Taipei Medical University Institutional Repository:Item 987654321/36267

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(1)臺北醫學大學傷害防治學研究所碩士論文 Taipei Medical University Institute of Injury Prevention & Control Master Thesis. 運動後橫紋肌溶解症急診住院之危險因子與預防策畧 Risk Factors and Preventive Strategies of Exertional Rhabdomyolysis Patients with Emergency Admission. 研究生: 連楚明 (Aming Chor-Ming Lin) 指導教授 : 蔡行瀚 (Shin-Han Tsai). 中華民國九十九年七月.

(2) 致謝. 誠摯感謝指導教授蔡行瀚老師悉心的教導，在學校及醫院繁忙工作環境下，百忙中不時的給予指導，同時感謝白璐老師的用心，給予學生正確的方向，從論文的題目確定、目的、研究方法及步驟、資料收集與整理、結果、討論及結論的撰寫，過程中有很多問題都是老師們發現並給予釐清，用最嚴謹態度處理每一個環節，使論文能夠更完整嚴謹。在臺北醫學大學傷防所兩年中獲益匪淺，在老師們教導下，學習到如何思考議題、如何做研究及寫論文。課堂中感謝白璐老師及林茂榮老師的諄諄教誨，每一次專題討論都會給學生們重點提示、建議及啟發。在論文口試當天，特別感謝蔡行瀚老師、白璐老師及王宗倫老師，細心審閱論文內容，同時給予諸多精闢的建議，對論文提供許多寶貴意見，使本論文得以順利完成，且內容更臻完備。感謝所上所有老師及同學，同時謹以此論文給我摯愛的家人。連楚明謹致於新光醫院中華民國九十九年七月七日.

(3) 摘要目的: 探討體適能運動造成橫紋肌溶解症與住院間之關聯性及分析其危險因子。. 方法: 本研究係一回溯性研究，共 225 名高中生於同一天舉行體適能肌耐力測驗，結果造成 119 名學生出現延遲性肌肉酸痛及小便呈現茶的顏色，到某醫學中心求治。本研究分析病人之基本資料，臨床症狀，住院發生率及相關危險因子，其中危險因子包括運動前是否有平日之訓練、運動前之休息、是否空腹運動、運動後是否喝水、是否休息、及是否完成肌耐力測驗等，加上血液檢查，作為評估病人因橫紋肌溶解症住院指標及預防方法。. 結果: 所有到急診室 119 名病人都被診斷橫紋肌溶解症，有 78 名男性，41 名女性（年齡範圍 17-18 歲，平均 17.6 歲），其中 99 名病人在急診室留觀治療後出院，另外 20 名病人檢查後因病情需要住院治療。沒有平日訓練者發生橫紋肌溶解症需要住院的機會是有平日訓練者的 7.03 倍﹔空腹運動者，其發生橫紋肌溶解症需要住院的機會是沒有空腹者的 5.3 倍﹔運動後若沒喝水者，其發生橫紋肌溶解症需要住院的機會是有喝水者的 5.9 倍﹔發生橫紋肌溶解症後有全身發炎反應之病人，需要住院的機會是沒有全身發炎反應之病人的 10.6 倍﹔血清.

(4) 麩胺酸苯醋酸轉氨基酶大於 250 U/L 者需要住院的機會是少於 250 U/L 的 5.25 倍。病人血清肌酸激酶值高低跟需要住院的機會並沒有統計學上的意義。. 結論: 運動前有平日訓練，避免空腹，運動後多喝水，可減少因橫紋肌溶解症住院之發生率。出現橫紋肌溶解症後，若血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶大於 250 U/L 及出現全身性發炎反應，兩項臨床指標其需要住院之發生率高，可以作為橫紋肌溶解症住院之預防方法及急診住院指標。. 關鍵詞: 體適能，橫紋肌溶解症，全身性發炎反應，住院指標，預防方法。.

(5) Abstract. Objective: To examine the association between exertional rhabdomyolysis and risk factors for hospitalization of exertional rhabdomyolysis. Methods: A retrospective study was conducted in adolescents diagnosed with exertional rhabdomyolysis in the emergency department of a medical center hospital for an episode of endurance test in a high school in Taipei city, Taiwan. Total 225 adolescents had been told to perform repetitive squat-jumps of physical fitness. We enrolled 119 patients who had presented to the emergency department after onset of generalized muscle aches and dark urine. The clinical presentation, sex, risk factors, distribution of serum creatine kinase and glutamic oxaloacetic transaminase levels were compared. We evaluated the incidence and risk factors of hospitalization for exertional rhabdomyolysis. Results: Of the 119 patients visited to the emergency department with a diagnosis of exertional rhabdomyolysis. There were 78 male and 41 female patients (age range 17-18 years, mean 17.6). Serum creatine kinase activity was 55-174260 U/L (mean 36512 U/L) (normal range 50-450). The mean GOT levels in patients was 250±456 U/L (normal range 10-35). Ninety nine adolescents were discharged after tolerance with oral hydration. Twenty required hospital admission. Poor appetite, general malaise, muscle.

(6) pain, tea urine and systemic inflammatory response syndrome were the most common symptoms and signs. The risk factors for hospitalization of exertional rhabdomyolysis were statistically significant differences in proper traning (OR, 7.03; 95% CI, 1.62-30.56), fasting (OR, 5.3; 95% CI, 1.42-19.67), without oral hydration (OR, 5.90; 95% CI 1.67-20.84) and systemic inflammatory response syndrome (OR, 10.6; 95% CI 2.3-26.6). Conclusions: The findings suggest that adolescents with fasting before exercise , no traing before exercise, no oral hydration and systemic inflammatory response syndrome after exercise are at increased risk of admission. We can propose the guideline for admission and serve as a resource for developing and implementing prevention plans of exertional rhabdomyolysis.. Key words: Admission, physical fitness, prevention, rhabdomyolysis, systemic inflammatory response syndrome (SIRS).

(7) 目錄. 第一章緒論................................................1 第一節研究背景及動機....................................1 第二節研究目的..........................................4 第三節名詞定義..........................................5 第二章文獻回顧............................................7 第一節體適能測驗........................................7 第二節青少年常見之運動傷害.............................10 第三節橫紋肌溶解症.....................................13 第四節橫紋肌溶解症之併發症.............................16 第五節運動傷害造成之橫紋肌溶解症.......................17 第六節哈登矩陣與傷害防制策畧...........................19 第三章研究方法...........................................21 第一節資料來源與內容...................................21 第二節資料分析.........................................23 第四章研究結果...........................................24 第一節基本特性分析.....................................24 第二節就醫者血液生化檢查值與住院之相關性...............26.

(8) 第三節未住院與住院病人在臨床表徵之差異.................30 第四節橫紋肌溶解症之住院危險因子分析...................32 第五節血液檢查結果及住院治療之相關性...................34 第五章討論...............................................36 第一節運動傷害造成橫紋肌溶解症之臨床表徵...............36 第二節急診室治療及住院治療之分析比較...................39 第三節風險因子探討及預防方法...........................41 第四節血液檢查結果及住院治療之分析.....................46 第五節全身性發炎反應及住院治療之分析...................48 第六節傷害防治學策畧討論...............................49 第六章結論、限制與未來研究建議...........................54 第一節結論.............................................54 第二節研究限制與未來研究建議 ..........................56 參考文獻..................................................58.

(9) 表圖目錄. 表 2-1 橫紋肌溶解症之致病機轉..............................14. 表 2-2 哈登矩陣(以車禍受傷為例)............................20. 表 4-1 225 名青少年參加交互蹲跳測驗之基本資料...............25 表 4-2 急診就醫 119 名病人肌酸激酶之統計分析................27 圖 4-1 119 名病人到急診就醫的血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶之變化趨勢........................................................28 圖 4-2 119 名病人到急診就醫的肌酸激酶之變化趨勢............29 表 4-3 119 名病人發生橫紋肌溶解症在急診室之臨床症狀.........31 表 4-4 119 位病人發生橫紋肌溶解症急診住院之危險因子分析.....33 表 4-5 實驗室檢查與橫紋肌溶解症住院之相關性...............35 表 5-1 運用哈登矩陣觀念於青少年運動引起橫紋肌溶解症之防治策畧 ..........................................................53.

(10) 第一章緒論第一節研究背景及動機. 世界衛生組織建議青少年每天應進行至少六十分鐘之中等到高等强度的運動以確保健康發展、產生重要的身心和社交健康效益。適當的運動有助於青少年形成健康的肌肉骨骼，增加骨骼、肌肉和關節的力量，加強協調和動作之控制，同時得以維持健康的體重。. 1. 本國對青少年運動十分重視，高中到大學體育課程安排中，每一學 5. 年固定都會實施體適能測驗。體適能的實施仍須以政府單位作為主要推動者，根據教育部公告，體適能對學生的重要性是能使學生有充足的體力來適應日常工作、生活或讀書，促進健康和發育，體適能較好的人，健康狀況較佳，比較不會生病。同時有助於學生在各方面的均衡發展，提供歡樂活潑的生活方式，養成良好的健康生活方式和習慣。另外，運動與青少年的心理健康有關，. 21. 除了可改進他們. 對焦慮的控制，亦可提供機會進行自我表現、創造自信、開展社交和融入社會。同時，積極參與運動的青少年更容易接受其它健康的行為，例如避免抽煙、喝酒和毒品，而且在學校的成績更好。. 依據教育部規劃之體能測驗手冊內容辦理，青少年在學校體育課程 1.

