提升國小高年級學生鈣質攝取之教育介入成效探討

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(1)國立臺灣師範大學人類發展與家庭學系博士論文. 提升國小高年級學生鈣質攝取之教育介入成效探討. 指導教授：林. 薇博士. 研究生：杭極敏. 中華民國九十八年六月.

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(4) 謝誌. 論文得以完成，要感謝許許多多幫助我的人。首先，感謝我的指導教授林薇老師，在我研究過程中老師總是在適當的時刻，以豐富的學術涵養及專業經驗給予我啟發、指導及提醒，並對我的論文逐字審閱斧正。學習過程中，從老師身上不僅學習到專業的知能，更看到老師從事研究嚴謹的精神及力求完美的態度，更是我效法的榜樣，在此對老師獻上最誠摯的感謝。感謝我的口試委員高美丁老師、胡雪萍老師、周麗端老師及劉貴雲老師，謝謝您們在研究上給予我的建議、鼓勵，使我在研究上有周全的思考，也謝謝您們對我研究論文的肯定。謝謝貴雲老師在我舉棋不定的時候，給我適時的指引。還要謝謝黃雅文老師在我論文計畫時提供我寶貴的意見。感謝參與本研究之國小老師及營養師們的協助，學童及家長們的配合，使研究得以順利完成。感謝一路陪我走來的學妹們，小淇、雪鈴、姮霏及珮瑜，陪我寫教案、做教具到深夜、與我一同奔波於北中南的各個國小。遇到困難時，我們互相討論，遇到挫折時，彼此鼓勵與扶持。小淇是我統計的老師，雪鈴是個貼心的好幫手。走過這些歡樂與低潮的日子，有妳們陪伴真好，謝謝妳們! 謝謝我倆個寶貝的女兒，支持我重做學生，容忍我做個非全職的家庭主婦，並霸佔家中的電腦及書桌，但是我們卻能一起讀書，準備考試，討論彼此的研究，這是多麼難得又美好的回憶。感謝哥哥及弟弟兩家人，幫我分擔照顧媽媽的責任，使我能專心於研究工作。謝謝召會中的弟兄姊妹，你們的關心、鼓勵與代禱，是扶持我的力量，並與我一同分享論文完成的喜樂，使我由衷的感動。最後，僅以此論文獻給在研究歲月中教導我、關懷我、陪伴我的所有師長、同學、朋友及家人們，並致上我最誠摯的敬意與無限的感激!. 杭極敏謹誌民國九十六年六月于師大.

(5) 提升國小高年級學生鈣質攝取之教育介入成效探討摘要本研究的目的乃在發展適用於台灣地區國小高年級學童之提升鈣質攝取量教育介入計畫並評估其成效。以社會生態模式的架構，綜合健康信念模式和社會認知理論中飲食行為形成重要影響因子，發展教學策略及設計課程設計，計四單元，每單元 40 分鐘。在台灣地區北、中、南三區中每區之都市及鄉村中選取 1 所國民小學，每所學校以五年級一個班級為實驗組、一個班級為控制組，共計實驗組 6 班（N=178）、控制組 6 班（N=174），於實驗教學前、教學後一星期及教學後一個月分別對實驗組與控制組學生進行前測、後測及後後測評量，以了解教育介入之成效。成效評量項目包括以鈣質攝取頻率表評估之鈣質攝取量，及鈣質攝取行為之相關因素。研究結果發現：（1）實驗組學生於教育介入後，鈣質食物攝取量、鈣質相關之知識、對鈣質食物的喜好、知覺利益、「口味不合時會吃」的自我效能顯著提升，知覺障礙顯著降低，且除鈣質食物攝取量及預防骨質疏鬆症的知覺利益外，在其他項目也有短期延宕效果。（2）介入成效不因學生性別而有差異，對不同地區學生教學成效亦多無顯著差異，只有在知識方面，雖然都有提升，但是對鄉村地區學生的成效更優於城市地區的學生，而「家人都不吃時會吃」的自我效能的提升則只有對鄉村地區的學生有顯著成效。雖然介入後學童鈣質食物攝取量較控制組為高，但改變幅度不大，且並未達到學童的建議攝取量。探究原因，除因教學時間短較難在行為上產生大幅改變外，環境中食物供應-包括學校午餐和家庭供應，仍是無法掌握的因素。故欲提升學童鈣質攝取量至建議量，除加強學童之營養教育外，可能尚須有教育、農業或衛生政策上的配合，例如降價供應學校午餐乳製品等積極性改善學童飲食環境的措施。. 關鍵詞：鈣質攝取、國小高年級學生、社會生態模式、營養教育.

(6) The Effects of A Calcium Intake Promoting Nutrition Education Program For Fifth Graders of Taiwan Abstract. The purpose of this study was to assess the effects of a calcium intake promoting nutrition education program on fifth graders. The program was based on the concept of Social-Ecological Model and also major components of the Health Belief Model and the Social Cognitive Theory. Fifth-grade students from six elementary schools in northern, central, southern areas of Taiwan participated the study. The intervention group (N=178) was provided with a nutrition education program which included four 40-min classroom sessions and 2 parent’s newsletters. The control group (N=174) was not provided with any nutrition education program. The outcomes of the intervention were measured by questionnaires administered one week before (pre-test), a week after (post-test) and four weeks after (follow-up test) the intervention. The results indicated that: the intervention group’s knowledge, preference, self-efficiency and perceived benefits increased, as the perceived barriers decreased. As a result, the calcium intake increased. Although the calcium intake of the intervention group was significantly higher than the control group at the end of the intervention, it was still far below the DOH recommended level. Other than the intervention period was short and insufficient for significant improvement in behavior, school lunch’s failure to meet the recommended standard and the uncertainty of sufficient calcium-rich foods offered at home meals may all be reasons for the discrepancy. Therefore, besides school curriculum, related health and agriculture policies to increase the availability of calcium-rich foods, both in school and family, may be essential to solve the problem of calcium inadequacy of school children. Key words：calcium intake, elementary student, social-ecological model, nutrition education.

(7) 目. 錄. 目錄 ----------------------------------------------------------------------------------. I. 表次 ----------------------------------------------------------------------------------. III. 圖次 ----------------------------------------------------------------------------------. VII. 第一章. 緒論. 第一節. 研究動機 ----------------------------------------------------------. 1. 第二節. 研究目的-----------------------------------------------------------. 2. 第三節. 研究問題-----------------------------------------------------------. 3. 第四節. 名詞界定-----------------------------------------------------------. 3. 第五節. 研究限制-----------------------------------------------------------. 5. 第二章. 文獻探討. 第一節鈣質簡介-------------------------------------------------------------. 7. 第二節國小學童鈣質攝取之現況---------------------------------------- 17 第三節營養教育理論------------------------------------------------------- 18 第四節提升鈣質攝取相關研究------------------------------------------- 27 第三章. 研究方法. 第一節研究設計與架構理論--------------------------------------------- 43 第二節. 研究對象----------------------------------------------------------- 44. 第三節. 研究工具----------------------------------------------------------- 44. 第四節. 實施步驟----------------------------------------------------------- 53. 第五節. 資料處理與分析-------------------------------------------------- 56. 第四章. 結果與討稐. 第一節. 受試者學生背景資料--------------------------------------------- 57. 第二節. 鈣質攝取行為影響因素評估----------------------------------- 59. 第三節. 鈣質攝取量成效評估. 81 90. 第四節家長及老師回饋第五章. 結論與建議. 第一節. 結論----------------------------------------------------------------- 93. 第二節. 建議----------------------------------------------------------------- 94. 參考文獻----------------------------------------------------------------------------- 97. I.

(8) 附錄附錄一. 教育介入教學活動、教師手冊、學生手冊及家長單張審查專家名單-----------------------------------------107. 附錄二. 國小高年級提升鈣質攝取營養教育介入教師手冊---------109. 附錄三. 教學光碟------------------------------------------ 151. 附錄四. 學生手冊-----------------------------------------. 附錄五. 家長單張------------------------------------------ 165. 附錄六. 國小五年級學童教育介入成效評量問卷各變項的計分方. 159. 式與相對題號對照表---------------------------------167 附錄七. 教育介入成效評量問卷審查專家名單------------------- 168. 附錄八. 教育介入成效評量問卷-------------------------------169. 附錄九. 國小五年及教育介入評估原始資料鍵入編碼代號說明-----181. II.

