兒童發展聯合評估綜合報告書應用及相關意見之研究

全文

(1)國立臺中教育大學早期療育研究所碩士論文. 指導教授：王淑娟博士. 兒童發展聯合評估綜合報告書應用及相關意見之研究. 研究生：韓慧雯. 撰. 中華民國一○○年七月.

(2) 謝誌完成此篇論文有許多人的愛心在裡面，首先，要感謝亦師亦友的指導教授王淑娟老師，在研究過程中不斷的提醒，並且適時給予鼓勵與支持。其次也要感謝口試委員傅秀媚老師以及遲景上醫師，兩位老師的精闢建議使我的論文內容與結構能夠更加緊密與紮實，還有巾凱老師、秀玉老師、孫世恆老師、雅容老師、及郭煌宗醫師，感謝你們無私的傳授知識與經驗，奠定我完成論文的基礎能力。同學、朋友們的協助與鼓勵，也使我在研究的路途上不感到孤單，特別是婉如、宥蓁、仲慧老師和關老師在論文完稿時，提供緊急的幫助與分享寶貴意見，或者陪伴我共同檢視論文內容的完整性，安安、淑君、詩涵妳們默默分擔我許多工作，此外，眾多陪我舒壓的好朋友們，以及我的家人，你們有默契的關愛與付出，使我能夠無後顧之憂的修完碩士課程並完成論文，感謝大家。最後要把這份論文獻給萬分想念已在天堂的父親，來不及表達的感謝又添一筆，但女兒記起您微笑的模樣。. 慧雯謹誌民國一○○年七月.

(3) 兒童發展聯合評估綜合報告書應用及相關意見之研究摘. 要. 本研究旨在探討聯評中心綜合報告書之應用，從評估之規劃與實施，整理、分析評估資料，提出評估結果，建議適當療育方案，到撰寫綜合報告書，並追綜其適切性的過程，聯評中心評估團隊人員的執行現況、滿意情形如何？以及，綜合報告書之使用者對綜合報告書應用的看法與意見為何？透過問卷調查，以全國 72 聯評中心，共抽取 360 位評估團隊之專業人員為研究對象，及質性研究之焦點團體訪談法，訪談 10 位綜合報告書使用者，蒐集其對綜合報告書應用之看法與建議，做為早期療育兒童發展評估服務之參考。主要研究所得如下：一、綜合報告書應用現況：聯評中心因所採用之評估模式及方法的限制，使評估過程大多為專業人員主導，家長在過程中所扮演的角色，偏向被動的配合評估，在撰寫報告書時，家長與專業人員之間少有双向的溝通及討論，專業人員對評估後續的療育執行也很少有追蹤之機會。二、評估人員對其綜合報告書中所提出建意之實用性，綜合報告書的填寫方式感到不滿意，對撰寫綜合報告書的相關行政、設備及資源感到最不滿意。. 三、綜合報告書使用者認為評估過程及綜合報告書的遞送都需要清楚的說明，希望能再縮短評估的時間，也期待綜合報告書能呈現更具體的資料。最後根據研究結論提出具體建議，供早期療育評估單位之參考. 關鍵字：早期療育、聯合評估中心、綜合報告書. I.

(4) The Implementation of Comprehensive Report in The Team Evaluation for Child’s Development Abstract 「comprehensive report」of the「center of team evaluation This study investigated the use of. for child’s development」 in Taiwan area, including the planning and implementation of the evaluation, analyzing the outcome, recommend appropriate treatment programs, present comprehensive written reports, and tracking their relevance in the process, the implementation of the team personnel and satisfaction to their own work as well as the opinion after reading the written reports. A survey was mailed to 360 professional working in related teams from 72 centers, and a qualitative data was collected as a focus group interview of 10 written report users. The result indicates the comprehensive written report was limited to the evaluation model and approaches. Mostly professional driven the evaluating process but not put the parents’ participation in concern and few ommunication in between while composing the report. The treatment program afterwards is hardly follow-up by the original evaluation team. In professional’s view, better written form, and more support resources such as equipments are needed. The evaluation procedure, written report delivery, the time consuming issue, and the information needs to be simplified and clear are required based on the users’ response. Recommendations to early intervention services in the future are discussed.. Key words：early intervention, the center of team evaluation for child’s development , comprehensive report. II.

(5) 目. 錄. 中文摘要………………………………………………………………………...…Ⅰ 英文摘要 ……………………………………………………………………………II 目. 錄……………………………………………………………………….…..…III. 表. 次……………………………………………………………………………...Ⅴ. 圖. 次…………...…………………………………………………………………Ⅵ. 第一章緒論 ........................................................................................................... 1 第一節研究背景與研究動機 ......................................................................... 1 第二節研究目的............................................................................................. 4 第三節名詞解釋............................................................................................. 5 第二章文獻探討 ................................................................................................... 7 第一節早期療育兒童發展評估執行之意涵 .................................................. 7 第二節早期療育兒童發展評估服務概況 .................................................... 16 第三節評估報告書之內涵 ........................................................................... 25 第三章研究方法 ................................................................................................. 31 第一節. 研究架構......................................................................................... 31. 第二節. 研究對象......................................................................................... 32. 第三節. 研究工具......................................................................................... 34. 第四節. 研究程序......................................................................................... 36. III.

(6) 第五節. 資料處理與分析 ............................................................................. 38. 第四章結果與討論 ............................................................................................. 39 第一節聯合評估中心之內涵 ....................................................................... 39 第二節聯評中心綜合報告書應用現況分析 ................................................ 47 第三節綜合報告書應用滿意情形及其原因 ................................................ 51 第四節綜合報告書使用者對綜合報告書應用之看法與意見 .................... 63 第五章結論與建議 ............................................................................................. 76 第一節結論 .................................................................................................. 76 第二節建議 .................................................................................................. 81 第三節研究限制與未來研究之建議 ........................................................... 86 參考書目. .............................................................................................................. 88 附錄一. 99 年全省兒童發展聯合評估中心一覽表 ............................................ 96. 附錄二. 99 年全省兒童發展聯合評估醫院一覽表 ............................................ 98. 附錄三. 行政院衛生署國民健康局 ................................................................ 100. 附錄四. 問卷專家名冊...................................................................................... 102. 附錄五「兒童發展聯合評估綜合報告書應用現況及相關意見之研究」焦點訪談座談會 ................................................................................. 103 附錄六「兒童發展聯合評估中心（醫院）綜合報告書」應用現況及滿意度調查問卷 .............................................................. 104 附錄七「綜合報告書應用現況及相關意見之研究」焦點團體訪談大綱 ...... 110. IV.

(7) 表次表 2-1. 臺灣與美國早期療育評估服務比較結果 .............................................. 23. 表 3-1. 問卷取樣份數及有效樣本分配情形 ...................................................... 32. 表 3-2. 代號意義說明 ......................................................................................... 38. 表 4-1. 參與兒童發展評估之年資 ...................................................................... 39. 表 4-2. 聯合評估中心之評估團隊成員 .............................................................. 40. 表 4-3. 聯評中心經常採用之評估模式與方法 .................................................. 41. 表 4-4. 撰寫情形之調查結果 ............................................................................. 44. 表 4-5. 評估團隊人員綜合報告書認知情形之調查結果 ................................... 45. 表 4-6. 綜合報告書之應用現況調查結果 ........................................................ 49. 表 4-7. 聯合評估中心專業人員綜合報告書應用滿意情形之調查結果 ........... 52. 表 4-8. 影響專業人員對綜合報告書應用滿意情形之原因 ............................... 53. V.

(8) 圖. 次. 圖 2-1 內政部兒童局發展遲緩兒童早期療育服務流程……………………… 20 圖 3-1 研究架構………………………………………………………………… 31. VI.

