輔助溝通系統介入腦性麻痹多重障礙幼兒溝通能力成效之研究

台中教育大學早期療育研究所

碩士論文

指導教授：王淑娟博士

輔助溝通系統介入腦性麻痹多重障礙幼兒

溝通能力成效之研究

研究生：賴世真

中華民國九十七年七月

中文摘要

本研究以兩名腦性麻痹多重障礙幼兒為對象，探討其學習輔助溝通系統在自發 性溝通、適當溝通回應能力之成效。本研究採用單一受試實驗設計中跨受試多探試 設計，並分別蒐集兩名受試者在教室內接受基線期、介入期與維持期之表現情形。 資料蒐集的方式是經由攝影機拍攝兩位受試者在每一階段的溝通行為表現，並分別 記錄行為樣本中各項溝通行為出現的次數。本研究主要以目視分析法並輔以 C 統計 進行資料處理，以瞭解輔助溝通系統的介入對兩位腦性麻痹多重障礙幼兒自發性溝 通行為與適當回應他人的溝通行為的影響。 本研究並依研究結果提出進行溝通訓練與未來研究方向之具體建議。 茲將本研究之結果敘述如下： 一、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練後，自發性溝通行為之 次數能增加。 二、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練經褪除教學後，其自發 性溝通行為能有維持效果。 三、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練後，適當回應他人的溝 通行為之次數能增加。 四、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練經褪除教學後，其適當 回應他人的溝通行為能有維持效果。 五、 輔助溝通系統教學介入後，除了影響兩位受試者的自發性溝通行為與適當回 應他人的溝通行為，亦使受試者整體溝通技能產生變化。 關鍵字：腦性麻痹多重障礙、輔助溝通系統、溝通技能、溝通障礙、跨受試多探試。

The communication effects on the intervention of the

augmentative and alternative communication system in

multiple-disabled preschool children with cerebral palsy:

A single subject design study

Abstract

Purpose: To investigate the effects of the capability of the spontaneous communication

and the adequacy of the communicative responses in learning the augmentative and alternative communication system in multiple-disabled preschool children with cerebral palsy.

Method: A multiple-probe across subjects design was used to assess two preschool

children both were cerebral palsy with multiple disabilities. The behavioral data was obtained from the classroom in three stages, which were the baseline, intervention, and maintenance periods. Videotaping was used to collect data of communication behaviors in each participant in all three stages. Visual analysis and C statistic were used to assess the effects of the capability of the spontaneous communication and the adequacy of the communicative responses in learning the augmentative and alternative communication system (AAC).

Results: After the AAC system training, the numbers of the spontaneous communication

behavior and the adequate responding behavior in both participants were increased. The effect of maintenance was also observed in this study. In addition, the overall communicative skills in both participants were improved.

Keyword: cerebral palsy with multiple disabilities, augmentative and alternative

communication system (AAC), communication skill, communication disorder, multiple-probe across subjects design

目 錄

中文摘要……….………...…..…..II 英 文 摘 要 ……….………...….….III 目 錄 ……….…………..V 表次...…...………...……….…………VII 圖次……….………...………….VIII 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機………..…….1 第二節 研究目的與研究問題………...6 第三節 名詞釋義………...8 第二章 文獻探討 第一節 腦性麻痹幼兒的特徵……….11 第二節 溝通障礙之意涵……….29 第三節 輔助溝通系統訓練之相關研究……….36 第三章 研究方法 第一節 研究設計……….47 第二節 研究對象……….51 第三節 研究工具……….55 第四節 研究程序……….57 第五節 資料處理……….62

第四章 結果分析 第一節 自發性溝通行為之資料分析……….69 第二節 適當溝通回應行為之資料分析……….78 第三節 其他觀察資料之分析……….87 第四節 綜合討論……….96 第五章 結論與建議 第一節 結論………...101 第二節 研究限制………...………104 第三節 建議………...105 參考文獻 中文部分……….108 英文部分……….113 附錄 附錄一：家長同意書……….……….……….122 附錄二：溝通能力與溝通輔具需求評量表(受試者甲)……….…………123 附錄三：溝通能力與溝通輔具需求評量表(受試者乙)….………127 附錄四：輔助溝通器材之圖片……….………..131 附錄五：溝通能力與溝通輔具需求評量表………...132 附錄六：專家學經歷………...………136 附錄七：溝通行為定義及說明………...………137 附錄八：溝通行為觀察記錄表………..……….138 附錄九：本研究之實施日程表………...………139

表 次

表 2-1 腦性麻痹之病因……….…12 表 2-2 依神經肌肉系統受損之腦性麻痹分類……….………13 表 2-3 依障礙肢體之腦性麻痹分類……….………14 表 2-4 腦性麻痹常見之併發症……….15 表 2-5 正常幼兒與腦性麻痹幼兒語言能力發展比較……….24 表 2-6 國內應用輔助溝通系統之相關研究……….41 表 2-7 國外應用輔助溝通系統於學前幼兒溝通訓練之相關研究…...…………...43 表 3-1 研究對象資料表……..………..……….52 表 3-2 研究對象溝通能力資料表…..………...…………...53 表 3-3 受試者甲之觀察者間一致性信度……….………63 表 3-4 受試者乙之觀察者間一致性信度………….………63 表 3-5 觀察者間一致性信度表……….………64 表 4-1 自發性溝通行為出現次數階段內變化分析摘要表………….………73 表 4-2 自發性溝通行為出現次數 C 統計摘要表……….………74 表 4-3 自發性溝通行為出現次數階段間變化分析摘要表…….………76 表 4-4 適當溝通回應行為出現次數階段內變化分析摘要表……….82 表 4-5 適當溝通回應行為出現次數 C 統計摘要表……….…...……….83 表 4-6 適當溝通回應行為出現次數階段間變化分析摘要表……...………..85 表 4-7 受試者甲自發性溝通行為實際溝通方式分析表…………...………..88 表 4-8 受試者甲適當溝通回應行為實際溝通方式分析表……….90 表 4-9 受試者乙自發性溝通行為實際溝通方式分析表……….91 表 4-10 受試者乙適當溝通回應行為實際溝通方式分析表……….…………..92

圖 次

圖 3-1 研究架構……….…………47 圖 3-2 研究流程圖………….………48 圖 3-3 跨受試多探試設計圖……….…….………...50 圖 3-4 教學流程提示圖……….…60 圖 4-1 自發性溝通行為次數曲線圖……….………70 圖 4-2 適當溝通回應行為次數曲線圖…………...………..79

第一章 緒論

第一節 研究背景與動機

「溝通」是生命中基本的要件亦是一個歷程，所有的生物都會進行訊 息的傳遞。簡而言之，溝通即是從一位發訊者(sender)傳遞訊息(message) 給予接收者(receiver)進行接收理解並回應的完整過程。隨著生理的成熟與 認知能力的成長，溝通能力在生命歷程中扮演著重要的一環。傳遞訊息的 方式有許多種，例如：人類從出生開始的哭泣、高興時的笑聲、表達需求 的呢喃等皆是。溝通的方式不僅是聽、說、讀、寫，也包括口語與非口語 的行為表現。人們透過溝通得以表達需求、情緒喜惡、意見交流與資訊分 享等(林寶貴，2004；劉麗容，2000；Owens, 2000)。因此，具備溝通互動 的能力對生命而言是多麼重要的一件事。 溝通能力的發展與聽覺、視覺、智力、記憶力、注意力和生理機能等 的功能息息相關(林寶貴，2004；曾進興，2002；Browder, 1991 ; Easterbrooks, 1998 ; Hamaguchi, 1995 ; Owens, 1999 )。一旦個體的溝通技能出現缺陷， 就會面臨許多窘境，例如在構音、語言、聲音或說話流暢性等發生缺失， 就會影響日常生活以及學習效能，產生所謂的溝通障礙。美國聽語學會 ( American Speech and Hearing Association,﹝ASHA﹞)早在 1976 年針對溝 通障礙下的定義為：「對口語、非口語或讀寫符號系統之概念，無論是接 收、傳遞、處理或理解上的能力缺陷，均稱為溝通障礙」。之後，ASHA 在 1993 年補充說明使溝通障礙的意涵更加完整，其定義為：「溝通障礙係 指先天或後天因素造成個體對口語、非口語或符號系統在接收、傳遞、處 理或理解上的能力缺陷；溝通障礙的嚴重度可從輕度到極重度障礙；個體 可能有一種或一種以上的溝通障礙；個體的溝通障礙可能是主要障礙或因