(9) 表次表 2-1.1. 國人膳食營養素鈣質參考攝取量表--------------------- 13. 表 2-1.2. 食物中鈣質含量------------------------------------- 14. 表 2-1.3. 鈣質來源食物分類表--------------------------------- 15. 表 2-3.1. 改變階段與改變歷程--------------------------------- 22. 表 2-3.2. 改變歷程的介入方法--------------------------------- 22. 表 2-3.3. 社會認知理論的主要概念及應用----------------------- 24. 表 2-4.1. 影響鈣質攝取因素之相關研究------------------------- 31. 表 2-4.2. 國內外鈣質攝取教育介入相關研究--------------------- 36. 表 3-3.1. 國小高年級提升鈣質攝取營養教育介入之重點因子------- 45. 表 3-3.2. 國小學童鈣質飲食營養教育課程課堂教學部分之教學目標、教學內容、理論及模式與教學方法------------------ 46. 表 3-3.3. 國小高年級學生提升鈣質攝取家長宣導教育單張內容----- 49. 表 3-4.1. 教育介入實驗設計----------------------------------- 55. 表 3-4.2. 實驗教學活動時間表--------------------------------- 55. 表 4-1.1. 實驗組與控制組學生背景資料之分佈情形與比較--------實驗組與控制組個人因素、人際因素、環境因素各項目之前測、後測及後後測之得分-------------------------組別 × 性別二因子共變數分析國小高年級提升鈣質攝取教育介入之結果----------------------------------實驗組與控制組個人因素、人際因素、環境因素各項目之後測及後後測調整後平均得分及 F 值----------------知識--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-------知識--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-----知識--後測單純主要效果共變數分析摘要表------------知識--後後測單純主要效果共變數分析摘要表----------實驗組學校不同地區之知識前測、後測與後後測得分及事後比較----------------------------------------------實驗組前測、後測及後後測知識各題答對人數與百分比分布----------------------------------------------喜好--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-------喜好--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-----實驗組前測、後測、後後測各項食物喜好人數分布和百分比----------------------------------------------知覺利益-長高--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-----------------------------------------------. 表 4-2.1 表 4-2.2 表 4-2.3 表 4-2.4 表 4-2.5 表 4-2.6 表 4-2.7 表 4-2.8 表 4-2.9 表 4-2.10 表 4-2.11 表 4-2.12 表 4-2.13. III. 58 59 61 62 64 64 64 65 65 66 67 67 69 70.

(10) 表 4-2.14. 知覺利益-長高--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表--------------------------------------------- 70. 表 4-2.15. 知覺利益-預防骨質疏鬆症--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------. 表 4-2.16. 知覺利益-預防骨質疏鬆症--後後測之組別 × 地區二因子共變數分析摘要表--------------------------------. 表 4-2.17. 75. 家裡沒準備時會吃--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------. 表 4-2.28. 75. 實驗組學校不同地區之家人都不吃時會吃前測、後測與後後測得分及事後比較------------------------------. 表 4-2.27. 75. 家人都不吃時會吃--後後測單純主要效果共變數分析摘要表----------------------------------------------. 表 4-2.26. 75. 家人都不吃時會吃--後後測之組別 × 地區二因子共變數分析摘要表--------------------------------------. 表 4-2.25. 74. 家人都不吃時會吃--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------. 表 4-2.24. 74. 口味不合會吃--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表--------------------------------------------. 表 4-2.23. 72. 口味不合會吃--後測之組別 × 地區二因子共變數分析摘要表--------------------------------------------. 表 4-2.22. 72. 知覺障礙-因身體不適而不吃--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表--------------------------------. 表 4-2.21. 72. 知覺障礙-因身體不適而不吃--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表----------------------------------. 表 4-2.20. 72. 知覺障礙-因味道而不吃--後後測之組別 × 地區二因子共變數分析摘要表----------------------------------. 表 4-2.19. 71. 知覺障礙-因味道而不吃--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表--------------------------------------. 表 4-2.18. 71. 76. 家裡沒準備時會吃--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表----------------------------------------- 76. 表 4-2.29. 有其他食物時會吃--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------. IV. 76.

(11) 表 4-2.30. 有其他食物時會吃--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表----------------------------------------. 表 4-2.31. 朋友都不吃時會吃--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------. 表 4-2.32. 77 77. 朋友都不吃時會吃--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------- 77. 表 4-2.33. 長輩鼓勵--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表---- 78. 表 4-2.34. 長輩鼓勵--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-- 78. 表 4-2.35. 手足同儕鼓勵--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------------- 79. 表 4-2.36. 手足同儕鼓勵--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表----------------------------------------------- 79. 表 4-2.37. 老師鼓勵--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表---- 79. 表 4-2.38. 老師鼓勵--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-- 79. 表 4-2.39. 廣告明星影響--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------------- 80. 表 4-2.40. 廣告明星影響--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表----------------------------------------------- 80. 表 4-2.41. 家中有而吃--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-- 80. 表 4-2.42. 家中有而吃--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------------- 81. 表 4-2.43. 學校有而吃--後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表-- 81. 表 4-2.44. 學校有而吃--後後測組別 × 地區二因子共變數分析摘要表------------------------------------------------- 81. 表 4-3.1. 實驗組與控制組前測、後測及後後測鈣質攝取量及以重複量數單因子變異數分析結果-----------------------------. 表 4-3.2. 鈣質攝取量--後測之組別 × 性別二因子共變數分析摘要表----------------------------------------------. 表 4-3.3. 82. 鈣質攝取量--後後測之組別 × 性別二因子共變數分析摘要表----------------------------------------------. 表 4-3.4. 82. 82. 鈣質攝取量--後測之組別 × 地區二因子共變數分析摘要表----------------------------------------------. V. 83.

(12) 表 4-3.5. 鈣質攝取量--後後測之組別 × 地區二因子共變數分析摘要表----------------------------------------------- 83. 表 4-3.6. 控制前測後實驗組與控制組鈣質攝取量之後測及後後測調整平均數----------------------------------------- 83. 表 4-3.7. 實驗組前測、後測、後後測各項食物平均一日鈣質攝取量及佔每日總鈣量的百分比及以重複量數單因子變異數分析結果-----------------------------------------------. 表 4-3.8. 85. 實驗組主要鈣質食物（奶類、連骨吃的魚類、豆腐豆干類及深色蔬菜類）攝食頻率、攝食量及鈣質量------------- 87. 表 4-3.9. 國小高年級提升鈣質攝取教育介入組別 × 地區別二因子共變數分析結果總摘要表----------------------------- 89. VI.

(13) 圖次圖 2-3.1. 健康信念模式--------------------------------------- 20. 圖 2-3.2. 理性行動論----------------------------------------- 20. 圖 2-3.3. 計畫行為理論--------------------------------------- 21. 圖 2-3.4. 健康行動過程取向----------------------------------- 23. 圖 2-3.5. Precede-Proceed 計畫模式--------------------------- 25. 圖 2-3.6. 社會生態模式--------------------------------------- 26. 圖 2-4.1. 鈣質攝取之影響因素及教育介入----------------------- 30. 圖 3-1.1. 提升鈣攝取教育介入研究架構------------------------- 43. 圖 3-4.1. 研究實施步驟之流程圖------------------------------- 54. VII.

(14) 第一章緒論. 第一節研究動機鈣是人體內含量最多的礦物質，成人體內約有 1200 公克，其中 99% 存在骨骼和牙齒等硬組織中，其餘 1%則分佈於各種組織與血液中。鈣質是身體中所必需的營養素，鈣質的主要生理功能有：(1)構成骨骼及牙齒的主要成分，(2)出血時幫助血液凝固，(3)維持心臟的正常收縮，(4)控制神經感應性及肌肉的收縮，(5)控制細胞膜的通透性（黃伯超與游素玲， 1993 ）。鈣質攝取不足和骨質疏鬆症 (osteoporosis) (Heaney,2002)的發生有關，骨質疏鬆是造成停經婦女及老年人骨折的主要原因，因骨質疏鬆及其相關骨折所造成的醫療及社會負擔甚鉅，同時亦嚴重影響中老年人的生活品質。根據我國 69 年、75 年和 82 年三次國民營養調查結果，國人每日平均鈣質攝取量依序分別為 440 mg (黃伯超等人，1983)、 507 mg (李寧遠、朱裕誠、張志平、謝明哲、高美丁，1991)、504 mg (潘文涵、章雅惠、陳正義、吳幸娟、曾明淑、高美丁， 1999)，均未達到衛生署所訂定「國人膳食營養素參考攝取量」之建議標準。於 2001-2002 年針對台灣地區國小學童營養健康狀況調查的結果發現，男學童每日鈣質攝取量 6 歲為 595mg、7-9 歲為 523mg、10-12 歲為 566mg，與衛生署建議量 (6 歲 600mg、7-9 歲 800mg、10-12 歲 1000mg)比較，依序分別為 99%、65.4%、56.6%；女學童每日鈣質攝取量則 6 歲為 491mg、7-9 歲為 468mg、10-12 歲為 543mg，為建議量 (6 歲 600mg、7-9 歲 800mg、10-12 歲 1000mg) 之 81.8%、58.5%、54.3%；故除 6 歲男學童外，其餘各年齡和性別之學童每日鈣質攝取量皆不足，且以 10-12 歲年齡層最為嚴重，約有 98％的學童鈣質的攝取低於建議量(潘文涵、葉乃華、張馨儀、高美丁與魏燕蘭，2004)。綜論上述結果，顯示國人鈣質嚴重攝取不足，且是從小開始就長期攝取不足。因此，如何提高國人鈣質攝取量是當前不容忽視的公共衛生營養課題。兒童期、青春期時攝取足夠的鈣質可以促使達到最大骨質密度，降低晚期發生骨. 1.

