探索原發性痛經婦女與中醫師的醫病互動

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系. 碩士論文. 指導教授：郭鐘隆. 博士. 黃久美. 博士. 探索原發性痛經婦女與中醫師的醫病互動 Exploring the Perceived Physician-Patient Interaction Between Traditional Chinese Physicians and Primary Dysmenorrheal Women. 研究生：黃妙珍. 撰. 中華民國一○三年七月.

(2) 誌謝終於來到這個時刻!碩四念了四年，如同重新念了一次大學，但在研究所做學問，讓我重新去認識「學習」的真相，原來以前所學的知識，是人對這個世界不斷發出探索而開始的，當中存在著在我們眼中看似理所當然，但事實上卻是錯誤、不完全、不合理的訊息，以至於各樣現象的研究有著無限可能的發展，這讓我在求知上著實邁向更廣的境界。知識啟蒙的路上，要感謝的人真的很多，以下就我心中的感謝，希望把你們記在我的作品裡，謝謝你們在我人生路上的陪伴! 首先要感謝指導我論文的郭鐘隆老師與黃久美老師，只能說自己很幸運，可以和這兩位優秀的學者做研究。郭老師做學問嚴謹中帶有溫柔，黃老師做學問創意中又有原則，兩位老師很認真的每週撥空與研究生們組讀書會，一起念書、寫論文，做學問中也顧及大家的民生需求，為學生們準備便當，我想這幾年下來一定「吃」了老師不少錢，這對窮困的我，真的是感念在心。此外，常藉著讀書會時間，跟兩位老師們討論生活的疑難雜症，老師總也會耐心地與我們談談，是我們這群學生中無可取代的經師與人生的榜樣。再來，我要感謝陪伴我一起做研究的朋友們。完成一份研究相當不容易，我的研究過程動用到多位醫師與病人的配合，像是賴榮年中醫師、林舜榖中醫師、徐維偵中醫師等，謝謝他們的幫忙，讓我得以在陌生的醫療環境中順利收案！後續打逐字稿、檢核文本等工作，更是出動了教會的朋友們，像是陳恩華、陳愛華、黃琳晶、黃琳凌、邱禹捷、黃韻家、王煥博、郭懷恩、郭宇韻、陳俊穎、許又新，吳小毓姊、陳冠伶、陳福瀚等；我的摯友林宜倩、邱于峮；以及蔡旻旻、王今芬、陳怡馨、王煥.

(3) 森、李馥君等，謝謝你們幫我打逐字稿、檢查逐字稿，這真是一件令人崩潰的工作，你們真是太優秀了，將這項惱人的任務給完成，謝謝你們的幫忙! 還有還有，我要謝謝我親愛的男朋友─王煥博，謝謝你在我很抓狂的寫論文時，成為我最棒的出氣筒及哭泣時安的安慰，有你在身旁，快樂增加，壓力減半，除了碩士生活，最期待的時刻就是和你在一起，希望我們繼續在人生的路上互相扶持，一起成長，用愛去克服生命中的困難，與經歷生命中的喜樂。最後，想感謝我的父母親，接納我年紀半老不小的情況下來讀碩士，給我經濟和環境上相當大的支持，使我可以安心的寫論文、修教程；我的兩位姐姐，弟弟，謝謝你們沒有取笑我這個老學生，反而適時關心我的生活，謝謝!特別想和媽媽說，謝謝你無微不至的照顧，早晨的水果和夜晚的人工洗衣機，我常感受到你那無聲的愛，我會帶著你的愛與榜樣繼續教育下一代，我會加油的，愛你。此刻，總會想起陳之藩的「謝天」，要感謝的人太多了，不如就謝天吧!感謝上帝引領我到師大這美麗的地方求學，使我的生命更加豐富，願在未來也能將所學回饋社會，幫助需要的人。. 人心籌算自己的道路，惟耶和華指引他的腳步。-----箴言 16:9.

(4) 中文摘要. 痛經一直是許多女性的健康困擾，我國於 1995 年健保的開放下，除了普遍的西醫體制，中醫治療痛經成為現代婦女的另一新選擇。本研究欲探討原發性痛經婦女與中醫師在中醫治療中的治療期待與互動經驗。研究方法使用質性研究法，以半結構式訪談法收集 20 位原發性痛經婦女與 10 位中醫師的訪談資料，透過「內容分析法」及搭配 Atlas.ti 5.2 軟體協助分析，研究結果以「原發性痛經婦女與中醫師在磨合中對抗痛經」為主軸，發展出四大主題:「醫病互動中的期待落差」、「醫病間訊息溝通的限制」、「醫病共同面對難以完全配合的醫囑」、和「醫病磨合各自修正策略」。從結果得知目前原發性痛經婦女會採取中醫處理痛經，但在中醫的訊息正確性的辨別仍有所不足，甚至使用錯誤的訊息成為照顧的來源，而中醫師也受限門診時間，難以傳遞完整的正確中醫訊息；此外，醫病雙方存在著治療期程、治療主導者與療效方向上的落差，以及原發性痛經婦女在現實生活中，回歸生活作息調整仍存在著落實的困難，造成治療成效不佳的潛在原因之一。醫病雙方透過不斷互動、磨合，雙方摸索出修正行為的方式下，使之痛經的照顧更加完善。研究結果也顯示中醫師職業經驗中認為強化信任關係、修正溝通方式，以及邀請原發性痛經婦女共同決策治療過程，可有效幫助婦女克服障礙，提升中醫治療遵從性。. 關鍵字：痛經、中醫師、醫病互動、遵從性. I.

(5) Abstract Exploring the Perceived Physician-Patient Interaction Between Traditional Chinese Physicians and Primary Dysmenorrheal Women. Dysmenorrhea is a common health problem for women. Both Western medicine and traditional Chinese medical are used to treat menstrual pain. In this study, we explored treatment expectations and interaction experiences between women with primary dysmenorrhea and traditional Chinese physicians. We used a qualitative method involving semistructured interviews to collect data from 20 women with primary dysmenorrhea and 10 traditional Chinese physicians. Content analysis of the data were was performed using Atlas.ti 5.2 software. The results indicated that the main theme of the data was “women with primary dysmenorrhea and traditional Chinese physicians cooperating to treat menstrual pain”, which included 4 themes to describe interactions between physicians and women. The 4 themes were as follows: (a) expectation gap of physician–patient interaction; (b) limited communication between physicians and patients; (c) difficulty of practical application of physicians’ orders; (d) cooperation of patients and physicians during treatment and revision of treatment strategies. We observed that women with primary dysmenorrhea used traditional Chinese medicine to treat menstrual pain; however, women were not fully able to determine the validity of information about Chinese medicine, and occasionally used incorrect information as the basis for their treatment of dysmenorrhea. Moreover, II.

(6) traditional Chinese physicians were unable to provide comprehensive information to women with primary dysmenorrhea because the time that women spent in the OPD was limited. In addition, we observed gaps in treatment period, treatment leader, and treatment content. Women with primary dysmenorrhea experienced difficulty in completing all of the health behaviours required to manage their dysmenorrhea, which may be one of the potential factors that caused unsatisfactory treatment outcomes. The results indicated that when physicians and patients interacted consistently throughout the course of treatment, dysmenorrhoeal care improved. Traditional Chinese physicians stated that strengthening trust, revising communication methods, and encouraging women with primary dysmenorrhea to actively participate in decisions about their treatment can help women overcome obstacles to treatment and enhance medical compliance.. Key word: dysmenorrhea, traditional Chinese physician, physician-patient interaction, compliance. III.

(7) 目錄中文摘要 ................................................... I Abstract .................................................. II 目錄 ...................................................... IV 表目錄 .................................................... VI 圖目錄 .................................................... VI 第一章、緒論 ............................................... 1 第一節、研究動機與重要性 .................................1 第二節、研究目的 .........................................7 第二章、文獻探討 ........................................... 7 第一節、痛經相關概念介紹 .................................7 第二節、痛經自我照顧訊息與行為現況 ......................15 第三節、中醫求診概況探討 ................................21 第三章、研究方法 .......................................... 27 第一節、研究對象 ........................................27 第二節、研究步驟 ........................................30 第三節、研究工具 ........................................33 第四節、資料處理及分析方法 ..............................35 第五節、研究誠信度 ......................................37 第六節、研究倫理 ........................................39 第四章、研究結果 .......................................... 40 第一節、研究結果總括 ....................................40 第二節、醫病互動中治療期待的落差 ........................45 IV.

(8) 第三節、醫病間訊息溝通限制 ..............................53 第四節、醫病共同面對難以完全配合的醫囑 ..................63 第五節、醫病磨合各自修正策略 ............................68 第五章、討論 .............................................. 79 第一節、醫病療效期待的落差剖析 ..........................79 第二節、治療訊息溝通的限制探討 ..........................86 第三節醫囑實踐阻礙探討 .................................90 第四節醫病互動中提升遵從探討 ...........................94 第六章結論與建議 ......................................... 99 第一節結論 .............................................99 第二節、建議 ...........................................100 第三節研究限制 .......................................104 參考資料 ................................................. 105 附錄 ..................................................... 121 附錄 1、問卷 ...........................................121 附錄 2、招募受訪者海報 .................................123 附錄 3、Atlas.ti 5.2 軟體介面 ...........................124. V.

(9) 表目錄表一、訪談大綱 .....................................33 表二、資料分析範例 .................................36 表三、編碼符號說明 .................................36 表四、原發性痛經婦女基本資料(n=20) .................41 表五、中醫師基本資料（n＝10） ......................42. 圖目錄圖一、中醫師與原發痛經婦女在磨合中對抗痛經 .........44 圖二、治療期待的落差 ...............................45 圖三、原發性痛經婦女與中醫師訊息溝通限制 ...........53. VI.