(11) 安排中，每一學年都會實施體適能測驗，除了身體質量指數BMI（量身高、體重），測驗的項目包括心肺耐力（男生一千六百公尺、女生八百公尺跑走）、爆發力（力定跳遠）、肌耐力（一分鐘仰臥起坐）、柔軟度（坐姿體前彎）等四個項目，所測驗的項目是測量學生是否健康的重要指標。. 5. 學校注重學生之德、智、體、群、美五育均衡發展之教育理念，在各方面都會有定時之測量評估，五育中之體育應該是以鍛鍊學生健全體魄，達到身心健康為目的。為了評估學生體能狀況，教師給予適當之訓練後，每一學年都會實施體適能測驗，以作評分之標準。教育部於民國九十四年開始將體適能納入升學條件時有給予加分，主要是藉由升學加分之誘因引導學校、學生及家長重視體適能，引導學生主動參與運動，促進身體健康，改善體適能的水準，學校配合體適能的政策及推展，但老師可能缺乏運動傷害之知識，加上當時沒有完整體適能測驗之準則，造成青少年因運動後發生橫紋肌溶解症。事件發生於台北市某高中，於同一天舉行體適能中之耐力測驗，規定學生於五分鐘內作交互蹲跳運動二百下，結果造成超過一半之學生在運動後隔天開始出現延遲性肌肉酸痛及小便呈現茶的顏色，到某醫學中心求治，最後診斷是因運動所造成之肌肉溶解症，在第一位學生到急診求診時，醫師發現可能是一件異常事件，馬上通報學校老師，. 2.

(12) 請參與體適能測驗後有症狀之學生到醫院作檢查。本研究藉這次因運動引起橫紋肌溶解症事件作分析，找出其原因，避免不幸事件再度發生，同時運用哈登矩陣 (Haddon Matrix) 觀念於青少年運動傷害之防治研究，把疾病前期、發病時期、及疾病後期作矩陣分析，列出各相關之防治方法，建議教育及衛生相關單位能從橫紋肌溶解症發生的前、中、及後期、學生測驗項目、及測驗的物理與社會環境等不同面向去了解及預防。透過本文之研究結果，可提供愛好運動者、教練、老師、及一般民眾作參考，未來面對要做比較劇烈的運動時需要特別注意相關之危險因子，同時遇有大型運動活動時，主辦單位需要有預防的措施之防範。由文獻研究中發現，目前並沒有探討過因為運動時間太長，還是運動太劇烈造成之橫紋肌溶解症跟住院風險比之相關文章，本研究除統計分析其臨床特徵供臨床醫師參考及評估，並提供病人是否需要住院治療之指標以及如何預防之方法。. 3.

(13) 第二節研究目的 1. 探討青少年運動傷害導致橫紋肌溶解症之流行病學的特徵，包括病人性別、身體質量指數、交互蹲跳次數、以及住院指標等項目。 2. 針對因運動傷害所造成之橫紋肌溶解症的病人，到醫院之臨床表現分析，比較在急診室留觀治療後出院及住院病人之臨床症狀差異。 3. 分析過度運動造成橫紋肌溶解症之危險因子、比較青少年運動前是否有訓練、運動前是否有休息、運動前是否空腹、運動後是否喝水、運動後是否休息、及是否完成測驗與需要住院之相關性，進而討論預防橫紋肌溶解症之方法。 4. 運用哈登矩陣觀念於青少年運動傷害之防治，讓學校老師、教練、家長及相關單位同仁能認識運動傷害所造成之橫紋肌溶解症，未來於舉行體適能測驗或是大型之運動活動時，要遵守體能測驗手冊指引及相關運動之準則，避免因運動傷害所造成橫紋肌溶解症，減少其發生率及住院率。 5. 透過此次不良事件的發生，給予往後要參加運動之學生及青少年，對運動引起橫紋肌溶解症有所認知，避免過度劇烈運動。. 4.

(14) 第三節名詞定義. 1. 全身性發炎反應: 根據美國胸腔科醫師協會與重症加護醫學協會在 1991 年對全身性發炎反應 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 所定義的診斷標準為具備有以下兩項或兩項以上者： a.體溫大於 38℃或小於 36℃ b.心跳速率大於 90 次/分鐘 c.呼吸大於 20 次/分鐘或 PaCO2 小於 4.3 kPa (32 mmHg) d.白血球計數大於 12000/L 或小於 4000/L 或不成熟中性粒白血球細胞大於 10％ 2. 體適能（Physical Fitness）: 教育部對體適能的定義為身體適應生活、運動與環境(例如；溫度、氣候變化或病毒等因素）的綜合能力。體適能較好的人在日常生活或工作中，從事體力性活動或運動皆有較佳的活力及適應能力，而不會輕易產生疲勞或力不從心的感覺。在科技進步的文明社會中，人類身體活動的機會越來越少，營養攝取越來越高，工作與生活壓力和休閒時間相對增加，每個人更加感受到良好體適能和規律運動的重要性。. 5.

(15) 3.橫紋肌肉溶解症: 患者會出現臨床症狀，因骨骼肌產生了急速的損傷，導致肌肉細胞的壞死及細胞膜的破壞，肌肉的一些蛋白質及肌球蛋白便會滲漏出來，進而進入血液中並隨後出現在尿中，使小便呈現茶色，若患者沒有早期治療處理，會出現腎衰竭，更嚴重者會死亡。在成人常是原因包括酗酒、藥物濫用、中毒、外傷、感染、劇烈運動及中暑等。. 19,47. 6.

(16) 第二章文獻回顧第一節體適能測驗. 第一次世界大戰期間，美軍徵兵體能檢測淘汰率過大，加上美國學童基本運動能力測驗結果遠不及歐洲，為了改善美國青少年體能落後的現象，. 26,27. 1956 年美國總統艾森豪召集醫學、運動與衛生教育等. 160 名專家，成立青年體能統委員會 (President's Council on Youth Fitness)，致力提昇美國國民的運動能力，1958 年美國體育健康休閒協會 (American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance, AAHPERD) 提出的美國青年體能測驗 (AAHPER Youth Fitness Test) 用來評量美國青少年的身體運動能力，測驗項目包括引體向上、仰臥起坐、立定跳遠、折返跑、五十碼衝刺、壘球擲遠與六百碼跑步等七項，用來測驗人體的臂力、腹肌耐力、瞬發力、敏捷、速度、協調與心肺耐力等七種身體運動能力。. 51. 1980 年美國體育健. 康休閒協會將體能測驗導向健康為目的，將檢測項目作修訂，由健康體能的心肺適能、肌肉適能、柔軟度、以及身體組成(脂肪百分比) 等四項所取代。由於種族、文化、國別的差異，各國體能研究者，根據體能的各項要素，設計了各式各樣的檢測方式以符合國人的標準。國內方面，. 7.

(17) 政府大力推展對國民健康體能，致力提昇國民的運動能力。行政院衛生署於1991年起，開始進行台灣北區就業人口的運動量與健康體能調查，評量的項目包括身體組成、血壓、反應時間、柔軟度、握力、腹肌耐力與心肺耐力等七項。教育部於1992年開始實施為期五年的「提昇國民體能計劃」，設定國中、小學生健康體能的測驗項目與調查。1997年衛生署則編印「促進國民健康體能指引」，以擴大國民健康體能的宣導。目前各學校配合國家政策，推動學生運動達到健康的目標，依教育部規劃之體能測驗手冊內容辦理，青少年在學校體育課程安排中，每一學年都會實施體適能測驗，包括心肺耐力、爆發力、肌耐力、柔軟度等項目，所測驗的項目是測量學生是否健康的重要指標。2005年行政院推動健康台灣的理念下，由教育部與衛生署全力執行的「健康促進學校計畫」，推行體適能運動，當時已有318所學校的投入響應，期望從個人、學校、社區到全台灣國民，將健康觀念共同落實於社會環境、人文精神、與身心靈健康的關懷，並為台灣學校打造一個健康環境的學習殿堂。最近幾年，我國將體適能測驗導向以健康為目的，將檢測項目作修訂，由健康體能的心肺適能、肌肉適能、柔軟度、以及身體組成所取代。國立台灣師範大學體育學系卓俊辰教授在2007年在教育部體適能網站對體適能提出健康體適能運動處方 8. 3,4. ，卓教授提出體適.

