海洛因成癮者的決策判斷與抑制控制缺損探討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學臨床心理學研究所碩士學位論文. 政治大海洛因成癮者的決策判斷與抑制控制缺損探討立. ‧ 國. 學. The impairment of decision making and inhibitory control. ‧. in heroin addicts. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 研究生：鍾昀蓁撰. 指導教授：許文耀博士中華民國 101 年 7 月. v.

(2) 致謝就讀臨床心理學研究所碩士的四年，就像一段冒險的旅途，原來，一趟美妙的旅程必須隨著功夫高深的師父引領我探訪臨床與學術的奧妙，途中還會遇到很多旅客一同分享與切磋其中的內涵，剛開始，我們像是初認識的同伴，肩並著肩踏入從未去過的研究所，有時也像競爭對手，在撰寫報告與考試的跑道上奔馳著，大部分的時候，其實是同甘苦、共患難的夥伴，手牽著手去爬實習的山、涉論文的水。雖不敢說是踏遍了心理學的各個角落，但我們的確攜手走訪許多心理學與研究所生活的景點，收穫滿行囊的今天再次回頭細細品味時，又會發現不同滋味。. 政治大終於，經歷了充滿新鮮感與懵懂青澀的碩一。終於，闖完了學分滿堂與醫院立. 這，就是這四年來的美妙之處。. ‧ 國. 學. 見習的碩二。終於，熬過了衝擊不斷與獲益良多的實習碩三。終於，來到了論文洗禮與完成學位的致謝時刻。一路上，歷經種種挑戰、學習、挫折與再次出發，. ‧. 遇見了許多教導我、鼓勵我、協助我、陪伴我的貴人，讓我得以在研究所的旅程. sit. y. Nat. 中不斷認識、面對、更新自我，由衷地感謝這些貴人讓我逐漸成熟、蛻變。. al. er. io. 首先，當然要先誠摯地向我的師父致謝，感謝對我諄諄教誨的許文耀老師，. v. n. 不僅在學術、心理學知識上傳授知識，分享長年來臨床與教學經驗，更教導我做. Ch. engchi. i n U. 人處世的道理，時常在我焦慮不安的時候，適時地提點我如何克服自身的盲點，用爽朗的笑聲化解我的擔憂，並提供不勝枚舉的學習機會，讓我可以不斷地嘗試將課堂所學應用在臨床實務與日常生活中，用開放的心面對自己、面對個案、面對未來可能面臨的問題或場域。我想，許老師教會我的不只限於書本上、理論上的心理學知識，而是帶領著我更去靠近心理學與臨床工作的交會處，讓我可以用自己的步調去品味、體會老師說的每一句話、分享的每一個故事，然後，帶著老師傳授的功夫去創造屬於我自己的故事。許文耀老師，感謝您。撰寫論文的過程中，特別要感謝鐘翊修學弟協助完成認知模型的製作，其中參與討論亦提供許多建議與幫忙，還有口試委員鄭中平老師與潘俊宏醫師的指導.

(3) 與意見，讓我獲益良多。另外，還有協助修改工具的常豪學弟，感謝您。一路走來，我是多麼地幸運，擁有親愛的家人與許多相伴的朋友，讓我可以在分享喜樂、悲傷後，繼續大步地往前邁進。謝謝我的父母，提供優渥、自由的環境讓我選擇自己想做的事、想成為的人，謝謝我的哥哥、妹妹與弟弟，總是用幽默與歡笑伴我成長，不論是在研究所與撰寫論文的這一段時間，或人生的每一個重要時刻，都是有最愛的家做我的後盾，讓我無後顧之憂的去走闖江湖。走到果夫樓遇見幾位可愛的朋友，讓我的研究生活充滿歡笑。謝謝記雯學姊、韋婷學姊總是不厭其煩地幫我解惑，不時地帶來各方美食，讓我的腦袋與肚子都. 治政大兩位學姊每一次的大力鼎助與關心都點滴在我心頭，謝謝你們。立. 被餵得好飽之外，還時常分享資訊、提醒我該注意什麼、如何應對過程的關卡‧‧‧. 走到研究室遇見相知相惜的好夥伴，謝謝光桓總是以一貫的幽默與細心鼓勵. ‧ 國. 學. 著我，尤其在一起實習的那段日子，一起討論、分享實習的戰況，我相信，因為. ‧. 有你，我應該打了一場好仗吧！謝謝羿璇的直率、大方，在我腦衝血的時候聽我. y. Nat. 胡亂發牢騷後，不忘記用你迷人的笑容給我力量，有你在，一直都讓我很安心。. er. io. sit. 謝謝立婕、芬英和德政，我們一同度過的每一個研究室的日子，都是我四年來最最寶貴的回憶，能夠認識你們，真好！感謝過程中鼓勵我的每一個同學、每一位. al. n. v i n 朋友，智盈、琬渝、依凡、佳佩、真瑜、啾啾、一哲學長，謝謝你們。當然，不 Ch engchi U 能忘記九條好漢的姊妹們、大學的姊妹淘、醫院可愛的同事，謝謝每一句每一聲鼓舞、支持我的話語，甚至是每一次耐心聽我牢騷的體貼，由衷地感謝各位。最後，更要謝謝我自己，堅持到底地走完這一趟旅程，也期許未來可以繼續努力、勇往直前，學習更多，創造新的故事。.

(4) 摘要. 本研究目的主要在探討海洛因成癮者是否具有決策判斷的問題與抑制控制能力缺損，利用數理認知模型的參數值檢驗受試者在新式 Go/No-Go 作業的表現，該作業結合 IGT 與原先 Go/No-Go 作業的特性，並將作業刺激改為中性與海洛因相關的圖片，探討海洛因成癮者在此作業的決策歷程與抑制反應功能，並與控制組作比較。另者，根據誘發─敏感化理論 ( Robinson & Berridge, 1993 ) 與誘發─ 習慣化模式 ( Di Chiara, 2000 ) 的預測，前者認為成癮越嚴重者的抑制缺損情形. 政治大. 會越嚴重，對藥物相關刺激的注意力偏誤也越明顯；後者則認為藥物依賴階段的. 立. 初期會發生較嚴重的注意力偏誤情形，但隨著依賴程度增加而對藥物相關刺激已. ‧ 國. 學. 習慣化，尋求藥物行為也已變成自動化反應，故注意力偏誤的情形反而會減少。因此，本研究試圖在加入藥物相關刺激的 Go/No-Go 作業中驗證這兩種理論的預. ‧. 測。. y. Nat. n. al. CD model ) 分析受試者對酬賞或處罰的注意力 ( w. er. io. 作業與線索依賴學習模式 (. sit. 本研究以 48 位一般控制組、88 位海洛因受戒治人為樣本，利用 Go/No-Go. i n U. v. 參數 )、學習率 ( φ 參數 )、反應一致性 ( c 參數 )、以及海洛因圖片價值的影響. Ch. engchi. ( I_Heroin 參數 )，結果發現，比起控制組，海洛因成癮者對酬賞的注意力較低、受到藥物相關刺激影響較明顯。另外，將戒治組分為物質高依賴組與低依賴組時，比起控制組，高依賴組對酬賞的注意力較低；而低依賴組受到海洛因圖片價值影響較明顯。結果證實當面對同時具有中性與藥物相關刺激時的情況下，海洛因成癮者與過去古柯鹼成癮者在決策作業上的表現不同，不僅受到酬賞或處罰的影響，藥物相關刺激本身亦帶有某種價值，影響成癮者的決策與抑制能力；另外，結果部分支持誘發─習慣化的預測。關鍵字：海洛因成癮、決策判斷、抑制控制.

(5) Abstract. The purpose of present study was to investigate the decision making and inhibitory problem in heroin addicts, and to use the mathematics cognitive model parameters to examine performance in a new Go/No-Go Task of subjects. The task combined the characteristics of IGT and original Go/No-Go Task. We changed the task’s stimuli to neural and heroin related pictures, to explore the decision making and inhibitory reactive function in the task, and compared with control group. On the other (Robinson & Berridge, 1993) and 政治大 ‘Incentive ─ habit’ model (Di Chiara, 2000), the incentive-sensitization thoery thought 立. hands, according to Incentive-sensitization theory. that people with increasing severity of addiction get more inhibitory problems and. ‧ 國. 學. attentional bias toward drug related cues, but the incentive-habit model suggests that. ‧. attentional bias for drug cues will be more severe in the early stage of drug. sit. y. Nat. dependence., but with the increase in dependence and habit to drug cues, drug-seeking. io. er. behavior has become automatic reaction, so attentional bias will be attenuated when abusers get more dependence. Therefore, this study attempted to verify the prediction. al. n. v i n C hTask with drug-related two theories in the Go / No-Go stimuli. engchi U. of. This research was based on the data collected from the 48 normals and 88 heroin. addicts, using Go/No-Go Task and Cue-dependence learning model ( CD model ) analysis their attention to reward or punishment ( parameter w ), learning rate ( φ ), reactive consistence ( c ), and valence of heroin pictures ( I_Heroin). The result revealed that compare to controls, heroin addicts had fewer attention to rewards, and more obvious influenced by drug related stimuli. Otherwise, to divided addicts group into high dependence group and low dependence group, compared to control group, the high dependence addicts had lower attention to reward, and the lower dependence addicts was higher influenced by drug related stimuli. It confirm that when heroin.