(9) 第一章緒論第一節. 研究背景與研究動機. 兒童發展評估在早期療育是重要的一環，透過評估工作除了可以瞭解孩子的發展現況之外，亦可瞭解未來療育訓練的方向與重點。因此，評估工作為求周延，需要運用專業合作的方式進行，依據個別孩子的需要與能力加以安排。其中評估的重點包括神經生理方面、心理方面、智能方面、動作方面、語言溝通方面、學習方面、社會適應性、家庭功能方面等等的評估（傅秀媚 2001；林雅雯，2003；何華國，2006）。衛生署基於早期發現、早期療育的概念，自民國八十六年於北、中、南、東各區輔導輔導五家醫院機構設置「發展遲緩兒童聯合評估中心」，希望可以結合當地相關資源提供發展遲緩兒童之綜合服務性服務，爾後陸續增設，在名稱部分，為避免兒童被標籤化（黃千芬，2005），自民國九十四年七月二十七日將「發展遲緩兒童聯合評估中心」之遲緩二字刪除，更名為「兒童發展聯合評估中心」，目前在全省各縣市共補助35家兒童發展聯合評估中心，各縣市衛生局整合當地醫療資源，指定37家的聯評醫院來執行兒童發展聯合評估業務（內政部， 2009）（附錄一、二）。因此目前各縣市至少均有一家以上聯評機構（聯合評估中心或聯合評估醫院）（以下簡稱聯評中心），負責辦理兒童發展聯合評估。依據衛生署（2010）「兒童發展聯合評估中心計畫」需求說明書（附錄三），聯合評估中心工作項目之一即為提供整合性之兒童發展評估，服務對象以當地 6歲以下兒童為主，由單一窗口專人服務，依個案需求安排發展評估，工作內容包括：收案、候評期服務、安排相關診察、評估與檢查、彙整報告、完成綜合報告書，定期召開專業團隊療育會議，討論複雜性個案等等，由國健局依時程定期查核。各個評估中心將評估結果統整並書寫於「兒童發展聯合評估中心綜合報告書」上，以提. 1.

(10) 供特殊兒童家長了解孩子的發展能力及相關療育建議，另一方面提供給早療相關單位，作為提供安置、轉銜、療育及補助等服務之參考，兒童完成醫療單位評估鑑定確定發展遲緩的狀況後，便由各通報轉介中心的個案管理者，依醫院開立之綜合評估報告書、兒童及家庭需求轉介適當的療育單位，並邀請專家與家長參與療育會議共同擬定個別化家庭服務計畫(Individualized Family Service Plan;簡稱IFSP) （內政部，2008）。。早期療育的評估要做多樣的決策，包括：診斷、安置、持續評估、及身心障礙幼兒個別計畫的效益及需求，服務提供者必須遵循法律提供兒童的評估報告文件以為服務之參考（Balsco, 2005, 廖華芳譯）。評估報告是將評估從規劃到實施過程中蒐集到的資料，經過整理、分析、與家庭及評估相關人員充分討論後，提出確定的解釋，最後提出的評估結果，用以建議適當的療育方案與服務，或追蹤療育與服務之適切性（Hanson & Lynch,1995）。評估報告不論是形式或文字，都要容易讓閱讀報告的人所瞭解，達到評估報告作為溝通的目的（Bradley & Johnson, 1998；何華國， 2006），台灣目前各家聯評中心所使用之「兒童發展聯合評估中心綜合報告書」（以下簡稱為綜合報告書），格式多為依照行政院衛生署於民國九十七年度，委託花蓮慈濟兒童發展聯合評估中心進行「綜合報告書修訂計畫」所修訂之版本（衛生署， 2008）。相關研究顯示，國內現行兒童發展聯評機構之評估流程、評估模式、評估工具、專業的人力與素質不一；評估鑑定大都只就個案現況做評估，兒童家庭與社區的生態環境並未納入考量，造成評估結果建議與後續提供的服務無法相互配合；另外，有些綜合報告書撰寫過於簡略，無法呈現個案實際的評估結果；有些則是內容不完整，如：未附上報告檢驗書、遺漏某領域之評估及建議、綜合報告書有些項目只有正常、異常兩種選項，無法呈現個案實際的能力；功能性診斷與療育計畫建議不相符合，或報告內容使用過多專業術語，使得綜合報告書應發揮的功能與可讀性受到. 2.

(11) 質疑（林幸君， 1999；傅秀媚， 2002；郭煌宗， 2002；衛生署， 2007）。研究者在實務工作中經常參與個管中心之個別化家庭服務計畫會議，或機構、學校之個別化教育計畫會議，會接觸到綜合報告書，也常遇到前述研究所發生的情況，而對聯評中心綜合報告書之功能有所質疑，在臨床工作中針對特殊兒童服務，不論兒童是否經過聯評中心之評估，研究者都要評估個案現況能力，再訂定治療目標及計畫，綜合報告書之內容與所提出之療育建議參考不多，另外，在研究者參與跨專業聯合評估之經驗中，評估完成提出建議卻無法參與或追蹤後續療育驗證成效，使研究者對提出建議之時效性及實用性也時有疑慮，因此，研究者想要探討聯合評估中心評估團隊人員其綜合報告書之應用及滿意情行如何。本研究設計「兒童發展聯合評估綜合報告書應用現況及滿意度調查問卷」，蒐集全國 72 家聯評中心，從評估規劃與實施，提出評估結果，建議適當的療育方案與服務，到撰寫綜合報告書，並追蹤其視切性的過程中，評估團隊人員的執行現況及滿意情形如何？之後再邀請綜合報告書之使用者，包括：兒童家長、通報個管中心社工、學前老師及醫療復健專業人員等，以焦點團體訪談方式，瞭解其對聯合評估綜合報告書應用之看法及建議，以作為早期療育評估服務，能夠提供切合實際需求之評估報告的參考，提升早期療育服務品質。. 3.

(12) 第二節研究目的. 基於上述之研究動機，本研究之研究目的如下：壹、研究目的: 一、調查聯評中心評估團隊人員，綜合報告書應用現況及滿意情形。二、瞭解綜合報告書之使用者，對綜合報告書應用之看法與建議。. 貳、待答問題：依據上述研究目的提出下列待答問題一、針對研究目的一提出待答問題，分別為：（一）聯評中心評估團隊人員綜合報告書應用之現況如何？（二）聯評中心評估團隊人員綜合報告書應用之滿意情形如何？（三）聯評中心評估團隊人員綜合報告書應用之看法與建議為何？二、針對研究目的二提出下列問題：（一）綜合報告書之使用者，對綜合報告書應用之看法如何？（二）綜合報告書之使用者，對綜合報告書應用之建議為何？. 4.

(13) 第三節名詞解釋. 壹、兒童發展聯合評估中心（以下簡稱聯評中心）行政院衛生署基於早期發現、早期療育的概念，為協助發展遲緩兒童早日回歸社會主流、落實醫療服務，以及結合當地相關資源，提供發展遲緩兒童綜合服務性服務為宗旨，自民國八十六年起開始建置「兒童發展聯合評估中心」，另外地方政府呼應中央的政策，為維護發展遲緩兒童及家庭的權益，也積極協調轄內醫院提供聯合評估服務，此類型由地方政府衛生局促成之聯評機構稱為聯評醫院，執行兒童發展聯合評估業務針對孩子目前的身心發展狀況、功能及身心特質，作一個適當的專業診斷及擬定未來的治療訓練計劃，以便於後續的轉介、醫療、訓練及提供社會福利資源的參考（內政部， 2009）。本研究所指兒童發展聯合評估中心，係截至 2010 年止接受衛生署補助之 35 家兒童發展聯合評估中心，及各縣市衛生局所指定之 37 家兒童發展聯合評估醫院。. 貳、綜合報告書兒童在初步篩檢若發現有疑似發展遲緩的現象，便轉介至聯評中心進行完整之診斷性及功能性評估，評估鑑定後由聯評中心將評估結果統整並書寫於綜合報告書上，以提供特殊兒童家長了解孩子的發展能力及相關療育建議，另一方面提供給早療相關單位，作為提供安置、轉銜、療育及補助等服務之參考（內政部， 2008）。本研究所指綜合報告書，為依照行政院衛生署於九十七年度，委託花蓮慈濟兒童發展聯合評估中心進行「綜合報告書修訂計畫」所建立之「兒童發展聯合評估中心綜合報告書」而言（衛生署， 2008）。. 5.

(14) 參、綜合報告書之應用特殊幼兒之評量過程分為規劃、實施、討論、解釋、追蹤等五個階段（Hanson & Lynch, 1995），評估報告是將評估從規劃到實施過程中蒐集到的資料，經過整理、分析、與家庭及評估相關人員充分討論後，提出確定的解釋，最後提出評估報告，用以建議適當的療育方案與服務，或追蹤療育與服務之適切性。評估報告不論是形式或文字，都要容易讓閱讀報告的人所瞭解與應用，達到評估報告作為溝通的目的（Bradley & Johnson, 1998；何華國， 2006）。本研究所指「綜合報告書之應用」，係指從評估的規劃、實施、討論、解釋、撰寫綜合報告書及後續療育追蹤一連串之流程。. 肆、綜合報告書使用者依據衛生署（2010）「兒童發展聯合評估中心計畫」需求說明書，聯合評估中心，服務對象以當地 6 歲以下兒童為主，由單一窗口專人服務，依個案需求安排發展評估，工作內容包括：收案、候評期服務、安排相關診察、評估與檢查、彙整報告、完成綜合報告書，定期召開專業團隊療育會議，討論複雜性個案，各個評估中心將評估結果統整並書寫於「兒童發展聯合評估中心綜合報告書」上，以提供特殊兒童家長了解孩子的發展能力及相關療育建議，另一方面提供給早療相關單位，作為提供安置、轉銜、療育及補助等服務之參考。本研究所指綜合報告書之使用者，係指特殊兒童家長、醫療復健人員、學前老師、和通報個管中心社工。. 6.

