台灣癌症病人主觀覺知醫病溝通於情緒壓力、因應、及生活品質之中介效果 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學系研究所碩士學位論文. 台灣癌症病人主觀覺知醫病溝通於情緒壓力、因應、及生. 政治大活品質之中介效果立. ‧ 國. 學. The Mediation Effect of Perceived Doctor-Patient. ‧. Communication among Emotional Distress, Coping, and. n. al. er. io. sit. y. Nat. Quality of Life in Taiwanese Cancer Patients. Ch. engchi. i Un. v. 指導教授：吳治勳博士研究生：陳奕靜撰中華民國一零九年六月. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(2) 謝辭謝謝治勳老師這一年來，不論是統計或是論述的討論上都給了我很大很大的幫助，謝謝老師總是願意傾聽、相信我的奇思怪想，陪著我把它們梳理清楚，這本論文如果沒有老師是無法完成的，謝謝您。儘管老師也有很多不安，但請相信，您絕對是位優秀又溫暖的老師。謝謝逸如主任總是如此嚴謹的對待這本論文，給了很多實務上的、研究上的建議，總是讓我有非常多的收穫。無論是實習或是論文，這幾年跟著主任真的學到了很多，謝謝主任。. 政治大. 謝謝啟正老師，口試時總是提出許多深刻的問題，好像也建立了一個「好的研. 立. 究」的標竿。也很喜歡每次聽老師分享臨床上的各種想法和小故事，謝謝老師。. ‧ 國. 學. 謝謝曾老師，這幾年溫暖又犀利的教導，很多時候當我卻步時，都會想到老師跟. 謝謝。. ‧. 我說「不要自我設限」。謝謝老師的帶領讓我們有了這個研究計畫，也有了這篇論文，. y. Nat. er. io. sit. 謝謝臺大醫院臨床心理中心的學長姐與督導們，從一開始的術前團體討論、一起帶團體、一起追蹤，從碩二到碩四，謝謝你們的一路陪伴。. n. al. Ch. i Un. v. 謝謝文珺和家暐，能夠和你們一起學習成長是我的榮幸，你們是最棒的夥伴，和你們在一起很幸福，謝謝。. engchi. 謝謝 lab 裡的大家，這篇論文也是大家努力帶團體與追蹤的辛苦結晶，謝謝每一次報告時給我回饋的大家，祝福在臨床這條路上，找到最適合自己的游泳姿勢。謝謝臨床組的同學們，雖然時常各自忙碌，但永遠是最好的社會支持，謝謝你們。謝謝這份論文中每一位參與者，儘管只能以數據呈現，但您們提供的絕對不只是資料而已。謝謝您們儘管病痛卻願意在門診時間多停留一下，多分享一點您們的感受，多寫一份量表，這篇論文無法呈現您們給予我豐富經驗的百分之一，謝謝您們。. i. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(3) 謝謝爸爸媽媽和家瑋，永遠是我最可靠的家人。謝謝廷碩，總是溫柔的支持我。謝謝所有在這段時間陪伴我的朋友們，你們都是我珍貴的力量，謝謝。. 儘管看起來好像作者只有我一個人，但這篇論文的完成真的是仰賴了許多、許多人的幫助，沒有大家就沒有這篇論文，再一次獻上我誠摯的感謝，謝謝。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. ii. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(4) 摘要緒論：醫病溝通為病人就醫行為中相當重要的一部分，醫病溝通不良可能造成病人的情緒困擾與預後不佳。過去研究中多以「滿意度」的角度來詮釋「醫病溝通」，認為醫病溝通的責任主要在醫師身上。本研究試圖以病人的角度來思考，推論醫病溝通狀態可能是癌症病人的壓力，也可能是癌症病人的重要資源；以此探討醫病溝通是否能中介病人罹病後之情緒壓力與後續之疾病相關因應歷程與生活品質。研究方法：本研究參與者為來自北部某醫學中心的乳癌與頭頸癌患者，於術前接受情緒壓力評估，並於術後六個月填寫癌症病人醫病溝通量表、短版因應量表、及台灣簡. 政治大. 明版世界衛生組織生活品質問卷。本研究將常用於測量醫病溝通狀態的「醫病溝通滿. 立. 意度量表 (The Medical Interview Satisfaction Scale, MISS-21)」，翻譯後依據壓力概念將. ‧ 國. 學. 題項重新分為「正向醫病溝通」、「醫病溝通關係」、及「負向醫病溝通」等三個因素，. ‧. 再以驗證性因素分析（CFA）檢驗此因素建構是否適用於台灣癌症病人，並進行信度與效度檢驗。醫病溝通之中介效果部份，將以路徑分析探討乳癌與頭頸癌樣本於術前. y. Nat. 與生活品質（生理、心理、社會、環境）間之關係。. n. al. Ch. er. io. sit. 情緒壓力、術後六個月之醫病溝通（正向、關係、負向）、因應（個人、社會、逃避）. i Un. v. 研究結果：共有乳癌患者 123 人(全女性，平均年齡 53.342 歲)與頭頸癌患者 94 人(男. engchi. 性 76 人女性 18 人，平均年齡 52.723 歲)，總計 217 人納入本研究。差異分析上發現乳癌與頭頸癌樣本除了「逃避因應」與「心理生活品質」外，所有研究變項上皆有顯著差異。在醫病溝通之中介效果部份，乳癌病人術前情緒壓力可顯著正向預測負向醫病溝通，負向醫病溝通可顯著正向預測逃避因應，逃避因應可顯著負向預測四個面向之生活品質；術前情緒壓力亦可負向預測四個面向之生活品質。頭頸癌病人之術前情緒壓力可顯著負向預測正向醫病溝通，正向醫病溝通顯著正向預測個人因應，個人因應顯著正向預測心理、社會、及環境生活品質。正向醫病溝通可正向預測四個面向之生活品質，負向醫病溝通則可負向預測心理與環境生活品質。簡而言之，對乳癌患者來. iii. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(5) 說，「負向醫病溝通預測」可能為術前情緒壓力對術後六個月之逃避因應與生活品質之部份中介因子；對頭頸癌患者來說，「正向醫病溝通」可能為術前情緒壓力對術後六個月之個人因應與生活品質之完全中介因子。討論：本研究結果顯示台灣中文版「癌症病人醫病溝通量表」可從病人主觀覺知角度分為「正向醫病溝通」、「醫病溝通關係」、及「負向醫病溝通」三個因素且具有良好信效度。乳癌患者之術前情緒壓力對後續適應影響甚鉅，而「負向醫病溝通」為重要中介因子，因此提供心理介入以降低乳癌患者術前情緒壓力與其後續知覺醫病溝通為壓力情境的程度，應為提升乳癌患者後續因應與生活品質之重要方向。在頭頸癌患者中，「正向醫病溝通」有顯著效果，顯示醫病溝通為重要醫療資源，若跨專科醫療團隊. 政治大. 能協助頭頸癌患者恰當表達其醫療需求，應可提升照護品質並增進生活品質。. 立. 關鍵字：醫病溝通、情緒壓力、生活品質、因應、乳癌、頭頸癌. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. iv. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(6) Abstract Objective: Doctor-patient communication is an essential part of patients' medical behaviors. Poor doctor-patient communication might cause emotional distress and predict poor prognosis. In past studies, "satisfaction" was used as the central concept to define "doctorpatient communication," and it was assumed that the responsibility of doctor-patient communication quality mainly relied on the doctors. This study attempts to take the patient's perspective. We proposed that communication with doctors could be a crucial resource for cancer patients, but it could also be detrimental if the communication were unsuccessful.. 政治大. Furthermore, this study aimed to explore whether doctor-patient communication could. 立. mediate patients' emotional distress after illness, subsequent coping, and quality of life(QoL).. ‧ 國. 