(10) 第一章、緒論本章緒論共分為三節、包含第一節研究動機與重要性、第二節研究目的、第三節名詞界定，以陳述本研究開始進行的源由及目的。. 第一節、研究動機與重要性月經來潮代表女性成長過程中的重要轉變，是女性到達生育年齡實自然的生理現象(邱敏惠、王秀紅，2004)，然而生理現象的轉變，也伴隨著經痛的現象發生，臨床診斷上稱為「痛經」，為婦科門診中最常見的主訴症狀之一(吳俊宏，2007；賴世偉、賴明每、黃金財，1990；Harlow & Park, 1996; ICD-9-CM, 2012)。筆者身為女性的，亦經歷過痛經的苦處，身邊不少親友也為此困擾而至醫療院所求診，其現象的普遍性與自我照顧上的需求，引發筆者在痛經相關議題的探討。進一步瞭婦女的各樣自我照顧方式，發現在東方文化下婦女在面對痛經問題時多了使用「中醫」的選擇，從主要給予治療的中醫師而言，提供甚麼樣的訊息給痛經的婦女?雙方的治療期待與醫病互動的情形又是如何呢?皆是筆者所好奇的問題，因此為研究主題的源起。. 一、痛經現象普遍痛經多見於月經初潮後二到三年的青年女性為多，痛經時間平均 1.23. 1.

(11) 天，第一天痛經約占 80%(紀麗梅、徐南麗、邱慧洳、蕭正光，2004)；據調查國內約有 75%的育齡婦女曾有原發性痛經(primary dysmenorrheal) 的問題，不同年齡層的痛經盛行率 50%~90%(邱麗曇，2003；楊捷愷，1998； Jamieson & Steege, 1996；Weissman, Hatrtz, Hansen, & Johnson, 2004)，如國內 10-12 歲的國小女生痛經盛行率為 75.2%(Chang & Chen, 2009)，16-18 歲青少女痛經盛行率為 78.7%(郭錦蓉，2007)，11-19 歲國高中女學生有 70.5%的盛行率(林俊宏、李昭男，1987)，根據 Lu (2001)在台灣調查 30 位 18-35 歲健康婦女，痛經佔 66.7%，而 Chang 等人(2005)在台灣研究指出 21-44 歲痛經盛行率為 30%。國外部分，歐美國家研究，發現 17-19 歲女生痛經發生率可高達 70%以上(陳泯瑄、陳怡樺、林勇志，2010)；土耳其平均 20.75 歲的女大學生痛經盛行率為 89.5%(Murat, Ilke, Taner, Lknur, & Aysenur, 2007)，Khalid 等人於 2010 年調查約旦的女大學生痛經盛行率為 87.4%，墨西哥平均 20 歲的女大學生其痛經盛行率為 64%(Ortiz, 2010)；日本 Takayosh 等人(2010)也指出高達 50- 90%的痛經盛行率隨著婦女的年齡不同而異，綜其以上結果，不同的年齡族群而有不同的痛經盛行率，且過半數的女性皆有痛經的經驗，並因不同年齡層的婦女飽受著不同的困擾:Widholm 指出 13-20 歲女學生中，因痛經而偶而缺課的有 23.4%，經常缺課的 2.7%，20~27%因痛經而求醫，20%因而服用藥物(林俊宏、李昭男，1987；Chiou & Wang, 2008)。Jones, Jenkinson & Kennedy(2004)調 2.

(12) 查平均 32.5 歲的婦女，因(續發性)的痛經影響日常生活功能，如洗澡、進食、喝東西，走路、站立、起臥、運動，睡眠不佳等日常生活功能，甚至表達只有當痛經的現象消失才得工作，工作上則常因痛經的問題而造成工作的拖延以做事情，另也因痛經的問題而感到疲憊與缺乏能量，及間接造成工作上自信心的不足，而在面對育齡的階段，生殖(育)問題上可能則須面臨接受體外受精(IVF: In Vitro Fertilization)的治療，可見因痛經所影響的層面相當廣泛，為女性普遍共同面對的健康難題。. 二、痛經議題的立法受西方女權運動的影響，台灣於 80 年代開始重視婦女議題，如性別歧視、性別平等、社會角色的轉變等，以及越來越多的女性投入就業市場，在各行各業中扮演著重要角色，然而工作場域的制度與環境，逐漸讓許多對於婦女健康產生衝擊的問題開始浮現，如長時間的久站或久坐會影響生殖功能、造成血崩或者工作表現變差、產值下降、工作安全疑慮等(Molony, 1995)，促使國人開始對於婦女健康產生關注，並於衛生政策著手推動相關條例來保障婦女就業。我國於 2002 年通過<<兩性工作平等法>>，特別針對女性的痛經問題訂定生理假，內容為每月得請生理假一日，請假日數併入病假計算，主要是體恤女性勞工在生理期有其特殊健康需求(張玨、陳芬苓、張菊惠、徐儆暉，2011)。然而政策的實際執 3.

(13) 行層面與落實上，根據行政院勞委會(2008)調查顯示，發現 36.6%的公司有員工請生理假，且非所有職場中的員工皆能順利請到生理假，常會隨著雇主態度與工作性質而有所差異，甚至會因為「規定太過僵化」、「其他人都沒有請」、「有其他假可以休」、「沒有人代班」或「必須要有醫生證明」等因素導致生理假使用率低(張玨、陳芬苓、張菊惠、徐儆暉， 2011)。我國於 2000 年曾制訂相關婦女健康政策，但以生育健康為主，缺乏性別意識，且過度醫療化，偏醫療輕保健的現象以及缺少女性健康與醫療問題相關研究及長期性需求研究，遂於 2008 年修改的健康婦女政策中，開始將年齡層往下延伸在關注於「青少年期女性健康」議題，以促進經期健康與維護女性生育健康權益等有相關制訂，依照女性的生命週期而定訂，使政策更加完整(衛生福利部國民健康署，2008)；由此可見，痛經不只是健康問題，甚至是經濟議題，需立法保障婦女，為女性健康中需相當重視與發展的課題。. 三、缺乏自我照顧來源與期待落差女性經驗痛經這段歷程，著實造成生活上的許多不便，縱使有生理假相關政策的制定，但從以上文獻中得知婦女仍受限職場上的規定，使用生理假的情形並不普遍，且無法真正解決疼痛的問題，因此如何於早期開始學習保健痛經與自我照顧，解決女性的痛經情形，更為治本之始。 4.

(14) 根據文獻指出，月經初潮平均從 12 歲青少女的階段開始，此階段為求學期間，於校園中接受相關的經期衛生教育只有 4.6-34.6%(Chiou & Wang, 2008; Murat, Ilke, Taner, Lknur, & Aysenur, 2007)，而常見的自我照顧方式多為忍耐、熱敷或在家中休息，採取痛經自我照顧行為仍有待加強(邱敏惠，2002；莊美華，2009)，另約有 2 成的青少女選擇尋求醫療治療(Chiou & Wang, 2008)，顯示出校園中教育痛經的自我照顧來源偏低外，許多女性亦開始透過醫療化解決。目前中西醫皆對痛經有相當的研究與處置方式，礙於西醫藥物的副作用與成癮限制，許多婦女在面對經期不適時並未做適當處理，如因害怕吃止痛藥造成身體的傷害或擔心劑量越吃越多，而造成「忍著痛」、「痛到受不了才吃藥」、「吃了藥也無效」等情況產生(張明揚，1999)，因此東方人特有的中醫治療成為國人治療痛經的新選擇。目前已有多篇關於使用中醫治療痛經的研究，頗有成效，但多以月經期的事後治療為主，有學者強調平時保養可預防痛經的產生，建議可藉由加強痛經的健康教育，來增加輕少女的自我照顧行為來對抗痛經(黃立琪、賴東淵、吳宏乾、林君黛、陳麗麗，2005；Chiou & Wang, 2008)。然而，針對求診患者表達「吃了無效」等抱怨，進一步從醫師給予自我照顧訊息或衛生教育的角度來看，除了給予足夠的資訊外，也需要患者的配合，以及良好的醫病間的信任關係與溝通為基礎，才有可能改變其健康行為達到健康促進與治療的目的(Anonymous, 2000)；但實際上有學者發現， 5.

(15) 醫師向患者解說預防保健或健康促進的比率並不高(Cooper, Goodwin, & Stange, 2001)，或是遇到患者不願配合回診的狀況、醫療人員與患者或家屬的觀點迥異造成溝通困難等，而促使患者與醫師在治療的預期成效造成上落差(葉美玉、廉清雲、廖佩君，2004；潘麗淇，1999)。以上可了解到求診的病患與醫師的合作上仍為一值得探究的缺口，因此本研究也試圖從中醫師與痛經婦女兩者觀點去瞭解在處置痛經的實際情形上是否也有其缺口或異同之處。察考目前國內外痛經相關文獻探討，發現痛經現象有著普遍的高盛行率，而自我照顧上易因著痛經的知識、態度、生活技能會影響痛經處置(莊美華，2009)；進一步聚焦察考中醫與痛經的相關資料則多以介入性成效的量化研究為主(王美娟，2005；衛生福利部，2007；Pouresmail & Ibraimzadeh,2002)，針對女性尋求中醫治療痛經的訊息與自我照顧上的特殊性與需求性，及以中醫師對於求診的痛經婦女實際照護情形的資料較為缺乏，基於現況，筆者嘗試以質性研究法來探索使用中醫的痛經婦女與中醫師的互動情形，嘗試從雙方的觀點對照不同角色在此脈絡中的概況與異同，並將所獲資料詳細描述、進一步詮釋與深究，期有助於日後痛經婦女在中醫的正確使用和中醫衛教的策略發展，以及提供中醫師與痛經婦女在醫病互動上的建議。. 6.

