醫師對病患簽署DNR之認知與態度; Physicians’ cognition and attitude towards patient’s signed DNR

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(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文. 編號：編號：IHASEP-018. 醫師對病患簽署 DNR 之認知與態度 Physicians’ cognition and attitude towards patient’s signed DNR. 指導教授：指導教授：蔡文正教授研究生：彭文珍撰. 中華民國九中華民國九十七年六月.

(2) 摘要目的：目的：安寧緩和醫療條例已通過多年，臨床執行「不施行心肺復甦術（Do not resuscitate，DNR）」所面臨之法律及倫理問題最讓醫療團隊困擾，然醫師為執行 DNR 之主導者，若缺乏正確認知、共識與認同配合意願時，便很難落實執行。本研究欲瞭解醫師對病患簽署 DNR 認知與態度之相關因素，以作為日後臨床推展之參考。方法：研究對象為中部地區醫院評鑑等級為地區級以上綜合醫院之醫師，依比率抽樣方式決定各層級醫院之樣本數，共發出 920 份問卷，有效問卷共計 506 份，有效問卷回收率為 55%，藉由結構式問卷收集資料。除描述性分析及雙變項分析外，並運用複迴歸分析影響醫師對病患簽署 DNR 認知程度與態度之相關因素。結果：結果：受訪醫師中 81.6 %表示醫院有推行 DNR 觀念，54 %醫師曾接受相關教育課程，對未參加課程醫師也有 71.2%表示日後願意接受教育。69.6%醫師有面臨病患簽署 DNR 實際經驗，其中 74.1%選擇依照 DNR 不予急救之處置方式。醫師對簽署 DNR 之相關知識量表中，平均答對題數為 70.8%，僅七成醫師對 DNR 具正確認知。醫師對 DNR 之認同態度平均得分為 4.2 分（滿分為 5 分），普遍呈現正面態度；醫師對簽署 DNR 後執行之態度平均得分為 3.42 分，普遍呈現中立態度，顯示醫師雖然普遍認同 DNR 觀念但在臨床執行上卻仍持保留態度。複迴歸分析結果顯示，影響醫師認知程度之前三大因素為「是否曾參加 DNR 相關訓練課程」、「目前之能力是否適任 DNR 之說明」及「醫院層級」等。影響醫師認同態度最大因素為「能力適任 DNR 說明」，其次為「有同儕團體分享經驗」。. i.

(3) 結論：結論：整體而言，醫院層級、醫師接受 DNR 教育課程等因素，會直接影響醫師對 DNR 認知程度，所以應加強這方面的宣導。當醫師認知程度愈高愈能持認同態度面對病患簽署 DNR 之過程，唯有及早提供相關教育課程增進臨床執行能力，方能成功推展安寧緩和醫療觀念並達到病患善終。. 關鍵字：不施行心肺復甦術、認知、態度. ii.

(4) Abstract Objectives: Palliative Care Bill has passed years.. The related law. and ethical concerns of DNR clinical implementation are the most troublesome issues to the medical teams.. Without proper cognition,. consensus, and willingness to cooperation, practitioner, as the leader of DNR, can be difficult in DNR implementation. This research, as a reference for clinical promotion in the future, is to probe into related factors of physicians’ cognition and attitude towards patients’ signed DNR. Methods:. The study population was physicians of accredited. regional general hospitals in central Taiwan. The amount of samples for all levels hospitals depended on proportional sampling.. Totally, 920. copies of questionnaires were issued. Among them, the valid questionnaires were 506 copies and valid response rate was 55%. Data collection was by means of structured questionnaires. In addition to descriptive analysis and bivariate analysis, multiple regression analysis also applied to analyze the related factors of practitioner’s cognition and attitude towards patient’s singed DNR. Results:. Among the respondents’ practitioners, 81.6% said. hospitals have promoted the idea of DNR, and 54% have attended related educational courses.. As for those who did not attend the courses, 71.2%. were willing to in the future. 69.6% of respondents’ had experience meeting patients’ signed DNR.. Among them, 74.1% did not give first. aid according to DNR. As for signed DNR related knowledge, the average rate of correct answers by practitioners was 70.8%, and only 70% practitioners have proper cognition towards DNR. The average score of practitioner’s agreement with DNR was 4.2 (5-point scale),. iii.

(5) showing practitioners’ positive attitudes in general. After DNR was signed, the average score of practitioner’s implementation was 3.42, showing practitioners neutral attitudes in general. It means that practitioners generally agree with the idea of DNR, but hesitate in carrying out.. According to the consequences of multiple regression. analysis, three main factors that influence on practitioner’s cognition in order are “did or did not attend DNR related training courses”, “is or is not qualified of suitable description of DNR” and “hospital-levels.” The major factors that impact on practitioner’s agreement are “qualified of suitable description of DNR” and “having peer group to share experiences.” Conclusion: Overall,. the. factors. that. directly. impact. on. practitioner’s cognition of DNR are hospital-levels and DNR educational courses. enhanced.. Consequently, the public awareness of DNR should be The more practitioner’s cognition, the more he/she will agree. with patient’s signed DNR.. Providing practitioners early related. educational courses to improve their implementation of DNR is the way that leads to successful promotion of medical idea of palliative care and to help patients pass away gracefully.. Key words: DNR, cognition, attitude. iv.

(6) 致謝進入研究所就學似乎是離我很遙遠的事，當完成大學學業後就認為學校教育應該就此結束，但是許多時候計畫往往跟不上變化。因為職務關係，因緣際會下踏進了研究所就學，如今順利完成學業，內心充滿悸動與感謝。在研究所學習的日子裡，感謝許多老師的教導，讓我能在醫務管理領域上增長許多。其中，最要感謝的是指導教授蔡文正教授，在論文題目選定過程便給予我許多意見及方向，讓我在論文寫作過程更加順利；論文寫作期間更加能感受到蔡教授的教育熱忱與對學術品質的堅持，每每與教授進行討論時，教授都能耐心並細心地一一指導，讓第一次進行論文寫作的我受益匪淺，因此，內心對蔡教授的感謝是非常真摯及誠懇。其次，要感謝白佳原副教授及黃光華老師，兩位老師於論文口試時所提供之寶貴意見及指正，讓本論文的內容更臻充實完整，再此表達由衷的謝意。無論工作及學業上，一路指引我方向的劉素瑛副院長是我非常敬佩及感恩的長官，其引領我不斷挑戰自己並挖掘刺激潛能，在其領導下研究所學習過程順遂許多。最後，對於工作上給予我許多鼓勵及協助的李秀枝主任、張麗玉主任、陳美玲督導等亦深表感謝，因為有您們的支持，方能讓我在兩年學習生涯中一切順利。其次，對協助問卷調查的所有醫院同仁於研究過程中大力幫忙深表感謝，唯透過您們的協助方能使論文順利完成。問卷收集過程中有許多醫師提供相關見解，讓我能更了解到醫師立場與看法，對後續資料收集及探討多了許多面向，在此想一併致謝。另外，透過研究助理娓吟學姊、盈甄學姊等提供統計相關指導，讓我減少許多自我摸索困頓時間。 v.

(7) 學習過程中同學間勉勵與支持尤為重要，很高興有許多幫助我並給我意見的同學。最後，要感謝我的家人提供我絕對的關懷與信任，讓我能無後顧之憂的順利完成學業，僅將此論文獻給我最愛的家人及朋友們，並致上最深的謝意與祝福。彭文珍謹誌九十七年七月. vi.

(8) 目錄第一章. 緒論 ...............................................................................1. 第一節. 研究背景與動機.....................................................1. 第二節. 問題陳述..................................................................3. 第三節. 研究目的..................................................................4. 第二章. 文獻探討 ......................................................................5. 第一節. 國內外之 DNR 歷史沿革.........................................5. 第二節. DNR 概念及重要性................................................10. 第三節. DNR 相關倫理及法源依據....................................13. 第四節. 認知與態度間關係..................................................17. 第五節. 影響醫師對 DNR 認知與態度之因素...................22. 第六節. 文獻總結.................................. ...............................28. 第三章. 研究方法研究方法 .....................................................................29. 第一節. 研究假設...............................................................29. 第二節. 研究架構...............................................................30. 第三節. 樣本資料來源 ....................................................31. 第四節. 測量方法...............................................................32. 第五節. 分析方法...............................................................33. 第四章. 結果 ............................................................................34. 第一節. 描述性分析...........................................................34. 第二節. 雙變項分析...........................................................39. 第三節. 複迴歸分析...........................................................43. vii.