學. Method: Breast cancer and head and neck cancer patients were recruited from a medical. ‧. center in northern Taiwan. Participants received an emotional distress assessment one-day before surgery(t1). At six-months post-surgery follow-up(t2), they were asked to fill out the. y. Nat. er. io. sit. "Medical Interview Satisfaction Scale (MISS-21)," "Brief COPE," and the Taiwan Concise World Health Organization Quality of Life Questionnaire. The items of the MISS-21 was. n. al. Ch. i Un. v. first translated into Traditional Chinese (Taiwan) and then restructured into subscales based. engchi. on the stress model to reflect the patient's perspective of doctor-patient communication. Three factors, including "positive communication between doctors and patients," and "rapport," and "negative communication between doctors and patients," were identified. Confirmatory factor analysis (CFA) was used to conclude whether this factor structure was suitable for cancer patients in Taiwan, and the reliability and validity were also tested. Path analysis was used to explore the mediating effect of the "perceived doctor-patient communication (positive, rapport, negative)" between "emotional distress(t1)", "coping (individual, social, avoidance)(t2)," and "the QoL (physical, psychological, social, environmental)(t2)," in both breast cancer and head and neck cancer patients. v. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(7) Results: A total of 217 patients were included in this study. In which, 123 were breast cancer patients (all women, average age 53.342 years old), and 94 were head and neck cancer patients (76 males and 18 females, average age 52.723 years). Results showed significant differences in all research variables except for "escape response" and "psychological quality of life" between the two cancer groups. As to the mediating effect of the "perceived doctorpatient communication," the "emotional distress" at t1 can predict the "negative communication(t2)," then the "avoidance coping," and the "avoidance coping" can negatively predict all four aspects of the QoL in breast cancer patients. Furthermore, "emotional distress (t1)" can also negatively predict all four aspects of the QoL. In head and neck cancer patients,. 政治大. "emotional distress" at t1 can negatively predict the "positive communication(t2)," which. 立. then can positively predict "individual coping(t2)," and which can predict the psychological,. ‧ 國. 學. social, and environmental QoL(t2). The "positive communication(t2)" can positively predict. ‧. all four aspects of the QoL, and the "negative communication(t2)" can negatively predict the psychological and environmental QoL(t2). In short, for breast cancer patients, the "negative. y. Nat. er. io. sit. communication" could be a partial mediator between pre-operational emotional distress and subsequent quality of life. For patients with head and neck cancer, "positive communication". n. al. Ch. i Un. v. could be a full mediator between pre-operational emotional distress and subsequent quality of life.. engchi. Discussion: The results of this study show that the modified Taiwan version of MISS-21 can be restructured into"positive communication between doctors and patients," and "rapport," and "negative communication between doctors and patients," and can serve as a "Cancer Patient Medical Communication Scale" with sound reliability and validity. In breast cancer patients, the preoperative emotional distress had significant impacts on subsequent adaptation, and "negative communication between doctors and patients" was an essential mediating factor. Therefore, psychological interventions aimed to diminish preoperative emotional distress and reduce negative communication could improve the succeeding quality vi. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(8) of life. For patients with head and neck cancer, "positive communication" had a significant, full mediating effect, showing that positive communication was an indispensable medical resource. Therefore, the multi-disciplinary team needs to assist head and neck cancer patients to express their needs to medical staff to improve the subsequent quality of life. Keywords: doctor-patient communication, emotional distress, quality of life, coping, breast cancer, head & neck cancer. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. vii. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(9) 目次謝辭 .................................................................... i 摘要 .................................................................. iii Abstract ................................................................. v 目次......................................................................................................................................... viii 表次............................................................................................................................................ 1 圖次............................................................................................................................................ 3. 