長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例

全文

(1)國立臺灣師範大學社會教育學系碩士論文. 指導教授：鄭勝分. 博士. 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 研究生：蔡淑萍. 撰. 中華民國一百零三年八月.

(2) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 誌謝這兩年在研究所生活的點點滴滴，即將在 2015 年 8 月底結束了。仔細想想，雖然剛上研究所有點不適應、有著不小的壓力，但經過這兩年的磨練與成長，漸漸發覺自己的蛻變，也對自己的信心增加許多。謝謝一路以來，給予方向指導的指導教授鄭勝分老師，在每次研究的發展陷入膠著的時候，老師總是給予很大的鼓勵與支持，並且指引研究發展突破的方向，釐清楚問題的根本，每次 meeting 也跟老師學習到該如何具有邏輯、系統性處理整體論文架構，並且清晰的完整表達論點與陳述。也感恩兩位口委，黃明月老師和陳欽春老師。在兩次的口試，給予相當具體的建議，讓我這一份研究可以更完整、充實。另外，也很感謝多扶事業股份有限公司的陳主任，將近三個月的聯絡與見面，在百忙之中仍願意讓我參與觀察、訪談。多扶的努力與用心，真是令人欽佩。還有其他協助訪談的公司，弘道老人福利基金會、Ihealth 社會企業、銀響全球股份有限公司、家倍安社會企業。謝謝願意花時間與我交流與訪談，也令我受益匪淺。研究所認識的好友，于宸、筠婷、偉良、瑋慈、頊函、怡慧、曼瑋、琬婷、豐任、齊峰、文儀、俊良、惠雄、穎沂、昌鈺、宜苹、雨庭、王歡、禹彤、珈琳、棋駿、黛姿…… 好開心可以認識大家，有大家的分享與鼓勵，讓這條路上走得不寂寞。最後，感恩佛菩薩與心靈導師的引領。畢業只是奉獻的開始，希望之後的自己，不論在哪個領域從事行業，都要發光發熱，利益一切有情，培養自己的實力幫助更多需要協助的大眾！. 國立臺灣師範大學社會教育所研究室最後一間蔡淑萍(2015/08/24) i.

(3) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. ii.

(4) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例中文摘要本研究以多扶事業股份有限公司為研究個案，欲探討社會企業介入長照的定位、運作模式與策略。共分為：經濟市場性、公益擴張性、市場與公益：永續性，三個面向探討。針對長照產業以社會企業發展提出討論與建議。研究發現為以其三重底線分析多扶，多扶理念確實符合 EMES 所定義之社會面、經濟面意涵。環境方面在多扶始於 2015 年 1 月在地社區經營，持續與社區里長、安養院機構接洽活動。以實際運作面來說，目前多扶仍在持續努力營收翻正，在市場與公益面做平衡之調整。以社企介入長照之運作模式與策略為下列三點分析： (一) 營運市場之供應需求：多扶民營化力量介入政府的失衡、同時開發多元市場—無障礙旅遊，提供長照喘息空間。再者，多扶跨區接送、醫療成本高，整體服務價格屬中高價位。 (二) 多扶營運擴散化：拓點區位選擇—社企與一般企業差異點比較，有其特殊選擇之考量、其次為雙邊平台、異業結盟、創櫃擴大規模經營。 (三) 多扶營運永續性：多扶豐富的 know-how 助於服務品質穩定，多扶講求每位每位客戶的需要，給予最人性化服務。在地社區經營，可讓多扶的整體社會形象增加不少分數，推廣接送、輔具銷售、無障礙旅遊的蓬勃發展。. 因此，本研究根據研究發現給予相關建議，希望可以讓後續欲往此方向研究者予以意見，以及多扶個案與長照產業轉型社會企業之經營建議。. 關鍵字：. 社會企業、多扶事業股份有限公司、長期照顧產業. iii.

(5) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. Research on the business model of Social Enterprise of Long-term care: Case in Duofu Corporation. Abstract This research is a case study focusing on the role of social enterprises in long-term care industry, operation modes, and strategies in Duofu Corporation. It discusses from three perspectives: Economy marketability, Charity expansion, the balance of marketability and charity: Sustainable development. In addition, comments and suggestions on long-term care industry with the intervene of social enterpreise are provided. According to the triple bottom line analysis, the concept of Duofu Corporation is consistent with the definition of the social and economic aspects of EMES. As for the evironmental aspect, in January 2015, Duofu Corporation began operating in local communities. It keeps working with neighborhood magistrates of the local communities and local hospice agencies. Furthermore, Duofu Corporation currently has been making efforts in righting revenue and in striking the balance between marketability and charity. In terms of the business model of social enterprise of long-term care, three conclusions are made as follows.. 1. The supply and demand of market operation: Doufu’s privatization ameliorates government’s welfare failure, and it develops multi-markets, such as accessible travel, which provided breathing space. Besides, Doufu provides regional and medical shuttles that cause high medical costs. As a result, the overall service costs a high price.. 2. Charity expansion: To compare the differences between social enterprises and general corporations, Duofu has a prior consideration of appropriate location selection and expansion. The development of two-sided platforms, cross-industry alliance, and GISA to expand the business operation are superiorly concerned.. iv.

(6) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 3. The balance of marketability and charity - Sustainable development: Duofu has an abundance of know-how experiences. It offers each customer personalized service based on their needs. Its operation in local community can not only increase more positive social image, but popularize the commute medical shuttles, aids sales and accessible travel.. In all, the present study not only sheds some lights on Duofu’s case and the transformation from long-term care industry to the social enterprise but gives some directions for the future studies.. Keywords: Social Enterprise, Duofu Corporation, Long-term care Industry. v.

(7) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 目錄中文摘要 ………………………………………………………………iii 英文摘要 ………………………………………………………………iv 第一章緒論……………………………………………………………1 第一節研究背景與動機………………………………………………1 第二節研究問題與目的………………………………………………7 第三節名詞解釋………………………………………………………8 第四節研究流程………………………………………………………9 第二章文獻探討………………………………………………………11 第一節各國長期照護與社會企業的發展……………………………11 第二節台灣長期照護與社會企業的發展……………………………34 第三節社會企業介入長照產業的定位………………………………49 第四節社會企業介入長照產業之運作模式與策略…………………56 第三章研究設計與實施………………………………………………63 第一節研究架構………………………………………………………64 第二節研究方法………………………………………………………65 第三節研究個案介紹…………………………………………………76 第四節研究限制………………………………………………………80. vi.

(8) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 第四章資料分析與討論………………………………………………81 第一節市場經濟性觀點分析…………………………………………81 第二節公益擴散性觀點分析…………………………………………103 第三節市場 VS 公益永續性觀點分析………………………………118 第四節多扶社會企業運作的模式策略………………………………133. 第五章研究結論與建議………………………………………………137 第一節研究結論………………………………………………………137 第二節研究建議………………………………………………………145 第三節後續研究建議…………………………………………………149. 參考文獻 ………………………………………………………………150 附錄 ……………………………………………………………………162. vii.