(9) 第五章. 討論 ............................................................................62. 第一節. 目前醫院推展 DNR 之現況..................................62. 第二節. 醫師的認知程度.....................................................63. 第三節. 醫師認同及配合執行態度.....................................65. 第四節. 醫師對 DNR 簽署之認知與態度之相關性...........67. 第六章. 結論與建議 ..............................................................68. 第一節. 結論...............................................................68. 第二節. 建議...............................................................70. 第三節. 研究限制........................................................74. 參考文獻 ............................................................................ 75 附錄一、附錄一、安寧緩和醫療條例 ........................................... 82 附錄二、附錄二、醫師問卷 ............................................................ 85 附錄三附錄三、預立選擇安寧緩和醫療意願書......................... 87 附錄四附錄四、預立醫療委任代理人委任書............................. 88 附錄五附錄五、預立不施行心肺復甦術意願書......................... 89 附錄六附錄六、選擇安寧緩和醫療意願書................................. 91 附錄七附錄七、不施行心肺復甦術意願書................................. 93 附錄八附錄八、不施行心肺復甦術同意書................................. 95. viii.

(10) 表目錄. 表 4-1、樣本適合度檢定分析............................................46 表 4-2、醫師基本資料......................................................47 表 4-3、工作及相關教育訓練與經驗.................................48 表 4-4、認知量表得分狀況...............................................49 表 4-5、醫師對簽署 DNR 之相關認知..............................50 表 4-6、醫師對病人簽署 DNR 之態度...............................51 表 4-7、醫師對病人簽署 DNR 之認同態度得分狀況..........53 表 4-8、醫師對病人簽署 DNR 後執行之態度得分狀況......54 表 4-9、醫師對 DNR 認知之變異數分析............................55 表 4-10、醫師對 DNR 態度之變異數分析............................57 表 4-11、影響醫師對 DNR 知識之複迴歸分析.....................60 表 4-12、影響醫師對 DNR 態度之複迴歸分析.....................61. ix.

(11) 第一章緒論. 第一節研究背景與動機研究背景與動機於 1960 年代以前，當病人呼吸困難四肢發紺時，醫師只能親切地握著病人的手，與家屬一齊為病人送終。 1960 年代以後，各種心肺復甦術（Cardiopulmonary resuscitation， CPR）逐漸發明，病人縱使呼吸或心跳停止，仍有可能用 CPR 將病人救回。我國醫療法第六十條規定：「醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。」醫師法第二十一條規定：「醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故遲延」。曾有醫師因為尊重癌末病人拒絕 CPR 的要求（也就是要求「不施行心肺復甦術」 Do not resuscitate ，DNR ），在病人臨終時未給予 CPR，結果被病患家屬告上法庭。因此，只要病人在醫院臨終，醫師大多會以 CPR 為病人送行，雖然明知此一動作，只有增加病人的痛苦，救不回病人的生命，但為了避免被告，只好忍心作 CPR。立法院於 2000 年通過「安寧緩和醫療條例」，賦予末期病人的自主權，可以「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」或簽署「不施行心肺復甦術意願書」，明白宣示 DNR 的要求，醫師可以根據此 DNR 意願書，在判定 CPR 已無醫療意義時，尊重病人的意願，不再給予痛苦的急救措施。如果病人已昏迷，家屬也可遵照病人先前表示的意願，而簽署「不施行心肺復甦術同意書」，讓醫師可以依法不再作急救（邱世哲，2000）。醫療人員在照顧病人時，應及早教育病人以及民眾，儘早思考自己的抉擇，早點簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，並將此意願. 1.

(12) 書註記於健保 IC 卡（姚建安等，2005）。醫療人員可於急診或住院病人的 IC 卡中，讀取此一安寧緩和醫療的意願，如果發現病人已簽署「同意安寧緩和醫療」或「同意 DNR 」，則應尊重病人的自主權，在確定病人符合末期疾病的條件時，依法不予 CPR ，協助病人安詳往生（胡文郁等，2001）。醫師診治末期病人時，如果家屬有表示要 DNR ，應協助其簽署合法的意願書或同意書；如果醫師認為病人尚未到末期狀況，仍有積極救治的意義，應妥為說明爭取同意，並據以實施最好品質的醫療措施（醫政處，2002）。重要爭議，應做書面記錄，並請家屬簽章確認，以免家屬事後反悔，發生爭議或糾紛（陳敏鋑、姜安波，1996）。醫療人員應該妥善與病人及家屬溝通，依循倫理及法律的規範，提供最好品質的醫療照顧。當病人臨終時，應考量生活品質可能優於生命延長，醫師在此時，如能尊重病人意願，提供安寧緩和醫療的照顧，並在臨終時協助病患有尊嚴的往生，方能達到病患、家屬與醫療團隊等之生死兩相安。唯醫師認知到病人死亡，並非醫療失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療失敗（趙可式等，1997）。有些家屬可以很理性的接受病人疾病的進展，而決定放棄急救。但相同的也有家屬無法割捨而選擇救到底的決心，不論是何種決定，相信都是家屬們深思熟慮，所做下的決定。我們都應該尊重他們、支持他們陪伴病患走完最後的一段路。醫護人員應當本著自己的專業知識，做對於病人及家屬最好的決定（胡文郁等，2001）。醫病關係因醫師「自我實現」挫敗之負面心理，可能隨之表現出不敬業之照護態度，醫師如何在行善及自主的倫理間取得平衡，為一高度藝術（蔡甫昌、李明濱，2002）。陳錦卿（1997）發現末期癌症病人家屬對護理人員的信賴度遠高於醫師，達 90.4％，然醫師為團隊. 2.

(13) 領導者，當其缺乏正確認知、共識與認同，配合意願便很難落實執行。因此，在國內極少針對醫師進行認知與態度等相關研究下，期望本研究能作為日後政策宣導及臨床推展參考。. 第二節. 問題陳述. 1965 年 Dr‧Talbott 曾指出心肺復甦術的目的在於防止「未預期」的「突發」死亡，如心律不整、心肌梗塞、溺斃、電擊等。心肺復甦術若使用在恢復無望之長期持續（陳敏鋑等，1997 ）性惡化的瀕死病人身上，無異是以「人為的力量設法勉強延遲死亡的過程」，並無法帶給末期或瀕死病人任何具體助益，故不宜被視為正確或標準的醫療行為。因此，癌症末期或瀕死病人及其家屬，應有權拒絕心肺復甦術之執行，而讓死亡自然發生（陳榮基，1997）。由於我國的醫病關係仍大部份呈現父權主義，對尊重病人自主權是一大障礙。醫師的醫學倫理觀及對「不施行心肺復甦術」 DNR 之認知與態度，直接對病人的臨床治療有巨大的影響。一位熟知告知技巧醫師，能與家屬及病人充份溝通並尊重病患自主權，且正確執行「不施行心肺復甦術」醫囑，避免瀕死病人及家屬遭受身心痛苦。根據趙可式等人於 1997 年的研究顯示，國內醫師約有 20.4% 未曾聽過「生前預囑」，53.8% 未曾聽過「預立醫療代理人」，然身為臨床醫療主導者之醫師，在認知缺乏下表現出之態度意向，將可能嚴重影響到病人及家屬權益，甚至可能為自己帶來醫療糾紛之危機，不可不重視之。. 3.

(14) 第三節. 研究目的研究目的. 臨床推展「不施行心肺復甦術」DNR仍面臨許多困境，單就醫師層面思考，包括醫師個人特性、臨床工作經驗、相關教育訓練課程等促進與障礙因素，都將影響身為醫療方向訊息提供主要角色之醫師，對病患簽署DNR的認知與認同態度。然目前國內針對此議題之的研究仍付之闕如，因此，本研究希望能藉由問卷調查的. 方式達到下列目的，期望能作為日後推展之參考。根據上述研究背景與動機，本研究條列目的如下：一、. 調查中部地區級以上醫院推展 DNR 之現況。. 二、. 瞭解醫師對病患簽署 DNR 的認知程度及其相關因素。. 三、. 探討影響醫師對病患簽署 DNR 之認同與配合執行態度，以及其相關因素。. 四、. 分析影響醫師對病患簽署 DNR 之認知與認同態度間之相關因素。. 4.