政治大. 第一章緒論.............................................................................................................................. 4. 立. 第一節研究動機與目的 ................................................... 4. ‧ 國. 學. 第二節文獻探討 ......................................................... 5 一、壓力模式與醫病溝通............................................................................................................. 5. ‧. 二、癌症疾病議題與醫病溝通 ..................................................................................................... 7. sit. y. Nat. 三、醫病溝通的測量................................................................................................................... 11. io. er. 四、小結....................................................................................................................................... 17. 第三節研究假設 ........................................................ 19. al. n. iv n C 研究方法.................................................................................................................... 21 hengchi U. 第二章. 第一節研究參與者 ...................................................... 21 第二節研究流程 ........................................................ 21 第三節研究工具 ........................................................ 22 一、情緒壓力評估 ..................................................................................................................... 22 二、癌症病人醫病溝通量表（MISS-21） ................................................................................ 22 三、短版因應量表....................................................................................................................... 23 四、台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷 ........................................................................... 24. 第四節資料分析 ........................................................ 25 一、人口學變項描述統計........................................................................................................... 25 viii. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(10) 二、癌症病人醫病溝通量表（MISS-21）項目分析與信、效度分析 .................................... 25 四、乳癌與頭頸癌病人之差異分析 ........................................................................................... 26 五、路徑分析............................................................................................................................... 26. 第三章研究結果.................................................................................................................... 28 第一節樣本資料及各變項描述統計 ........................................ 28 第二節癌症病人醫病溝通量表 ............................................ 31 第三節術前情緒壓力、醫病溝通與因應之關係 .............................. 35 一、不分癌別之路徑分析結果 ................................................................................................... 36 二、分癌別之路徑分析結果 ....................................................................................................... 40. 治政大二、含生活品質之乳癌樣本結果 ............................................................................................... 63 立三、含生活品質之頭頸癌樣本結果 ........................................................................................... 79 一、含生活品質之不分癌別路徑分析結果 ............................................................................... 47. ‧ 國. 學. 第四章討論............................................................................................................................ 96. ‧. 第一節醫病溝通量表於乳癌與頭頸癌患者之結果比較 ........................ 96. y. Nat. 一、以壓力歷程之社會資源概念使用台灣癌症病人醫病溝通量表 ..................................... 96. io. sit. 二、乳癌患者於情緒壓力、醫病溝通、因應與生活品質之特性 ........................................... 96. n. al. er. 三、頭頸癌患者於情緒壓力、醫病溝通、因應與生活品質之特性 ..................................... 101. Ch. i Un. v. 第二節研究貢獻與應用、限制與未來方向 ................................. 103. engchi. 一、研究貢獻與應用 ............................................................................................................... 103 二、研究限制與未來方向......................................................................................................... 104. 