(15) 質疏鬆症等疾病的危險 (ADA, 1999) 。國人從國小之後鈣質的攝取就逐漸降低，至青少年正值骨骼快速發育時期，鈣質需求量更大，卻因鈣質攝取不足而會影響一生的骨密度 (Nieves, Golden, Siris, Kelsey, & Linsay, 1995；Teegarden, Lyle, Proulx, Johnston, & Weaver,1999；Abrams, Grusak, Stuff, & O’Brien, 1997；Du, Greenfield, Fraser, Ge, Liu, & He, 2002) ，因此鈣質的攝取應從小就要開始重視 (McPherson, Montgomery, & Nichaman, 1995) 。提升鈣質的攝取不外乎攝取含鈣質豐富的食物及鈣質補充劑，研究顯示給予學童鈣質補充劑確實可以達到增加學童骨質密度的效果(Johnston et al., 1992；Lloyd et al., 1993)，國內兒童及青少年服用鈣質補充劑的情形並不普遍(陳師瑩、林佳蓉、高美丁、杭極敏、潘文涵，2004)，且對於青少年持續服用鈣質補充劑是不容易做到的事，一但停止鈣質補充劑的服用，就無法達到其效果(Slemenda, Reister, Peacock, & Johnston, 1993)。從小就建立良好的飲食習慣，會影響青少年及成人後的飲食習慣，故提升鈣質攝取仍應由改善飲食著手。因此針對影響台灣地區的學童鈣質攝取的因素，據以擬定適當的改善策略及教育介入課程，提升國小學童鈣質攝取量，是重要的課題。近年來行為改變的理論逐漸利用於飲食行為上，理論可以提供設計介入重點及教育策略的指引，使營養教育介入更有效，並可依據理論架構做為介入後成效評估的項目，發展正確的評量工具。本研究以社會生態模式（Social-Ecological Model）的架構，綜合健康信念模式（Health Beliefe Model ）和社會認知理論（Social Cognitive Theory）中飲食行為形成重要影響因子，設計適用於台灣地區國小高年級學童之提升鈣質攝取量教育介入策略和營養教育課程，並進行成效評估，研究結果可作為日後國小學童飲食改善的參考。. 第二節研究目的. 本研究目的如下：一、根據營養教育理論分析影響台灣地區國小高年級學童鈣質攝取之因子。. 2.

(16) 二、發展提升台灣地區國小高年級學童鈣質攝取教育介入課程。三、探討實施教育課程後之成效。. 第三節研究問題. 根據研究目的，本研究待答問題如下： 1. 台灣地區國小高年級學童的鈣質攝取個人層面的因素，包含鈣質食物的知識、喜好、知覺利益、知覺障礙及自我效能是否因營養課程的實施而趨於更正向？ 2. 台灣地區國小高年級學童的鈣質攝取人際層面的因素，包含家人、同儕、老師鼓勵及廣告明星等因素對鈣質攝取影響力是否因營養課程的實施而改變？ 3. 台灣地區國小高年級學童的鈣質攝取環境層面的因素，包含家中有及學校有等因素對鈣質攝取影響力是否因營養課程的實施而改變？ 4. 台灣地區國小高年級學童的鈣質攝取行為是否因營養課程的實施而提升？ 5. 提升台灣地區國小高年級學童的鈣質攝取教育課程之成效是否因學生性別及學校所在地而有差異？ 6. 學校老師、家長對於台灣地區國小高年級學童的鈣質攝取教育的看法如何？.. 第四節名詞界定. 本研究有關之名詞定義如下：一、台灣地區國小高年級學童：本研究所指台灣地區國小高年級學童，為就讀台灣地區公立國民小學 5 年級的學生。二、鈣質食物：係指鈣質含量較高的食物，依食物類別分為乳品類、穀類製品、黃豆製品、魚類製品、深色蔬菜類及其他類，各類中主要食物內容如下述。. 3.

(17) 1. 乳品類：包含鮮奶、沖泡奶粉、保久乳、調味乳、乳酸飲料、發酵乳、乳酪等。 2. 穀類製品：三合一麥片、沖泡式麥粉、營養穀物早餐等。 3. 豆類及其製品類：黃豆、黑豆、豆干、豆腐等。 4. 魚類製品：連骨或帶殼吃的小魚干、吻仔魚、蝦米、帶骨魚罐頭等。 5. 深色蔬菜類：甘藍、芥藍、紅莧菜、菠菜、小白菜、海帶等。 6. 其他：腰果、杏仁果、芝麻等。三、增加鈣質攝取營養教育課程：係指研究者自編之適用於國小高年級學生的提升鈣質攝取課程，其中包含學生課堂教學活動、學生手冊和家長單張。四、個人因素：指可以影響行為的個人特性，或是激發個人或團體採取行動的力量。包括知識、喜好、知覺利益、知覺障礙、自我效能等，以研究者自編之「鈣質攝取影響因素量表」評估之。五、人際因素：指家人、同儕、師長等對個人行為之支持或反對，以研究者自編「鈣質攝取影響因素量表」評估之。六、環境因素：指能使個人行為實現的資源因素，包括家中及學校供應鈣質食物對個人的影響，以研究者自編「鈣質攝取影響因素量表」評估之。七、鈣質攝取行為：本研究中所指的鈣質攝取行為，為鈣質食物攝取頻率和份量，以研究者自編之「鈣質食物攝取頻率」及「鈣質攝取行為量表」評估之，得分愈高者表示鈣質攝取行為愈佳。八、知覺利益：指自覺從事某種行為可能導致的好處，在本研究係指在日常生活中是否會因為要「長高」及「預防骨質疏鬆症」而攝取含鈣質食物，以研究者自編「鈣質攝取影響因素量表」評估之，分數越高表示對對吃含鈣食物的知覺利益程度越高。九、知覺障礙：指自覺從事某種行為可能導致的壞處，在本研究係指在日常生活中是否會因「味道」及「導致身體不適」而不吃含鈣質食物，以研究者自編之「鈣質攝取影響因素量表」評估之，分數越高表示對吃含鈣食物的知覺障礙程度越低。十、自我效能：為自評在日常生活中各種不同情境下，攝取鈣質食物的難易程度及有把握的程度，以研究者自編之「鈣質攝取影響因素量表」評估之，得分愈高者表. 4.

(18) 示對鈣質食物攝取自我效能愈好。. 第五節研究限制. 本研究之研究限制有下列幾項：一、本研究由於時間、人力及經費限制，故採立意取樣的方式，將台灣地區分為北、中、南三個地區，每區再分為都市及鄉村二級，每級隨機選取 1 所公立國民小學進行介入研究，因此研究結果可能無法推論至其他學校學生。二、限於學校環境中的行政因素，研究對象無法依隨機分派原則，而以班級為單位，故採用統計方法調整實驗組及控制組的基本差異。三、本研究使用的評量工具為自填式的問卷，受試者於量表中填答之內容為受試者自我評估的結果，可能會受社會期待等因素影響而造成偏差，無法完全反映受試者的實際狀況。四、本研究在教育介入課程結束後第四週，追蹤實驗組學生在的鈣質知識、態度、自我效能及攝取行為改變的情形，故無法將結果推論至更長時間的影響。五、本研究須藉由對照組來評估教育介入的成效，於研究完成後，將提供教育介入之教材作為對對照組的彌補。. 5.

(19) 6.

(20) 第二章文獻探討. 第一節鈣質營養簡介. 鈣質是身體中所必需的營養素，也是人體內含量最多的礦物質，約佔體重的 1.7 ％，新生兒體內含鈣質的量約 25 - 35 公克，成人體內則有 1000-1200 公克，其中 99% 存在骨骼和牙齒等硬組織中，其餘 1%則分佈於各種組織與血液中。一、鈣質的生理功能鈣質的主要生理功能有：1.構成骨骼及牙齒的主要成分 2.出血時幫助血液凝固 3.維持心臟的正常收縮 4.控制神經感應性及肌肉的收縮 5.控制細胞膜的通透性（黃伯超、游素玲，1993）。（一）構成骨骼及牙齒的主要成分：鈣質在骨骼中以 hydroxyapatite （ Ca10 (PO4)6(OH)2）的化合物形式與膠原蛋白結合。骨骼中除了鈣以外還有磷、鎂、鈉、碳酸鹽等，當營養素攝取不當時，會影響骨骼代謝之平衡，造成骨質流失，所有營養素中以鈣質對骨骼的結構及代謝最為重要，也是一般較容易產生缺乏的營養素。（二）出血時幫助血液凝固：鈣質促使凝血酶原轉變為凝血酶，並使血小板釋放凝血活酶，使血液產生凝固作用。（三）維持心臟的正常收縮：血液中的血清鈣濃度影響心臟的收縮，當血清鈣濃度過高，則會使心臟收縮延長，減緩心臟的舒張，降低心臟跳動；反之血清鈣濃度過低，則會使心臟跳動加快。（四）控制神經感應性及肌肉的收縮：末梢神經的感應性與鈣的濃度有關，血鈣過低會造成手或腿部的痙攣。（五）控制細胞膜的通透性：鈣質與鉀、鈉之間抗拮作用，共同控制細胞的通透性。. 7.

(21) 二、鈣質的代謝（一）鈣質的吸收鈣質由身體的小腸上段吸收，分為主動運輸及被動擴散方式吸收。主動運輸是由具有活性的 1,25-(OH)2-D3 刺激小腸黏膜細胞產生攜鈣蛋白（calcium binding protein），而將鈣質吸收。若維生素 D 不足時，就會影響鈣質的吸收。當小腸中鈣離子濃度比腸黏膜內的濃度高時，也會產生被動擴散的吸收方式。鈣的吸收率與鈣質的攝取量有關，一般食物鈣的吸收率約為 20-30％，當鈣質由高攝取量變為低攝取量時，鈣質的吸收率會增加。鈣質的吸收也受到年齡的影響，在嬰兒時期吸收率最高，約達 60%，孩童期下降為 28%，而到青春期前半期又上升至 34%，青春期的後半期則降回 25%，鈣質的吸收率即呈現平穩的狀態直至更年期，過了更年期無論男女，每年鈣質的吸收率下降 0.21％ (Abrams, Grusak, Stuff, & O’Brien, 1997)。（二）影響鈣質吸收的因素 1. 增加鈣質吸收因素（1）維生素 D (Cholecalciferol，Vitamin D) 活化型維生素 D ，1,25(OH)2-D3 (鈣三醇，Calcitrol)可以促進小腸上皮細胞鈣結合蛋白(Ca-binding protion)的形成，鈣結合蛋白可增加對鈣質的吸收（黃伯超與游素玲，1993）。（2）胃液的酸性（Acidity of Gastric Juices）鈣質在酸性環境下吸收率較大，如胃酸降低小腸的 pH 值，有利於鈣質的吸收。（3）乳糖（Lactose）當身體中乳糖酶（Lactase）含量正常時，乳糖可以增加鈣質的吸收，其主要的機轉並不是很清楚（Allen, 1982）。當飲食中含有 15-30%高比率的乳糖時，與鈣質形成糖-鈣的化合物（sugar-calcium complex），此化合物可以通過小腸黏膜，而使鈣質被吸收。但在缺乏乳糖酶的情況下，乳糖會抑制鈣質的吸收。（黃伯超與游素玲， 1993）。（4）蛋白質蛋白質攝取量高比攝取低時，形成的攜鈣蛋白 (Calcium-binding Protein)較多，. 8.