認知的缺陷，或是肢體能力的受限而導致在其它各方面發展有明顯的遲 緩。而這些缺失除了讓障礙幼兒面臨不同領域的發展落後，更是影響了溝 通能力的發展。相關文獻也認為：個體溝通能力的受限，亦會影響其在社 會互動、認知學習以及心理層面的發展(林寶貴，2004；莊妙芬，2001b； 曾進興，2006；劉麗容，2003a；Sevcik, Romski, & Adamson , 2004 )。因此， 一旦幼兒面臨溝通障礙，他們就無法表達需求，更遑論表達內心的情緒喜 好等。 患有腦性麻痹多重障礙的幼兒係因先天或後天因素所造成的中樞神 經系統損傷，使得整體神經、肌肉的運動控制出現障礙，甚至合併有其他 障礙等，其所需面臨的困境就更加複雜。這些腦性麻痹多重障礙幼兒除了 需面對不同程度的發展障礙或遲緩，最常見的特徵就是溝通技能受限(林寶 貴，2003；徐道昌、吳香梅、鐘玉梅，2005；曾進興，1999；傅秀媚，2000)。 腦性麻痹多重障礙的幼兒常見的溝通障礙類別則還有吞嚥進食障礙、發聲 困難與構音障礙等(徐道昌等人，2005)。若大腦損傷程度較嚴重者，對其 整體語言的發展和學習就更加不利；通常他們的發聲行為、語言理解與需 求之表達也比一般兒童落後許多 ( McLean, Brady, & McLean, 1996 ; Sigafoos, 2000 )。因此，導致家長與教師實在不易了解腦性麻痹多重障礙 幼兒的需求與情緒，甚至因為溝通管道的匱乏，衍生出各種行為問題，例 如：自傷行為、情緒障礙和注意力不足等(黃志雄，2002；Romski, Sevcik, Adamson & Bakeman, 2005 )。

根據 ASHA(2002)的調查：學齡前的溝通障礙發生率推估為 2-3%；且 一旦溝通技能有缺失就會影響兒童整體的發展(Sevcik et al, 2004)。再者， 早期語言介入能促進整體溝通能力發展，透過溝通訓練能幫助特殊幼兒將 所學類化至其他生活情境，進而提升其學習與身心發展(曾進興，2002；

藉由專業人員以個別化的課程設計進行教導，就能促進腦性麻痹多重 障礙幼兒的溝通效能進而提升其生活品質，其中透過輔助溝通系統進行溝 通訓練，就是一項具備效率的策略( Schlosser, 2003 )。對於「擴大與替代 性溝通」( Augmentative & Alternative Communication, AAC )，ASHA 於 1989 年提出如下的定義：「輔助溝通屬於一種臨床語言治療的領域，使用的目 的是提供一個有效且便利的溝通方法給予暫時或永久患有嚴重表達性的 溝通障礙者」( ASHA, 1993, 2004 )。AAC 主要的功能是幫助使用者透過輔 助溝通系統滿足其基本需求並拓展學習管道，用來表達使用者的想法，幫 助說話和寫作能力的溝通方式。此系統能有效輔助個人藉由肢體表達、口 語、書寫文字等的溝通能力( ASHA , 2004, 2005 )。所以，ㄧ旦腦性麻痹多 重障礙幼兒在聽說讀寫各方面產生溝通障礙時，應可考慮使用 AAC 進行 溝通訓練。 近來，隨著法令的推展與科技輔具的廣泛運用，有許多研究證實輔助 溝通系統能有效促進溝通障礙兒童的溝通技能，經研究者蒐集過去相關文 獻，整理出國內曾有：王芳琪(1997)、李甯(1999)、林欣怡(2004)、柯惠珠 (2007)、莊妙芬(2001b)、黃志雄(2002)、許耀分(2003)、董愉斐(2005)、葉 瓊華(1997)、廖芳碧(2002)、廖雯玲(1996)、謝淑珍(2002)、羅汀琳(2004)、 蘇振輝(2001)等以研究支持此論點；國外則有 Blischak(1995)、Beukelman & Mirenda(2004)、Langone & Mechling (2000)、Light, Binger, Ramsay & Agate (1999)、Romski, Sevcik, Adamson & Bakeman (2005)、Romski & Sevcik (2005)、Sevcik, Romski & Adamson (2004)等多位學者。

在上述研究中，國內以輔助溝通系統聚焦於學前幼兒進行訓練的卻僅 有下列四篇，分別為：謝淑珍(2002)針對四至六歲發展遲緩兒童；許耀分 (2003)選取四歲之自閉症幼童；董愉斐(2005)以五至六歲之自閉症兒童；梁

多重障礙的幼兒以輔助溝通系統進行溝通訓練之研究至今仍闕如。

有學者證實，為了促進有表達障礙的幼童發展溝通技能，早期使用多 樣化的 AAC 的確有幫助(Cress & Marvin, 2003; Romski & Sevcik, 2005; Warren & Kaiser, 1988)。但是，在溝通障礙的高危險幼童族群中，常因文 化觀念或認知的差距，例如：「大雞慢啼」等，而延遲早期溝通技能的開 發(林寶貴，2004；Romski & Sevcik, 2005 )。其中，Cress 與 Marvin(2003) 分析以 AAC 進行早期溝通訓練所面臨的困境時指出，有溝通障礙之特殊 幼兒之家庭，在幼兒期對於醫療和物理治療的關注度高於溝通技能；因 此，在學齡前的時期，父母親常以特殊幼兒現有的能力維持溝通，造成特 殊幼兒有限的溝通能力與接受 AAC 系統時能力受到限制。除了 Cress 與 Marvin 所提出的論述之外，Romski 與 Sevcik(2005)亦提出影響學前幼兒使 用輔助溝通系統進行溝通訓練時的迷思，例如：使用 AAC 會限制口語產 生、AAC 是昂貴的設備等，這些論點都值得深入探討之。 學者 Sigafoos 於 2000 年指出：使用輔助溝通系統進行溝通訓練的過 程中，專業人員必須提供詳實的評量、個別化的設計與具體執行的策略才 能提供 AAC 使用者最大的幫助。因此，語言治療人員的專業角色就顯得 相當重要。目前國內使用輔助溝通系統進行溝通訓練相關研究的人員，以 特殊教育領域人員為多，例如：林欣怡(2004)、柯惠珠(2007)、莊妙芬 (2001b)、黃志雄(2002)、許耀分(2003)、董愉斐(2005)、葉瓊華(1998) 、廖 芳碧(2003)、廖雯玲(1996)、謝淑珍(2002)、羅汀琳(2004)、蘇振輝(2001)、 等均屬之，而以語言治療人員的觀點進行此類研究目前仍尚缺乏。本研究 之研究者係為語言治療人員，在身心障礙福利機構中服務，深切了解腦性 麻痹多重障礙幼兒溝通技能缺陷之影響以及早期進行溝通訓練的重要 性。因此，期盼以實證研究的視野，應用輔助溝通系統針對學前腦性麻痹

能有效促進溝通障礙幼兒發展溝通能力(曾進興，2002；Drager, Light, Speltz, Fallon, & Jeffries, 2003; Sevcik, 2006 )，相信這是大家共同認定的事實。對 於腦性麻痹多重障礙幼兒而言，早期提供溝通訓練與相關輔助溝通系統就 更為重要。因此本研究欲探討輔助溝通系統是否能提供腦性麻痹多重障礙 幼兒適切之溝通管道，進而提升其溝通技能。

第二節 研究目的與研究問題

綜合第一節所述，本研究主要之目的如下所列： 一、 探討腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練後，對其 自發性溝通技能之影響。 二、 探討腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練後，對其 溝通過程中適當回應他人的溝通行為之影響。 三、 根據研究結果，提出對腦性麻痹多重障礙之學前幼兒的溝通訓練策 略與具體建議，供為教師與臨床專業人員之參考。 根據以上之研究目的，本研究欲探討的問題如下所列： 一、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練後，自發性溝 通行為之次數變化為何？ 二、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練經褪除教學 後，其自發性溝通行為是否具有維持效果？ 三、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練後，適當回應 他人的溝通行為次數變化為何？ 四、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練經褪除教學 後，其適當回應他人的溝通行為次數是否具有維持效果？ 本研究基於上述之研究目的，提出以下的研究假設： 一、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練後，自發性溝 通行為之次數能增加。 二、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練經褪除教學

三、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練後，適當回應 他人的溝通行為之次數能增加。

四、 腦性麻痹多重障礙之學前幼兒接受輔助溝通系統訓練經褪除教學 後，其適當回應他人的溝通行為能有維持效果。

第三節 名詞釋義

針對本研究之重要變項與名詞，說明如下： 一、溝通障礙( Communication Disorder ) 本研究係引用美國聽語學會（ASHA）對溝通障礙的定義，其內容如 下：「對口語、非口語或讀寫符號系統之概念，無論是接收、傳遞、處理 或理解上的能力缺陷，均稱為溝通障礙。溝通障礙在聽覺、語言或說話上 表現出來，其障礙程度不等，有發展性及獲得性之分，且患者可能罹患一 種以上的溝通障礙。溝通障礙可能是患者最主要的問題，也可能是伴隨其 他障礙而出現」( ASHA, 1993 )。 本研究所稱之溝通障礙係指，無論先天或後天因素所導致對口語或非 口語在接收、傳遞與理解上有能力缺陷者。