參考文獻................................................................................................................................ 106 附錄........................................................................................................................................ 109 一、情緒壓力評估 ...................................................... 109 二、癌症病人知覺醫病溝通量表 .......................................... 110 三、短版因應量表 ...................................................... 111 四、世界衛生組織生活品質問卷（台灣簡明版） ............................ 113 五、原作者授權同意使用 ................................................ 115 ix. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(11) 六、CFA 路徑圖與標準化係數 ........................................... 116 七、因應量表各因素與題項 .............................................. 117. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. x. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(12) 表次表 1-2-1 MISS-29 與 MISS-21 題目比較 .............................................................................. 14 表 3-1-1 樣本癌別、性別、年齡 ........................................................................................... 28 表 3-1-2 各變項相關係數表 ................................................................................................... 29 表 3-1-3 乳癌與頭頸癌患者於各變項之描述統計與 t 檢定結果 ........................................ 30 表 3-2-1 癌症病人醫病溝通量表之項目分析 ....................................................................... 32. 政治大表 3-3-1 不分癌別路徑分析參數估計結果表 ....................................................................... 37 立表 3-2-2 驗證性因素分析個因素之因素負荷量參數值 ....................................................... 34. ‧ 國. 學. 表 3-3-2 不分癌別路徑分析參數估計結果表 ....................................................................... 39. ‧. 表 3-3-3 乳癌路徑分析參數估計結果表 ............................................................................... 41. sit. y. Nat. 表 3-3-4 乳癌路徑分析效果量估計結果表 ........................................................................... 43. io. n. al. er. 表 3-3-5 頭頸癌路徑分析參數估計結果表 ........................................................................... 44. i Un. v. 表 3-3-6 頭頸癌路徑分析效果估計結果表 ........................................................................... 46. Ch. engchi. 表 3-4-1 不分癌別含生理生活品質之路徑分析參數估計結果表 ....................................... 48 表 3-4-2 不分癌別含生理生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ................................... 50 表 3-4-3 不分癌別含心理生活品質之路徑分析參數估計結果表 ....................................... 52 表 3-4-4 不分癌別含心理生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ................................... 54 表 3-4-5 不分癌別含社會生活品質之路徑分析參數估計結果表 ....................................... 56 表 3-4-6 不分癌別含社會生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ................................... 58 表 3-4-7 不分癌別含環境生活品質之路徑分析參數估計結果表 ....................................... 60 表 3-4-8 不分癌別含環境生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ................................... 62 1. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(13) 表 3-4-9 乳癌樣本含生理生活品質之路徑分析參數估計結果表 ....................................... 64 表 3-4-10 乳癌樣本含生理生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ................................. 66 表 3-4-11 乳癌樣本含心理生活品質之路徑分析參數估計結果表 ..................................... 68 表 3-4-12 乳癌樣本含心理生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ................................. 70 表 3-4-13 乳癌樣本含社會生活品質之路徑分析參數估計結果表 ..................................... 72 表 3-4-14 乳癌樣本含社會生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ................................. 74 表 3-4-15 乳癌樣本含環境生活品質之路徑分析參數估計結果表 ..................................... 76. 政治大表 3-4-17 頭頸癌樣本含生理生活品質之路徑分析參數估計結果表 ................................. 80 立表 3-4-16 乳癌樣本含環境生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ................................. 78. ‧ 國. 學. 表 3-4-18 頭頸癌樣本含生理生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ............................. 82 表 3-4-19 頭頸癌樣本含心理生活品質之路徑分析參數估計結果表 ................................. 84. ‧. 表 3-4-20 頭頸癌樣本含心理生活品質之路徑分析效果量估計結果表 ............................. 86. sit. y. Nat. io. n. al. er. 表 3-4-21 頭頸癌樣本含社會生活品質之路徑分析參數估計結果表 ................................. 88. v. 表 3-4-22 頭頸癌樣本含社會生活品質之路徑分析效果量估計結果 ................................. 90. Ch. engchi. i Un. 表 3-4-23 頭頸癌樣本含環境生活品質之路徑分析參數估計結果表 ................................. 92 表 3-4-24 頭頸癌樣本含環境生活品質之路徑分析效果量估計結果 ................................. 94 表 4-2-1 含醫病溝通之研究結果簡要整理。