遠距血壓照護系統應用於公車駕駛員之高血壓防治成果研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：鄭惠美. 博士. 遠距血壓照護系統應用於公車駕駛員之高血壓防治成果研究 The prevention of hypertension in telecare system among bus drivers. 研究生：鄭竺欣. 撰. 中華民國一Ｏ三年七月.

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(3) 致謝研究是一條漫長又艱辛的路，回首碩班求學生涯，我的心中充滿無限的感恩。首先，非常感謝我的指導教授鄭惠美教授，不厭其煩地與我討論文章的撰寫，引領我在研究領域上一步步的往前走，直到完成論文。同時也要感謝我的論文口試委員，包括林金定教授和董貞吟教授，您們辛苦的審查和寶貴的建議，使得我的論文更臻完善。感謝台北市立聯合醫院社區營造中心的全體夥伴，美如主任提供我許多的資源與指導，慷慨地與我分享研究經驗，金雀姊、宜臻姊、韻丞兩肋插刀協助行政上的支援，謝謝小鄭哥、惠如、蕙芬、秀雯、宏嶽等人在論文上的精神支持，這些日子的甘苦讓我終生難忘。感謝我的家人，因為您們的愛與鼓勵，讓我無後顧之憂的完成學業。感謝碩班同學、系助教及室友的打氣，讓我充滿勇氣再繼續面對挑戰。要感謝的人還有很多，在此一併感謝，最後僅將此論文獻給所有關心我的人。鄭竺欣謹誌中華民國103年7月. i.

(4) 摘要本研究目的旨在探討遠距照護系統介入對公車駕駛員的高血壓防治之成果。採單組前後測設計，以立意取樣的方式，選取台北市某客運公司駕駛員為研究對象，有效樣本共計111位，進行統計分析，研究結果發現：一、自覺行動障礙得分越低者、自我效能得分越高者，運動頻率越多，運動頻率「4-5 次/週」者比「沒有運動」者的自覺行動障礙低；運動頻率「4-5 次/週」者比「沒有運動」者的自我效能高。二、工作年資越多者，行動線索得分越高，且工作年資「11 年以上」者比「0-5 年」者的行動線索多；年齡越大者，BMI 數值越低，年齡「46-55 歲」者比「26-35 歲」者的 BMI 低。三、遠距照護系統介入後，在高血壓防治知識、自覺嚴重性、自覺行動利益、自我效能方面皆有進步，但未達統計顯著差異。四、遠距照護系統介入能有效提升研究對象的自覺罹患性、自覺行動障礙及行動線索，以及有效改善研究對象的腰圍、收縮壓及舒張壓。五、遠距照護系統介入後，研究對象的 BMI 及膽固醇數值不降反升，建議未來提供職場健康促進活動時，將體重管理、飲食及運動優先納入的議題。關鍵字：遠距照護系統、公車駕駛員、高血壓、健康信念模式 ii.

(5) ABSTRACT This study aimed to investigate the prevention of hypertension in telecare system among bus drivers. A quasi-experimental design was utilized and purposive sampling was conducted at a transport company in Taipei. This study collected 111 valid samples in total. Within the scope of the study, the following conclusions were derived： 1. The total perceived barriers of bus drivers could depend on exercise frequency showing different scores, and the exercise frequency of 4-5 times per week were less than without exercise; the total self-efficacy of bus drivers could depend on exercise frequency, and the exercise frequency of 4-5 times per week were higher than without exercise. 2. Bus drivers who had more working experience in the transport company. had more cues to action, and more than ten years of working experience was higher than zero to five years. Older subjects were more likely to have lower BMI, and the age of 46-55 were less than 26-35. 3. General improvements were observed in hypertension knowledge, perceived severity, action benefits and self-efficacy, but there were no statistically significant. 4. The telecare system could improve bus drivers’ perceived susceptibility, perceived barriers to action, cues to action were significantly higher than before pretest scores. In addition, the results showed that waist circumference, systolic and diastolic blood pressure in posttest were significantly higher than pretest. 5. After using the telecare system intervention, the mean BMI and cholesterol were increased. The author suggests that workplace health promotion in the future could consider prioritising weight management, diet and exercise. Key Words：telecare system, bus drivers, hypertension, health belief model. iii.

(6) 目第一章. 次. 緒論 .............................................. 1. 第一節研究動機與重要性 ..................................1 第二節研究目的 ..........................................4 第三節待答問題 ..........................................5 第四節研究假設 ..........................................6 第五節名詞解釋 ..........................................7 第六節研究限制 ..........................................8 第二章. 文獻探討 .......................................... 9. 第一節高血壓疾病與相關研究 ..............................9 第二節遠距照護系統 .....................................15 第三節健康信念模式及其相關研究 ........................25 第三章. 研究方法 ......................................... 35. 第一節研究設計 .........................................35 第二節研究架構及變項 ...................................36 第三節研究對象 .........................................41. iv.

(7) 第四節研究工具 .........................................42 第五節研究步驟 .........................................47 第六節研究資料分析與處理 ...............................53 第七節簡訊內容之設計 ...................................55 第四章. 研究結果與討論 ...................................60. 第一節研究對象之社會及人口學特性分析 ...................60 第二節高血壓防治知識、健康信念及生理數值的分佈情形......66 第三節研究對象之不同社會及人口學特性其與高血壓防治知識、健康信念、生理數值之差異性分析 ............................76 第四節遠距照護系統在高血壓防治知識、健康信念的介入效果..94 第五節遠距照護系統介入對生理指標改變之效果 ...........103 第六節社會及人口學特性、高血壓防治知識、健康信念對生理指標之影響 .................................................113 第五章. 結論與建議 ...................................... 116. 第一節結論 ............................................116 第二節建議 ............................................119. v.

(8) 參考文獻................................................. 121. vi.

(9) 圖. 目. 次. 圖 2-1 健康信念模式 ......................................28 圖 3-1 研究架構 .......................................... 36 圖 3-2 研究步驟流程圖 ....................................47 圖 3-3 遠距照護系統量測流程 .............................. 52. vii.

(10) 表. 目. 次. 表 2-1 遠距照護系統介入實證研究成效 ....................... 22 表 2-2 近十年以健康信念模式為架構之高血壓防治研究.......... 32 表 3-1 單組前後測設計 ....................................35 表 3-2 遠距照護系統介入策略 .............................. 50 表 3-3 資料分析統計方法摘要表 ............................ 54 表 4-1 研究對象社會及人口學特性變項之分析 ................ 65 表 4-2 研究對象「高血壓防治知識量表」前後測各題答題之分佈 .67 表 4-3 「自覺罹患性量表」前測各題答題之分佈 .............. 68 表 4-4 「自覺嚴重性量表」前測各題答題之分佈 .............. 69 表 4-5 「自覺行動利益量表」前測各題答題之分佈 ............ 70 表 4-6 「自覺行動障礙量表」前測各題答題之分佈 ............ 71 表 4-7 「行動線索量表」前測各題答題之分佈 ................. 72 表 4-8 「自我效能」前測各題答題之分佈 .................... 73 表 4-9 生理指標之前測分佈情形 ............................ 75 表 4-11 不同社會及人口學特性其自覺罹患性之單因子變異數分析 80. viii.

(11) 表 4-12 不同社會及人口學特性其自覺嚴重性之單因子變異數分析 81 表 4-13 不同社會及人口學特性其自覺行動利益之單因子變異數分析 .........................................................82 表 4-14 不同社會及人口學特性其自覺行動障礙之單因子變異數分析 .........................................................83 表 4-15 不同社會及人口學特性其行動線索之單因子變異數分析 ..84 表 4-16 不同社會及人口學特性其自我效能之單因子變異數分析 ..85 表 4-17 不同社會及人口學特性其 BMI 之單因子變異數分析......88 表 4-18. 不同社會及人口學特性其腰圍之單因子變異數分析 .....89. 表 4-19. 不同社會及人口學特性其膽固醇之單因子變異數分析 ...90. 表 4-20. 不同社會及人口學特性其三酸甘油脂之單因子變異數分析. .........................................................91 表 4-21. 不同社會及人口學特性其收縮壓之單因子變異數分析 ...92. 表 4-22. 不同社會及人口學特性其舒張壓之單因子變異數分析 ...93. 表 4-23 高血壓防治知識量表之前後測得分分佈及配對 t 檢定情形 96 表 4-24 自覺罹患性量表之前後測得分分佈及配對 t 檢定情形....97 表 4-25 「自覺嚴重性量表」之前後測得分分佈及配對 t 檢定情形 .98 ix.

(12) 表 4-26 「自覺行動利益量表」之前後測得分分佈及配對 t 檢定情形 .........................................................99 表 4-27 「自覺行動障礙量表」之前後測得分分佈及配對 t 檢定情形 ........................................................ 100 表 4-28 「行動線索量表」之前後測得分分佈及配對 t 檢定情形 . 101 表 4-29 「自我效能量表」之前後測得分分佈及配對 t 檢定情形 .. 102 表 4-30 BMI 前後測之百分比分析 ........................... 104 表 4-31 腰圍前後測之差異分析 ............................. 105 表 4-32 膽固醇前後測之差異分析 .......................... 106 表 4-33 三酸甘油脂前後測之差異分析 ....................... 108 表 4-34 血壓前後測之差異分析 ............................. 109 表 4-35 收縮壓前後測之差異分析 ........................... 110 表 4-36 「舒張壓」前後測之差異分析 ...................... 111 表 4-37 「生理指標」之前後測得分分佈及配對 t 檢定情形...... 112 表 4-38 社會及人口學特性、高血壓防治知識、健康信念對生理指標成果之影響................................................. 115. x.