(16) 第二節、研究目的本研究欲探討原發性痛經婦女與中醫師在中醫治療中的互動情形，嘗試瞭解使用中醫作為治療痛經的婦女與中醫師雙方的治療期待與互動經驗。. 第二章、文獻探討本章就研究動機、研究目的進行相關的獻探討，共分成「痛經相關概念介紹」、「痛經自我照顧訊息與行為現況」與「中醫求診概況探討」三節，以做為後續質性訪談的相關知識基礎。. 第一節、痛經相關概念介紹一、病理機轉及症狀痛經(Dysmenorrhea)一詞起源於希臘語，意指月經困難(Maxson & Rosenwaks, 2000)，指因月經而發生疼痛，出現於月經之前、之時、或之後(吳素珍，1990)；另也稱生理痛，指與女性月經週期有關，在生理期前後所引起的下腹部疼痛，或全身不適之症狀(湯振青、林靜川、蘇世斌， 2010；賴世偉、賴明每、黃金財，1990；Coco, 1999；Harlow & Ephross, 1995; Smith, 1996)。中國最早對於痛經的記載則見於漢書《金匱要略不論．婦人雜病脈 7.

(17) 證並治》中「經水不利，小腹滿痛……」至後世醫家有「月水來腹痛」、「經行腹痛」、「經行作痛」等名稱來表達行經期造成的腹部疼痛(楊淑珍， 2004)；另有學者將痛經以生理構造的角度定義為持續且頻繁的子宮收縮，造成子宮內膜的血流量驟然下降，導致缺血（ischemia），有如子宮 "angina"(陳泯瑄、陳怡樺、林勇志，2010)。目前對於引起痛經的病因仍然不明，但一般認為與子宮的前列腺素分泌過剩作用有很大的關係，由於子宮肌層過度收縮使子宮內壓力增加而產生疼痛 (Moya, Morales, Wynter, Ali, & Naracio, 2000)。痛經類型主要可分為原發性痛經(Primary dysmenorrheal)與續發性痛經(Secondary dysmenorrhea)兩種。原發性痛經主要沒有任何子宮病理性的疾病，一般認為與生理期期間子宮的前列腺素分泌過剩作用，導致頻繁的子宮收縮造成血流供應不足而引發的缺血性疼痛，以未婚女性居多，另一種是續發性痛經，多半有器質上的病變，如子宮內膜異位或是子宮肌瘤、子宮頸狹窄或阻塞、骨盆腔發炎或粘連、子宮內避孕器及子宮內膜息肉等問題(湯振青、林靜川、蘇世斌，2010；黃垣禎，2004；Wolf, 1999)，以已婚婦女居多。中醫理論則認為痛經致病機轉乃情緒所傷、起居不暢，以「不通則痛」為主因，其會在經期或行經前後週期性出現小腹疼痛或痛引起腰部痠痛，甚則劇痛致昏厥；除了血氣不通外，寒凝因素亦可造成痛經(張振宇，2003；黃垣禎，2004)。 8.

(18) 二、痛經症狀及相關特徵痛經最常發生時間在月經開始前前 2-3 天或開始的數小時內，可能持續一到兩天或更多天，且於月經第一天至第三天最痛，另常伴隨著經期不規則(邱敏惠、王秀紅，2004；Robertsom, 1998)，其症狀因肌肉緊張或痙攣引起下腹疼痛、脹滿感、腰背痠痛的混合感覺，有時還伴隨頭痛、噁心、心悸、拉肚子、臉色發白、嘴唇發青、全身流冷汗、四肢無力、頭暈，嚴重時也可能引發噁心、嘔吐、腹瀉、背痛等症狀(洪媺惠、賴裕和、張名揚，2007；曾文俊，2002；賴沛均，2007；Harel, 2008)。有學者調查國小女小生經期不適的症狀表現分別以痛經占 75.2%，疲勞 67.4%，青春痘 65.9%，腸胃不適 51.2%，背痛 46.5%，頭痛 48.1%，頭暈 32.6%，乳房脹 31.8%，冷汗 31.8，腹脹 27.1(Chang & Chen, 2009)；國外相關研究以腹痛 77.1%，背痛 65.7%，緊張 58%，憂鬱 42% ，疲勞 39.4，寒顫 35.7，多尿 27.4%，食慾增加 25.4%，腹瀉 18.5%，食慾損失 16.2%，頭痛 15.1，嘔吐 11.4%等為多(Murat et al., 2007)，觀察其痛經不適的症狀，主要以腹痛為主，且最常見的疼痛性質是絞痛/痙攣性的痛（Cramping）、抽痛、悶痛為多，另有顫抖、刺痛、尖銳痛、灼熱、鈍痛、被啃食的痛、觸痛、痠痛、撕裂般痛、筋疲力竭感、噁心嘔吐感、恐懼害怕感、感受殘酷的懲罰等疼痛感。痛經程度可分輕中重，重度有痛經者的盛行率為 35.1%，但以中度為多，輕度次之(邱敏惠、王秀紅，2004；郭錦蓉，2007； 9.

(19) Banikarim, Chacko, & Kelder, 2000; Finlay, Jones, & Kreitman, 2000; Sulak, 2003)，疼痛現象常造成女性的日常生活學習或工作等不便(柯曼妮，2003；湯振青、林靜川、蘇世斌，2010；黃立琪、賴東淵、吳宏乾、林君黛、陳麗麗，2005)。. 三、痛經的影響許多調查中發現約有 80%女性受到痛經的影響，其中 10%~15%嚴重程度至不能工作及上學以及情緒不佳(林君穎、陳秀蘭、魏佳俐、許惠惇、蔡英傑，2009；林俊宏、李昭男，1987；McEvoy, Chang, & Coupey, 2004; Sulak, 2003)，因疼痛問題干擾生活作息，甚至恐懼下次月經再來，且會影響日常學習(林俊宏、李昭男，1987；邱敏惠、王秀紅，2004)。國外針對 1539 位女大學生的痛經調查指出，高達 42.1%學生因此缺課，65%的人感到因此白日的活動被限制(Ortiz, 2010)；國內也發現有痛經者的青少女請假頻率及憂鬱得分平均數較無痛經者嚴重(郭錦蓉，2007)。2010 年台北榮總醫療團隊使用 PET、MRI 等腦造影科技追蹤發現，痛經持續時間雖只有一到三天，但長期下來患者在腦部會出現神經網路功能性與結構性的顯著改變，此點推測與女性罹患憂鬱症比例遠高於男性應該有密切相關(謝仁俊、趙湘台、蘇東平，2010)；痛經所產生的影響，除了生理與情緒上的不適，另有學者也發現痛經強度高，其靈性上希望程度也越. 10.

(20) 低(洪媺惠、賴裕和、張名揚，2007)。四、中西醫對痛經的治療痛經為婦女的常見困擾之一，目前在中西醫的治療發展上也相當成熟與多元，西醫主要著重症狀緩解的治療方式，中醫則講究長期調養，以下分別為兩者做介紹。 (一)西醫治療處置西醫的痛經治療方法包括藥物與非藥物治療。藥物治療大多以止痛藥或合併賀爾蒙制劑以及口服避孕藥，約可治療 90%以上的原發性痛經，其中常見的止痛藥物為非類固醇的抗發炎藥物(Non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)為主，如 Ibuprofen、Naproxen、Mefenamicacid、 Piroxicam、Ketoprofen 等，其機轉是抑制使花生四熔酸(Arachidonic acid) 代謝為前列腺素的酵素作用，使得前列腺素合成減少而達到止痛的目的，服用時至少要吃兩個月經週期，疼痛仍未緩解，才換另一種 NSAID，如果已使用兩種 NSAID 仍然無法有效緩解疼痛，則考慮改用口服避孕藥或是替代療法；口服避孕藥(oral contraceptives)以 danazol 與 gonadotropin releasing hormone analogs 為常見治療藥物(張裕，2009)。以上藥物雖然效果顯著，卻會對肝臟、腎臟以及消化系統造成不同程度的傷害(Dawood, 1988; Garcia-Rodriguez & Jick, 1994; Jia, Wang , Xu , Zhao, & Zhang, 2006; Ostad, Soodi, Shariffzadeh, Khorshidi, & Marzban, 2001; Perez-Gutthann, García Rodríguez, Raiford, Oliart, & Romeu, 1996; Radford et al., 1996; 11.

(21) Radford , Holley,Grande, Larson, Wagoner, Donadio,& McCarthy, 1996)。非藥物療法的部分又可分為替代療法與手術：常見的替代療法如臥床休息、腹部按摩者、飲食療法、運動、局部熱敷、改變飲食及生活型態等方法(紀麗梅、徐南麗、邱慧洳、蕭正光，2004；黃立琪、賴東淵、吳宏乾、林君黛、陳麗麗，2005)，以保健的方式輔助，為輕度痛經疼痛者的照護方式；Akin 等人(2001)曾針對 81 位痛經個案施行熱敷合併使用止痛藥，結果發現熱敷合併使用止痛藥組較單用止痛藥組有較大的止痛效果，且呈現顯著差異。針對嚴重痛經以及以上治療方式皆無法改善疼痛狀況的個案，則可考慮手術治療。隨著醫療技術的進步，十九世紀末期開始使用剖腹式薦前神經切除手術(laparoscopic presacral neurectomy : LPSN)，其治療成功率約 70-80%；二十世紀末更進一步發展出改良式之腹腔鏡薦前神經切除術，稱之為 laparoscopic modified presacral neurectomy (LMPSN)，其改良的差別在於將手術部位提高至主動脈分支上處，可減少病人神經分布差異性所帶來之失敗率和副作用，及縮短手術時間，主要原理以薦前神經阻斷的方式來控制骨盆腔疼痛與痛經，此為目前常見的痛經手術 (張裕，2009；賴沛均，2007)。 (二)中醫治療處置西醫常以止痛藥來減輕痛經症狀，其副作用使得並非每個人都適用這些藥物，且基於國人對於手術的風險性避諱，中醫治療為另一種受歡 12.