（O=效果量顯著，p<.05） ........................ 98 表 4-2-2 術前情緒壓力高分組與低分組獨立樣本 t 檢定結果 .......................................... 100. 2. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(14) 圖次圖 1-2-1 壓力模式圖（吳英璋、金樹人、許文耀，1991） ................................................ 7 圖 2-3-1：情緒壓力溫度計引自 Roth et al.（1998） .......................................................... 22 圖 3-2-1 CFA 模式設定圖 ...................................................................................................... 33 圖 3-3-1 術前情緒壓力、醫病溝通、因應、及生活品質之路徑分析模式圖 ................... 36. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 3. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(15) 第一章緒論. 第一節研究動機與目的癌症病人自確診後，面臨一連串生理、心理、社會等各方面的挑戰，如何維持良好的生活品質，是僅次於存活最重要的事（American Society of Clinical Oncology, 2016）。罹病後持續就醫、接受治療與追蹤，與醫療情境的接觸增加，也使醫病溝通成了病人生活中重要的一部分。醫病溝通滿意度若高，可有效緩解. 政治大的醫病溝通，能夠使醫病雙方達成最佳醫療決策（Stewart et al., 1999）。立. 病人的焦慮，促進其遵醫囑性。在日漸重視共享醫療決策的現在，有效且高品質. ‧ 國. 學. 為了增進醫病溝通的品質，過往學者曾發展多種醫病溝通的模型，以試圖了解醫病溝通中，能提高滿意度的因素。也針對醫師該如何告知病情、討論醫療決. ‧. 策，進行不少研究。然而，醫病溝通不佳卻也是醫療場域中隨處可見的狀態。有. Nat. sit. y. 時，病人會說自己想問問題但卻不敢問或不知道怎麼問；有時，醫師會覺得很難. n. al. er. io. 跟病人或家屬解釋疾病的進展與治療計畫該如何重新擬定；有時，醫師或病人都. i Un. v. 感到疾病對彼此身心的折磨而難以持續溝通討論。若醫病溝通不佳，除了從「滿. Ch. engchi. 意度」的角度來討論，某種程度上希望醫師負起主要改善醫療溝通的責任外，我們有沒有另一種思考的方式？由對台灣癌症病人自手術前準備至手術後追蹤的臨床觀察中，可以看到病人雖然多將醫師與醫療系統視為協助他面對疾病的資源，但與「醫師溝通」本身，亦可能是他的壓力。因此，本研究之目的將以壓力模式為基礎，試圖由癌症病人的角度來看「醫病溝通」；初步探討若將「醫病溝通」視為病人面對疾病的「壓力」與「資源」時，可能會如何影響「因應」與「生活品質」。期望能藉由與過去「醫病溝通」有所不同的切入角度，對台灣癌症病人臨床情境下之醫病溝通能有更多認識。 4. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(16) 第二節文獻探討一、壓力模式與醫病溝通「醫病溝通」為醫師與病人互動、溝通之狀態，包含語言與非語言的訊息，通常發生在提供醫療服務之場域，如醫院、診所等，主要目的可分為討論最適切治療計畫與對社會心理狀態的關心。在 Lazarus 與 Folkman （1984）提出的「壓力互動歷程模式（transactional model of stress）」中，壓力被視為環境中對人的要求（demand）導致的對身心健康的不良影. 治政大響。客觀、可觀察到的事件，被個體知覺到的壓力程度，會被個體擁有的內在與外在立資源中介，意即，當個體擁有較多的資源，其知覺到的壓力程度會降低。Taylor. ‧ 國. 學. （2018）將前述壓力互動歷程模式整理如下，他認為壓力事件（stressful event）發生. ‧. 後，個體進行認知評估（appraisal）對壓力事件進行詮釋。接下來個體產生因應反應. sit. y. Nat. （coping response），此反應會受到個體擁有的資源（resource）影響，外在資源如社會. io. al. er. 支持，內在資源如個體韌性。個體以現有資源發展出因應行為（coping task），最後則. n. 是因應的結果（coping outcome）。. Ch. engchi. i Un. v. 若以癌症病人的壓力適應歷程來說，罹癌為初始壓力，後續陸續引發身體病痛、接受治療、生活功能，甚至是身體意象、家人關係、工作變化等壓力，病人須持續因應罹癌壓力以及後續各式衍生壓力。因應壓力的過程中，病人須善用自身以及周遭資源，其中「醫療資源」為最重要的外在資源之一，「醫療資源」泛指病人於就醫歷程中可利用之資源，如醫療處置、照護服務等。醫病溝通可視為病人重要的醫療資源，其中又可區分為提供資訊、醫療服務為主的「資源」，以及病人與醫師間的信任關係；前者提供工具性社會支持，後者則是情感性社會支持。病人獲得醫病溝通提供的資源，能夠進一步產生因應行為，因應疾病壓力。參考吳英璋、金樹人、許文耀（1991）的壓力模式圖，個體主觀評估的社會資源 5. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(17) 會影響個體對外界刺激的主觀心理反應，也會影響到個體的情緒反應與因應。由此可知，個體主觀知覺到社會資源是正向或是負向、資源多或少，比客觀社會支持狀態更具影響力。醫病溝通狀態也是如此，病人主觀知覺到的醫病溝通狀態，可視為壓力模式中的主觀知覺社會資源，可能是正向資源，亦有可能是負向資源。正向社會資源如例如病人感受到被支持、對自身疾病更了解、獲得醫療團隊的照護等；負向資源如無法獲得想獲得的資訊、不知道如何遵循醫囑、感受到負向情緒等，而知覺到負向的社會資源，可能也會造成新的壓力。病人主觀知覺到的社會資源是正向或是負向，與客觀實際狀態並不一定相關，例如有時醫師認為自己提供了對病人重要的資訊，但對病人來說可能是模糊不清的，因此被知覺為負向社會資源。. 治政大同時，若醫病溝通不順暢，可能也會讓病人於醫病溝通情境中感到壓力。對於病人立. 來說，要向醫師說明自己的病痛可能是尷尬不安的。例如乳癌患者多為女性，要向男. ‧ 國. 學. 醫師說明自己乳房的異常，可能會讓較為保守的病人感到壓力；頭頸癌患者可能要向. ‧. 醫師坦承自己不良的生活習慣如吸菸、喝酒、嚼檳榔，可能也讓病人感到不安。傳統. sit. y. Nat. 上，醫師常是一個權威者的角色，病人則是聽從醫師的指令，較無發言或發問的空. io. er. 間。儘管時代進步，醫療體系更重視病人的意見與反饋，但並非所有病人都有能力或. al. 意願積極表達自己的意見，對於這類的病人來說，要與醫師討論自己困擾的問題時常. n. iv n C 是尷尬不安的。值得注意的是，若醫病溝通對病人來說是個壓力，這個壓力可能會持 hengchi U 續整個疾病歷程。. 6. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(18) 環境. 個人. 覺知該刺激的自主性心理反應. 刺激. 生理反應. 性格(trait). 心理需求社會支援. 主觀覺知的社會資源. 立. 情緒反應與因應政治大. 初步身心症狀. Nat. er. io. sit. 疾病. y. (成功因應的副作用). (形成易感染性). al. iv n C hengchi U 壓力模式圖（吳英璋、金樹人、許文耀，1991） n. 圖 1-2-1. 成熟、成長. ‧. ‧ 國. (形成易感染性). 成功. 學. 不成功. 二、癌症疾病議題與醫病溝通自民國 71 年開始，癌症已成為台灣十大死因之首（衛生福利部國民健康署， 2018）。然而因醫學持續進步，癌症病人存活率與時間均較以往大幅提升，因此維持病人良好生活品質，是癌症病人照護中重要的一部分。而過往文獻也顯示，有良好的醫病溝通，病人會有較好的預後、對治療配合度較佳（Stewart et al., 1999）以及較好的生活品質（Hack et al., 2005），故醫病溝通在癌症病人的適應中也扮演重要的角色。. 7. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(19) 診斷癌症對病人來說是個相當衝擊的經驗，病人在接受診斷時可能尚未準備好接受這個事實，同時，對醫師來說，告知這個診斷是必要但不容易的任務（Butow et al.,1996）。對於醫師來說，門診時間的限制、過度情感抽離、對於病人不夠專注，都可能讓病人感受到醫病溝通品質較差。過往研究已提供不少建議試圖協助醫師與病人溝通，包含如何告知診斷、如何討論預後與治療方案等。Butow 等人發現不同的研究，給予醫師關於醫病溝通的建議也不太一致。例如，Roberts, Cox, Reintgen, Baile & Gibertini（1994）針對乳癌病人的研究中認為在手術前病人雖然可能感到焦慮或憂鬱，但並不建議此時有心理專業人員於一旁共同會談，因為病人和醫師通常此時都希望能盡快進入治療，且病人會將醫師視為現在治療計畫中的關鍵腳色；但 Fallowfield. 政治大. （1993）的回顧性文章卻建議醫師可以請其他專業人員一同進行診斷告知，尤其是當. 立. 病人可能是第一次接受這種危及性命的診斷時。且研究也發現，病人的偏好並不一定. ‧ 國. 學. 與文獻建議一致；這份以乳癌與皮膚黑色素癌為研究對象的研究同時發現，不同癌別. ‧. 的病人對於溝通偏好沒有顯著差異（Butow et al.,1996）。. sit. y. Nat. 癌症病人並不一定需要最充分，最完整的資訊。