(13) 附. 錄. 附錄一問卷內容專家效度名單 .............................. 130 附錄二專家效度量表暨審查說明 ............................ 131 附錄三問卷內容專家效度審查結果 .......................... 138 附錄四專家建議修改意見專家建議修改意見 .................. 140 附錄五正式問卷 .......................................... 143. xi.

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(15) 第一章. 緒論. 本章共分為六節，依序分別為第一節研究動機與重要性，第二節研究目的，第三節待答問題，第四節研究假設，第五節名詞解釋，第六節研究限制。. 第一節. 研究動機與重要性. 近年來節能減碳意識抬頭，搭乘大眾運輸成為民眾日常生活最密切的交通工具，目前台北市主要是由公車及捷運系統構成交通網路，其中公車系統的載客量最多，平均每日1,680,679人次（台北市交通局， 2013）。乘客及道路使用者的生命安危掌握在公車駕駛員的手上，駕駛員的健康狀況也攸關行車安全，因此，客運公司要求駕駛員出車前必須通過酒測、體溫及血壓（小於160/100mmHg），以確保駕駛員都能保持最佳狀況行車，以應付大台北地區龐大的交通流量。公車駕駛員常因工作時數過長、輪班不固定及工作壓力大，長期處於精神緊繃的狀態下，影響駕駛員的身心健康。根據Tse, Flin and Mearns（2006）文獻回顧過去半個世紀市公車駕駛員的健康狀況，發現駕駛職員的工作壓力與生理健康（心血管疾病、腸胃系統疾病、骨骼肌疾病及疲勞）、心理健康（憂鬱、焦慮及創傷壓力症候群）、危害. 1.

(16) 健康行為（物質濫用）息息相關。Winkleby, Ragland, Fisher and Syme （1988）也針對過去文獻整理，與其他職業別相比，駕駛員有較高的罹病率和死亡率，另外也發現駕駛員最常發生的三種疾病分別是：心血管疾病、腸胃道疾病及肌肉骨骼相關疾病。在探討職業駕駛員的健康研究中，有許多關於心血管疾病的研究，結果皆指出駕駛員罹患高血壓的百分比較一般族群高，主要與不健康的生活型態、工作環境有關（Bigert et al., 2003）。Szubert and Sobala （2005）也指出職業駕駛員常常超時工作、輪班及工作壓力都會大幅增加心血管疾病風險，迫使他們在未達法定年齡提早申請退休。由以上文獻可得知，駕駛員的工作環境存在許多危害健康的因素，增加民眾搭乘運輸工具的安全風險、提升醫療資源的使用量，以及減少駕駛對社會活動的參與，這樣的情形非常令人擔憂，應建立一套駕駛員身體健康促進管理機制。世界衛生組織（WHO）於2007年提出「全球職業健康行動計畫（2008-2017）」以「任何工作場所、任何勞動者均應受職業健康服務之照顧」為目標，過去傳統的職業安全衛生著重於職業病的預防，已不敷員工對健康的需求，現在已提昇至職場健康促進領域，健康的職場能夠提升生產效率、員工的忠誠度、降低缺席率等，且可以建立企. 2.

(17) 業良好的形象。台北市政府積極推動職場健康促進計畫，與客運公司攜手合作職場遠距照護試辦計畫，於各營運站設置遠距照護系統，讓駕駛員可以隨時自我監測血壓，測量後的數據機將即時透過雲端健康管理通訊平台，上傳數據至台北市立聯合醫院以及個人資料庫，由遠距照護系統客服中心人員關懷提醒，以做好自主的血壓監測。為了提升遠距照護系統介入成效，有必要於介入措施前進一步探討駕駛員的高血壓防治的相關影響因素，依研究對象的知識、健康信念及生理指標等，據以進行介入策略之擬定、執行，並評估高血壓防治成果，以盡一己微薄之力，期待喚起駕駛員對自身健康的重視，養成正確的高血壓防治知識、態度及行為。目前國內關於駕駛員健康相關的研究，大多為橫斷式研究設計，甚少針對駕駛員進行衛生教育介入活動，且尚未有運用健康信念模式探討駕駛員的高血壓防治行為之研究，因此，研究者希望藉由「遠距照護系統應用於公車駕駛員之高血壓防治」計畫所得的成果，提供相關單位未來運用遠距照護系統推展工作時參考，以提升駕駛員之高血壓防治計畫的效益。. 3.

(18) 第二節研究目的本研究探討遠距照護系統介入對於公車駕駛員的高血壓防治知識、健康信念及生理指標之成效，其主要研究目的如下：. 一、瞭解公車駕駛員的社會及人口學特性、高血壓防治知識、健康信念及生理指標。二、探討公車駕駛員的社會及人口學特性對高血壓防治知識、健康信念及其生理指標之影響情形。三、探討遠距照護系統介入之後，對公車駕駛員的高血壓防治知識、健康信念及其生理指標改善之成效。. 4.

(19) 第三節待答問題根據研究目的，本研究待答問題如下：. 一、研究對象的社會及人口學特性、高血壓防治知識、健康信念、生理數值的分佈情形為何？二、研究對象的社會及人口學特性對高血壓防治知識、健康信念、生理指標之影響為何? 三、遠距照護系統介入後，對研究對象之高血壓防治知識、健康信念、生理指標的改變為何？. 5.

(20) 第四節研究假設根據研究目的與待答問題，本研究欲驗證之假設如下：. 一、研究對象高血壓防治知識、健康信念、生理指標，會因為社會及人口學特性之不同而有顯著差異。二、遠距照護系統介入後，研究對象的高血壓防治知識、健康信念後測得分高於前測，且達顯著差異。三、遠距照護系統介入後，研究對象的生理指標優於前測，且達顯著差異。. 6.

(21) 第五節名詞解釋一、公車駕駛員：指 2011 年 7 月至 2012 年 8 月，任職於台北市某客運公司的市公車駕駛員。二、遠距照護系統：由台北市政府提供相同規格的遠距血壓測量儀器，共計 19 台。駕駛員每天以遠距血壓測量儀器量測血壓，再將血壓值上傳至健康生活照護服務資訊平台，當駕駛員的收縮壓≧ 160mmHg 或舒張壓≧100mmHg，遠距護理人員會打電話提醒站長，駕駛員的血壓值異常，應暫緩出車及重新測量，另外，還提供免費簡訊關懷服務（2~3 週/次）、衛教諮詢專線、醫療轉介及掛號服務。三、高血壓防治成果：本研究所指的高血壓防治成果，係指 2011 年度及 2012 年度客運公司員工健檢時，以問卷蒐集高血壓防治知識、健康信念前、後測差異情形，以及分析生理指標數值的變化，生理指標包含 BMI、腰圍、膽固醇、三酸甘油脂數值，血壓值為研究對象上傳至遠距照護系統的數值，分別為 2011 年 12 月 1 日至 2012 年 1 月 31 日之第一筆血壓值、2012 年 4 月 1 日至 2012 年 6 月 30 日之第一筆血壓值。. 7.

(22) 第六節研究限制本研究有二項限制：一、研究樣本方面：本研究採單組前後測的研究設計，因限於時間、人力及研究設計，僅以台北市某客運公司的公車駕駛員為研究對象，因此研究結果只能推論至此母群體，無法將結果推論到其他客運公司的公車駕駛員。二、研究工具方面：本研究前測與後測問卷都是同一量表，研究對象可能因前測經驗、熟悉問卷題目，或在填寫問卷時受到時間、情緒、公司期待等因素，而影響研究的的成果。. 8.

(23) 第二章. 文獻探討. 本章針對與研究目的的相關文獻加以整理探討，共分為三節說明。第一節為高血壓疾病與相關研究；第二節遠距照護系統；第三節為健康信念模式及其相關研究。. 第一節. 高血壓疾病與相關研究. 一、高血壓現況根據行政院衛生署統計（2011）十大死因中與高血壓息息相關的疾病有心臟病、腦血管疾病、糖尿病及腎炎、腎病症候群及腎病變，這些疾病死亡占國人總死亡人數的31.3％。台灣營養生理指標變遷調查（2009）2004-2008年中壯年男性（31-44歲）高血壓盛行約11.4％，但65歲以上高血壓盛行率上升到55.9％；中年女性（31-44歲）高血壓盛行約僅2.4％，隨著年齡上升，老年女性高血壓盛行率上升至52.3％，高血壓盛行率隨著年齡的增長而上升。 90–95％的高血壓是原發性高血壓（essential hypertension），. 至今仍病因不明，可能與遺傳、性別、飲食、體重、年齡、運動、抽菸、血中膽固醇、葡萄糖耐受力有關；另外5–10％為續發性高血壓（secondary hypertension）可找到潛在的病因，與藥物使用、腎. 9.