二、輔助溝通系統( Augmentative & Alternative Communication, AAC ) 輔助溝通系統（AAC）由 1989 年美國聽語學會（ASHA）提出的：「輔 助溝通是屬於一種臨床語言治療的領域，使用的目的是提供一個有效且便 利的溝通方法給暫時或永遠患有嚴重表達性的溝通障礙者」。使用者可以 利用輔助溝通系統滿足基本需求和學習，作為表達自己的想法，幫助說話 和寫作能力的溝通方式。輔助溝通系統係指表達上有重度障礙者(如：聲音 表出及書寫障礙)，暫時或永久性障礙輔助之臨床實踐領域；用以擴大個人 溝通能力的符號、輔具、策略及技術等各種要素統合與應用。這個系統有 效輔助個人藉由肢體表達、口語、書寫文字等的溝通能力( ASHA, 2005 )。 本研究所使用的輔助溝通系統包含：手勢、動作姿勢與語音溝通板。

三、溝通技能( Communication Skills ) 溝通技能係指將信息傳遞給他人並使其理解與接收的能力，包括：自 發性溝通行為與適當溝通回應行為。 (一)自發性溝通行為 Montgomery(1986)將此稱為“initiation”，係指由受試者啟始的溝通 表達，也就是當溝通夥伴(communication partner)並未要求溝通的情況下， 受試者自發性的表達內容，表達方式不限於口語，手勢、動作或發聲行為 均屬之。 本研究所界定的自發性溝通行為，包含所有未經提示(包括口語、姿 勢、動作 等)，受試者自發地產生的溝通行為，包括：受試者使用輔助溝通系統進行 溝通行為，例如：按壓語音溝通板上的溝通版面、以手勢動作進行非口語 的表達需求、發出聲音等。 (二)適當溝通回應行為 Montgomery(1986)將此稱為“response”，係指經溝通夥伴提問要求 下，受試者能適當的溝通回應，換而言之，即泛指所有被動的溝通回應。 本研究所界定的適當溝通回應行為，包含受試者在提示下或提問要求 後產生的溝通回應行為；其中可藉由口語、發聲、手勢、動作或藉由輔助 溝通器材等表達方式，例如：按壓語音溝通板上的溝通版面、以手勢動作 進行非口語的表達、發出聲音等。

四、腦性麻痹多重障礙(multiple-disabled with cerebral palsy )

腦性麻痹( Cerebral Palsy,簡稱 C. P.)是指個體腦部在發育未成熟之前 受到損傷或發生病變，因而導致運動機能障礙，包括姿勢與動作控制異 常。有時候會傷害動作以外的其他腦部區域，而伴隨有感覺、視覺、聽覺、

洪禎雯、陳玉瑩，2007, p.20 )。 多重障礙係指生理、心理、智能或感官上兩種或兩種以上的障礙，多 重障礙者 之個別差異極大，不易有一致性的描述。依據我國衛生署(1997)訂定之「身 心障礙等級」對多重障礙之定義為：「具有兩類或兩類以上障礙者，且一 人同時具有兩類或兩類以上不同等級之殘障時，以較重等級為準；同時具 有兩類或兩類以上同一等級殘障時應晉一級，但最多以一級為限」。 本研究所稱之「腦性麻痹多重障礙幼兒」，係指經專科醫師診斷主障 礙為腦性麻痹且伴隨其他障礙兩類或兩類以上，並經醫師開立診斷證明書 並領有多重障礙之身心障礙手冊的六歲以下幼兒。 五、成效( effective ) 本研究所稱之「成效」，係指受試者在接受輔助溝通系統訓練後，其 自發性溝通行為與適當溝通回應行為之次數能較介入前增加，且在訓練結 束後仍具有保留效果。

第二章 文獻探討

本研究旨在探討輔助溝通系統介入患有腦性麻痹之多重障礙幼兒溝通能力成 效之影響。因此本章將文獻分為三節，依序探討腦性麻痹兒童的身心特質、溝通障 礙之意涵以及輔助溝通系統訓練之相關研究。 第一節中將探討腦性麻痹幼兒的特徵，並說明其生理特質衍生而出的合併症， 另外再對其溝通技能、學習、適應能力等各方面的影響加以探討。

第一節 腦性麻痹幼兒的特徵

腦性麻痹屬於腦部損傷中的非進行性的損傷，也就是說，已經受損的神經肌肉 狀態並不會隨時間持續惡化。造成腦性麻痹的發生時間分為產前、產中、產後。腦 性麻痹隨著腦部受損區域的面積而有不同的伴隨症狀，常見的有：癲癇、智能缺損、 視覺障礙、聽覺障礙、感覺障礙、精神心理問題等等(林麗英，1999；曾進興，1999； 張嘉獻等人，2007)。也因以上所述諸多的合併症，而使腦性麻痹幼兒必須面臨包含 溝通、生活適應與學習等困境。以下將針對腦性麻痹幼兒之相關特性加以探討之。 壹、 腦性麻痹的生理特徵 一、腦性麻痹之定義與成因 英文字 cerebral 意思是『腦』，而 palsy 則是『肌肉失去控制』。最早是 1835 年 由一位英國外科醫師 William J.Little 首次發表案例，因而命名為『李特氏病』(Little’s

disease)。之後在 1888 年由 Burgess 發表文章『A Case of cerebral birth palsy』，首次

腦性麻痹(Cerebral Palsy,簡稱 C. P.)是指腦部在發育未成熟之前受到損傷或發生 病變，因而導致運動機能障礙，造成姿勢與動作控制異常。有時候會傷害動作以外 的其他腦部區域，而伴隨有感覺、視覺、聽覺、語言、認知、社會情緒及學習等發 展上的多重障礙(引自張嘉獻等人，2007, p.20 )。 依據世界衛生組織統計資料：腦性麻痹之發生率為每一千名活產新生兒中約有 二至六位為腦性麻痹，依據內政部 2007 年台閩地區嬰兒出生人數統計來推估台灣 腦性麻痹人數約有十四萬三千人。但現今產前醫學精進，腦性麻痹的發生率逐年有 遞減趨勢(曾進興，1999；張嘉獻等人，2007 )。 造成腦性麻痹的原因有許多，但仍有部分致病因素仍未明朗。依據成因先後順 序可分為三大類：產前、產程、產後，整理如表 2-1： 表 2-1 腦性麻痹之病因 類別 比例 病 因 產前因素 30% 遺傳、先天性、放射線傷害、早產、經母體感染等。 產程因素 60% 新生兒窒息、缺氧、產前器械傷害。 產後因素 10% 外傷、感染、黃疸、窒息、中毒、腫瘤。 資料來源：整理自曾進興(1999)、傅秀媚(2005)、廖華芳(2004)、張嘉獻等人(2007)。 二、腦性麻痹之分類 腦性麻痹的分類可由神經肌肉受損的型式、肢體障礙部位及嚴重程度三部份加 以區分，研究者茲將林麗英(1999)、林寶貴(2004)、傅秀媚(2005)、廖華芳(2004)與 張嘉獻等人(2007)所作之各種分類方式整理如下：

(一)依神經肌肉系統受損的型式（type）分類： 可分為痙攣型、徐動型、運動失調型、僵直型與混合型等，茲將各類型所占比 例、病因與症狀整理如表 2-2。 表 2-2 依神經肌肉系統受損之腦性麻痹分類 類別 比例 病因與症狀 痙攣型 （Spastic type） 常見，約佔 70％至 80％ 以早產兒、出血、外傷等因素造成大 腦皮質區及皮質下受損。 症狀：高張力、肌腱反射增加等。 徐動型 （Athetoid type） 10％至 15％ 為新生兒核黃疸、缺氧、窒息導致腦 部基底核（basal ganglia）損傷。 症狀：不自主運動、無法控制動作。 運動失調型 （Ataxia） 1％至 3％ 依小腦受傷的程度而嚴重度不同。 症狀：低張力、協調功能喪失。 僵直型 （Rigidity type） 尚無研究數據 中樞神經損傷的位置不固定。特徵是 伸、屈肌同時收縮而引起肌肉的對 抗，可分為間接性與持久性僵直。 混合型 （Mixed type ） 尚無研究數據 許多腦性麻痹患者的症狀包含二種或 二種以上的神經肌肉受損形態特徵。 資料來源：整理自林麗英與廖華芳(1989)、林寶貴(2004)、廖華芳(2004)、張嘉獻等 人(2007)。 (二)依神經肌肉系統受損的程度（Degree）分類： 1.輕度（mild）：症狀輕微，日後無須依賴他人照顧，即可獨立完成一切日

常生活的活動，也不需要穿支架就可以步行，日常生活或就業都可獨立。 2.中度（moderate）：症狀較重，治療後仍需配合支架和裝具，才能步行或做日常活 動，日常生活需要他人部分協助。 3.重度（severe）：嚴重的運動機能障礙，通常也併有語言、智力等各種問題。因狀 況較複雜因而不易治療，進步也有限，日後較難期望能獨立生活，必須終生給予 照顧。 (三)依障礙肢體分類： 可分為雙邊麻痹、四肢麻痹、半身、下肢、三肢、單肢麻痹等，茲將各類型所 占之比例與特徵整理如表 2-3。 表 2-3 依障礙肢體之腦性麻痹分類 類別 比例 特 徵 雙邊麻痹 Diplegia 30％至 40% 四肢肌肉均受影響，通常下肢障礙程 度較上肢障礙嚴重，常見於早產兒。 四肢麻痹 Quadriplegia 10％至 15% 四肢及軀幹肌肉均受影響，常見於缺 氧性腦病變。 半身麻痹 Hemiplegia 20％至 30% 僅一側上肢及下肢受影響。 下肢麻痹 Paraplegia 少見 僅下肢受影響。 三肢麻痹 Triplegia 少見 僅三肢受影響。 單肢麻痹 Monoplegia 少見 僅單肢受影響。 資料來源：整理自林麗英與廖華芳(1989)、林寶貴(2004)、傅秀媚(2005)、廖華芳 (2005)、張嘉獻等人(2007)。