(22) 迎的治療選擇。中醫以中藥、食膳、針灸、按摩有較多科學研究驗證其療效(莊美華，2001；陳惠敏，2002；Taylor, Miaskowski, & Kohn, 2002)。中醫認為痛經乃是因為構成人體及維持生命的最基本能量「氣」停滯，導致血流遲緩與凝結所引起，因此用來治療痛經的中藥大多具有行氣、活血、補血等功能，其中當歸與生化湯是便是痛經常使用的中藥，以調經止痛的功能著稱(吳俊宏，2007；魏佳俐、林君穎、陳秀蘭、楊行義、蔡英傑，2009)；此外，國人開始重視運用中醫對於痛經的治療，國家衛生研究院及國科會、衛生署於 2003 年起進行的四物湯治療痛經研究，發現四物湯也可能對於痛經產生療效，但服用期程可能需要維持三個月以上才可看出功效(衛生福利部，2007)；另有學者建議痛經的婦女在疼痛開始之前可運用穴道壓按法，並搭配口服止痛藥或使用溫熱療法，亦可以達緩解痛經的效果(張明揚，1999)。Pouresmail 及 Ibraimzadeh(2002)針對 216 位痛經高中生實施穴位指壓、止痛藥(Ibuprofen)以及甲穴點指壓，結果發現穴位指壓確實能改善痛經，且與止痛藥組作比較，兩組並無顯著差異，提出血海穴以及三陰交穴穴位指壓是非藥物處置最佳策略。針灸為中醫常見的療法，對於痛經的介入治療的相關研究發現被治療者在生活品質上表現出顯著的改善，並且發現治療 3 個月之後的改善能再持續至少 3 個月之久，為患者帶來相當的好處(Witt, Reinhold, Brinkhaus, Roll, Jena, & Willich, 2008)。 13.

(23) (三)其他相關處置此外，近年來新興的芳香療法是被認為俱有舒緩精神壓力與增進身體的健康的一種自然療法，也成為許多人尋求幫助的新選擇(魏佳俐、林君穎、陳秀蘭、楊行義、蔡英傑，2009)。除了使用藥物、飲食等實體的方式介入外，邱敏惠(2002)發現系統性護理指導可有效增加研究對象之痛經自我照顧行為，即使用認知的改善與協助執行來達到痛經狀況；另有研究中發現衛教相關的衛教介入後，對月經不適的處理方法有改變，也可改善痛經程度(黃立琪、賴東淵、吳宏乾、林君黛、陳麗麗，2005) 。. 14.

(24) 第二節、痛經自我照顧訊息與行為現況一、中醫照護痛經知識與衛教訊息 (一)中醫相關知識中醫理論對人體生理的觀點主要包含「陰」與「陽」(冷與熱)兩種元素為基礎，「陰」代表昏暗、濕冷、空虛、負向力量、女性象徵；陽則代表光明、熱量、圓滿、正向力量、男性象徵，而健康的定義強調和諧 (harmony)、平衡(balance)，而和諧的狀態可包括三種情形:身體內在的和諧、身體與環境(時節)的和諧、陰陽世間的和諧(Ahern & Kleinman, 1975)，如食補可促進身體內在和諧的方法，冬令進補則是考慮身體與環境(時節) 的和諧，而看風水、算命是在維持陰陽世間的和諧。當「不和諧」的狀況產生時，病痛即會出現(蔣欣欣、盧孳豔，1996)。根據中醫理論，痛經的產生即因內在氣血「不通則痛，通則不痛」以及「遇熱則行，遇寒則凝」的不和諧所產生。中醫認為人是宇宙的一部分，人與宇宙合而為一，兩者相互關係密不可分，因而衍生食補、通血氣等治療方式，強調自然萬物可以滋補體內陰陽冷熱之缺乏，依此發展相關的照護方式。一般中醫衛教上多建議痛經者避免在月經前、週期中接觸生冷食物，並透過溫水袋提升體溫、或身體活動促進下肢循環等，以此提供痛經緩解。吳龍源(2011)指出月經病痛應以「補腎為先，養腎氣以安血之室，調經以養腎水為主，滋水必兼養火」，即以調養生理和心 15.

(25) 理的安適，來促進血氣暢通，另有學者建議在月經來的前一週開始投予溫經通絡、活血化瘀的處方或相關照護措施(顏素美，2012)，像是在飲食方面可適量攝取「補血」的食物，如動物肝臟、腎臟、血、魚、蝦、蛋類、豆製品、黑木耳、黑芝麻、紅棗、瘦肉、豬肝、藕片以及新鮮蔬果等，且忌辛辣、生冷、酸澀性食物，經期前一週避免冷飲、冰品、酒精、生菜、洗冷水澡、衝浪、游泳等「冷水」嗜好，主要因身體寒冷時氣血易導致凝滯，氣血凝滯則經絡不通，不通則痛；另也可補充鈣、鎂等礦物質，鈣能調節神經、肌肉系統，幫助舒緩痛經，鎂則可幫助身體有效的吸收鈣，主要因身體缺少鎂時，會干擾神經衝動傳導至肌肉，而引起暴躁和緊張，所以建議在月經前夕或期間，增加鈣和鎂的攝取量；另可選擇合適中藥方劑，如調經湯、生化湯、當歸四逆加吳茱萸生薑湯，當歸建中湯，折衝飲，大黃牡丹皮湯，通導散，膠艾四物湯，桃紅四物湯等，甚至行之有年的民間秘方薑棗紅糖茶、痛經茶等，都為中醫上緩解痛經的輔助療法(秀傳紀念醫院，2000；顏素美，2012)。經期來時避免過度勞累或熬夜，必要時多休息，晚間睡眠充足；另可使用熱敷的方式，活絡筋血，有助於緩和痛經，促進血液循環。使用「運動」的保健方式則西醫與中醫共同支持緩解痛經的良方，每天至少半小時，如健美操、跑步、游泳、呼吸新鮮空氣，並鍛鍊體能。以上緩解疼痛的狀況仍無法改善，則需考慮是否為續發性痛經的可能，如子宮頸或子宮腔內瘜肉、 16.

(26) 子宮肌瘤、子宮頸癌等惡性疾病，建議尋求更進一步中西醫的婦產科醫師做諮詢與檢查的專業幫助。有子宮避孕器的婦女在治療過程中發現效果欠佳時，應考慮移除，以及服用女性荷爾蒙仍有月經不調的婦女，也需經由醫師的評估後，停止服用。此外，情緒上保持樂觀、心情愉快的心理健康促進也是緩解痛經的保健方式(賴榮年，2008)。綜觀以上資料，中醫衛教以飲食、運動、睡眠等健康生活型態的健康行為為主，從日常生活細節的多方輔助，期能將其影響降至最低(陳泯瑄、陳怡樺、林勇志， 2010)。. (二)痛經自我照顧訊息現況婦女獲取痛經的照顧訊息，根據研究母親為最主要的資訊提供者，而學校老師、校護、醫師獲得相關的照顧資訊卻不到 10%(Chiou & Wang, 2008)，另受媒體廣告、傳統觀念、經驗等影響，不少女性認為在經期後需喝四物湯來補氣補血，或是認為血排得多才排得乾淨，而在行經期吃四物湯，或是擅自食用麻油雞加酒等補品，但中醫專家指出四物湯的使用講求對證及適應個人體質，不是每個婦女都適合或需要食用的(謝曉雲、林貞岑，2011)，即使用方式是與中醫的辯證不符的，可看到婦女在接收照顧訊息的來源相當多樣，但卻不一定正確。目前校園中的健康教育於國小五~六年級、七年級、高一教材中有針對經期的保健說明，莊美華 17.

(27) （2009）的研究中調查 2310 位高中生，約有 76.5％曾在學校獲得痛經自我照顧相關教育課程，但對於痛經照顧訊息的篇幅，多以一堂課內為限，內容以熱敷、熱飲、伸展運動(如膝胸臥式、平趴臥式等)、生活規律、心理調適等方面來做為痛經時的照顧方式(林正常、劉貴雲，2013；黃松元、陳政友、曾瑞成，2011；葉國樑，2011)。然而，現行已有許多關於使用中醫保健痛經的照顧方式有好的實證效果(紀麗梅、徐南麗、邱慧洳、蕭正光，2004；Pouresmail & Ibraimzadeh, 2002)，以及從文獻中得知，婦女在日常生活會去採取中醫成為照顧痛經的來源之一，但相關的針對經期保健中的中藥利用注意事項卻無提及，即現階段教育中針對中醫照顧痛經的教材仍缺乏。綜觀以上，關於中醫的痛經照顧訊息多以親人的口頭傳講、傳統經驗法則、以及傳播媒體方式為主，現行教育體系的教導仍有所不足，因此筆者亦好奇痛經婦女在尋求中醫時，想了解的訊息為何? 而中醫師大多又提供甚麼樣的訊息?皆為進一步需聚焦探究的議題，期有助日後資料訊息的宣傳加強。. 二、痛經婦女自我照顧行為探討 Orem(1995)將自我照顧定義為成熟的個體為了維護自己的生命、健康以及幸福安適，在其生活環境的情境中發展能力，以從事照顧自己的活動；劉惠瑚、陳玉敏(2004)則歸納出自我照顧的四個特點: (1)是有意識 18.