(24) 臟本身或腎血管疾病、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮分泌過多症、庫欣氏症候群、主動脈狹窄、肢端肥大症等疾病有關（趙怡荏、陳昭源、林忠順，2009）。依2003年JNC 7『理想』血壓定義為＜120/80 mmHg，高血壓前期收縮壓為120至l39 mmHg或舒張壓為8O至89mmHg；高血壓第一期為 140-159／90-99 mmHg；高血壓第二期為＞160／100 mmHg（JNC7, 2003）。高血壓前期此名詞是基於：一、高血壓會隨年紀增加及大部分人在餘生會得到高血壓，二、許多研究中，發現血壓自115/75 mmHg開始上升血管就會受到損傷，由此收縮壓升高20mmHg或舒張壓升高10mmHg，發生心臟血管意外的危險是倍數的增加（黃鐵強，2004）。 Custódio等人（2011）分析高血壓患者生活型態，發現吸菸（35.4 ％），酗酒（43.8％），飲食不當（68.5％），高脂血症（24.6％）和久坐不動（62.3％），衛生教育人員有必要制定衛教，以控制血壓和預防心血管併發症。高血壓如果沒有受到控制，會造成血管的破壞，無法. 回復性的傷害，常見的合併症有：腦血管疾病、眼睛病變、心血管疾病、腎臟疾病等（胡月娟等人，2005）。二、高血壓防治的方法 2013年4月7日世界衛生日將高血壓防治選入公共衛生重點領域，. 10.

(25) 提出高血壓防治的六大目標：提升高血壓疾病的認知、提供預防高血壓及相關合併症的資訊、鼓勵成人測量血壓，並聽從專業人員的衛教、鼓勵自我保健，預防高血壓、民眾負擔得起血壓計的費用，以及國家當局應創造有利的健康環境。JNC 7（2003）也提出高血壓防治策略首重改變生活型態，健康的生活型態包含維持正常體重、不抽菸、運動等，可以預防或延緩高血壓疾病的發生，以及降低高血壓患者的血壓數值。國內謝瀛華、李汝禮、李德福、曾春典（2008）發展高血壓臨床診療指引手冊，提及高血壓防治的方法「S-ABCDE」，分別為：少鹽（Salt restriction ）每日鹽分攝取量低於 6 公克；飲酒限量（ Alcohol limitation）；減重（Body weight reduction）：身體質量指數（BMI）控制在18.5~24；戒菸（Cessation of smoking）；適當飲食（Diet adaptation）：多吃蔬果及低脂製品、減少飽和脂肪及膽固醇攝取；運動（Exercise adoption）：每週運動五天，每天至少三十分鐘。定期測量血壓也是一種預防高血壓的方法，測量前須安靜地休息五分鐘，移除緊身的衣服，坐在椅子上，雙腳平放於地板上，手臂放在扶手上並與心臟同高，如果手臂沒有放在扶手上會導致舒張壓上升，提高手臂高於心臟水平導致血壓低估，使用的壓脈帶應能夠環繞手臂. 11.

(26) 之80％，每天早晚各測量血壓ㄧ次（Bishop, 2009）。在藥物治療的部分，JNC 7（2003）強調預防或治療高血壓的措施應儘早開始，藥物治療首推利尿劑、ACEI、ARB、s-阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑和aldosterone antagonist均可作為一線用藥使用。不管高血壓處於哪一期，經由衛教、定期追蹤與提醒，可以提供服藥的遵從性，使血壓獲得良好控制，預防或延緩合併症的發生（黃鐵強，2005）。三、公車駕駛員高血壓相關研究公車駕駛員的高血壓百分比較一般族群高，與職業背景有關，其中有部分的原因與不良的生活型態有關（Bigert et al., 2003;Ragland, Winkleby,& Schwalbe, 1987）。Chen, Zheng＆ Jeng（2012）調查台北市某客運公司，2011 年男性駕駛員罹患高血壓者占 20.0％，高於國民營養健康調查（2005~2008）19 歲以上成人高血壓盛行率 17.5％。 Saberi（2011）調查伊朗 429 位男性公車駕駛員及貨車駕駛員，罹患高血壓 42.9％、肥胖比例高達 23％。波蘭學者 Marcinkiewicz & Szosland（2010）根據駕駛員健康檢查紀錄，發現高血壓的盛行率為 36.7％，且血壓會隨著年齡的增加而上升。由此可知，駕駛員罹患高血壓的百分比相當的高。有許多研究探討駕駛員罹患高血壓的原因， Kaewboonchoo,. 12.

(27) Saleekul, Powwattana,& Kawai（2007）研究指出駕駛員長期暴露於鉛的環境中，是引發高血壓原因之一。Ndrepepa & Twardella（2011）後設分析結果指出道路交通的噪音會增加罹患高血壓的風險。廖慧儀（2008）研究發現睡眠呼吸中止症與高血壓達到統計上顯著相關，血氧飽和度（SO2）下降發生次數越多的組別，罹患高血壓之風險越高。 Hwang等人（2012）針對公車駕駛員族群量身訂製預防心血管疾病的健康促進計劃，介入項目包含健康飲食衛教、戒酒、戒酒、規律運動及血壓自我監測等方式，介入六個月後，駕駛員對控制血壓的認知提升，實驗室檢查除BMI沒有顯著差異外，其他項目（血壓、總膽固醇、三酸甘油脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）皆有顯著改善。Greene 等人（2009）對499位領有美國商務駕駛員執照的員工進行高血壓防治衛教，發現兩年可以省下540,000美元的醫療費用，也就是每位員工每年可以節省542美元。 Wang & Lin（2001）台北市公共汽車管理處公車駕駛員高血壓、身體質量指數、血清中膽固醇、血清中三酸酣油脂測量值皆明顯高於對技術人員。詹淇斐、余豎文（2005）研究指出有29.9％的客運駕駛員罹患高血壓，其中，高三酸甘油脂血症者（46.6％）、高膽固醇血症者（41.4％）、體重過重者（36.9％）、肥胖者（35.8％）、高血壓者（29.9. 13.

(28) ％），且血壓值隨年齡增加而增加，建議藉由衛生教育的宣導，改善飲食習慣及生活作息並培養規律的運動習慣以增進駕駛員族群的身體健康。為了因應勞工延後退休年齡的趨勢，我國道路交通安全規則第 64-1條（全國法規資料庫，2013年6月11日）年滿60歲職業駕駛人，應每年至中央衛生主管機關評鑑合格的醫院作體格檢查一次，經醫師判定符合下列合格標準：收縮壓未達160 mm/Hg、舒張壓未達100 mm/Hg；患有高血壓疾病者，經臨床診斷不足以勝任緊急事故應變，經休息三十分鐘後，平均血壓之收縮壓達160mm/Hg或舒張壓達100mm/Hg，則無法繼續執業。. 14.

(29) 第二節. 遠距照護系統. 一、台灣遠距照護系統現況遠距照護系統結合了生物科技、醫學工程及通訊技術，將電子醫療器材同時串聯醫療系統資源，將個人居家監測的生理數值透過網路通訊的方式傳送到醫療單位，醫療單位藉由網路或通訊的方式給予個人化的自我照顧指導（徐則彬、莊寶玉、何奕倫，2011）。遠距照護系統具有極大優勢，處理和使用的系統數據是未來遠距照護系統成功的關鍵，已經成為全世界各主要國家的挑戰與努力的重點（Collinge and Liu, 2009）。目前台灣社會面臨少子化、高齡化的人口結構改變趨勢，國人對於健康照護服務的需求愈來愈高，服務的型態也趨向多元發展（張峰源，2006）。目前國內遠距照護系統模式有社區式、居家式與機構式，透過照護服務資訊整合平台，民眾不論是在社區、住家或照護機構，皆可享受醫護團隊提供的健康與生活服務，若需要採用不同的照護模式時，民眾只要在服務模式之間轉移，仍可獲得連續性的照護服務（何定為、賴才雅，2008）。遠距照護產業在台灣近年來形成一股風潮，始於行政院衛生署於 2006 年通過「建構長期照顧體系 10 年計畫」頒訂為旗艦計畫，並將遠. 15.

(30) 距照護列為新興產業發展，推動銀髮族 U-Care 旗艦計畫（即 Ubiquitous care；無所不在、隨處可得的照顧服務）旗艦計畫，以“Your health, Your living, We care”為核心精神，提供長者在最熟悉及有歸屬感的環境中，可以獨立自主過著高品質並有尊嚴的健康生活（蔡宗學，2008）。 2007 年起開始推動「遠距照護」試辦計畫，透過醫療、保健、照護及生活支援等各類服務資源，結合新興資通訊科技，透過創新之遠距照護系統提供民眾良好的生活品質（經濟部技術處，2008）。服務模式規劃設計與系統開發建置於 2008 年初完成，隨即展開專業人員教育訓練及服務試營運，並針對試辦區域進行宣導推廣，陸續收案以提供各項服務（何定為、賴才雅，2008）。 2009年便提出“健康照護升值白金計劃”，實施期間為2009年至 2012年，此計畫結合醫療、保健、信息通訊、醫療設備和材料，提供多元化的醫療服務加惠整個社會（經建會，2009）。至今，遠距照護系統已有初步的成果，參與居家照護模式所服務的民眾，住院率下降 53％，急診率下降44％。加入機構式照護的獨立型護理之家，非預期返診率較前一年降低了20％，院內感染密度降低80％，而重複用藥率更降低了98％，參與民眾之滿意度達89.9％。為進行遠距健康照護服. 16.