(6) abusers faced to neural and drug related stimili, their performance in decision making task was different from cocaine abusers, it’s not only influenced from reward or punishment, but also from the valence of drug related cues. In addition, the result partially support the prediction of the incentive-habit model.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. Key words : heroin addict, decision making, inhibition control.

(7) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(8) 目次第一章. 緒論………………………………………………………. 1. 第一節研究背景與動機…………………………………………. 1. 第二節物質濫用者的低自我控制………………………………. 4. 第三節藥癮者的決策與抑制控制缺損…………………………. 6. 第四節海洛因成癮者的認知缺損………………………………. 10. 第五節藥癮者的認知缺損理論…………………………………. 12. 第二章. 政治大. 研究架構…………………………………………………. 立. 第一節研究目的…………………………………………………. 學. ‧ 國. 19 19 21. 第三節研究問題與假設…………………………………………. 26. 研究方法…………………………………………………. sit. y. Nat. 第三章. ‧. 第二節研究架構…………………………………………………. n. al. 31. er. io. 第一節研究對象…………………………………………………. 31. i n U. v. 第二節研究程序…………………………………………………. Ch. engchi. 32. 第三節研究工具…………………………………………………. 33. 第四節資料分析與處理…………………………………………. 39. 第四章. 研究結果………………………………………………….. 41. 第一節. 受試者的基本資料描述………………………………….. 41. 第二節. 實驗結果分析…………………………………………….. 49. 綜合討論………………………………………………….. 59. 第一節研究結果討論…………………………………………….. 59. 第二節研究限制與建議………………………………………….. 62. 第五章. I.

(9) 參考文獻………………………………………………….. 67. 附錄一. 自我評量人型圖.....................……………………………. 82. 附錄二. 受試者參與研究同意書...………………………………... 85. 附錄三. 物質使用情況.…………………………………..………... 86. 附錄四. 貝克焦慮量表..…………………………………..……….. 88. 附錄五. 貝克憂鬱量表………………………………..………........ 90. 附錄六. 依賴嚴重度量表..…………………………………..…….. 95. 附錄二. 物質渴想量表...................................................................... 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. II. i n U. v. 96.

(10) 表次表 3-1：. 中性圖片─海洛因圖片的相關分析…………………………………. 34. 表 4-1：. 各組受試者年齡分佈情形……………………………………………. 42. 表 4-2：. 各組受試者婚姻狀態分佈情形……………………………………..... 42. 表 4-3：. 各組受試者教育程度分佈情形………………………………………. 43. 表 4-4：. 各組受試者職業類型分佈情形………………………………………. 44. 表 4-5：. 海洛因組受試者首次施用年齡分佈情形……………………………. 政治大. 45. 表 4-6：. 海洛因組受試者施用海洛因之方式與頻率…………………………. 46. 表 4-7：. 海洛因組渴想分數與成癮嚴重度分數情形…………………………. 表 4-8：. 各組情緒分數與瑞文氏分數情形……………………………………. 表 4-9：. 各組 Go/Nogo Task 的反應錯誤情形………………………………… 50. 立. ‧. ‧ 國. 學 47. Nat. n. al. er. io. sit. y. 48. Ch. i n U. v. 表 4-10：兩種模型 BIC 值的摘要表…………………………………………… 50. engchi. 表 4-11：四種控制變項的相關情形……………………………………………. 51. 表 4-12：控制組與戒治組─模型二參數平均數/標準差摘要表……………. 52. 表 4-13：同時控制教育程度、焦慮、憂鬱及智力分數下，有無施用海洛因(組間)對認知參數的共變數分析摘要表 ─依變項 w 參數…………… 52 表 4-14：同時控制教育程度、焦慮、憂鬱及智力分數下，有無施用海洛因(組間)對認知參數的共變數分析摘要表─依變項 Φ 參數……………. 53 表 4-15：同時控制教育程度、焦慮、憂鬱及智力分數下，有無施用海洛因(組間)對認知參數的共變數分析摘要表 ─依變項 c 參數……….……. III. 53.

(11) 表 4-16：同時控制教育程度、焦慮、憂鬱及智力分數下，有無施用海洛因(組間)對認知參數的共變數分析摘要表 ─依變項 I_Heroin 參數…… 54 表 4-17：同時控制教育程度、焦慮、憂鬱及智力分數下，海洛因成癮嚴重度(分組變項)對認知參數的共變數分析摘要表─依變項 w 參數…. 55 表 4-18：同時控制教育程度、焦慮、憂鬱及智力分數下，海洛因成癮嚴重度(分組變項)對認知參數的共變數分析摘要表─依變項 Φ 參數…. 55 表 4-19：同時控制教育程度、焦慮、憂鬱及智力分數下，海洛因成癮嚴重度(分組變項)對認知參數的共變數分析摘要表─依變項 c 參數…. 56 表 4-20：同時控制教育程度、焦慮、憂鬱及智力分數下，海洛因成癮嚴重度(分組變項)對認知參數的共變數分析摘要表─依變項 I_Heroin 參數…………………………………………………………………… 56. 政治大. 表 4-21. 所有受試者認知參數和 Omission error、 Commission error 的相關.. 58. 表 4-22. 兩組受試者認知參數和 error 的相關(相關係數)…. 立. …………….... ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV. i n U. v. 58.

(12) 圖次圖一： Go/No-Go Discrimination 作業的嘗試次中，螢幕中央呈現按鍵會獲得酬賞/接受懲罰的 Good/Bad 圖片時，受試者按鍵與未按鍵的程序……………………………………………………………….. 37. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. V. i n U. v.

(13) 第一章緒論. 第一節研究背景與動機. 物質濫用在近年來已成為全球公共衛生關注的焦點之一，在過去幾十年，世界各地（尤其是年輕人）的藥物濫用趨勢漸漸增加。根據衛生署民國九十四年的全國調查發現，全台灣地區12 – 64歲的族群，藥物濫用的盛行率為1.2%，男性為女性的2.8倍。與毒品有關的問題不斷增加，包括犯罪和暴力、易感染愛滋病和. 治政大吸食毒品成癮，或所謂一般的「毒癮」，是一種藥物濫用，屬於心理病理學立. 肝炎，顯示物質濫用已成為國際不容忽視的社會問題。. 上所稱「物質相關違常」或「物質相關疾患」；目前美國國家藥物濫用研究所 ( The. ‧ 國. 學. National Institute on Drug Abuse, National Institues on Health )則主張藥物成癮為一. ‧. 種復發性極高的慢性疾病，且是一種腦部疾病 (Brain disease)，過量或經常吸毒. y. Nat. 會影響神經中樞，極易造成個人生理、化學、遺傳或神經組織上不可逆性的傷害。. er. io. sit. 依據國際疾病分類第十修訂版 ( ICD-1O )對精神及行為疾病所做的分類，藥物濫用係屬「成癮症候群」，與精神疾病診斷準則修訂版 ( DSM IV-TR )的藥物成癮. al. n. v i n (Drug Addiction) 皆指出，藥物濫用係重複使用特定或某些藥物造成依賴性，當停 Ch engchi U 止或減少使用時，生理上產生明顯的戒斷症狀，若一再使用藥物，致使人體對該藥物的效用產生抗拒性，則需增加藥物劑量，方能達到原先低劑量的效果，亦即耐受性(Tolerance)的產生。成癮者會有強烈慾望或強迫感欲使用該藥物，難以克制或停止使用，縱然已知有重複或持續發生的身體或心理問題、放棄或減少重要的職業、社會及休閒行為，仍會持續使用該藥物，無法控制用藥行為。針對海洛因而言，其原本發展為醫療用途，用以替代具鎮痛效果的麻醉品藥物，鎮痛效果是嗎啡的四至八倍，然而其成癮性亦極高，目前已被禁止醫療使用，在我國也被列為第一級管制藥品 (毒品) 1. (行政院衛生署，民92) ，根據我國毒.

(14) 品危害防治條例第21條：施用第一級毒品 ( 包含海洛因 ) 者，處以六月以上五年以下有期徒刑，於犯罪未發覺前，可自動向行政院衛生署指定之機療機構請求治療；另外處以勒戒前，若有悔意可申請緩起訴，接受輔導與替代治療。因此海洛因違法使用者，經上述程序可分為戒治所勒戒者及替代治療者。經法律途徑進入戒治所勒戒者，被監控不得再使用違法藥物，須戒治完成或服刑結束後才可釋出。根據統計，全世界有 3/4 的國家報告國內有人吸食海洛因，海洛因亦是國際上使用量占第五位的毒品，濫用人數大約有九百餘萬人。近年來亞洲地區已成為海洛因主要的銷售與轉運國。聚焦於台灣地區，精神醫療院所通報海洛因個案件. 治政大人數已超過十倍之多，顯示國內海洛因濫用的問題日趨嚴重。立. 數，從1999年的902人次，到2011年一至十一月止已達13243人次，近十年來通報. 造成物質濫用的因素包含各種層面，個人因素、家庭因素、社會因素…等，. ‧ 國. 學. 不同層面的因素下又可細分為許多成因，像是個人因素中有生理需求、性格發展、. ‧. 心理動機、壓力因素…等，根據不同的物質濫用或成癮的成因理論下，進而發展. y. Nat. 出不同治療觀點。然而，藥物本身可區分為中樞神經抑制劑、中樞神經興奮劑、. er. io. sit. 及中樞神經迷幻劑，其各自對人體的影響有所不同，針對特定藥物的治療方式宜發展出特定模式，增加成癮治療的特異性。近年來，針對各種成癮物質包括酒精、. al. n. v i n 菸品、及各種藥物的使用機制已累積大量研究結果，且發展出一套研究工具和治 Ch engchi U 療架構的系統，關於海洛因的研究報告亦持續發表中。. 目前，國外針對成癮的認知缺損研究多以古柯鹼使用者為對象，較少針對海洛因使用者進行探討，然而因價格與取得方便性的差異，國內使用海洛因者較古柯鹼多，且常伴隨安非他命使用。考量國內與國外的研究受試本質上的不同，本研究企圖以海洛因使用者為對象，探討其成癮的認知缺損議題。另外，國內海洛因成癮的相關研究多使用自陳式報告、治療報告等方法，鮮少著重於臨床實驗取向加以驗證與探討。鑑於此，本研究希望以具信效度的神經心理工具，合併自陳式問卷收集資料，試圖增加研究方法的實徵性，改以數理模 2.