(9) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 表目錄表 2-1-1 日本介護工作目標………………………………………………………12 表 2-1-2 德國農民聯盟推動的老人服務產業類型………………………………19 表 2-1-3 德國在社會保險計劃中失能程度的類別………………………………22 表 2-1-4 英國政府推動照護服務市場化…………………………………………25 表 2-2-1 臺灣長期照顧政策與立法………………………………………………34 表 2-2-2 台灣長照十年服務項目及輔助內容……………………………………36 表 2-2-3 台灣長照服務分項評定需要人數分析…………………………………40 表 2-4-1 社企精神經營模式的長期照護組織……………………………………58 表 3-2-1 分析架構與訪談大綱……………………………………………………72 表 3-2-2 其他機構對多扶看法……………………………………………………73 表 3-2-3 訪談機構對象編碼………………………………………………………74 表 3-3-1 多扶事業股份有限公司發展沿革………………………………………78 表 4-1-1 身心障礙者復康巴士彙整表……………………………………………82 表 4-1-2 身心障礙者人數：地區別與障礙類別區分……………………………85 表 4-1-3 多扶接送與其他交通工具比較表………………………………………90 表 4-1-4 多扶包車出遊方案………………………………………………………98 表 4-1-5 多扶事業簡明損益表……………………………………………………99 表 4-1-6 多扶事業簡明資產負債表………………………………………………100 表 4-1-7 多扶各項服務收入概況…………………………………………………101 表 4-1-8 多扶各項服務收入比例…………………………………………………101 表 4-2-1 台灣各縣市老化人口狀況………………………………………………104 表 4-2-2 拓點發展概念比較………………………………………………………108 表 4-3-1 多扶接送服務流程檢表…………………………………………………119 表 4-3-2 多扶接送之顧客需求分析………………………………………………123 viii.

(10) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 表 4-4-1 SWOT 分析多扶營運之狀況………………………………………………135 表 5-1-1 三重底線探討多扶長照產業……………………………………………137. ix.

(11) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 圖目錄圖 1-4-1 本研究流程圖……………………………………………………………10 圖 2-2-1 申請長期照護十年服務流程圖…………………………………………35 圖 2-2-2 社會企業的貢獻…………………………………………………………45 圖 2-2-3 照顧服務產業四大承載部門……………………………………………47 圖 3-1-1 本研究架構圖……………………………………………………………64 圖 4-1-1 六十五歲以上高齡者佔身心障礙者人口總數…………………………86 圖 4-1-2 各縣市平均分享一台復康巴士人數直條圖……………………………87 圖 4-1-3 各縣市平均分享一台復康巴士人數折線圖……………………………87 圖 4-2-1 多扶複製據點計畫模型. ………………………………………………106. 圖 4-2-2 多扶雙邊市場效應平台…………………………………………………110 圖 4-2-3 多扶異業結盟發展………………………………………………………112 圖 4-2-4 登入創櫃版程序流程圖…………………………………………………116 圖 4-3-1 多扶接送的社會企業的三重底線………………………………………129 圖 4-4-1 多扶商業模式經營………………………………………………………134. x.

(12)

(13) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 第一章. 緒論. 台灣的高齡化社會，據估算十年內高達八十二萬人將有長期照護需求(行政院主計處，2015)，2015 年 5 月通過的長期照顧法，雖然放寬申請條件限制，然而長照法背後的金源、服務人力仍是持續爭論之議題(黃惠鈴、鄧凱元，2015)。因應高齡社會長期照護需求，經濟部與勞動部正研擬行動方案，政府將輔導長照機構轉型社會企業(社企流官方網站，2014)。行動方案中提到政府單位提案將樂齡中心轉為社會企業發展，可能發展的方向尚未確定，亦是平台或是育成中心。募資部分則利用創櫃買賣中心籌資(社會企業行動方案，2014)。本研究以社會企業觀點介入長照產業的觀點，以多扶事業股份有限公司為個案，探討其定位與運作模式與策略。可供未來長期照護產業發展之參考，依據本章節分成研究背景、動機、問題、目的與名詞解釋，作為研究之發想。. 第一節. 研究背景與動機. 壹、研究背景【照顧我們所愛的人】父母親用他們的青春歲月，拉拔了現在的我們… 當步入高齡，不是他們的事，是家庭、更是社會的事，我們做好準備了嗎？ (引自康健雜誌 2013.08.08). 全球人口快速高齡化已成為各國重視的議題，由於生育率及死亡率的持續下降，導致幼年人口比率降低，而工作年齡人口與老年人口比率提高，幾乎所有國家都面臨人口老化的問題，其中又以已開發國家老化速度最快。全球 60 歲以上老年人口占總人口比率，已由 1990 年之 9.2%上升至 2013 年之 11.7%，至 2050 年，預估將持續攀升至 21.1%；同時，80 歲以上超高齡老人(oldest old)占老年人口比率，亦將由 2013 年的 14%上升至 2050 年的 19% (林曉嬋，2014)。台灣地區人口高齡化，老年人口增加與生活照顧的時間延長，加上少子女化與家庭型態的改 1.

(14) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 變，家庭照顧人力減少，照顧的意願也下滑；基於此，透過社會政策來協助老人退休生活，提供照護功能，讓家人短絀照顧人力得以舒緩，成為了當前重要議題(王雲東，2014)。目前根據聯合報（2015 年 6 月 5 號）的刊載：長照保險法 2018 年即將上路，屆時將有高達八十二萬人將有長期照護需求，由於目前台灣勞力薪資相對偏高，一般聘僱一位女傭，若為本地人每個月少說要三萬元，若是 24 小時之看護，每月薪資甚至高達六萬元。這樣的給付水準，一般有此需求之家庭，是一個沈重的負擔。於是以低薪、看護為名的外籍女傭，成為家庭勞務市場搶手的對象(薛承泰、林昭禎，2004)。然而台灣長期照護協會(2008)提到：實際於照顧老人時，外籍監護工往往因語言無法溝通，而造成照護品質不佳，或造成居家個案有需求時，外籍監護工無法及時滿足居家個案的照護需求。上述的現象導致外籍勞工不斷增加，是否會衝擊本籍勞工的就業市場，長期照顧的品質無法提升，成為社會持續關注的議題。. 我國目前長期照護計畫，依照行政院於 2007 年 4 月核定「我國長期照顧十年計畫」規劃於十年內挹注新台幣 817.36 億元經費，以建構一個符合多元化、社區化（普及化）、優質化、可負擔及兼顧性別、城鄉、族群、文化、職業、經濟、健康條件差異之長期照顧制度(內政部，2008)。然而其成效對於長照問題而言，仍存有非常大的改善空間，主要問題為長照十年計畫之經費來自政府預算支應，因此適用對象有所限制，無法涵蓋全部的需求人口。相關補助對於經濟弱勢的負擔仍然偏重，特別是在農業縣市與偏遠地區。專業照顧人力不足，人才培訓規劃與體系尚待開發(詹火生、盧瑞芬、張菁芬，2009)。在 2015 年 5 月通過的長照服務法，即將在 2017 年上路，然而其目前只有針對長照機構整併管理、開放申請條件限制外，沒有對其根本問題，長照人力、財源、資源分配，沒有實質的具體方案(黃惠鈴、鄧凱元，2015)。故目前實施的十年長照計畫或是長照服務法，尚未能真正解決長照問題所在。. 2.

(15) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 此外，預測 2025 年台灣將進入「超高齡」社會，65 歲以上老年人口將達 475 萬人，占總人口 20%，每五個人中就有一位是老年人(行政院主計處，2013)，長期照護如果全部由政府負擔，將是一筆龐大支出，為了減輕政府財政赤字、預算壓力，應開放引進民間資金提供部分長照服務，並回歸市場機制。但是國內長照體系較屬於非營利性質，如開放壽險業資金投資長照，恐引發部分立委、社福團體和相關學者專家強烈不滿，質疑財團壟斷的嫌疑(張根誌，2013)。在目前長期照顧服務系統建構的缺乏完整性的情況下，不論是長照十年計畫、長照法或是壽險業介入長照，仍有許多爭議與待解決的問題。. 另一個社會持續關注的議題，楊通軒(2002) 提到：受到長期經濟結構調整，以及近期景氣變動之影響，我國的就業市場勞動供需呈現了下列幾種變化：國人不願從事基層操作性工作，形成人力不足、失業率高升、外勞與國內部分勞工之運用產生互動影響、勞動參與力提升不易之問題。近幾年來失業率居高不下，根據行政院主計總處 102 年失業率為 4.18%，若就各年齡層的失業率來看，15~19 歲、20~24 歲以及 25~29 歲的失業率高居所有年齡層之冠，在 2013 年分別為 9.65%、 13.75%以及 7.11%，相較於平均 4.18%的水準高出許多(行政院主計處，2013)，顯示我國青年的失業率是平均失業率的一倍以上，青年問題的失業嚴重。可見青年高失業率為社會問題之一。青年是國家未來的主人，青年所找的第一份工作對於未來的人生與職涯都有決定性的因素，青年一旦陷入長期失業，對其身心不僅會造成影響，更不利於未來工作的尋找，對於家庭以及社會也是沉重的負擔，因此，如何解決青年的失業問題即成了當務之急。依照上述，一類是老人及長期傷病人士缺乏醫療照護；一類是青年失業率高居不下、缺少工作機會。目前我國的處理方式，乃是將兩者獨立處理，分別給予財務補助。然而，失業者所面對的心理、社會壓力，以及生命經歷的空白，並非金錢可彌補；對長期傷病人士給予的補助金額，大抵也難以在市場上換取合理的 3.