(31) 務複製擴散，衛生署委託工業技術研究院與大同股份有限公司共同執行「遠距健康照護服務發展計畫」，且成立『遠距健康照護服務發展計畫專案辦公室』，負責輔導管考委辦專案計畫之辦理（遠距健康照護服務中心入口網，2010年4月22日）。. 二、影響遠距照護系統的相關因素（一）使用者的因素衛生署於 2007 年調查「民眾對遠距數位照護服務之認知與接受度」，進行次級資料分析，發現高血壓患者教育程度越高（專科及大專學以上）、自覺健康狀況普通及不好者、對遠距生理量測服務功能的認知越正向者，對遠距生理量測服務的接受意願較高。多數使用者表示「遠距照護」可以免去往返家與醫院之間的舟車勞頓，減少就診之不便（紀玉秋，2008）。（二）護理人員的素質護理人員應用遠距照護系統可以提衛生保健服務效率，但越來越多的證據表示使用的遠程照護在護理臨床仍然是非常有限，以北部10 間醫院護理人員對以JNC 7內容認知研究，僅49.5％護理人員對JNC 7 內容有充分的瞭解，此與護士的臨床經驗、教育程度、服務單位、在職教育訓練對高血壓，以及醫院水準有關（黃翠媛、黃秀梨，1997）。 17.

(32) 因此，擔任電話諮詢的護理人員應具備專業評估技能、批判性思考、問題解決、有效溝通的技巧等符合民眾的要求，進而提升民眾的健康（Greenberg & Schultz , 2002;Valanis et al., 2007）。（三）遠距照護系統的技術：監測資料產生的地方（居家環境中的感測器）到監測資料儲存的地方（集中式資料庫）路徑很長，過程之中可能產生不穩定或出錯，例如若在過程中對外網際網路連線中斷，將發生整體監測系統停擺的風險，集中式資料庫內儲存健康資料的完整性維持不易，資料庫本身更需要專人維護，這也是使用者必須負擔月費的主要原因（余家杰、徐業良，2009）。（四）經濟考量的因素：就節省成本而言，透過電腦網路上的應用，使醫療中心不用重複投資購買昂貴的醫療器材與設備，同時利用遠距醫療網路系統，在偏遠的地區的小型醫院急診所的醫師，可即時且互動式的得到大型醫學中心專家的專業顧問與諮詢（陸哲駒、陳恆順、鄭伯壎、賴金鑫，2004）。「遠距健康照顧服務系統」介入政策使得病患的每次門診費用下降約 115~ 264元，門診費用下降的實質經濟效益轉換為年度社會總效益約 230萬~525萬/年，其數額遠低於「遠距照護系統」的建置成本（大約. 18.

(33) 2,200萬），社會總效益與總成本換算為「遠距照護系統」介入政策的成本與效益比值約為4~10倍之間，以利率計算成本獲利期間，則為5到 10年（蔡侑錚，2011）。然而，目前台灣遠距照護處於試辦階段，若是要求民眾付費的方式，僅有極少數的民眾願意花少許金錢購買遠距照護系統服務（林淑霞等人，2009）。（五）遠距照護系統介入之策略： Brennan等人（2010）對非洲23歲以上的高血壓患者，提供實驗組 12個月的高血壓防治手冊、生活方式、飲食輔導、遠距居家血壓測量，發現實驗組收縮壓有顯著降低，但舒張壓則沒有顯著差異。洪麗玲、洪麗珍、張彩秀（2011）應用遠距照護居家照護方式提供高血壓患者，接受2個月遠距照護系統，介入的策略有：提供遠距照護平台、異常值警訊通報、視訊系統（skype）提供面對面之諮詢與溝通、網頁內容提供高血壓患者注意事項及高血壓防治手冊之衛教，研究結果發現遠距照護系統導入後高血壓患者認知、態度及自我管理行為，均有統計上的差異，在自我管理行為中，以「我能每天測量血壓」其前後測得分改善最多。目前國內對於遠距血壓照護行為改變的策略並不多，有待進一步探討。三、遠距照護系統介入的成效. 19.

(34) 遠距照護系統可以調整儀器量測時間，並記錄所有血壓數據，包括每次測量的收縮壓、舒張壓、平均血壓、心跳速率等，在任何時候、地點，將量測數據透過網路、手機傳送到家醫科醫師的門診，經由電腦軟體的記錄、分析，家醫科醫生可以監督每個病人的數據，個管理師提供門診預約服務、視頻通信服務、協助轉介醫療、保健頻率方案記錄及衛生教育（Nakamoto et al., 2008）。由表2-1可瞭解遠距照護系統介入實證研究成效，許多研究證實遠距照護系統介入後，可以有效降低病患收縮壓及舒張壓，Framingham 分數也減少（Bernocchi et al., 2011；Bove et al., 2011）。Verberk, Kessels, & Thien（2011）以系統性文獻回顧遠距血壓照護，搜尋9 個隨機分派臨床試驗，遠距照護系統與一般常規血壓照護比較，收縮壓及舒張壓有顯著下降，對病人控制血壓是有幫助的。血壓測量是高血壓患者重要保健方法之一，遠距照護系統可以提供病患及時處理高血壓警訊，提升病患高血壓控制的成效（Varis and Kantola, 2009; Brennan et al.,2010; Wister et al., 2007）。遠距照護系統介入滿意度有 85％以上（Bernocchi et al.,2011; 洪麗玲， 2008）。Sehnert & Mengden（2009）遠程會診中發現心房纖維顫動新病患，對於 10 分鐘的會診幫助加快解決臨床問題並可提供心血管疾病. 20.

(35) 風險的高血壓患者第二意見諮詢服務。綜上所述，遠距照護系統的成效已經有許多文獻支持，可以並降病患血壓、提升高血壓患者自我照護，另外，醫師透過遠距照護發現心臟疾病新案例。因此本研究以遠距照護系統為基礎，設計符合高血壓公車駕駛員的遠距血壓照護策略，探討其介入成效。. 21.

(36) 表 2-1 遠距照護系統介入實證研究成效. 作者（年代）. 研究目的. 研究方法. 研究結果. 陳美如等人高血壓個案對於研究採橫斷式調查研究，以科技接受模式 1. （2012）臺北市政府居家（Technology Acceptance Model, TAM）. 高血壓個案的認知易用性是對於居家型遠距服務滿意度之主要影響因素。. 型「市民健康生為基礎，主要包括認知易用性、認知有用 2. 活照護服務」之性、服務滿意度與付費意願四個部分。滿意度與付費意以受訓後之專業客服人員執行電話調查。 3. 願探討。. 認知易用性、認知有用性與服務滿意度對付費意願部分無任何影響。了解居家慢性病個案之需求性，將有利於遠距健康照護模型之成功發展。. 陳美如等人台北市居家型、橫斷式調查研究，採立意取樣與電話問卷 1. （2011）社區型和機構型調查方法，選取居家型個案100 位、社區三類高血壓個案型個案200 位和機構型負責人100 位，以. 社區型與居家型組內對於三個構面有九成以上滿意度。機構型組內在自覺易用性方面，對於在設備操作便利性與量測設備整體滿意度方面滿. 對於臺北市政府「市民健康生活照護服務」之接受度探討。. 受訓後之專業客服人員執行電話調查。依科技接受模式為基礎進行問卷設計，內容包含三構面：認知易用性、認知有用性與 2. 遠距健康照護服務接受度，進行分析。 3.. 意度大約八成，而儀器故障次數方面滿意度，僅達七成左右。自覺有用性方面，對於覺得能改善自我生活習慣方面、可增加生活照護的知識能力、減少擔憂身體生理指標與可增加與醫師或其他醫療人員的互動方面，機構型組內大約八成五左右滿意度。. Bernocchi 建立初級預防心評估介入前後 27 位病患的心血管指標，包 1. 等人（2011）血管疾病的遠程含： 2. 醫療服務 6 個月。 1.心血管疾病風險卡（Framingham Study and Progetto CUORE）. 心血管疾病風險分數降低。研究對象收縮壓和舒張壓呈顯著減少（介入前 128 ± 10 mmHg/80 ± 8 mmHg；介入後 121 ± 9 mmHg/ 73 ± 7 mmHg）。. 22.