(15) 式檢驗認知歷程，增加推論潛在心理變項的準確性。期望以本研究結果增益海洛因相關研究證據，提供未來該藥物治療方針的理論基礎與實驗證據，有利於未來針對海洛因治療的發展與改善。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 3. i n U. v.

(16) 第二節物質濫用者的低自我控制. 「成癮」可定義為個體即使有明顯的欲求想做不同的選擇，仍會持續地做出非適應性的選擇。 ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV-TR], American Psychiatric Association 2000; International Classification of Diseases [ICD-10] ) 。物質濫用者有一個明顯的特徵，即使使用非法藥物會引致不好的結果，例如會嚴重的影響生理健康導致需要醫療、造成工作職業角色的損害及社會關係的失去…等負面結果，仍會持續地使用該物質 ( Petry et al.,. 治政大身持續使用非法物質的行為。根據這個觀點，有些學者發現較低的自我控制是青立. 1998 ) 。此種現象表徵出物質濫用者的自我控制能力可能有所缺損，無法控制自. 少年物質濫用或依賴的重要特徵 ( Caspi, Moffitt, Newman, & Silvia, 1996; Finn,. ‧ 國. 學. Mazas, Justus, & Steinmetz, 2002; Finn, Sharkansky, Brandt, & Turcotte, 2000 ) ，亦. ‧. 有研究指出若兒童或青少年時期測出低自我控制、衝動性或低傷害迴避人格特質. y. Nat. ( low harm avoidant personality ) ，可預測未來使用或濫用藥物的早發性( Chassin. er. io. sit. et al.,1999; Masse & Tremblay, 1997; Windle, 1990 ) 。某些研究進一步發現，過度的物質使用會破壞個體的認知和動機歷程，特別是對自我控制與決策的影響更加. al. n. v i n 明顯 ( Finn et al., 1999; Finn etC al., 2002; Vogel-Sprott et al., 2001 ) 。上述的研究結 hengchi U 果指涉出較低的自我控制及藥物濫用具有相互影響的關係。. Finn 等人 ( 2002 ) 認為低自我控制的個體會受到立即性的酬賞影響較大，而對長期負向結果較不在意。此種狀況類似前額葉腦區底部 ( orbitofrontal cortex, OFC ) 損傷的病人，這類病人無法考量其行為對未來結果的影響 ( Bechara et al., 2001 ) 。因此，有些學者強調藥癮者的 OFC 功能可能有所缺損 ( Goldstein & Volkow, 2002; Jentsch & Taylor, 1999 ) ，OFC 的功能涉及評估及抑制刺激與酬賞之間的連結、情緒處理、決策及社會行為的調節 ( Bechara, 2004 ) 。Bechara 等人則認為自我控制功能中的抑制控制能力可分為衝動性 ( implusive )與反應性 4.

(17) ( reflective ) 兩種神經系統，這兩種系統是分開獨立卻有交互作用的機制，其中衝動性是依賴於杏仁核 ( amygdala ) 的活動，處理對痛苦 ( pain ) 和愉悅感受 ( pleasure ) 立即性的訊號反應，反應性則是依賴於前額葉腦區底部 ( orbitofrontal cortex, OFC ) 的活動，處理對於未來結果預期的訊號，當上述兩種系統失衡時可能會造成決策上的缺損，失衡的原因有兩種：( 1 ) 反應性系統的缺損、( 2 ) 衝動性系統過度反應，因此最後的決策是取決於對痛苦 ( pain ) 和愉悅感受 ( pleasure ) 立即性的訊號和對於未來結果預期的訊號何者較強，當前者訊號較強時則個體容易作出較衝動、且對立即性結果有利卻可能對未來結果不利的決定；. 治政大 Crone, 2006 )，低自我控制可能顯示一種較差的抑制控制與決策反應，是本研究立反之，當後者訊號較強時則較會作出利於未來結果的決定 ( Bechara, Noel &. 欲進一步探討的議題。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 5. i n U. v.

(18) 第三節藥癮者的決策與抑制控制缺損. 近年來，一些實驗基礎的決策作業，像是打賭性質 ( betting ) 和 The delay discounting tasks，被當作一種科學性工具來探討某些個體的認知和動機如何和環境交互作用，而產生和維持藥物濫用 ( Kirby, Petry, & Bickel, 1999; Petry, Bickel, & Arnett, 1998; Rogers et al., 1999 ) 。其中以 Bechara、Damasio,、Damasio 及 Anderson. ( 1994, Iowa gambling task的前身，簡稱 IGT ) 等人發展出一種刺激性. 的賭博作業被廣為使用，此作業影響了藥癮者決策歷程損害的相關研究。IGT是. 治政大都被要求從四堆牌中做選擇，並試圖在所有嘗試次後累積最大的盈收，受試者對立一種常被使用於探討個體決策的作業，作業進行時，受試者在每一次嘗試次中，. 每一堆牌可增益或減損結果的是不清楚的，但每一次嘗試次後會有立即性的回. ‧ 國. 學. 饋，告知受試者其該次嘗試的結果，受試者必須要去學習特定堆牌與結果是贏或. ‧. 輸錢的關係。每一堆牌涉及錢的輸贏有所不同，例如 A 與 B 牌每次被選擇時，. y. Nat. 可能會贏得 80 元至 120 元，但也有可能損失 150 至 1250 元，最後的結果是. er. io. sit. 這兩堆牌的淨收入損失 25 元，因此稱這兩堆牌為「不利」( disadvantageous ) 的選擇，當選擇不利的堆牌時，雖然可獲得較大的酬賞，但是可能的損失更大，因. al. n. v i n 此淨收入為負值。相反的，CC 與 D 堆牌每次被選擇時，可能會贏得 40 至 60 hengchi U. 元，但亦可能損失 50 元至 250 元，最後的結果是淨收入獲得 25 元，這兩堆牌. 稱為「有利」 ( advantageous ) 的牌，意即選擇這兩堆牌的酬賞不大，但損失較少，因此淨收入為正值。該作業可用來檢驗藥癮者的決策歷程中，易受到立即性的酬賞或處罰影響，抑或是能否考量到長遠的未來結果。目前已有許多研究利用 IGT 檢驗藥癮者的決策歷程，皆獲得一致性的證據顯示藥癮者比起對照組，在此作業的表現較差，選擇不利堆牌的次數較多 ( Verdejo –Garcia et al., 2007;. Stout et al., 2005;. Finn et al., 2002; Bechara &. Damasio, 2002; Bechara, Dolan, & Hindes, 2002; Grant, Contoreggi, & London, 2000; Mazas, Finn, & Steinmetz, 2000; Bickel et al.,1999; Rogers et al., 1999;Petry, Bickel, 6.

(19) & Arnett, 1988 )。在其他在具實驗基礎的決策作業上，藥物濫用者亦經常做出不利於結果且為危險的選擇 ( Bartzokis et al., 2000 )。另外在利用 Go/No-Go discrimation Task 檢驗藥癮及酒癮的相關研究中，發現環境的線索會影響他們在行為控制上的反應模式 ( Abroms et al., 2003, Fillmore et al., 2003, Marczinski & Fillmore, 2003 )，因此 Fillmore ( 2004 ) 認為藥癮者的行為控制是受制於「線索依賴 ( cue-dependency ) 」。針對 IGT 的研究結果，有許多不同的解釋。由於決策作業較為複雜且有許多無法觀察到的成份。可能有許多因素導致這類作業表現不佳。例如：在賭博性. 治政大。為了凸顯決策作業表或魯莽而降低個體對 contingencies 的期待和選擇的一致性立作業表現不佳可能是因為學習 contingencies 的能力不佳，或是反應型態較為衝動. 現的變化和個體之間的關係，Stout 等人 ( 2005 ) 利用其發展的「期望-情價」模. ‧ 國. 學. 式 ( expectancy -valence model,EVM ) ( Stout, Busemeyer, Lin, Grant, & Bonson,. ‧. 2004 )，對 134 位大學生進行 IGT 的心理機制探討。在 EVM 中，利用數理模. y. Nat. 式分析影響個體進行 IGT 時，所涉及的三個心理歷程，分別是：(1) 對酬賞. er. io. sit. ( wins ) 與處罰 ( losses ) 的注意：利用注意加權參數 ( the attention weight parameters ) 檢驗受試者對刺激指涉的酬賞或處罰所投注的注意力多寡、(2) 前一. al. n. v i n 結果記憶的影響：利用學習/記憶參數代表每一次嘗試受到前一嘗試次的結果影響 Ch engchi U 多寡、(3) 選擇行為的信度：選擇一致性 ( choice consistency ) 參數，意即考量到. 受試者反應型態的個別差異，例如：有些個體行為一致性高，則容易在每次嘗試次時偏向選擇同堆牌。首先，從 EVM 發現，古柯鹼藥癮者在 IGT 表現的決策判斷，對處罰 ( Loss ) 的反應 ( 或對酬賞 win 的反應較多) 較對照組來得少，意指古柯鹼藥癮者在決策判斷的動機歷程上和一般人有所不同，這和一些藥癮成癮的文獻結果一致 ( Bechara & Damasio, 2002 ; Bechara et al., 2002 ; Grant et al., 2000 ; Kirby et al., 1999 ; London et al.,2000 ) 。其次，古柯鹼組的反應較隨機且不一致，這指出古柯鹼藥癮者與對照組的決策歷程，從反應歷程來看有所不同。但 7.