(18) 能定義是有基本的健身運動，每天累積至少三十分鐘普通程度的身體活動;如步行、走樓梯、比較具有活動量的家事活動等，可顯著增進健康。健康體適能 (Health-related Physical Fitness) 項目包括有心肺耐力肌肉適能、肌力與肌耐力、柔軟性、及身體組成 (身體脂肪)。對於心肺耐力的運動處方，建議運動類型為有氧運動，運動強度是最大心跳數的 60%-90%，加上呼吸適當會喘的合理程度，持續時間：20~60分鐘/次，運動頻數為每週平均3~5天﹔肌肉適能的運動處方，建議運動類型為肌肉用力性的運動及重量訓練，反覆次數為每回合約 10~20次，出現肌肉適當疲勞程度為每次動作重覆 1~3 回合，運動頻數為每週平均 2~3 天﹔柔軟性的運動處方，建議運動類型為靜性伸展操，運動強度為伸展至肌肉明顯而合理繃緊，持續時間為每次 10~30 秒，每次動作反覆 3~5 次，運動頻數至少兩天一趟（包括全身大的關節），理想是一天 1~3 趟。有關於體適能各項目到底要作那一種運動方式，教育部並沒有硬性規定，學校老師可依學生體能狀况自行設計規劃，本事件中交互蹲跳運動屬於肌耐力一種，而且是肌肉離心收縮運動，測驗次數及完成時間並沒有統一標準。體適能訓練與體適能測驗不同，在作測驗時應有一定的項目，同時注意測量方式及合格標準的訂定。. 9.

(19) 第二節青少年常見之運動傷害. 7. 在美國每年有超過三百萬兒童及青少年因運動造成傷害，由於青少年正處於發育階段，有健康的身體，好動活潑等特性，運動傷害在青少年中經常發生，. 27,29. 如果從事過度劇烈及耐受力較高的運動，如交. 互蹲跳運動、長途運動 (馬拉松跑步、騎脚踏車環島)，更應注意是在運動前是否有作平常之訓練，是否在適當場所運動及環境，運動後之水份補充。. 23. 運動的目的是要促進健康，避免因過度激烈運動而造成運動傷害。政府推行休閒活動以促進國民健康，愈來愈多的人喜歡運動，隨著國內運動人口的增加，週休二日，運動傷害的發生率亦隨之增加。發生運動傷害時如果能及時給予正確的處置，可將傷害程度降低到最低。青少年常見之運動傷害常見發生於參與體育活動時，如上體育課、打球、慢跑、體適能測驗等，同時，青少年因身心的發展尚未完全成熟， 7. 有些傷害處理不當可能會造成長期的影響及後遺症，例如未成熟的骨骼在靠近關節處的生長板受傷會造成骨骼發展受影響。. 10.

(20) 青少年常見之運動傷害的成因. 運動傷害發生的原因可以分成個人因素與外在環境因素。個人因素包含身體結構異常、骨骼發育未完全成熟、體能不足、過度訓練、之前受傷部位未完全痊癒、缺乏技巧、好勝心太強、高估自已能力、運動前暖身不夠、突然增加訓練強度、頻率和時間、缺乏相關的傷害知 7. 識、個體之營養狀態、運動後之休息、及水份補充等。外在環境因素則包括不恰當的温度氣候、裝備、設施、場所、不符含規定的訓練方式都可能會造成傷害。青少年常見之運動傷害，常見於缺少平常的訓練及過度運動，包括肌肉拉傷及扭傷、韌帶受傷、各部位之關節疼痛等。. 36. 青少年骨骼肌. 肉系統常常因過度運動、使用不合適自己的器材及不當的訓練方式，都會增加運動傷害的發生。萬一發生急性運動傷害時，最重要處理原則是「RICE」，所謂「RICE」指的是休息（rest）、冰敷（ice-packing）、壓迫（compression）和抬高（elevation）。一旦發生急性運動傷害，必須立即停止運動，讓受傷的部位得到休息；同時冰敷受傷的部位，冰敷二十分鐘，每天四到八次，持續二十四至四十八小時。一般因運動產生的急性傷害，只要多休息、冰敷受傷部位、減少運動量即可改善。但遇到嚴重挫傷、拉傷、扭傷、韌帶斷裂、脫臼或骨折，持續性肌肉痛就應到醫院尋找專業醫師求治。 11.

(21) 青少年常見之運動傷害預防預防勝於治療，老師、教練、家長都應該能正確認識各種運動傷害，未來在舉行體適能測驗或是大型之運動活動時，可給予學生或青少年運動前之正確的衛教及指導，符含規定的訓練方式及體能測驗。在運動傷害時的急性期給予適當的處置，可使傷害的程度及範圍減少，而且往後的復健期可以較早進行，使每個愛好運動的人都能繼續運動，維護身體健康。. 12.

(22) 第三節橫紋肌溶解症. 14. 橫紋肌溶解症在第二次世界大戰期間由 Bywaters and Beall 首度報告，在英國倫敦被炸彈空襲的受害者中，生還者因壓迫性受傷出現低血容性休克及黑尿。1999 年台灣所發生的 921 集集大地震. 2. 及 2001. 年美國紐約雙子星大樓的恐怖攻擊事件，造成大量創傷後之壓迫性橫紋肌溶解症患者，有很多是在未能及時妥善處理，導致急性腎衰竭、電解質不平衡併發心律不整，最後喪失了寶貴的生命。. 31. 橫紋肌溶解症機轉：因於肌肉細胞受傷、缺氧、細胞膜損傷、能量消耗產生代謝異常，使細胞外的鈉離子、鈣離子以及水分得以滲漏方式進入細胞內，導致受損組織腫脹疼痛，過量的鈣離子使肌動蛋白與肌凝蛋白產生病變，導致肌肉細胞壞死，並釋放出細胞內容物到血液中，其內容物主要是肌球蛋白和肌酸激酶，造成全身性的病變及疾狀，橫紋肌溶解症病人有 33-35% 出現急性腎傷害。. 14,17,23,32,42,60. 引起橫紋肌溶解症的原因很多，包括外傷及創傷、過度運動、極端之温度下運動、藥物、中毒、代謝缺陷、感染、癲癇、燒傷、電擊、動物咬傷等。. 14,17,23,24,54. 造成橫紋肌溶解症之致病機轉見可表 2-1。 13.

(23) 表 2-1 橫紋肌溶解症之致病機轉 1. 挫傷及壓傷地震、電擊、體罰、受虐、長期不動 2. 過度運動肌肉離心收縮運動、. 16. 長時間運動、癲癎、全身性抽搐狀態. 3. 肌肉血管血流不足及缺血休克、栓塞、血管內瀰漫性凝血反應 4. 感染敗血症、流行性感冒、沙門桿菌、退伍軍人桿菌 5. 温度發燒、中暑、燒傷、低體温 6. 藥物. 13,20,22,53,57. 安非他命、K 化命、迷幻藥、可卡因、降膽固醇類藥物 7. 代謝性疾病酮酸中毒、胰臟炎、甲狀腺亢進、甲狀腺機能減退、低血鉀症、低血鈣症、低血磷症、低血鈉症、高血鈉症、高滲透狀况 8. 動物咬傷及毒素 8. 蛇咬、蜜蜂螫、大黃蜂螫、虎頭蜂螫、魚刺傷、黑寡婦蜘蛛咬傷. 14. 14.

(24) 橫紋肌溶解症臨床表現及診斷患者的臨床症狀常見是：肌肉疼痛、無力、倦怠、茶色或類似可樂顏色的尿液。. 30. 受傷之組織內容物釋放至至血液中，可併發症電解質. 不平衡、代謝性酸中毒、心律不整、低血容休克、發燒、嘔吐、全身不適、昏迷等症狀，因組織腫脹造成之間隔症候群及血管內瀰漫性凝血反應，最後造成急性腎衰竭，甚至死亡。. 14,22,23,43. 過度運動過後，因肌肉細胞持續壞死，釋放出細胞內容物到血液中，血液中之肌球蛋白和肌酸激酶的濃度上升，尿液檢查出現茶色尿液，即可確定為橫紋肌溶解症，實驗室檢查可發現肌酸激酶超過正常值五倍以上或尿液中有肌球蛋白出現。. 15.

(25) 第四節橫紋肌溶解症之併發症. 橫紋肌溶解症的治療主要在避免腎功能破壞的發生及進行，橫紋肌溶解症最可怕的合併症是高血鉀、代謝性酸血症及急性腎衰竭。正常情况了，肌肉細胞可承受缺血時間約 1.5 小時，一旦發生大範圍之肌肉受創傷，且缺血時間超過六小時者通常預後都不佳，當下如果己危及病患之生命時，就要考慮截肢以阻斷受損的肢體所產生的肌球蛋白、鉀離子及鈣離子跑到全身，其中肌球蛋白會阻塞腎小管造成急性腎衰竭，同時亦可減少感染擴散到全身，引起敗血症。嚴重的創傷造休克時，現場應以點滴補充大量液體為優先，迅速恢復血流量、預防低血容性休克、避免腎衰竭。. 13,23,42. 同時亦可鹼化體液，提高肌球蛋. 白之代謝及從尿液排出，避免肌球蛋白阻塞腎小管而造成腎衰竭。當病患發生持續性急性腎衰竭及嚴重之高血鉀代謝性酸血症時，就應進行血液透析治療，以維持生命。. 16.