每個病人需要的資訊不同，有些人. io. er. 關注為何罹病，有些人關注治療計畫有哪些選擇，有些人則關心術後照顧該如何進. al. 行。研究顯示，當病人較為被動，意即，期望醫師進行大部分醫療決策時，若醫師給. n. iv n C 予過多詳細的資訊，病人的醫病溝通滿意度反而較低（Hack h e n g c h i U et al., 2005）。Stewart 等人（1999）的研究則指出，病人對醫病溝通的滿意度仰賴其對溝通的期待，包含病人期待獲得甚麼資訊、詳細到什麼程度；若醫師給予的資訊能夠對應病人的期待，則病人滿意度較高。 Hack et al.（2005）整理 1992 年到 2004 年的癌症病人醫病溝通相關文獻後，其結論大致呼應了前述內容。該研究的目標為探討癌症病人醫病溝通的目標與需求（goals and needs）是否被滿足，Hack 等人的文章指出癌症病人的醫病溝通可分為兩大目標，期望能形成：1）最適當的抗癌醫療計畫（optimal medical management of the cancer）與、2）對病人與癌症相關經驗之心理社會反應有最適當的關注（Optimal attention to 8. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(20) the patient’s psychosocial response to the cancer experience），前者主要關於疾病狀態與治療計畫的溝通討論，後者則是關於病人是否會與醫師討論癌對其身心社會相關議題的影響。在「最適抗癌醫療計畫」中，主要可以分成兩大主題，第一是疾病狀態，其次為治療計畫。研究結果發現醫師不易完整了解病人的狀態，症狀常是讓病人最在意也最痛苦的議題，但醫師關注的通常是整體疾病的治療計畫，有時醫師甚至可能會忽略病人報告的症狀（Rogers and Todd, 2002）。「心理反應最適關注」中，Hack 等人（2005）回顧過去文獻，發現對於醫師來說要和癌症病人討論疾病引發的心理社會問題並不容易，醫師可能會預設病人會主動向自己提起這方面的問題，故較少主動關心。研究者並表示這部分的文獻較少，但隨著對癌症病人心理社會相關議題的關注增. 政治大. 加，研究也逐漸增加，顯示此議題的重要性。Hack 等人（2005）列舉數篇文獻，說明. 立. 醫師給予病人關心、增進醫病關係對病人的益處。其中一篇文獻指出，好的醫病關係. ‧ 國. 學. 對於女性病人的醫療決策影響甚鉅，醫病關係能夠女性患者建立自信感與控制感，而. ‧. 自信感與控制感正是進行醫療決策中最重要的因素（Henman et al.,2002）。. sit. y. Nat. 有些醫療人員可能會擔心要有良好的醫病溝通狀態需曠日廢時，然而回顧文獻結果. io. er. 卻不必然。醫病雙方對於溝通狀態的態度（正向/負向）和會談時間長度並無必然之關. al. 係；相較於較不以病人為中心的會談，一個以病人為中心的會談並不一定會費時最久. n. iv n C （Arborelius and Bremberg, 1992）。會談中要能交換足夠的資訊，確實需要一定程度 hengchi U. 的時間，然而當雙方對於會談的態度都是積極的時候，整體時間反而可以縮短，並更專注於病人關心的問題上（Stewart et al., 1999）。而在傳達醫療資訊時，病人是否能正確理解也是相當重要的議題。一個以早期乳癌患者為研究對象的研究發現，有不少病人會誤解醫師告知的預後訊息，例如 73%的參與者並不真的了解「中度」存活率的意思（Lobb et al.,1999）。醫師傳達醫療資訊時，應考慮病人是否能夠理解，盡量避免過多專有名詞，以病人能夠理解的方式表達，較有利於病人理解與記憶。此外，醫病溝通狀態與病人的遵醫囑性有相當大的關係，當病人對醫病溝通滿意度較高時，會更配合治療計畫，有利於醫師執行其治療計劃以及治療的結果，間接影響 9. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(21) 疾病康復的程度。研究顯示，當醫病雙方共同協商、討論治療計畫，病人對於進行醫療決策會更有責任感，也使醫病雙方有機會達到共享醫療決策的理想。一份以乳癌婦女為主要參與者的研究發現，若病人的外科醫師傾向給予病人治療可能的選項，病人的憂鬱與焦慮程度皆顯著下降（Fallowfield et al., 1990）；另一份同樣以乳癌病人為主的研究則發現，對於治療有選擇權的病人，其心理安適狀態（psychological wellbeing）明顯優於沒有選擇權的病人（Deadmn et al,. 2001）。然而，不少病人並不想直接參與決策，病人可能會擔憂自己沒有足夠的知識或是害怕對治療結果要擔負更多的責任，病人可能會想知道有哪些治療選項、可能的後果，但是主要決策權仍交給醫師，多份研究文獻發現，有大約 30%的病人在決策上想保持被動（Hack et al.,2005）。. 政治大. 每個病人對於決策希望的涉入程度不同，一份以乳癌病人為參與者的研究指出，若病. 立. 人預期的決策參與程度與實際一致，病人的焦慮程度會顯著下降（Gattellari et. ‧ 國. 學. al.,2001）。. ‧. 整體而言，符合個別需求的溝通與決策參與，應能有效降低病人焦慮和憂鬱。然而. sit. y. Nat. 醫師要如何與病人溝通及與病人討論決策較有效？整合前述文獻結果，大致上我們可. io. er. 以看到當給予醫師等專業人員過於簡化、教條式的指引手冊，對於促進醫師與個別病. al. 人的溝通並不一定有幫助；而給予基本原則的建議則可以讓醫師有方向可依循，如傾. n. iv n C 聽的態度，但仍須因個別病人的需求做出調整。對病人而言，在有足夠的時間與討論 hengchi U 空間時，事先整理自己想問的問題並提問，也有助於醫師掌握病人的需求。以針對癌症病人為對象的研究來看，較多研究是以乳癌患者為主。除了可能與乳癌患者發生率較高有關（根據國健署 105 年年報，乳癌為台灣女性發生率最高之癌別）之外，目前的醫學進展使乳癌的五年存活率較以往提升，故持續配合醫療、與醫師有良好溝通更顯重要。相對的，頭頸部癌症（以下簡稱頭頸癌）的相關研究則相對少了許多。這也許和西方國家頭頸癌的發生率與死亡率較低有關，依據美國腫瘤醫學會的推計，2019 年全美的口腔相關癌症於男性的新發生率約為 4%，而甲狀腺癌於男女的新發生率亦約為 4%，而死亡率部份均排不上前十名（Siegel, Miller, & Jemal, 2019）。 10. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(22) 然而，在台灣男性中，頭頸癌中的食道癌與口腔癌不論是發生率或是死亡率皆在前十大癌症中，顯示頭頸癌對健康的威脅（衛生福利部國民健康署，2018）。頭頸癌患者在抗癌過程中常需經歷多次化學治療與放射性治療，也需改變其生活習慣，如戒菸、戒酒、戒檳榔，良好的遵醫囑性對於頭頸癌患者來說相當重要。頭頸癌患者亦因其疾病影響其外貌與口語功能，進一步影響其社交生活與情緒狀態。由此可知，針對頭頸癌患者醫病溝通及生活滿意度的研究在台灣有其必要性。故本研究同時納入乳癌與頭頸癌患者，試圖探討此兩類癌別病人之醫病溝通狀況。. 三、醫病溝通的測量. 治政大為何「醫病溝通」狀態目前多以病人評量對醫師的「滿意度」來定義？為何較少從立. 病人角度來思考病人主觀上是如何覺知「醫病溝通」的？此問題似乎可由相關測量工. ‧ 國. 學. 具的發展，來進行探討。. ‧. 1960 年代開始，西方醫界開始重視病人於醫療機構中的醫療經驗，期望醫療機構提. sit. y. Nat. 供更加人性化的醫療。因此，「病人滿意度」成為了重要的評估照護行為指標（Wolf,. n. al. er. io. Putnam, James and Stliles, 1978），但卻可能也某個程度上限制了對「醫病溝通」的討論. v. 方向。1970 年代開始出現評估醫病溝通效果之量表，如 Hulka et al.（1971）、Ware and. Ch. engchi. i Un. Snyder（1975）皆在研究中使用量表評估病人對醫病溝通狀態的態度，但較少針對特定醫療行為或會談的滿意度量表。以 Hulka et al.於 1971 的研究為例，此研究主要著眼於對低收入病人來說，整體醫療的可及性、便利性以及滿意度，與單純討論醫病溝通滿意度的量表目標並不一致。與廣泛、較穩定的「態度」量表相比，「滿意度」評估可得到病人對於不同醫療情境、不同專業人員的個別會談經驗滿意度。 Ware and Snyder（1975）蒐集過去多個醫病溝通態度量表的題目進行因素分析，收集了 22 個向度的題目，重新進行因素分析與信度評估，建立一份新的醫病溝通態度量表。而 Wolf et al.（1978）發展出第一份可測量特定醫療溝通情境的醫病溝通滿意度量表：The Medical Interview Satisfaction Scale（MISS，)。此量表發展過程共有 250 位參 11. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(23) 與者，其中 85 位來自大學附設醫院之篩檢門診，65 位來自學生健康中心。量表原有 65 題，可分為「認知」、「行為」、「情感」三個分量表：「認知」題項為醫師向病人提供醫療資訊以及病人的理解，包含說明病情、病理原因以及治療預計效果；「情感」題項為病人知覺到的醫病關係，如對醫師的信任、感受到醫師的正向支持；「行為」題項為病人主觀評估醫師的專業行為，包含診斷過程、檢查、治療行為等。經過三階段收案後，題目縮減為 26 題，其中「認知」分量表有 9 題，「情感」分量表有 9 題，「行為」分量表則是 8 題。此量表具良好信度，全量表內部一致性 Cronbach’s α 係數達 0.93，「認知」分量表內部一致性為 0.87，「情感」分量表內部一致性為 0.86，「行為」分量表內部一致性為 0.87。透過在由專業研究者編制原始題項，在三個場域收集不同. 政治大. 來源的資料，以 method of contrasting group 選擇在最高分和最低分之間的題項，使用. 