(15) 第二章文獻探討本研究主要探討身為醫療團隊主導者之醫師，對現行簽署 DNR 之認知程度與臨床面對病人簽署前後之認同態度，藉此進一步瞭解於 2000 年通過「安寧緩和醫療條例」後，所賦予「末期病人」有拒絕施行心肺復甦術的權利，是否落實於臨床推展中，進而達到提升癌症末期病人與家屬生活品質的全人照顧結果。因此，本研究將就五方面進行探討：第一節、國內外之 DNR 歷史沿革；第二節、DNR 概念及重要性；第三節、DNR 相關倫理及法源依據；第四節、認知與態度間關係；第五節、影響醫師對 DNR 認知與態度之因素。. 第一節國內外之 DNR 歷史沿革一、國外 DNR 歷史英美許多法律制度，多採循判例法（case law）。而美國准許已腦死的臨終病人終止治療先例則起源於 1968 年，當時哈佛腦死委員會強力討論醫師應該推動促使其合法化（Biegler,2003）。在 1970 年代病患權利抬頭時期，出現疾病末期病人之醫師與家屬共同要求法院決定兩件事：（1）DNR 是否適用於疾病末期病患身上，以及（2）醫師是否必須先取得法院之授權等。而法院認為其屬於醫療專業領域中的問題，重點應是經由醫療人員告知後，充分獲得來自病人或家屬同意之下簽署，故所簽署之 DNR 並不需要事先得到法院的許可，而是經由雙方共識找出最適用於病患之做法（Matter of Dinnerstein,1978）。後續更衍生出許多當病人失去行為能力下透過代理人制度簽署 DNR 之判例。. 5.

(16) 於 1976 年，美國加州率先通過「自然死法案」（ Natural Death （Living Will）之定義，生 Act,NDA），這項法案促使接受「生預囑」為拒絕接受心肺復甦術（CPR），用以拖延不可治癒的末期瀕死病人的生命，並以書面文件表示臨終時對醫療處置之抉擇。 1988 年，紐約州通過全美第一個規範 DNR 法文（Biegler,2003），其促成通過主要原因為媒體揭露一所醫院，在沒有取得病患、家屬的同意之下，醫療人員藉由標記來傳達不必為病人進行心肺復甦術（Choudhry et al., 2003）。而紐約州通過之法律規定中，其假設每位病人都同意接受 CPR，所以只要沒有簽署 DNR 之下，一旦病患心跳停止仍必須進行 CPR，唯有在得到病人與家屬同意的情況下，醫師才能執行 DNR 醫囑（Beauchamp,1989）。至 1991 年 12 月，美國聯邦政府制定「病人自決法案」，此法案規定所有接受聯邦政府資助的醫院、護理之家、安養院及安寧療護機構，所有參與老人健康保險及低收入戶健康保險之病人，必須以書面資料正式告知所有住院之成年病人，其具有完成「預立指示」的權利，主為增加病人對醫療決定的自主性（ Douglas&Brown,2002），所有住院病患得先由醫院提供預立指示之相關訊息，再促使病人與提供照顧者間討論，讓其為自己先行「預留醫療指示」，或者是拒絕延長生命之醫療措施。最後仍必須完成所設定的「預立指示」文件之簽署，同時承認病人所簽署預立指示文件中之「生預囑」及「預立醫療委任代理人」（ Durable Power of Attorney for Health Care,DPAHC）之合法性（Silverman et al., 1995）。. 6.

(17) 二、我國 DNR 歷史國外推行Do Not Resuscitate(DNR)醫囑已經超過三十年歷史，在台灣DNR推展則是最近幾年的事情，且是透過安寧緩和醫療條例立法過程，才在DNR醫囑領域裡踏出了第一步。我國於1997 年首先由安寧基金會成立「推動安寧條例立法小組」，負責收集各國相關法案、安排立委參觀安寧病房、舉辦座談會等等開始起步。衛生署為具體凝聚社會大眾對安寧療護的共識，於 1997年1月邀集相關專家學者、宗教、社會人士及醫療機構等代表，就「末期病人得免於急救之可行性與適用範圍」召開座談會，期間引起各界熱烈回響與討論，並為日後的安寧緩和醫療立法奠下基石。於1997至1998二年間，陸續召開三次會議，除各界代表外，亦邀請司法機關、法律人士就安寧緩和醫療建立共識，於1999年12月21 日擬定「緩和醫療條例草案」經行政院函送立法院審議。此法案於立法過程中，各界對於病人要求「自然死」的權利應予尊重之呼聲，或「安樂死」應否合法化之爭議，存在於民間、立法及行政機關之間，顯示社會多元結構對生死議題的重視程度，也為了尊重民情忌談「死」的觀念，並能順利使安寧療護之發展正式納為國家衛生政策之一，該草案於立法院審議期間，更名為「安寧緩和醫療條例」，並於2000 年 5月完成立法，6月7 日. 總統公布，正式施行。這個法案除了讓安寧. 照護的推動於法有據之外，還強調尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，使病人能安詳而有尊嚴的渡過生命末期，得施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術及預立指示與預立代理人的權利（醫政處，2000）。國內對「預立指示」無法源根據，但在臨床上類似的臨終病人案例也發生很多，特別是從事安寧療護的專家學者以及醫療團隊人員，. 7.

(18) 感觸良深（賴和賢等，2005）。有些癌症末期病人已口頭表示：「這樣，當時不能尊重病人的活下去好痛苦，不要救我，讓我早點走吧！」意願，乃是基於家庭堅持要做急救（CPR），醫師也不得不予以急救，「醫院、診所遇有危急病人，應立即在受限於醫療法第六十條規定：依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延」。於是癌末病人急救（CPR）或不予急救（DNR）成了臨床上的倫理議題，也成為法律問題（陳榮基，1996）。直至 2000 年 6 月 7 日公布「安寧緩和醫療條例」，有了法源根據，末期病人得依其意願不施行心肺復甦術。 2002 年 11 月 22 日進行部份條文修訂（第三條、第七條），並於同年 12 月 11 日公布。但條例中並未使用「預立指示」名詞，而其中部分立法精神已隱含有「預立指示」的概念，如意願書、同意書或委任書等，也充分顯示尊重末期病人對醫療處置之自主權（顧乃平、李從業， 2002）。由於醫療新科技發達，對臨終病人可使用各種不同的維生治療方式進而延長病人的生命徵象，不僅使病人受盡折磨家人也跟著痛苦，致使很多人害怕「將如何的死」甚過「死亡」本身，認為若已知短期內不能避免的死亡，他們寧願不接受積極性的醫療處置，因而感到有「預立指示」的需要，病人預先將未來的醫療處置按自己的意願作決定（Douglas&Brown,2002）。. 8.

(19) 三、DNR 歷史結語歷史結語美國在推展 DNR 上，有其醫療技術、文化、病患權利的背景支持。事實上，目前 DNR 施行較為完善且為醫病雙方所接受的國家，也只有美國、加拿大與澳洲等國。其他國家也都尚未全面實施 DNR，歐洲只有部份國家有施行，而且有施行的國家中，仍然有相當多的醫師，會對 DNR 醫囑加以忽略（Ferrand et al.,2001;Efrem et al.,1991）。「預立指示」是一個法律問題，也是倫理問題，至今美國 50 州已通過立法，由聯邦政府要求醫院將「預立指示」列入入院過程中之一部分。所謂「預立指示」包括「生預囑」及「預立醫療委任代理人」兩部分，不同於預立遺囑，前者為當事人未死亡前已生效（趙可式， 2002），後者為當事人往生後才生效。所謂預立指示是人有行為能力時，能為自己未來所希望獲得的醫療措施預先指示或說明的文件，要有兩位見證人簽署以及立願書本人簽署。我國文化不同於美國，多數人忌諱談及「死亡」兩字，認為是不詳之事，雖然台灣的安寧緩和醫療條例已通過立法，但在實際執行層面仍面臨許多困難，尤其是法案中設有末期病人預立不施行心肺復甦術意願書、不施行心肺復甦術意願書及同意書等，充分顯示尊重病患對醫療處置決定的權利，更減輕不能治癒的末期病患因施予急救而遭受之身、心、靈的創傷，為治療無效節省醫療資源及人力的浪費（王英偉，2004）。. 9.

(20) 第二節 DNR 概念及重要性一、DNR 概念台灣通過「安寧緩和醫療條例」，賦予「末期病人」有拒絕施行心肺復甦術的權利，未成年人得由其法定代理人簽署；20. 歲以上，. 具有完全行為能力者可在健康時預立意願書，言明臨終時拒絕心肺復甦術，或預立醫療委任代理人，由代理人在其病重無法表達意願時，代為簽署。病人若在陷入昏迷或無法清楚表達意願前未簽署意願書或指定代理人，也可由其最近親屬出具同意書，不施行心肺復甦術（醫政處，2000）。「不施行心肺復甦術」並不表示要放棄可以救回來的病人，而是根據「醫療法」及「安寧緩和醫療條例」，對於醫學評估已無可挽救的臨終病人，避免不必要的急救措施，例如電擊、切開氣管、注射強心針等徒增病人痛苦之措施。一般而言，醫療措施的介入程度可依序分為：1.急救處置，指心肺復甦術（CPR）或高級救命術（Advanced Cardiac Life Support,ACLS）；2.維生系統，包括呼吸器的使用、血液透析術/洗腎、升血壓藥物的使用、全靜脈營養輸注（Total Parenteral Nutrition,TPN）等；3.一般性醫療，如輸血、化學藥物治療或抗生素的使用等；4.緩和性療法以提昇生命之品質，如止痛藥物、營養或水分的補充等舒適為主的療護（Blackhall,1987）。而不予 CPR 或 DNR 的決定應因人或情境而異；一般而言，其適用情況包括：（1）癌症末期患者；（2）多發性器官系統衰竭（Multiple Organs Failure, MOF）；（3）末期之器官衰竭，如心臟衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭或腎功能衰竭等；（4）愛滋病患之呼吸衰竭等（楊克平、杜友蘭，2001）。臨床上見到醫師用盡 CPR 的各種招數搶救病人，其驚心動魄的畫面常讓人不捨。此急救動作，會給病人帶來很大的痛苦甚至傷害， 10.