(26) 第五節運動傷害造成之橫紋肌溶解症. 運動後造成之橫紋肌溶解症定義是因運動後產生之局部或全身性的肌肉酸痛，尿液顏色呈現茶色，加上實驗室檢查時發現肌酸激酶超過正常值五倍或以上、血清或尿液檢查有肌球蛋白之發現。. 56,57. 常見於劇烈運動後及肌肉過度的使用、炎熱天氣下運動、健行、跑馬拉松、行軍等，. 12,52,53,54. 因為肌肉受損釋放出太多肌球蛋白造成，. 通常肌肉酸痛會在運動後二十四到四十八小時達到高峰。. 58. 健康之青少年因運動傷害造成之橫紋肌溶解症已在文獻中報告討論過，. 29. 血液中肌酸激酶之濃度、血清或尿液中有肌球蛋白之多寡可作. 為肌肉受傷之指標，但血清中之肌球蛋白半衰期約 2 小時，且於肝臟快速代謝掉，不宜作為診斷之工具。當尿液中有肌球蛋白出現時，小便顏色會呈現茶色，但尿液中之肌球蛋白會在六小時後消失，即使在尿液顏色呈現茶色時，但臨床上可作早期偵測橫紋肌溶解症之檢查工具。. 46. 運動後造成之橫紋肌溶解有時候症狀不明顯，因人而異，但可自我觀察，若運動後出現肌肉疼痛、全身無力、倦怠或肌肉壓痛，肌肉腫脹等現象，尿液呈現茶色，尿液減少，都可能是橫紋肌溶解症。避免橫紋肌溶解發生，做運動時要量力而為，經過訓練，過度運動後要特. 17.

(27) 別補充水分，不要讓身體處於缺水的狀態。橫紋肌溶解症在報章雜誌及新間媒體亦有所報導，如體罰、劇烈運動、運動過量等都有可能造成，2004 年苗栗某國中老師因學生訓誡不聽，令交互蹲跳一百八十下，隔天該學生雙腳無力自樓梯跌落，送醫後發現橫紋肌溶解症，2006 年聯合晚報報導民眾因走雪山隧道而出現橫紋肌溶解症，2008 年聯合報報導一名騎單車環島男子引發橫紋肌溶解症。運動造成之肌肉溶解症是因為不當的運動方式使肌肉受傷，患者的症狀包括：肌肉疼痛、無力、倦怠、茶色或類似可樂顏色的尿液。受傷的橫紋肌細胞溶解，釋放之物質造成急性腎臟衰竭，更嚴重時會造成電解質失調出現心律不整而死亡。. 18.

(28) 第六節哈登矩陣與傷害防制策畧. 美國高速公路局局長 Haddon 於 1970 年設計出一個由兩個面向所構成的矩陣，稱之哈登矩陣 (Haddon Matrix)。哈登矩陣之中的一個面向是按事故發生的前中後來看，可分為事故前、事故時、及事故後﹔ 另一個面向則分為人、媒介、物理環境或是社會環境等因素，提出了事故傷害預防的一個通則，可適用於所有的事故傷害。以車禍受傷為例 (表 2-2)。傷害發生的模式與疾病相似，因此可以利用三角模式、網狀模式及輪型模式來解釋傷害的發生，以上三種模式在解釋傷害原因時可以很清楚，但在說明傷害防制時卻很難完整，一般事故傷害研究都會用哈登矩陣去解釋，可以利用不同面向去探討傷害之原因及訂定傷害防制策畧。. 19.

(29) 表 2-2 哈登矩陣 (以車禍受傷為例) 面向事故前. 宿主(人) 駕駛人技術酒醉情形集中精神狀態. 事故中. 安全帶使用反應時間. 事故後. 身體狀態年齡. 媒介(車輛) 行車速度輪胎磨損度煞車狀况車輛性能車禍時速度視線不良車輛大小安全氣囊車輛碰撞部位車輛的完整情况事故車輛調查. 物理環境路面設計路面摩擦係數道路標誌和信號防撞物護欄中央分隔島路邊障礙物清除速限急診室的距離醫療照顧復健. 20. 社會環境社會對酒醉駕車態度酒醉駕車法律不嚴格執法不嚴開車習慣社會對開車使用安全帶態度小童安全座椅的使用騎機車戴安全帽救護人員的訓練修訂法律.

(30) 第三章研究方法. 第一節資料來源與內容. 本研究係以回溯性的方式回顧 2003 年 11 月 29 日至 12 月 6 日間在台北某醫學中心之急診及住院的病例，這些病例源自於某高中舉行體適能耐力測驗。當天有 225 名學生參加測驗，接下來數天內有 119 名學生因為延遲性肌肉酸痛及小便呈現茶的顏色，到該醫學中心求治。當在第一位學生到達急診就醫時，醫師發現可能是一件異常事件，立即通報學校老師，同時設計問卷調查表，所有到急診之學生都同意問卷調查。問卷調查表內容包括學生基本資料，臨床症狀，運動前是否有平日之訓練、運動前之休息、是否空腹運動、運動後是否喝水，是否休息及是否完成肌耐力測驗等，同時在急診病人都有抽血作血液生化檢查。而臨床症狀評估包括是否有食慾差、全身倦怠、肌肉痛、尿液呈茶色及全身性發炎反應等，病人經過急診室初步治療後，症狀改善者且可自行補充水份、下床走路，都給予衛教出院及門診追踪﹔若病人仍出現食慾差者且無法進食喝水、全身倦怠、肌肉痛、無法行走、或尿液呈現茶色者，則安排住院治療。前述各項調查與檢查項目是否與需. 21.

(31) 要住院有關，為本研究分析的重點。同時運用哈登矩陣觀念於青少年運動傷害之防治，讓學校老師、教練、家長及相關單位同仁能認識運動傷害所造成之橫紋肌溶解症，作為預防之策畧。. 22.

(32) 第二節資料分析. 本研究探用之資料，在登錄建檔後均已去連結，並已經人體試驗委員會審查通過。資料是以 Excel 建檔，再以 SPSS 之套裝軟體程式整合所有資料進行統計分析。以次數分配及百分比率作描述基本資料，再以卡方檢定探討各變項之間分佈是否有差異，並以多變項羅吉斯迴歸模式分析運動傷害造成之橫紋肌溶解症是否需住院的各項危險因子的勝算比。. 23.

(33) 第四章研究結果第一節基本特性分析. 所有 225 名參加體適能測驗的學生都有正常之身體質量指數，懷疑有橫紋肌溶解症到醫院就診者有 119 名，佔所有參加體適能測驗學生的 52.9%，這 119 名學生的平均年齡 17.6 歲(17-18 歲)，其中男性有 78 位佔所有參加體適能測驗男生(141 位) 的 55.3 % 及女性有 41 位佔所有參加體適能測驗女生(84 位)的 48.8%，就醫病人中有 99 名病人在急診室留觀治療後出院，另外 20 病人因病情因素需要安排住院治療，住院期間沒有發現有病人有出現急性腎衰竭之現象。就醫的 119 名學生與沒有到醫院求治之 106 名學生在性別，身高，體重，身體質量指數及交互蹲跳次數上都沒有顯著差異。(表 4-1). 24.

(34) 表 4-1 225 名青少年參加交互蹲跳測驗之基本資料合計病人數, n=119(%) 特徵. 有到急診病人. 沒有到院,. N=119. n=106. (52.9%). (47.1%). P-value. 出院 99 (83.2). 住院 20 (16.8). 男性. 67(67.7). 11(55). 78(65.5). 63(59.4). 0.55. 女性. 32(32.3). 9(45). 41(34.5). 43(40.6). 0.48. 169.84 (5.58). 170.42 (4.73). 169.21(3.85). 168.95(5.62). 0.49. 61.52 (8.37). 60.70 (6.44). 61.30(6.21). 62.81(7.11). 0.52. 21.57(2.89). 21.68(2.99). 21.68(2.97). 21.76(3.66). 0.51. 203.72(12.64). 198.35(17.30). 199.67(14.32). 201.03(16.38). 0.48. 性別. 身高,米,平均數 (SD) 體重,公斤,平均數(SD) 身體質量指數, Kg/m,平均數(SD) 交互蹲跳次數,平均數(SD). 25.

(35) 第二節就醫者血液生化檢查值與住院之相關性. 到急診室之 119 名病人都做了血液生化檢查，其尿素氮及肌酸酐都在正常值內，但血液中之肌酸激酶從 55-174260 U/L 不等(平均值 36512 U/L)，正常參考值為 50-450 U/L。第一天到診的 38 名病人之肌酸激酶以 10001-100000 U/L 最多，但有一名病人肌酸激酶高達 174260 U/L，有 13 名安排住院，12 名的肌酸激酶即超過 10000 U/L。第二天有 54 名病人到急診室求診，肌酸激酶以 10001-100000 U/L 佔最多，共 4 名病人住院，其肌酸激酶均在 10000 U/L 以上。第三天有 27 名病人到急診室求診，有 13 名病人其肌酸激酶均少於 1000 U/L，有 3 名病人安排住院，其肌酸激酶在 10001-100000 U/L (P< 0.005)。 (表 4-2) 所有到急診室之病人血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶在第一天到第三天不同時間之分佈，從 10-2653 U/L 不等(平均值為 250±456 U/L)，正常參考值為 5-35 U/L。(圖 4-1) 另外，病人血液中肌酸激酶在第一天到第三天不同時間之分佈，從 55-174260 U/L 不等，其平均值為 36512 U/L。(圖 4-2) 這兩項血液生化值的平均值都高出正常參考值很多。. 26.