三、腦性麻痹幼兒常見的併發症 腦性麻痹幼兒依據受損部位與嚴重程度而有不同的合併症狀，根據林麗英與廖 華芳(1989)、林寶貴(2004)、廖華芳(2004)與張嘉獻等人(2007)所述，將腦性麻痹兒 常見之合併症整理為表 2-4： 表 2-4 腦性麻痹常見之併發症 障礙類別 比例 說 明 視覺障礙 20％ 1.腦性麻痹兒童雙眼共軛能力差，影響視知覺的發展與 協調能力，甚至到一、兩歲才能看到景物。 2.斜視、弱視、視野缺陷或全盲的現象。 3.空間定向能力缺損。 聽覺障礙 20％ 1.高頻率失聰。 2.聽而不聞，即聽力檢查結果正常，但在聽知覺上卻呈 現不識現象（Agnosia）。 語言障礙 70％~75% 1.吶吃（Dysarthria）構音異常，最常出現。 2.有流涎（Drooling）及吞嚥（Swallowing） 的困難。 3.失語（Aphasia），此較少見。 4.語言發展遲緩。 5.語言發展比正常兒童落後，而且隨著年齡及語彙的增 加，兩者的差異更顯著。 感覺障礙 尚無研 究數據 1.腦性麻 痹兒童 因為 有自我 形象 及空間 定向能 力缺 陷，因此對於有形物質和空間的認識，有不同程度 的障礙。 2.由於腦皮質中遭受損、動作缺陷、智能不足等因素， 導致感覺能力障礙。

表 2-4 (續) 障礙類別 比例 說 明 智能不足 60% 1.依嚴重程度而言，通常嚴重痙攣型四肢麻痹或僵直 型、低張型腦麻幼兒易合併智能障礙。 2.一般智力測驗都有時間限制及口語表達的要求，因此 腦性麻痹兒童的測驗結果往往比實際能力差。 3.由於早期感覺及動作能力差、活動受限，而影響認知 能力的發展。 癲癇 40％ 腦性麻痹兒童中，常有泛發性癲癇症狀。 精神、心理問 題 尚無研 究數據 由於腦部受損及環境因素，部分腦性麻痹孩子會有人 格與行為上的障礙。 多重障礙 尚無研 究數據 Tablan 在 1970 年調查腦性麻痹患者能力缺失情形，發 現有三項以上能力缺失佔 40%以上，因此，腦性麻痹 兒易患有多重障礙。 資料來源：整理自林麗英(1999)、曾進興 (1999)林寶貴(2004)、傅秀媚(2005)、廖華 芳(2004)、張嘉獻等人(2007)。 綜合上述，腦性麻痹幼兒因神經肌肉受損部份之不同，所造成的損傷程度與合 併症皆有不同，易伴隨多重障礙的發生。而且，此類幼兒給人的第一印象常是有限 的溝通技能。多數研究亦認為腦性麻痹多重障礙幼兒在發展語言與溝通能力時有不 少的困難(林麗英，1999；林寶貴，2004；曾進興，1999；Beukelman & Mirenda, 2004; Merrill & Jackson, 1992; Paul, 2001； Scudder & Tremain,1992 )，例如：語言發展異 常、吶語症、構音異常與吞嚥障礙等情形。

莊妙芬(2001a)及 Scudder 等人(1992)認為，在溝通能力受限的情況下，障礙幼 兒在學習與生活適應上也常衍生問題；而腦性麻痹多重障礙幼兒因為神經系統受到 損傷，使得僅有有限的溝通技能。因此，以下描述之內容將著重在腦性麻痹多重障

礙幼兒溝通能力之發展，並論述一般幼兒與腦性麻痹多重障礙幼兒的溝通技能發展 之差異。 貳、 一般幼兒溝通能力之發展 要瞭解多重障礙幼兒的溝通技能前，必須先瞭解一般幼兒之溝通能力發展，才 能明白多重障礙幼兒溝通能力之發展與障礙程度。以下將分別論述語言獲得之理論 與幼兒溝通能力之發展。 一、 語言習得之理論 我們要瞭解溝通技能的發展，就須先瞭解人類是透過什麼途徑獲得語言。ㄧ位 專業的語言治療人員應能明瞭，才能在進行語言教學時有明確方向選擇合宜的策略 (劉麗容，2000)。而從事語言研究的諸多學者係來自不同背景，因而採取不同觀點。 以下將依據年代先後，將這些理論做歸納整理： (一)1950 年代-神經心理論(Neuropsychological Theory) 此派學者主張人類能發展出語言，與腦部機能有密切的關係。學者 Lennebery 認為人類具備了大腦、聽覺及發音器官，隨著大腦的成熟，語言也隨之發展(引自張 勝成，1998)。所以可知，大腦的成熟度與功能會影響語言的學習，一旦大腦的機能 出現缺損，就會造成語言發展的異常現象。 (二)1960 年代-行為理論(Behavioristic Theory) 行為理論學者主張語言是經由學習獲得的，Skinner 亦認為語言的學習如同許多 行為都是操作制約的反應。兒童透過環境中的語言的示範、模仿、練習、增強或消 弱等過程中學習語言(靳洪剛，2003)。因此，當兒童的語言結構與成人產生差異時， 就可能造成語言異常。

(三)1960 年代-訊息處理理論(Information Processing Theory)

訊息處理理論強調認知系統的結構和訊息輸入、輸出的歷程。Osgood 將語言溝 通分 為 溝通 路線 （ Channel of Communication ）、 心理 語 言過 程(Psycholinguistic Process)、以及組織層次(Level of Organization)三個向度。 1.溝通線路：溝通的兩個基本要件是接受訊息與表達訊息。主要的接收器官是 聽覺及視覺器官；主要的表達器官則是動作及發音器官。 2.心理語言過程：包括接收、組織以及表達階層。 3.組織層次：指個體運用語言的功能層次，包括符號化的層次及自動化的層次 前者涉及思考概念的統合過程，後者涉及視聽知覺的自動反應(引 自廖雯玲，1996：14-15)。 語言的發展係跟隨以上三個向度而展開，若是在語言訊息的輸入或輸出的歷程 中出現問題，幼兒便會發生語言使用的困難。 (四)1970 年代初-語言學論(Linguistic Theory) Chomsky 認為幼兒的語言學習是透過遺傳，是自然成熟的結果，與認知發展階 段無關。人類生而具備一種「語言習得器官」(Language Acquisition Device, LAD)， 有了 LAD 這種器官，毋須教導就能吸收語言，個體發育到某程度，只需有限的語 言刺激，個體就會充分利用，自行變通，說出各種最基本的語句(引自林寶貴，2004, p.36 )。

(五)1970 年代末-認知論(Congnitive Organization Theory)

Piaget 認為，兒童語言的發展源自於兒童智力的發展，嬰兒能用手勢交際是因 為智力已發展到能用符號思維的階段(引自靳洪剛，2003, p.99 )。認知結構是語言發 展的基礎，包括感官知覺的成熟（視覺、聽覺、觸覺等）、象徵性符號的使用（象 徵符號的概念、因果關係）、邏輯思考的能力（物體恆存、序列、空間關係）等， 語言發展的成熟與否決定於認知發展的速率與順序；當認知功能成熟了，語言能力

也隨之成熟（引自邱彩惠，2000）。 (六)1980 年代-語用論(Pragmatic Theory) 語用論是指語言在社會的使用，強調要分析兒童的父母與兒童的語言交流所產 生的作用(引自靳洪剛，2003)。Bruner 認為語言的發展是從社會的互動、自我與他 人概念中發展出來的；強調環境的影響。也就是說，語言是在日常生活情境中藉由 互動而發展出來的(引自邱彩惠，2000)。 綜合以上的理論能瞭解解語言的多面向，因此在進行溝通訓練的介入計畫 時，必須完整考量個案的身心特質，瞭解學習需求，進而挑選合適的溝通訓練策略 並適時提供個別化的輔助溝通系統。而且，進行溝通訓練方案時，必須注意個案的 溝通意圖、溝通對象並設計有益的溝通互動環境，才能使溝通訓練方案獲得最好的 效果。 二、幼兒溝通能力之發展 (一)幼兒語言前期之溝通發展 Owens(2000)認為溝通是人與人間藉由交換或傳遞的資訊與想法的過程。溝通包 含了語言與其他訊號的搭配；像是手勢、肢體動作、視線注視、表情、音調等，用 這些方式傳達個體的訊息或情感，就稱為非口語的溝通(葉之華，2000，曾進興， 1999；劉麗容，2000；Beukelman & Mirenda, 2004 )。