(20) 在學習及記憶歷程上，該研究未得到顯著差異的結果。Stout等人 ( 2005 )的結論是古柯鹼藥癮者在 IGT 中無法學習選擇有利堆牌，相對之下對照組能較快速地學習。故 Stout 等人 ( 2005 ) 獲得的結論：1.藥癮者將注意力投注在立即的結果，而犧牲掉較長遠結果的考量；2.藥癮者進行決策時，無法將先前的處罰結果納入考量，以致無法有效地做出判斷。. 另者，Newman 等人 (1985) 和 Helmers 等人 (1995) 發展的 “ Go/No-Go discrimation Task” ( 或稱為 passive avoidance task ) 則常被用來使用檢驗行為抑. 治政大& Newman, 2004 )，特別是關研究發現精神病患者的行為抑制系統有損害 ( Hiatt 立制控制的功能，其原先是設計為調查精神病患者的行為抑制與衝動性，且多數相. 常出現被動性迴避的反應行為。考量到原先未考慮到酬賞的影響，Newman ( 1990 ). ‧ 國. 學. 修改此工具，受試者在每次嘗試次皆須決定要不要對數字刺激做出反應( 按鍵與. ‧. 否 )，當受試者做出正確反應會給予正向回饋，錯誤反應時則給與負向回饋。刺. y. Nat. 激總共為十個不同的數字，各分五個為”好 ”數字 ( 產生正向回饋 ) 與五個”壞”. er. io. sit. 數字 ( 產生負向回饋 ) 兩種。此作業經常使用的依變項是 Commission 錯誤 ( 無法抑制對壞數字作反應 ) 數量的平均數和 Omission 錯誤 ( 沒有對好數字. al. n. v i n 作反應 ) 數量的平均數。TheCGo/No-Go discrimination task 評估了參與者對線索 hengchi U. 反應的學習能力 ( in the form of numbers presented on the screen ) ，先前與酬賞配對和對線索反應的限制 ( 和處罰配對 )。較衝動的個體會對負向線索反應頻率較低，增加了對酬賞的注意，且缺乏改變這種反應的能力。過去此作業常被用來探討行為控制的啟動（activation）與抑制（inhibitory）兩種機制 ( Bechara, Noel, & Crone, 2006; Fillmore, 2004 )，因為該作業會要求受試對「Go」的訊號做反應 (與啟動機制有關)，對「No-Go」的訊號不做反應 (與抑制機制有關)。針對 Go/No-Go Discrimination Task 的研究結果，Yechiam 等人 ( 2006 ）以 400 位 16 歲的青少年做為受試者，嘗試以數理模型的方式檢驗受試者在 8.

(21) Go/No-Go discrimination task 的表現，他們提出三種模式來預測可能影響受試者之表現的因素，第一個模式是「期待情價模式（expectancy valence, EV model）」，預測受試者的反應會受到前一個反應結果（酬賞或處罰）的影響，亦即受到酬賞預期的影響；第二個模式是「線索依賴模式（cue-dependency, CD model）」，預測受試者的表現主要是受到線索的影響，亦即線索本身所指向的結果，而不受前一個反應的結果影響；第三個模式則是「混合線索 -價值模式（ mixed cue-valance, MCV model）」，預測受試者的反應會同時受到上述兩種因素的影響。Yechiam 等人 (2006) 得到結果發現 CD 模式的預測是較正確的；同時其研究結果亦指出犯. 治政大行為 errors）則與處罰的注意有顯著的相關；而愈會注意酬賞的個體，其外化立. 錯率 ( commission errors ) 愈高，個體對酬賞的注意力就愈高，忽略率（omission. （externalizing behavior）也愈多，此研究結果暗示了過度注意酬賞與衝動性之間. ‧ 國. 學. 可能有密切的關係。. ‧. IGT 與 Go/No-Go discrimation Task 皆常被運用在藥癮者的自我控制研究. y. Nat. 上，但探討的重點不同，前者是針對藥癮者作決策時偏重仰賴立即性的結果或對. er. io. sit. 未來結果的預期；後者則是針對行為控制中的抑制控制能力與衝動性，兩者皆在藥癮者的認知功能研究中有許多貢獻。然而，過去從未有人嘗試將兩者結合成可. al. n. v i n 同時探究決策歷程與行為抑制的工具，且澄清預期價值及刺激線索對於海洛因藥 Ch engchi U. 癮者在抑制控制作業上之表現的影響也是一項重要的問題，故本研究欲嘗試合併兩種作業特性的新研究工具來探究藥癮者的的決策歷程與行為抑制功能。另一方面，過去採用認知模型探討藥癮者決策歷程的研究，集中於古柯鹼 ( cocaine ) 的使用者，這些研究發現古柯鹼藥癮者受到酬賞情價的影響較大，且選擇一致性偏低 ( Stout et al., 2002 ; Stout et al., 2004 ) 。但對於海洛因藥癮者的決策歷程，至今仍未有文獻探討之，此即為本研究的研究動機之一。. 9.

(22) 第四節海洛因成癮者的認知缺損. 過去的研究藥癮者的認知缺損，大多是針對古柯鹼的使用者，本研究欲針對國內使用者較多的海洛因，針對其決策歷程和抑制行為做進一步檢驗。然而，過去相關研究證據較少，像是 Matthias Brand ( 2008 ) 指出鴉片類藥物濫用者在 The Game of Dice Task ( GDT )作業中較常選擇風險較高的選項，即使作業給予的回饋是負向結果，仍不會改變其選擇。另有研究發現海洛因使用者，在 The. delay. discounting tasks 和決策相關作業中都顯示其缺乏對未來導向的先見之明且較衝. 政治大 2002; Petry, Bickl, & Amett, 1998; Rotheram-Fuller, Shoptaw, Berman, & London, 立. 動 ( Kirby, Perty, & Bickel, 1999; Madden, Bickel, & Jacobs, 1999; Minter & Stitzer,. 2004 ) 。然而，不同藥物使用者的成癮機制可能不同，以不同藥物形成的生理機. ‧ 國. 學. 制來看，海洛因屬於中樞神經抑制劑，而古柯鹼屬於中樞神經興奮劑 ( 行政院衛. ‧. 生署管制藥品管理局，2008 )，對藥癮者認知功能的影響也有差異，過去有研究. y. Nat. 利用執行功能的作業直接比較這兩類藥物在決策或行為抑制上的差異，像是. er. io. sit. Ornstein 等人 ( 2002 ) 和 Ersche 等人 ( 2006 ) 皆發現與海洛因使用者比較，安非他命使用者在 attentional set-shift task 上表現較差，亦有研究指出安非他命使. al. n. v i n 用者在決策作業上表現比鴉片類使用者差 ( Roger et al.,1999 ) ，而古柯鹼使用者 Ch engchi U 也表現出較高的衝動與性方面的危險行為 ( Lejuez, Bornovalova, Daughter, and. Curtin,2005 ) ，顯示兩種藥物對成癮者的影響可能不一致，由於目前古柯鹼相關研究證據已累積不少，故本研究欲針對海洛因進一步探究。更者，近來的學者認為藥癮者的自我調節及執行功能有所缺損，但是不同藥物的成癮者在這些功能的缺損面，有所差異 ( George & Koob, 2010 ; Redish, Jensen, & Johnson, 2008 )，例如，George 與 Koob ( 2010 ) 認為古柯鹼使用者的自我調節問題主要是對藥物帶來的酬賞和相關線索過度評估，且投注較多的動機歷程，因此對相關的藥物線索會過度注意，而導致其成癮行為發生；但是海洛因 10.