(36) 表 4-2 急診就醫 119 名青少年肌酸激酶之統計分析肌酸磷化酶 U/L. 第一天 n=38 (31.9%) 急診室留觀治療後出院 25. <1000 1000-10000 10001-100000 100001-180000. 9 11 5 0. 急診安排住院 13. 第二天 n=54 (45.4%) 急診室留觀治療後出院 50. 0 1 10 2. 19 14 17 0. P<0.005. 27. 第三天 n=27 (22.7%). 急診安排住院 4 0 0 3 1. 急診室留觀治療後出院 24. 急診安排住院 3. 13 5 6 0. 0 0 3 0.

(37) 圖 4-1 119 名病人到急診就醫的血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶之變化趨勢. SGOT: 血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶，正常參考值為 5-35 U/L. 28.

(38) 圖 4-2 119 名病人到急診就醫的肌酸激酶之變化趨勢. CK: 肌酸激酶，正常參考值為 50-450 U/L. 29.

(39) 第三節未住院與住院病人在臨床表徵之差異. 到急診室之 119 名橫紋肌溶解症病人之臨床症狀，以肌肉痛最常見佔 60.5%，其餘分別為茶色尿液佔 37.8%、全身倦怠佔 35.3%、食慾差佔 28.6%及全身性發炎反應佔 15.1%。兩組病人在各項臨床症狀上的表現，包括食慾差、全身倦怠、茶色尿液、及全身性發炎反應與是否會住院有關，在統計學上都有顯著差異，但肌肉痛在兩組病人表現跟是否住院沒有顯著差異 (P=0.206)，留觀後出院的病人有臨床症狀者遠少於需要住院的病人。(表 4-3). 30.

(40) 表 4-3 119 名病人發生橫紋肌溶解症在急診室之臨床症狀所有到急診病人. 急診出院. 住院. 風險比. P value. n=119 (%). n=99 (%). n=20 (%). (95% CI). 食慾差. 34(28.6). 16 (16.2). 18 (90). 5.5(2.05-14.5). 0.001. 全身倦怠. 42(35.3). 25 (25.3). 17 (85). 4.8(1.98-12.4). 0.001. 肌肉痛. 72(60.5). 56 (56.6). 16 (80). 1.8(0.61-5.29). 0.206. 茶色尿液. 45(37.8). 30 (30.3). 15 (75). 4.4(1.69-11.3). 0.002. 全身性發. 18(15.1). 7 (7). 11 (55) 11.6(3.79-35.8). <0.001. 臨床症狀. 炎反應. 31.

(41) 第四節橫紋肌溶解症之住院危險因子分析. 檢視 119 名病人在交互蹲跳測驗運動前的各項因子發現: 有 47.1% 的學生沒有平日訓練，11.8% 的學生在運動測驗前沒有充份休息， 24.4% 的學生運動前空腹，29.4% 的學生運動後沒有喝水，如在單變量分析中這四項皆與需要住院有關。沒有平日訓練者的住院風險是有訓練者的 5.9 倍 (95% 信賴區間: 1.84-8.95)，運動測驗前沒有休息者的住院風險是有休息者的 10.33 倍 (95% 信賴區間: 0.03-0.33)，運動前空腹者的住院風險是非空腹者的 5.5 倍 (95% 信賴區間:1.99-15.23)。而交互蹲跳運動後，有 45 人 (37.8%) 未完成測驗，35 人 (29.4%) 運動後未喝水，73 人 (61.3%) 運動後未休息，而這三項在單變量分析中僅運動後是否喝水與否需要住院有關，運動後沒有喝水者的住院風險是有喝水者的 8.67 倍 (95% 信賴區間:2.97-25.3)。經多變量分析後僅是否有平日訓練、是否空腹運動及運動後是否喝水與病情是否需要住院有關。沒有平日訓練者，其發生橫紋肌溶解症需要住院的機會是有訓練者的 7.03 倍﹔運動前若有空腹，其發生橫紋肌溶解症需要住院的機會是沒有空腹者的 5.3 倍﹔運動後若沒喝水，其發生橫紋肌溶解症需要住院的機會是有喝水者的 5.9 倍。(表 4-4). 32.

(42) 表 4-4 119 位病人發生橫紋肌溶解症急診住院之危險因子分析變數. 就醫病人 n=119 (%). 急診室留觀. 急診安排. 治療後出院. 住院. n=99 (%). n=20 (%). a. 單變量分析風險比. P-value. (95% CI) 平日訓練. 5.90 60(52.9). 59(93.7). 4(6.3). 否. 56(47.1). 40(71.4). 16(28.6). 運動前休. 10.33. 息. 0.001. 105(88.2). 93(88.6). 12(11.4). 否. 14(11.8). 6(42.9). 8(57.1). 空腹. 5.50. 0.001. 29(24.4). 18(62). 11(38). 否. 90(75.6). 81(90). 9(10). 完成測驗. 2.30. 0.001. 74(62.2). 65(87.8). 9(12.2). 否. 45(37.8). 34(75.6). 11(24.4). 運動後喝. 8.67. 水. 0.087. 84(70.6). 78(92.9). 6(7.1). 否. 35(29.4). 21(60). 14(40). 運動後休. 0.93. 息. a. (0.35-2.5) 是. 46(38.7). 38(82.6). 8(17.4). 否. 73(61.3). 61(83.6). 12(16.4). 多變量分析係調整表列各其他變項. 33. 0.23. 0.061. 5.30. 0.011. 1.36. 0.625. (0.39-4.73). 0.001. (2.97-25.3). 是. 0.04. (1.42-19.67). (0.88-6.19) 是. 7.03. (0.047-1.086). (1.99-15.23) 是. P-value. (1.62-30.56). (0.03-0.33). 是. 風險比 (95% CI). (1.84-8.95) 是. 多變量分析. 5.90. 0.005. (1.67-20.84). 0.892. 0.62 (0.17-2.10). 0.454.

(43) 第五節血液檢查結果及住院治療之相關性. 所有到急診室求治之 119 名病人中，有 18 名 (15.1%) 有全身性發炎反應，其需要住院之風險比為 11.6 倍 (95% 信賴區間:3.8-35.8, P= 0.001)，血液檢查之血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶大於 250 U/L 者有 32 人 (26.9%) ，需要住院之風險比為 6.74 倍 (95% 信賴區間:2.5-18, P=0.001)，血中之肌酸激酶大於 36000 U/L 的病人有 92 人(77.3%)，需住院之風險比為 2.2 倍 (95% 信賴區間:0.6-8.1, P=0.171)。這三種臨床指數經多變量分析後，僅血清中之肌酸激酶升高跟住院風險沒有統計學上的意義。有全身性發炎反應者住院風險是沒有全身性發炎反應者的 10.6 倍，血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶大於 250 U/L 者需住院風險是少於 250 U/L 者的 5.25 倍。(表 4-5). 34.

(44) 表 4-5 實驗室檢查與橫紋肌溶解症住院之相關性變數. 就醫病人. n=119 (%). 急診室留觀. 急診安排住. 單變量. 治療後出院. 院. 分析. n=99 (%). n=20(%). 風險比. a. P-value. (95% CI) 全身性發炎反. 11.60. 應 18(15.1). 7(38.9). 11(61.1). 否. 101(84.9). 89(88.1). 12(11.9). 麩胺酸苯醋酸. 6.74. 轉氨基酶. 0.001. 87(73.1). 78(89.7). 9(10.3). >250. 32(26.9). 18(26.3). 14(43.7). 肌酸激酶. 2.20 (0.6-8.1). ≦36000. 27(22.7). 24(88.9). 3(11.1). >36000. 92(77.3). 72(78.3). 20(21.7). 10.6. 0.001. 5.25. 多變量分析係調整表列各其他變項. 35. 0.01. 0.022. (1.2-10.9). 0.171. 0.81 (0.4-9.2). 全身性發炎反應 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶 Serum Glutamic-Oxalocetic Transaminase (SGOT, U/L) 肌酸激酶 Creatine Kinase (CK, U/L) a. P-value. (2.3-26.6). (2.5-18). 10-250. 風險比 (95% CI). (3.8-35.8) 是. 多變量分析. 0.369.