(22) 因而使鈣質的吸收增加。另外蛋白質代謝產生的胺基酸，增加腸道的酸性及與鈣質形成可溶性化合物，亦會增加鈣質的吸收。（5）脂肪適量的脂肪可以延緩食物在腸道的時間，有利於鈣質（礦物質）的吸收（6）生理狀況當身體需要量增加，如生長、懷孕或哺乳期，鈣質的吸收率會增加。生長期的孩童鈣質吸收率可以提升到 50-60％（Heaney, Recker, & Hinders,1988）。 2. 降低鈣質吸收因素（1）磷 (Phosphorus) 磷的攝取會影響鈣質的吸收，過多的磷使鈣質的吸收不良，增加鈣由糞便排出的量，飲食中的鈣磷比最好為 1：1 (Fishbein, 2004)。（2）游離脂肪（Free Fatty Acid）游離脂肪過多，會與鈣質形成不溶解性皂鹽，而阻礙鈣質的吸收。（3）草酸與植酸（Oxalic Acid, Phytic Acid）此二酸在腸道中會與鈣質結合，形成不溶解性的鈣鹽由糞便中排出，因此降低鈣質的吸收。草酸和植酸多存在植物性食物中，如菠菜、大黃葉柄、胡桃、茶等含較多的草酸；而麩質、大部分的穀物、種子（如黃豆）含較多的植酸 (Gueguen & Pointillart, 2000)。（4）腸道蠕動增加當腸道蠕動過快，如腹瀉時，會減少鈣質停留在腸道的時間，因而降低鈣質的吸收。（5）長期臥床（Immobilization）缺乏活動或是腿部缺少重量負擔（weight-bearing）會降低鈣質的吸收。（6）壓力壓力會減少鈣質的吸收及骨骼中鈣之游離（7）藥物利尿劑及含鋁的藥物，如氫氧化鋁，會降低鈣質吸收. 9.

(23) （三）鈣質的排泄鈣質進入腸道後，未被消化的鈣質由腸道中排出，而經消化吸收的鈣質進入血液中，存在骨骼中，並維持血鈣濃度達到 10 ±1mg/dl ，其餘的鈣質仍是經由腎臟而被排出體外。高鹽攝取會增加尿鈉及鈣的排出，使停經婦女明顯的增加臀部骨質的流失（Devine, Criddle, Dick, Kerr, & Prince, 1995）。另外，早期的研究認為攝取蛋白質過高，會增加鈣質的排泄（Margen, Chu, Kaufmann, & Calloway, 1974 ；Walker & Linkswiler, 1972），近年來的研究顯示，攝取蛋白質高達建議量的 3 倍，並不會增加尿鈣的排泄及影響骨質的流失（Delmas, 1992；Shapses, Robins, Schwartz, & Chowdhury, 1995；蔡敬民、黃淑惠、王克揚、丁海惠，1994 ）。. 三、鈣質缺乏之影響（一）鈣質缺乏症鈣質攝取不足，嬰兒會產生痀僂症（rickets），兒童及青少年容易造成骨折（Goulding, Rockell, Black, Grant, Jones & Williams, 2004），而成人則會有骨質軟化症（osteomalacia）、骨質疏鬆症（osteoporosis ）。鈣質嚴重的缺乏會引神經纖維及神經中樞的不穩定，而使肌肉產生痙攣，所謂的抽搐（tetrany）。通常孕婦攝取鈣質不足或是磷攝取太多，會有抽搐的症狀發生。因而攝取的鈣、磷比偏低也容易產生此種現象。（二）鈣質與骨質疏鬆症 1. 骨質疏鬆症發生的原因當鈣攝取偏低時，產生負鈣平衡，身體為了維持血鈣的正常濃度，會刺激副甲狀腺激素（Parathyroid hormone，PTH）之分泌，PTH 刺激腎臟內的 25(OH)-D3 轉變為生理活性的 1,25(OH)2-D3 (鈣三醇，Calcitrol)，PTH 與 1,25(OH)2-D3 使骨骼中的 hydroxyapatite （Ca10 (PO4)6(OH)2），變得易於解離而排出鈣離子，以提升血液中鈣的濃度，此現象稱為骨質回收（bone resorption）。此生理機制得以維持血鈣的平衡，但是同時會造成骨質的流失，持續的骨質流失則導致骨質疏鬆，鈣質攝取不足是造成. 10.

(24) 骨質疏鬆症重要原因(Heaney, 2002)。除鈣質攝取的不足外，副甲狀腺激素及維生素 D 缺乏，也會造成骨質疏鬆症。 2. 骨質疏鬆症造成的影響骨質疏鬆是造成停經婦女及老年人骨折的主要原因，美國的調查研究指出，美國有超過二千五百萬婦女有骨質疏鬆的問題，其所造成的醫療支出每年超過 100 億美元 (NIH Consensus Development Panel on Calcium Intake, 1994)；我國的本土調查研究亦指出，老年人的脊椎骨折盛行率女性約 18%、男性約 12% (Tsai, Twu, Chieng, Yang, & Lee, 1996)，在 1996 年因臀部骨折所造成的直接和間接醫療及社會成本損失約 1 億 2 千萬美元，而老年人在經過臀部骨折後 1 年內的死亡率約 30% (Tsai, 1997)，由此可見因骨質疏鬆及其相關骨折所造成的醫療及社會負擔甚鉅，同時亦嚴重影響中老年人的生活品質，而鈣質攝取不足是造成中老年人骨質疏鬆的重要原因之一(Prentice, 2004)。（三）鈣質缺乏與其他疾病之相關性鈣質缺乏除了與骨質疏鬆有關外。一直都有許多研究顯示鈣質攝取不足和高血壓相關 (hypertension) (Ackley, Barrett-Connor, & Suarez, 1983；Hajjar, Grim, Kotchen, 2003；Jorde & Bønaa, 2000； McCarron & Reusser, 2001；Trevisan, Krogh, Farinaro, Panico, & Mancini, 1988；Witteman, Willett, Stampfer, Colditz, Sacks, & Speizer, 1989)。美國 NHANES III 調查資料分析(Hajjar, Grim, Kotchen, 2003），攝取鈣質高的人，其收縮壓及脈搏比較低。挪威對 15596 人的調查也發現乳製品中鈣質的攝取與高血壓成負相關。鈣質具有調節末稍血管平滑肌的功能，因而可避免末稍血管異常收縮而導致血壓高昇。 Pereira（2002）研究發現增加乳製品攝取與胰島素阻抗症候群（insulin resistance syndrome, IRS）成反相關，如此可能會降低第二型糖尿病及心血管疾病的發生，但這樣的結果僅在肥胖者身上發現，而非肥胖者並沒有相同的結果產生。另乳製品的攝取與代謝症候群（metabolic syndrome）成反相關，也有可能是與鈣質有關（Azadbakht, Mirmiran, Esmaillzadeh, & Azizi, 2005）近來也有研究發現，即使是攝取高脂肪飲食，增加飲食中鈣質與維生素 D 的攝取量降低直腸癌及乳房癌相關。Lipkin & Newmark（1999）的研究發現在高脂肪飲食下，. 11.

(25) 降低鈣質及維生素 D 的攝取，對乳房會產生負面的影響，但當增加鈣質及維生素 D 的攝取後，此負面改變的現象就會逆轉，所以認為增加鈣質與維生素 D 攝取可能在預防乳癌上為一重要因素。Moorman 與 Terry（2004）彙集有關乳製品攝取與乳癌的相關性進行文獻探討，在分析 10 篇世代研究及 36 篇病例對照研究報告後提出，增加乳製品攝取會增加或減少乳癌的發生並沒有共識。美國 FDA 也認為目前尚無充足的證據，可以核准鈣質與預防乳癌相關的健康訴求。一項長達八年的追蹤發現，兒童飲食中的鈣質與不飽和脂肪酸攝取量與其體脂肪成負相關（Skinner, Bounds, Carruth, & Ziegler, 2003）。Zemel, & Miller (2004) 認為鈣質攝取不足會增加身體脂肪組織與肥胖危險性，而攝取乳製品與身體質量指數（BMI）呈負相關(Mirmiran, Esmaillzadeh, & Azizi, 2005)。. 四、鈣質的需要量由於各生長時期對鈣質的需要量、吸收率等的不同，分不同年齡層訂有營養素需要量。早期營養素建議量是以避免因缺乏而造成疾病之方向為考量，民國 91 年修正營養素建議量時，將預防慢性疾病發生之因素亦列入考量。因此修正後的「國人膳食營養素參考攝取量」中鈣質的足夠攝取量（adequate intake, AI）較之前之建議量增加。以年齡層來看青少年期（13-18 歲）由原來的建議量 800 毫克增加為足夠攝取量 1200 毫克/天，在所有年齡層為最高，成年人也由 800 毫克增加為 1000 毫克/天，國小高年級（10 歲～）由原本的 700 毫克增加為為 1000 毫克/天（表 2-1.1）。另外也訂出鈣質上限攝取量（tolerable upper intake levels, UL）為 2500 毫克，也就是每天鈣質的攝取在 2500 毫克以內不會引發危害健康之風險。. 12.