(15) 第二章文獻探討. 本章共分為三節，依序為：兒童發展評估執行之意涵，以及我國早期療育兒童發展評估服務執行概況，最後瞭解兒童發展評估報告之內涵。. 第一節早期療育兒童發展評估執行之意涵. 壹、兒童發展評估服務之目的兒童發展評估的目的是，對於疑似發展遲緩的個案提供適當的評估評估服務，了解孩子目前的發展水準，判斷被通報的幼兒是否符合接受早期療育服務的資格，並依據兒童能力的優弱勢、以及家庭的需求與想要解決的優先問題，建議未來的處遇重點與目標，據以為兒童訂定個別化之家庭服務計畫，結合各類的早期療育專家與資源，提供適當之早期療育服務，促進幼兒未來的發展（傅秀媚，2001；林雅雯， 2003；何華國，2006）。因此，發展遲緩兒童的評估鑑定，在整個早期療育服務的過程中是很重要的一環，也是提供服務給發展遲緩兒童的第一步驟，只有經過詳細且正確的鑑定，才能瞭解兒童的實際情況和需要，也才能規劃出合宜的介入方案（柯平順， 1996）。. 貳、兒童發展評估之原則早期療育服務的對象是特殊幼兒及其家庭，但是，其服務需求會隨兒童障礙的情況而改變，由於嬰幼兒時期是一個變化迅速的階段，而嬰兒健康發生的問題原因也常起因於多重病源因素，並和環境之間因不同程度、多重的交互作用而有不同的影響，此外，兒童早期發展階段的行為，以及與環境的互動情形，往往也與家庭背. 7.

(16) 景關係互相牽動，如此多重的干擾作用，使得要在兒童身上做精確的評估、預測及診斷非常困難（Campbell, 1991; Gallimore, Coots, Wiesner, Garner, & Guthrie, 1996; 林玟秀， 2004）。因此，兒童發展評估必須基於統整的模式，包含多元訊息來源、考量多元因素、和遵循特定的程序；評估者必須認識嬰幼兒的發展時序和里程碑，做為區分嬰幼兒典型發展的重要參考；評估包含兒童與最親近的照顧者之間的關係和互動模式；評估時必須特別留意孩子的能力水準、組織經驗模式和功能性的能力；評估過程必須確定孩子目前的能力和優勢，以及這樣的能力持續發展的可能模式；評估也是一種合作的過程，其過程只是早期介入的第一步，兒童發展狀況的再評估，應該在日常生活情境或早期介入的活動中持續進行（Greenspan & Meisels， 1996）。美國的特殊兒童協會之早期兒童部門（Division for Early Childhood of Council for Exceptional Children），也提出評估過程的核心概念，就是要重視家長為評估的夥伴，而且必須提供合適兒童發展的評估內容和程序（Sandall, McLean, & Smith， 2000）。. 參、早期療育兒童發展評估服務實施之特色在早期療育的服務中兒童發展評估實施，由文獻歸納整理有四點特色，包括：家長參與評估、採多元的評估方法、運用團隊合作的模式、評估與療育服務結合。以下針對這些特色進一步說明：一、家長參與評估特殊幼兒評估的主要目標，是針對其家庭所關切的事情而來，因此，現今幼兒評估與療育的發展方向，趨向以家庭為中心的思維（何華國， 2006）。Stonesteet 等人曾在 1991年提出如果家長參與評估過程，可以幫助設計較符合孩子的教育目標（引自傅秀媚， 2002）；傳統的評估方式大都缺乏家長參與，其考量之原因是評估多採用標準化過程以期達到信效度，而且即使是觀察技巧，也是需要經過訓練才可以實施的（Sheehan & Wachs, 1988）；此外，專業人員也擔心家長參與過多使自身失. 8.

(17) 去專業立場，或因家長定位不明而使整個過程混亂（Garshelis & McConnell, 1993）；但是，家庭為孩子所接觸第一個環境，家庭成員及主要照顧者必定會影響孩子成長，如果不將兒童放在家庭的文化背景中去評量，有關兒童發展狀況之推論將是不完整而且有瑕疵的（Shriver, Kramer, & Garnett, 1993，Raver, 2009）；而且，有時候家長會比評估之專業人員更擅長解讀及反應兒童的行為線索，反之，如果家長與兒童之間的關係是緊張、不良的，又沒有其他替代的關係，對兒童長期而言必然會有負面的影響，因此，觀察親子之間的互動，對發現幫助家庭與兒童有效的介入方法、提供支持的途徑更為有利，同時也可以判斷在療育過程中家庭最有利的參與程度為何（Williamson, 1996）。所以，評估應是一種合作的過程，專業人員與父母合作蒐集資料，共同做決策，專業人員與父母一起多面向的瞭解兒童，尊重家庭文化的差異與價值觀，瞭解家庭的需求與優勢，可以產生有利於協助兒童發展的策略（Greenspan ＆ Meisels, 1996；何華國， 2006）。另外，家庭參與評估過程，可以幫助家庭提高早期療育方案執行的參與度，當家長有機會表達他們的期望和需要、參與討論，感覺被關心與尊重、與專業人員對兒童的需求與優勢，看法越相近越能遵循配合專家的建議。因此，早期療育較可能成功的做法是能與家庭建立真誠、有意義的互動關係，強化家庭的優勢，以及兒童和照顧者的互動（Parker & Zuckerman, 1990）二、採多元評估方法評估為了早期療育方案的規劃、以及相關治療或教學工作的安排，且達成評估結果之客觀性，絕非單一評估方法即可達成此目的（Sternberg, 1991；Gorman & Pollitt, 1996）。評估應採用多元的方法評估兒童的狀況、進步情形及活動影響情況，如：發展評量、生態的評估、會談、非正式的臨床觀查、標準參照的評估；並應選擇合適的評估工具和評估程序，來瞭解兒童的感知能力、生理狀況、反應度和氣質，透過發展和行為領域的評估，瞭解兒童的優勢和需要（傅秀媚， 2004；周文麗、鄭麗. 9.

(18) 珍、林惠芳， 2005；Greenspan & Meisels， 1996；Raver, 2009）。針對實務上常用的評估方法簡單說明如下： 1. 標準化評估、測驗：一般都是依據發展里程碑的方法，包括：評量、評分、結果解釋的指引。標準化評估工具均使用標準取樣過程以建立常模，這樣才能確保在一特定年齡層的所有兒童均能被代表，不論其種族、性別、地域及社經地位。標準化測驗依循規定的流程、工具、評分與解釋的過程（Bayley & Nabors, 1996）。但大部分傳統經由心理測量程序所編製的常模參照標準化測量，只注重兒童學習的結果，忽略了解決問題的過程；缺乏區辨兒童現階段的表現，與學習新技巧的能力之間的差異；未提供早期介入方案有效資訊，提供規劃療育目標實際的建議；其它如：動機、人格、社會和文化社會等因素的角色也常被忽略；如果未評量發展水準在質和量的改變，不當使用常模分數，強制將標準化程序適用於所有兒童，會導致錯誤的分類和教育安置，且難以符合早期療育任務需求的特性（Meltzer & Reid， 1994; Bagnato, Neisworth & Munson, 1997）。同時標準化工具的不足也常使得標準化評量備受質疑（Neisworth & Bagnato, 1992）。 2. 觀察法：是對幼兒正在持續的行為做一觀察，並予以記錄，目的在了解幼兒身體動作、認知和社會行為等各方面的發展。從兒童在實際環境所表現有目的之行為之觀察所得或許可以提供最好的資料，但也有人認為此法所獲得的資料只是幼兒複雜行為的一小部分，無法得知幼兒全面的行為（陳麗如， 2003；吳百祿、王財印、林子雯、劉斐文， 2005；何華國， 2006；王珮玲， 2006）。 3. 訪談法：對兒童的家人以及認識兒童的其他人士之訪談，可以導引從事更聚焦性的評量，幫助評估者提出問題，並協助評估者瞭解評量的發現之間有無矛盾。藉著對父母的訪談，也可以瞭解他們所關心的問題與資源為何，同時. 10.

