側：-40, 16, -14；右側：42, 14, -18），與正向感受有關的依核區域（左側：-12, 12,. ‧. -12；右側：12, 8, -12），以及與訊息處理有關的眶額葉皮質區域（左側：-20, 34,. Nat. sit. y. -16；右側：6, 16, -8）(Golkar et al., 2014; Liu et al., 2007)；並把參與者的頭動、. n. al. er. io. 灰質與腦脊液參數作為共變數，以軟體計算參與者的全腦靜息態功能聯結圖譜，. i n U. v. 每位參與者會形成八張功能聯結圖譜，分別是以左右側杏仁核為種子區域形成的. Ch. engchi. 情緒感受功能聯結網絡，以左右側腦島為種子區域形成的負向感受功能聯結網絡，以左右側依核為種子區域形成的正向感受功能聯結網絡，以及利用左右側眶額葉皮質為種子區域形成的訊息處理功能聯結網絡。二、功能聯結網絡差異比較本研究的參與者分為高社會焦慮傾向與低社會焦慮傾向者兩組，使用 SPM 分別就八張功能聯結圖譜進行獨立樣本 t 檢定，而顯著水準的選定則為了避免過多區塊的比較造成 alpha 值膨脹，故使用 REST 內建的 ALPHASIM 模組估算適合的區塊大小與 p 值作為標準，藉此避免將虛假活化納入後續分析的可能，此次 27.

(35) 研究選定的區塊大小為 67 體素，而顯著水準則定為.005。三、功能聯結網絡與量表之相關分析本研究將具有顯著差異的聯結區塊以 XJVIEW 程式匯出遮罩檔，並利用 REST 程式擷取參與者全腦功能聯結圖譜中位於遮罩檔區塊的數值，以此方式獲得的數值作為種子區域與顯著差異區塊間的聯結強度，並分別與量表進行相關分析，為探討低階因子與聯結間的關係，本研究進一步觀察再排除憂鬱傾向後，以及排除社會焦慮傾向後，低階因子與具顯著組間差異的聯結之關聯性。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 28. i n U. v.

(36) 第四章研究結果第一節、功能聯結網絡之差異一、在情緒感受功能聯結網絡具差異之聯結為驗證本研究的假設一，高社會焦慮傾向組與低社會焦慮傾向組在情緒感受功能聯結網絡具顯著差異，利用左側杏仁核（-22, -7, -19）作為種子區域形成的功能聯結網絡，可發現兩組在杏仁核周邊有較高的功能聯結(圖二)，進一步比較高低社會焦慮傾向組參與者的功能網絡圖譜以後，可發現達顯著差異的區域落在. 政治大 0 )與左側扣帶迴(-20, -8, 42 立)上，顯示高社會焦慮傾向組的左側杏仁核與前述區. 2 個區塊上（表二、圖三），其顯著性最高的位置分別落在右側舌迴(lingual; 0, -66,. ‧ 國. 學. 塊的活化相關程度高於低社會焦慮傾向組。. 在右側杏仁核（22, -7, -19）作為種子區域形成的功能聯結網絡圖譜，同樣. ‧. 可發現兩組在杏仁核周邊有較高的功能聯結(圖四)，而比較高低社會焦慮傾向組. y. Nat. io. sit. 的圖譜後，發現 4 個區塊具顯著差異（表二、圖五），其差異值最高的位置分別. er. 落在右側眶額葉皮質(18, 28, -20)、左側顳中迴(Inferior Temporal Gyrus; -52, -12,. al. n. v i n -26)、左側眶額葉(-38, 42, -18)與右側眶額葉(44, 34, -14)，此比較的顯著區塊主要 Ch engchi U. 落在額葉與顳葉。. 此次的發現大致可與過去研究相呼應，Blair 等人(2008)的研究發現舌迴區域的活化差異與評價的來源有關，而扣帶迴的活化則在高社會焦慮組與控制組皆有顯著差異(Blair et al, 2008)。Liao 等人(2011)探討腦部功能與結構聯結性的研究比較了高社會焦慮組與健康控制組，他們發現高社會焦慮組的胼胝體神經束密度明顯高於健康控制組(Liao et al, 2011)，本研究也同樣發現高社會焦慮傾向組的左側杏仁核-胼胝體的功能聯結顯著高於低社會焦慮傾向組。Liao 等人(2010)發現社會焦慮疾患組的杏仁核-眶額葉皮質聯結顯著高於健康控制組(Liao et al, 2010a)，他 29.

(37) 們也發現此聯結與李氏社交焦慮量表（Liebowitz social anxiety scale, LSAS）中的迴避因素有顯著相關。在 Arnold Anteraper 等人(2014)的研究當中，他們以杏仁核為種子區域形成的功能網絡中，同樣發現高社會焦慮組在與兩個區塊的聯結強度顯著高於健康控制組(Arnold Anteraper, S., Triantafyllou, C., Sawyer, A. T., Hofmann, S. G., Gabrieli, J. D., & Whitfield-Gabrieli, S., 2014)，顯示本研究在情緒感受功能聯結網絡的發現符合假設一，兩組在此功能聯結網絡具顯著差異，且可以重覆驗證過去研究的發現。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. al. v. n. 圖二：左為高社會焦慮組在左側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著的聯結，右則. Ch. engchi. i n U. 為低社會焦慮組在左側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著的聯結。. 30.