一般幼兒在一歲至一歲半會發展出第一個詞彙(first word)，此時才開展出口語 表達能力(引自林寶貴，2004)。在此之前，嬰兒出生後便透過視覺與聽覺接收周圍 訊息；再藉由哭泣、咕咕聲(cooing)、臉上表情的變化等逐漸發展非口語的表達式的 溝通；三、四個月大的嬰兒對大人產生興趣，開始追隨大人視線，此時嬰兒有不同 的哭聲，會轉向聲源，被逗弄時也會發出愉悅聲音。嬰兒出生約五至六個月大時也 開始對物體產生興趣，開始會注視、接近或抓取目標物等(劉麗容，2000，2003a；

曾進興，2006; McCauley & Fey, 2006; Owens, 2000 )。 八九個月大前後，能清楚使用聲音引人注意、表達情緒並和熟識的大人互動， 此時能學習成人教導的動作如：揮手、搖頭、點頭等。十至十一個月大時，能以社 會化的方式表達並伴隨口語發聲示意，拿取物體給母親或用手指物等。也就是，此 時的幼兒能結合對人注視與發聲，發出不同聲調、視線、手勢動作等合併使用來表 示自己的請求。到了一歲左右的幼兒，會開始發出第一個有意義的字（first word）， 如：爸爸、媽媽等(林寶貴，2003；劉麗容，2000，2003a；曾進興，2006)。 (二)幼兒語言期之溝通發展 幼兒的發展與成熟均有一定的順序，當幼兒開始出現第一個有意義的字後，語 言發展的階段就開始蓬勃。國內學者林寶貴(2004)、曾進興(2006)、靳洪剛(2003)、 錡寶香(2005)等以及國外學者 Bernstein 與 Levey(2002)、McCauley 與 Fey(2006)、 Hamaguchi(1995)、Owens( 2000)、Paul(2001)、Reed(1994)均提出關於幼兒語言各階 段發展的論點，以下整理並說明： 1.語言前發聲期（Prelinguistic Vocalization） 出生後一至兩個月的嬰兒，以哭聲和叫聲(cooing)來做溝通，但這只是本能的反 射反應，尙不具意義。 2.喃語期（Babbling） 此時期是嬰兒三到六個月左右，常被稱為「牙牙學語期」，此屬於調整發聲器 官的一種生理現象，較不易和語言前發聲期作區分。但是，此時期已開始對成人的 口語產生反應，尤其是具有聲調變化的聲音，例如：興奮的情緒；在表達的方面則 會發出一些母音及子音，例如：ㄧ、ㄨ、ㄚ之舌前母音及ㄅ、ㄇ等子音；之後將子 音及母音結合發出類似 ba-ba 或 ma-ma 等類似「爸、媽」等語音。雖然如此，此時 期的嬰兒所模仿的語音仍不具意義，偏向在玩弄自己的聲音。

3. 單詞期（One-word Utterances） 約在幼兒十二至十八月時，能說出第一個有意義且清楚的話語（First word）， 例如說出「ㄇㄚ ㄇㄚ」和「ㄅㄚˋ ‧ㄅㄚ」及少許的話；也能理解簡單的字彙， 像是聽懂自己的名字、聽指令作簡單的動作等。 當幼兒完成首語期之發展後便進入單詞期，例如：想喝牛奶，會表達「ㄋㄟ」、 想吃餅乾，會說出「餅」等。成人依據幼兒表達之關鍵字、肢體動作(指示方位)與 當時的情境來揣測幼兒的意圖。此時期的幼兒能理解簡單指令以及成人提出的問 題，例如：「好不好？」、「要不要？」等。 4.雙詞期（Two-words Utterances） 多數兩歲的幼兒已能使用雙詞，例如：想要喝牛奶，會表達「喝ㄋㄟㄋㄟ」； 也會要求「媽媽抱」等。此階段的幼兒會最先表達的多數是名詞，其次為動詞，再 則為形容詞，雙詞期通常為名詞加動詞。到達此階段的幼兒稍能理解困難的問句及 要求，例如：「你幾歲？」等。 5.簡單句(Simple Sentence) 約出現在幼兒十八至二十四個月大時，語言發展進入簡單句的階段，幼兒開始 在句子中加入連接詞或受詞等，隨意組成文法不甚成熟的句子，逐漸發展出簡單句 型、否定句、疑問句等；此時期幼兒有些字的發音也不夠準確。 6.構詞階段(Morpheme Inclusion) 三至四歲的幼兒語言發展更趨成熟，加入了更多的連接詞，形成不同句子的組 合；並且學習基礎的構詞結構來傳達訊息。 7.複雜句期(Complex Construction) 四至六歲的幼兒，已經能夠使用接近成人的語法結構；出現插入句以及有連接 詞的句子。

8.符號化期(Graphic Representation) 約在五歲左右，幼兒能以正確口語表達自身意願並完整陳述事件與他人溝通， 同時開始學習書寫及閱讀，逐漸邁向成人語言階段。 一般來說，幼兒在一歲左右已開始使用語言，雖然最初僅表現單字；但在一 歲半以後，詞彙大量增加；兩歲時開始邁入雙詞期，逐漸使句子越來越長，句型結 構趨向複雜(錡寶香，2002) 。三歲以後，句中的文法結構越趨完備，句子的長度也 不斷的拓展；但此時期，仍會出現一些錯誤或不適宜的文法用語(林寶貴，2004；靳 洪剛，2003)。 參、 腦性麻痹多重障礙幼兒之溝通特質 溝通障礙是幼兒早期出現率很高的障礙，約有 10~15%的學齡兒童有說話、語 言或聽覺障礙（林寶貴，2003）。學前幼兒的語言障礙與其之後是否出現學業、情 緒問題有很大關聯(莊妙芬，2001b)。許多學者都認為多重障礙幼兒在發展語言與溝 通能力時有不少的困難( Merrill & Jackson, 1992; Paul, 2001; Scudder & Tremain , 1992 )。但也有學者主張多重障礙幼兒的語言與溝通發展的階段與一般兒童相似， 只是相較之下較為遲緩(Owens,1999; Pruess, Vadasy, & Fewell, 1987 )。因此，對腦性 麻痹多重障礙幼兒而言，依據其造成障礙的因素以及障礙程度的不同，對其溝通發 展的影響程度有極不同之個別差異。 一、腦性麻痹多重障礙幼兒之溝通發展 腦性麻痹並非單一疾病，除了造成運動障礙外，也因腦受損部位不同，而造成 相關的異常，如：視障、聽障、智能不足、情緒行為異常及語言障礙。因此，腦性 麻痹的幼兒常常合併多重障礙，也因而缺乏口語表現。為了了解此類幼兒的溝通發

展，依據 Langley 和 Lombardino(1987)以 Bates 所提出的三階段溝通發展模式相對 照，茲將描述腦性麻痹多重障礙幼兒在這三個階段中的非口語發展情形： (ㄧ)遂行階段(Prelocutionary stage) 此階段約出現在嬰兒出生至十個月左右，此時期的嬰兒沒有意圖，卻會影響訊 息接收者的行為。此期展現的行為本身不是為了影響他人的行為，只是為了反應生 理狀況，例如：嬰兒會藉由哭、姿勢改變、臉上表情等來反應肚子餓或不舒服等情 形。此期嬰兒也會靠近想要的目標物，努力接近並抓取，並不知道可以藉由他人達 到目的。 而此階段的腦性麻痹多重障礙幼兒，依據嚴重度的不同表現亦不同，但可能會 出現的溝通行為有：面對視覺刺激時，會睜大眼睛看；遇到喜歡的物品時，可能會 伸手欲抓取，但伸手時易引發不對稱的頸部張力反射(asymmetrical tonic neck reflex) 等異常的反射動作。 (二)非表意階段(Illocutionary stage) 此階段約出現在嬰兒出生十至十八個月左右，開始出現非口語的表達行為，例 如：以肢體動作(推、拉等)企圖影響成人。此期的幼兒會以姿勢和聲音讓大人協助 他達到其要求，像是指出玩具所在處，要求成人協助拿取等。 而此階段的腦性麻痹多重障礙幼兒，依據嚴重度的不同表現亦不同，但可能會 出現的溝通行為有：移動視線先看著想要的物品，再看著大人，進而達到由他人協 助完成需求的目的。 (三)表意階段(Locutionary stage) 此階段與非表意階段略重疊，約在出生後一歲以後，幼兒開始使用口語等進 行溝通，逐漸邁向以口語為主要溝通的發展階段。 而此階段的腦性麻痹多重障礙幼兒，依據嚴重度的不同表現亦不同，但可能會 出現的溝通行為有：將圖片與實體進行適當連結，例如：指著「散步」的卡片再望