(19) 也是建立專業人員與父母孩子之間所期待且信賴的關係最有利的方法（Winton, 1988; Bailey & Blasco, 1990）。但此法耗時費力，不是直接評量幼兒，而且受訪者的回答也許不完全準確（何華國，2009；王珮玲，2006）。不同評量方法的運用，評估者都必須了解其優勢與限制，在各種情況的允許下，因應不同目的謹慎的使用，才能周延的蒐集幼兒的相關資料，瞭解兒童的成長與進步，且對環境中各種會影響兒童發展與表現之因素加以評量，最後將評估和服務提供相連接，促成早期介入之成功（McConnell, 2000）。三、運用專業團隊評估模式兒童的發展具複雜性，有時影響多個發展項目，需要各種不同專業人員相互整合，依個案的特殊需求提供整體性的相關服務，而且他們需要的不只是團隊個別成員所能提供的資源，也包括了各項領域知能的結合，來達成符合兒童需求之目標（Olson, Murphy, & Olson, 1998），同時，家庭應被視為是評估團隊中的成員，使整個評估目標可以達到合乎兒童和家庭之需求的共識，而家庭在評估程序中應是主動參與的，並由家庭自己選擇在評估孩子時所扮演的角色為何，專業人員和家庭在評估時之溝通，必須是雙向且使用彼此可以理解的語言，或是視情況需要而做評估的調整，如：需要翻譯或輔具；專業人員和幼兒及其家庭成員透過團隊合作模式，取得客觀完整的評估結果、提出適當且切合需求之建議，透過會議共同決策、產生共識，並將評估和服務提供相連接，才能確實的為有需求的兒童及其家庭做好早期介入的服務（黃秀梨、邱怡玟， 1999；廖華芳， 2005；Sandall, McLean, & Smith， 2000）。綜合相關文獻可發現，專業團隊運作模式大致區分為「多專業」團隊模式（multi-disciplinary Model）、「專業間」團隊模式（inter-disciplinary Model）、「跨專業」團隊模式（trans-disciplinary Model）（羅湘敏， 2001；傅秀媚， 2002；曾美娟， 2003；陳明德， 2004；孫世恆， 2004；Bagnato, Neisworth & Munson， 1997）。分別說明如下：. 11.

(20) 1. 多專業團隊運作模式：這是醫療系統常見的服務方式，每個專業人員在其專業領域各自針對兒童需求，進行評估、擬定介入計劃、執行方案、評估兒童的進步與表現。團隊間採非正式溝通模式交換訊息，互相尊重彼此領域，在職進修也各自為之，此模式如果在制度建立良好之條件下，不同專業間有相當共識，書面資料完整齊全，則採「多專業」團隊運作模式仍具有由多種專業提供兒童服務的優點，但各自獨立作業與提供專業服務，各專業間缺乏互動、缺乏真正的「合作」關係，各自提供自己專業內的訓練活動，也容易發生零散而不具整體性的服務，且無法兼顧兒童全面性需求的缺失，其次，各專業間所擬的目標與執行的服務有發生重覆或衝突的可能，也會讓家長無所適從。 2. 專業間團隊運作模式：此模式是由一群專業人員組成，專業之間地位平等，在評估時亦由各領域分別評估，但透過團隊會議，家長與專業人員有正式的溝通管道，團隊成員互相分享資料，透過討論訂定服務計畫，但由各專業各自負責執行與自己專業相關之服務內容，其優點是專業各自執行評估，執行上較單純易行，同時，彼此間有訊息交換的管道，也兼顧到兒童全面的需求，透過討論讓不同專業間觀點的差異獲得整合，家長比較能夠獲得完整的建議，然而，各專業間若對彼此的專業了解不夠清楚，則可能流於表面上訊息的交換，在執行療育活動時仍可能優先以自己的專業考量為主，各自提供服務，所以仍屬非統整化的服務，而且，家長仍然必須在評估階段，重複對每位專業人員述說孩子的情況。 3. 跨專業團隊運作模式：此模式是專業與家庭共同組成團隊，彼此之間形成共識參與個案評量，經統整協調由其中一個專業人員提供服務，並執行各專業的建議，其他相關專業人員則是扮演諮詢者或支援者的角色；在此一模式的評估過程中，常採用「舞. 12.

(21) 台式」評估法（arena assessment），其方式為團隊中某一成員擔任評估主導者，帶領兒童進行活動，而其他成員則在旁觀察，正式評估前先開會讓主導者了解各個領域想觀察兒童何種能力，如果在評估過程有些項目無法觀察到，則由家長補充說明或再安排另一次評估，最後團隊成員一起討論評估發現和規畫服務內容，此模式優點在於可節省評估時間，而且專業人員可同時觀察兒童整體表現及自身領域所需瞭解的項目；此種團隊合作模式不論是評估、計畫擬定或執行服務，專業人員間都必須要充分合作與溝通，彼此支援並互相學習，故此種模式為團隊合作關係最為密切的一種。此專業合作模式是以兒童為中心的觀點，考量兒童全面性的需求與優弱勢，來設計完整的療育計劃。然而，各專業人員之間溝通、協調的能力以及個人特質，能否彼此釋放專業角色，培養相關專業之知能，都有可能影響團隊合作的品質。上述三種專業團隊運作模式在團隊理念、家庭的角色、評量的過程與方法、服務計畫的擬定與執行方式、團隊成員的成長與責任、互動溝通方式等都有所差異；不管是何種團隊合作模式，都應該在事前謹慎規劃，評估的人員可事先溝通觀念，熟悉各個步驟，並認同所採用模式的價值，才能發揮評估最大之效益。四、評估與療育服務結合兒童發展評估應是持續的、系統化的觀察歷程，包括形成問題、蒐集資料、分享觀察和結果解釋、再構成新的假設（Greenspan & Meisels, 1996）。但標準化的評估對高危險或特殊需求兒童，經常忽略情境的脈絡、兒童的特殊學習需求、嬰幼兒發展出的關鍵特徵，以及兒童和其家人為代償他們的特殊需求而必須發展出來的特殊回應能力（Bagnato & Neisworth, 1994）。將評估與早期療育結合是基於三個前題，首先，評估是一個動態的過程，兒童發展涉及知識、技能、經驗、性情與人格等變項，這些變項會隨著兒童的成長與發展不斷的快速變動，因此，除了必需透過多元的方式收集資料，其內容也要包含連續過程的訊息，來反映兒童確實的能力，才能. 13.

(22) 對於後續的介入提供有效的資訊；再者，正式的評估活動只是蒐集兒童和家庭相關資料過程的第一步，藉由早期療育方案介入，執行最初評估過程所提出的假設，同時也再獲得更多的資料，可以充實評估內容，提出影響介入和進步情形之參考因素，例如：兒童在不同環境和面對不同人時，表現是否會有一致性，完成一個活動時所需的協助方式和程度，做為療育活動介入的調整，提高療育的品質；最後，評估付諸實務，選擇和使用有效的評估項目，了解兒童各種領域中任何微小的進步情形，做連續的評估記錄，除了持續檢測兒童的發展情形作為兒童持續進步的驗證（Shonkoff & Meisels, 2000；周文麗等， 2005）。. 肆、小結經由以上文獻整理可知，早期療育的評估目的不僅只是鑑別診斷而已，還必須為後續的療育方案設計及執行，提出正確有效的訊息，評估是隨著兒童日常或療育活動，持續進行做動態調整的過程，而且評估必須透過團隊的合作、多元的管道及方法來獲得訊息，過程中需與家庭充分的溝通，對評估結果，建議之療育方向及目標達成共識，才能有利於後續療育方案的執行與落實，促進兒童最理想的發展。研究者從國內討論到早期療育評估鑑定服務之調查及研究發現，在評估執行層面：聯評中心兒童發展評估方式採一般門診進行，醫師無法在短時間內詳細觀察，無法有效掌握評估品質，而且等候評估時間漫長造成家長帶兒童看診的困難，同時兒童在陌生環境中的情緒及行為亦影響到評估結果的適切性，而影響早期療育的使用契機（林幸君，1999）。另外，發展遲緩兒童常合併有多種發展領域的遲緩，需要結合包含醫療、社會及教育三方面跨領域的合作提供全面完整的服務，但目前聯合評估中心主要設在醫療院所，只有少數幾家聯評中心將特教老師納入評估團隊中，而且特教老師的評估建議並未列入綜合評估報告書中，而採跨專業聯合評估模式也不多見，大多數醫院的做法是，由醫師評估個案狀況，轉介合適的專業人員進. 14.

(23) 行評估，複雜、特殊或偏遠的個案才會進形聯合評估，因而無法兼顧兒童各個領域的需求（周文麗等人， 2005；傅秀媚， 2002；陳婉如， 2011）；同時，目前國內缺乏評估指標和標準化的工具，以幾家大的評估醫院來說，各評估中心所使用的工具及評估的模式皆不同，有的醫院甚至沒有用工具，評估標準不一致，無形中影響到兒童使用評估資源的利益。而個案轉介個管中心為個案擬定 IFSP 時，若遇到問題較複雜之個案，會再邀請不同之專業團隊進行評估提出建議，造成個案及家庭在接受服務的過程中需多次的評估，若評估的結果及建議不同，家長會無所適從，長期而言，容易導致家長在各醫院間尋求病因的真相，對家長、兒童或是醫療資源來說都是一項不必要的浪費（林幸君，1999；傅秀媚， 2002；郭煌宗， 2002；何華國， 2009），由上可知，台灣目前之早期療育服務，為求對兒童發展評估的周延性，在評估時邀請家庭參與，採用多元的評估方法，運用專業團隊合作模式，讓評估結果能和療育方案結合等方面仍有很大的努力空間。. 15.