(38) 表二在情緒感受功能聯結網絡達顯著差異的聯結種子區域. 聯結區域. 座標 X. Y. Z. 體素. T值. 左側. 右側舌迴. 0. -66. 0. 110. 3.23. 杏仁核. 左側扣帶迴. -20. -8. 42. 103. 4.24. 右側眶額葉皮質. 18. 28. -20. 143. 4.27. 右側. 左側顳中迴. -52. -12. -26. 76. 3.45. 杏仁核. 左側眶額葉皮質. -38. 42. -18. 187. 4.00. 右側眶額葉皮質. 44. 34. -14. 314. 4.45. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n 圖三：在左側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結，左為右側舌迴(0, Ch U i e h n c g -66, 0 )，右為左側扣帶迴(-20, -8, 42 )。. 31.

(39) 圖四：左為高社會焦慮組在右側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著的聯結，右則. 政治大. 為低社會焦慮組在右側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著的聯結。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 32. i n U. v.

(40) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 y. Nat. sit. 圖五：在右側杏仁核形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結，左上為右側眶額葉. n. al. 42, -18)，有下為右側眶額葉(44, 34, -14)。. Ch. engchi. er. io. 皮質(18, 28, -20)，右上為左側顳中迴(-52, -12, -26)，左下為左側眶額葉(-38,. i n U. v. 二、在負向感受功能聯結網絡具差異之聯結為了能找到負向情感因子的生理佐證，本研究的假設二為高社會焦慮傾向組在負向感受功能聯結網絡與低社會焦慮傾向組有顯著差異，故以左、右側腦島作為負向感受功能聯結網絡的種子區域，在利用左側腦島（-40, 16, -14）作為種子區域形成的功能聯結網絡中，兩組同樣都在種子區域周邊有較顯著的功能聯結 (圖六)，而比較高低社會焦慮傾向組參與者的功能網絡圖譜以後，可發現達顯著差異的區域落在 4 個區塊上（表三、圖七），其顯著性最高的位置分別落在視丘 33.

(41) (12, 0, 10 )、、左側前扣帶迴(-18, 36, 16 )、左側額上迴(-36, 38, 24 )與左側扣帶迴 (-18, 18, 38 )。當使用右側腦島（42, 14, -18）作為種子區域形成的功能聯結網絡，高社會焦慮傾向組與低社會焦慮傾向組都在種子區域周為有顯著的聯結（圖八），然而比較兩組差異時，則沒有發現具顯著聯結差異的區塊。雖過去文獻較少以腦島區域作為種子區域探討社會焦慮者的功能聯結特性，但此次研究大致和 Etkin 與 Wager(2007)的後設分析發現相近，他們發現社會焦慮疾患的腦島與視丘區域在多個研究中都有同時過度活化的現象，且此二區域也在健康受試者處於預期焦慮條件中同樣有較高活化的現象，除了腦島與視丘區域. 治政大的發現，他們也發現前述兩區域與扣帶迴皮質及前額葉皮質的共同活化現象，他立們認為此共同活化與害怕的機制有關，而過度的害怕被認為是屬於焦慮疾患的生. ‧ 國. 學. 理特性，他們認為腦島、視丘、扣帶迴皮質與前額葉皮質間的活化關聯是焦慮疾. ‧. 患共享的生理特徵(Etkin et al, 2007)，前述區域大致接近於本研究使用腦島作為. sit. y. Nat. 種子區域發現的聯結差異，顯示此次發現大致可支持害怕機制和腦島、視丘、扣. n. al. er. io. 帶回皮質與前額葉皮質間的聯結有關，且與負向情感有關，顯示在腦部功能聯結. i n U. v. 中確實有與 Wang 等人(2012)提出的模式中的負向情感因子對應的區域。. Ch. engchi. 34.

(42) 圖六：左為高社會焦慮組在左側腦島形成之功能聯結網絡達顯著的聯結，右則為. 政治大. 低社會焦慮組在左側腦島形成之功能聯結網絡達顯著的聯結。. 立. ‧ 國. 學. 表三. 在負向感受功能聯結網絡達顯著差異的聯結體素. T值. Y. Z. 右側視丘. 12. 0. 10. 758. 4.37. 左側前扣帶迴. -18. 36. 16. 114. 3.90. -36. 38. 24. 145. 3.52. 38. 73. 3.99. sit. io. al. 左側額上迴. y. X. Nat 左側腦島. 座標. er. 聯結區域. ‧. 種子區域. n. v i 左側扣帶迴 -18 18 n Ch engchi U. 35.

(43) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 y. Nat. sit. 圖七：在左側腦島形成之功能聯結網絡達顯著差異的聯結，左上為視丘(12, 0, 10 )，. n. al. er. io. 右上為左側前扣帶迴(-18, 36, 16 )，左下為左側額上迴(-36, 38, 24 )，右下為左側扣帶迴(-18, 18, 38 )。. Ch. engchi. 36. i n U. v.