(23) 成癮者的自我調節則是對疼痛 ( 包含生理及心理的痛苦，即 pain )及戒斷效應 ( withdrawal ) 或負向情緒較敏感，因此使用海洛因可以降低或消除這些負面狀態，形成負向強化循環，使其產生成癮行為，且高度活動的疼痛系統可預測鴉片類使用者對藥物相關線索的渴想程度。從決策歷程來看，Redish, Jensen 與 Johnson ( 2008 ) 認為古柯鹼藥癮者與海洛因藥癮者雖然都會因藥物帶來的愉悅效應及渴想 ( craving ) 而影響其決策行為，但古柯鹼藥癮者的動機歷程，意即對酬賞的在乎，以及自動化地形成外在刺激與酬賞結果 ( 使用藥物 ) 的習慣，均比海洛因藥癮者藥來得明顯。從執行功能的角度切入， Verdejo Garcia, Perales 與. 治政大損，且決策作業表現較差；相對之下，海洛因藥癮者與控制組的反應抑制上無顯立. Perez-Garcia ( 2007 ) 發現古柯鹼藥癮者相較於控制組，出現較多的反應抑制缺. 著差異，決策作業則表現較差 ( 但差異比較小 ) ，顯示出古柯鹼藥癮者比海洛. ‧ 國. 學. 因藥癮者出現更多的反應抑制 ( response inhibition ) 的缺損。在生理證據方面亦. ‧. 指出海洛因藥癮者與古柯鹼藥癮者的不同，Redish, Jensen, & Johnson (2008) 及. y. Nat. Volkow 等人 ( 2002 ) 皆指出海洛因使用者的多巴胺活動較少，而古柯鹼藥癮者. er. io. sit. 的多巴胺釋放較多。. 由此來看，海洛因成癮者應有其獨特的認知缺損。從物質濫用者中，利用研. al. n. v i n 究劃分出不同藥物間具有不同的型態和衝動性在臨床上有重要應用價值，像是指 Ch engchi U 出治療上的區別、復發的特殊障礙。於是，筆者將在下一節內文中，將整理探討藥癮的認知缺損的相關研究，進以探究出海洛因成癮者的認知功能缺損之可能性。. 11.

(24) 第五節藥癮者的認知缺損理論. 藥癮的形成機制可分為兩大類，一是傾向成癮是由正向強化或動機歷程的機制導致而成；二是負向強化 ( negative reinforcement ) 歷程 ( Baker, Piper, McCarthy, Majeskie, & Fiore, 2004 )，整理如下： (一) 正向強化 ( positive reinforcement ) 從行為理論的角度認為藥癮行為是一種學習歷程，根據古典 Pavlovian 制約理論，動物透過連結學習後，會對 CS 產生朝向及趨近的行為，因為 CS 是一種. 治政現各種類似非適應性的強迫行為 ( Flagel, Akil,&大 Robinson, 2009 ) 。推論到立可以預測酬賞出現的線索或徵兆，動物會被此種酬賞相關的線索所吸引，並且出. 藥物成癮者的身上，經由聯結學習之後，藥物成癮者對於藥物相關線索也會形成. ‧ 國. 學. 一種與酬賞相關的預期，使得物質相關線索 ( 例如針頭 ) 成為帶有動機顯著性. ‧. (incentive salience ) 的刺激 ( Berridge, 1996 )，而帶有動機顯著性的線索. y. Nat. 會誘發個體對此類線索的過度朝向 ( oriented )及強迫性的趨近 ( approach ). er. io. sit. 行為，可預測個體對酬賞相關線索的抑制控制能力下降，並進而引發尋求藥物的行為 ( Flagel, et al., 2009 )。由此可知，這種對藥物相關線索刺激的敏感性. al. n. v i n ( sensitivity ) 在成癮機制上扮演相當重要的角色。學者們也針對這種對藥物 Ch engchi U 相關線索的敏感性與藥物成癮病程之間的關係提出不同的看法。. 根據誘發─敏感化理論 ( incentive-sensitization theory ) ( Robinson & Berridge, 2001 )，主張在使用成癮性藥物的初期，透過古典制約，藥物所帶來的歡愉的感覺對使用者產生酬賞效果，因而繼續使用藥物，長期使用之後會造成大腦結構的變化，使大腦特別敏感於該藥物的效果及與相關的外在刺激，此種由藥物引發的大腦改變被稱為神經敏感化 ( neural sensitization )，多發生於掌管動機的誘發且敏感於外界的多巴胺系統，該酬賞系統對物質相關線索變得敏感是因為這些線索被賦予誘發顯著性 ( incentive salience )，當多次重複使用 12.

(25) 成癮性藥物後，此系統會給予成癮性藥物相關的刺激較高的誘發評價 ( incentive value )，讓這些刺激特別被凸顯而增加心理動作的活化 ( psychomotor activation ) 並提高使用藥物的誘發動機 ( incentive motivation )，個體對物質相關線索會賦予越來越高的動機價值，因而對這些線索越來越敏感 ( i.e., 敏感化；sensitization ) ，因此一旦個體暴露在藥物相關線索中即容易受到該線索的吸引並對出較多趨近反應，同時這些線索會誘發個體對藥物的渴望因而增加尋求藥物的行為。誘發─敏感化理論所描述的是一種 Pavlovian conditioning ( 刺激-酬賞連. 治政出成癮行為是一種工具反應或習慣反應的學習歷程大 (刺激-反應連結) ( Ostlund 立結 )的學習歷程，因此成癮行為是一種動機反應的行為，然而近來已經有學者提. & Balleine, 2008 )，從 Pavlovian learning 轉換到工具學習的歷程，因此 Pavlo-. ‧ 國. 學. vian learning 只是工具反應學習過程的初始階段。. ‧. Tiffany (1990) 認為，任何行為只要透過足夠的練習就可以自動化，而成癮. y. Nat. 者的藥物使用行為則符合此種要素，大部分被自動化的歷程所控制，這表示藥物. er. io. sit. 使用行為被自動化的行為基模所控制，且大量的習慣化而較不需要由意識所控制，當用藥行為成為一種習慣反應之後，用藥行為已經變成是一種自動化歷程. n. al. (Tiffany, 1990)。. Ch. engchi. i n U. v. Di Chiara (2000)提出一個模式從神經生理的角度描述多巴胺在尼古丁成癮中的角色，他假設成癮行為的學習在初期的階段是一種 Palvlovian 的學習歷程，主要是透過動機學習歷程習得抽菸相關的線索可以預期菸 ( reward ) 的獲得，因此抽相關的線索會被賦予動機性質，因此個體對抽菸相關的線索會表現出較高的行為反應，如同動機敏感理論所預測的，此種反應稱為動機反應 ( incentive responding )，這部分學習歷程主要與 nucleus accumbens shell 活動的增加以及 the core 的活動降低有關；然而在成癮後期卻會逐漸轉變為工具性的反應，或是稱為習慣反應，工具反應的學習則主要與 the core of the nucleus 13.

(26) accumbens 的多巴胺活動有關。此模式後來被其他學者重複驗證，並命名為誘發 ─習慣化模式 ( incentive-habit model ) ( Mogg, Field & Bradley, 2005 ) 。透過對於多巴胺系統進行研究，誘發─習慣化模式主張，在剛開始施用藥物的時候，因為多巴胺的釋放而使藥物具有酬賞的效果，因而產生了誘發學習 ( incentive learning )，意即個體會產生繼續使用藥物的動機，此一主張符合 Robinson 與 Berridge 的觀點，但 Di Chiara 認為，多巴胺因為重複施用藥物而不斷的分泌，也導致了異常的誘發學習，因此個體為了更有效率地利用與藥物相關的刺激而導致了習慣學習 ( habit learnig )，變成是刺激與反應之間產生了連結，而. 治政大而習慣學習則導致了對毒品相關的刺激產生自動化的反應而產生持續施用藥物的立. 不再是刺激與酬賞間產生連結，因此，此一理論主張，異常的誘發學習導致渴想，. 行為。因此，Di Chiara (1998, 2000, 2002 ) 認為在藥物依賴的起始與維持這. ‧ 國. 學. 兩個階段中，誘發敏感化與習慣化可能分別扮演了不同的角色。. ‧. 倘若誘發─習慣化的說法為真，那麼表示成癮初期的藥癮者對於目標 (使用. y. Nat. 藥物) 的維持仍須透過酬賞學習的歷程，亦即透過藥物相關線索所帶有的酬賞預. er. io. sit. 期，誘發個體對線索的反應以及對藥物的渴望而衝動用藥，因此，若能夠阻斷這種酬賞學習歷程 ( 阻斷暴露在藥物相關線索或情境下 )或是改變刺激-酬賞連結. al. n. v i n 就可以防止動機反應逐漸轉變為習慣反應；然而對於高度成癮者而言，使用藥物 Ch engchi U 的行動已經成為一連串的自動化歷程，不需要透過藥物相關線索的動機價值來維持其目標，相關線索只扮演啟動自動化歷程的角色，而該線索可以來自外在或內在，因此一旦成為習慣反應，即使控制了環境線索，自動化歷程仍可以透過個體內在的情緒或生理線索而啟動。比較誘發─敏感化理論與誘發─習慣化模式，兩者均認為在上癮的初期，藥物所引發的感覺產生酬賞效果使個體不斷使用藥物，因此均強調誘發學習的重要 ( Cox, Fadardi, & Pothosl., 2006 ; Mogg, Field, & Bradley., 2005 )，都認為用藥行為起始用古典制約，但導致強迫性追求藥物的成因不同，後者認為主 14.