(16) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 照護服務；並且，政府財政壓力極為沉重，對兩者之補助，對解決問題成效未明，卻已出現鉅額赤字，嚴重威脅政府收支平衡。其實，此二問題，可以不是相互獨立的問題：前者正是幫助後者的重要資源(謝宇程，2010)。若是能重新調整社會資源分配，期望達成一魚兩吃之效果。而社會企業或許可成為兩者中心的媒介，社會企業係指透過有效的商業模式，解決特定的社會問題，可為企業體或非營利組織。其出發點為改善組織的整體運作，其模式是透過事業經營減少財源困境並提高組織本身財源的穩定性，幫助組織自給自足，最終目的為實踐組織使命以達到永續經營。社會企業的來源，為因應當時福利失靈與經濟衰退的問題，各國紛紛端出社會企業政策，以化解失業問題並舒緩財務困境，落實授人以漁的目標。隨著社會企業廣受全球矚目，2007 年台灣政策、學術與實務單位大量投入社會企業發展，希冀改善就業結構積病，甚至創造社會價值(鄭勝分，2014)。台灣自2014年九月初，行政院正式提出「社會企業行動方案」，宣告台灣進入「社會企業元年」，從2014年開始的三年內，行政院預計投入1.6億元以協助民間發展社會企業。政府積極協調社會企業相關草案，希望建構一個適合台灣社會企業發展的新環境(行政院社會企業行動方案103-105，2014)。以案例探討，見於多扶事業有限公司在2009年成立，針對老年人或是行動不便者，以無障礙環境的全面連結，以社會企業的模式經營，兼具經濟與社會目的之模式出現，為老人服務與青年工作創立平台，以其介入長期照護產業的發展現象，藉此提供之後以社企模式機營的長期照護產業實務之參考。. 4.

(17) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 貳、研究動機根據前述的背景，目前長期照護產業多以非營利組織機構為主，由於非營利組織在經濟上的困難，經營壓力與日倶增。為了獲得資金的永續性、財源的自主性，是促成非營利組織發展社會企業的重要原因。社會企業相關研究中，甚少是以照護服務產業為研究主題。然而，照顧產業不同於其他類型的非營利組織，具有事業化收益穩定、具市場化特性、供給面多樣化、自主性增加的特質。故照顧服務產業具備發展社會企業的特質(郭雅煖，2010)。根據 Foster& Bradach(2005) 研究，社會企業在教育與健康照顧領域的發展較有機會成功。. 台灣長期照護產業發展社會企業經營模式的狀況，從 1990 年迄今，政府部門為紓緩失業率帶給社會的衝擊，陸續推出「福利產業化」政策，經建會、衛生署與社政單位推動的照護服務產業(官有垣，2006)。促使許多非營利組織開始從事如同歐洲國家的社會經濟、社會企業的營利行為(郭雅煖，2010)。之後行政院自 2014 年九月正式提出「社會企業行動計畫」，內容提到社會企業的成立，不論其組織為非營利組織或營利組織，皆為解決社會問題，其類型除涵蓋食衣住行育樂等傳統課題外，亦包含老人長照課題。(行政院社會企業行動方案 103-105，2014)。舉例來說，台灣社會企業在社區產業的部分，如社區老人供餐或送餐。是以在地特殊境遇婦女來執行相關服務。並給予薪資，使其從事服務也有收入，透過助人，增強其自信心與社會參與。在深耕且在地化發展，並將外界認為的弱勢族群結合，在社區中進行服務，並可以獲得經濟收入(吳佳霖，2014)。. 從研究者本身的發展動機，由於家中需要照顧年長的長輩，需長時間陪伴與照護其生活起居的部分，尤其當長輩需要拐杖等輔具，才能方便出門時，發覺無障礙環境設施的重要性。開始找尋是否有哪些企業，可以協助長照生活起居或是交通的安排，並且提供一定品質的服務。於是網路上找到了許多相關類型的社會 5.

(18) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 企業，既可以做好事、又可以賺錢。其中，選擇「多扶事業股份有限公司」，一來是曾經陪同家中長輩叫車服務的經驗，對於當時的服務有所感。二來是多扶接送是少數社會企業當上創櫃買賣公益公司。因此，以多扶事業股份有限公司做為研究的挑選對象。. 本研究以發展社會企業模式之長期照顧產業—多扶接送，如何解決有長照需求者接送的問題？並且協助青年就業、使其在過程中找到自我價值？如何運用照護資源與經營模式實踐老人照護的理念？故本研究將藉由質性理論研究方法，探討以社會企業經營模式介入長期照顧之定位與運作模式與策略。. 6.

(19) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 第二節研究問題與目的根據本研究之背景與動機，過去長期照護之領域多以特定機構經營、聘請外籍勞工服務，政府金額補助等方式。然而無法解決長照品質低弱與照護人力不足的問題。滿足社會使命與經濟發展的社會企業，被期待可以成為解決長照問題。故近幾年政府與民間團體，開始積極推動長期照顧之社會企業化發展。. 本研究之研究問題如下列三項： (1) 多扶事業股份有限公司介入長期照護產業的定位為何？ (2) 多扶事業股份有限公司介入長期照護產業的運作模式與策略？ (3) 多扶社會企業運作模式流暢性？是否有矛盾之處？社會企業精神之實踐性？. 失業以及社會照護，長期而言被視為兩個分離的議題，而政府所提出的解決方案，造成了政府的財政負擔，但卻未能充分化解民眾的困境(謝宇程，2010)。有鑑於台灣人口快速老化以及青年就業問題，新任的政務委員提出了不同的構思，鼓勵青年投入所謂的社會企業，特別是參與長期照顧的服務工作，透過此一社會企業的運作機制，而得以一併解決長照和青年就業的雙重問題(王順民、黃銘發， 2012)。若能利用社會企業經營的模式，嘗試將失業者視為一項資源，將其力量用在最缺乏人力的照護服務上，長期照顧的機制。. 本研究之目的為—以多扶社會企業經營模式介入長期照護產業的定位與運作模式與策略。以質性研究之方式進行觀察、深度訪談，佐以國外社會企業介入長期照護產業的思維，是否適合台灣目前長期照護產業的發展。以資未來以社會企業經營模式介入長期照護產業之相關研究參考。. 7.

(20) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 第三節名詞解釋壹、社會企業泛指透過商業模式解決特定社會或環境問題的組織，其所得盈餘主要用於本身再投資，以持續解決問題，而非僅為出資人或所有者謀取最大利益。就組織特性上，社會企業同時追求社會與經濟利益，但以創造社會影響力為主要使命。而就組織型態上，可以一般營利事業或者非營利組織之形態存在，其關注類型相當多元，包含弱勢關懷、在地發展、生態環保、公平貿易等。組織章程應明定以社會關懷或解決社會問題為首要之目的。每年會計年度終了，財務報表須經會計師查核簽證，並應申報及公告其社會公益報告。組織當年度可分派盈餘應至少有 30% 保留用於社會公益目的，不得分配(2014，行政院社會企業行動方案 103-105)。依上述定義，本研究界定社會企業為解決特定社會問題而存在的營利組織或非營利組織。兼具社會使命與商業模式，以市場機制運作並加入創新元素解決社會問題，其盈餘將持續投資於特定社會問題，至少盈餘的 30%用於社會公益目的。. 8.