(28) 且為深思熟慮的行為；(2)始於個體本身主動之自我決策過程；(3)運用內、外在資源，和(4)其目標是為了加強目前及未來之整體性健康及安適；依據以上定義，女性在面對痛經的健康問題時，表現出不同類型的自我照顧活動:Chang & Chen 於 2009 年調查 129 位國小 10-12 歲女學生常使用的痛經處理方式為休息 51.2%，熱敷 24%，吃甜食 17.1%；Furth 和 Ch’en (1992) 研究 54 位台灣婦女在面對痛經通常會避免某些飲食或行為的採取，比如不吃冰品或者生食，以及運用或沖澡的方式減緩痛經。另有學者調查平均 15 歲以上的技術學院學生，痛經處理方式上有，臥床休息 70.%，熱水袋 53.3%，腹部按摩 13.3%，不理會 13.3%，穴位按摩 3.3%，服止痛藥 20.0%，注射止痛藥則無(紀麗梅、徐南麗、邱慧洳、蕭正光，2004)；柯曼妮(2003)調查台南 73 位高職護校的女學生，發現經期處理方式，未處理 12%，臥床休息 36%，膝胸臥式 10%，自服止痛藥 17%，吃中藥 9%，看西醫 3%，熱敷 6%，民俗療法治療 4%，其他 6%；綜觀婦女面對痛經的照護方式多以臥床休息為主，其餘腹部按摩、熱敷、服用止痛藥也為其他常見的處理方式，而研究也發現當痛經越多、痛經程度越高，越會採取自我照顧行為(莊美華，2009)。目前的中西醫皆對痛經有相當的研究與處置方式，然而礙於西醫藥物的副作用與成癮限制，許多婦女在面對經期時並未做適當處理，如因害怕吃止痛藥造成身體的傷害或擔心劑量越吃越多，而造成「忍著痛」、「痛到受不了才吃藥」、「吃了要也無效」 19.

(29) 等情況產生(張明揚，1999)，因此東方人特有的中醫治療程為國人治療痛經的新選擇。目前已有多篇關於使用中醫治療痛經的研究，頗有成效，但多以月經期的事後治療為主；另也有學者強調平時保養可預防痛經的產生，並建議可藉由加強痛經的健康教育，來增加輕少女的自我照顧行為來對抗痛經(黃立琪、賴東淵、吳宏乾、林君黛、陳麗麗，2005；Chiou & Wang, 2008)。此外，各種不同的自我照顧方式中易受到年齡、性別、發展狀況、健康狀況、社會文化背景、家庭系統、生活型態、環境因素，以及可利用的資源及健康照顧系統等影響(Orem, 2001)，其廣泛的因素影響著自我照顧行為，因此筆者欲想了解，特別去尋求診中醫的痛經婦女，其自我照顧的訊息、對中醫的期待為何?另一方面除透過文獻中得知中醫治療實驗的有力成效外，也希望藉由中醫師的觀點去瞭解痛經婦女在面對求診治療的真實概況，是否也有特殊的需求與療效期待，期在兩方的互相比對下，了解實際臨床現場的整體概況，探究有否存在執行或配合治療的困擾等。. 20.

(30) 第三節、中醫求診概況探討一、中醫求診概況探討 (一)文化脈絡下的求醫體系 Kleinma 等人(1978)指出醫療體系是一種文化體系，其指在特定的一個社會中，人們對於健康、疾病與對其因應方式，病人與照顧者的關係、角色、行為與保健活動形成醫療體系，而且有文化特色，台灣的就醫體系也因此發展出西方醫學、傳統醫學(中醫)和民俗療法三個體系。各種醫療體系受文化、歷史與環境等影響下，各有其來源與治療方式，且民眾對於「疾病」的認知方式不同，也可能有著不同的求醫行為(郭靜燕，1991)，如下: 1.西醫西醫為常用的求診方法，一般疾病的就醫選擇仍以西醫為主，因民眾認同西醫使用生物醫學的科學理論處理，如解剖、生理等實證，以及對急性病效果顯著等影響，並對西醫有著「治標」的信念，而目前大型醫療也主要以西醫為大宗(史麗珠、彭佩宜、高鳳聲、蘇靖鈞、鄭蕙君、李幸禧，2000；李卓倫、紀駿輝、賴俊雄，1995；郭靜燕，1991)。. 2.中醫. 21.

(31) 中醫的歷史非常悠久，早從春秋戰國時代就有中醫學理專書《黃帝內經》，其記載著中國古代醫學成就與護理經驗，內容是人民與自然和疾病進行長期反覆的抗爭中，不斷實踐、驗證而形成的一套醫學理論，特別強調從辯證論治來著手臨床工作，即運用「望、聞、問、切」對病人進行各種症狀、行為表現的調查，判斷疾病屬何「證」，此「證」非一般西醫提及單純的症狀或疾病現象，而是意指為病的病因、症狀和診斷的概括，辨明證後即可找出治療方向，治療法則包括藥方、針灸、按摩、薰蒸、飲食調理、火罐等，並主張「三分治、七分養」的重要，強調治療同時，特別重視保健養生、護理之道(呂素英，1992；鐘蕙如、林叔蔓、陳曉容、孫淑惠、吳秋燕、林麗美、鍾淑惠，2011)；一般民眾對中醫也有著「有病治病，沒病強身」、「治本」的信念。1995 年全民健保開放後，中醫納入給付範圍，使得中醫療法被接受與受重視的情形大為提高，有些大型的教學醫院也開始出現了中醫診療部/傳統醫學科等，且使用中醫門診者則以慢性病居多(史麗珠、彭佩宜、高鳳聲、蘇靖鈞、鄭蕙君、李幸禧，2000；李卓倫、紀駿輝、賴俊雄，1995)。 3.民俗醫療包括收驚、符水、改風水、秘方草藥、拜神明等，民俗醫療是解決「不明原因或超自然致病因」 (王廷輔，1990；許木柱，1992；黃國晉、梁繼權、李龍騰、陳慶餘，1995)。 22.

(32) 各種求醫的選擇反應在行為上就是處理文化裡民眾對於疾病不同認知的信念與知識(Pertti & Gretel, 1997)。受醫療的文化體性影響，個體會用他認為最合適最易接受的方式來維持身體健康。如中國社會裡常聽到將食物分成冷熱兩大類，即是受民間中醫理論的影響。此外，也受自身經驗和文化影響，根據主觀認知或經驗將疾病歸咎於不同原因而採取不同的因應策略(戴月英，1997)。. (二)複向求醫行為就台灣民眾而言，當遇病痛時，常採用多元的照護方式，如逛醫生、多元求醫、以及不當使用藥物，如拿藥不吃、囤積藥物、愛吃胃藥、怕副作用等，尤其中西醫療同時使用是普遍常見之現象，此種不同的照顧方式可以並存的情形被稱為是「複式求醫行為」，即民眾生病時採取西醫、中醫或民俗醫療混合式的治療措施(楊文山，1992；Lu, 1990)。李卓倫等人(1995)也指出，在中醫門診病人同一症狀的複向求醫行為方面，46.6% 的人曾針對此次求診的同一症狀求診其他中醫師，中醫門診與西醫門診一樣，病人即可能存在到處尋求中醫治療的行為，而複向求醫的結果可能是以西醫代替中醫，或以中醫代替西醫，調查中曾因同一症狀自行使用中藥、西藥和其他療法的比率分別為 15.2%、11.1%和 28.4%。徐振德 (2006)調查 1057 位樣本中，有 75%的人自稱使用過非西醫療法，23.7% 23.

(33) 不曾使用過，而會合併使用西醫與非西醫療法則佔 45.4%，並發現對於西醫的效果，逐漸發展出「害怕治好一部份，但會傷害到另一部份」的概念，比如傷肝、傷腎、傷胃之類的概念，所以有許多人服用西藥會自行停藥可能也是這個原因。產生這種複向求醫行為的一個重要影響因素是健康與疾病定義之多元化(蔣欣欣、盧孳豔，1996)，有對中醫醫療狀況及需求的調查研究指出，78%的民眾認為西醫藥效快，但只能「治標」，79.4% 的民眾認為中醫藥效慢但比較能「治本」(邱清華、陳金生，1990；Neo, 2006)。而「固本」的概念則類似於健康行為裡「預防性健康行為」(preventive health behavior)意指個人在無疾病症狀之狀態下從事個人認為有益健康且可預防疾病產生之活動，因著對於相信「本」固好，就可以回復原本健康的身體狀態(徐振德，2006)。史麗珠等人(2000)也指出民眾選擇醫療體系的因素有社會文化因素、醫療保險、醫療資源的可近性、社經地位、自覺健康等，尤以是否有醫療保險及醫療可近性兩個因素有很大關係；Feistein 等人認為當經濟因素不再是決定民眾就醫行為的因素時，時間成本，包括就醫交通、候診、診療、取藥等時間將相對地成為民眾選擇醫療服務的重要因素(康健壽、李金鳳、陳介甫、周碧瑟，1995)。張苙雲(1998)發現就醫的地緣位置與醫師的熟識度有關，以就近求醫為原則，研究中 36 位參與者有 27 位病患的初步處理場所和地緣及熟識的醫師有關。有些病患的求醫經驗中，衛生所和檢驗所扮演著發現問題的角色，且家人和朋 24.