(27) 要導因於個體發展出一種非常強的刺激─反應習慣 ( Robinson & Berridge., 2003 )，已經不需要預期酬賞出現的線索做為誘發動機的刺激，因此他們對藥物相關線索的反應減少，強調的是此自動化歷程的目標能否達成，當自動化歷程被阻斷的時候，個體則會開始採取控制化的策略想辦法達到獲得藥物的目標 (Tiffany, 1990)。另一方面，兩者認為多巴胺系統的改變方式不同：誘發─敏感化理論認為，重複使用藥物會導致由藥物相關刺激所引發的多巴胺反應產生改變，是一種不可逆的改變方式；但誘發─習慣化模式則認為，重複使用藥物會導致由藥物本身所引發的多巴胺反應產生改變，是一種可逆的改變方式 ( Di. 治政大 Chiara & Bassareo., 2007 )。立. Chiara., 2000 )。因此前者將成癮視為一種疾病，而後者視為一種學習障礙 ( Di. 對於與藥物相關的注意力偏誤，誘發─敏感化理論與誘發─習慣化模式也分. ‧ 國. 學. 別進行了不同的預測。誘發─敏感化理論認為，因為環境中與藥物相關的線索具. ‧. 有誘發顯著性，使得這些線索會「抓取個體的注意力」，讓它們變得特別具有吸. y. Nat. 引力且被個體所「想要」，而產生使用藥物的行為 ( Robinson & Ferridge., 1993 ;. er. io. sit. Field, Mogg, & Bradley., 2006 )。當個體的大腦越來越敏感於成癮藥物時，個體會對與藥物相關的刺激就會越來越注意，即使在停止使用藥物之後，敏感化的. al. n. v i n 大腦仍會持續影響注意系統而導致藥癮復發 ( Cox, Fadardi, & Pothodl.,2006)。 Ch engchi U 因此，誘發敏感化理論預測，對於藥物的依賴程度越高者，其對藥物相關線索所. 產生的注意力偏誤則越強( Mogg, Foeld, & Bradley., 2005 )。誘發習慣化模式則認為，在成癮的後期，藥物所引發的大腦變化降低了個體對藥物相關線索的誘發顯著性，所以藥物相關刺激已不能激起在剛使用藥物時的誘發評價，但卻與大腦反應間建立起相當好的聯結，而與刺激所引發的用要動機並無關聯( Cox, Fadardi, & Pothosl., 2006 )。因此，誘發習慣化模式預測，較習慣化的藥物使用者，即對於藥物的依賴程度高的人，其注意力偏誤的情形應較依賴程度低者為輕( Mogg, Field, & Bradley., 2005 )。 15.

(28) 物質成癮者會對物質相關線索過度敏感的假設在一些有關注意力偏誤的研究中已獲得支持例，如海洛因成癮者會對海洛因相關圖片投注較多的注意力 ( Cox, Fadardi, & Pothosl, 2006; Field & Cox, 2008; I. H. A. Franken, Hendriks, Stam, & Van den Brink, 2004; I. H. A. Franken,Stam, Hendriks, & van den Brink, 2003 ) 。目前仍少有研究設計在驗證誘發─敏感化與誘發─ 習慣化模式的不同預測，僅有少數幾篇關於注意力偏誤的研究已著手探討此類議題。Ryan ( 2002) 利用史楚普作業 (Stroop Task) 發現酒癮者與控制組兩組均對酒精相關的字眼出現注意力偏誤，但也發現注意力偏誤程度越高者與其自述對. 治政大試者進行研究時亦得到相同的結果。而在對海洛因依賴者的研究中也發現依賴程立酒精的依賴程度也越高。Jones 等人 (2006) 利用閃爍作業對具有飲酒問題的受. 度越高者，注意力偏誤的狀況越明顯( Bearre et al., 2007)。這些研究的結果. ‧ 國. 學. 均支持 Robinson 與 Berridge 所提出的誘發─敏感化理論。. ‧. 然而 Mogg, Field and Bradley ( 2005 ) 針對抽菸者所進行的注意力偏誤. y. Nat. 研究卻得到相反的結果。回顧過去關於酒癮者的研究中發現，相較於控制組，酒. er. io. sit. 癮者對於酒精相關刺激出現了注意力偏誤，但其偏誤情形並沒有受到成癮嚴重度的影響 ( Lusher et al., 2004 )。對海洛因與古柯鹼使用者的研究方面則發現，. al. n. v i n 現在正在使用藥物的受試者，其注意力偏誤的情形大於接受社區治療以及接受替 Ch engchi U. 代療法的兩組受試者，顯示可降低注意力偏誤的情形 ( Gardini et al., 2006 )，也支持了誘發─習慣化模式將成癮視為一種可改變的學習障礙的觀點。對於一般社交性的飲酒者 (即尚未形成酒癮者)的研究則發現，相較於輕度飲酒者，重度飲酒者對酒精相關的刺激出現注意力偏誤的情形 ( Townshend & Duka., 2001 ; Jones et al., 2003 ; Bruce & Jones et al., 2003 )，但因為這些研究所使用的受試者均處於使用成癮性藥物的初期，所以這樣的研究可以間接支持了 Di Chiara 的觀點，不但支持誘發─敏感化理論，也可以為誘發─習慣化模式所說明。上述研究中除了使用的作業不同，亦有文獻指出不同物質所帶來的效果也可 16.

(29) 能有所不同 (Verdejo-García, et al., 2004) ，因此還需要更多研究結果的累積，但目前尚無研究直接檢驗藥物依賴程度對決策歷程或抑制控制功能的影響，雖然文獻指出注意力偏誤與抑制控制功能有關連 (Field & Cox, 2008)，但抑制控制功能或是衝動性被發現可以有效預測藥癮行為的復發同時對於藥癮的治療有負向的效果 (Moeller & Dougherty, 2002)。. (二) 負向強化 ( negative reinforcement ) 關於成癮的理論，除了行為觀點以外，有學者提出個體會使用物質是為了減. 治政大2004 ) ，部分研究結果也程 ( Baker, Piper, McCarthy, Majeskie, & Fiore, 立. 除壓力或消除負向情緒的看法，是一種負向強化 ( negative reinforcement ) 歷. 支持了壓力所引發的負向情緒會增加個體對物質的渴望 ( Sinha, Fuse, Aubin, &. ‧ 國. 學. O'Malley, 2000 ) 以及個體對物質相關刺激的注意力偏誤 ( Field & Powell,. ‧. 2007 ) 。. y. Nat. 歷思 Baker 等人 ( 2004 ) 主張這是因為負向情緒會干擾個體的反程. er. io. sit. ( reflective process )，同時使得個體的注意力窄化，因此容易受到物質相關刺激的干擾，且由於反思歷程被阻斷導致無法抑制反射歷程( reflexive )，反射. al. n. v i n 歷程便主宰了個體的認知處理歷程。Bechara、Noel 與Crone C h，因此強化了成癮行為 engchi U ( 2006 ) 也提出了類似的觀點，他們認為人類對行為的決策主要受到兩個系統的影響：一個是衝動系統 ( impulsive. system ），依賴杏仁核（ amygdale ）的. 運作為基礎，其功能是告知個體現在的情緒是快樂的或痛苦的狀態；另一個則為反思系統 ( reflective system ），依賴前額葉的運作為其基礎，其功能是告知個體行為的結果是快樂的或痛苦的。這兩種系統皆會影響個體的決策。Bechara 等人 ( 2006 ) 認為藥癮的形成即是因為個體無法根據長遠的結果進行決策，可能是衝動系統過度活耀或是反思系統失功能的結果，換句話說，個體對行為的決策會比較受控於情緒狀態，而非行為的後果。 17.

(30) 從正向強化中的誘發─敏感理論及成癮者注意力偏誤的現象，皆可發現對藥物成癮者而言，刺激本身與藥物的相關性會影響成癮者的動機與趨近行為，亦可能造成過多的注意力投注，進而形成成癮行為，因此藥物相關線索是研究藥癮機制的重要元素之一。根據行為觀點誘發─敏感理論的預測，隨著成癮的嚴重程度增加，物質相關線索對個體的動機顯著性也會增加，也就是越來越敏感化，將導致對這些線索產生更多的趨向行為同時降低其抑制控制功能；但根據 Di Chiara 誘發─習慣化模式，可以預測成癮初期 ( 依賴程度較低者 ) 還處在 incentive responding的階段，對於藥物相關線索會有較多的趨近及注意反應，因此個體對. 治政大久或是依賴程度較高者可能已逐漸轉變為 habit-responding ，藥物相關線索只立於藥物相關刺激的注意力偏誤會較明顯且抑制控制能力會較低。相反地，成癮較. 是扮演了啟動自動化歷程的角色，而不再帶有引發動機的酬賞價值 ( 或誘發─顯. ‧ 國. 學. 著性)，因此可以預測個體不會再對藥物相關線索投以過度的注意或是產生過多的. ‧. 趨近行為，對藥物相關線索的反應較小，注意力偏誤的現象會較少且對該刺激的. y. Nat. 抑制控制缺損也較少。. er. io. sit. 本研究認為澄清上述兩種模式對敏感化及習慣化兩種現象在藥癮行為病程上的變化以及對於決策判斷與抑制控制功能的影響，對於預防復發及治療計畫的擬. al. n. v i n 定是相當重要的議題。至於正向強化與負向強化兩種觀點，何者較能解釋海洛因 Ch engchi U 使用者的成癮行為，並非本研究的探討範圍，也非本研究能力所及。本研究欲先澄清誘發─敏感理論及誘發─習慣理論，何者較能預測海洛因戒治者對海洛因相關線索的刺激之反應。. 18.