(24) 第二節早期療育兒童發展評估服務概況. 臺灣早期療育的服務概念以及相關法令措施，多參照美國對障礙兒童所提供之服務和法規制度，因此，本節先探討美國之早期療育服務及評估流程，再瞭解臺灣之現況，最後將兩國之異同做簡單分析比較。. 壹、早期療育服務流程與內容一、美國之早期療育服務流程與內容美國 1970 年代以後陸續頒布特殊教育法案及相關修訂案， 1990 年訂定「身心障礙者教育法案」（The Individuals with Disabilities Education Act ；簡稱 IDEA，），此法擴充早期療育服務，包括職能治療、物理治療、語言治療、聽力檢查、復健諮商、社會福利服務、相關醫療服務等；並且，為了保障個案及其家庭在評估時的權益和後續服務，擬訂了相關訴訟程序，包括：(1)實施或改變與孩子相關之鑑定、評估或教育安置之前，需讓家長接到書面通知；(2)父母有權利審查與孩子相關的評估記錄和教育安置；(3)若由外聘之合格專業人員對孩子進行一對一標準化測驗，評估費用由學校支付；(4)學校、家長、機構意見不一時，由學校與家長双方推派選出公正的聽證官協調(Cohen & Spenciner, 2007)。 IDEA 相關條文及服務內容在美國先後經歷數次的修改，將早期療育實施內容與經費編算擬定的更詳細完備，服務項目愈趨完善。IDEA 在 2004 修正，更進一步要求各州積極發現特殊幼兒並服務，針對 0~2 歲身心障礙嬰幼兒及診斷後之生理或心理有可能造成發展遲緩的嬰幼兒及其家庭，提供家庭訓練、諮商與家訪、專業團隊評估服務，並由一位服務協調者（service coordinator）負責協調各機構與專業人員，及執行個別化家庭服務計畫（U.S. Department of Education, 2004）. 16.

(25) 在早期發現介入的部份，美國的早期療育，是由聯邦政府為最高單位，提供經濟協助，各州政府則負責早期療育服務的執行。發展廣泛的服務計畫給發展遲緩嬰幼兒及其家庭，由州長提名領導的專業行政機構（the lead agency），和「州立機構間協調委員會」（the State Interagency Coordination Council, SICC），一起掌管和監督早期療育服務。每一州都被要求提供中心指南和「孩童發現系統（child-find system）」，以安置和轉介發展遲緩或障礙的孩童（Brunim, 1990；廖華芳， 2005），只要是認為有發展遲緩之危險性，便可納入此系統接受服務，由早期療育機構派人家訪及指導相關養育、教育、療育之知識，並建立檔案進行早期療育之個管工作，此系統提供了相當廣泛之服務項目，例如篩檢評估、輔助治療、心理諮商服務、家庭訪視、家屬訓練、相關醫療診斷、一般健康服務及指導，每個接受服務之家庭，都會有一份依據其個別情況所設計之 IFSP(Fox, McManus & Almeida， 1998)。美國早期療育評估鑑定服務程序約有5個步驟：（1）各州利用「孩童發現系統」發現疑似身心障礙的兒童；（2）由家長、州或地方教育機構任何一方提出評估鑑定之申請；（3）由州教育機構或地方教育機構選派相關專業人員組成團隊，運用多元的評估鑑定工具和方法來執行評估鑑定；（4）依據評估結果擬定個別化家庭服務計畫；（5）最後決定兒童合適的療育及安置地點（廖華芳，2005；沈美君，2009）。團隊評估的流程（Wilson,2003；Raver, 2009）如下：（1）初步的會談：服務機構先選派服務協調者，由協調者與個案家人晤談，取得只有父母能提供的訊息，或至個案學校收集相關的服務的資料。（2）評估前的討論：從初步所得的資料，決定專業團隊成員，討論擬定評估計畫及初步的療育；經家長同意之後，展開正式評估。（3）正式的評估：採用適合個案需求的評估工具進行評估。再依據評估結果，考量家庭的需求，擬定適當的療育方案。（4）向家長提供建議：團隊人員先透過會議，將評估結果、評估過程的觀察發現、蒐集到的資料或問題提出分享及討論，再以家長容易理解的方式告知評估結果，建議療育目標。（5）確定結論和建議：由服務協調者. 17.

(26) 領導，專業人員與家長面對面討論及溝通，確定家長理解並同意建議之療育目標與方案。透過評估程序完成的IFSP ，必須以書面方式並確實遵照法令規定之內容提出，同時，也必須提出家長在整個個別化家庭計畫中應參與的部分，計畫內容必須將家庭本身的能力納入考量，從家庭開始提供相關服務，另外，方案必須每半年檢討一次並每年評鑑一次，評鑑內容需充分告知家長，若家長認為方案內容、評量方式以及家庭評估違反其權利，得拒絕此方案（IDEA,1997）。二、台灣早期療育服務流程與內容台灣早期療育之相關的法案，分別是兒童及少年福利法、身心障礙者權益保障法以及特殊教育法；由內政部、衛生署、教育部三大單位推動及擬定相關措施（沈美君， 2009），相關法規對於 0-6 歲有特殊需求之兒童及其家庭之服務及權益保障日趨完善，早期療育服務流程也以這三大法律為依據（內政部， 2010）。內政部兒童局結合社政、衛生、教育、警政等相關單位資源，提出「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，其中早期療育服務的實施包含以下階段：發現與篩檢→通報與轉介→聯合評估→療育與服務（內政部，2009）（流程圖如 2-1）。以下分別介紹這四個流程之服務內容： 1. 發現與篩檢有機會接觸兒童的所有人員都負有責任，包括父母、保母、醫療人員、教保人員以及社工人員等，應於平時觀察兒童是否有身心發展異常的情形（陳明賢， 2000；鍾育志， 2000）。可經由以下方式發現遲緩兒童，（1）醫療體系：產前檢查、新生兒先天性代謝異常篩檢、高危險性嬰幼兒之監測及兒童定期身體健康檢查、嬰幼兒的發展追蹤、社區親職教育的提供與公共衛生教育的實施等方式，發現兒童是否有發展遲緩方面的問題。（2）教育體系：幼稚園及托兒所與通報與轉介中心配合作篩檢；規劃辦理在職訓練，提高幼教老師及教保人員、保母人員對於兒童發展的敏感度，正確篩檢出發展遲緩之兒童；兒童進入. 18.

(27) 幼稚園或托兒所時，由園所建立其健康管理資料，且至少兩年做一次全面性身心發展檢查，如有異常由園所適時轉介就醫。（3）衛生單位：衛生署在 2004 年開始辦理「兒童發展篩檢及疑似個案追蹤管理計畫」，落實由各鄉鎮市衛生所公共衛生護士於預防接種或家庭訪視時加強篩檢（內政部， 2008）。 2. 通報與轉介早期療育通報、轉介是不可缺少的樞紐角色，台灣發展遲緩兒童之通報採責任制，家長及相關人員發現兒童有疑似發展遲緩問題時，應向通報轉介中心進行通報。目前全國每個縣市均已成立通報轉介中心。通報中心將接獲通報資料建立檔案管理，並視其需要由社工轉介讓個案獲得適切的服務。通報轉介中心服務的項目有：（1）評估轉介：轉介聯合評估中心進行診斷與評估的工作，並將評估結果回報給通報轉介中心。（2）療育安置轉介：依據評估報告書及相關資料，在與家長討論後，共同擬定個別化家庭服務計畫(IFSP)，依兒童及其家庭需求爲其媒合適合之資源，使個案能夠盡快得到相關協助（內政部， 2008）。 3. 聯合評估兒童經篩檢若發現有疑似發展遲緩現象，便會轉介至聯合評估中心或醫院進行評估鑑定，透過專業團隊來評兒童的發展狀況，使發展遲緩兒童能及早被診斷出來並盡早接受療育服務。聯評中心運作的方式可分為聯合門診與特別門診兩種。評估鑑定的科別及領域包含小兒心智科、小兒神經科、耳鼻喉科與復健科醫，及物理治療、職能治療、語言治療、社會工作、臨床心理、特教等，依每一位發展兒童的狀況，決定由哪些科別的醫師或治療師進行評估（內政部， 2008）。. 19.