(21) 醫院通常會請家屬迴避，以免看了傷心難過。如果病人救回來了，皆大歡喜。如果病人救不回來，看到醫護人員搶救的慘烈鏡頭的家屬，可能會久久不能釋懷，後悔不該讓醫師以 CPR 為病人送終（賴鈺嘉， 2002）。因此當有些疾病已經進展到「末期疾病」時，再多的醫療措施也無法挽救病人，再施予 CPR 只有傷害病人，引起更大的痛苦，將干擾病人的善終。對於這種已經到達「罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上的證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」的「末期病人」，在倫理上就不該再施予 CPR 而應提供 DNR 之選擇。執行 DNR 的理由為，當（1）治療無效與無望時，（2）生命品質太差時，（3）有決定能力的病患拒絕 CPR 時，或（4）治療過於耗費有限的醫療資源時（姜安波，1993 ）。姜安波（1993）同時指出，病患的年齡，無論如何不應為 DNR 的主要理由，而應將病患的疾病與身體狀況共同納入整體的考量。二、DNR 之重要性急救對癌症病患來說效果並不好，但其所耗費之醫療資源卻是非常大（Wallace et al.,2002；李、姜，1995）。研究指出癌症病患急救後立即存活率為 24.4%-37%，然急救後成功存活至出院僅 0%-6.6% （陳仁熙等，2002）。陳仁熙等（2002）進一步探討時發現，在 124 位參與研究的某醫學中心癌症病患中，有 65% 病歷當中有 DNR 同意書，但全部是由家屬簽署，顯示現階段台灣文化及醫療環境仍趨向於家屬做急救決定，如此，不僅忽視病患自主權益，且將決策重擔完全落在家屬身上，對家屬而言是很沉重負荷（呂佩佩等，2004）。安寧緩和醫療條例中第三條，「安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之安寧醫療照護，或不施行心. 11.

(22) 肺復甦術。」所以 DNR 是完成安寧緩和醫療減輕病人痛苦，協助病人安詳往生的一個重要環節。2006 年 5 月行政院衛生署大力宣導健保 IC 卡註記，20 歲以上成年人只要將自己填妥的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」或「預立不施行心肺復甦術意願書」及書面聲明同意將不施行心肺復甦術意願加註於健保 IC 卡，寄至「台灣安寧照顧協會」( 地址：台北縣 251 淡水鎮民生路 45 號；電話：02-28081585；傳真：02-28081623；電郵：[email protected]；網址：www.tho.org.tw)，台灣安寧照顧協會將彙整相關資料，送至衛生署轉中央健保局完成加註事宜。如果事後後悔，改變心意，還是可以寄書面通知給安寧照顧協會，要求撤銷意願書，協會會協助辦理撤銷 IC 卡的紀錄。醫學的目的不僅在治療疾病與延長生命，減輕病患的身心痛苦以提高生命品質亦為極重要的目標。然對某些患者而言，延長生命與提昇其品質這兩個目標常是相互衝突的。臨床上常有臨終患者或家屬在面臨此困境時對醫師提出所謂的「安樂死」的訴求；亦有長期被疾病侵襲的痛苦病患，於求生不得的情況下採取自殺（suicide）措施。儘管自殺與安樂死（euthanasia）的問題一直存在，其相關議題也一再被納入醫學、宗教與法律界的討論與研究，但解決之途卻仍然遙不可及，因其涉及的尚有倫理與道德（孫孝智，1997）。. 12.

(23) 第三節 DNR 相關倫理及法源依據一、DNR 之法源依據安寧緩和醫療條例中第七條，「不施行心肺復甦術」之兩個形式要件，（1）二位醫師診斷為末期病人且其中一位醫師應具相關專科醫師資格。（2）應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，可由其最近親屬出具同意書代替之。但後半部分卻引起憲法及法律學者爭議，因為同意書係家屬在病人未明示下所為之，雖條文有說明「不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反」。但幾乎無法印證之。基於憲法保障人民生存權理念下，最好是透過「預立 DNR 意願書」或「預立醫療委任代理人委任書」方式預先表達意願（王志嘉等，2003）。心肺復甦術（CPR）乃 1960 年 Kouwenhoven 醫師所發明的閉胸式心肺按摩術（closed chest cardiac massage）；後經美國國家科學研究院（National Academy of Sciences）之國家研究委員會（National Research Council）於 1966 年正式建議全國醫師及相關之醫療從業人員學習；此技術乃廣泛的被應用於瀕死病患的急救過程中，並成為醫。1974 年舉行的師及相關專業人員必備的基本技能（姜安波，1993）美國國家 CPR 標準暨心臟緊急療護研討會（National conference on standards for CPR and emergency cardiac care）中，曾明確的指出 CPR 的目的在防止非預期的突發性死亡，而對末期且無法恢復的疾患並不。故 CPR 是針對溺水、適用（McClung & Kamer,1990；姜安波，1993）電擊、心臟傳導受阻、急性心肌梗塞或手術中的猝死等所採取的急救措施，不應用於末期病患，而做無謂的延長其痛苦與生命之舉。. 13.

(24) 上述於 1974 年的 CPR 標準會議中並建議在末期疾患的病歷中，應詳載不予急救（No CPR, No code）的原因。故自 1976 年起，美國陸續有醫院發表不予急救的政策聲明、作法與指導原則；及至 1987 年，紐約州乃成為全美立法監督實施 DNR 的第一州（姜安波，1993）。由於末期或臨終病患的自然死亡權利並未受到普遍的重視及應有的維護，加以我國醫療法第六十條規定「醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延」；使醫師很難不顧慮「不予」或「撤除」維生治療所可能導致的醫療糾紛（陳。此外，醫師不願接受治療失敗的結果，或未能將病患榮基，2000 ）全人的利益做整體的考量等因素，均使得心肺復甦術被常規性的使用在無治癒性的疾病末期患者身上，徒增病患與家屬無限的痛楚與遺憾（賴鈺嘉，2002）。. 二、DNR 之相關倫理議題在臨床上，當醫師、病患與家屬對醫療措施的意見不同時，首要之務即先瞭解病患本人的意願為何，畢竟病患才是當事人；其次則應召集家屬共同討論可能的選擇，做最符合病患利益的抉擇。當家屬意見不一致時，應請家屬先統合意見，再派代表與醫師溝通及協商；求助於倫理專家或醫院的倫理委員會，求教於法律系統。故醫療決定的優先順序為：（1）病患本人、（2）病患之預立指示（生前預囑或預立代理人）及（3）病患家屬（依配偶、成年子女、父母、兄弟姊妹、或其他親屬之順位）或法定監護人等（姜安波，1993）。而醫療決定的倫理原則有：1.尊重病患醫療決定上的自主權，若病患無法示意或無決定能力，則應視其在有決定能力時是否有預立指示；2.顧及病患的利益；3.顧及病患家屬的意願；4.顧及國家現行的. 14.

(25) 法律；5.顧及醫者自身的專業尊嚴；當病患或家屬所提出的要求有違醫事專業倫理的基本原則時（如有植物人的家屬要求不惜任何花費，堅持留住加護病房等），主治醫師有權拒絕病患與家屬的要求，做出明智與合理的裁決（嚴久元，1999）。此外，姜安波（1993）認為若病患未曾預立指示，而目前又無醫療決定能力時，尚應遵循「代為判決」與「最佳利益」原則。「代為判決」原則即代為決定者應力圖假設病患有能力決定時，其本人可能做出的決定，以符合其意願而代為決定。但若病患未曾留下任何想法或任何可依據的證據，或病患從未有決定能力時，便應遵循最佳利益原則（Frank & Durlak,1990）。應用「最佳利益」原則時，代理者得依醫師所提供的病患病情及符合病患最大的利益，作為醫療處置的判斷依據（顧乃平、李從業，2002）。臨終患者有較一般患者更易受傷害的特性；在臨床上，其需求常被照護者不經意的忽略掉，而其應有的權利也常遭剝奪，故照護臨終患者應有特別的倫理考量（汪素敏、顧乃平，2000）。Wilkinson（1996）強調臨終患者的特性有 1.無法痊癒；2.多為脆弱或虛弱者，或可能已處於神智不清的狀況；即此時極易受外界的影響，而無法做出正常反應；3.由於正邁向死亡之途而處於恐懼或焦慮的狀態，致很難對照護者表達其需求與意圖，如希望以同理心待之，或情緒及心靈上的支持需求等；4.當死亡不是突然的，而是一個漸進的過程時，在照護上極可能遭遇許多倫理上的問題與考量。而家屬在安寧或緩和療護領域中所扮演的角色常不亞於病患，不僅提供病患所需的支持，亦可協助醫護人員維護病患的權利與要求（Cherniack,2002）。. 15.