(21) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 第四節研究流程本研究依其流程，可分為下列四個階段：第一階段為研究發想與初步問題意識，並且建立研究雛型；第二階段為文獻分析、確認研究整體架構與細節；以確立研究之方向，架構研究方法與工具。第三階段為田野調查與發現，針對研究資料佐以文獻內容進行分析；第四階段為研究結論，討論研究的結果與提出建議。有關詳細研究流程，如下圖所示。. 第一階段為又可再分為三個部份：ㄧ、研究背景與動機，即為研究者研究的初衷；二、研究意識，即為研究者提出相關研究問題，對此議題的敏銳度與見解；三、建構主題，將問題聚焦形塑成本研究探討的主題。完成這三個部份，進行第二階段。第二階段可分為三個階段：ㄧ、蒐集、分析相關文獻，將國內外有關各種文獻整理，進行探討與分析。二、根據前述文獻、理論，提出研究的主軸。三、研究方法，根據本研究的問題設計研究整體流程，並提出適合的研究方法。本研究採用質性研究取徑，透過觀察、深度訪談內容佐以文獻內容對話。. 第三階段分為兩個部份：ㄧ、觀察與訪談，實地到現場進行觀察，謄寫記錄後，根據觀察進行深度訪談。二、分析研究資料，將騰錄逐字稿進行整理，佐以文獻分析其相關資料，直到可以回應研究問題方可結束。第四階段為研究結果與建議，將相同、相異點進行比較、歸納，整理研究發現與結果，最後提出結論與建議。以供相關單位與研究者之參考。如圖 1-4-1 所述。. 9.

(22) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 研究背景與動機. 研究目的與問題. 建構研究主題. 蒐集、分析相關文獻：長期照顧、社會企業、國外長期照顧、國內社會企業. 確定研究主軸. 選擇研究方法. 地點. 對象. 進入田野—觀察、訪談. 分析研究資料. 研究結果與建議. 圖 1-4-1 本研究流程圖資料來源：本研究繪製. 10.

(23) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 第二章. 文獻探討. 我國在民國 91 年提出的「照顧服務產業」方案，希望以專業化、企業化的方式，提供失能國民所需之身體和日常生活服務，並以提高國民就業率為目標。故長期照顧十年計畫中發展中，擬定採「引進民間參與」之實施策略來辦理(內政部長照十年計畫，2008)。然而，長照系統引進民間產業的參與，造成質疑聲浪不斷。主要爭議為商業部門向來以追求利潤為目的，是否會出現照護服務良窳不齊的質疑(莊朝榮，2004)。而傳統服務照顧產業的非營利組織，則面臨財務上的困難等問題。鑑於國外發展社會福利的經驗，恰似社會企業的精神，採企業化管理的方式以有效的商業模式經營照護產業，創造社會的價值。本研究首先介紹各國長期照護與社會企業，我國目前長期照護產業以及社會企業的發展。之後探討社會企業介入長期照護產業之定位及運作模式與策略。. 第一節各國長期照護與社會企業的發展為因應人口老化及各項福利需求的日益增加，藉由促進照顧服務產業的發展，針對已開發國家之長期照顧內容進行比較分析。選定甚早開始發展長照體系的日本、北歐福利體系國家發展典範的瑞典、我國社會福利制度效法的德國、開始營運市場照護產業的英國為探討的對象。壹、各國長期照護發展一、日本日本自 1970 年進入高齡化社會，歷經 24 年在 1994 年進入高齡社會。日本高齡化社會形成要因有二，一為平均壽命延長，另一為少子化。日本 65 歲以上高齡人口數占總人口數比率自 2005 年突破 20%，進入超高齡社會之後，比率年年上昇，2011 年為 23.3%(2,975 萬人)。預估到 2025 年，日本 65 歲以上高齡人口比率將超過 30% (陳玉蒼，2013)。日本為全世界最長壽的國家，為改造此高齡社會 11.

(24) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 成為每個國民均健康、對人生感到有意義且能安心生活之長壽社會，為增進晚年生活保障，在 2005 年修正「介護保險法」時，強調介護保險法分為四個層次： (1)個人層次 (2)機構層次 (3)社區層次 (4)政府層次。如表 2-1-1 所表示。表 2-1-1 日本介護工作目標策略運作. 主要內容. 個人層次. 1. 老人平日就自我注意維護身體健康、注重養生、多參與社區性活動。 2. 對照顧服務者要多體諒、多給予支持，要提供喘息與休憩之機會與時間。 3. 家屬則要注意家庭互動關係，保持彼此間之聯繫與關切。. 機構層次. 1. 要求照顧設備、設施之齊全。 2. 要求機構能提供質、量並重之人性化照顧方式。. 社區層次. 1. 要建構「社區支持與資源系統」，以形成「照護社區」。 2. 照護社區由其適合居住於都市生態中的老人，社區生活環境若加以改善，能使生活活動更為方便、舒適，則身心功能退化之老人便會更有生活品質而言。. 政府層次. 為保持制度與規模之健全與實益，以居於督導、管理的立場，對長期服務定期評鑑、輔導及獎勵。資料來源：葉至誠，2012，《老人長照政策》，台灣：揚智。. （一）日本介護保險制度介紹日本介護保險制度的設立是基於共同體的理念，對於因高齡伴隨而來之老衰或特殊疾病而需要照顧的人，藉由全體國民的相互支援，提供適切之醫療保健或服務。介護保險制度主要成員有被保險人、保險人及服務提供者。被保險人分為 12.

(25) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 兩類，65 歲以上高齡者為第一號被保險人，40 歲以上未滿 65 歲之國民為第二號被保險人。2012 年 7 月底第一號被保險人人數有 3,012 萬人。保險人主要負責制度之管理和營運。保險費有 50%來自中央政府和都道府縣(地方政府機構)支付，其餘 50%由被保險人負擔。服務提供者可分居家照護服務、機構照護服務、社區式服務為主(葉至成，2012)。被保險人需經一定程序經認定為需要支援或需要照護者方能使用介護保險所提供之照護服務。需要支援或照護的狀態依被保險人所需照護的程度可分為「需要支援 1-2」、「需要照護 1-5」等 7 個等級。日常生活運作如步行、吃飯、睡覺、沐浴可獨力完成，但仍需協助之被保險人判定為「需要支援 1-2」，若上述生活運作無法獨力完成需他人協助，判定為「需要照護 1-5」，數字愈大所需照護程度愈高。需要支援者，可接受居家照護服務、社區緊密型服務及照護預防服務；需要照護者可接受居家照護服務、機構照護服務、社區緊密型服務、照護預防服務。各項服務內容說明如下（陳玉蒼，2013）: 1. 居家照護服務：為使需要照護或支援協助的被保險人可居家接受服務，服務人員如居家照護員(home helper)、護理師等會到府進行必要支援、看護及復健等服務。此外，被保險人亦可到照護機構接受步行、飲食訓練和復健。照護內容有居家照護支援、照護預防支援、訪視照護、訪視沐浴照護、訪視看護、訪視復健、居家療養管理指導(醫師或牙醫師到府診療服務)、日間照護、短期機構入住生活照護、照護用具租賃等。 2. 機構照護服務：對於無法在自家生活的被保險人可入住照護機構，接受生活上的看護或復健以回復原有生活機能。機構照護服務亦提供醫療協助。照護機構有高齡者照護福祉機構、高齡者照護保健機構、高齡者照護療養型保健機構、高齡者照護療養型醫療機構。. 13.