向成人，來表達想散步的意願。因此，此時期的幼兒可以很有功能的使用溝通符號 系統與他人溝通(引自廖雯玲，1996)。 Tablan 在 1970 年的調查指出多數腦性麻痹患者患有三項以上的能力缺陷率約 在 40%左右，可見腦性麻痹孩子，多數伴隨有多重障礙 (引自林麗英、廖華芳， 1989)。然而語言的發展必需多項因素的配合，因此腦性麻痹多重障礙幼兒的語言發 展有以下特徵：(引自林寶貴，2004, p.382 ) 1.常出現吶吃(dysarthria)。 2.常有流口水（drooling）和吞嚥(swallowing)困難。 3.較少出現完全失語（aphasia）。 4.語言發展遲緩。 5.語言發展比正常兒童落後，而且隨著年齡及語彙的增加，兩者間的差異亦趨明顯； 如表 2-5： 表 2-5 正常幼兒與腦性麻痹幼兒語言能力發展比較 語言能力\發展時間 正常幼兒 腦性麻痹幼兒 一個字 12 個月 27 個月 兩個字 24 個月 37 個月 三個字 30 個月 78 個月 資料來源：整理自林麗英與廖華芳(1989)、林寶貴(2004)、廖華芳(2004)。 由上表可瞭解到，正常幼兒與腦性麻痹幼兒的語言能力發展之落差；也因此， ㄧ旦合併其他障礙之腦性麻痹多重障礙幼兒所面臨的語言發展困境將更為複雜，與 一般幼兒的語言發展差距將更大。

二、腦性麻痹多重障礙幼兒之溝通問題

腦性麻痹多重障礙幼兒因大腦部位與受損嚴重度的不同，出現溝通障礙的情形 與嚴重度也有所不同，依據林麗英與廖華芳(1989)、林麗英(1999)林寶貴(2004)、曾 進興(1999)、劉麗容(2000)以及Shames and Wiig(1990)等人將腦性麻痹多重障礙幼兒 的溝通問題歸納如下：

(ㄧ)吞嚥障礙

早期因為口腔感覺與動作發展較為遲緩，會造成腦性麻痹兒吞嚥障礙的情形， 例如：流口水、將食物外吐與無法吞嚥等(林麗英，1999；林寶貴，2004；Beukelman & Mirrenda, 2004, 2005; Shames & Wiig, 1990 )。

(二)構音障礙 腦性麻痹幼兒的語言問題中常見的是構音問題。因為說話過程中，需要結合呼 吸、發音、共鳴等，且構音機制須仰賴頭頸、身體等部位的協調控制才能清晰表達， 腦性麻痹幼兒因肌肉張力異常、不正常的反射動作強，使得頭頸部及軀體的協調控 制有困難，說話時全身姿勢協調動作不良，常嚴重影響語言溝通。痙攣型的兒童在 發音時，聲帶會過度緊張或鬆弛，或是舌頭緊縮在口腔後，也會不自主的將舌頭伸 出口腔外；手足徐動型的幼兒要表達說話前，可能會有不自主發聲活動，有吶吃 （dysarthria）現象；而低張力型的舌頭動作多半不靈活，有時雙唇無法自動閉合； 若是顎咽功能有異常的幼兒，也會導致鼻音共鳴過重或缺乏鼻音，並影響語音的清 晰度。依據腦性麻痹障礙類型的不同，構音障礙會有個別差異(林麗英，1999；林寶 貴，2004；曾進興,1999；劉麗容,2000；Beukelman & Mirrenda,2004,2005; Shames & Wiig,1990)。

(三)聲音異常

聲音是指說話時的音調、音量、音質的搭配所產生的活動。有效的聲音產生是 肺部呼氣、吸氣並與咽喉部活動的良好搭配而產生。腦性麻痹幼兒由於神經肌肉損

傷造成呼吸肌群受影響，高張力型因喉部肌肉群易發生痙攣、使得音量忽大忽小， 音質緊而粗啞；低張力型因喉部肌肉無力，產生的音量過小、音調過低或較為單調 的現象。(林麗英，1999；曾進興，1999；Beukelman & Mirrenda, 2004, 2005; Shames & Wiig, 1990 )。

(四)節律異常

腦性麻痹兒童由於呼吸、發聲、構音的肌肉動作協調度不佳，呼吸容量短淺， 說話時語句較短，不連貫，速度不一，結結巴巴，語調較為平沒有抑揚頓挫，所以 無法正確進行內在感情之溝通表達(林麗英，1999；林寶貴，2004；Shames & Wiig, 1990 )。 (五)語言發展異常 語言是由語形、語法、語用、語意和語音所組成，任一系統或併隨發生問題， 就會造成語言發展異常，腦性麻痹幼兒因伴隨其他障礙，使得學習經驗缺乏，學習 能力不佳，無論內在聽覺的理解能力或是外在口語表達的學習都會比一般兒童緩 慢，常見的問題就是語彙量不足、語音清晰度差、語言理解有缺陷、語句比較短、 文法結構不完整、對於溝通情境與談話主題的掌握不佳(林麗英，1999；林寶貴， 2004；曾進興，1999；劉麗容，2000；Beukelman & Mirrenda, 2004, 2005; Shames & Wiig, 1990 )。 腦性麻痹並非單一疾病，除了造成運動障礙外，也因腦受損部位不同，而造成 相關的異常，如：視障、聽障、智能不足、情緒行為異常及語言障礙。Hopkins等人 指出腦性麻痹患者大約有近七成有輕至重度的口語溝通問題（引自曾進興，1999）。 這種現象有可能是因為腦性麻痹幼兒因構音器官異常，以致不能進行反覆的語言練 習；或是因為其他智能障礙、感覺、知覺異常等缺陷，甚至情緒困擾、行為異常等 原因影響溝通技能發展。

三、腦性麻痹多重障礙幼兒之溝通介入 近 來 ，腦 性 麻 痹多 重 障礙 者 的溝 通技 能 發 展逐 漸 受 到重 視 (Beukelman & Mirrenda, 2004, 2005)。回顧過去文獻，學者對於重度障礙者（例如：腦性麻痹、多 重障礙幼兒等）的溝通介入提供許多策略，能協助教學者在規劃溝通訓練方案時明 確方向，以下將學者所提出的重點整理並分別說明(林麗英，1999；林寶貴，2003， 2004；徐道昌等人，2005；曾進興，2002；莊宏達，1996；廖華芳，2004)： (ㄧ)醫療介入 一旦腦性麻痹幼兒伴隨其他障礙，宜先接受醫學診斷與治療，例如合併聽障者 需選配合適的聽覺輔具、而肢障者應選擇適當的行動或支撐輔具，先改善其他障礙 的程度，以便進行語言治療(林寶貴，2004；莊宏達，1996；廖華芳，2004)。 (二)軀幹的控制和擺位 軀幹動作、姿勢和擺位是相當重要，如此一來，注意力才能集中，提高學習效 率；正確自然的頭頸部擺位有益於發聲與構音清晰度。身體動作的控制以及擺位， 最主要目的是為了讓肌肉張力達到穩定，調整肌肉緊繃狀態，提高肢體動作協調 度。面對腦性麻痹幼兒的可採用「抑制異常反射」的姿勢控制擺位；較大的腦性麻 痹者則可運用「適宜的身體支持系統」、「鬆弛法」、「自我回饋控制法」等訓練 身體的穩定度，減少肌張力的變化(莊宏達，1996；廖華芳，2005)。 (三)口腔功能訓練 腦性麻痹兒童常因口腔肌肉張力異常以及許多不正常的反射動作，造成口腔靈 活度不良。口腔動作的訓練可從進食開始進行，逐步訓練吸吮、吞嚥、與咀嚼的技 巧，提升雙唇、上下顎與舌頭的靈活度。對於口腔周圍敏感度異常者，可採用減敏 感法及誘發性觸摸；減敏感療法適用於口唇過度敏感的幼兒，藉由身體遠端（腳-腹-胸-頸-臉）開始，以穩定而緩慢的動作進行按摩。誘發性觸摸適用於肌肉張力低 與過度鈍感的人，方法是以短而快的動作對口腔周圍進行輕拍、內擠、外拉的動作