(26) 倫理四原則之認知狀況（蔡甫昌，2000）：：以尊重病人，滿足病人需求為主要精神，但 1. 自主性（Autonomy）在實際照顧中，常會面臨與家屬的要求或醫療人員的專業有所衝突的困境。 2. 行善及不傷害（beneficence & non-maleficence ）：常應用在照顧策略及治療決定時利弊的分析，如是否告知病情真相、藥物使用利弊權衡等。：即個人需求與社會資源分配之均衡，如照顧場 3. 公平性（justice ）所選擇及安排等。. 16.

(27) 第四節認知與態度間關係一、認知的定義認知（cognition）是指個人對態度對象有關的認知，也就是包含該對象的事實、知識、信念等。這是指對人或事物信念、評價或意見，「認知」乃是個人對「態度對象」的了解情形、認識程度和看法（黃安邦，1992）。認知的含意廣泛，舉凡知覺、想像、辨認、推理判斷等複雜的心理活動均屬認知。張春興（1989）指出乃個體經由意識活動對事物認識與理解的心理歷程。舉凡知覺、想像、辨認、推理、判斷等複雜的心理活動，均屬認知的範疇。王鑫（1989）則認為「認知」包含了識覺（perception），乃指人類獲取、儲存、使用以及操作資訊的心理過程。是故，所謂「認知」即為個體以感官知覺物體、事件或是行為後，輔以過去之經驗，目前的需求或是將來的期望，瞭解各事物間之關係，及給予意義化之一種心理歷程。鍾聖校（1990）則將「認知」的定義分成狹義和廣義兩種，狹義的認知將之解釋為認識或知道；而廣義的認知是稱所有形式的認識作用，其包括感覺、知覺、注意、記憶、推論、想像、預期、計畫、決定、問題解決及思想的溝通等。個人透過感官對於外界事物之知覺及感受是為「認知」；認知具有選擇性、組織性、時空一致性等三種特性，並將認知在心理學上之決定因素分為以下五點：即1.過去的生活經驗；2.個人的需要及願望；3.個人當前的生理心理狀況； 4.個人所處的情境；5.被觀察之事物本身之特性。認知是帶有評價意義的看法及觀點，包括對人及目標等對象的認識與理解，而認知本身是指個體接受外在某些特殊事物所傳達之訊息刺激後，再將此訊息作一連串內化、編譯、整理的連續過程，所得到 17.

(28) 對此一事物的認識與看法。二、態度的定義態度是指個體對人、事以及周圍世界所持有的一種具持久性與一致性的傾向，其中包含對此現象所抱持之信念與感受等（黃安邦， 1992）。故態度不是可立即觀察得到的，它是抽象地涵蓋一群相關的行動與反應。因態度會強烈影響個體的行為表現，有時會在行為模式中把態度當成一個探索性的變項，所以態度在研究中扮演很重要的角色。然而態度對人、事、物所把持的正面或反面評價，則反應了個體對人事物的感受。Robinson（2003）認為態度有三個組成因素，分別為：1.認知因素（ cognitive component）：所謂認知因素是代表某個體對於某個標的的認知和瞭解。亦為個人對某一目標或事情的信念，此信念來自本身的思想、知識、觀念或學習。 2.情感因素（affective component）：是態度中較核心的部分。所謂情感因素是個體對於某個標的的感覺或是喜好的傾向。 3.行為因素（behavioral component）：所謂行為因素是反應購買意圖或是行為的預期，是反應一種未來行動的傾向（predisposition）。行為要素說明不同的態度引發不同的行為表現（吳萬益，2005；葉重新， 1999）。 Allport（1968）認為態度是個人所持有對某一社會現象或社會情境的一套信念、知覺及訊息。態度是學習得來的，個人一旦學得某種態度後，它就會成為一種相當持久性的結構體，並會使人對態度對象具有某種特定的反應傾向。通常一般人態度形成之過程是先有認知，再有情感，然後再有行動之傾向。個人的態度有助於決定他將會注意些什麼、重視些什麼，記憶和奉行些什麼（游恆山、李素卿，1999）。. 18.

(29) 態度為感覺提供正當理由，為信念賦予情緒的意義，並為我們的行動提供目的。當態度為一種明確的行為意向時，當態度建立在個人本身之實際經驗時，這項態度將較可能預測行為。態度的形成是經由學習的過程而來，與個體的生活經驗有密切的關係，這些經驗可以是真實的，亦可以為替代的（vicarious）。態度是一種有組織、一致性、和持續性的心理趨向，其形成大多由長久的經驗累積，有一定的穩定性。一般而言，成人的態度比兒童與青少年者較具牢固性。三、態度之測量態度測量的方法包括直接觀察、面談與問卷等。目的在決定受測者對刺激主題所抱持的好惡、贊成與否、或同意與不同意態度。每一量表通常包括一系列關於某種事物或觀念的項目或敘述語句，由受試者對之表達贊同與否或類似形式的反應，藉以了解其態度的方向和程度。對量表法的發展最具貢獻的當推L. L. Thurstone 和R Likert二人，他們於1930 年代分別創設了「等距量表法」和「總加評分法」兩種量表。 Likert（1932）設計的總加量表法（method of summated ratings），是假設每一態度項目皆具有同等量質，但不同受試對同一項目的反應有程度上強弱的差異。Likert 式量表的結構式共包括兩個部份：一系列表明對所測量主題正向或反向態度的敘述語句，和一個用來表示好惡程度的評分表。此評分表通常含有「非常同意」、「同意」、「尚可」、「不同意」、和「非常不同意」等五個等級，由受試者對每一語句或項目加以反應。使用這類量表時，在計分上非常同意反應可得 5 分、同意反應可得4 分、尚可3 分、不同意2 分、非常不同意則僅給1 分。受試者於各項次上得分的總合，即為其態度分數，分數愈高. 19.

(30) 表示態度愈趨向贊同，總分愈低，愈趨向不贊同。Likert 式量表為態度測量上最常用的工具，較其他方法為普遍，其優點為在測量上兼顧程度差異向度，精確性較高， Likert 式量表以單一總分代表一個人的態度，但其並不能提供態度型態上的個體間之差異資料（葛樹人， 1996）。四、相關理論（一）自我知覺理論（self-perception theory）自我知覺理論認為當人們被問到對某事物的態度時，他們會想到過去是否有和該事物相關的行為，而且會從中調整自己當時所抱持的態度（Robinson,2003；葉重新，1999）。（二）認知失調論認知失調論認為當一個人採取他所不相信的某些行為時，他會感覺到不舒服，因為他的行為與他的信念不相符合，這種不愉快的狀態就是認知失調。處於這種狀態下的個體會致力於各種可能的活動去減低失調的狀態，其中一種方法就是說服自己相信所從事的行為；也就是說改變自己的信念或態度，使能夠與自己的行為保持一致。認知失調會使個體產生一種想使矛盾行為看起來能較為合理的動機，所以自然地並合乎邏輯地他很可能改變他的態度（游恆山、李素卿，1999）。（三）社會學習理論 Albert Bandura（1977）發表「社會學習理論」書中提及人的行為、認知等主因素以及環境三者之間構成動態的交互決定關係，其中任何兩個因素之間的雙向互動關係的增強，都隨行為、個體、環境的不同發生變化而不是固定的。其中行為與個體之間，一方面個體的期待、信念、目標、意向、情緒等主體因素影響或決定著個人的行為方式；另一方面，行為的內部反餽和外部結果反過來又部分地決定著個. 20.

(31) 人的思想信念和情感反應等（陳聖元，1999）。（四）合理行動論（theory of reasoned action） Fishbein（1980）提出合理行動論說明態度導致行為的過程，極可能影響的變項，此模式假設人是理性的，能充分運用既有的訊息加以決定，而表現出行為。此理論認為人類行為的預測，可由三個階段來說明：1.個人行為可從個人的意向來預測；2.個人的意向可由個人對該行為的態度，及他人對其表現該行為的看法兩個變項來預測； 3.個人的態度是由行為導致後果的可能性與後果對個人的價值來決定的(莊仲仁、鄭伯壎，1989)。根據相關文獻陳述，認知與態度間存在相互影響之關係，臨床影響醫師面對 DNR 簽署前後間態度相關性因素為何，而認知及態度間是否具影響性，皆是本研究所欲探討之重點。. 21.