(31) 第二章研究架構. 第一節. 研究目的. 根據過去針對藥癮者的決策歷程之相關研究，主要是使用 Iowa Gambling Task ( IGT )為研究工具，多數研究結果發現藥癮者比起對照組在此作業的表現較差，選擇不利堆牌的次數較多，Stout 等人 ( 2005 ) 利用數理模式 EVM 發現原因是：1.藥癮者將注意力投注在立即的結果，而犧牲掉較長遠結果的考量；2.藥癮. 治政大能為形成藥癮行為的重要因素；然而，這些研究多是以古柯鹼藥癮者為研究對象，立者進行決策時，無法將先前的處罰結果納入考量，以致無法有效地做出判斷，可. 基於國內使用海洛因人數較多，且尚未有人採用此種研究方法檢驗海洛因的決策. ‧ 國. 學. 歷程是否有如古柯鹼一般，且利用數理模式分析的優點是可藉由計算出數學參數. ‧. 表示反應歷程中的認知、心理變項，改變過去僅以作業結果的可觀察到的外在變. y. Nat. 項來推論個體的心理歷程，增加對受試者在執行作業的認知歷程中潛在心理變項. er. io. sit. 的暸解，故本研究欲以此種研究方式檢驗海洛因成癮者的決策歷程與抑制控制功能。另一方面，Yechiam 等人 ( 2006 )採用Go/No-Go Discrimination Task 發現 CD. al. n. v i n 模型較能解釋受試者在該C作業的認知歷程，且其結合 IGT 與 Go/No-Go hengchi U. Discrimination Task兩者的測量目標，包含決策反應抑制控制功能，更加能反應真實環境中自我控制的行為，故沿用Yechiam 等人(2006)的研究方法，探討海洛因成癮者的決策歷程與抑制控制缺損的情形。再者，從正向強化中的誘發─敏感理論及成癮者注意力偏誤的現象，皆可發現對藥物成癮者而言，刺激本身與藥物的相關性會影響成癮者的動機與趨近行為，亦可能造成過多的注意力投注，進而形成成癮行為，因此藥物相關線索是研究藥癮機制的重要元素之一，本研究將此元素加入 Go/No-Go. Discrimination. Task，探討海洛因成癮者的決策與抑制控制是否受到藥物相關線索的影響。 19.

(32) 根據誘發─敏感理論的預測，隨著對成癮的嚴重程度增加，藥物相關線索對個體的動機顯著性也會增加，也就是越來越敏感化，將導致對這些線索產生更多的趨向行為同時降低其抑制控制功能，可能造成對藥物相關線索有明顯注意力偏誤與抑制困難；但若根據 Di Chiara 誘發─習慣化模式，可以預測成癮初期 (依賴程度較低者)對於藥物相關刺激的注意力偏誤會較明顯且抑制控制能力會較低。相反地，成癮較久或是依賴程度較高者而言，藥物相關線索只是扮演了啟動自動化歷程的角色，而不再帶有引發動機的酬賞價值(或動機顯著性)，因此可以預測個體不會再對藥物相關線索投以過度的注意或是產生過多的趨近行為，對藥. 治政大損也較少。本研究將進一步將海洛因成癮者分成成癮嚴重度高、低兩組，檢驗上立物相關線索的反應較小，注意力偏誤的現象會較不明顯且對該刺激的抑制控制缺. 述兩種模式在藥物相關線索下的決策判斷與抑制控制功能。. ‧ 國. 學. 總結來說，本研究主要目的一是採用 CD 數理模型探討海洛因藥癮者的決策. ‧. 歷程中，是否其心理歷程如同古柯鹼藥癮者，受到酬賞情價的影響較大，且決策. y. Nat. 歷程較隨機與衝動，並且加入藥物相關線索的影響，澄清兩種對藥物相關線索預. er. io. sit. 期的結果，亦即立即性的正向 (酬賞) 與負向結果 (處罰) 在藥癮行為病程上的變化以及對於決策判斷與抑制控制功能的影響。主要目的二是檢驗藥物成癮的嚴. al. n. v i n 重程度對海洛因成癮者在決策判斷與抑制控制功能的影響，根據誘發─敏感理 Ch engchi U. 論，我們預測物質成癮嚴重度較高的受試者相對於成癮嚴重度較低的受試者，對海洛因相關圖片會表現出較高的抑制控制缺損；然而，根據誘發習慣模式，則可以預測成癮嚴重度較低者反而會比成癮嚴重度較高者對海洛因圖片表現出較高的抑制控制缺損。. 20.

(33) 第二節. 研究架構. 為瞭解海洛因成癮者在包含與藥物相關刺激及中性刺激下的決策歷程與抑制控制功能，是否受到對酬賞或處罰的注意力、學習率、反應型態、以及藥物關聯線索影響，本研究採用實驗的方式進行，實驗程序比照 Yechiam 等人在 2006 年合併 IGT 與 Go/No-Go Discrimination Task 的特性，加以修改使用的刺激源以海洛因圖片與中性圖片取代原先的數字刺激，發展成一種新式的神經心理工具，可同時測量決策判斷的歷程與抑制控制功能，作業中的圖片刺激共有八張圖片，. 治政大 “ 好 ” 圖片做反應即可獲得酬賞，若對“ 壞 ” 圖片做反應則會被處罰，而 Good 立分為四張“ 好 ”圖片以及四張 “ 壞 ”圖片兩類 ( 亦即線索 Cue )，當受試者對. 圖片與 Bad 圖片中又分別包括兩張海洛因相關圖片 ( H ) 以及兩張中性圖片. ‧ 國. 學. ( N ) ，因此刺激材料可以組合為四種類型，分別為 Good-H、Good-N、Bad-H、. ‧. Bad-N。正式實驗前，主試者提供受試者文字訊息及口語說明的指導語，其被告. y. Nat. 知在實驗中對某些圖片按鍵可獲得獎金五元，但對某些圖片按鍵則會損失五元，. er. io. sit. 而每位受試者在實驗一開始可以擁有一百元，並且在實驗結束之後可換購與累積獎金等值的物品，將 task 的獎金與現實中可獲得的具體價值做連結。本作業中. al. n. v i n 共包含十二個練習嘗試次以及八十個正式嘗試次，在練習中，所有的 Good 圖將 Ch engchi U. 各出現兩次，Bad 圖則各出現一次，練習的目的是使受試者透過嘗試錯誤原則學習哪些圖片按鍵後可獲得獎賞，哪些圖片按鍵則會得到懲罰，練習結束後即進入正式實驗。本實驗的目的在檢測線索 ( Good / Bad ) 、圖片類型 ( 海洛因圖片 / 中性圖片 ) 以及預期價 ( 獲得金錢或損失金錢 ) 對個體是否按鍵的影響，，並沿用該研究的依賴學習模型( Cue-dependent learnig model，CD model ) 分析受試者在此作業的心理歷程，以三種數學參數表示三種影響決策判斷的認知因素，包含對酬賞或處罰的注意力、學習率、與反應型態；另外再增加一個代表藥物相關刺激的 21.

(34) 參數表之 ( 本研究稱為藥物關聯刺激的 CD 模型 )，比較兩種模型對此作業的解釋力，企圖找出最能解釋受試者在此作業中的認知歷程之模式。本研究依據Yechiam等人 ( 2006 )的 CD 模式所衍生在 Go/No-Go Discrimination Tsk的各項心理歷程參數方程式，計算本研究所設計的作業之心理變項參數共有三種，包含 w 參數、 φ 參數以及 c 參數，其計算方式如下：. (1). 對酬賞 ( Reward ) 與處罰 ( Punishment ) 的注意：注意加權參數 ( the attention weight parameters ). 政治大. vt = w ∗ Rt + (1 − w ) Pt. 立. (1). ‧ 國. 學. 根據 EVM，決策者在每次選牌時所經驗到的情緒反應，稱為情價。ν t 是 t嘗. ‧. 試次中的情價， R t 和 Pt 指的是t嘗試次中的酬賞和處罰， w 是對酬賞的加權參. sit er. io. 線索依賴學習模型(Cue-dependent learnig model，CD model)：前一結果. al. n. (2). y. Nat. 數，故 1 - w 是對處罰的加權參數。. Ch. 記憶的影響：學習參數. engchi. i n U. v. 對一個刺激的預期則是建立在過去的經驗。得到新的經驗時，會更新對此刺激的預期根據此模型，假設每位決策者對作業中的每一個線索都產生不同的預期，所以當有八種刺激時，做出「Go」的反應時會有八種期望值；而做出「No-go」的反應時則又會有八種期望值 (但只有做出Go的反應時，期望值會更新)。模型如下：. [. ]. E j (t ) = E j (t − 1) + Φ ∗ δ j (t ) ∗ ν (t) -E j (t - 1) 22. (2).