立. item-remainder correlations 篩選題項，將題目從原本的 63 題篩選至 26 題。這個方法可. ‧ 國. 學. 以確保篩選出來的題項具有一定程度效度，但臨床效度為何則較不明確。. ‧. 為了補足原 MISS 量表效度上的不足，Wolf 與 Stiles （1981）修訂後，更新後的量. sit. y. Nat. 表共有 29 題，故名為 MISS-29。此量表分成四個分量表，分別是「緩解壓力（distress. io. er. relief）」、「溝通順暢（communication comfort）」、「關係融洽（rapport）」、「遵醫囑意圖. al. （compliance intent）」，也從原本的五點量表改為七點量表。然由於 MISS-29 是發表於. n. iv n C 1981 年之美國心理學會年會（American Convention）上，目 U h ePsychological n g c h i Association 前難以直接取得當時發表的信、效度等心理計量相關資料。主要資訊是來自其他文獻，例如 Kinnersley 等人（1996）比較 MISS-29 與 Consultation Satisfaction Questionnaire （CSQ）兩個量表，以 316 位病人為對象進行研究，回收 198 份量表（63%）進行分析，其中 168 人完成 MISS-29，171 人完成 CSQ。MISS-29 的四個分量表題項數並不平均：「緩解壓力（distress relief）」有 11 題，「溝通順暢（communication comfort）」有 4 題，「關係融洽（rapport）」有 10 題，「遵醫囑意圖. （compliance intent）」則是 4 題。根據此研究，MISS-29 全量表的內部一致性達 0.96，四個分量表的內部一致性分別為 0.93、0.78、0.93、0.76，各分量表間相關落於 0.58 至 12. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(24) 0.84 之間，全量表與各分量表間相關落於 0.79 至 0.96 之間，顯示 MISS-29 具有穩定信度。MISS-29 全量表與 CSQ 全量相關達 0.82，顯示兩份量表測量的概念確實高度重疊，研究者認為此結果反映出兩者之間可互相作為效度指標。後續英國學者 Maekin and Weinman（2012）將 MISS-29 進行修訂，以英國家醫科病人作為樣本，修訂後的量表有 21 題，名為 MISS-21。MISS-21 與 MISS-29 有相同的四個分量表，但因素結構不盡相同。研究者先以 MISS-29 研究工具蒐集資料，邀請共 320 位參與者填寫量表，有 277 位參與者寄回量表，回收率約 76.9%，其中 95 位參與者並未填完整份量表，故最後用於分析的資料是 182 筆。研究者為確認是否有特定題項較難填答，比較每個題項上完成整份量表者與未完成者是否有差異。結果發現年. 治政大齡、性別、種族或使用何母語皆無顯著差異，但有四題未填答者早年未完成義務教育立機率較高，這四個題項原文為：’The doctor seemed interested in me as a person’, ‘The. ‧ 國. 學. doctor seemed warm and friendly to me’, ‘The doctor seemed to take my problems. ‧. seriously’, ’I felt that this doctor did not treat me as an equal’。. sit. y. Nat. 研究者對 MISS-29 進行探索式因素分析（exploratory factor analysis），得到五個因素，. n. al. er. io. 與原量表結果並不一致；然而，其中兩個因素的題項與 MISS-29 的單一因素相同，且. v. 檢定顯示多出來的因素似乎不具獨特的概念，故研究者以限定四因素進行一次分析，. Ch. engchi. i Un. 並去除因素負荷量不足（<0.40）或是同時在兩個以上的因素有高因素負荷量之題項。分析結果得到與 MISS-29 相同之四個分量表：「緩解壓力（distress relief）」、「溝通順暢（communication comfort）」、「關係融洽（rapport）」、「遵醫囑意圖（compliance intent）」，然每個分量表內含之題項與 MISS-29 並不完全一致，兩個量表之題項比較見表 1-2-1。在 MISS-21 中，「緩解壓力（distress relief）」有 6 題，內部一致性為 0.89；「溝通順暢（communication comfort）」有 4 題，內部一致性為 0.73；「關係融洽（rapport）」有 8 題，內部一致性為 0.90；「遵醫囑意圖（compliance intent）」有 3 題，內部一致性為 0.67。全量表內部一致性為 0.92，各分量表間相關落於 0.46 到 0.65 之間，這似乎顯示各分量表是不同但又有重疊的概念。 13. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(25) 表 1-2-1 MISS-29 與 MISS-21 題目比較 MISS-29. The doctor gave me a poor explanation of my illness.. DR. MISS-21 刪除. The doctor told me what my illness is.. DR. DR. 題目. 其他修改 Illness 改 trouble. After talking with the doctor, I know just how serious DR my illness is.. DR. The doctor told me all I wanted to know about my illness.. DR. DR. I am not really certain how to follow the doctor’s advice.. CC. CC. After talking with the doctor, I have a good idea how long it will be before I am well again.. DR. DR. 政治 R大 The doctor seemed warm and friendly to me. R 立 I felt this doctor did not treat me as an equal. R CC. I felt free to talk to this doctor about private matters.. R. The doctor gave me a chance to say what was really on my mind.. R. I really felt understood by my doctor.. R. R. sit. CC. n. al. CC R. R. er. io. The doctor did not allow me to say everything I had wanted about my problems.. R. y. I felt embarrassed while talking with the doctor.. R 刪除. ‧. R. Nat. The doctor seemed to take my problems seriously.. R. 學. ‧ 國. The doctor seemed interest in me as a person.. Certain about how. i n C U h main The doctor did not really understand my reason i CC eng ch. v. CC CC. for coming.. This is a doctor I would trust with my life.. R. I would hesitate to recommend this doctor to my friends.. R. R 刪除. The doctor seemed to know what (s)he was doing.. R. R. The doctor has relieved my worries about my illness.. DR. DR 刪除. After talking with the doctor, I feel much better about DR my problems. Talking with my doctor has not at all helped my worries about my illness.. DR. 刪除（續下頁）. 14. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(26) 題目. MISS-29. The doctor’s visit has not at all helped me.. DR. MISS-21 刪除. The doctor seemed to know just what to do for my problem.. DR. DR. I expect that it will be easy for me to follow the doctor’s advice.. CI. CI. I intend to follow the doctor’s instruction.. CI. 刪除. It may be difficult for me to do exactly what the doctor told me to do.. CI. CI. I’m not sure the doctor’s treatment will be worth the trouble it will take.. CI. CI. 