(45) 第五章討論第一節運動傷害造成橫紋肌溶解症之臨床表徵. 本研究中參加體適能測驗學生都在正常之身體質量指數內，共 225 名學生規定於五分鐘內完成交互蹲跳運動二百下，沒有到醫院學生有 106 名，其中有 61 名(61.3%) 完成測驗，41 名(38.7%) 沒有完成測驗；到醫院 119 名學生有 74 名(62.2%) 完成測驗，45 名(37.8%) 沒有完成測驗。在急診室治療後出院病人的臨床症狀分別是肌肉痛(56.6%)、茶色尿液(30.3%)、全身倦怠(25.3%)、食慾差(16.2%)及全身性發炎反應 (7%)，而住院病人症狀是食慾差(90%)、全身倦怠(85%)、肌肉痛(80%)、茶色尿液(75%)及全身性發炎反應(55%)。出院及住院兩組病人在臨床症狀上的表現中，食慾差、全身倦怠、茶色尿液及全身性發炎反應在統計學上都有顯著差異，但肌肉痛在兩組病人表現沒有顯著差異 (P=0.206)，主要原因可能是肌肉痛屬於主觀症狀，加上每一位病人對痛的忍耐程度不一所造成。本研究結果發現學生在運動前沒有平日訓練、空腹運動、運動後沒有補充水份、血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶大於 250 U/L 者、及出現全身性發炎反應時，都會增加住院之風險，且在統計上達到顯著的差異，. 36.

(46) 而血液檢查中之肌酸磷酸高低跟需要住院之風險在統計上沒有達到顯著的差異。教育部規劃之體能測驗手冊內容中，建議作一分鐘仰臥起坐測驗肌耐力，本事件中交互蹲跳屬於肌耐力測驗，交互蹲跳運動是肌肉離心收縮的運動，當長時間或短時間進行大量的肌肉離心收縮的運動時，肌肉強力收縮會造成肌肉中循環的血流受阻，使肌肉缺血，所產生之代謝產物大量堆積於受傷部位，再加上肌肉本身的受傷，刺激痛覺神經末梢，產生肌肉酸痛的現象。當開始運動時，細胞所需能量需求增加，肌肉透過糖解作用來迅速產生能量，產生代謝物乳酸，此時血液中乳酸的濃度會顯著的上昇，若是突然、劇烈及持續增加運動量與強度、同時進行大量的肌肉離心 9,18,43,44,50. 收縮(eccentric contraction) 運動時，. 即肌肉被強行伸展所產. 生之張力，會造成肌肉纖維的傷害，出現遲發性肌肉酸痛，通常在運動後 24-48 小時出現且達到最高峰，但其症狀因人而異，恢復所需時間長短視各個體之危險因子不同而有差異。本研究中肌肉痛是學生到急診最常見之主訴，但在肌耐力測驗當天症狀並不明顯。文獻研究發現，當進行劇烈的肌肉離心收縮，血液之肌酸磷酸明顯 45. 增加，造成橫紋肌溶解症，Rogers MA. 研究 203 名參加馬拉松比賽. 運動員，因肌肉離心收縮造成血液之肌酸磷酸明顯增高，而青少年喜. 37.

(47) 歡的運動很多都是離心收縮運動，一般是指對抗地心吸力或向前動量的動作，如交互蹲跳運動、向下坡跑步、引體向上、及仰臥起坐等，另外，Margaritis. 33. 曾發表 17 名大學男生參加長距離鐵人三項比賽. (4 公里游泳、120 公里自行車和 30 公里跑步），共 12 名選手完成比賽，由於肌肉長時間作離心收縮，參加者血液之肌酸磷酸都有明顯增加，平均 15000 U/L，臨床表現主要是延遲性肌肉酸痛，但 Margaritis 認為肌酸激酶高低不能預測參加者之肌肉功能損傷程度。 34. McPherson RA. 等發現完成長途游泳及自行車比賽的運動員血液. 肌酸激酶衹有輕微增高，是由於該運動方式阻力比較少，加上運動時肌肉離心收縮時間比較短。目前體適能僅有身體質量指數測量，至於身體脂肪百分比組成比較沒有常規測量，肥胖的個體其脂肪百分比組成比較多，相對肌肉百分比組成比較少，運動造成橫紋肌溶解症主因是因肌肉受傷引起，文獻探討中沒有找到肥胖者與運動造成橫紋肌溶解症之相關議題，但在外 39. 科手術時，Mognol. 曾發表肥胖病人在作內現鏡胃部手術病人，橫紋. 肌溶解症發生率為 22.7%，但肥胖不是造成橫紋肌溶解症之危險因子。. 38.

(48) 第二節急診室治療及住院治療之分析比較. 到醫院之 119 名病人被診斷為運動造成之橫紋肌溶解症，發生率是男性 55.3% (78/141) 及女性 48.8% (41/84)，其中 99 名病人在急診室留觀治療八小時內出院，另外 20 位病人在急診室留觀治療後因病情因素需要安排住院治療。在急診室之 99 名病人 (男性 67 名、女性 32 名) 從靜脈注射生理鹽水平均每人約 1300 ml，經補充點滴後，大部份病人肌肉疼痛及茶色尿液情况改善，都可以自行下床走路，喝水且食慾改善，其平均停留急診室時間為 6.7 小時。經急診室治療後，有 20 名病人 (男性 11 名、女性 9 名) 需要住院治療，在 20 名病人中，有 90% 病人食慾差且無法進食及喝水、有 85% 病人仍全身倦怠、有 80% 病人持續肌肉疼痛且無法下床走路、有 75% 病人尿液仍呈茶色、有 55 % 病人出現全身性發炎反應。住院治療主要是給予大量的水份補充，從靜脈注射生理鹽水，平均每人約 6250 ml，同時配合利尿劑的使用，加上重碳酸鹽鹼化尿液，其平均住院約 3.2 天。所有住院病人沒有發生急性腎衰竭。 43. Priscilla M.. 等人曾發表共 203 名健康自願者進行手肘離心收縮運. 動，所有受試者都沒有出現急性腎衰竭，文中提出受試者血清肌酸激. 39.

(49) 酶可作為肌肉受傷之指標，若持續升高代表肌肉仍處於受傷狀態。本研究有 99 名病人在急診室留觀治療後，臨床症狀改善即給予出院，缺少所有病人血清肌酸激酶再追踪，另外 20 名住院病人住院期間持續追踪血清肌酸激酶指數，所有病人在治療後三天指數己明顯下降，而且臨床症狀改善很多。. 40.

(50) 第三節風險因子探討及預防方法. 1. 平日訓練中國民國空軍巡迴宣教「橫紋肌溶解症」防治之觀念，強化體能訓練，應妥採循序漸進的訓練方式，做好自我防護，避免因訓練不當而造成運動傷害，危害官兵健康。平日的體能訓練，可有效預防橫紋肌 20. 溶解症之發生。Lin 等認為作肌耐力測驗前一天有運動超過 30 分鐘者比較不會造成橫紋肌溶解症，其解釋是因運動過後肌肉處於適應刺激狀態，對於突然及劇烈的運動較能適應。由本研究之資料，青少年作交互蹲跳測驗運動之前沒有平日之訓練與需要住院之風險比是 7.03 倍 (95% 信賴區間:1.62-30.56)，達到統計上顯著差異。一般認為有平日的體能訓練，肌肉的耐受力比較強，較不容易受傷，本研究資料發現，有平日訓練之青少年因有平日之訓練，肌肉耐力較佳，出現橫紋肌溶解症後有較低的住院率。 2. 運動前休息本研究之青少年作交互蹲跳測驗運動之前是否有足夠的休息，定義為運動之前是否有足夠的睡眠及最近是否有作有氧之運動而自我感覺疲倦。研究資料發現，若運動前沒有充足休息，其需要住院之風險比為 0.23 (95% 信賴區間:0.047-1.086, P=0.061)，沒有達到統計上顯. 41.

(51) 著差異。但進行比較劇烈運動前仍需要有充足的睡眠及避免過度有氧之運動，讓身體得到休息，處於最佳狀態。 3. 空腹對於參與運動者，運動前要有足夠的營養，才有體力去作運動。但 11. 關於運動前進食，是否有好處並無定論。Borrione P 等人曾報導一名十六歲男性運動選手因長期食素，在運動完出現橫紋肌溶解症，認為食素者因蛋白質攝取不夠，會增加橫紋肌溶解症的危險。Nieman. 41. 建. 議素食運動員在比賽前要有良好的飲食計劃以維持營養參加運動比賽，Millward 及 Jackson. 38. 發現運動時之身體活動基礎代謝率 (Basal. Metabolic Rate) 是平常的兩倍，每天蛋白質攝取量所需量約 660mg/Kg，才足以維持基本需求量。家族性陣發性橫紋肌溶解症是一種病因不明的罕見疾病，好發於青少年及兒童，患者會出現肌紅蛋白尿，當感染時會使症狀更嚴重，威脅生命，Ramesh. 48. 認為當患者呈空腹狀態時，更容易引發橫紋肌溶解. 症發生。不管是短時間或是長時間的耐力運動，突然、劇烈及持續增加運動量與強度、同時進行大量的肌肉離心收縮運動，所消耗的能量會增加，當肌醣消耗時，三磷酸腺苷 (adenosine triphosphate, ATP）供給不足而造成肌肉細胞受損及壞死。. 9,49. 42.