(37) Bove 等人（2011）. 這項研究的目標是對於高度、中度心血管疾病風險者，減少心血管疾病風險的 5 ％。. 2.血壓 3. 89％的患者遵從與體力活動計劃，運動時間延 3.運動（三節的自行車運動訓練和全身大長。肌肉運動一週） 4. 身體健康有顯著改善和 85％的患者滿意遠距照 4.壓力和生活質量的問卷。護系統。隨機分配城市及農村 465 位沒有心血管疾 1.32％接受個案管理組及 26％接受遠距照護者，心病病患（Framingham ＞10％）至個案管理血管疾病的風險下降≥5％。組及遠距照護組。個案管理組接受個案管 2.兩組的高血脂及第二期高血壓患者血壓有顯著改理，1 年至少 4 次關懷；遠距照護組病患善；第 1 期高血壓患者接受遠距照護較個案管理組接受個案管理及遠距照護；兩組接提供包有顯著的降低血壓。含減重、血壓控制、運動服務。 3.整體而言，Framingham score ≥20％，心血管疾病風險下降了 6.0％± 9.9％； Framingham score ≥10，心血管疾病風險下降了 1.3％± 4.5％。. Verberk 等比較遠距血壓照系統性文獻回顧（ Medline/ PubMed, 遠距血壓照護與一般常規血壓照護比較，收縮壓及舒人（2011）護與一般血壓常 Embase, and Cochrane Library）遠距血張壓有顯著下降，故對病人控制血壓是有幫助的。規照護成效之比壓照護，搜尋 9 個隨機分派臨床試驗。較。 Sehnert & Mengden （2009）. Varis &. 家醫科醫師評估醫師鼓勵原發性高血壓病人，包含有臨床 1. 遠距照護應用於症狀患者及無臨床症狀患者，接受遠距照原發性高血壓患護系統收案時，\先做心電圖檢查、測量血. 遠程會診中發現心房纖維顫動新案例、70％患者血壓控制不佳、10 分鐘的會診幫助加快解決臨床問題。. 者，提供第二意壓及心臟科醫師會診。見諮詢服務的可行性。. 家醫科醫師可應用遠距照護可提供心血管疾病風險的高血壓患者第二意見諮詢服務。. 2.. 驗證常規的高血高血壓病患隨機分派至遠距居家照護模式血壓測量是高血壓患者重要保健方法之一，遠距血壓 23.

(38) Kantola （2009）. 壓治療方式與遠（實驗組）及一般門診常規照護（對照照護的方式可以提供病患及時處理高血壓警訊，提升距居家高血壓照組）。病患高血壓控制的成效。護方式的成效. 洪麗玲（2008）. 以遠距照護系統遠距照護居家照護方式，為一前瞻性研 1. 患者對遠距照護系統之操作層面好用性，平均滿應用於居家高血究，採立意取樣於區域醫院及醫學中心門意度為 86％照護成效有用性為 85％，皆有不錯滿壓患者改善自我診，共 30 位高血壓患者，接受 2 個月遠距意度。管理行為之探照護系統。遠距服務內容： 2. 高血壓患者認知、態度及自我管理行為，在導入討。 1. 血壓訊號即時傳送、儲存、分析監測，遠距照護系統後，均有統計上的差異，自我管理訊號異常值警訊通報。行為中，以「我能每天測量血壓」其前後測得分 2. 視訊系統（skype）提供面對面之諮詢改善最多。與溝通，網頁內提供高血壓患者注意事項及高血壓防治手冊之衛教。. Wister 等驗證遠距照護模隨機分派參與諮詢的抽菸、願動、營養、初級預防組中，實驗組較對照組有顯著的差異，包含人（2007）式，降低生活方壓力或常規照護病患，病患分成初級預防 Framingham score、膽固醇、收縮壓、營養狀況、健人式較差的中年及次級預防兩組，初級預防組Framingham 康自信。次級預防冠狀動脈心臟病患無顯著差異。人罹患心血管疾 risk score≦10％（實驗組157人、控制組病風險。 158人）；次級預防組為冠狀動脈疾病患者（實驗組153人、控制組143人），一年後追蹤。. 24.

(39) 第三節健康信念模式及其相關研究一、健康信念模式健康信念模式是從 1950 年代開始發展，當時公共衛生服務與醫療服務有相當明顯的分界，民眾對收費低廉甚至免費的篩檢計畫反應冷淡（Rosenstock, Strecher et al., 1988），於是參與預防性健康計劃 7 的社會心理學家 Hochbaum、Leventhal、Kegeles 與 Rosentock（1988）等人應用 Lewin「場域論（Field Theory）」的概念，發展出健康信念模式（Rosenstock, 1974）。 Lewin「場域論（Field Theory）」認為每個人都活在一個正負兩種價值領域所組成的生活空間，日常生活不斷受到正向價值領域的吸引，而又同時為負向價值領域所排斥，在健康問題中，「健康」是屬於正向價值領域，「疾病」是屬於負向價值領域，由此觀點來看，個人行為主要受到兩個因素影響：包括賦予目標的價值及對某一行動能否達到目標之可能性評估（陳曉悌、李怡娟、李汝禮，2003）。根據 Becker（1974）健康信念模式中的重要變項包括四個主要的健康行為決定因素，分別為自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行動利益、自覺行動障礙性和行動線索。（一）自覺罹患性（Perceived Susceptibility）：. 25.

(40) 指個人主觀地評估罹患某種疾病的可能性。有人可能覺得自己很容易就罹患某疾病，但也有人認為自己絕對不會得到此疾病，在健康信念模式中認為，自覺罹患性越強則越容易採取行動。（二）自覺嚴重性（Perceived Severity）：指個人對罹患某種疾病後的結果是否認為嚴重，此變項會受到知識的影響，當自覺嚴重性越強，則越容易採取行動。（三）自覺行動利益（perceived benefits of taking action）：指個人準備採取某項行為時，主觀的評估行為是否會減少疾病的威脅，當自覺行動利益越強，則越容易採去行動。（四）自覺行動障礙（perceived barriers of taking action）：指個人所感覺到的採取某種行為是有益的，但採取了這種行為後卻造成不方便、不愉快、花錢、花時間，甚至痛苦、挫折等，則此障礙就會影響行為。（五）行動線索（Cues to Action）：指促成採取行動的刺激，可分為外部線索如大眾傳播、家人親友的疾病經驗、醫護人員的指導及健康檢查通知單；內部線索如疾病的症狀與造成身體的不適。足夠引發的刺激強度又是情況而定，當自覺罹患性及自覺嚴重性均高時，只要少許的刺激就能引發行動。. 26.

(41) 健康信念模式可以對健康行為解釋或預測，為了提升整體之解釋力，加入自我效能（Rosenstock, Strecher et al., 1988）。自我效能（self-efficacy）概念是由美國著名心理學家Bandura（1977）提出，是指個人評估自己完成一項工作，此能力被視為行為的決定因子，尤其與生活習慣有關的行為改變及養成。當個人面對困難情境時的反應，這些反應包括：（一）決定個人是否願意面對問題，當個人自認為能力不足以解決問題時，自信心會降低時，易產生焦慮而採取逃避的反應。（二）決定個人應付問題的努力程度，自我效能越高者，願意面對困難情境，且相信努力可以克服障礙。（三）決定個人面對障礙時的持久度：當面臨困難境時，自我效能高的人，因相信努力可達到成功，而願意持續面對障礙。因此，Champion和Skinner提出新的架構圖，不僅調整了各個概念之間的關係，且另加入自我效能（圖2-1）的概念。此圖將社會心理與人口學變項等「調整因素」移到最左，再將「個人信念」的自覺罹患性、自覺嚴重度、自覺利益、自覺障礙、自我效能整合再同一個方框內，並且置於圖的中央。至於個人行為是個人信念所導致的「結果」，也就是模式的「依變項」，則置於最右側，且直接受到行動線索及個. 27.

(42) 人信念之影響。. 調節因素. 個人信念自覺罹患性自覺嚴重度. 人口學因素年齡性別種族. 行動自覺疾病之威脅. 個人行為. 自覺利益行動線索. 社會心理變項人格特質. 自覺障礙. 社經地位. 自我效能圖 2-1 健康信念模式（Champion 和 Skinner, 1985）引自（李蘭等人，2010）. 二、以健康信念模式及其相關因素探討高血壓防治研究（一）人口學因素 Pereira, Azevedo & Barros（2010）研究發現女性的高血壓防治知識較男性佳，且女性控制血壓的狀況較男性好。Pires and Mussi （2008）男性與女性在健康信念分析無統計尚差異。女性、年紀大教育程度低、收入低、不抽菸、不喝酒及有運動的高血壓患者鈉的攝取量較低，年輕人較喜歡高鹽飲食（胡雪萍、陳怡君、李美瑩、張弘奇， 2001）。邱怡玟（1993）研究發現分析個人特質、生活型態等變項分析與 28.

(43) 罹患高血壓的關係，年齡、居住型態、工作狀況、家戶別、體重狀況等五項個人特質，及服藥行為、定期量血壓行為、飲酒者之酒齡長短、飲酒量和抽菸者之每日抽菸支數等五項生活型態在高血壓盛行率呈現統計上之顯著差異。（二）高血壓防治知識陳善慧（1998）研究發現健康知識來源種類越多的公車駕駛員，其健康促進生活方式越高。杜明勳（1991）疾病認知好壞與人口學、健康行為相關。張淑紅（1996）對於高血壓患者個別衛教後，知識後測得分高於前測，且達顯著差異。 Newell, Modeste, Marshak ＆ Wilson（2009）對於高血壓老年人研究發現自覺行動利益、健康習慣、高血壓疾病知識具有顯著的預測力。（三）健康信念 Newell 等人（2009）應用健康信念模是分析黑人對於高血壓防治信念，發現自覺嚴重性與收縮壓、舒張壓有顯著相關。蕭雅竹（1993）高血壓員工衛生教育介入後罹患性認知、有效性認知及就醫率有顯著的差異。沈珊如（2008）以研究對象對防治冠心病的態度以健康信念模式測量發現，除嚴重性認知未與預防行為呈顯著相關外，其餘的罹患性認知、嚴重性認知、有效性認知與障礙性認知皆呈現顯著相關。. 29.