(35) E(t ) 是在t嘗試次中的期望值，新的期望值是先前的期望值加上預測誤差調整後的結果 [ν (t) - E(t - 1)] ( Bucemeyer & Myung,1992 ; Rumelhart & McClelland, 1986 )，其受到學習估計參數值 φ 的影響，φ 介於0到1之間，當 φ 越大，表示受到最近結果的影響較大，受過去經驗的影響較小。除了學習參數 φ 的影響外，t 嘗試次出現的cue (亦即j)會受到過去嘗試次中，出現相同cue的結果所影響。因此加入一個虛擬變項(dummy variable) δ j (t ) ，此變項是關於當下的cue j的權重，每當相同的 cue 出現在t嘗試次時，δ 等於1；其他情況時則 δ 等於0。也就是說，每次嘗試次遇到的 cue 僅會受到過去出現相同 cue 的反應結果影響。在CD. 政治大次反應 (選擇按鍵，亦即Go) 立時的收益 (payoff) 是固定的；而每次不反應 (選擇. 模型當中，快速的學習速率是具有適應性的，不會導致低估過去的結果，因為每. ‧ 國. 學. 不按鍵，Nogo) 時也是一樣的。在此模型中，僅有慢的學習速率 (較不易受到最近結果影響) 會產生omission (該反應而未反應) 和commission (不該反應而反. ‧. 應)錯誤；而快的學習速率則產生較少的錯誤。. sit. y. Nat. n. al. er. 選擇行為的一致性：選擇一致性 ( choice consistency ) 參數. io. (3). Pr[G ( j , t + 1) = k ] =. 2. Ch. θ t •E j . k (t ). exp. ∑ exp. engchi. θ t •E j . k (t ). i n U. v. E ( NOGO ) = 0. k =1. ( ). c θ (t ) = t 10. (3). 決策者的選擇不只受到期望值影響，亦受到運用該期望的信度 ( 反應一致性 )影響，選擇的做法的加權就是一致性。此信度的參數可用 θ 表之。 Ρ 是指在機率，因此按鍵的機率等於按鍵 ( k=1 ) 與不按鍵 ( k=2 ) 期望值的總和中，按鍵的期望值有多少；不按鍵的期望值即為0。當 θ 越小，選擇一致性越低，表示個體採較隨機、衝動的方式選擇，而減少考量期望值。 θ 會隨不同嘗試而有所變動， 23.

(36) 因此 θ (t ) = (t 10 ) 可表徵此變化。c 最低為-5，限制最高為5，其為一致性的敏感 c. 度。決策者剛開始採用隨機的方式，但是隨著經驗增加，其選擇一致性將會提高， c 值越大則一致性越高。若根據誘發敏感理論 ( incentive-sensitization) 或誘發習慣化模型 ( incentivehabit) ，海洛因圖片刺激可能被賦予動機顯著性，在決策的認知歷程中應有其認知價值，會影響決策者是否反應，故修改CD 模型，將海洛因圖片的效果另加入參數U_Heroin表之，估計出"海洛因圖片"的價值，這個價值的值是相對於受試者所得的錢，是固定的值，不會受到學習影響，與作業中操弄的酬賞或處罰不同，. 政治大其修改後的模型稱為藥物關聯刺激的 CD 模型，方程式如下：立. 有其獨立的影響機制。利用該參數探究該類刺激對決策者的影響。. ‧ 國. 學. 海洛因圖片的：選擇一致性 ( choice consistency ) 參數. + exp. n. al. ( ). c θ (t ) = t 10. y. E ( NOGO ) = 0. E θj . nogo. sit. E θj .+goI _ Heroin. io. exp. ‧. Pr =. E θj .+goI _ Heroin. Nat. exp. er. (4). Ch. i n U. v. e n g c h i(4). 方程式 1 和 3 皆是原先 EV 模式的公式 ( Busemeyer & Stout, 2002 )，方程式 2 是來自Yechiam等人 (2006) 線索依賴學習模型 ( Cue-dependent learnig model，CD model ) (模型一)，而方程式 4 是加入藥物相關刺激的 CD 模型 (本研究稱為藥物關聯刺激的 CD 模型，亦即模型二 )，除了 w 是動機參數，意指受試者對酬賞 ( gain ) 相對於對處罰 ( loss ) 的注意。 φ 則是表徵EV的更新率，意即學習參數。c 是對預期選擇可能性的敏感度之改變，而I_Heroin是海洛因圖片影響價值，以 Incentive of Heroin 命名之。因此每位受試者在線索依賴學習模型 24.

(37) ( 模型一 )中可獲得 w 、 φ 、及 c 三種參數值，本研究將刺激分為海洛因圖片與中性圖片，因此在模型一共有六種參數值，分別是海洛因圖片的w、φ 、及c參數，以及中性圖片的w、φ 、及c參數。而在藥物關聯刺激的的 CD 模型 ( 模型二)中，每位受試者共有四種參數值，包含 w 、 φ 、 c 、及I_Heroin四種參數值，進一步可利用數理模型 ( 鐘翊修，2002協助製作 ) 檢驗成癮者抑制控制的決策歷程。本研究將分別收集一般控制組與海洛因成癮者，比較兩組在加入藥物相關刺激的Go/No-Go Discrimination Task的表現差異，企圖找出控制組與海洛因成癮者在決策歷程中對酬賞或處罰的注意力、學習率、與反應型態，甚至是受到藥物關. 治政大接著，更進一步將海洛因組依照成癮嚴重度分成高、低兩組，比較控制組、立. 聯刺激的影響是否有所差異。. 成癮嚴重度高組、成癮嚴重度低組在這些認知歷程上有無差異，檢驗誘發─敏感. ‧ 國. 學. 化理論與誘發─習慣化模式中，對成癮者面對藥物相關刺激時因注意力偏誤造成. ‧. 抑制控制損害的差異。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 25. i n U. v.

(38) 第三節. 研究問題與假設. 根據文獻整理，藥物成癮者的決策歷程受到刺激的酬賞或處罰、學習速率、及反應型態 (一致性) 影響，然而過去IGT相關研究並未考慮刺激本身與藥物關聯性的影響，且研究對象多是古柯鹼成癮者，因此，本研究採用 The Go/No-Go Task 檢驗海洛因成癮者的抑制控制的決策歷程，且根據成癮行為觀點誘發─敏感理論 ( incentive-sensitization) 或誘發─習慣化模型 (incentive-habit)，假設藥物相關刺激會影響抑制控制功能，故加入與藥物相關的刺激，並根據數理模式 EVM. 治政大 (海洛因圖片或中性圖索 ( 刺激本身指向酬賞或處罰 )、二為刺激本身的類型立. 修改的 CD model 分析歷程。操弄兩種刺激變項的 Go/No-Go Task，一為刺激線. 片)，並提供受試者上一次反應的回饋是酬賞或處罰如何影響新的決策反應，進而. ‧ 國. 學. 探討學習效果，再加上受試者本身的行為型態，共計有四種可能因素會影響海洛. io. er. ( 二 ) φ ：受試者的學習效果. sit. y. Nat. ( 一 ) w：受試者對酬賞或處罰的注意加權. al. v i n c ：受試者反應型態，即一致性、信度高或隨機且衝動 Ch engchi U n. ( 三 ). ‧. 因成癮的決策歷程，各以四種參數表之，包含：. ( 四 ) I_Heroin：與藥物相關的刺激，即海洛因圖片. 另一方面，檢驗物質依賴的嚴重程度對海洛因成癮者在抑制控制與心智轉換功能的影響，根據動機敏感理論，我們預測物質依賴程度較高的受試者相對於物質依賴程度較低的受試者，對海洛因相關圖片會表現出較高的抑制控制缺損；然而，根據動機習慣模式，則可以預測物質依賴程度較低者反而會比物質依賴程度較高者對海洛因圖片表現出較高的抑制控制缺損。. 26.

(39) 根據上述之研究目的及架構，歸納研究問題與假設如下：研究問題一：增加藥物關聯刺激─Go/Nogo Task 的認知模型比較本研究除了沿用過去IGT相關研究的概念，更增加對刺激和藥物關聯性的操弄，但目前尚未有研究利用數理模型來檢驗此複雜的抑制控制歷程，故本研究比較兩種模型的適配度，以模型的總BIC值比較，BIC值較小表示解釋力較高，期以檢驗符合抑制控制的決策歷程的數理模型。模型一是沿用 Yechiam ( 2006 ) 的CD 模型，將圖片分為海洛因與中性兩組，直接比較兩組的w、 φ 、及c參數，因此共會跑出六個參數，分別是海洛因圖片的w、 φ 、及c參數，以及中性圖片的w、 φ 、及c參數，方程式分別為：. 政治大. 立. vt = w ∗ Rt + (1 − w ) Pt …………………………………………….(1). ‧ 國. 學. [. ]. y. sit. θ t •E j . k (t ). exp. io 2. …………..……………………(3). er. Nat. Pr[G ( j , t + 1) = k ] =. ‧. E j (t ) = E j (t − 1) + Φ ∗ δ j (t ) ∗ ν (t) -E j (t - 1) ………………………..(2). ∑aexp. θ t •E j . k (t ). n. iv l C n U t e i ) θ (t ) = ( h h n c g 10. k =1. E ( NOGO ) = 0. c. 模型二是增加藥物關聯刺激的 CD 模型，將海洛因圖片的效果另加入參數 I_Heroin ( Incentive of Heroin) 表之，估計出"海洛因圖片"的價值，這個價值的值是相對於受試者所得的錢，是固定的值，不會受到學習影響，與作業中操弄的酬賞或處罰不同，有其獨立的影響機制，因此共有四種參數w、 φ 、c、及I_Heroin 參數，方程式為： vt = w ∗ Rt + (1 − w ) Pt …………………………………………….(1). 27.