(52) 根據本研究之資料，作交互蹲跳測驗運動之前，沒有進食，保持空腹狀態需要住院之風險比為 5.3 倍 (95% 信賴區間:1.42-19.67, P=0.011)，統計上有顯著差異，可作為學校老師、教練、家長及參與運動者參考，在要進行比較劇烈及持續的運動前，避免空腹。 4. 完成測驗在本研究發現，是否完成測驗與需要住院之風險比是 1.36 (95% 信賴區間:0.39-4.73, P=0.625)，沒有達到統計上顯著差異。本事件中老師沒有按照標準流程規定測驗，要求學生於五分鐘內作交互蹲跳運動二百下，在短時間內進行劇烈及持續的肌肉離心收縮運動，不管是否完成測驗，都已造成肌肉纖維的傷害，出現橫紋肌溶解症。 Margaritis. 33. 曾發表 17 名大學男生參加長距離鐵人三項比賽，共. 12 名選手完成比賽，另外 5 名選手沒有完成比賽，由於肌肉長時間作離心收縮而損傷，出現延遲性肌肉酸痛，所有參加者血液之肌酸磷酸都有明顯增加。. 43.

(53) 5. 運動後喝水運動造成之橫紋肌溶解症，嚴重時會出現休克、併發急性腎衰竭。治療以點滴補充大量液體，恢復血流量、預防低血容性休克、避免腎衰竭。以碳酸氫鈉 (sodium bicarbonate) 鹼化體液，提高肌球蛋白之代謝及從尿液排出，避免肌球蛋白阻塞腎小管而造成腎衰竭。過度運動過後，因肌肉細胞持續壞死，釋放出細胞內容物到血液中，血液中之肌球蛋白和肌酸激酶的濃度上升，尿液檢查出現肌球蛋白尿，加上運動時之排汗，體液流失，身體處於脫水狀態。由本研究之資料，青少年作交互蹲跳測驗運動後是否喝水與需要住院之風險比為 5.9，(95% 信賴區間:1.67-20.84, P=0.005)，達到統計上顯著差異。 Michael. 37. 等人主張運動時及運動後要補充水份，當身體水份超過. 2% 體重流失時，就會出現脫水和電解質平衡失調現象。運動後喝水，保持足夠的小便量是最有效的方法預防橫紋肌溶解症，. 23. 本研究之青. 少年在足夠水份補充後，都沒有出現急性腎衰竭之現象。在運動後要多補充水份應該是每一位參與運動者要知道的常識，避免橫紋肌溶解症發生。 6. 運動後休息根據本研究資料分析，運動後是否休息與需要住院之風險比是. 44.

(54) 0.62 倍 (95% 信賴區間:0.17-2.10, P=0.454)，並沒有達到統計上顯著差異。運動過後，肌肉本身的受傷，血中的肌酸激酶及血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶會上升，另外細胞所產生代謝物乳酸堆積於局部，產生肌肉酸痛的現象。由於血液中麩胺酸苯醋酸轉氨基酶上升，出現全身倦怠及食慾差症狀等症狀。. 8,25,35. 臨床應用上，麩胺酸苯醋酸轉氨基酶上升常代表病. 人之肝功能異常，可能是急性肝炎。當急性肝炎時，多休息是治療的一部份，但對於運動後造成之橫紋肌溶解症，多休息對症狀改善助益不大。Sayers. 50. 等認為作肌肉離心收縮運動造成之肌肉酸痛，需要數. 天到數星期休息，讓受傷的肌肉恢復到原來的強度。. 45.

(55) 第四節血液檢查結果及住院治療之分析. 人體肌肉主要分三大類，包括骨骼肌、心肌、及平滑肌，而橫紋肌指的是骨骼肌和心肌，特別是骨骼肌。肌酸激酶可分 CK-MB 主要存在於心肌細胞的內，CK-MM 絕大部分存在於橫紋肌細胞的內。橫紋肌溶解症可發現血中的肌酸磷酸 (CK-MM) 及血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶 (SGOT) 上升。住院病人在臨床上最常見的症狀是食慾差、全身倦怠、尿液呈現茶色、全身性發炎反應及局部或全身性的肌肉酸痛。局部或全身性的肌肉酸痛主要是因橫紋肌過度運動，所產生代謝物乳酸堆堆積於局部，再加上肌肉本身的受傷，刺激痛覺神經末梢，產生肌肉酸痛的現象。橫紋肌細胞之肌酸激酶半衰期約三十六小時，當肌肉細胞受損，大量的肌酸激酶在十二小時內釋放至血液中，血清中之濃度於 24-36 小時達到高峰，當血液中的肌酸激酶檢查有持續升高時，代表肌肉組織仍處於破壞中，. 35. 本研究之病人在第二天到急診就. 醫有較高之肌酸激酶。尿液呈現茶色是因為尿中出現的肌球蛋白所造成，稱之為肌球蛋白尿。當患者處於體液不足或酸性環境之下，肌球蛋白會在腎小管中形成結晶，阻塞腎小管，而造成直接性的傷害，同時也會造成腎臟的血管收縮，最後造成急性腎衰竭。在治療方面，運動後造成之橫紋肌溶. 46.

(56) 解症之病人給予多喝水或大量點滴注射，避免造成的急性腎衰竭。全身倦怠及食慾差症狀出現是因為血液中麩胺酸苯醋酸轉氨基酶上升，其症狀類似急性肝炎。血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶存在於心肌、肝細胞、骨骼肌中，當心肌、肝細胞或骨骼肌受傷時，血液檢查可發現麩胺酸苯醋酸轉氨基酶升高，麥胺草酮酸轉胺酶在臨床應用上常見於診斷肝功能是否異常，在運動後造成之橫紋肌溶解症病人中，其麩胺酸苯醋酸轉氨基酶上升是因骨骼肌受傷所致，但其症狀類似急性肝炎，出現全身倦怠及食慾差等症狀，因以上症狀造成攝取水份量不足，增加急性腎衰竭之可能，可以解釋在本研究中血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶上升之病人有較高的住院率之原因。而本研究中發現病人血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶大於 250 U/L 時，其需要住院之風險比為 5.25 倍 (95% 信賴區間:1.2-10.9, P=0.022)，達到統計上顯著差異。運動後橫紋肌溶解症是全身性症狀，本研究結果發現有全身性發炎反應的病人，其需要住院之風險比為 10.6 倍 (95% 信賴區間:2.3-26.6, P=0.01)，亦達到統計上顯著差異，可提供臨床醫師作指標，可提早安排病人住院治療，避免留置病人在急診造成擁擠。. 47.

(57) 第五節全身性發炎反應及住院治療之分析全身性發炎反應定義的診斷標準為具備有以下兩項或兩項以上者：體溫大於 38℃或小於 36℃、心跳速率大於 90 次/分鐘、呼吸大於 20 次/分鐘或 PaCO2 小於 4.3 kPa (32 mmHg) 及白血球計數大於 12000/L 或小於 4000/L 或不成熟中性粒白血球細胞大於 10％。本研究所有到急診之病人體溫都正常，白血球符合全身性發炎反應定義有三人，其中兩人需要住院，住院病人於住院期間體溫異常有一人。本研究中住院病人有 61.1% (11/18) 出現全身性發炎反應，而全身性發炎反應常見是心跳速率大於 90 次/分鐘 (佔 90%)及呼吸大於 20 次/分鐘 (佔 80%)。橫紋肌溶解症臨床症狀表現差異不一，症狀可能是局部或全身性反 6,40. 應，嚴重者其全身性發炎反應明顯。. 本研究中青少年運動後造成橫. 紋肌溶解症後，若出現食慾差、全身倦怠、尿液呈現茶色，再加上全身性發炎反應，其需要住院之機會極高，所以青少年運動後可自我觀察，若有全身性發炎反應症狀，要特別小心，自我觀察症狀是心跳速率大於 90 次/分鐘及呼吸大於 20 次/分鐘。. 48.

(58) 第六節傷害防治學策畧討論. 青少年的體適能運動主要是要發展、訓練與維持身體機能，達到生活的需求以及促進健康。在台灣青少年體適能的課程安排中、測驗的方式及達成目標，一直被廣泛討論。體適能主要是要測驗青少年運動之有氧能力、身體健康狀態、關節和骨骼肌的協調度及力量。美國運動醫學學會曾對外發佈聲明，建議青少年體適能計畫，主要目的在於鼓勵適當的終生運動習慣，進而以足夠的體適能活動來發展與維持機體的功能和增進健康。. 在台灣，體適能的活動及測驗，教育部必須訂定一套符合科學、專業及一致性的體適能運動測試規則，但在個別情況下不適用於團體的標準。青少年有興趣的運動項目很多：如騎自行事、棒球、籃球及游泳等，體適能運動測試的重點在於健康的需求而不在運動的需求，學校老師及家長有責任增加青少年對身體適能與健康促進的認知，避免因體適能運動測驗受到傷害。本事件發生是因所作之測驗不符合體適能運動規則，要求學生五分鐘內作交互蹲跳二百下，因短時間大量的離心運動超過青少年身體負荷，造成橫紋肌溶解症。而體適能包括心. 49.