(26) 表 2-1.1 國人膳食營養素參考攝取量-鈣質（毫克） 82 年. 91 年. 82 年. 91 年. RDNA. DRIs. RDNA. DRIs. 0 月～. 400. 200. 10 歲～. 700. 1000. 3 月～. 400. 300. 13 歲～. 800. 1200. 6 月～. 500. 400. 16 歲～. 800. 1200. 9 月～. 500. 400. 19 歲～. 800. 1000. 1 歲～. 500. 500. 31 歲～. 800. 1000. 4 歲～. 500. 600. 51 歲～. 800. 1000. 7 歲～. 600. 800. 71 歲～. 800. 1000. 年齡層. 年齡層. 資料來源：行政院衛生署，國人膳食營養素參考攝取量及其說明（民 92）. 五、鈣質的來源鈣質的來源主要由食物或補充劑中獲得。（一）食物來源. 根據行政院衛生署(民 87)台灣地區食品營養成分資料庫分析，以每 100 公克食物中含鈣質豐富的食物，動物性食物有：牛奶、優酪乳、優格、起司、吻仔魚、小魚乾，帶骨的魚罐頭、乾蝦米以及牡蠣等。植物性食物有：豆腐、豆干、黑芝麻、海帶、紫菜、九層塔、芥藍菜、莧菜、金針及高麗菜干等蔬菜類。其他如花生、杏仁、芝麻等堅果類。但各類食物的攝取鈣質的高低會因攝取份量不同有所差別，例如蝦米 100 公克含 1075 毫克鈣質，攝取一份約 10 公克，可獲得 108 毫克鈣質，牛奶 100 公克鈣質含量為 107 毫克，每次喝一杯牛奶就可獲得 257 毫克的鈣質。表 2-1.2 乃將 100 公克食物中鈣質含量及日常食用量之鈣質含量作一比較。. 13.

(27) 表 2-1.2 食物中鈣質含量食物名稱 100 公克食物中鈣日常食用量之鈣質含量質含量（毫克）食用量鈣質含量（毫克） 576 258 乳酪 2 片（45 g） 107 257 全脂鮮乳 1 杯（240 c.c.） 2213 221 小魚干 10 公克 273 218 五香豆干 2 片（80 g） 184 184 臭豆腐 2 塊（100 g） 83 145 優酪（草莓） 1 盒（175 g） 63 151 優酪乳（原味） 1 杯（240 c.c.） 216 119 小三角油豆腐 2 塊（55 g） 140 112 傳統豆腐 3 小格（80 g） 1075 10 g 108 蝦米 104 31 草蝦仁（中） 6 隻（30 g） 38 30 小排骨 2 塊（80 g） 29 29 養樂多 1 瓶（100 c.c.） 11 26 豆漿 1 杯（240 c.c.） 126 24 雞蛋黃 1 個（19 g） 238 238 芥藍 1 碟（100 g） 191 191 紅莧菜 1 碟（100 g） 156 156 莧菜 1 碟（100 g） 147 147 綠豆芽 1 碟（100 g） 142 142 紅鳳菜 1 碟（100 g） 117 117 川七 1 碟（100 g） 106 106 小白菜 1 碟（100 g） 105 105 油菜 1 碟（100 g） 98 98 芥菜 1 碟（100 g） 85 85 甘薯葉 1 碟（100 g）資料來源：林薇、劉貴雲、杭極敏、高美丁及楊小淇（94），傑克與碗豆，奇幻冒險健康當家-兒童期營養參考手冊，行政院衛生署，p16 依據加拿大政府健康網站(Health Canada，2002)以每份（usual serving size）食物所提供鈣質的量將可提供鈣質的食物分三類：優質的鈣來源（Excellent Source of Calcium）為每份提供 275 毫克以上鈣質的食物；（2）好的鈣來源（Good Source of Calcium）為每份提供 275-165 毫克鈣質的食物；（3）鈣質來源（Source of Calcium）為每份提供 165-55 毫克鈣質的食物。以此標準利用台灣地區食品營養成分資料的數據，三類鈣質來源的食物及其鈣質含量如表 2-1.3。. 14.

(28) 表 2-1.3 鈣質來源食物分類表. 奶類及其製品. 優質的鈣來源（每份≧275mg）食物名稱每份重含鈣量量（g） (mg) 436 高鈣脫脂 25 奶粉 360 高鈣脫脂 240 鮮乳 353 脫脂奶粉 25. 全脂奶粉低脂奶粉高鈣脫脂優酪乳豆小方豆干類及製品. 35 25 200. 317 315 300. 70. 480. 魚旗魚丸肉蝦丸類蝦皮蔬菜類. 60 50 20. 484 325 276. 其他類. 好的鈣來源（每份 275-165mg）食物名稱每份重含鈣量量（g） (mg) 264 全脂鮮乳 240 240. 257. 脫脂優酪 200 乳. 168. 低脂鮮乳. 鈣質來源（每份 165-55mg）食物名稱每份重含鈣量量（g） (mg) 25 144 乳酪酸乳酪. 100. 傳統豆腐 110 五香豆干 45 35 干絲. 154 123 100. 35 10 65 100 100 100 50 10 100 100 100 20 20. 125 108 97 156 147 142 130 126 115 106 105 148 113. 20. 94. 魚脯小魚乾. 25 10. 242 221. 芥藍紅莧菜皇冠菜. 100 100 100. 238 191 168. 山粉圓山藥芝麻糊燕麥粥（海鮮）養生麥粉. 20 30. 214 200. 鰻魚罐頭蝦米生蠔莧菜綠豆芽紅鳳菜梅乾菜髮菜川七小白菜油菜麥芽飲品麥粉. 30. 170. 麥片. 20. 166. 黑芝麻粉 8 8 蝦醬 8 芝麻醬. 15. 76. 88 86 64.

(29) 長久以來認為用大骨熬的大骨湯含有豐富的鈣質，大骨頭湯補鈣的說法中外皆有報告，但經研究證實其所含的鈣質非常有限（陳慧君與蕭寧馨，2005），以小吃店的大骨湯鈣含量為 41.6μg/mL，換算為 240ml 一碗的鈣質含量為 10.0mg，大約 70 碗的大骨湯才等於一杯牛奶的鈣質含量。（二）強化或添加鈣質食物鈣質除了天然存在於食物中，可以採取營養素強化(Enrichment)或是添加 (Fortification)的方法來增加食物中鈣質的含量。營養素強化是食品中已含有，但是含量可能較低的某營養素，為了達到某標準而將其添加在食品中；營養素添加是將原本幾乎不存在某食品中的營養素添加於食品中，以增進食品營養價值（Rubinson & Lawler, 1977）。在食品製造過程中強化或添加鈣質，可以提升食物的營養價值。在美國有很多強化或添加鈣質的食品，如柳橙汁、麵包、麥片、義大利麵、烙餅、人造奶油、包裝水等添加鈣質。國內市售鈣質強化食品較少，目前有米、餅乾、柳橙汁、豆奶、麥片等。（三）鈣質補充劑鈣質補充劑，一般稱為鈣片，攝食補充劑的目的在補充鈣質由食物中攝食的不足、或特別的保健功效，如預防骨質疏鬆症的發生。市面上販售的鈣質補充劑種類繁多，大部分常用的鈣質補充劑有碳酸鈣(Calcium Carbonate )、磷酸鈣(Tricalcium Phosphate)、氯化鈣 (Calcium chloride)、醋酸鈣 (Calcium acetate)、檸檬酸鈣 (Calcium citrate)、乳酸鈣(Calcium Lactate)、葡萄酸鈣(Calcium Gluconate)、泛酸鈣(Calcium Pantothenate)等。各種鈣質補充劑中鈣的含量不同，如碳酸鈣含鈣量為 40％、葡萄糖鈣含鈣量較低，僅有 9％。各種鈣質補充劑的含量不一，其吸收、利用率也不盡相同。所以對於鈣質補充品的選用，必須注意含量及利用率。有些補充劑強調為天然鈣質，大多來自牡蠣殼和骨粉等，主要仍是以碳酸鈣形式存在。天然鈣有可能受到鉛或其他重金屬的污染，造成重金屬中毒，所以未必天然的就一定好。正確的使用補充品對於增加鈣質有所幫助，民眾對膳食補充品的功用可能抱持過高的期望，如過度補充造成營養素過量而產生副作，或隨意搭配不同膳食補充品，使補充品間產生交互作用，影響其功效甚至造成危害（陳師瑩、林佳蓉、高美丁、杭極敏與潘文涵，民 93）。. 16.