(44) Pires and Mussi（2008）評估黑人對於高血壓防治的自覺行動利益與自覺行動障礙，有 30.2％的研究對象認為低鹽飲食是最大的自覺行動障礙，其次依序為減輕壓力、娛樂、烹調方式。行動線索多從醫師及電視得到高血壓知識，在親友支持方面，主要問題是需要親友關心血壓情形、幫忙分擔醫療費用、提醒我服藥及就診、飲食控制（蘇貞瑛， 2009）。 Ross, Walker, & MacLeod（2004）遵從高血壓藥物的自覺行動利益及自覺行動障礙與醫病關係有關。Dijkstra, Okken, Niemeijer & Cleophas（2008）自覺嚴重性認知與高血壓病患遵從服藥有顯著相關。藥物遵從性的自覺行動障礙包含吞嚥困難、藥物用量、忘記服藥，使他們未遵從服藥（Newell et al., 2009）。Newell 等人（2009）探討英國黑人較白人高血壓發病率與死亡率高，應用健康信念模式發展問卷對黑人進行訪談，研究結果發現自我效能與高血壓風險有顯著相關。楊玨璿（2009）自我效能與高血壓服藥行為有顯著的正相關，自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行動利益、自覺行動障礙及行動線索則不具有顯著的預測力。張瓊丹、陳靜敏、鄭綺、林貴福（2005）太極拳運動訓練對改善老年高血壓個案之健康信念發現實驗組在自覺罹患性、自覺嚴重性、. 30.

(45) 自覺行動利益、自覺行動障礙，在統計學上並無顯著差異。葉靜宜（2008）針對實驗組實施每週一次，每次兩小時，總計八週之團體訓練活動結束後，高血壓患者健康相關之飲食及運動行為自我效能提升，顯著高於對照組，且一個月後追蹤成效仍繼續維持，自我效能提升技巧，對病患具實質成效，可供其他院所規劃慢性疾病管理之參考。綜合以上文獻可知，應用健康信念模式於高血壓防治已經有許多文獻支持，有多位學者運用健康信念模式來探討其影響因素；有學者應用衛教手冊合併電話衛教（沈珊如，2008）、太極拳運動（張瓊丹等人，2005）、高血壓防治課程（蕭雅竹，1992）等介入策略，發現能改善高血壓患者疾病知識、健康信念。因此，本研究將以健康信念模式各變項作為評價介入工具，探討遠距照護介入對高血壓公車駕駛員的健康信念改善之成效。. 31.

(46) 表 2-2 近十年以健康信念模式為架構之高血壓防治研究作者（年代）. 研究對象. 研究說明. Chen, Zheng & Jeng（2012）. 台北市公車駕駛員應用健康信念模式共計 1,091 位。. 研究結果 1.男性駕駛員罹患高血壓者占男性總人數之 20.0%，以 40-50 歲為最多（40.6%）。 2.有高血壓者其相關知識（28.1%）雖然較無高血壓者 (14.8%)為高，但是得分仍明顯偏低自覺嚴重性得分較低。 3.健康信念部分，自覺疾病嚴重性不高，雖然自覺效益較障礙為高，但是行動線索仍嫌不足，且採取預防此疾病的健康行為亦有進步空間。. Li, Kuo, Hwang & Hsu（2012）. 台灣某間教學醫高血壓患者服藥遵從性之不遵守服藥的高血壓患者，自覺罹患性得分較低，罹患高院，招募 200 位高血研究，主要針對台灣文化及血壓時間也較久。壓患者. 臨床相關因素之研究。. Newell 等人（2009） 312 位 25 至 79 歲英應用健康信念模式分析黑 1.年齡、男性、高血壓家族史、自我效能與罹患高血壓風國黑人。人對於高血壓防治信念。險有顯著相關。 2.自覺嚴重性與收縮壓、舒張壓有顯著相關。楊玨璿（2009）. 臺北市某醫學中心應用健康信念模式探討門 1.遵守服藥且血壓控制良好者占了 65.2％，不遵守服藥且門診，其服用降血壓診高血壓病人其服藥遵守血壓控制不理想者占了 7.1％。藥物三個月以上之行為，以及影響服藥遵守行 2.未規則服藥原因：忘記、減少服藥次數、減少服藥種類、高血壓病人。. 為的重要相關變項。. 減少服藥顆數。 3.自我效能與高血壓服藥行為有顯著的正相關，自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行動利益、自覺行動障礙及行動線索則不具有顯著的預測力。 32.

(47) 4.小於 65 歲者其自覺嚴重性與自覺行動障礙的信念較高、得到正向行動線索的頻率較多。 5.教育程度高中以上者其自覺嚴重性及自覺行動利益高於教育程度高中以下者。沈珊如（2008）. 台北市某社區三合探討衛教手冊合併電話護 1.實驗組冠心病認知、罹患性認知、嚴重性認知、有效性一篩檢任一項檢驗理諮詢對冠心病高危險群認知與障礙性認知、預防行為、飯後血糖及膽固醇有顯異常的個案. 於防治冠心病之認知、健康著改善成效。信念、預防行為及生化指標 2.實驗組冠心病防治之認知、罹患性認知、有效性認知及（血壓、血糖及血膽固醇）預防行為進步情形顯著優於控制組的改善成效。 3.研究對象對冠心病認知與健康信念間呈現顯著相關，且冠心病認知亦與預防行為間呈現顯著相關；而研究對象對防治冠心病的態度以健康信念模式測量發現，除嚴重性認知未與預防行為呈顯著相關外，其餘皆呈現顯著相關。. Pires and （2008）. Mussi 106 位高血壓成人. 評估黑人對於高血壓防治 1.研究對象多數為女性、低學歷、低收入、沒工作、沒伴的自覺行動利益與自覺行侶。動障礙，及人口學因素對健 2.男性與女性在健康信念分析無統計尚差異；45 歲以下者康信念的影響較懂得放鬆、休閒娛樂、運動。有合作夥伴、知覺自覺行動利益、低脂飲食、運動與每年看病一次在統計學有顯著性差異。 3.有 30.2％的研究對象認為低鹽飲食是最大的自覺行動障礙，其次依序為減輕壓力、娛樂、烹調方式。 4.100％的研究對象認為測量血壓是控制高血壓的方法。 33.

(48) Dijkstra, Okken, 450 位高血壓患者 Niemeijer,& Cleophas （2008） Mendoza, Munoz, Merino,&. 探討高血壓病患自覺嚴重自覺嚴重性認知與高血壓病患遵從服藥有顯著相關。性及藥物遵從性. 245 位智利高血壓應用健康信念模式探討不 1. 78.4％的患者未遵從高血壓治療，1/3 患者不知道高血老年人遵從治療的高血壓病患壓防治方法。. Barriga （2006）. 張瓊丹等人（2005）. 2. 自覺行動障礙包含吞嚥困難、藥物用量、忘記服藥，使他們未遵從服藥。 3.自覺利益、健康習慣、高血壓疾病知識具有顯著的預測力。臺北縣某二家榮民探討太極拳運動訓練對改 1.後測結果發現：實驗組在健康信念四要素題目前後測改之家 65 歲以上患有善老年高血壓個案之健康善程度部分，在統計學上並無顯著差異存在。高血壓之老年人為信念、生理指標與運動行為 2.實驗組的平均收縮壓、平均舒張壓在統計學上達顯著改研究對象. Ross, Walker,&. 之成效及其影響之相關因善。素。 3.顯示實驗組經十週太極拳訓練後，仍持續執行太極拳運動行為。 4.年齡與肌力改善程度達顯著性負相關、無宗教信仰者其平均舒張壓有顯著改善。. 南非 100 位高血壓探討高血壓患者健康信念 1.35％高血壓患者未遵從服藥。農村成人和藥物及高血壓防治行為 2.大多數患者（約 80％）除了高血壓處方藥物外，還使用. MacLeod. 偏方、信仰，尤其是未遵從服藥患者。. （2004）. 3.遵從高血壓藥物的自覺行動利益及自覺行動障礙與醫病關係有關，如：未解釋疾病問題。 34.

(49) 第三章. 研究方法. 依據研究的目的，本章共分為七節，包含第一節研究設計、第二節研究架構、第三節研究對象、第四節研究工具、第五節研究步驟、第六節研究資料處理與分析、第七節簡訊內容之設計等七個部分予以說明。. 第一節. 研究設計. 本研究以立意取樣方式，採單組前後測設計的前實驗設計（表 3-1），在遠距照護系統介入實施前，以結構式問卷調查研究對象的基本資料、高血壓防治知識、健康信念及健康信念及生理指標，做為介入內容的參考依據，隨之進行介入內容之設計規劃，介入 5 個月後進行後測，以觀察介入措施成效。研究計畫結束後將會持續提供遠距照護系統服務於研究對象，研究的結果將作為修正服務模式之依據。. 表 3-1 研究組別. 實驗組進行時間. 單組前後測設計前測. 規劃遠距照護介. 遠距照護系統. 入策略. 介入. Y1 2011/7~2011/8. 2011/9~2011/11. 後測. Ｘ. Y2. 2011/12 起. 2012/4~2012/8. 說明：Y1：實驗組前測，Y2：實驗組後測，X：遠距照護系統介入；2011/9~2011/11 規劃遠距照護介入策略。. 35.