(26) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 3. 社區緊密型服務：需要照護之高齡者不用入住到照護機構，在其原本熟悉的生活環境中即可接受服務如 24 小時居家巡迴服務、夜間訪視照護、失智症使用者日間照護、小規模多機能型居家照護、失智症使用者共同生活照護、社區特定機構入住者生活照護、社區緊密型照護機構服務等。 4. 照護預防服務：透過高營養的改善、身體及口腔機能之強化、體能訓練等讓高齡者可回復或維持其體力，使日常生活運作無慮。根據日本厚生勞働省 2012 年 7 月份之統計，被判定為需要支援及需要照護的人數有 541.9 萬人，為介護保險實施初期之 2 倍多。其中，接受居家照護及照護預防服務者有 332.5 萬人，接受社區緊密型服務(含預防照護)者有 32.1 萬人。接受機構照護服務者有 86.9 萬人。顯示多數日本需要支援或照護者，仍以居家照護為主，其次為機構照護。而接受社區緊密型服務者較少。（二）日本照護產業之人力介護保險開辦以來，投入照護市場的從業人員在 2000 年約有 55 萬人，到 2006 年增為約 117 萬人，5 年間人數增加約 2.1 倍。預估到 2014 年，照護市場所需要的照護人數約 140 萬到 160 萬人(陳玉蒼，2013)。財團法人照護勞動安定中心於 2012 年 8 月 17 日公開其針對全國照護服務提供業者(含營利事業、非營利組織、社會福祉協議會、社會福利法人、醫療法人、社團及財團法人、協會、地方自治團體)共 7,070 家做照護產業人力之就業狀況及就業意識調查。結果顯示有 50.3% 的業者認為照護服務之從業人員不足，特別是訪視照護員及護理人員最為欠缺。從 2010 年 10 月 1 日到 2011 年 9 月 30 日雇用照護人員率為 21%，離職率為 16.1%。對於工作條件不滿的原因主要有:「薪資太低」(44.2%)、「人手不足」(40.2%)、「有薪假很難請」(36.1%)、「體力負擔太大」(30.8%)等。女性從業員居多，大多為兼職而非專職人員。. 14.

(27) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 與照護產業相關的職業有社工、精神保健社工、照護支援專員、看護、護理師、居家照護員、介護保險認定調查員、物理治療師、職能治療師、語言治療師等。欲從事照護服務者必須參加長時間人才養成訓練課程(如居家照護員，為居家照護主要服務提供者之一)或通過國家資格考試(如看護、護理師等，為機構照護主要服務提供成員之一)可投入照護市場就業。然因薪資較其他產業之勞動者低，加上工作辛苦、壓力大，導致離職率高，很多有資格者亦不想投入此產業（陳玉蒼，2013）。由上述可知，日本 2010 到 2012 年，有關照護產業的服務者，因為長時間工作、薪資較其他產業低，導致有許多照護服務員不堪其負荷，紛紛離開照護服務業。而這方面的人力，一直處在短缺的狀態。二、瑞典瑞典是世界各國保險制度，以及高齡者照顧的模範國家。早在 1960 年代，瑞典即已實施國民基本年金制度，加上其廣受矚目的高齡者療養制度、居家照護以及各種保障措施等，均影響著各國的高齡化社會福利政策。1970 年代，西方福利國家面臨嚴重的財政危機，新保守主義思潮的興起為其提供解決方式，各國逐漸接受其思想，在保證公民基本社會福利的前提下，推行社會福利改革。為了彌補政府對弱勢群體照顧的不足，政府鼓勵社區照顧的發展，這一政策在減輕政府財政負擔的同時，也實現了個人自主精神的恢復。在地老化的概念，起源於 1960 年代的北歐國家，當時照顧老人都是以機構為主，生活拘束又缺乏隱私，不夠人性化，因此興起照護資源帶入家庭與社區的想法。(葉至成，2012). （一）社區照護的介紹「社區化」已經是高齡者照顧以及社會福利措施的趨勢，已邁入高齡化的社會，高齡者的人口比例及平均餘命持續升高，影響所及，瑞典政府對於高齡者的醫療保健、居家照顧以及相關的社會福利支出也不斷的增加之中。瑞典政府過去對於高齡者的福利照顧，傳統上多重視高齡者的住宅政策、保健照護、居家服務以及 15.

(28) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 生活環境的提升等，然而隨著高齡者人口特性的改變以及需求的變化，已逐漸擴及高齡者的社會參與以及教育文化服務。社區照顧的興起，包括以下兩個因素(葉至成，2012)： 1. 養老需求的增長社會中老年人相對和絕對數量的增加，必然帶來養老需求的成長。一般而言，社會經濟的發展水準、城市化水準和人口老齡化，雖然是相對獨立的不同過程，各自具有本身的特點和發展規律，但三者通常存在密切的正相關性。西方先進國家的經濟發展處於領先地位，城市化水準也高於其他國家，人口高齡化程度也較高。隨著西方先進國家陸續進入高齡化社會，老年人問題逐漸顯露出來，養老需求的增加使得原本不堪負荷的社會保障制度更加捉襟見肘，因此更多的服務主體和更多的社會資源介入養老服務，而推動社區照顧的產生。. 2. 居民需求更加全面、更加周到的社會服務隨著社會進步，人們更加關注自身的生存狀況，要求更加全面、週到的社會服務。這種需要同樣應當體現在社會服務中。物質生活的改善，使得人們對精神服務的需求越加強烈，自尊意識的增強，使得人們對社會服務提出人性化的要求。因此其他組織提供所謂的社區照顧，是指整合全部社會資源，運用正規照顧網絡，為需要照顧人士在家庭或者是社區中提供全面照顧，而維持其正常生活。生活在社區中，需要照顧者除了可從社區獲得正規照顧外，還可以從社區獲得非正規照顧。機構照顧通常難以滿足需要照顧者的心理需求，而這正是社區照顧的優勢所在。機構照顧作為正規照顧，服務的提供依賴於專門機構對正式資源的運用，通常專門機構難以調動非正式資源參與機構照顧。而社區照顧更強調社區居民的積極參與，透過社區意識的培養而有效引導非正式資源介入需要照顧者的服務提供。一般而言，照顧基本上可以從四個不同層面進行界定： (1)行動照顧：起居飲食的照顧、打掃居所、代為購物等。 (2)物質支援：提供衣物、家具和現金、提供食物等。 16.

(29) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. (3)心理支持：問候、安慰、輔導等。 (4)整體關懷：留意生活環境、發動周圍資源以支援等。. 同時，從照顧提供者的角度，可將照顧分為正規照顧和非正規照顧。正規照顧通常指由政府承擔及提供的照顧性服務，這些服務多由政府人員及專業工作人員提供。隨著民間組織和志願者團體的發展，其提供的服務也被納入正規照顧的範疇；非正規照顧是指由家人、親友或者鄰居，基於情感和人倫上的因素及動力而提供的無償照顧。因此，社區照顧往往涉及行動、物質、心理和環境等各層面，涵蓋正規照顧和非正規照顧。. （二）瑞典長期照護支出瑞典人口 65 歲以上有 18.8% (內政部，2012)，老人照護的責任是由三個不同層級的政府部門擔負。在中央政府層級，國會及政府經由立法及財政監督機制來訂定政策目標。在區域層級，21 個郡政府有責任提供健康及醫療照顧。在地方政府層級，瑞典 289 個自治市依法必須滿足老人的社會服務及住宅需求。在 2010 年 65 歲以上人口達到 18％，80 歲以上人口更超過 5.3％，其花費在長期照顧的支出在 2008 年時占了 GDP 的 3.6％，其中與健康相關的長期照顧支出有 0.7 ％，而與社會服務相關的長期照顧支出則占有 2.9％，大部分的支出來源都是由公部門支應。另從服務的用途還可以看到，GDP 的 0.4％用於正式機構服務，而亦有 0.3%是提供在家服務。瑞典 65 歲以上有長期照顧需求者在家和在機構接受服務的比例差異並不會很懸殊（9.8%：6.8%），這與其他 OECD 國家相較有很大的差別，可見瑞典對於長期照顧的需求相當重視（OECD, 2011）。雖然長期照顧的財務責任屬於國家，使用者仍必須負擔部分費用，2010 年瑞典長期照顧支出的 85% 由地方政府的稅收支付，11~12%由中央政府補助，而使用者依據經濟條件必須自行負擔 3~4%，服務提供的方式也採公、私部門混合，但面對未來的人口和經濟變化，瑞典仍然需要尋求其他的方法來增加資金（吳淑瓊，1998；OECD, 2011）。 17.