(28) 4. 療育與服務發展遲緩兒童與其家庭本身因為孩子遲緩的狀況而具有多重的需求，這些需求若沒有適當的資源協助，則會形成更為複雜的問題，因此運用個案管理協助家長資源整合與連結非常重要（內政部兒童局， 2008；林雅雯， 2003）。在兒童接受聯合評估中心評估鑑定，確定發展遲緩的事實之後，便由各通報轉介中心的社工人員擔任個案管理者，依照醫院開立之綜合報告書，若有多重需求之複雜個案，則再邀請專業團隊與家長開療育會議，共同擬定個別化家庭服務計畫，協助聯結相關社會福利及療育資源，或轉介適當的療育單位，療育服務的提供基本上包括：醫療復健、教育安置、家庭服務等，其流程圖如圖 2-1（內政部，2008）。. 圖2-1 內政部兒童局發展遲緩兒童早期療育服務流程圖（引自內政部兒童局，2008）. 20.

(29) 貳、兒童發展聯合評估中心之角色功能在臺灣發展遲緩兒童的評估鑑定工作，主要是由衛生單主管單位委託醫院成立之聯合評估中心執行，聯合評估中心的設置是台灣早期療育服務的特色（郭煌宗、蔡明瑀、連婅芬、翁世恆、潘雨辰， 2003）。早期療育兒童發展評估為了因應兒童發展問題之複雜性，由聯評中心將醫療、社政、教育等不同領域之專業人員組成專業團隊，依個案需求採聯合評估的方式，為 6 歲以下疑似發展遲緩兒童進行生理、心理及社會方面之發展評估，評估完成後，再彙整各專業人員之評估結果，填具一份完整的綜合報告書，依個案發展狀況，開立殘障手冊或發展遲緩證明，提供家長及當地通報轉介中心做為後續醫療、復健、教育安置、相關福利補助及療育計畫之參考（內政部， 2008）。從發展遲緩早期療育服務流程來看，進入聯合評估中心管道多元，其一：由通報中心社工安排轉介至聯合評估中心接受評估，其二：不經通報，直接至聯合評估中心（醫院）接受評估，評估完成若個案符合早期療育服務資格，聯評中心再將個案通報至通報轉介中心，由社工協助個案及家庭能夠儘快得到醫療、教育、社會福利等服務及資源；另外，聯評中心還需要追蹤拒絕通報之個案，協助發展遲緩兒童家庭連結療育服務資源、提供療育諮詢建議或療育服務，因此聯評中心之工作項目很廣，包括：（1）提供整合性之兒童發展評估；（2）後續個案管理及服務工作；（3）專業成長與交流；（4）提供早療社區服務；（5）建立當地兒童發展評估網路（衛生署， 2010）。由上可知，發展遲緩或障礙幼兒及其家庭，若要透過個案管理中心連結相關療育服務、社會福利補助等，需要由聯評中心評估確認，取得被服務之資格（陳麗如， 2003）；擬定後續治療計畫，也需要專業團隊人員完整精確的評估後提出建議（黃秀梨、邱怡玟，1999；黃惠如、何立博，2002）。可見聯合評估中心在早期療育中扮演著非常重要的角色。. 21.

(30) 參、兒童發展評估中心服務執行現況與困境兒童發展聯合評估中心的服務內容，由行政院衛生署99 年度公開徵求委託辦理「增設7 縣市兒童發展聯合評估中心計畫」需求說明書中了解，行政院衛生署針對兒童發展聯合評估中心有相關的規定，依服務流程相關的規定項目括：單一窗口收案、候評期服務、安排相關診察、評估與檢查、彙整報告、完成綜合報告書。除了流程外，針對後續個案管理及服務工作、專業成長與交流、提供療育服務及建立當地兒童發展聯合評估網絡也訂定相關標準。然而，由「98 年度兒童發展聯合評估中心訪查計畫」成果報告所呈現之訪查結果，各醫院因所屬地區城鄉之差距、專業人力及設備條件不同的情況下，各家聯評中心因地制宜，評估團隊合作模式、評估流程，執行聯合評估的方式與工具都不盡相同，但都儘力做到簡化流程縮短評估時間，以團隊的方式進行評估，在評估日起四至八週內，填具綜合報告書，與當地通報轉介中心配合，有利於後續服務之進行。各聯評中心也提出了困難，包括；（1）評估中心空間不足或太分散、硬體設施設備缺乏或老舊；（2）策法令對於早療從通報到評估沒有強制執行，使通報系統出現多軌並行的情、聯評中心也沒有完整之制度規範可依據、與通報個管之間的協調聯繫無專人負責管理，影響服務品質及聯合評估流程進行；（3）運作經費因聯評中心是委辦非常設機構，撥款空窗期容易照成人力流失，造成業務斷層或交接不易現象。另外，由於早期療育之宣導，聯合評估中心之個案量逐年增多，但衛生署補助金額有限、並無法源可自籌經費，不能擴充早療相關軟硬體設備，也造成醫院內財政累及負擔，減低醫院願意承接之意願；（4）專業人員由於個案量日益增多，經費有限，加上計畫一年一聘，助理流動率大，但培訓耗時，故專業及默契養成不易。（5）在綜合評估報告書整合部分，期待能盡速電子化，以節省時間及精力，並能在最短時間內告知家長評估結果；（6）家長忌諱就醫或通報者佔不低之比率，但目前無實質約束能力，或在多家醫院接受評估療育，佔據過多療育資源也容易違反評估倫理，建議在療育政策上應落實「以家庭為中心. 22.

(31) 之早期介入」，加強親職功能，減少對醫療體系的療育過度依賴的情行（衛生署， 2009）。. 肆、臺灣與美國早期療育評估服務之比較台灣在擬定早期療育相關法令與建立制度的過程，參照美國早期療育政策的沿革與精神甚多，兩國情不同，因地制宜所衍生之早期療育服務模式也有所不同，整理如表 2-1。表 2-1臺灣與美國早期療育評估服務比較結果比較項目. 臺灣. 美國. 評估目的. 早期發現、擬定服務計畫. 早期發現、擬定服務計畫. 評估單位. 委託醫院成立聯合評估中心. 州認可的早療機構有需要才轉介醫院. 服務方式. 單一窗口. 單一窗口. 評估方式. 醫療為主. 能力本位. 評估模式. 專業團隊. 專業團隊. 後續追綜. 發現、評估、提供療育為不同系統發現、評估、提供療育是同一系統. 臺灣與美國皆強調強調早期發現之重要性，並制定法令予以實施；為因應兒童發展複雜性，都主張由不同領域之專業人員組成團隊進行聯合評估。在美國懷疑兒童有發展遲緩之可能，可直接聯繫該州認可之早期療育服務機構，由服務協調者為兒童安排相關的服務，經合格的專業人員組成團隊，使用合適的評估工具，為兒童進行評估，針對評估結果提出解釋、建議療育目標，訂定 IFSP，早期療育的服務由發現、評估、提供療育服務是同一系統，評估結果可以直接和服務的方案或課程相結合，有需要醫療協助時才轉介醫院做相關醫療性評估及復健治療；重視家長權利與能力，提供管道讓家長申訴及協調，並尊重家庭語言，文化適應之差異，提供相. 23.

(32) 關的配套措施，落實以家庭為中心的評估服務精神，視發展遲緩兒童及其家庭為服務使用者的角度來設計服務內容（周文麗等， 2000；劉玉珊， 2006）；在台灣發展遲緩兒童在發現通報後，需要轉介兒童發展聯合評估中心（醫院），進行評估鑑定取得接受服務之資格，再由個案管理中心社工參考聯合評估中心之綜合報告書的建議為家庭擬定 IFSP，個案管理中心不直接提供相關療育服務。此外，臺灣評估是偏重於診斷，以醫療為主的模式 (Medical/Deficit Model)，這種模式的優點很多，可是所需費用龐大，美國的評估模式大都以能力為本位的方式 (Ability Model)，評估時尊重兒童及家庭的能力、資源與需要，醫師在團隊中是屬於諮詢的角色，此種能力為主的評估服務模式頗受美國各單位的肯定，並可以節省許多經費（周文麗等， 2000）。. 24.