(59) 肺耐力、爆發力、肌耐力、柔軟度等四個項目，老師及教練應注意避免過度集中於肌耐力測驗項目。. 本研究運用哈登矩陣觀念於青少年運動傷害之防治策略(表 5-1)，讓學校老師、教練、家長、醫療人員及相關單位同仁能從橫紋肌溶解症發生的前、中、後三個時期及從學生測驗項目、測驗的物理與社會環境等不同的角度去了解預防的方法。未來於舉行體適能測驗或是大型之運動活動時，要遵守體能測驗手冊指引及相關運動之準則，避免劇烈及持續的離心運動造成橫紋肌溶解症，減少其發生率及住院率。若不幸發生異常事件，學校要立即通報，透過通報系統資料整理，使專家在修訂體適能內容時，可以符合國人之標準模式。. 3. 學校中的老師、教練更應熟悉體適能運動的方法與技巧，來幫助青少年達到健康的目的。老師及教練對於運動所成之橫紋肌溶解症知識應有所認識，對於肌肉離心收縮運動可能會出現遲發性肌肉酸痛，缺乏平日訓練、空腹狀態運動、運動後沒有補充足夠的水份等，都會增加其因橫紋肌溶解症需要住院之機會，每次體適能測驗事前要針對不同年齡及個體差異設計，測驗完畢要有資料之整理、分析及檢討，並有紀錄，各分析報告經過討論後且作成改善措施及施行成效，上傳教育部作為以後體適能訂定之依據。. 50.

(60) 老師同時可利用戴明環 (Plan-Do-Check-Act Cycle, PDCA 循環) 作品質管理，針對體適能項目設計，按規劃（Plan）、執行（Do）、查核（Check）與行動 (Act）來進行管理，以確保品質目標之達成，並進而促使品質持續改善。PDCA 循環中，P 部份包括體適能測驗項目達成目標預測與訂定、體適能運動計畫研擬與確定、針對不同學生作修改﹔D 部份包括測驗學生是否有健康的身體狀態及達成目標﹔C 部份包括評估體適能測驗之成效及稽核測驗項目，是否有異常事件發生﹔A 部份包括異常事件發生時，要有改善對策訂定、改善行動執行與追踪。青少年之健康身心維持，亦要注意足夠營養攝取。青少年劇烈運動後要會自我觀察，一旦發生遲發性肌肉酸痛、茶色小便、及全身性發炎反應 (呼吸淺快及心跳快) 時，要到醫院檢查。台灣有全民健保制度，民眾就醫方便，醫療人員除對橫紋肌溶解症認識及處理外，亦要對異常事件馬上通報學校，以免延後診斷及治療。減少橫紋肌溶解症住院之發生率，可從個人、媒介、及物理與社會環境等因素去探討。在運動前預防因橫紋肌溶解症需要住院要注意個體健康身心狀態及個體差異，本研究發現運動前沒有平日訓練及空腹者會增加其住院之發生率，在發病時因當下症狀不明顯，常常被忽略而運動過量，當出現遲發性肌肉酸痛時，多喝水可減少住院之機會，若出現有全身性發炎反應 (呼吸淺快及心跳快) 及食慾差症狀都會增. 51.

(61) 加住院機會。在體適能運動要有適當的設計，避免過度集在劇烈的離心運動，一旦發生不良事件時，學校老師要收集資料，通報相關單位追踪，作為以後教育部修訂適能運動之依據參巧，設計符合國人之體能常模。運動後出現橫紋肌溶解症時，要早期診斷及治療，以減少疾病住院發生率，作為二次預防之防治。國家推行體適能運動以促進國民健康，老師、教練及學生都要對橫紋肌溶解症疾病有所認識，一旦出現症狀，要到醫院作檢查及治療。本研究同時發現運動前空腹，運動後沒有多喝水及出現全身性發炎反應病人，其需要住院之發生率極高，可以作為因運動後出現橫紋肌溶解症急診住院指標。. 52.

(62) 表 5-1 運用哈登矩陣觀念於青少年運動引起橫紋肌溶解症之防治策畧. 疾病前期. 發病時期. 疾病後期. 宿主(人). 媒介(設備). 1. 2. 3. 4. 5.. 年齡健康身心狀態個體差異平日訓練避免空腹狀態. 1.. 1. 2. 3. 4.. 年齡當下症狀不明顯遲發性肌肉酸痛茶色小便. 1.. 1. 2. 3.. 年齡 1. 運動後要多喝水 2. 有全身性發炎反應 (呼吸淺快及心跳快) 會增加住院機會出現食慾差症狀會增加住院機會. 4.. 2. 3.. 2. 3.. 環境物理因素. 社會環境因素. 體適能測驗設 1. 計 2. 標準流程作業 3. 項目及次數. 運動場地極端溫度方法與技巧. 1. 2. 3. 4. 5.. 國家政策教育部體適能訂定學校規範教育老師及家長對疾病認知. 避免過度離心 1. 運動 2. 劇烈運動不良設備及體適能方法. 不良場地不良設備. 1.. 老師加強對疾病傷害認知老師發現異常事件立即通報處理. 傷者資料分析測驗項目檢討. 醫療照顧急診處置住院復健. 1. 2. 3. 4.. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5.. 53. 學校老師吸收知識醫療人員訓練通報系統資料整理上傳教育部修訂體適能內容符合國人之體能常模.

(63) 第六章結論、限制與未來研究建議第一節結論. 本研究就單一事件就有 119 名青少年，平均年齡 17.6 歲，在交互蹲跳運動後出現橫紋肌溶解症需要住院治療之危險因子包括運動前是否有平日訓練，當沒有訓練時其需要住院之風險比為 7.03 倍，在運動前是否有進食，當空腹運動時其需要住院之風險比為 5.3 倍，運動後沒有補充足夠水份，其需要住院之風險比為 5.9 倍。運動前沒有足夠休息、是否完成測驗、及運動後是否有休息，跟需要住院與否沒有統計上差異。本研究提供預防橫紋肌溶解症策畧，運動前有平日訓練、避免空腹運動、及運動後多喝水，保持足夠的小便量可減少其症狀，亦可減少住院之發生率。青少年運動後出現食慾差、全身倦怠、茶色尿液，再加上有全身性發炎反應，其需要住院之發生率極高，全身性發炎反應之症狀常見是心跳速率大於 90 次/分鐘及呼吸大於 20 次/分鐘，可作為青少年運動後自我觀察之指標。血液檢查發現麩胺酸苯醋酸轉氨基酶大於 250 U/L 者需住院風險是少於 250 U/L 者的 5.25 倍。血清中之肌酸激酶升高跟需要住院風險比沒有統計學上的意義。. 54.

(64) 根據國內外之研究情況，目前並沒有探討過因為運動傷害造成之橫紋肌溶解症跟住院之相關文章，根據本研究分析的結果及結論可提供愛好運動者、教練、老師、及一般民眾作參考，未來面對要做比較劇烈的運動時需要特別注意，運動前要有平日訓練，避免空腹，更重要的是運動後要有足夠水份攝取，減少因運動造成之橫紋溶解症住院事件發生，另外遇到有大型運動活動的時候，主辦單位需要有預防的措施之防範。另外、本研究除統計分析其臨床表徵供臨床醫師參考及評估，並提供病人是否需要住院治療之指標。. 55.

(65) 第二節研究限制與未來研究建議. 1. 本研究有共 225 名學生參加交互蹲跳之測驗，共有 119 名學生到醫院就診，另外 106 名學生沒有到院就診作評估檢查，可能的解釋是完全沒有臨床症狀、症狀輕微，或是不願意到醫院接受檢查，因而有被低估現象。 2. 所有到急診就醫的病人，臨床症狀最多的是肌肉疼痛，但個體對疼痛之感受性不同，屬於主觀性的症狀。 3. 因急診空間有限，病人在急診室留觀治療後，臨床症狀改善即給予出院，缺少所有病人血清麩胺酸苯醋酸轉氨基酶及肌酸激酶之再追踪。 4. 學校實施體適能測驗，以身體質量指數（量身高、體重）為主，至於身體脂肪百分比組成比較沒有常規測量，運動造成橫紋肌溶解症是因肌肉受傷引起，比較肥胖的個體其脂肪百分比組成比較多，其與運動造成橫紋肌溶解症相關議題有待進一步研究。 5. 目前相關運動實證醫學與造成橫紋肌溶解症的研究並不多，特別是有實驗室檢查佐證及完整的資料庫，本文謹就相關的資料加以整理以供參考，作二級預防，減少因運動所造成之橫紋肌溶解症住院發生率。運動造成之橫紋肌溶解症的研究主題還有很多，期盼未來能有更完整與嚴謹的研究，可提供適當和有效的運動建議以減低橫紋肌溶解症住. 56.

(66) 院之發生。. 57.

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