(30) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. （三）瑞典長期照護人力長照需要大量人力，在瑞典鼓勵家庭成員或其他未受過照護專業訓練者加入照護行列，若需自職場請假照顧，則給予照顧津貼，最高可達薪資所得的 80%，可領 100 天或以地方政府所發服務使用券，折合現金支付給照顧者。自 2009 年起瑞典政府鼓勵私人企業加入長照服務。對於有需求者先發給使用券，憑券可自行選擇公立或私立服務(宗靜文，2012)。因此 65 歲以上人口中仍然有 12.7%是由非正式的人力來提供協助。瑞典是公認的社會民主福利國家，全面的提供各項福利措施方案，服務涵蓋的層面包括了機構式服務、居家照顧、日間照顧、提供輔助設備和對非正式照顧者的支持，是所有 OECD 國家在長期照顧支出中最高的，其基本的理由仍在於視接受福利服務是人民的基本權利。三、德國德國在老年安養議題上，傳統政策措施以強化老年的社會安全為主，諸如建構老年安全體制。然而，隨著醫學進步與生活水準提高，老年安養問題不僅限於壽命的延長，更重要的是如何維持老年生活品質。事實上，老年健康與營養問題，長期以來多被忽略，諸如老年人吃得少、喝得少、動得少與營養不均所導致的營養不良和體重控制的問題。可能進而引發慢性腎衰竭、痛風、骨質疏鬆或糖尿病等營養缺乏的長期慢性病。 (一) 以市場觀點看照護服務為因應老年人口問題的議題，德國農民聯盟(Deutscher Bauernverb&)則是從私部門的市場觀點，強調如何開發老人照護與養生的銀髮族商機。隨著老年人口的年齡增長，無論是日常生活的家事協助需求，如飲食準備、起床與就寢、房間打掃、洗衣、盥洗、排泄、行動等居家活動協助，或是專業的醫療照護需求，如插管式飲食、人工肛門、化膿傷口處理、打針注射、危急病人觀察等照護措施，其需求均有與日俱增的趨勢。故德國從休閒為主的積極養生，到醫療專業為主的被動照護。分別開發出十類不同的養生事業經營型態，其中老人供餐與鄉村長春俱樂部， 18.

(31) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 僅提供餐飲和聚會場所服務，老年度假民宿、日間照護、短期照護與養老院，則提供固定期限的住宿和照護服務。此外，老人公寓、托老照護中心、老人安養中心與老人養護中心等，則不限制住宿時間的長短，並視情況提供不同等級的專業照護服務(葉至成，2012)，如表 2-1-2。表 2-1-2 德國農民聯盟推動的老人服務產業類型類. 型. 內. 容. 老人餐飲服務. 其經營方式主要為開設老人養生餐廳、送餐到府，或到府. (Mittagstisch). 備餐的外燴服務。有關老年餐飲服務的可行方案，如接送顧客用餐，辦理養生膳食活動，提供特定慢性病的營養餐等。. 長春俱樂部/老年聚. 提供鄰里老人的休閒活動場所，讓老人彼此間有相互關懷. 會場所. 與互助的機會。透過老年聚會的方式，解決老年離群索居. (Altenclub / Altenreff). 的生活型態，提供老人的精神生活。考量當地的福利慈善機構、老年團體、宗教團體與社區活動中心，提供老人聚會的相關服務。. 老年渡假民宿. 提供遊客簡易餐飲與相關旅遊服務，特定鎖定行動自如的. (Ferienwohnung). 健康老人，農家在不需要提供醫療照護的前提下，針對老年遊客的特殊需求，設計合適的住宿設備與休閒活動。日間照顧的服務範圍，包括營養膳食供應、日常生活活動. 日間照顧. 照顧、輔助式復健治療及住院式醫療照護。在專業人力需. (Tagespflege). 求方面，必須擁有護理人員或接受醫療看護訓練者，同時住宅空間也需配合日間照護工作而進行改善規劃。老人日間照護可配合地方社會福利機構，或與醫療院所策略聯盟，來擴展其營運範圍與服務對象。. 短期照護. 短期照護係指出院後的療養與密集看護，照護時間以四至 19.

(32) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. (Kurzzeitpflege). 六周為限。故經營老人短期照護服務的農家，必須擁有住院醫療的完整專業設備。適用範圍包括提供有照護需求的老人在住院治後之暫時性療養與復健。或者對於無法自行居家照護或無法取得部分住院醫療照護時，提供應急性的專業看護服務。. 供應食宿的養老院. 養老院則是作為老人長時間的休養地點，提供住宿與日常. (Altenpension). 生活居家服務，此經營型態的消費客群仍是以行動自如的健康老人為主。. 老人公寓. 針對老人特殊生活需求所設計的獨立生活空間，服務對象. (Altenwohung). 以身體健康、能獨立生活與自我照顧的老人為主，農家可依照顧客身體狀況與需求，提供日常生活起居的家務服務。. 托老照護中心. 托老照護中心係指提供獨立的居住空間與各項專業照護服. (betreutes Wohnen). 務，服務範圍包括老人居家生活協助、聯繫社會福利機構的照護服務、接受老人赴醫療機構接受診療，以保障老年人的身體安全，而非提供完整的醫療照護。. 老人安養中心. 專業安養中心的經營特徵，在於提供住宿、膳食、照顧與. (Altenheim). 看護等全方位的專業服務。除改建投資成本較高之外，同時也需要大量的服務人力、護理人員、時間與設備的投入。. 老人養護中心. 老人養護中心具備專業的醫療照顧技能，因此除專業看護. (Altenpflegeheim). 人員之外，同時也需要設置專業的醫療人員。此類養護的服務項目，包括身心復健、醫療看護，以及臨終的安寧伴護。. 資料來源：葉至誠，2012，《老人長照政策》，台灣：揚智。. 20.

(33) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 德國對於老年人口的安養問題，分別由政府部門、市場部門與第三部門的協力合作。共同進行因應的方案與行動。就公部門而言，消費者暨糧農部則從老年健康營養著手，推動「活力銀髮族計畫」，以保護老年消費者的飲食安全與健康消費權益。此外，勞動暨社會秩序部(Budesministerium fur Arbeit und Sozialordnung ) 於 1995 年實施社會照護保險(soziale Pflegeversicherung)，一方面確認老年長期照護法制化的保險基礎，另一方面因為社會保險法實施後，老人長期照護問題不再僅是家庭內部的老人奉養問題(葉至成，2012)。基於上述，德國積極推動老人服務業，透過各種管道進行資源整合，諸如醫療院所、專業養護機構、社會福利機構、民間慈善機構或商業保險公司。. (二) 德國長照保險由於德國人口快速老化使人口結構呈現高齡化之現象，老人慢性病及日常生活功能障礙盛行率較其他年齡層者為高，造成照護成本快速上升，因而造成長期照護服務的財務需求在健康保險與社會救助之間相互推擠，帶來種種的社會問題。這些照護成本在個人無法負擔之下，就轉由社會救助來提供，德國政府在 1992 年提出長期照護保險方案，於 1994 年正式立法通過。從此長期照護保險與健康保險、意外保險、年金保險及失業保險並列，成為德國第五種社會保險。德國長期照顧保險法政策目標有（經建會，2009）：（1）預防保健與復健服務為優先為了防範需要照護狀態的發生，改善需要長期照顧的狀態，強調預防保健與復健服務的優先性，加強其適切的必要措施。（2）以居家照護為優先為使需要照護者盡可能留在家庭，優先考慮提供居家照護，由家屬或鄰居擔任照護工作。（3）賦予人民選擇的權利與個人責任長期照護保險旨在援助需要照護者，可能範圍內能夠自律的生活，惟需要照護者 21.