(50) 第二節. 研究架構及變項. 一、研究架構研究架構中標示出本研究在駕駛員知識、健康信念及生理指標，經由遠距照護系統介入，期能使駕駛員採取正確的高血壓防治，本實驗研究架構如圖 3-1 所示。前測（介入前）社會及人口學特性性別、年齡、教育程度、婚姻、工作年資、班別、工作時數、自覺經濟、自覺健康狀況、運動、抽菸. 介入措施. 後測（介入後 4 個月）. 遠距照護系統介入提供血壓測量儀器、血壓異常提醒、簡訊關懷服務、提供衛教諮詢專線、醫療轉介及掛號服務、講座. 高血壓防治知識 t0 健康信念 t0 生理指標 t0. 高血壓防治知識 t1 健康信念 t1 生理指標 t1. 說明：t0：介入前、t1：介入後圖 3-1 研究架構. 36.

(51) 二、研究變項依據本研究之研究架構（如圖 3-1），分別就「社會及人口學特性」、「高血壓防治知識」、「健康信念」、「生理指標」之操作性定義分述如下：（一）社會及人口學特性 1. 性別：女性駕駛員的人數僅有 3 位，故本研究以男性公車駕駛員為主。 2. 年齡：根據研究對象的出生年份及月份，計算至 2011 年 8 月。 3. 教育程度：研究對象受接受正規教育的學歷，選項有：不識字、自學識字、國小（肄）畢、國中（肄）畢、高中（肄）畢、專科（肄）畢、大學（肄）畢、碩士以上（肄）畢等八類。 4. 婚姻狀況：研究對象受訪時的婚姻狀況，選項有：未婚、已婚、分居、離婚、喪偶。 5. 工作年資：以年數及月數為計算單位。 6. 班別：研究對象最近一年內，最常上的班別勾選，包括 A 班（上午班、下午班）、B 班、C 班。A 班分為上午班及下午班，兩個人負責一班車，上午班大約是 6 點左右上班，下午 1~2 點下班，下午班大約是 11 點左右上班，上到晚上約 12 點下班；B 班為一. 37.

(52) 個人負責一班車，上班時間最長為 12 小時；C 班為早上 10~11 點上班，凌晨 12 點下班。 7. 工作時數：以時為計算單位。 8. 自覺經濟狀況：研究對象認為自己的健康狀況，選項有：非常好、好、普通、不好、非常不好。 9. 自覺經濟狀況：研究對象受訪時的自認為自己的經濟狀況，選項有：非常好、好、普通、不好、非常不好。 10. 運動：最近一個月內，平均一週運動的次數，選項有：沒有、1 次/週、2-3 次/週、4-5 次/週、6-7 次/週。 11. 吸菸：最近一個月內，平均一週運動的次數，選項有：已戒、從未、偶爾、每天。（二）高血壓防治知識高血壓防治知識的得分情形，包括：高血壓的定義、藥物服用、量測血壓的注意事項、高血壓病患日常生活保健，得分越高表示高血壓防治知識越高，得分越低表示高血壓防治知識越低。（三）健康信念指個人對高血壓防治的看法與態度，包括:自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行動利益、自覺行動障礙、行動線索、自我效能。. 38.

(53) 1.. 自覺罹患性：指研究對象主觀評估自己罹患高血壓疾病的可能性，是以自擬問卷中的自覺罹患性量表來測量。得分越高，表示自覺罹患高血壓疾病的機會越高。. 2.. 自覺嚴重性：指研究對象主觀評估自己罹患高血壓疾病的嚴重性，是以自擬問卷中的自覺嚴重性量表來測量。得分越高，表示自覺罹患高血壓疾病的嚴重性越高。. 3.. 自覺行動利益：指研究對象主觀評估採取高血壓防治行為時，是否有助於降低高血壓疾病的發生與嚴重程度，以自擬問卷中的自覺預防高血壓疾病之利益性量表來測量。得分越高，表示自覺採取預防高血壓行為，越有助於避免高血壓的發生。. 4.. 自覺行動障礙：指研究對象主觀評估採取高血壓防治行為時，可能存在的障礙或困難。本研究是以自擬問卷中的自覺行動障礙量表來測量。得分越高，表示自覺採取高血壓防治行為，存在較高的障礙性或困難度。. 5.. 行動線索：指促使研究對象採取高血壓防治行為之刺激，分為內、外部線索兩部分，在本研究是以自擬問卷中的對採取高血壓防治行為行動線索量表來測量。得分越高，表示再採取高血壓防治行為上，有較多相關採取高血壓防治行為的行動線索。. 39.

(54) 6.. 自我效能：指研究對象對於執行高血壓防治行為的把握程度。本研究是以自擬問卷中高血壓防治自我量表來測量。得分越高，表示研究對象對於採取高血壓防治行為的把握程度越高。. （四）生理指標 1.. 身體質量指數（BMI）：為 2011 年 7 月至 8 月及 2012 年 7 月至 8 月員工健康檢查時，醫護人員為受試者所量測的身高與體重，由研究者計算出。BMI 正常範圍為 18.5 ≦ BMI ＜24、體重過重為 24 ≦ BMI ＜ 27、輕度肥胖為 27 ≦ BMI ＜ 30、中度肥胖為 30 ≦ BMI ＜ 35、重度肥胖為 BMI ≧ 35。. 2.. 腰圍：為 2011 年 7 月至 8 月及 2012 年 7 月至 8 月員工健康檢查時，醫護人員為受試者所量測的腰圍，位置為肋骨下緣與髂骨脊之中間點，以公分為單位。腰圍異常的判定為男性腰圍≧90 公分，女性腰圍≧80 公分。. 3.. 膽固醇及三酸甘油脂：為 2011 年 7 月至 8 月及 2012 年 7 月至 8 月員工健康檢查時，檢查值的異常與否，均依醫院檢驗室所定之標準，總膽固醇應＜200mg/dl; 三酸甘油脂＜150mg/dl。. 4.. 血壓：使用遠距照護系統上傳的數值，前測為 2011 年 12 月 1 日至 2012 年 1 月 31 日第一筆上傳的血壓值，後測為 2012 年 4 月 1 日至 2012 年 6 月 30 日第一筆上傳的血壓值。. 40.

(55) 第三節. 研究對象. 本研究以台北市某客運公司 19 個營運站的駕駛員 1154 人為母群體，為了尊重駕駛員的自主性健康管理為原則，提供三種方案，分別為：簡訊、電話、簡訊加上電話等方式自行選擇，共 302 位駕駛員回覆，分別有 270 位選擇以簡訊關懷服務、27 位選擇簡訊及電話關懷服務、5 位願意接受電話關懷服務，遠距照護系統介入 3 週後，站長及多數駕駛員反應下班時間需要足夠休息，不願接受電話關懷服務，經由溝通協調後，有 111 人願意以簡訊關懷服務為介入方式，且駕駛員表示 2~3 週發送一次簡訊較為適當。本研究為維護研究對象的權利，本研究問卷經台北市立聯合醫院人體試驗委員會（TCHIRB-1000508-E）審核通過後，於客運公司年度健檢時招募研究對象，問卷的內容會讓駕駛員充分了解，並向個案保證問卷內容絕對保密，在徵得同意並簽同意書後，才接受問卷作答，最後以 111 位公車駕駛員為研究對象，取樣條件如下：一、2011年7月至2012年8月任職於某台北市客運公司之公車駕駛員。二、願意接受遠距照護系統之高血壓防治服務的駕駛員。. 41.

(56) 第四節. 研究工具. 本研究採用研究者自行設計的「公車駕駛員的高血壓防治知識、健康信念之問卷調查」為研究工具。問卷的編製過程說明如下：首先研究者依據文獻查證的結果和遠距照護系統的使用，先擬定一份「公車駕駛員的高血壓防治知識、健康信念之問卷調查」之原始問卷，並進行一次的專家效度，以完成預試問卷。接著進行問卷預試，以預試資料進行問卷的項目分析和問卷的信度，並再次修正問卷預試填答者有疑問的部分文字，而完成正式施測的問卷。本研究是台北市某區域醫院之研究計畫「遠距高血壓照護介入計畫對公車司機健康信念影響之探討」，本研究依據研究目的從正式問卷資料中，選取部分的量表作為研究工具。一、問卷效度初稿擬定後，函請健康促進與衛生教育、醫界學者共五位（見附錄一），依問卷內容的重要性、適切性及涵蓋性，就「專家內容效度考驗評分說明」逐題評分（見附錄二），並提供修改意見（見附錄四）。專家效度之衡量採用內容效度指數（Content Validity Index, CVI）達 0.8 為依據（Hilton & Skrutkowski,2002），本研究之專家總 CVI 達 0.88（見附錄三）。. 42.