(30) 第二節國小學童鈣質攝取之現況一、國小學童鈣質攝取現況 1. 國內調查資料根據我國三次國民營養調查結果，國人每日平均鈣質攝取量分別為 440 mg (黃伯超等，1983)、 507 mg (李寧遠等，1991)、504 mg (潘文涵等，1999)。均未達到衛生署所訂定「國人每日營養素建議攝取量」之建議標準。於 2001-2002 年針對台灣地區國小學童營養健康狀況調查的結果發現，男學童每日鈣質攝取量 6 歲為 595mg、7-9 歲為 523mg、10-12 歲為 566mg，與衛生署建議量 (600mg、800mg、1000mg)比較，依序分別為建議量的 99%、65.4%、56.6%；女學童每日鈣質攝取量則 6 歲為 491mg、 7-9 歲為 468mg、10-12 歲為 543mg，為建議量 (600mg、800mg、1000mg) 之 81.8%、 58.5%、54.3%；故除 6 歲男學童外，其餘年齡和性別之學童每日鈣質攝取量皆不足，以 10-12 歲年齡層最為嚴重，約有 98％的學童鈣質的攝取低於建議量(潘文涵等， 2004)。 2. 國外調查資料根據歷年來美國國家的營養調查顯示，在過去 20 年來 9-18 歲的青少年鈣質攝取有逐漸下降的趨勢（Novotny, et al, 2003）。根據美國 1988-91 年 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 調查報告指出，6-11 歲學童每天鈣質攝取量平均為 938mg，男學童為 1007mg、女學童為 867mg；有 62％、71％的男女學童未達到建議的 1300mg 足夠攝取量（Adequae Intake，AI）。NHANES（1999-2000）的調查則指出 6-11 歲學童每天鈣質的攝取為 889mg，男學童為 915mg、女學童為 860mg。男、女學童鈣質攝取量分別達到足夠攝取量的 70％、66％；仍顯示鈣質攝取的不足。以同為東方人的日本來看，根據日本平成 14 年（2002 年）國家營養調查結果顯示，日本 6-8 歲歲學童每天鈣質攝取量平均為 642mg，男生為 676mg、女生為 604mg； 9-11 歲學童每天鈣質攝取量平均為 714mg，男生為 770mg、女生為 661mg。其每天平均鈣質攝取量，均符合日本 1997 年訂定之建議量 6-8 歲 600mg、9-11 歲 700mg。由上述資料看出，日本和美國學童鈣質的攝取量均高於我國學童。日本學童鈣質. 17.

(31) 的平均攝取量高出我國學童約 200mg，美國學童鈣質的平均攝取量則高出我國學童約 300-400 mg，未達到建議攝取量者也較我國少。. 二、台灣地區國小學童鈣質來源 1. 食物來源國內Wu等（2007）指出台灣地區學童鈣質的食物來源，主要為乳製品類，平均每日164.4mg，占一日鈣質攝取量的31.5％，其次為深色蔬果類（53.8mg，10.3％）、黃豆類及其製品（42.2mg，8.1％）、淺色蔬菜（27.6mg，5.3％）、魚類及其製品（22.1mg， 4.3％）。美國人鈣質的主要來源也是奶類及其製品，佔所有鈣質來源的50％，另外有 20％為其他菜餚中的奶類及起司等，其於30％鈣質來自穀類、深色蔬菜、魚肉類、豆製品及堅果類（Fleming & Heimbach, 1994）。日本學童乳製品平均攝取量6-8歲為 315.2g，9-11歲為339.7g，分別佔該年齡層所有鈣質來源的51.0％、49.7％。由此可見，美國人有70％的鈣質來源為乳製品，日本有50％的鈣質來源為乳製品，但國內學童僅有30％是由乳製品作為鈣質來源。 2. 補充劑攝取情形以 2001-2002 台灣地區學童營養調查的資料顯示，學童服用膳食補充劑的比率男生平均為 21.9％，女生為 22.3％，服用比率有隨著年齡下降的現象，在 6 歲為 26.9％， 12 歲則為 18.1％。服用的種類以綜合維生素及礦物質為最多（30.3％），其次則為鈣質補充劑，男生為 16.6％，女生為 19.2％，全部有 17.9％服用鈣質補充劑。. 第三節營養教育理論「行為改變」約在 1970 年開始被重視，行為改變的理論也逐漸利用於健康行為上，包括了飲食行為及生活型態等，近年來研究者利用這些理論基礎發展出許多營養教育介入計畫，以達到飲食行為改變的目的，且有良好成效。本節探討營養教育理論的重要性，依據發展的次序簡述常用的理論，並探討各理論的異同。. 18.

(32) 一、理論對營養教育的重要性理論是一個概念模式（concepteal model）或是精神地圖（mental map ），其說明影響行為或行為改變的各種潛在的中介因素（mediators）或變項（variables）。Conteno （2007）指出營養教育需要應用理論的原因如下： 1. 理論提供行為或行為改變發生的地圖，他不僅列出行為或行為改變的影響因子，且使營養教育者能確認出行為改變的中介因素，以做為營養教育介入時的重點。 2. 理論明確指出在設計介入計畫時應收集的資訊，幫助我們區分出什麼是與行為相關的或不相關的中介因素。 3. 理論可以提供設計介入重點及教育策略的指引，使營養教育介入更有效。 4. 理論可以提供介入後成效評估項目的指引，及如何發展正確的評量工具。 5. 理論來自量化或質性的營養教育及相關領域的研究。. 二、營養教育理論營養教育理論以著重的層面可以分為:（一）個人層面的理論，包含健康信念模式、理性行動論、計畫行動行為理論、跨理論模式及健康行動過程取向，（二）個人及人際層面的理論：社會認知理論，（三）社會環境層面的理論：有 Precede-Proceed 計畫模式及社會生態模式。分別敘述如下：（一）著重個人層面的理論 1.健康信念模式健康信念模式（Health Belief Model，HBM）是 Backer 等人於 1974 提出，他也是一種價值期待理論（expectancy- value theory），強調個人期望避免生病或獲得健康等的主觀心理過程而對行爲的主導作用（圖 2-3.1）。個人對於疾病自覺易罹患性及自覺嚴重性，知覺行為改變可獲得有價值的結果（知覺利益），並察覺到行為改變過程中可能出現的困難（知覺障礙），藉由提供相關的知識、訊息及例証等，感覺罹患疾病的威脅，促成採取行動的刺激（行動的線索），並提升個人的自我效能，對自己的能力有正確的評價和判斷，相信自己能克服困難，成功地達目標行爲。. 19.

(33) 圖 2-3.1 健康信念模式資料來源：Strecher & Rosenstock（1997：48） 2. 理性行動理論理性行動理論（Theory of Reasoned Action，TRA）是 Fishbein 在 1980 年發展出現在的版本，其理論認為個人行為改變是受到行為意圖所影響，行為意圖的決定因子為「行為的態度」及「主觀規範」，而「行為的態度」是受「行為信念」及「結果評價」影響，「主觀規範」是由「規範信念」及「依從動機」所影響。（圖 2-3.2）. 行為信念行為結果評價規範信念. 對行為的態度. 行為意圖. 主觀規範. 依從動機. 圖 2-3.2 理性行動論資料來源：Montano,Kasprzyk, & Taplin（1997：87） 20. 行為.

(34) 3.計畫行為理論計畫行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）為 TRA 的延伸，Ajzen 等人（1991）認為「行為意圖」除了受到「行為態度」及「主觀規範」影響外，還受到「知覺行為控制」(perceived behavioral control)的影響，知覺行為控制由「控制信念」 (control beliefs)和「知覺能力」 (perceived power)決定。當個人對可促進行為的因素持有強烈的控制信念，在行為上便有較高的知覺控制。（圖 2-3.3）. 行為信念行為結果評價. 對行為的態度. 規範信念主觀規範. 行為意圖. 行為. 依從動機控制信念. 知覺行為控制. 知覺能力圖 2-3.3 計畫行為理論資料來源：Montano,Kasprzyk, & Taplin（1997：92） 4.跨理論模式 Prochaska 等人於 1982 提出跨理論模式（The Transtheoretical Model，TTM），其將行為改變分成五個階段：無意圖期（Procontemplation）、意圖期（Contemplation）、準備期（Preparation）、行動期（Action）、維持期（Maintenance），需針對不同改變階段者採取不同的改變策略，使其由沉思前期、沉思期，進入預備期，而後行動期，進而促使行為的維持。表 2-3.1 為適合不同改變階段的改變的歷程 ( Process of Change )。個人在決定是否要採取行為改變時，會先衡量採取行為改變的利益（pros）與障礙(cons)後，衡量這項改變的利弊得失，如果利益大於障礙，則較有可能發生行為改變。所以在採取策略時，提升個人對行為改變的利益，降低. 21.

(35) 或克服行為改變的障礙，（Contingency management），表 2-3.2 為改變歷程的介入方法。. 表 2-3.1 改變階段與改變歷程無意圖期意圖期準備期意識覺醒戲劇慰藉環境再評估自我再評估. 行動期. 維持期. 自我解放增強管理（ Contingency）協同（助人人際）關係反制約刺激控制資料來源：Prochaska, Redding, & Evers（1977：69）表 2-3.2 歷程. 改變歷程的介入方法定義. 介入. 意識覺醒. 增加自我與問題相關知識的瞭解. 觀察、對質、說明與書面治療. 戲劇慰藉. 對於問題與解決方法的感知經驗心理戲劇、減低苦惱、角色扮演與表達. 自我再評價評估個人關心議題的感受與想法. 價值澄清、心象、情緒經驗的矯正. 環境再評價分析個人問題對自然環境的影響. 心神訓練、記錄影片. 自我解放. 以行為或信念選擇與實行改變. 下定決心治療、新年決議、信念增強技術. 協同關係. 與關心問題人士坦承與信任問題. 治療聯盟、社會支持、自我協助團體. 反制約. 問題行為的替代方案. 鬆弛、使不敏感、主張、正向自我聲明. 增強管理. 增加正向行為的報酬或獎賞，降一致性的契約、外顯或內隱得增強、低不健康行為的報酬或獎賞自我獎勵. 刺激控制. 避免或衡量刺激誘發行為. 重整個人環境、避免高危險提示、淡化技術. 社會解放. 增加社會中非問題行為的選擇. 擁護壓抑的權力、授權、政策. 資料來源： Prochaska,Redding, & Evers（1977：62）. 22.