(32) 第五節影響醫師對 DNR 認知與態度之因素臨床醫療團隊領導角色為醫師，故醫師的認知與認同態度對DNR 實際執行面更顯重要。本節主要分為四部份探討：一、推展醫療之認知與態度相關文獻；二、過程中促進與障礙等相關因素；三、政府相關衛生政策推展之影響層面等。一、推展醫療之認知與態度相關文獻一份針對非緩和醫療病房住院醫師，對緩和醫療態度之調查報告（林幸玟，1998），探討非緩和醫療病房的住院醫師對：1. 癌末病患醫療需求；2.照顧癌末病患所遭遇的困難；3. 緩和醫療提供服務內容的態度。比較醫師不同專業背景時可發現，內外科系醫師對心理問題的處理、家庭社會問題的處理及靈性照顧等，在困難度上結果有顯著差異。未來在推廣緩和醫療癌末照顧時，「全人照顧」的觀念應再被強調。醫師參與品質活動研究中，Shortell （2000）在其訪談十家醫療院所的院長、資深管理者、醫師與品質管理師有關臨床醫師參與的議題，結果發現影響醫師參與醫療品質活動之因素包括，醫師職別、不認為醫院實行品質活動與他們有關連、醫師沒時間、缺乏醫師同儕團體的支持、擔心醫療糾紛等問題。而Eisenberg（1985）研究則發現醫師本身的特質也會影響醫師的診療行為，曾在醫學院附設之教學醫院接受醫師養成教育訓練的年輕男性內科醫師，可預期將呈現有相同的診療行為。 Ely（1996）研究則發現年長的醫師反對目前醫療提升，他們還是慣用以前臨床經驗，找出較適合的診療型態。 Lexchin（1998）認為影響醫師行為的因素可以從醫師個人知識及醫師執業型態來討論。林彥克（1996）以台大醫學院附設醫院為對象，探討醫師對醫療. 22.

(33) 品質的認知與態度及影響因素，研究結果發現影響醫療品質認知方面相關因素包括：醫師的個人特質（年齡、性別）、醫師的專業背景（職別、是否擔任教職）、醫師與醫療品質有關之經驗。影響醫師對醫療品質的態度因素則包括目標與效果、共識與參與、教育學習、限制與促進、責任歸屬等。影響醫師參與醫療品質活動及相關教育訓練之因素主要為曾經參與的經驗。而謝慧敏（2001）針對醫師進行質性及量性研究探討醫療品質與醫師參與之相關性，結果發現醫師個人價值觀是影響醫師決策、醫院與醫師關係、醫師認為醫療品質成效的中介變數。許煌汶（2005）針對基層醫師參與安寧緩和療護照顧的意願與困境中發現99.4 %的基層醫師都認同安寧緩和療護的理念，71.4 %的醫師有意願參加安寧緩和療護教育訓練課程，以及58.3%的醫師願意參與安寧療護的服務。受調醫師對參與安寧緩和療護身心症狀處置的意願，有意願參與佔58.3 %，沒有意願者則佔41.7 %。在參與安寧緩和療護的主要困境則依序為，時間的限制、基層醫師角色定位不明、能力技術上的考量、設備問題、不符合成本效益及怕醫療糾紛等因素。內外科系醫師對參與安寧療護身心症狀處置的意願，及對安寧療護照顧困境看法則無顯著差異。 Levin et al.（1995）在一份詢問不予急救研究中，Fried et al.（1993）藉由訪問醫師中發現，幾乎所有醫師都贊成病人有拒絕繼續治療的權利，但是絕大多數的醫師卻又拒絕幫助病人結束其生命。另外Frank D. （1989）則認為，維生措施的決定有深遠的醫學、倫理、與經濟的意涵，其對內科住院病人在不同預後情形下對維生措施的態度調查後發現，如果健康可以回復到一般水準，有90%病人願意接受維生系統；但如果出院無法照顧自己，有30%的病人願意接受維生系統；如果復. 23.

(34) 原無望，有16%的病人願意接受維生系統；如果是植物人狀態，只有 6 %的病人願意接受維生系統；而期望不要太積極治療者大部份是年老的女性且伴有末期疾病，其中只有16%的病人有與醫師討論過維生措施，有高達47%的病人是希望能與醫師進行相關討論的（Fischer et al.,1998）。Norton & Bowers (2001)指出醫病間須達成共識，所以醫師在提供相關治療方針時，應隨病人狀況隨時溝通調整。臨床在缺乏醫病溝通下常常使病人陷入困境，黃勝堅、黃曉峰（2006）於安寧療護教育課程亦明確指出醫病溝通是臨床DNR推展中重要因素，尤其是醫師溝通技巧與意願更為重要。於探討加護單位護理人員其倫理困境與相關因素中發現到（林小，倫理困境量表可萃取，「不情願反應」、「不誠實玲、蔡欣玲，1998）情境」、「積極拯救死亡」等三因素。引起加護護理人員發生倫理困境最多的來源為醫師，其次為家屬，再者才是病患。護理人員因應倫理困境之方法，依序為「向知心好友傾訴」、「求助資深同仁」、「默默承受」，而有 35.6%的護理人員則想離職。詹美珠（2005）在對加護病房護理人員 DNR 態度研究中，指出影響護理人員態度因素有：臨床年資、參加宗教團體活動、專業科別、教育程度、曾有照顧 DNR 親友經驗、參加安寧療護教育訓練等（馮雅芳，2002；杜異珍，1997）。. 二、過程中促進與障礙等相關因素過程中促進與障礙等相關因素由上述推展醫療之認知與態度相關文獻中可歸納出以下幾點：（一）、影響醫師認知因素有：醫師個人知識、醫師的個人特質（年齡、性別）、醫師的專業背景（職別、是否擔任教職）、醫師是否具備相關經驗、參加安寧緩和療護教育訓練課程等。. 24.

(35) （二）、影響醫師態度因素有：臨床年資、醫師職別、專業科別、教育程度、不認為醫院實行活動與其有關連、醫師沒時間、參加宗教團體活動、曾有照顧DNR親友經驗、參加安寧療護教育訓練、缺乏醫師同儕團體的支持、擔心醫療糾紛等。其次當組織在推展上醫師之目標與效果明確性、共識與參與狀況、教育學習、限制與促進、責任歸屬等都將會影響其態度（Melnyk,2002）。（三）、影響醫師態度與行為因素有：醫師性別、醫師年齡、醫師職別、醫師個人知識、是否擔任教職、曾經參與的經驗、個人價值觀。時間的限制、人力缺乏、基層醫師角色定位不明、能力技術上的考量、設備問題、不符合成本效益及怕醫療糾紛等因素。其中在傳達過程中，醫師之溝通技巧與意願佔極重要角色，而溝通過程可能出現的誤差包括：（1）收訊者往往減少其所接收到的資訊量，所記住的訊息要比傳訊者所提出的減少很多。訊息變得較短、較簡明扼要、容易理解與敘述。在接下來的敘述中，使用的字數與描述的細節都越來越少。（2）收訊者強化資訊的某些部分，輕易記住少數幾個重點，而將其他訊息給遺忘。在廣泛的脈絡中，選擇性地保留、知覺並報告數量有限的細節。某些重點變得提綱挈領，其他細節則環繞著它們而聚集起來。（3）收訊者用個人的參考架構與特性來理解大部分的訊息。收訊者對於他所聽到的談話的詮釋與記憶，會受到個人思維與感受的影響。這個過程指涉的不只是把不熟悉的事務轉變成一些已知的脈絡，還包括把看似不相關的素材省略掉，並且用能夠在其參考架構中產生意義的素材取代。一旦未充分溝通運作時，這三種過程就會發生作用，讓理解可能出現誤差。這說明了醫師在傳達. 25.