(34) 友則往往不只是介紹人，而且是病人求醫的共同行動者。. (三)中醫門診利用進一步探討民眾在選擇中醫門診時，則會考慮疾病的種類和個人對中醫療的信念(邱清華，1990；賴俊雄、李卓倫、陳世堅、紀駿輝，1992)，有針對於台灣的中醫門診的糖尿病患做調查，發現糖尿病患認為中醫俱有較溫和、治本、無副作用，而西醫治標，有副作用的信念是影響到中西醫體制的選擇的重要原因(郭靜燕，1991)。台灣民眾的一些疾病信念，受中國傳統醫學影響很深，國人的求醫方式往往並不授專家學者意見的影響，相對的會受中國古老的傳統觀念所左右(楊文山，1992；Wen, 1998)，如徐振德(2006)、史麗珠(2000)等人則發現求診中醫慣以跌打損傷等項為主，可見民眾深受傳統影響而有相關的求醫行為。以中醫的照顧系統而言，講求陰陽調和，應用於婦女的健康問題有「產後不能吹風」、「經期不能吃冰」或是冬令進補等照護方式，其觀念與態度影響著女性日常生活的自我健康照顧(楊文山，1992；Lu, 1990)。徐振德(2006)提出民眾在求醫時可歸納的兩個概念為求醫的主要因素，即「整體觀的實踐」以及「疾病治癒的需求」，民眾選擇中醫，其中對於「中醫能治本」的目的除了要能夠「治到好不再復發」，如果疾病不能馬上治好，那麼寧願慢慢來以盡量不傷身的方式，減少後遺症並達到 25.

(35) 最後病症不再發生的最終目的。. (四)門診醫師對於求診病患之觀點相關探討醫師對於門診中的病患在看診過程中會給予「病人教育」，內容包 1. 與疾病相關的基本知識與如何避免復發的治療層面，2.維持健康的衛生教育，如疾病適應與壓力調適，以及 3.為增進生活品質三個層面(Deccache, 2001)，而針對台灣施行衛生教門診作調查，從醫師臨床實務上，也發現衛教內容以解說病情、保健知識、用藥相關事項為多；然而在給予教育的同時，醫師提出患者的特性如年齡、語言、社經地位、教育程度、疾病特性、區域性或文化差異、族群差異、家屬支持和健康信念等會影響衛生教育門診的進行及成效，像是家屬對患者的支持有助於對醫囑的接受與配合，且家屬若也能參與衛教過程，可以強化衛生教育對患者的效益。此外，關於「評價」衛生教育的效果是醫師們普遍的困擾，如不知病人是否學會、接收度不易掌握、回診時間不定，或是患者擅自購買地下電台成藥服用等，都造成評值上或成效進步的阻礙(葉美玉、廉清雲、廖佩君，2004)。. 26.

(36) 第三章、研究方法本張共分成六節，就研究對象、研究步驟、研究工具、資料處理與分析、研究誠信度以及研究倫理的研究方法，分別闡述如下:. 第一節、研究對象質性研究在研究對象抽樣上主要考慮測量母群體的屬性與關係，以大程度上的概念獲得為主，著重研究資訊豐富的內涵與描述，並非需要具代表性的推論。有別於量性研究，質性取樣上通常以量少、非隨機為原則，並探究其問題的意義與真相為目的，為ㄧ分析及觀察普遍化 (Generalization)的過程，此過程正是去理解及發展關於此現象或理論的關鍵。質性抽樣大小無固定的規則，但與資料需求、詢問目的、或抽樣策略有關(Polit & Beck, 2012)。按照質性研究抽樣的步驟，首先決定場域的選擇，並以質性抽樣中的黃金標準─是否個體有經驗過研究現象的標準來選樣(Polit & Beck, 2012)。本研究選定以台北市某傳統醫學科門診之原發性痛經求診婦女，採立意取樣法(Purposive sampling)，透過不同觀點與背景的參與者，有助豐富研究資料，並盡可能在差異中捉取核心經驗(Polit & Beck, 2012)，研究結果共招募到 35 位婦女同意接受訪談，2 位資格不符，13 位因事臨時取消，實招 20 位。中醫師取樣，則透過該院一位中醫師協助連繫其他中 27.

(37) 醫師的滾雪球方式來募集參與對象，共招募 10 位中醫師，分別 8 位台北市立聯合醫院傳統醫學科門診 8 位中醫師，2 位私人中醫診所中醫師。本研究計畫為指導教授之台灣護理學會補助計畫的一部分(計畫編號: 1022004)。. 一、受訪者招募筆者先申請台北市立聯合醫院人體試驗委員會的正式取樣程序，通過後透過傳統醫學科醫療人員協助抽樣，以原發性痛經為診斷者之求診婦女為研究對象，排除精神症狀者，以可用國台語溝通的受訪者為主，並願意接受訪談的參與者為收樣來源。訪談前，給予參與者說明本研究的目的，邀請參與者有任何疑問隨時提出，並填寫研究同意書。中醫師的取樣，以聯繫的中醫師為起始，後以滾雪球的方式進行，共招集 10 位中醫師。 *訪談對象詳細收案條件如下: (一).原發性痛經婦女: *納入條件 1.因原發性痛經而求診的婦女為研究對象 2.年齡限於 20-50 歲之育齡婦女 3.最近 3 個月的月經週期持續出現痛經症狀者 28.

(38) 4.最近一次月經週期痛經症狀至少大於疼痛數字量表 3 分或以上 5.月經週期介於 21~35 天，且最近 6 個月內，月經週期規則者。 6.自願參與本計畫並已簽署受訪者同意書者。 7.可用國台語溝通的受訪者為主，並願意接受訪談與錄音的受訪者為收樣來源。. (二).中醫師: 1.台北市立聯合醫院之中醫師，目前執業中，年資一年以上。. 二、進行訪談進行訪談過程考慮環境易分散注意力的影響，因此選擇醫院中一處安靜的房間(Polit & Beck, 2012)，採光佳，並有門，保護參與者隱私，如參與者欲中斷訪談，訪談即停止。為避免同時訪談造成過程混亂，每次僅針對一位受訪者進行訪問，以開放式問題(Open-ended)進行談話，每次約 60 分鐘。顧及受訪者可能因對研究者感到陌生而無法盡情分享，因此盡可能創造安全氛圍使參與者表達感受與經驗，真誠的關懷與尊重參與者 (Polit & Beck, 2012)，受訪時先向受訪者進行自我介紹，說明研究內容的目的、所得資料的處理方式等，另提供簡單餐點與茶水，營造舒適環境與氛圍，以獲得及維持與參與者的信任。為保持資料完整性，徵求參與 29.

(39) 者在訪談過程中同意錄音，以錄音筆紀錄對話過程，並不時以觀察、及手寫紀錄詳細描繪參與者的表達；另視需要在資料收集後會二度或三度電訪再訪個案，以「自願」及「保密」為原則。訪談結尾，視情形看有無矛盾、待釐清的問題，與受訪者再次確認後，結束訪談。另以 200 元禮券贈予受訪者，表達感謝。. 第二節、研究步驟本研究採用質性研究法，主要探究其目前較少被了解，或未知的主題，執行過程較為彈性，為了彌補之前量化研究之不足，本研究以訪談法進行資料收集，輔以觀察非語言的特徵，期透過豐富的描述與詮釋探索研究主題，以下就「一、前準備工作」、「二、資料收集過程」、「三、資料分析」進行說明。. ㄧ、事前準備工作研究進行前，筆者先做初步的文獻回顧，了解痛經婦女的概況、中醫相關概念與利用的現狀，並依據文獻及模式架構擬定問卷後，和指導老師討論與修定問題；進一步則確認適當的場域，選定以台北市立聯合醫院傳統醫學科門診，與場域管理者溝通後取得入場權，以及申請台北市立聯合醫院人體試驗委員會，101 年 10 月 17 日核准通過後，開始進行訪談，確保研究倫理；另確認各樣訪談器材、工作安排、工具、時間、 30.

(40) 地點等設備的完善，以及研究者本身對於訪談內容的熟悉後，開始進行訪談工作。此段預備時間約六個月。. 二、資料收集過程本研究運用質性研究中訪談法(Interviewing)進行資料收集，即研究者運用口語敘述的形式，針對特定對象或行動有整體性的瞭解；另以觀察法(Observation)分析參與者如何透過周遭世界的觀察來瞭解社會世界，觀察現象並予以詮釋。研究過程著重在原發性痛經婦女所有痛經治療經驗及醫病過程中的互動經驗，非單一次治療分析。本研究在各場域進行訪談、收集資料，共為期五個月。訪談前由筆者自我介紹，說明研究目的，並徵求訪談過程中予以錄音及簽署研究同意書，參與者同意後即開始進行。訪談過程中仔細聆聽參與者的口語表達及非語言訊息，嘗試建立關係、創造安全且受到尊重的環境，並學習處理困難的訪談及受訪者的技巧(Miller, Strang, & Miller, 2010)。每次訪談為一人，約 60 分鐘，共訪談 20 位原發性痛經婦女與 10 位中醫師。. 31.

(41) 三、資料分析筆者於訪談後將錄音內容及重要的筆記盡快隨後作為紙本與逐字稿的紀錄，不斷來回進行資料比較(Constant comparison)與資料收集、並使用質性軟體 Atlas5.2 版本分析其觀點，為期約一年。. 32.