(34) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 得在各種設施或服務方式中自行選擇，同時被保險人本身也有防範需要照護狀態的發生與改善需要照護狀態的責任。德國對長期照護服務對象的定義為任何年紀有相當嚴重失能的人，給付依據三項失能程度亦即功能狀態而決定，特別是日常生活功能（ADLs）以及工具性日常生活功能（IADLs）兩種類型，如表 2-1-3。因此，資格評定及給付完全和居家照顧的可近性和處置無關。獲得給付的最低門檻規定：至少要有兩項 ADLs 並且在某些 IADLs 一天至少需要 90 分鐘的幫助，醫療需要未被列入考量（王增勇， 2005）。表 2-1-3 德國在社會保險計劃中失能程度的類別失能程度. ADL／IADL 缺陷. 等級一：輕中度. 2 項以上 ADL 缺. 協助 ADL／IADL 的協助 ADL／IADL 頻率. 所需的數量. ADL：每天至少一. ADL 和 IADL 共 90. 陷，並且需要 IADL 次. 等級二：重度. 的協助. IADL：一星期數次至少佔 45 分鐘. 2 項以上 ADL 缺. ADL：每天至少三. 陷，並且需要 IADL 次. 等級三：極重度. 分鐘，其中 ADL. ADL 和 IADL 共計 3 小時，其中 ADL. 的協助. IADL：一星期數次至少佔 2 小時. 2 項以上 ADL 缺. ADL：整天. ADL 和 IADL 共計. 陷，並且需要 IADL IADL：一星期數次 5 小時，其中 ADL 的協助. 至少佔 4 小時. ADLs 表示日常生活功能，IADLs 表示工具性日常生活功能。 ADLs 包括個人衛生（洗澡、上廁所、刮鬍子以及刷牙），進食（包括準備食物），行動力（上下床的移位、穿衣、走路、站立、爬樓梯，以及離家和返家）；IADLs 為家事活動（購物、煮東西、打掃、洗衣服、洗盤子以及暖和屋內）。資料來源：經建會(2009)，我國長期照護服務需求評估 22.

(35) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. (三) 德國長照財源與人力德國 65 歲以上人口占總人口 20.6%(內政部，2012)，目前獲得長期照護保險給付者約計 240 萬人，預估至 2030 年，將增至 300 萬人。長期照護政策目標為「居家照護優於機構照護」，目前獲得保險給付者中，三分之二在家中接受照顧，其中 8 成由家人照顧（現金給付）、2 成購買居家照顧服務（實物給付）；另三分之一為機構照顧（機構給付）。其長照體系最大的服務提供者為家中女性，因此必須於制度中給予家庭照顧者足夠的支持，包括以現金給付補償其薪資、給付年金保險費、提供喘息服務等(行政院經濟建設委員會，2010) 依照上述，德國較頃向於居家式的照顧方式，並且補助照護服務者婦女薪資酬勞。. 四、英國英國的長期照顧服務，主要由主管醫療照護中央層級的國家健康服務部門 (National Health Service,NHS)與地方政府社會服務部門(Social Service Department,SSD) 兩大體系共同負責。國家健康服務部門提供醫療相關服務，財源來自稅收。地方政府社會服務的財源，則來自地方稅收及中央政府的概括性補助 (葉至成，2012)。. (一)英國照護制度新措施英國 65 歲以上人口達到 15.8％，80 歲以上者則達到 4.1％，其花費在長期照顧的支出在 2007 年時占了 GDP 的 0.8％。2009 年英國非正式的照顧者達到 5,500,000 人，其中 61%為女性，而根據 2010 年 8 月的統計，超過 550,000 人領有照顧者津貼（占 65 歲以上老人的 5.3%）（OECD, 2011）。在 1990 年「國家健康服務與社區照顧法」(NHS & Community Care Act)通過後，加強地方政府在服務採購和監督的責任。例如，推動國家照顧標準而啟動照顧機構註冊及監督制度，實施照顧服務員資格審核及註冊制度、推動單一評估制度而達到整合社政和衛政的效果。因此地方政府在照顧服務推動上扮演相當重要的角色，以落實民眾需求。二十一世紀英國針對照顧服務陸續宣布多項新措施：(葉至成，2012) 23.

(36) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 1. 蘇格蘭地區免費照顧服務措施：所有身心障礙者的照顧服務為使用者免付費，而改由地方政府直接給付。 2. 英格蘭地區地方政府辦理社會服務等級評鑑：將所有辦理社會服務的地方政府表現予以評鑑，由 0 至 3 共分四級，作為判定中央政府監督狀況與預算補助之依據。 3. 國民健康服務自 2004 年推動中介照顧(intermediate care)：鼓勵介於醫院與社區間的照護，以降低住院天數。 4. 提供免費護理照顧之補助額度：一方面有助於誘發自費使用安養機構的需求，另一方面則提高護理之家調高費用的空間。 5. 制定到宅服務收費規範：英格蘭地區自 2001 年開始制定統一收費標準，而蘇格蘭區自 2002 年通過廢除照顧服務之收費。 6. 單一評估過程：發布一套老年國民服務架構(National Service Framework,NSF)列出八項標準作為老年服務協定，目標在於減少對醫院及安療養機構的依賴，整合社政及衛政作業系統，提高評估流程的效率。 7. 最佳價值評估：通過「最佳價值」政策，要求地方政府每年必須要提出 20%經費的服務內容做最佳價值測驗，測驗內容在於評定地方政府所委託採用的服務內容，是否是目前市場中成本效益最高的。 8.. 2000 年的競爭法案(The Competition Act)：法案涉及有關平等經營及交易的相關規定，地方政府經營機構式照顧、辦理社區照顧。. 9.. 展期給付(deferred payment)：協助擁有不動產，但卻無足夠所得或動產的失能者，如何在不需變賣不動產的情況下支付照顧機構所需。. 10. 照顧標準法(The Care Standards Act)：成為照顧服務規定的新依據。. 24.

(37) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. (二)英國照顧服務市場化依據英國政府推動照顧服務市場化十年以上的改革收穫與推行障礙之經驗，可得如表 2-1-4 的整理。表 2-1-4 英國政府推動照護服務市場化策略運作. 主要內容. 引起市場機制. 1.照顧服務引進市場機制，不僅可以提升服務效率和彈性，亦可擴大產業範圍，增加民眾選擇彈性。 2.社區照顧改革，刺激了短期居留的中途之家增加和其他服務的提供。 3.引起長期照護保險制度，許多小型公司間的競爭也促進了大型官僚福利組織提升品質和效率。. 照護服務產業化作為. 1.建立制度化的財源：穩定且制度化的財源，為民間資金投資的首要基本條件，透過民間投資者及地方政府穩定的財源保證機制，提高政策投資意願。提供各類照顧服務的给付，進而擴大照護服務的市場規模，同時亦讓民間部門有相當的成長空間。 2.提高民間部門的競爭力：英國政府過去陸陸續續使用各種方式多管齊下，包括刪減地方政府預算、鼓勵志願部門投入供給、增加民間部門供給誘因、削減政府服務的市場競爭力。. 地方政府參與. 1.對地方政府的財源控制：對於移撥給地方政府的特定移轉補助設有「85%條款」，規定地方政府需將補助款之 85%，用在補助私部門服務或相關事務上。 2.對地方政府實施辦理評鑑：在於誘導地方政府配 25.