(36) DNR訊息時與病患或家屬充分溝通是相當重要。本研究參考相關文獻後依臨床執行狀況歸納出促進因素為：醫院推展、參加安寧緩和療護教育訓練課程（含 DNR）與意願、臨床溝通技巧與同儕團體的支持等項目。在障礙因素部份則為：是否曾有參與說明的經驗、能力技術上是否足夠、是否曾有負面溝通經驗、時間人力缺乏及害怕醫療糾紛產生等項目。. 三、政府相關衛生政策推展之影響層面黃曉峰（2008）指出，安寧醫療的介入，不僅讓患者享受人性化的醫療及更舒適的生活，同時也因為免除不必要的插管，以及各種昂貴的急救醫療，因而節省許多醫療成本。儘管這個經濟效益並不會出現在安寧療護的帳目上，但從醫院整體的成本，甚至全國醫療成本，都能明顯看到。目前全民健保採行醫院總額制度下，醫院若能落實推展安寧緩和醫療，將有助於有效降低醫療支出成本。很多人以為，安寧療護很花錢。2006年「安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫」中指出，國內目前每年約有三萬人死於癌症，但每年接受安寧療護照護之病患人數約只有三千至五千人，只佔癌症死亡人口的十分之一，明顯呈現供需仍不平衡。癌症末期病患選擇安寧住院療護之平均住院天數為14.3天，較傳統住院照護天數短，且由於安寧住院療護較少使用昂貴的檢查、處置與手術，所以安寧住院療護比傳統住院照護平均每人每日節省費用約為2400元，居家安寧療護相較安寧住院療護又更能節省醫療費用，同時患者又可以在他們最熟悉，住得最安心的家中享受天倫之樂，是最符合人性的醫療。. 26.

(37) 四、影響醫師對DNR認知與態度因素結語認知與態度因素結語影響醫師對從1983 到 1994年英國醫學院有關死亡、瀕死和哀慟的正式教育（姚建安，1998）中，即強調照顧瀕死病患主題為醫學生核心課程的重要性（Dickinson & Mermann,1996）。一份探討加護病房護理人員其倫理困境與相關因素，研究中指出，倫理困境量表可萃取「不情願反應」、「不（林小玲、蔡欣玲，1998）誠實情境」、「積極拯救死亡」等三因素。引起加護護理人員發生倫理困境最多的來源為醫師，其次為家屬、再者才是病患。護理人員因應倫理困境之方法，依序為「向知心好友傾訴」、「求助資深同仁」、「默默承受」，而有35.6%的護理人員則想離職。其說明醫師在團隊中態度意向影響程度。在近年來醫療行業漸轉變為服務業類型，講求服務品質，然而在有限健保給付制度下，對於經營日益困難之醫療提供者，如何在有限資源下滿足顧客之需求，確實對於向來專業導向醫師是一大衝擊，也是一大挑戰，尤其面對日益增多的醫療糾紛，醫師為求自保，確實在臨床上，會發現醫師在執行不施行心肺復甦術（DNR）時會有所顧慮（Tomlinson & Brody,1998 ）。因此醫師除了專業知識的成長外，也應增加溝通技巧、醫院管理等相關課程，以獲取更多元化的知識來因應環境的變遷，並符合醫療團隊之期望。. 27.

(38) 第六節文獻總結文獻總結「安寧緩和醫療條例」自 2000 年立法通過實施後，並於 2002 年適度修正，雖然為國內「安寧緩和醫療」以及「不施行，以及終止或撤除心肺復甦術」取得法源依據，但是關於「不施行，以及終止或撤除心肺復甦術」一事，仍舊引起社會、法律、以及醫學界的廣泛爭論（陳榮基，2002 ）。尤其，屏東崇愛診所「蔡小妹腦死」事件，引發社會各界廣泛討論，究竟無意識或是意識障礙之無行為能力之未成年人，是否可由其法定代理人或監護人代為決定「不施行，以及終止或撤除心肺復甦術」，末期診斷的確定與預後評估常由醫師來確定，所以醫師在安寧緩和醫療過程中扮演重要的角色，也經常是第一位與病患或家屬討論安寧緩和醫療的人（楊克平、杜友蘭，2001 ）。因此，本研究，擬從醫師對病患簽署 DNR 之醫學倫理及法律等認知與態度中，來探討其間相關性，盼能提供醫學界參考，從而有助於醫師執行其臨床工作。. 28.

(39) 第三章研究方法. 第一節研究假設研究假設本研究主要是探討醫師對病患簽署DNR之認知與態度現況，以及其間之相關性，因而概括擬出四項研究假設，如下所示：一、當醫院推展 DNR 觀念時，醫師對 DNR 之認知與態度較高。二、醫師個人特性、促進與障礙等因素對醫師 DNR 之認知有顯著影響。三、醫師個人特性、促進與障礙等因素對醫師認同 DNR 之態度有顯著影響。四、醫師對病患簽署 DNR 之認知與態度間具相關性。. 29.

(40) 第二節研究架構本研究依據研究目的及相關文獻進行探討後，將透過醫師個人特性、促進因素及障礙因素等三部份，探討影響醫師對病患簽署. DNR. 之認知與態度之因素，提出之研究架構圖如下。. 醫師個人特性年齡 1.年齡性別 2.性別 3.教育程度教育程度執業科別 4.執業科別 5.職稱職稱宗教信仰 6.宗教信仰醫院層級 7.醫院層級 8.臨床工作總年資臨床工作總年資. 對病患簽署病患簽署DNR 簽署之認知. 促進因素促進因素醫院是否有推展是否有推展DNR 1.醫院醫院是否有推展 2.是否接受是否接受DNR教育訓練課程教育訓練課程是否接受 3.是否願意接受是否願意接受DNR教育訓練教育訓練是否願意接受 4.是否具備良好說明溝通能力是否具備良好說明溝通能力 5.機構是否成立同儕支持團體機構是否成立同儕支持團體對病患簽署病患簽署DNR 簽署障礙因素. 之態度. 是否缺乏溝通實務經驗 1.是否缺乏溝通實務經驗 2.是否曾有醫療糾紛等經驗是否曾有醫療糾紛等經驗是否能主動進行DNR說明說明 3.是否能主動進行是否能主動進行是否適任DNR之說明工作之說明工作 4.是否適任是否適任 5.是否人力缺乏是否人力缺乏. 30.

(41) 第三節樣本資料來源一、母群體對象 1. 本研究以中部地區（苗、中、彰、投）醫院評鑑等級為地區級以上綜合醫院之執業醫師為研究對象。 2. 排除各專科醫院醫師。因本研究將詢問全院性推行安寧概況等資訊，而專科醫院在評鑑要求中並未全面列入此項目，為恐影響到實際執行醫院調查統計結果，故予排除之。 3. 僅針對目前服務於內科、外科、婦產科、小兒科等四大科別之醫師進行問卷填答，排除牙科、眼科、皮膚科、病理科等極少接觸DNR之醫師。二、抽樣方式及樣本數 1. 以中部地區（苗、中、彰、投）醫院，透過中華民國醫師公會全國聯合會會員名冊，及各縣市醫院執業醫師數進行比率抽樣方式（probability proportional to size, PPS），決定各層級醫院之樣本數。 2. 樣本回收預計500份。 3. 初步估計問卷回收率為50%，依照中部地區之醫院醫師母群體數進行比率抽樣，醫學中心醫師佔45.9%，發出問卷460份；區域醫院醫師佔42.5%，發出問卷430份；地區醫院醫師佔11.6%，發出問卷110份。. 31.

(42) 第四節測量方法一、研究工具本研究採結構式問卷為主，問卷發展過程係根據本研究之概念架構，同時參考國內外相關文獻後彙整而成，並經過專家效度檢定後，方進行問卷之寄發。 1. 認知問卷：依據安寧緩和療護之法條（第1、2、3、5、6、12 題）及倫理（第4、7、8、9、10、11題）層面之知識訂定，共計12題，其中並設定三題為反向題（第9、10、11題）。內容以勾選題方式計分，答對為1分，答錯0分（包括不知道）。該題作答正確率愈高，表示醫師對該題認知度愈高。 2. 態度問卷：測量臨床醫師對病患簽署DNR前之認同態度，與簽署DNR後執行之態度傾向，採Likert scale五分量表尺度衡量，共12題。內容以勾選方式計分，非常同意 5分、同意 4分、普通 3分、不同意 2分、非常不同意 1分，該題得分愈高，表示醫師對該項之認同度愈高。. 二、內容效度本研究運用專家內容效度來檢測研究工具之效度，委請五位與研究主題相關之臨床或研究學者專家，依據問卷內容之重要性、適切性與語意清晰度等，進行問卷內容表面效度之評定與修改建議。本研究專家效度評鑑結果，內容效度檢定(CVI， content validity index)值為0.89至0.97，經專家建議修正後，再請專家確認後定稿。. 32.

(43) 三、信度分析運用評估內在一致性的Cronbach’s. α係數，作為進行各量. 表之信度係數檢驗。經檢測結果顯示，本研究問卷信度檢測結果之Cronbach’s α值分別為 0.82及0.89，故本研究問卷具有一定的可信度。. 第五節分析方法本研究採用統計套裝軟體 SAS 8.0 版本作為研究分析之工具，以進行資料的歸納、整理及數據分析。一、. 描述性統計：以次數分佈、平均值、標準差、百分比分佈等統計值，呈現醫師之個人特性、對 DNR 認知、態度變項之描述性統計值。. 二、. 推論性統計. 1. 卡方檢定（χ2- test）：先就醫師個人基本資料進行特性分析。再針對類別變項的部分，將醫院分為醫學中心、區域醫院與地區醫院三類，分別與個人特性、對簽署 DNR 之認知與態度變項做卡方檢定，檢測對 DNR 認知、態度之間，是否具有關聯性。 2. 多變項統計分析：以複迴歸分析（Multiple Regression Analysis）探討影響認知及態度之相關因子。. 33.