(42) 第三節、研究工具本研究依研究目的，以原發性痛經婦女與中醫師對於中醫治療痛經的治療期待與互動上的阻礙成為訪談方向。資料收集之研究工具運用半結構式訪談法進行，即研究者利用較寬廣的研究問題作為訪談依據，引導訪談進行，訪談大綱通常在訪談開始前設計出來，最主要的內容需與研究問題相符，問題形式則依受訪者認知感受較真實的面貌呈現而定(林金定、嚴嘉楓、陳美花，2005)，另請受訪者填寫基本資料、疼痛量表(見附件 3「問卷」），以初步瞭解痛經婦女的痛經概況。. 一、訪談問題訪談內容如下(表一)：. 表一、訪談大綱. 原發性痛經婦女. 中醫師. 1.對於中醫治療痛經，有著麼樣的期 1.為了確保中醫的療效，您期待病人待呢?治療過程的困難?. 做到什麼?婦女常見的困難點有哪些?. 2.你覺得和中醫師的互動情形如何. 2.婦女接受痛經治療時，有否較印象. 呢?你主要與中醫師溝通那些內容?. 深刻的事呢?如何去處理呢?. 感到印象深刻的事呢?. 33.

(43) 二、研究者本身質性研究中研究者自身為研究工具，因此研究者本身的觀點也會影響對現象的詮釋。執行訪談前，筆者先翻閱相關期刊、文獻、雜誌、相關網路、新聞等，以豐富訪談內容。訪談中運用傾聽，並盡量馬上抄寫其重點與內容，另搭配使用錄音筆，以備後續確認訪談資料為參與者真實的口頭回應，並移除先入為主的觀念，透過不斷自省，修正訪談過程，使訪談內容更佳完整。. 三、輔助工具本研究的其他研究工具包括錄音筆、筆記本、筆、筆電。. 34.

(44) 第四節、資料處理及分析方法質性研究的資料收集過程與分析同時不斷進行，分析資料的第一步是將每次訪談後將錄音內容轉為逐字稿，藉由訪談紀錄建構受訪求診的經驗，逐字稿的建立原則在於「詳盡確實」，完整的逐字稿不僅能使質性資料的分析更接近原貌，更能了解受訪者意念的來龍去脈(林金定、嚴嘉楓、陳美花，2005)，另標記資料編碼、日期，及備份文字檔與錄音檔，以備資料完整性。分析方法以質性研究中「內容分析法」(Content analysis) 處理，透過不斷反覆閱讀與理解，及加入筆者的註解與詮釋，多次檢視每段內容，參考文本脈絡和參與者的社會文化背景，進而萃取浮現的主題與形式。錄音內容除筆者與指導老師能擁有外，其餘人則不予提供。本研究採用敘述訪談的方式作為資料來源，詳細記錄受訪者在訪談過程中的表情、語氣、情緒、動作等非語言行為。本研究共訪談 20 位原發性痛經婦女與 10 位中醫師，訪談錄音檔皆轉為逐字稿，並請一位助理員協助檢核，確保所有訪談資料都能在原本真實性下完整呈現。資料透反覆閱讀，尋找其中的含義，檢驗其多樣的差異和敘述的脈絡。首先予以編碼，進而歸類，並將有關聯的歸類進一步歸納成主題，從質性研究資料中逐步建立概況樣貌；資料分析範例請參表二；編碼符號說明請參表三。. 35.

(45) 表二、資料分析範例主. 分類. 編碼. 參考文本一例. 治. ﹝原發性痛經婦. 期待完全根治. 「假如效果很好，我就覺得：阿(尾音. 療. 女﹞. 、靠醫師、經痛可. 拉長)，好像不必要吃了，我就會停. 期. 依賴中醫師為治. 用中西醫併治、醫. 掉。那我可能會下一次痛完，之後再. 待. 療痛經的主導者. 師別退休. 來(語帶笑意，露出不好意思的表. 題. 的. 情)。」(P7: 522:540). 落. ﹝中醫師﹞. 飲食調整優先、自「好好把胃顧好，飲食作息正常，照. 差. 期待婦女回歸生. 我照顧好應不會再. 道理是沒有…不會不會再復發，可是. 活作息調整. 復發、自我照顧好. 我們不太會講說會根治它，欸對，那. 可不用跑醫院、自. 所以說尤其是原發性的那那吃了冰，. 我照顧優先、生活. 它已經好幾年都不痛了，欸這次又來. 作息最重要. 跑來看，他就說他痛經(C6:24:24). 表三、編碼符號說明編碼排列方式->原發性痛經婦女/中醫師代號+編號數字:文本位置段落名稱. 代號. 編號數字. 末兩碼數字. 原發性痛經婦女. P. 個案或中醫師的編號. 文本位置段落. 中醫師. C. 例如:-(P 7: 522:540)，即個案編號 7 的原發性痛經婦女，文本位置在第 522~540 段落 -(C6:24:24)，即 6 號中醫師，文本位置在第 24 個段落。. 36.

(46) 第五節、研究誠信度本研究採 1985 年 Lincoln & Guba 提出針對質性研究的誠信度 (trustworthiness)來做為研究中信效度的參考，以確實性(credibility)、可轉換性(transferability)及可靠性(dependability)，可確認性(confirmability)四方面確認其研究的價值。. 一、確實性(credibility) 即內在效度，指研究資料的真實性(truth)，研究者真正觀察到的希望觀察的，著重於對研究倫理的重建，從研究過程獲得值得信賴的資料(潘淑滿，2003)。確實性可透過情境的控制、資料一致性確定、資料來源多元化等。筆者於訪談前向參與者說明關於訪談內容的保密原則，並盡可能建立良好的互信基礎，選擇安靜可保護隱私的場域進行對話，使參與者可以暢談自身經驗，另透過訪問痛經婦女與中醫師兩者的觀點及參考相關資料，使資料來源多元化，驗證訪談的真實性，增加效度。. 二、可轉移性(transferability): 即外在效度，參與者的經驗能被有效地轉換成文字陳述。筆者以錄音還有現場筆記，訪談後與指導老師一起討論個案狀況，及與參與者分享資料。結果可應用在其他的脈絡。 37.

(47) 三、可靠性(dependability) 為內在信度，研究者如何運用有效的資料收集策略收集到可靠資料使用訪談前、中、後反覆與個案詢問，研究者所理解的意義與參與者是否雷同來作比對，盡量於疑問處澄清，另發現有缺漏不足、待釐清或矛盾之處，主動向參與者詢問，或再以電話訪問，以增加資料的可靠性。結果呈現與參與者提供的資料是一致的，可反覆被驗證。. 四、可確認性(confirmability) 質性研究中研究者為資料收集的一部分，其主觀觀點易影響研究對象的真實性，因此研究者對自身視角的的自省、自覺、與意識到在當中扮演的角色以及反應自身的行為如何能影響獲得的資料。筆者除是先熟悉訪談內容，於訪談後也不斷反省每次對話過程是否有刻板印象、先入為主的觀點，或是問話態度上是否有缺失而影響參與者回答，並於下次訪談中更加謹慎進行訪談。. 38.

(48) 第六節、研究倫理質性研究是本著研究者運用當事人的觀點，與被研究者產生互動關係，使得質性研究會比量性研究更重視倫理議題。本研究對象為中醫門診的婦科患者與中醫師，其婦科問題所造成的困擾，對受訪者而言具有隱私上的不便，因此基於研究倫理的保密原則，以符合公正合理原則邀請參與者參與研究，受訪前予參與者填寫知情同意書，以不欺騙、自願及避免不必要的生理與心理傷害為訪談參與者的最高原則；另送審台北市立聯合醫院人體試驗委員會審查(案件編號: TCHIRN-1010904-E)，核准通過後，開始進行訪談。共招募到 20 為原發性痛經婦女與 10 位中醫；過程參與者欲退出研究則予以尊重，結束訪談過程。. 39.

(49) 第四章、研究結果本研究目的為瞭解痛經婦女與中醫師雙方的治療期待與互動經驗，共訪談 20 位原發性痛經婦女與 10 位中醫師，經問卷資料整理與將訪談錄音檔轉譯為逐字稿，以內容分析法資料分析，本章共分四節呈現結果: 第一節、研究結果總括；第二節、醫病互動中的期待落差；第三節、醫病間訊息溝通的限制；第四節、醫病共同面對難以完全配合的醫囑；第五節、醫病磨合各自修正策略。. 第一節、研究結果總括本節針對資料收集與分析的結果，以「一、研究對象背景描述」、「二、文本分析結果」作呈現。一、研究對象背景描述（一）痛經婦女本研究共收集 20 位原發性痛經婦女，平均年齡 32.6 歲（SD =8.1），多數目前是未婚狀態（70%），具有大專/學以上學歷（95 %），平均初經年齡 12.3 歲（SD =1.3 ），平均月經週期 29.7 天（SD =4.7），平均行經天數 5.7 天（SD =1.1），平均疼痛指數 6.1 分（SD =1.9）（參表四）。. 40.

(50) 表四、原發性痛經婦女基本資料(n=20). 原發性痛經婦女人口學結果變項. 年齡（歲）. Mean ± SD / n（%）. Range. 32.6 ± 8.1. 21－54. 婚姻狀態未婚. 14（70%）. 已婚. 6（30%）. 教育程度高中以下大專/學以上. 1（5%） 19（95%）. 初經年齡（歲）. 12.3 ± 1.3. 10.5－15. 月經週期（天）. 29.7 ± 4.7. 21－45. 行經天數（天）. 5.7 ± 1.1. 4－7. 疼痛指數（分）. 6.1 ± 1.9. 3－10. 41.