(57) 依專家建議之意見修正後，再進行預試，預試之對象須具備相當特性與研究個案相似，選擇公共運輸駕駛員 31 名為預試對象。經預試後，針對受測者之意見與統計結果，再修改問卷內容與版面調整，以方便研究對象做答。二、問卷信度專家內容效度檢定後，問卷預試結果以Cronbach's α 值來檢定量表的內在一致性。依DeVellis（1991）認為Cronbach's α 值在0.65 至0.70間是最小可接受值，0.70至0.80之間表示相當好，如果在0.80 至0.90之間表示非常好，大於0.9以上則為十分可信。（一）自覺罹患性自覺罹患性是指個人主觀地評估罹患某種疾病的可能性。總共五題，分別為 1. 您覺得自己罹患高血壓的可能性、2.您覺得自己可能會因為血壓控制不佳而罹患腦血管疾病、3.您覺得自己可能會因為血壓控制不佳而罹患心血管疾病、4.您覺得自己可能會因為血壓控制不佳而罹患腎臟疾病、5. 您覺得自己可能會因為血壓控制不佳而造成眼睛病變。以李克氏五點尺度衡量，1 分代表非常不可能，5 分代表非常可能。本研究信度的檢測，採用 Cronbach's α，來衡量本研究的信度。此部分之 Cronbach's α 值為 0.861，具有良好信度。. 43.

(58) （二）自覺嚴重性自覺嚴重性是指個人對罹患某種疾病後的結果是否認為嚴重。總共五題，分別為 1.如果您罹患高血壓，可對嚴重影響您的心理、2.如果您罹患高血壓，可對嚴重影響您的身體、3.如果您罹患高血壓，可對嚴重影響您的社交活動影、4.如果您罹患高血壓，可對嚴重影響您的家庭經濟負擔、5.如果您罹患高血壓，可對嚴重影響您的未來事業前途。以李克型五點尺度衡量，5 分代表非常同意；1 分代表非常不同意。本研究信度的檢測，採用 Cronbach's α，來衡量本研究的信度。此部分之 Cronbach's α 值為 0 .849，具有良好信度。（三）自覺行動利益自覺行動利益是指個人欲採取行動時，主觀的評估行為是否會減少疾病的威脅。總共四題，分別為1.定期測量血壓可以隨時瞭解自己的身體狀況、2.定期測量血壓可以及早發現高血壓、3.血壓控制良好可以減少醫療支出、4.血壓控制良好可以提升您的工作效率。以李克特五點尺度來衡量，5分代表非常同意；1分代表非常不同意。本研究信度的檢測，採用Cronbach's α，來衡量本研究的信度。此部分之 Cronbach's α 值為0 .790，具有良好信度。（四）自覺行動障礙. 44.

(59) 自覺行動障礙是指個人在採取某種行為時，可能存在的的障礙評估。總共四題，分別為1.您不了解高血壓的成因、2.您不知道如何測量血壓、3.您環境中沒有血壓測量儀器、4.您覺得控制血壓是一件很麻煩的事。以李克氏五點尺度衡量，1分代表非常不同意，5分代表非常同意。本研究信度的檢測，採用Cronbach's α，來衡量本研究的信度。此部分之Cronbach's α 值為 0.674，信度中等。（五）行動線索行動線索是指促成採取行動的刺激。可分為外部線索如大眾傳播、家人親友的疾病經驗；內部線索如自覺身體不適。總共五題，分別為 1.您曾經參加高血壓防治講座、2.您曾經閱讀過高血壓防治之電子媒體資訊（如：電視、廣播、網路、電子看板等）、3.您曾經閱讀過高血壓防治之平面媒體資訊（如：報章雜誌、手冊、海報、單張等）、 4.親友曾經提供您高血壓防治資訊（如：家人、同儕、親戚）、5.醫護人員曾經提供您高血壓防治資訊。回答是編碼為 1，回答否編碼為 0。本研究信度的檢測，採用 Cronbach's α，來衡量本研究的信度。此部分之 Cronbach's α 值為 0.703，具有良好信度。（六）自我效能自我效能總共七題，分別為1.未來一個月內，您每天開車前會先. 45.

(60) 測量血壓、2. 即使沒有人提醒，在家中您仍然會記得要測量血壓、3. 即時身體沒有異狀，在家中您仍然會記得測量血壓、4.為了預防血壓上升，您會採取低鹽飲食、5.為了預防血壓上升，您會每週運動5次至少30分鐘以上、6.您會積極參與公司所提供的健康照護活動、7.未來您會將預防高血壓的訊息傳遞給需要的人。以李克型五點尺度衡量， 5分代表非常有把握；1分代表非常沒把握。本研究信度的檢測，採用 Cronbach's α，來衡量本研究的信度。此部分之Cronbach's α 值為 0.851，具有良好信度。. 46.

(61) 第五節. 研究步驟. 研究程序如圖3-2，分為準備階段、遠距照務系統介入階段、資料分析等三階段，分述如下：確定研究主題、閱讀及整理相關文獻. 準備階段. 背景、研究動機與目的進行行政聯繫及職場遠距照護系統設計擬訂研究研究工具編製及預試符合 IRB 規範下，進行問卷前測. 規劃遠距照護系統介入策略. 統遠介距入照階護段系. 提供遠距照護系統介入. 進行後測. 資料分析. 整理資料與分析. 研究結果與討論報告撰寫. 撰寫研究報告圖 3-2 研究步驟流程圖. 47.

(62) 一、. 準備階段. (一) 行政聯繫：與客運公司主管電話、面對面談論遠距照護計畫的細節，取得同意後，發函正式公文、簽約，於研究前進行場地勘查、資訊人員至營運站裝置遠距設備。 (二) 遠距照護流程設計：每週至少召開一次遠距照護會議，討論各單位配合的進度，所遇到的瓶頸、他人遠距成功經驗分享。 (三) 研究工具編製與預試：蒐集、研讀國內外相關研究文獻、參考相關研究，發展前測問卷。邀請國內高血壓防治專家、衛生教育學者及具預防高血壓實務經驗之工作者，針對問卷內容進行進行內容效度測定，預試後完成正式問卷。 (四) 人體試驗委員會：通過台北市立聯合醫院IRB（TCHIRB-1000508-E）後，印製問卷、同意書。 (五) 問卷訪員訓練：招募3位訪員協助完成問卷訪問，由研究者對訪員進行研究計畫介紹、問卷內容、訪視時流程及注意事項。二、. 遠距介入階段. (一) 進行前測：2011 年 7 月至 8 月期間，於客運公司員工年度健檢時招募願意接受遠距照護系統之研究對象，進行問卷前測及收集生理指標數值。. 48.

(63) （二）遠距照護介入遠距設備的設置：客運公司自備遠距照護系統所需網路電路（ADSL），其餘遠距照護測量儀器、遠距照護平台由臺北市政府提供，如下： 1. 匣道設備（硬軟體）：19 台，鴻佰科技股份有限公司 PanPOS 15” 觸控式螢幕匣道設備，含攝影機及晶片讀卡機。 2. 網路連線傳輸血壓計：19 台（源星生醫科技股份有限公司 P2 型血壓計，含心臟頻譜參數），經由廠商設定誤差在± 5mmHg 之內。 3. 熱感式印表機：19 台（帝商科技股份有限公司 RP300H 型，含無雙酚 A 感熱紙共 90 卷）。遠距客服中心人員到營運站宣導、測量血壓的重要性及遠距照護系統操作方法（圖 3-3），並回覆示教，直到多數駕駛員學會使用遠距照護系統；資訊人員依每位駕駛員的個人資料建檔，並完成後端資料庫加密，確保使用者的個人資料不會外洩，可以讓駕駛員自願參與自主性健康管理，隨時提供生理測量紀錄查詢與下載。遠距照護系統提供的服務是由專業的護理人員於上班時間（週一至週五：上午 0800 時至下午 2200 時止；週六及週日：自上午 0900 時至下午 1700 時止），經由遠距照護系統平台了解駕駛員血壓變化，對. 49.

(64) 於血壓值異常（收縮壓≧160mmHg 或舒張壓≧100mmHg）與久未（7 天以上）量測名單進行關懷；並且每 2~3 週發送一封簡訊關懷服務、提供免費衛教資詢專線、醫療轉介及掛號服務（表 3-2）。. 表 3-2 組別實驗組. 遠距照護系統介入策略執行綱要 1.於 19 個營運站設置遠距血壓照護服務儀器。 2.對於血壓值異常（收縮壓≧160mmHg 或舒張壓≧100mmHg）與久未（7 天以上）血壓的駕駛員給予提醒。 3. 2~3 週發送一則簡訊關懷服務。 4. 免費提供衛教諮詢專線 1999#888，由遠距照護系統客服中心人員給予衛教。 5. 提供醫療轉介服務及掛號服務，依駕駛員就醫之就近性與便利性，協助轉介到合適的院所或科別就醫，以減少時間與金錢的浪費。 6. 講座。. 原本預計自 100 年 9 月中旬提供遠距照護系統介入，但因站長及駕駛員對於機器操作不熟練、網路問題及溝通協商的落差，故延至 100 年 12 月中旬進行介入，介入 5 個月後測：2012 年 4 月至 2012 年 8 月期間，由研究者追蹤研究對象後測問卷及生理指標數值。三、資料處理與分析階段（一）問卷資料統計分析 50.

(65) 在所有資料皆蒐集完備後，開始進行資料的統整與整理。將問卷進行前後測資料編碼、譯碼、輸入等步驟，以SPSS 17.0軟體進行描述性統計分析及推論性統計進行分析。（二）撰寫研究報告整理分析研究結果，撰寫研究報告。. 51.

(66) 圖 3-3 遠距照護系統量測流程 52.