(44) 第四章結果本研究係為了解醫院醫師對病患簽署 DNR結果之認知與態度之相關性。研究結果主要分為四節進行說明，第一節為描述性分析，首先進行樣本數適合度檢定；第二部分則針對醫師基本資料進行特性分析；第三部分為工作及相關教育訓練與經驗等促進、障礙因素分析；第四部份醫師對簽署 DNR之認知；第五部分醫師對簽署DNR認同及配合執行態度。第二節為雙變項分析，主要是運用卡方檢定（χ2test）變項間是否達顯著差異。第三節為複迴歸分析（ Multiple Regression Analysis），分析影響醫師對病患簽署DNR之認知與認同及配合執行態度之相關因素分析。. 第一節描述性分析描述性分析一、樣本適合度檢定本研究主要調查對象為中部（苗、中、彰、投）醫院評鑑等級為地區級以上醫院之醫師，透過中華民國醫師公會全國聯合會會員名冊及縣市醫院執業醫師數進行比率抽樣方式（probability proportional to size, PPS），決定各層級醫院之樣本數。共發出920份問卷，有效問卷共計506份，有效問卷回收率為55%。為確定回收有效樣本代表性，本研究依照醫院層級分類，經由中華民國醫師公會全國聯合會 95年度各類醫療機構執業醫師統計人數資料，以各層級醫院醫師人數比進行分析，其中醫學中心有效問卷228 份（45.05%）；區域醫院有效問卷228份（45.05%）；地區醫院有效問卷50份（9.9%），經適合度檢定，結果發現本研究之樣本與母群體並無顯著差異（P＝0.352），其結果如表4-1。 34.

(45) 二、醫師基本資料醫師基本資料特性分析資料特性分析本研究對象基本資料變項，包括年齡、性別、教育程度、執業科別、職稱、臨床總年資與宗教信仰等，其結果如表4-2。本研究樣本男性佔 87.4% ，平均年齡為 37.2 歲，年齡分佈以，其次為「41-50」歲（29.9%）。教育程度「31-40」歲居多（37.7%）方面以「大學」居多佔90.7%，而「碩士」佔8.1%。執業科別以「內科」為最多（56.8%），其次為「外科」（ 24.4%），最少為「婦產科」僅6.2 %。臨床職稱別以「主治醫師」居多達57.7 %，「住院醫師」佔 37.2 %。臨床總年資（自擔任第一年住院醫師起算），長達「 21年以上」佔 7.0%，「5年以下」最多佔38.0%，而「6-10」年也有25.5 %，顯示半數以上醫師臨床總年資在10年以下。宗教信仰方面以「無特殊，其次為「道教」（18.2%）、「佛教」（17.0%）、信仰」者居多（54.5%）「基督教」（7.5%）。三、工作及相關教育訓練與經驗等促進工作及相關教育訓練與經驗等促進、障礙因素分析在醫師過去訓練及經驗中歸屬「促進因素」方面，醫師表示醫院有推展DNR觀念的有413位，佔 81.6 %居多數，但回答「不知道」也有52位（10.3 %）。工作中曾參加過 DNR的相關訓練課程醫師有 273 位（54.0%），其中曾參加課程次數以「二次」為最多有114位（42.1 %），參加「一次」有90位（33.2%），「三次(含)以上」有67位（24.7 %）；回答工作中未參加過DNR相關訓練課程醫師有233位（46.1%），進一步詢問未來有機會，您是否願意接受此課程時，有 166位（71.2. %）. 醫師表示「願意」，而「不確定」者有61位（26.2 %），僅6位（2.6 %）表示「不願意」接受此課程。臨床是否會抗拒或排斥對病人或家屬進行DNR之說明，回答「否」有483位（95.5%）。對目前服務機構是否. 35.

(46) 有同儕團體可分享 DNR經驗，三個選項差異不大，其中答「有」佔 178位（35.2 %），「不清楚」有 173位（34.2 %），回答「沒有」的則有155位（30.6%）。在醫師過去訓練及經驗中歸屬「障礙因素」方面，過去曾有主動進行DNR之說明經驗醫師有391位（77.4%）。而認為自己有能力適任 DNR之說明醫師有316位（62.6%）。曾面臨不知如何處理病人或家屬對DNR之情緒反應僅163位（32.3%），表示有近七成的醫師能適當處理情緒問題。在醫院資源提供上，醫師「對臨床進行DNR推展感到人力缺乏」，有近半數醫師246位（49.2%）答「是」，表示仍有人力不足情形。對「曾經歷過醫療糾紛事件」，有293位（58.25%）答「否」，但也有210位（41.75%）曾經歷過醫療糾紛。醫師個人臨床經歷部分，曾面臨病人已簽署DNR之實際經驗高達 352位（69.6%）；當進一步詢問病人臨終時之處置方式時，「依照DNR 不予急救」有258位（74.1%），「多數不予急救」則有85位（24.4%），其結果如表4-3。. 36.

(47) 四、醫師對簽署DNR之認知之認知醫師對簽署醫師在簽署DNR之相關認知評分項目共計12題，以單選題作答，答「對」得 1分，答「錯」或「不知道」則為 0分。受訪醫師認知量表得分狀況如表4-4，完全答對的有36位（7.1%），全部答錯的僅三位佔0.6%，平均答對題數為8.5題，顯示認知達中上程度。受訪醫師正確認知前三名依序為，「醫師診治末期病人時，如果病人或家屬有表示要DNR，應協助其簽署合法的意願書或同意書」為最高（96.6 %）。其次為「簽署 DNR後，醫師對病人不予任何醫療處置」（94.9 %）及「簽署 DNR後不須再花時間進行溝通」（94.9 %）。醫師對簽署 DNR之錯誤認知最多為「DNR說明需由主治醫師進行」佔71.5%最高，顯示七成以上醫師對DNR介入時機仍不清楚。錯誤認知第二位為「醫師違反 DNR規定，將處罰鍰、停業或廢止執業執照等處分」（65.2%）。錯誤認知第三位為「醫療人員可藉由健保IC 卡知（47.2%），表示有近一半醫師並不知道這項政道病人是否簽署DNR」策，詳見表4-5。. 五、醫師對簽署認同及配合執行態度醫師對簽署DNR認同及配合執行對簽署認同及配合執行態度醫師在簽署DNR之態度量表，採Likert scale五分量表尺度衡量，依照「非常同意」、「同意」、「普通」、「不同意」、「非常不同意」進行勾選，共有12題，前七題為對簽署 DNR之認同態度，後五題為簽署 DNR後執行之態度傾向，其結果如表4-6。醫師對簽署DNR之認同多持正面態度，而認同度最高為「病人有權知道診斷預後及治療」，有97.5%表示同意，其中認為非常同意者多達44.9 %。另外，認同度最低的是「尊重病人意願執行且不因任何因素改變」，有49.8 %表示同意，其次為持中立意見者（23.5 %），而非 37.

(48) 常同意則有19.6%。至於簽署 DNR後醫師執行傾向則多持負面態度，其中以「面臨 DNR說明會馬上轉介安寧緩和醫師」態度最負面，雖然持中立態度居多佔33.5%，但同意者也佔34.1 %，其中表示非常同意者也有5.0 %。近六成（59.9 %）醫師不同意或非常不同意「個別總額後會影響您面對DNR之態度」，不過也有16.1%醫師表示同意或非常同意。整體而言，在醫師對簽署DNR之認同態度，平均分數介於3.81至 4.42之間（以非常同意為5分，非常不同意為1分），得分狀況見表4-7。其中，醫師對「病人有權知道診斷預後及治療」認同度最高（4.42），其次為「尊重病人自主權是很重要的」（4.34 ）及「應誠實且詳細告，認同度最低者為「尊重意願執行且不因任知病人癌末病情」（4.34）何因素改變」，其平均得分為3.81。對簽署DNR後醫師執行態度傾向，平均分數介於2.97至3.99之間（以非常同意為1分，非常不同意為5分），得分狀況見表4-8。明顯發現簽署後執行態度均在 4分以下，其中，醫師對「面臨DNR會馬上轉介安寧緩和醫師」執行態度傾向得分最低（2.97 ），顯示多數醫師傾向由安寧緩和醫師執行DNR說明。. 38.