(38) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 合中央政府政策原則，鼓勵使用民間部門照護服務，加強地方政府的管考，確實達到預期效益。控制品質. 1.採用合法和制度性的方法以控制品質。 2.建立服務標準、第三者監督系統、申訴系統。. 保障使用者權力. 為保障使用者權力，宜平衡機構與居家式照顧之供給，實際上配合民眾需求，以建構照顧服務產業。. 資料來源：葉至誠，2012，《老人長照政策》，台灣：揚智。由政府支助的照顧措施主要是由地方政府社會服務部門（SSD）負責，SSD 主要負責管理與提供各類社會福利服務，如日間照顧、送餐服務、家務協助、老人之家等。經由照顧管理者的評估，服務使用者可以運用部分的補助經費向私部門購買服務，但個人仍將依據收入條件，需要負擔不等的長期照顧服務費用（吳淑瓊，1998；OECD，2011）。英國提供 65 歲以前失能者障礙生活津貼（Disability living allowance，DLA），某種程度支持了他們在個人照顧方面的需求。而對於 65 歲以上的老人，則提供照顧津貼給有 6 個月以上個人照顧需求者，這項津貼是不需要接受資產調查，也可以是沒有期限，可用來支付其他的服務。另一方面，為協助障礙程度較嚴重者可以在社會上獨立生活，獨立生活基金（Independent Living Fund）亦會斟酌提供部分現金補助（OECD，2011）。 (三)英國照護服務人力為了維持照顧品質，所有的社會工作者皆必須註冊登記，並完成一定的專業訓練，但居家照顧工作者則不須登記，且有相當多的照顧人力仰賴其他地區的移工。至於非正式照顧者可以領取照顧者津貼，這項津貼大約可提供每週至少 35 小時，目的在使障礙程度嚴重者能獲得適切的照顧。然而照顧者津貼有一定的上限，大約一星期 100 英鎊（114 歐元）的費用（OECD，2011）。可以看出英國政府在服務照顧產業方案以中央與地方設立專業部門負責管理，而使用服務者可以由補助的經費購買私部門的服務。 26.

(39) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 五、小結從上面四個國家長期照護的分析，可以歸納四個重點： (一) 長照服務的照護者權益，一直在家庭私人領域中，擔任無償照顧者角色的家屬，也應享有相關配套服務措施之權益，例如可領取固定額度的津貼，接受喘息服務等。. (二) 重視政府與民間力量的合作，政府針對長照業務發展，在擬定發展方向與目標後，應積極與各級相關政府、機構、單位、社區、家庭等，等共力合作，達成服務之效益。. (三) 健全的照顧人力培訓與認證制度，提高照顧服務員的服務品質，建立照顧服務的專業化，設立認證制度以及照護培訓課程。. (四) 永續發展長照社區化，將需要照顧者融入社區提供的各種便利，使其成為一個互助網絡。加強需要照顧者與親友、鄰居、社區服務機構的連繫。. (五) 長照發展趨向市場化、擴散化，透過購買服務的方式，讓長期照顧需求者選擇服務項目，從醫療服務到積極養生的照護，皆有相對應的項目提供市場選擇。並持續擴大長照產業範圍。. 27.

(40) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 貳、各國社會企業中發展因不同地域、文化、社會環境，社會企業展現多元內涵。在歐洲社會企業的概念常和「社會排除」的消弭和解決就業問題及對邊緣的協助有關。另外，也有類似非營利組織般「合作的世界」的概念(Young，2002)。內容聚焦於發展社會服務和第三部門的收益產生的多樣性，主要回應不斷出現的社會需求(Kerlin，2006)。依照上述概念，歐洲對社會企業以「第三系統」或「社會經濟」稱之(鄭讚源，2004；梁玲菁，2003)。強調社會責任與公民參與，關心社區的發展以緩社會問題的發生。近年來，東亞的社會企業發展日盛，政府的支持系統主導社會企業政策，公民社會的崛起公民社會的崛起第三部門組織興盛(Defourny& Kim，2011)。故以下社會企業將以日本、瑞典、芬蘭、德國、英國、韓國，社會企業發展為佳的國家為主要介紹。. 一、日本日本作為亞洲社會企業發展最成熟的國家之一，但是並沒有特別針對社會企業制定法律，社會企業基本上是受「推廣特定非牟利活動法（Law to Promote Specified Nonprofit Activities）」規範。日本的社會企業和公部門的連結較少，比較偏向第三部門的角色。例如「Hominsya」是位在日本本州北方、青森縣津輕地區的社會企業，宗旨為幫助嚴重身心障礙者能夠住在離家人和朋友近的地方，而非只能待在收容機構。Hominsya 由成田先生在 1994 年創辦，但由於日本政府規定社會福利機構最少需有 20 名員工、還有其他嚴格條件，所以 Hominsya 在創立初期未取得任何政府核准執照，無法獲得政府的財務補助。於是成田先生便成立了一個基金會來募款，只是仍然無法填補資金缺口，一直到 2000 年 Hominsya 才終於達到法律規定的社福機構標準，取得政府執照。Hominsya 所面臨的困境是日本每個社會企業都曾有過的經歷：取得社福機構執照的嚴格條件往往將社會企業拒於公部門的門外，沒有了政府補助，社會企業的經營將是困難無比。沒有制定社會企業相關法案的日本，常需要靠社會企業家的單打獨鬥。政府補助不多，整 28.

(41) 長照導向社會企業經營模式之研究：以多扶事業股份有限公司為例. 體的社會企業走向比較偏向慈善事業，經濟效益較小(社企流官方網站，2014)。但沒有政府認證的束縛，社會企業家自由主動的去發掘改善社會問題，也造就了非常多元的社會企業環境。. 二、瑞典瑞典並不使用社會經濟或非營利部門這兩個名詞，而偏好將社會企業視為「全民運動」(popular movement)，以社會運動代替街頭抗爭，改變社會負面價值的模式。其社會企業的組織類型與其他工業化國家（指合作社）有相當明顯的差異，其經常採取志願組織的地位。以往政府與私人企業分別扮演促進者與工作創造者角色，在就業方面並未釋出很多空間，故瑞典的第三部門很難宣稱自己本身具有創造就業的能力。然而，1980 及 90 年代的嚴重失業問題改變了這種狀態，地區性合作發展機構(local co-operative development agencies, LKU)的出現，開始強化第三部門在就業領域的功能，每一個獨立的 LKU 包含許多地區性組織，例如消費者合作社、農夫、民宿、保險、政治組織、工會及志願組織等，其主要工作領域在於城鄉社區的發展，而其方案的焦點在於特定組織，包含長期失業者及身心障礙者(OECD, 1999: 37;鄭勝分，2005)。. 三、芬蘭芬蘭的社會企業則是作為整體就業、福利政策的一部份，用以輔助公部門的不足。「A-pesu」是位於芬蘭西部南博滕區的社會企業，在 2008 年由艾拉維斯市政府（the City od Alavus）創立，作為市府僱員政策的其中一環，製造工作機會及減少市政府的失業補助支出。芬蘭長期失業人口的補助，是由地方政府和中央勞工局各付一半。A-pesu 的員工為長期失業者或是年輕失業者，提供的服務主要是洗衣，另外也有勞力派遣及老人照護的工作。A-pesu 自成立以來大幅減低市政付的失業補助支出，並且獲得盈餘。於是艾拉維斯市政府將 A-pesu 轉型成更加營利導向的公司模式，申請成為社會企業獨立經營，不再直接由政府管轄。A-pesu 29.