(林麗英，1999；林寶貴，2004；廖華芳，2005)。 (四)呼吸、發聲訓練 專業人員利用輔助裝備，維持軀幹的擺位，或由物理治療介入幫助腦性麻痹幼 兒控制坐姿，提供良好的肌肉張力，訓練深而慢的呼吸速度，增加吸氣量以及呼氣 量；透過遊戲或歌唱的方式搭配練習發聲，模仿生活中常聽到的聲音，進而練習語 彙和句子(林麗英，1999；林寶貴，2003，2004；莊宏達，1996；徐道昌等人，2005)。 (五)促進語言發展 認知能力是發展內在語言的基礎，搭配多重感官法的學習，協助克服因不同障 礙所造成的語言學習受阻；以較為輕鬆的方法，誘導幼兒動作、發聲與構音，促進 學習動機；增加腦性麻痹幼兒的生活體驗，多提供與環境中人物的接觸，誘發口語 表達(林麗英，1999；林寶貴，2004；莊宏達，1996；徐道昌等人，2005)。 (六)運用非口語溝通方法 部分重度障礙的幼兒，因為學習技能有限，可能無法產生口語溝通能力。因此， 可藉助非口語溝通方式，如溝通輔具、圖卡、照片、字卡、符號….等來協助溝通表 達。腦性麻痹幼兒多數為多重障礙者，所需要的輔助輔具與治療相當繁多。在治療 上所耗費的時間常無法與效益成正比，因此，具備功能性的技能訓練顯的相當重 要，也就是教導腦性麻痹幼兒在日常生活中所需要的技能、語彙，以生活上的需要 為主，才能有效幫助腦性麻痹多重障礙幼兒的溝通技能之提升(林麗英，1999；林寶 貴，2003，2004；曾進興，2002；莊宏達，1996；徐道昌等人，2005；廖華芳，2004)。 腦性麻痹多重障礙幼兒的溝通問題會依其生理機能受損程度而有不同，障礙程 度越重者與其溝通技能面臨的窘境呈正比。因此，專業人員進行評量時，必需全面 考量其軀幹擺位、肢體能力、認知功能、感覺情緒、社會互動等各領域之發展狀況。 正因為腦性麻痹多重障礙幼兒的溝通問題較為複雜，更不能忽視早期進行溝通訓練 的重要性。

第二節 溝通障礙之意涵

溝通是維持生命的要素，也是維持生命的基本技能；溝通更是打開學習的鎖 鑰。因此，一旦缺乏溝通技能或是溝通能力有缺陷就會影響個體在學習、生活與社 交互動能力(林寶貴，2004；曾進興，2002；劉麗容，2000，2003a)。在了解溝通障 礙之前，必須先釐清溝通的內涵，才能辨別影響溝通技能的要素，進行幼兒溝通障 礙的評量與介入。 壹、 溝通之內涵 一、 溝通之意義 溝通就是將信息傳遞給另一個體並使其接收與理解的過程(曾進興，2002； Owens, 2000)。溝通的本質包含三項要素，即：溝通(communication)、語言(language) 以及口語(speech)。溝通是一個過程，從一位發訊者(sender)傳遞訊息(message)給予 接收者(receiver)進行接收理解並回應的完整歷程(劉麗容，2000，2003a)。林寶貴(2004) 認為語言就是具備組織，有系統的語音符號，是人類用來交談的工具，其中包括口 述語言(spoken language)、書寫語言(written language)及符號語言(sign language)。因 此，廣義的語言就是人類的思想與情感的符號化，包括口語、表情、手勢、標誌、 信號、音樂、圖畫、雕刻、結繩記事等。所以，語言就是人類用以溝通、訊息傳遞、 和他人傳達情意的符號(林寶貴，2004；曾進興，2006；劉麗容，2000，2003a)。而 口語就是語言的一種表現，是以有聲或口述的方式所表達的語言，是最普遍與方便 的溝通方式(林寶貴，2004；劉麗容，2003a；曾進興，2006; Owens, 2000)。個體使 用語言時，要包含足夠的氣流協助發聲、正確構音以及合乎文法用詞才能表現語 言。由以上的論點可知，溝通的廣度大於另二者；溝通的歷程中也囊括語言和口語；

沒有溝通行為就不會有語言和口語。 二、 溝通之功能 溝通是一種互動行為，在互動中傳達意圖並交換訊息。溝通歷程中是藉由語言 符號系統與非口語的方式來表達並傳遞訊息(林寶貴，2004；葉之華，2000；Owens, 1999, 2000 )。但是溝通的功能並非僅止於意圖與訊息的傳遞，溝通的功能包含許多 不同的層次。李淑娥(1995)認為溝通具有下列五大功能： (一)表達想法與感覺：如同意或是反對、喜惡等。 (二)傳達或攝取知識：如敘述事實、詢問、回答或解釋等。 (三)控制情境：如命令、威脅、拒絕、打圓場等。 (四)社交：如打招呼、問候、交際等。 (五)想像：如表演、說故事等。 而 Browder(1991)則認為溝通的功能包括以下： (一)工具性功能：包括要求物體、要求協助、要求許可、要求行動、尋求注意、獲 取資訊做為選擇等。 (二)社會性功能：包括主動及被動的互動，例如：主動表達需求與被動的回應等。 (三)個人的功能：包括表達情緒、複述及娛樂休閒等。 另有學者提出三項關於非口語溝通行為的功能(引自葉瓊華，1997)： (一)透過社會情境以溝通彼此的態度和感情，例如使用不同眼神表達情感。 (二)補充口語溝通的不足，如手勢的輔助說明。 (三)部份取代口語的功能，如動作表演。 綜合以上所說明的溝通功能中，最廣被引述的是 Reichle、Halle 與 Johnson 在 1993 年所提出，溝通在工具性的應用功能，包含以下： (一)轉移旁人的注意力至某處、某人或某物。

(二)命名，使旁人注意到自己。 (三)吸引他人注意自己。 (四)吸引他人注意，之後進行溝通。 (五)回應他人的溝通行為。 (六)澄清自己所述。 (七)向旁人索求物品。 (八)向旁人要求活動開始進行或繼續。 (九)獲取訊息。 (十)獲得他人允許 (十一)獲得與他人進行社會互動的機會。 (十二)表達抗議。 (十三)問候用語。 (十四)練習或自娛。 (十五)並未期待他人給予回應。 依據上列之溝通所具備的工具性功能，已能反映幼兒常見的溝通需求。也因 此，有效的溝通讓個體對於周遭的物理和社會環境具備掌控力，足夠的掌控力能提 升個體的自尊心(曾進興，2002；Mirenda, Lacono, & Williams, 1990 )。這些溝通功能， 對於面臨溝通障礙的幼兒來說，相當重要也是日常生活所必備的。尤其腦性麻痹幼 兒伴隨其他障礙時，生理的限制會影響溝通技能的學習。

Alvares, Falor 與 Smiliey(1991)就認為重度多重障礙兒的溝通目的有下列(引自 葉之華，2000)：

(一)向別人要求：食物、物品、或特定的行動(如打開電視)、獲取他人注意、協助、 一起做某活動(如玩球)、獲取他人的允許或指導。

(三)發表意見：對他人發表己見或進行評論。

有學者將重度障礙兒的溝通需求更加簡化為致意、要求某物或資訊、表達抗議 等( Kaiser, Alpert & Warren, 1987 )。一旦溝通的需求或意圖無法被正確解讀，就有可 能產生不適當的溝通行為(王芳琪，1997；莊妙芬，2001b；黃志雄，2002)。因此， 對重度多重障礙幼兒施予溝通訓練時，將溝通需求納入才能滿足個體的溝通需求， 進而學習良好的溝通互動模式；促進溝通技能提升，與他人適當有效的進行溝通互 動。 三、溝通之形式 個體藉由溝通之形式以表達想法與需求，也是用來達成溝通目的的方式。溝通 形式會依據個體的肢體動作、感官能力而有不同。Wetherby 與 Prizant(1993)將溝通

形式分為四項：(一)動作（action）：指非象徵性的動作(nonsymoblic action)，包括直

接操弄人或物，如碰觸他人引起注意和推開食物表示不要等。(二)手勢(gesture)：特 別指象徵性的動作(symoblic action)，包括頭、手等身體動作，例如：以手指物、點 頭、手語等。(三)聲音(vocalization)：指不易辨識的聲音或聲音的組合，例如尖叫或 喃語等。(四)口語(speech)：口說出明確意義的語詞或句子。 Alvares 等人則更詳盡的提出十種可能的溝通形式，如下(引自葉之華，2000, p.8 )： (一)碰觸(touch-reach)：即有意的去碰觸或伸手朝向某個人、物、活動。 (二)借用他人肢體協助(person-assist)：以他人之力尋求幫助或藉此逃避感到不適的 情境，例如拉著母親的手往外走。 (三)物體延伸(extent-object)：藉著控制或拿取物體表達訊息。

(五)共通手勢(common gesture)：意指人們經常用來表達意思並約定俗成的手勢或動 作，例如搖頭表示拒絕。 (六)聲音(vocalization)：用發聲或非發聲器官發出或製造聲響，例如：敲打桌面等。 (七)面部動作(facial gesture)：包括面部表情動作，擠眉弄眼等。 (八)身體姿勢(body attitude)：以身體擺出某種姿勢傳達意思，例如：低頭表示傷心 等。 (九)自然姿勢(natural gesture)：此形式與共通手勢相近，不同之處在於這種手勢或動 作偏向於模仿物體或動作的「外觀」，使他人望「形」而生義。 (十)問題行為(atypical)：指不適當或不被社會規範所接受的問題行為，例如自傷或 攻擊他人等。 溝通之形式會依據個體的肢體動作、感官認知、生理發展能力的不同而有差 異。但所有的溝通形式主要的目的均相同，都是為了傳達訊息使對方接收並瞭解。 無論個體採取何種溝通形式進行溝通互動，唯有能真正發揮溝通效益的溝通形式才 能協助個體發展出良好的溝通技能，使個體不至於面對溝通障礙的窘境。 貳、溝通障礙之定義與評量 一、 溝通障礙之定義 依據美國聽語學會（ASHA）對溝通障礙的定義，如下：「對口語、非口語或讀 寫符號系統之概念，無論是接收、傳遞、處理或理解上的能力缺陷，均稱為溝通障 礙。溝通障礙在聽覺、語言或說話上表現出來，其障礙程度不等，有發展性及獲得 性之分，且患者可能罹患一種以上的溝通障礙。溝通障礙可能是患者最主要的問 題，也可能是伴隨其他障礙而出現」( ASHA, 2005 )。 而醫界的分類係採多軸系統，系統中包括臨床缺陷，係指溝通障礙包括：表達 性語言障礙、混合型(表達性與接收性)語言障礙、語音障礙、口吃、非特異性溝通