(36) 5.健康行動過程取向健康行動過程取向（Health Action Process Approach，HAPA）是 Schwarzer (1992) 提出的一個健康行為採納及維持的模式，強調健康行為的採納、意圖與維持可以分成動機期(motivation phase)和決志期(volition phase)二個階段（圖 2-3.4），決志期又可再細分為計畫期(planning phase)、行動期(action phase)和維持期(maintenance phase)。在動機期時，個人產生改變風險行為的意圖，而自我效能和結果期望是意圖的主要預測因素。但是有意圖並不一定有行動，行動計畫的數量和品質都依賴於個人的自覺能力與經驗，即自我效能是決志過程的主要影響因素。行動期可以分為三個等級：認知的（cognitive）、行為的（behavioural）和情境的（situation）。認知是指自我調控過程，他是意圖和行動間的中介。決志的過程包含行動計畫和行動控制，此過程不僅受知覺自我效能的影響，同時也受到自覺情境的障礙及支持的影響。. 行動自我效能. 維持自我效能. 行動計畫. 結果期望. 復發自我效能. 意圖. 維持. 起始遵行計畫恢復. 行動. 危險認知. 動機期. 意志期. 圖 2-3.4 健康行動過程取向資料來源：Schwarzer (1992：217). 23.

(37) （二）著重個人及人際層面的理論 1.社會認知理論社會認知理論（Social Cognitive Theory，SCT）由 Bandura 於 1986 年所提出，是由社會學習理論（Social learning Theory）發展而來，其主要概念為個人的行為表現受到行為、個人因素（包括認知）、及環境因素三者交互作用(reciprocal determination) 的影響。個人經由觀察、模仿而學習到別人的行為，除了個人的行為能力（知識與技巧）、自我控制（self-control）、自我效能（self-efficacy）、增強（reinforcement）、期望（expectancies）等，影響個人的行為，同時也會受到環境及情境方面的影響，例如：家庭、工作、學校環境，生活環境、消費環境、政策等，以及認知、情感所感知的環境。表 2-3.3 為社會認知理論的主要概念及應用。. 表 2-3.3 概. 念. 環境情境行為能力結果期望結果預期自我控制觀察學習增強自我效能. 社會認知理論的主要概念及應用定. 義. 應. 個體外在之物理因素個體對於環境的認知執行特定行為的知識與技能對於特定行為預期的結果個體對於給予的誘因的評價個體對於目標行為及執行之調節能力個體藉由觀察他人行為之發生及結果所獲得之行為對於個體增加或降低某一行為在發生的反應個體對於執行某特定行為的信心激發個體情緒性刺激的策略. 用. 提供機會及社會支持修正錯誤的認知及促進健康的規範藉由技能訓練促進其學習給予健康行為之正向模範提供自我監督、目標設定、問題解決及自我獎勵之機會包括目標行為可信賴的角色模範促進自我獎勵及誘因. 以確定可以達成的小步驟進行行為改變情緒喚起提供問題解決與壓力管理的訓練，包括在情緒喚起的情境下提供實習的機會交互決定論個體、行為及執行某行為的環考慮行為改變的多元方式，包括環境間之動態交互作用境、技能及個人改變資料來源：Baranowski, Perry, & Parcel（1997：157）. 24.

(38) （三）考量社會環境層面的理論 1.Precede-Proceed 計畫模式 Precede-Proceed 計畫模式（Precede-Proceed Planning Model）中 PRECEDE 是英文 Predisposing, Reinforcing ,and Enabling Constructs in Educational Diagnosis and Evaluation 的字首組成的，是由 Green 與 Kreuter 在 1980 年提出，作為衛生教育及評價之模式，PRECEDE 是在解釋影響健康狀態的因素，並且協助健康促進計畫者將計畫重點放在相關因素上，但由於 PRECEDE 忽略了環境因素對健康及健康行為之影響，於是 1991 再增加 PROCEED 之相關概念，PROCEED 是 Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development 等字的字首組成的，將政策、規範、組織等對健康促進的影響加入，整合成為一個綜合性 PRECEDE-PROCEED 計畫模式。此模式一共有九個階段，第 1-5 階段為：社會診斷、流行病學診斷、行為和環境的診斷、教育和組織團體的診斷、管理和政策的診斷，第 6 階段為健康促進、健康教育及政策執行，第 7-9 階段為：過程評估、執行評估、結果評估。此一模式不僅是一個教育理論模式，用以發展健康促進計畫，作為健康促進計畫由診斷、執行及評估的完整步驟。（圖 2-3.5）. 第五階段行政及政策診斷健康促進健康教育. 政策規範組織. 第六階段執行. 第四階段教育與組織診斷. 第三階段行為與環境診斷. 前傾因素. 行為與生活形態. 第二階段流行病學診斷. 增強因素. 健康. 使能因素. 第一階段社會診斷. 生活品質. 環境. 第七階段過程評價. 第八階段影響評價. 圖 2-3.5 Precede-Proceed 計畫模式資料來源：Gielen, & McDonald（1997：361）. 25. 第九階段結果評價.

(39) 2.社會生態模式社會生態模式（Social-Ecological Model）是 McLeroy 等人於 1988 提出，分為四個不同層面來看其對於個人行為的影響。第一層個人層面（Individual level）包含個人對食物喜好及享樂，信念、態度、價值，知識，生活經驗。第二層人際層面（Interpersonal level）包含家庭、同儕、朋友、健康專業者，社會規範，社會及文化典範，社會脈絡。第三層為機構組織層面（Insitution/organization level）及社區層面（Community level），包含工作場所、學校、組織，規範、政策、非正式結構及鄰居，社會脈絡、典範。第四為政策及系統層面（Policy and systems level）（圖 2-3.6）. 機構/組織層面政策及系統. 人際層面. 個人層面 • 食物喜好及享樂 • 信念、態度、價值 • 知識 • 生活經驗. • 工作場所、學校、組織 • 規範、政策、非正式組織結構. • 家庭、同儕、朋友、健康專業者 • 社會規範 • 社會及文化典範 • 社會脈絡社區層面. • 政策 • 系統. • 社會結構. • 地區、州、聯邦政府. • 鄰居 •社會脈絡 •典範 • 媒體. 圖 2-3.6 社會生態模式資料來源：Contento（2007：65）. 行為或行為改變是非常複雜且多變的，沒有任何一個單一的理論可以反應出真實、全部的狀況。上述的各種理論雖然概念架構不同，對於影響因素使用的名詞也不相同，但是明顯的可以看出許多概念是相同的。以個人層面的影響因素來看， HBM 的自覺罹患性、自覺嚴重性與 TPB 的行為態度、HAPA 的危險認知、TTM 的. 26.

(40) 意識覺醒相似；HBM 的知覺利益、知覺障礙與 TTM 中的行為改變的利益（pros）和障礙（cons）、HAPA 與 SCT 的結果期望相似，SCT 和 HAPA 均強調的自我效能則與 TPB 的自我控制相似。研究者指出，大部分的理論對於飲食行為約有 30-50％的解釋力（Staffleu, Graff, Staneren & Schroots,1991，Baranowski,Cullen,& Baranowski,1999），當應用的理論包含越完整的影響因素，且為特定的行為改變，則越能顯示出其成效。因此學者主張在教育介入時應該應用多個理論，以符合實際的需要（Achterberg & Miller,2004）。. 第四節提升鈣質攝取相關研究及政策. 要提升鈣質攝取量，必須先瞭解影響鈣質攝取的因素，進而設計營養教育策略。一、影響鈣質攝取的因素分述國內外探討影響鈣質攝取因素之文獻如下，整理見表 2-4.1。根據 Barr（1994）對 785 位高中生的調查研究，認為乳製品的口味、每天用餐及點心次數、攝食乳製品的行為典範（behavioral modeling）以及飲料的攝取，是高中生鈣質攝取的影響因素。 Reed、Meeks、Nguyen、Cross & Garrison（1998）以 34 名低收入戶的越南籍母親為對象，利用 PRECEDE-PROCEED 模式架構，進行焦點團體訪談。歸納 5 組焦點團體中影響鈣質攝取因素一致性的結果為：（1）前傾因素：鈣質缺乏疾病的圖片可引起動機，口味及腸胃道不適則是障礙因素。（2）使能因素包含：含鈣食物表、影帶、食譜、課程及雜貨店中的標示等。（3）增強因素：增強鈣質對健康的益處，受到孩子、丈夫、媒體及朋友的影響。 Novotny, Han, & Biernacke (1999) 對 48 位夏威夷亞裔青少年，以質性紮根理論利用焦點團體的方式分 6 組進行的研究，歸納結果發現，鈣攝取的促進因素為：期望體型強壯、健康、媒體中代言人等，鈣攝取的障礙因素為：價錢太貴、乳製品的脂肪含量、不方便、同儕喝飲料以及有乳糖不耐症等。另外，父母親、口味、食物型態、地. 27.