(51) （二）中醫師本研究於進行期間共收集 10 位中醫師，仁愛院區 6 位，林森院區 2 位，私人診所 2 位，平均年齡 40.4 歲（SD = 10.4），性別男女各半（50%），平均年資 10.0 年（SD = 7.3），最高學歷以大學畢業為多（80%）（參表五）。. 表五、中醫師基本資料（n＝10）. 中醫師人口學結果變項. 年齡（歲）. Mean ± SD / n（%）. Range. 40.4 ± 10.4. 29－62. 性別男. 5（50%）. 女. 5（50%）. 年資（年）. 10.0 ± 7.3. 1.5－23. 教育程度大學. 8（80%）. 碩士. 1（10%）. 博士. 1（10%）. 42.

(52) 二、文本分析結果結果中了解到採取中醫處理痛經的原發性痛經婦女與中醫師的互動中，存在著一種磨合的關係，以「原發性痛經婦女與中醫師在磨合中對抗痛經」為整個研究結果的主軸，雙方在合作面對共同的問題同時，會出現不同的治療期待與訊息溝通限制，而現實生活中痛經婦女的遵醫囑上則遇到不同的阻礙，中醫師透過在臨床的互動經驗，理解到現實阻礙的困難，雙方在進退磨合中，找出一條適合的治療過程，嘗試對抗痛經所帶來的困擾。根據以上，本研究結果遂以原發性痛經婦女與中醫師雙方的「醫病互動中的期待落差」、「醫病間訊息溝通的限制」、「醫病共同面對難以完全配合的醫囑」、和「醫病磨合各自修正策略」四個主題作呈現(參圖一)，第二、三、四、五節會針對雙方的觀點詳細說明。. 43.

(53) 中醫師與原發痛經婦女在磨合中對抗痛經. 訊息溝通限制. 治療期待的落差. -盡速完成治療期程. -耐心等候辯證論. -依賴中醫師為治療. 治解決問題. 痛經的主導者. -期待婦女回歸生. -多元治療目標併進. 錯綜複雜的治療. 不好的就醫經驗. 無法滿足病人訊息需求. 訊息. 1.中醫師個人的. 1.體質觀點難以說明. 1.無法分辨中醫. 活作息調整. 訊息. -體質全面的調理. 專業素養 2.缺乏耐心看診. 2.有所保留的治. 2.接觸病人時間有限 3.難以掌握病人訊息接. 3.不容他人質疑. 療內涵. 收過程 4.病人對男醫師的對話. 3.中藥的疑慮. 有所保留. 難以完全配合的醫囑 1.醫囑與病人的生活樂趣有所衝突 2.病人的生活現況難以改變 3.病人的身、心、環境的不同狀態使. 摩. ----->. 合. 配合度有落差. 磨合中各自修正策略. 自我調整週期性的不適. 嘗試從醫病互動中提. 強化病人對醫師的信任. 修正與病人的. 共同決定. 1.調整治療期待. 升遵從. 1.耐心傾聽病人需求. 溝通方式. 1.允許病人有. 2.內在動機的驅力. 1.表達治療內涵後中. 2.說服相信中醫. 1.漸進調整衛. 3.良好醫病關係. 教行為改變. 3.運用輔助技巧 4.社會人際的支持與協助. 醫師調整治療 2.接受中醫師的同理. 2.耳提面命. 與鼓勵. 3.情感性支持. 3.接受中醫師專業問診的引導. 圖一、中醫師與原發痛經婦女在磨合中對抗痛經 44. 調整治療的彈性 2.提高服藥接受度.

(54) 第二節、醫病互動中治療期待的落差原發性痛經婦女在尋求中醫治療前，多有自行使用止痛藥，或是尋求西醫的治療經驗，由於對止痛藥的擔心，以及療效有限的情形下，選擇中醫做為另一種治療方式。原發性痛經婦女在使用中醫資源時，會對中醫治療的治療期程、療效主導者、治療內含三方面有所期待，而中醫師在與病人互動中，也期待著婦女在醫囑及生活各方面的配合，其間存在著不同的治療期待，成為潛在的互動阻礙的來源，以下就以「醫病中治療期待的落差」的主題，呈現雙方期待的不同（圖二）。治療期待的落差. 原發性痛經婦女. 中醫師. -耐心等候辯證論治解決問題. -盡速完成治療期程 -依賴中醫師為治療痛經的主導者. -期待婦女回歸生活作息調整 -體質全面的調理. -多元治療目標併進. 圖二、醫病中治療期待的落差. 45.

(55) 一、原發性痛經婦女原發性痛經婦女在「盡速完成治療期程」、「依賴中醫師為治療痛經的主導者」、「多元治療目標併進」有所期待，以下分別引用文本說明。 (一)盡速完成治療期程原發性痛經婦女對於治療期程是期待可以快速解決痛經問題，如個案 4、7：「如果我說吃這個藥，如果說我很乖的吃一個禮拜一個月的話，我大概希望說吃了以後狀況就改善。就是馬上改善，然後可能再吃個兩個月、三個月後就能根除，那是最好的，哈哈哈…對，因為沒有人想要一直吃藥吃下去嘛，對不對?」 (P4: 517:523) 「希望可以在一個月，至少一個月，可以看到效果。就可能，可能很輕微的也可以。或者是其他體質上能有改善。」(P7:932:945). 個案 10、31 個也期待立即見效，但實際嘗試後了解到療效期程的是緩慢的，又渴望能在一定的期程內解決。「我覺得沒效阿，藥吃了沒有用阿，然後它還是痛啊，因為第一個月它痛我可以忍…我可以忍受，我會覺得說我才剛看嘛，那第二個月我希望有一點點改善，可是如果還是痛，我就會覺得這個醫…藥沒有效，到第三個月，你再吃了以後它還是痛，基本上第四個月，我就不會去看，因為對我來說我就覺得沒有效，因為頂多我就是給它兩三個月的時間嘛，給醫生看。」(P31:358:358) 「以前大概是會覺得想要立即見效，可是現在知道這件事情不可能，所以就是會知道說可能要慢慢的去調(笑著說)，對。這樣才會有效，就是不可能馬上就，因為感覺中藥比較緩和嘛；不會像西藥這樣馬上就看到效果，所以現在就是知道，其實真的沒有這麼快(邊笑邊說)，以前會覺得好像想要快。」(P10:214:220) 46.

(56) (二)依賴中醫師為治療痛經的主導者原發性痛經婦女尋求中醫時，會將解除疼痛的責任放給中醫師，如個案 7：「就假如效果很好，我就覺得，阿(尾音拉長)，好像不必要吃了，我就會停掉。那我可能會下一次痛完，之後再來(語帶笑意，露出不好意思的表情)。」(P7:522:540). 個案 9 也提到為了讓身體機能可以繼續維持在良好狀態，期待中醫師不要退休：「我一不吃藥就不太好，呵呵呵。我試過。不吃藥就常覺得頭暈啊…還怎麼樣…(接下去說)然後一驗又貧血，就不敢不吃。(「研」: 所以不會期待說有一天可以…)完全不吃喔？最多少吃吧，不太可能啦！所以我希望高醫生不要退休就比較好 (邊笑邊說)哈哈哈…」(P9:425:439). (三)多元治療目標併進原發性痛經婦女在使用中醫治療時，還會期待中醫師針對其他生理問題做處理，如緩解疼痛、痘痘、月經週期等，不只是痛經而已，個案 8、 9 提到：「不止痛經啦！全部啊，嗯，讓我身體好一點，前一陣子我還有滿嚴重的貧血。」 (P9:280:281) 「我就請他(指中醫師)在前一到兩個禮拜的時候，我就把我的所有症狀都跟他講，然後他也真的開藥給我，我就吃了一個多禮拜，就是含頭痛、含什麼東西，就是全部含在內。因為我，我就想說如果可以的話頭痛也治一下(邊笑邊說)…痘痘也治一下，身體也順便治一下(邊笑邊說)。」(P8:147:187) 47.

(57) 個案 31 則期待能懷孕：「因為我痛太久了(無奈的口氣)…我實在沒有辦法忍受…還有一方面是因為我…這個經痛會讓我原先找徐醫師也是希望就是調經痛這一點還有就是懷孕這問題，因為我年紀也大，可是我懷孕的狀況一直不是很…很好，那那個朋友就跟我講說，你的經痛會不會是造成你一直沒有辦法順利懷孕的原因，所以就請徐醫師也幫忙看這個部分，所以徐醫師也在調我的經痛的部分，我才會這麼有耐心，否則我應該大概…幾個月我就覺得煩死了，不要再搞了！」(P31:167:169). 此外，原發性痛經婦女對於治療效果也存在各樣的期待，個案 14 覺得能緩解就好：「因為我只是經歷一段不舒服的過程，但它可以讓我緩解，我覺得這樣就已經很棒了，恩，也許不是從 8.5 那種很痛掉到 0，我覺得…可能不沒有那麼，期待沒有那麼高，但它已經可能、可能相當程度讓我降到 2 或 3，就是悶悶的，可是它，我還是可以做我自己的事情，所以是…是有幫助的。」(P14:78:84). 個案 8 則抱持很大的期待：「一開始抱的期望還滿大的耶!因為想說，就是抱了期望很大(邊笑邊說)，所以因為一開始，因為其實一開始不是只有看生理嘛，可以看其他，因為之前把脈一下就知道什麼症狀。」(P8:732:744). 個案 23 因過往的治療經驗，則沒有特別期待中藥的效果：「我是覺得…就是沒有特別期待，但是我覺得應該是說，就是對中藥有沒有特別期待，沒有特別期待(笑)，因為就治那麼久了，然後就是都一直是不管是中醫西醫都治那麼久了就沒有特別期待。」(P23:360:364). 48.