障礙；人格問題或智能障礙等(引自林寶貴，2004：3)。 綜合上述，溝通障礙係指先天或後天所致，使溝通過程中的聽說讀寫之理解與 表達歷程出現缺陷或是障礙即稱之。而在嬰幼兒期最常出現的溝通障礙為語言發展 遲緩或發展異常，即溝通技能的發展明顯落後於同齡者或受限於生理因素而影響其 發展(林寶貴，2004；Owens, 1999 )。 二、 腦性麻痹多重障礙幼兒之溝通能力評量 「評量」是進行溝通療育計畫的過程中重要的一環，正確的瞭解腦性麻痹多重 障礙幼兒的溝通技能，進而才能協助擬訂具體有效之溝通訓練方案 (劉麗容， 2003b)。而針對障礙程度較嚴重之多重障礙幼兒進行評量時，更要周詳考量幼兒本 身的認知、動作能力、感官知覺與溝通能力(錡寶香，2004；Owens,1999 )。完整的 溝通訓練方案中，所應用的教材教具、溝通輔助器材以及幼兒生活中的環境因素也 是考量重點。 Bernstein 與 Tiegerman-Farber 說明兩種常用的評估模式為發展模式和自然情境 模式；發展模式是傳統取向，依據年齡指標或正常發展標準參照(引自王大延等人， 2008：150)。在國內，溝通障礙評量的領域中，所使用的工具繁多，語言治療人員 常使用標準化的測驗，例如：修訂畢保德圖畫測驗(陸莉，1988)、學前語言障礙評 量表(林寶貴、林美秀，1993)、語言障礙評量表等(林寶貴等，1992)、兒童口語理解 測驗(林寶貴、錡寶香，1999)，以上測驗均針對語言層面的評量；對於腦性麻痹多 重障礙幼兒的溝通能力評量較不適用，因為多重障礙幼兒的溝通障礙並非僅是單一 語言層面( Kaiser, 1993; Owens, 1999 )。由此可知，國內適用於腦性麻痹多重障礙幼 兒溝通評量的測驗十分匱乏。 根據 Kaiser(1993)建議，進行多重障礙幼兒的溝通能力評量時，應包含兩個向 度，第一個向度為：廣泛性的評量：包含認知功能、社會、動作、溝通能力等，第 二個向度為：幼兒在情境中的實際溝通表現。而 Siegel- Causey 與 Wetherby(1993)

則說明，溝通評量應包含：(一)溝通形式：先找出多重障礙幼兒溝通的方式，包括： 發聲、手勢、動作、指物等；(二)溝通功能：了解幼兒因何目的而溝通，為了索物、 抗議、參與等；(三)溝通意圖：幼兒是否在目標物出現後產生意圖，發出訊號、改 變訊號試圖達成目標等；(四)訊號的可理解性：幼兒所發出的溝通訊號能否被溝通 夥伴所接收理解，而與溝通夥伴的熟悉程度也是影響的要因之一；(五)修補策略： 當傳遞出的訊息產生不易被解讀的問題時，幼兒是否有能力補正訊息，是否還持續 原先的溝通行為，或是無法獲取回饋就放棄。 McCormick(1997)則建議應以生態學觀點，看待個體的行為與考量行為產生的 情境；在障礙幼兒生活的環境中，找出並發展障礙幼兒可參與的活動、事件，並在 這些情境中發展溝通技能。同時，McCormick 明確擬定生態評量內容為：(一)強調 生活環境中的活動與事件，(二)強調執行某項活動所需用的溝通技能，(三)將幼兒目 前之能力包含溝通技能，與執行某項活動所需能力進行比較，(四)觀察幼兒在日常 活動中的溝通行為，並訪問與其熟識的人，蒐集訊息，協助擬定介入目標。 經由以上的說明能瞭解，個體的溝通行為與所處的情境關係十分密切。日常生 活中的活動、接觸的對象、活動中的溝通機會等，都會影響其溝通行為的產生。因 此，進行溝通評量時要將幼兒在不同環境中的溝通機會、需求、情境事件的要求/ 期望的評估也包含在評量計畫中，藉由觀察幼兒參與活動的過程，能清楚呈現幼兒 的實際經驗與環境要求，並據此發展出適當的溝通介入計畫(錡寶香，2004)。 所謂的「障礙」，常被視為是個體本身能力在環境的要求與期望之間所產生的 落差。所以，透過評估的過程，了解環境中的溝通需求並進行處置，自然能提升腦 性麻痹多重障礙幼兒的溝通能力。

第三節 輔助溝通系統訓練之相關研究

隨著科技進步也帶給輔助溝通系統多元樣貌，而多重障礙幼兒因生理機能受限 或心智能力缺失致使溝通技能受限。近年來，由於過去傳統身心障礙兒童說話教學 的成效有限，使得溝通教學在觀念上有了重大的轉變( Beukelman & Mirenda, 2004; Blischak, 1995; Langone & Mechling, 2000; Light, Binger, Ramsay, & Agate, 1999; Romski, Sevcik, 1999; Sevcik, Romski , & Adamson, 2004; Mirenda, Iacono, & Williams, 1990 )。因此，運用輔助溝通系統協助多重障礙幼兒建立、發展其溝通技 能就相形重要。本節中，將討論輔助溝通系統之內涵以及輔助溝通系統訓練之相關 研究。

壹、輔助溝通系統之內涵 一、輔助溝通系統之意義

溝通輔具又稱為輔助溝通系統（Augmentative & Alternative Communication,

AAC）最早係在 1989 年由美國聽語學會（ASHA）提出的定義：「輔助溝通是屬於 一種臨床語言治療的領域，其使用的目的是提供一個有效且便利的溝通方法給暫時 或永遠患有嚴重表達性的溝通障礙患者」。使用者可以利用輔助溝通系統滿足基本 需求和學習，作為表達自己的想法，幫助說話和寫作能力的溝通方式。輔助溝通系 統係指表達上重度障礙者(如：聲音表出及書寫障礙)，暫時或永久性障礙輔助之臨 床實踐領域。此系統能有效輔助個人藉由肢體表達、口語、書寫文字等的溝通能力 (ASHA, 2005)。輔助溝通系統中有四個要素，將這四項要素統合應用後，藉此擴大 個人溝通能力，以下將分別敘述此四項要素(ASHA, 2005; Beukelman & Mirenda, 2004, 2005)：

(一)符號(symbol)： 溝通符號是指透過符號來表達概念、想法與意圖，由具體的符號到抽象的符 號，從實物（體）模型、彩色照片（圖像）、黑白照片（圖像）、文字等均屬之。 (二)輔具(aid)： 溝通輔具是指應用於溝通輔助器材上藉以傳遞或接收訊息，例如：溝通簿、溝 通圖、溝通表、溝通版面、字母板、注音板等，可以列印出來或具備語音輸出功能 等均屬之。 (三)技術(technology)： 溝通技術是指使用者使用溝通輔具的方式。使用者可直接以自己的聲音、手、 手指、眼睛、或藉由身體其他部位的移動來選擇所要表達的內容；或透過替代性的 鍵盤、觸控式螢幕、頭杖、嘴杖、手杖、頭控滑鼠、眼控滑鼠、雷射棒、手寫板、 特殊開關及語音合成等方式控制逐一指出，直到選定的目標出現為止。 （四）策略(strategy)： 溝通策略是指溝通符號、溝通輔具、溝通技術的整合，藉以協助嚴重溝通障 礙者有效的進行溝通，例如：角色扮演、提示等亦可搭配使用多種系統，擬定個別 化的溝通訓練介入方案。 二、輔助溝通系統適用對象 Beukelman 與 Mirenda(2004)認為輔助溝通系統使用的對象不受年齡、社經地位 與種族背景的限制。使用者的共同特徵就是需要藉著適當的輔具，以彌補在書寫及 口語等溝通能力的不足。因此輔助溝通系統之使用對象均為有溝通障礙者，無論障 礙是天生或後天的，例如腦性麻痹、智能障礙、自閉症、語言發展遲緩、腦傷或是 中風等(楊國屏，1997；ASHA, 2005 )；只要使用者的動作、口語或書寫能力可能暫 時受到限制或可能是永久性的缺陷，而無法滿足溝通的需要時，皆能考慮使用輔助 溝通系統( ASHA, 2005 )。根據 ASHA 在 2002 年的調查指出約有兩百萬個美國人無