(41) 點、氣候等可能是促進因素，也可能是障礙因素。 Lee & Reicks (2003) 以 105 位低收入家庭青少女探討鈣質攝取相關因素，指出低收入家庭青少女的鈣質攝取受到味道、意識到個人有乳糖不耐的症狀、關於鈣質的知識（來源、牛奶中鈣含量、目前建議量），家庭中子女數、是否看到父母親喝牛奶、是否看到其他兄弟姊妹喝牛奶、父母親及朋友是否常常叫她們要喝牛奶等因素的影響。值得注意的是，在一般中高收入的家庭，若兄弟姊妹有喝牛奶的習慣，對個人通常是正面的影響；但此針對低收入家庭的研究發現卻剛好相反，可能因為家庭食物資源有限，牛奶通常優先給年紀較小的子女喝。此研究亦發現吃早餐的頻率和鈣質攝取量有關，可能是牛奶多半集中在早餐飲用的緣故。一個針對 2044 名男性、2035 名女性青少年的研究（Larson, Story, Wall, & Neumark-sztainer, 2006），顯示與男性青少年鈣質攝取呈正相關的因素有：奶類在正餐中的可獲性、對奶類口味的喜好、吃早餐、高社經地位及健康飲食行為的社會支持；攝食飲料及速食與鈣質攝取則是負相關。與女性青少年鈣質攝取成正相關的因素有：奶類在正餐中的可獲性、對奶類口味的喜好、吃早餐、高社經地位及個人健康營養的態度與選擇健康食物的自我效能，而攝食速食與鈣質攝取成負相關。國內的研究方面，林淑靜（2004）探討國小學童攝食乳製品的影響因素，結果發現「乳品營養訊息來自家人、親友」、「網路資訊」、「廣告單張、戶外看板」、「飲用乳品的自我效能」、「主要照顧者乳品攝取量」以及「家庭乳品購買量」等，對學童乳品攝取之影響達顯著差異。林薇（2006）針對 1138 位國中生對乳製品攝取相關因素的研究，結果顯示家人鼓勵及個人對乳製品的態度：攝食好處、障礙及味道是主要的影響因素。針對 1553 位台灣地區國小學生對鈣質食物（乳製品、黃豆製品、連骨吃或連殼吃的海鮮類及深綠色蔬菜）攝取相關因素的研究（林薇、周麗端、杭極敏，2009），結果顯示：對富鈣質食物的喜好、自我效能-口味不合時會吃、知識、媒體廣告及偶像代言為攝食富含鈣質食物的影響因素。雖然應用之營養教育或行為改變理論不同，所用之名詞可能有異，但實際上有許多是相似的概念，茲綜合上述文獻所發現之鈣質攝取影響因素，依據社會生態模式的個人層面、人際層面、機構組織層面及政策系統層面歸納如下：. 28.

(42) （一）個人層面之因素 1. 生理：口味及腸胃道不適（Reed、Meeks、Nguyen、Cross & Garrison,1998、林薇， 2006） 2. 喜好：對食物味道的喜好（Lee & Reicks, 2003），奶類口味的喜好（Barr, 1994、Larson, Story, Wall, & Neumark-sztainer, 2006），對富鈣質食物的喜好（林薇、周麗端、杭極敏，2009） 3. 知識：鈣質來源、牛奶中鈣含量、目前建議量的相關知識（Lee & Reicks,2003、林薇、周麗端、杭極敏，2009） 4. 態度：（1）知覺危機、知覺利益和結果期待：鈣質缺乏疾病的圖片可引起動機（Reed、 Meeks、Nguyen、Cross & Garrison,1998），期望體型強壯、健康（Novotny, Han, & Biernacke,1999），攝食好處（林薇，2006）等。（2）知覺障礙：價錢太貴、乳製品的脂肪含量高、不方便、以及有乳糖不耐症（Lee & Reicks, 2003、Novotny, Han, & Biernacke, 1999）等。 5. 自我效能：在不同情況下飲用乳品的信心或把握程度（林薇，2006）、口味不合時會吃富含鈣質食物的自我效能（林薇、周麗端、杭極敏，2009）（二）人際層面之因素 1. 孩子、丈夫、朋友、媒體及媒體代言人的影響（Reed、Meeks、Nguyen、Cross & Garrison,1998），父母親及朋友常常叫她們要喝牛奶、家人鼓勵（Lee & Reicks, 2003、林薇，2007）；同儕喝飲料的負面影響 (Novotny, Han, & Biernacke,1999)。 2. 攝食乳製品的行為典範、看到父母親喝牛奶、看到其他兄弟姊妹喝牛奶、主要照顧者乳品攝取量（Barr, 1994、Lee & Reicks,2003、林淑靜，2004）。（三）機構組織層面及政策系統層面雜貨店中的標示（Reed、Meeks、Nguyen、Cross & Garrison,1998）、媒體中代言人、廣告單張、戶外看板（Novotny, Han, & Biernacke,1999、林淑靜，2004、林薇、周麗端、杭極敏，2009）。. 29.

(43) 飲食行為的影響因素是非常複雜的，瞭解飲食攝取行為的影響因素，最主要的目的是作為營養教育介入時的重點，Contento（2007）根據社會生態模式之架構，歸納出個人、人際、環境（機構及政策）等層面對食物選擇及攝食行為的主要影響（圖 2-4.1），在個人層面是喜好、口味影響力，在人際層面是態度、食物的意義及社會規範，機構/組織、政策及系統層面則是食物可獲性影響，這些是食物選擇及攝食行為的主要影響因素，也就是改變飲食行為教育介入之重點。. 機構/組織層面政策及系統. 人際層面. 個人層面 • 食物喜好及享樂 • 信念、態度、價值 • 知識 • 生活經驗. • 工作場所、學校、組織 • 規範、政策、非正式組織結構. • 家庭、同儕、朋友、健康專業者 • 社會規範 • 社會及文化典範 • 社會脈絡社區層面 • 鄰居. • 政策 • 系統. • 社會結構. • 地區、州、聯邦政府. •社會脈絡 •典範 • 媒體. 喜好口味影響因素. 態度、食物的意義社會規範. 可獲性及影響. 圖 2-4.1 鈣質攝取之影響因素及教育介入資料來源：資料來源：Contento（2007：41）. 30. 食物的選擇及飲食相關行為.

(44) 表 2-4.1 影響鈣質攝取因素之相關研究研究者及年代研究對象 Barr（1994）. 785 位高中生. 影響因素. 研究方法. 以 FFQ 評估鈣質攝取量、喜歡乳製品的口味、每天用餐及點心次數、攝食乳製品的以問卷調查相關因素. Reed、Meeks Nguyen. 34 名低收入戶. Cross & Garrison（1998）的越南籍母親. 利用 PRECEDE-. 典範以及飲料的攝取為鈣質攝取量的預測因素 1.前傾因素：鈣質缺乏疾病的圖片引起動機、口味及腸胃道. PROCEED 模式架構 5 組焦點團體訪談. 不適是障礙因素 2.使能因素：含鈣食物表、影帶、食譜、課程及雜貨店中的標示等 3.增強因素：增強鈣質對健康的益處、受到孩子、丈夫、媒體及朋友的影響. Novotny, Han, &. 48 位夏威夷亞. 利用質性紮根理論. 1. 促進因素：期望體型強壯、健康、媒體中代言人. Biernacke (1999). 裔青少年. 6 組焦點團體訪談. 2. 障礙因素：價錢太貴、乳製品的脂肪含量、不方便、同儕喝飲料以及有乳糖不耐症 3. 促進因素，也可能是障礙因素：父母親、口味、食物型態、地點、氣候. Lee & Reicks (2003). 105 位低收入家. 以 Barr 發展的 FFQ 評估個人因素：喜歡乳製品的味道（＋）、意識到有乳糖不耐症. 庭青少女. 鈣質攝取量. 及缺乏鈣質相關知識：鈣質來源、牛奶中鈣含量、目前建. 以問卷調查關於鈣質攝取議量（－）的個人、環境及行為因素. 環境因素：家庭中子女數多（－），父母親喝牛奶（＋）、父母親及朋友鼓勵（＋）行為因素：吃早餐的頻率（＋）. 31.

(45) 表 2-4.1 影響鈣質攝取因素之相關研究（續）研究者及年代研究對象 Larson、Story、Wall &. 2044 名男性、2035 名女橫斷研究法. Neumark-sztainer（2006）性青少年. 影響因素. 研究方法正相關因素. FFQ 及問卷. 青少年：有奶類在正餐中的可獲性、對奶類口味的喜好、吃早餐、高社經地位及健康飲食行為的社會支持青少女：有奶類在正餐中的可獲性、對奶類口味的喜好、吃早餐、高社經地位及個人健康營養的態度與選擇健康食物的自我效能負相關因素青少年：攝食飲料及速食青少女：攝食速食. 林淑靜（2004）. 276 名國小五、六年級學利用 PRECEDE生. 林薇（2006）. 1138 名國中學生. 「乳品營養訊息來自家人、親友」、「網路資訊」、「廣. PROCEED 模式架構，以告單張、戶外看板」、「飲用乳品的自我效能」、「主要問卷調查方式了解乳製. 照顧者乳品攝取量」以及「家庭乳品購買量」等，對. 品攝食的影響因素. 學童乳品攝取之影響達顯著差異. 以生態模式為架構，攝. 家人鼓勵. 食乳製品影響因素調查. 個人對乳製品的態度：攝食好處、障礙及味道. 林薇、周麗端、杭極敏. 1553 名國小五、六年級利用 PRECEDE-. （2009）. 學生. 對富鈣質食物的喜好、自我效能-口味不合時會吃、. PROCEED 模式架構，以知識、媒體廣告及偶像代言為攝食富含鈣質食物的影問卷調查方式了解鈣質食物攝食的影響因素. 32. 響因素.