(33) 第三節評估報告書之內涵. 壹、評估報告書之功能兒童發展評估到最後階段，將收集到的評估資料整理、分析及解釋，形成一份書面的評估報告，這份報告必需要確實完整，能回答當初轉介的問題，或達成評量的目的（Hanson & Lynch, 1995）。同時，評估報告書是遵循法律，提供兒童發展評估之文件，包括：診斷、安置、持續評估、及身心障礙幼兒個別計畫的效益及需求，以做為訂定服務計畫之參考（Balsco,2005, 廖華芳譯）。以使用者的角度來看，評估報告需滿足不同的使用者需求，提供清楚、易懂完整的評估結果及建議，讓特殊兒童之父母，可以了解發展遲緩兒童之發展情形，並協助家長提早預備孩子所需接受的各種療育，讓家庭知道如何運用有利的資源，增強家庭早期療育參與及配合的動機（Hanson & Lynch, 1995）；對於服務提供者，包括：個案管理社工，醫療復健人員，特教及幼教老師等，評估報告書應是提出訂定療育目標、策略和預估達成結果，等相關資訊及建議，讓早期療育相關的人員據此規劃適當且符合家庭需求的療育服務、連結資源及做為評估療育成效依據之參考文件；對政府行政部門，評估報告書也是規劃早療政策及資源分配之參考依據，及提供發展遲緩兒童及其家庭，相關福利及療育資源之資格鑑定證明文件（林雅雯， 2003；智障者家長總會， 2002；何華國， 2006）。. 貳、評估報告書之格式與內容評估報告書格式內容必需適當的規劃，才能適當回應不同的評估目的，依據衛生署（2010）「兒童發展聯合評估中心計畫」需求說明書，聯合評估中心，依個案需求安排發展評估，將評估結果統整並書寫於「兒童發展聯合評估中心綜合報告書」上，以提供特殊兒童家長了解孩子的發展能力及相關療育建議，另一方面提供給早. 25.

(34) 療相關單位，作為提供安置、轉銜、療育及補助等服務之參考，另外，各通報轉介中心的個案管理者，會依醫院開立之綜合評估報告書、兒童及家庭需求轉介適當的療育單位，並邀請專家與家長參與療育會議共同擬定個別化家庭服務計畫（內政部， 2008）。評估報告書的格式內容若參考美國，在 105- 17 公法中指出個別化家庭計畫的內容，當兒童被轉介後，必需在 45天內完成評量及召開IFSP會議，會議結束後特殊兒童及其家庭會收到一份多重評估、以家庭為主的、書面資料。IFSP書面資料的項目包括：（1）兒童現況能力，包括：目前的生理、認知、溝通、社會情緒、適應能力等之發展水準，並用適當的標準來衡量，（2）家庭狀況：敘述其家庭狀況、資源、及優勢，（3）目標成果：列出針對兒童和其家庭所需達成的目標，並指出標準、步驟以及時間表，同時要說明目標的調整與回饋的方式，（4）早期介入服務：針對兒童的特殊需要，敘述早期介入的服務方式，必須包含次數、內容及服務模式，（5）其他服務：不包括在法律規定的醫療或其他服務，以及這些服務的經費來源或尋求資源的步驟，（6）服務的啟迄日期：指出服務開始日期，以及預計提供服務的期限，（7）服務協調者：指出個案負責人，統籌各項事宜，並進行聯繫，（8）轉銜：討論和列出未來可能的安置，並確保服務的銜續。IFSP必須每六個月和家庭重新檢討一次，至少一年評鑑一次，衡量是否還需要IFSP（U.S. Department of Education, 2004）。由上可知報告書之格式內容，除了呈現兒童之現況能力，還要能充分反應家庭需求與優勢，除訂定兒童及家庭需達成目標與療育成果，也要建議達成目標所需提供的資源及服務方式為何，並且要定期追蹤其適切性，在台灣由於早期療育的服務由發現、評估、提供療育服務不是同一系統，因此綜合報告書之格式內容是否充分發揮其溝通的功能，提供必要的訊息讓家長瞭解孩子的發展狀況，讓後續服提供者可以據以擬定療育方案或服務計畫，並追蹤其成效非常重要，臺灣目前各家聯評中心所使用之「綜合報告書」格式，多為依照行政院衛生署於民國 97 年度委託花蓮慈. 26.

(35) 濟兒童發展聯合評估中心進行「綜合報告書修訂計畫」所修訂之版本（衛生署， 2008），關於綜合報告書之應用情形，聯評中心評估團隊人員與綜合報告書使用者的看法如何？是研究者想要探究的。. 參、評估報告書之撰寫兒童發展評估的過程需要投入大量的人力、時間及物力，報評估告書是整個評估過程中很重要的部分，要呈現對特殊兒童及家庭完整的瞭解，評估報告書撰寫的清晰度、正確性、完整性、以及和早期療育方案規劃的關聯性需要被重視（Meisels, 1996；何華國, 2006）。早期療育是以家庭為中心、跨專業及跨領域的服務，評估報書也扮演著很重要的溝通角色，所以不管是報告的形式、內容組織、用字遣詞等方面，都應該容易被需要閱讀報告書的相關人員所瞭解（Bradley & Johnson, 1998；何華國， 2006）。報告書的閱讀理解可以分兩個層次來看：一是閱讀者的閱讀能力，再者是文件本身的可讀性(Chall & Dale, 1995; Meyer, 2003)。家長是評估報告書的首要閱讀者，他們是最關切也最熟悉兒童的人，但對障礙的瞭解、療育的知識及閱讀的能力有很大的差異；參與評估或將要提供服務的早期療育相關專業人員，他們也需要透過評估報告書，瞭解兒童的相關能力及優弱勢、家庭的需求及資源，規劃適合早期療育方案，因此評估報告書也是專業間作為溝通聯繫的書面文件；其他早期療育服務系統的相關單位人員，通常他們對特殊兒童及家庭都不熟悉，但他們要決定兒童及家庭是否符合被服務的資格，用作資格鑑定之證明書，需要比較正式的診斷用語或附上測驗評估表格，以突顯測驗結果、臨床觀察和障礙產生的問題。但對於家庭，這樣的撰寫方式，要幫助他們了解子女的狀況決定療育的目標、選擇療育的資源，可能沒有助益或者更造成困惑不安（何華國, 2006；Kristine, Joyce, & Mette, 2003）。. 27.

(36) 評估報告書的閱讀者並不只一人，而每一位閱讀者使用目的、需求與早期療育的相關背景知識都不相同，但撰寫者卻不可能因應不同的閱讀者或不同的功能，撰寫多份的評估報告書，因此要整合不同專業的意見、不同評估測驗所獲得的資料，形成正確完整的評估報告書內容，又要有條理、有組織、且兼顧不同閱讀者之需求，是撰寫評估報告者很大的挑戰(Chall & Dale, 1995; Meyer, 2003)。. 肆、台灣早期療育兒童發展評估報告書的相關研究特殊幼兒與家庭需求之相關研究中發現，專業人員的建議不夠具體或是不了解專業術語，而有時無法了解專業人員的建議，是阻礙家庭有效或正確的使用相關資源的因素之一（許素彬、王文瑛、張耐和張菁芬， 2003）。針對目前國內討論到早期療育評估報告書的相關調查及研究，整理說明如下：評估鑑定大都只就個案現況做評估，兒童家庭與社區的生活環境未納入考量，造成評估結果建議與後續提供的服務無法相互配合，有些綜合報告書撰寫過於簡略，無法呈現個案實際的評估結果，有些的評估報告內容不完整，如未附上報告檢驗書，遺漏某領域之評估及建議，綜合報告書有些只有正常、異常兩種選項，無法呈現個案實際的能力，功能性診斷與療育計畫建議不相符合，或報告內容使用過多專業術語，使得綜合報告書應發揮的功能與可讀性受到質疑（衛生署， 2007），各專業人員撰寫自己所評估的結果，再由計畫主持人彙整綜合報告書，透過門診或郵遞方式交給家長；評估報告只和家長進行簡單討論，造成家長理解和執行有困難（何華國， 2009；陳婉如， 2011）。. 伍、小結綜合文獻之整理可知，評估報告書能否發揮合宜之功能，不僅是格式與撰寫技巧的的問題而已，從早期療育兒童發展評估之理念，聯合評估進行之流程，形成一份評估報告書，到傳遞至相關使用者做後續規劃與執行，在流程中每一個環結訊息. 28.

(37) 之收集、整合及傳遞，都會影響到它的正確性，完整性及實用性，也都牽動到評估報告書的功能效益。因此，各聯評中心之評估團隊人員運用綜合報告書之情形，從評估的規劃、實施、討論、解釋、撰寫綜合報告書及追蹤的過程，聯評中心評估團隊人員的應用現況及滿意情形如何？綜合報告書之使用者，包括：兒童家長、社工、學前老師及醫療復健專業人員，對綜合報告書應用之看法及建議，是研究者想要瞭解的，期望能彙集相關意見及建議，作為早期療育評估服務能夠提供切合實際需之評估報告的參考，提升早期療育服務品質。. 29.

(38) 30.

(39) 第三章研究方法本章共分為五節，第一節為研究架構，第二節則介紹研究對象，第三節為研究工具，介紹本研究問卷之編制與焦點訪談進行之方式，第四節則以實施的程序說明研究實際執行之過程，第五節則對本研究如何處理研究所得之資料加以解釋，茲分述說明如下。. 第一節. 研究架構. 本研究兼具量性與質性資料的蒐集，期望能有較深入而完整的資料，以問卷調查及焦點團體訪談進行資料收集，第一部分以問卷訪問 72家聯評中心評估團隊人員，欲探討聯評中心評估團隊人員，其綜合報告書應用之現況、滿意度和影響滿意情形之因素，第二部分以焦點團體訪談方式訪談綜合報告書之使用者，瞭解其對綜合報告書應用之看法及建議，如圖3-1所示。聯評中心評估團隊人員. 1. 2. 3.. 綜合報告書之使用者. 綜合報告書應用現況綜合報告書應用滿意度影響滿意情形之因素. 綜合報告書應用之看法. 綜合報告書應用之建議. 圖3-1研究架構. 31.

(40) 第二節研究對象. 本研究之研究對象有二個部分，包括：問卷調查之受訪者及焦點團體受訪者，其來源分述如下：壹、問卷調查研究對象本研究問卷調查之對象採方便取樣方式，做為研究對象來源，母群體為衛生署在全省所委託補助之 35 家兒童發展聯合評估中心，及各縣市衛生局所指定 37 家兒童發展聯合評估醫院中之評估團隊之專業人員，包括：醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理師。本研究以 72 家聯評中心， 5 項專業各取一人為對象，最後共發放 360 份問卷至聯評中心評估團隊人員。本研究之問卷於民國 100 年 2 月中寄發，問卷回收截至 3 月底，共回收 339 份問卷，回收率為 94.16%。扣除問卷第二或第三部分未答題數 1 題（含）以上之無效問卷後，有效問卷共 314 份，可用率為 92.63%，如表 3-1。表3-1 問卷取樣份數及有效樣本分配情形專業領域. 寄發. 回收問卷. 回收率. 有效問卷. 有效回收率. 醫師. 72. 60. 83.33﹪. 51. 85.00﹪. 物理治療師. 72. 72. 100.00﹪. 70. 97.22﹪. 職能治療師. 72. 72. 100.00﹪. 72. 100.00﹪. 語言治療師. 72. 67. 93.01﹪. 63. 94.03﹪. 臨床心理師. 72. 68. 94.44﹪. 58. 85.29﹪. 360. 339. 94.17﹪. 314. 92.63 ﹪. 合計. 32.

(41) 貳、焦點團體訪談研究對象本研究為了要瞭解綜合報告書使用者，對聯評中心評估團隊人員應用綜合報告書之看法和意見，而質性研究之研究對象能否幫助研究者獲得大量對研究目的及問題深入且豐富之資料，是選取研究對象的重要因素，因此，本研究中的抽樣策略為「立意取樣」（胡幼慧， 1998）。由於本研究主要的目的是探討，聯評中心應用綜合報告書之情況及相關意見。因此，為能符合研究目的，本研究選取之對象為早期療育務中，不同領域之綜合報告書使用者經聯繫邀請後共 10 位參與訪談，如附錄（五），依據保密原則，分別以代號表示，其中專業人員共 6 位，包括：醫療復健人員 3 位（R1-3）、學前教育老師 1 位（SE 1）、通報個管中心個案管理社工 2 位（SW 1-2），考量經驗之豐富性，研究對象需有「1 年以上」之實務經驗，另外，還包括參與過聯評中心評估且熱心參與特殊兒童相關協會之家長 4 位（PA 1-4），於民國 100 年 5 月 3 日共同就就聯合評估中心綜合報告書之應用提出意見及討論。. 33.

(42) 第三節研究工具. 本研究所使用的工具是自編式問卷，至於焦點團體訪談部份則是以開放式題綱作為引導，茲將其分別說明如下：. 壹、問卷部分一、編製過程：本研究問卷形成係研究者根據研究目的與研究問題，閱讀國內外有關兒童發展評估，及評估報告書撰寫之相關文獻加以分析及整理後，形成本問卷之編製依據。研擬問卷初稿後，先請指導教授提供意見，增列必要題目、刪除不必要題目及修正潤飾文字之後，再由指導教授審閱，完成問卷初稿。二、問卷內容架構：問卷內容分為三部分，第一部分為聯評中心之內涵，及對兒童發展聯合評估綜合報告書之認知，第二部分為從評估過程瞭解聯評中心綜合報告書應用現況，第三部分從綜合報告書之功能、格式及撰寫來瞭解綜合報告書應用滿意情形，茲分述如下（一）聯評中心內涵：包括：「專業人員參與兒童發展聯合評估年資」、「評估團隊成員」、「經常參與的評估模式」、「經常採用的評估方法」、「綜合報告書採用格式」、「綜合報告書撰寫之數量、時間、有無困難及有無相關訓練」、「綜合報告書之功能認知」、「撰寫報告時考量閱讀者之順序」，共 11 題。（二）綜合報告書之應用現況：共有 17題，主要探討聯評中心評估團隊人員應用綜合報告書之情形，從評估規劃與實施，到整理、分析所蒐集評估資料，與家庭及評估相關人員討論，建議適當的療育方案與服務，最後提出評估報告，到撰寫綜合報告書，並追蹤其視切性的的過程，包含評估規劃層面（A1-A3），評估執行層面. 34.

(43) （B4-B10），評估結果層面（C11-C17題），採用四點量表方式作答，計分原則是「總是如此」（4分）、「經常如此」（3 分）、「偶爾如此」（2 分）、「從不如此」（1 分）。（三）評估團隊人員綜合報告書應用滿意情形：共有八題，包括：對綜合報告書功能（D1-D3）、格式內容（D5, D6）、撰寫技巧（D4, D7）、行政資源（D8）之滿意情形，以非常滿意、滿意、不太滿意、很不滿意四個選項作為滿意程度之表示。上述每題之後分別列出對此項目感到不滿意之原因選項，以複選方式供受訪者勾選。三、建立問卷內容效度：問卷初稿完成之後，經指導教授協助，共邀請 2 位學者及 1 位聯合評估中心， 1 位聯合評估醫院之評估團隊專業人員，協助進行問卷之效度評估及提供修正意見，協助本問卷效度評估之專家學者資料，如附錄（四），再彙整專家學者所提供之修正意見，排除不適當題目或語意文句，修改後編製為正式問卷，如附錄（五）。貳、焦點團體部分焦點團體訪談大綱，依研究目的設計題綱，作為焦點團體討論方向指引之依據，過程中以開放、半結構的方式進行，以獲得更完整的資料，其訪談大綱如附錄（六）。. 35.

(44) 第四節研究程序. 本研究針對聯評中心評估團隊人員、綜合報告書使用者，分別以問卷調查和焦點團體訪談兩部份進行資料收集，研究程序共分為準備、實施、完成三個階段，分述如下：. 壹、準備階段一、確定研究主題：經初步文獻閱讀，產生研究方向後，與指導教授共同討論，以確定研究主題、研究目的與研究方法。二、文獻蒐集與整理：確定研究主題後，開始蒐集與早期療育兒童發展評估、評估報告書格式與撰寫有相關之文獻、專書與實證性研究等，閱讀與整理，以了解早期療育服務中兒童發展評估服務之相關要素，從現行早期療育兒童發展評估之困境與普遍問題作為研究架構之參考。四、發展研究工具：依據所蒐集之相關文獻以及本研究之目的與待答問題編制問卷初稿，經指導教授審閱後，進一步請學者專家進行意見調查，建立內容效度。. 貳、實施階段一、計畫發表與修改：研究架構確定及問卷編製完成後，著手研究計畫之撰寫。計畫發表後，再針對口試委員的意見進行研究計畫的修正。二、寄發正式問卷：問卷採方便取樣方式，選取全國 72 家聯評中心評估團隊之專業人員，共 360 人進行問卷施測。同時，聯繫確定願意參與焦點團體訪談之綜合報告書相關使用者，共計有 10 位。三、焦點團體訪談：聯繫願意參與本研究之對象，依訪談題綱，以開放、半結構的方式進行資料的收集，以了解受訪者對於綜合報告書應用的看法與意見。. 36.

(45) 四、資單描述性分析；焦點團體訪談之資料以質性分析之方式，依據主題式分類做料分析與處理：將回收問卷之有效資料輸入電腦，檢核資料是否正確，並以統計套裝軟體進行資料處理，做簡資料統整與歸納。. 參、完成階段撰寫研究報告：將所分析統整之所有資料歸結出結果，最後，依據研究結果提出結論與建議，提供相關單位參考，並對本研究之限制與未來研究方向提出說明。. 37.