其他修改. DR=distress relief, CC=communication comfort, R=rapport, CI=compliance intent. 政治大表，也進行信效度分析。此研究參與者包含頭頸癌、乳癌、肝癌等多種癌別，中文化立周碧玲於 2001 年的博士研究中，曾使用 MISS-21 作為研究工具之一，除了翻譯量. ‧ 國. 學. 的 MISS-21 有良好信效度，其中因素分析發現儘管同樣分成四個分量表，但與原量表的結構大不相同。此研究主題為癌症病人對使用止痛藥物之遵從性，探討相關的障礙. ‧. 因素，為此，研究者發展中文簡短版止痛藥障礙因子量表，來評估病人為何不願使用. sit. y. Nat. 止痛藥物，並以疼痛教育作為介入，比較實驗組（受疼痛教育之病人）與控制組在服. er. io. 用止痛藥物遵從性之差異。研究者並發展中文版醫病溝通滿意度量表，檢驗對醫師的. al. iv n C U h e n g c h i ，而非「醫病溝通滿意度量表」研究是將 MISS-21 作為對醫護人員的「滿意度量表」， n. 滿意度是否會中介或調節病人對服用止痛藥物的遵從性。值得注意的是，研究者在此. 其滿意度定義為「在病人與醫師互動的過程中，病人所期望和醫師所表現出現的行為一致的程度」。研究者認為滿意度是一個複雜而多面向的概念，不適合以單一題項如「對您的醫師滿意度如何」來進行評估，故以涵蓋較多概念的 MISS-21 作為研究工具。然因使用概念不同，後續對量表結果的解讀與分析也較不適用於醫病溝通。在「滿意度量表」視角之下，該研究仍對「中文版醫療門診滿意度量表 MISS-C21」的信度與效度進行檢驗。以內部一致性與再測信度做為信度指標，進行探索性因素分析與驗證性因素分析檢驗其建構效度，並以「病人對醫師信任量表（Interpersonal Physician Trust Scale-Chinese version）」的皮爾森積差相關係數（Pearson’s product15. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(27) moment correlation coefficient）作為效標關聯效度。該研究以 215 位參與者的資料進行信、效度檢定，參與者中最多為乳癌患者（21%），其次為大腸癌（13%）與肝癌（13%）。研究者先對 MISS-21 進行探索性因素分析，以保留特徵值大於 1，且因素負荷量大於 0.4 作為保留題項的標準，刪除在兩個因素皆有高因素負荷量的第 5 題與第 17 題，以及因素負荷量太低的第 9 題。以刪除後的量表進行驗證性因素分析，刪除修正指標太高的第 21 題，以及出現負的誤差變異數之第 13、14 題，得到共有 15 題的量表。此量表包含四個因素，分別是「心理的舒適（psychological comfort）」6 題，「遵循的意圖（adherence intention）」3 題，「疾病之溝通（communication with physicians）」3 題，「和諧的感受（rapport）」3 題。此量表與「病人對醫師信任量表」. 政治大. 有中度正相關，顯示其具有一定程度效標關聯效度。全量表內部一致性達 0.76，30 名. 立. 個案在兩週後至一個月內的再測信度為 0.73，顯示此量表具有穩定之內部一致性與再. ‧ 國. 學. 測信度。四個因素內的再測信度為：「心理的舒適」為 0.76，「遵循的意圖」為. ‧. 0.79，「疾病之溝通」為 0.79，「和諧的感受」為 0.60。該研究之結果認為對於醫師或護理師之「溝通滿意度」，確實會調節病人服用止痛藥物的意願。當對止痛藥物疑慮增. y. Nat. 示對醫師的滿意度在此模型中具有調節效果。. al. er. io. sit. 加，服藥遵從性會下降，然而若對醫師滿意度高，服藥遵從性的下降幅度會縮小，顯. n. iv n C 另外，香港學者也針對 MISS 進行中文化與修訂，試圖建立其中文化量表的效度。 hengchi U. Lam et al.（2015）共進行三個研究，以最原始的 26 題版本作為初始研究工具，保留其中的「認知」、「情感」分量表中因素負荷量最高的各四題，研究一請 226 位乳癌女性患者填答後進行探索性因素分析。研究者發現結果與原量表相當接近：可分成兩個因素，第一個因素主要涵蓋「認知」分量表的題項以及兩題「情感」分量表的反向題，第二個因素則為「情感」分量表之題項。研究者發現參與者正向題與反向題的回應不一致，推論反向題較不適用於中文使用者，故將反向題改寫為正向題，並將量表命名為 MISS-C-R。研究者在研究二中募集 82 位乳癌女性患者，請參與者填寫 MISS-CR，以此結果進行因素分析，發現與研究一結果一致，研究者推論 MISS-C-R 有穩定建 16. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(28) 構效度。研究三，研究者募集 405 位乳癌女性患者，於術後五日內填寫 MISS-C-R，並同時評估其樂觀程度（the Chinese revised life orientation test – CLOT-R）、整體自我效能（General Self-efficacy Scale-GSeS）、會談滿意度、乳癌治療決策困難（The Breast Cancer Treatment Decision Making Questionnaire –BCTDMQ）與整體心理健康（Chinese Health Questionnaire-12 –CHQ12）。研究者發現 MISS-C-R 與 BCTDMQ 有顯著負相關，與 CHQ 也有顯著負相關，顯示 C-MISS-R 的效標關聯效度。整合上述，歷次修訂從原 MISS-26，後來的 MISS-29，於英國修訂的 MISS-21，以及後續之台灣中文版 MISS-21 和香港版之 C-MISS-R，均呈現出不同的因素結構。而此結果很可能與每次的樣本群體不同有關，是否亦反應出醫病溝通狀態在不同國家、. 治政大族群，以及不同疾病上可能是很不一樣的。立 ‧ 國. 學. 整體而言，過往對於醫病溝通的測量仍以「滿意度」為主，似乎暗示當病人對於醫病溝通滿意度高，需求也獲得滿足，而醫師似乎必須為溝通滿意度負起責任。然而，. ‧. 滿意度為主的測量是否真的能貼近病人的疾病適應歷程？本研究嘗試以現有量表進行. sit. y. Nat. 調整，思考若是以病人主觀覺察「醫病溝通為社會支持/資源」的角度，而非「滿意. n. al. er. io. 度」的角度來思考，是否可以將 MISS-21 的題項，以壓力模式中的社會支持的概念來. v. 使用？並利用台灣癌症病人的資料來進行檢驗，探討若由壓力模式之社會支持來探討. Ch. engchi. i Un. 醫病溝通時，MISS-21 是否為具有良好建構效度，且適用於台灣癌症病人之測量工具？若現有量表與壓力模式無法契合，則是否再則應考慮以病人主觀覺察壓力模式為基礎，發展新量表？. 四、小結本研究推論醫病溝通可於癌症病人之壓力因應歷程中分為兩個主要角色（一）醫病溝通作為正向社會資源：醫病溝通為病人重要醫療資源以及獲得醫療資源之管道。這些資源包含醫療資源、醫師給予的訊息、醫師與病人的關係等。. 17. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(29) （二）醫病溝通作為負向社會資源：病人知覺醫病溝通為壓力情境。綜上所述，對每個癌症病人來說，醫病溝通可能具不同的意義。對醫病溝通為「壓力」的病人說，醫病溝通不良的結果可能與負向情緒上升、不良的生活品質較有關；對醫病溝通是「資源」的病人來說，醫病溝通的滿意度可能與負向情緒下降，良好的生活品質有關。不少文獻指出，醫病溝通狀態可能與病人的焦慮、憂鬱程度有關，當病人負向情緒較強時，自評的溝通品質較差；當病人自評溝通品質較差時，負向情緒也較強（Hack et al.,2005），可見負向情緒與醫病溝通品質是互相關連的雙向關係。在壓力模式（可參考圖 1-2-2）中，「刺激」為啟動整個壓力模式的重要角色，對應. 政治大綜合中心網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)之建議，使用情緒壓力立. 到癌症病人的疾病適應時，「罹癌」可視為這個初始刺激與壓力。本研究依據美國國家. ‧ 國. 學. 溫度計作為初始壓力之評估工具（NCCN, 2017）。因應可被視為個體管理（減少、掌控、最小化、忍受、掌握）自己與環境互動過程中，主觀被評估為超出個人資源而形. ‧. 成壓力的內外在要求，而付出的行為或是認知之努力（Folkman, Lazarus, Gruen, &. y. sit. n. al. er. io. 與因應。. Nat. DeLongis, 1986）。在壓力模式中，個體主觀知覺到的資源，會影響到個體的情緒反應. i Un. v. 近年來，健康的概念並不限於死亡率與罹病率的變化或多寡，而是整體生活品質的. Ch. engchi. 提升，在癌症病人中也是如此。WHO 對生活品質提出以下的定義：生活品質是指個人在所生活的文化價值體系中的感受程度，這種程度與個人的目標、期望、標準、關心等各方面有關。它包含一個人在個人健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念及環境六大方面（姚開屏，2002）。由上述定義可知，生活品質可作為對個體身心健康狀態的整體性評估指標，在健康心理學的研究中也常被使用。根據過往醫病溝通的文獻，生活品質也是常用的結果指標。根據前文可知，醫病溝通狀態會影響個體疾病復原程度以及情緒狀態，生活品質作為一個概括個體當下整體身心社會狀態的指標，應較能呼應醫病溝通狀態的結果。. 18. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(30) 第三節研究假設本研究將以乳癌病人與頭頸部癌症病人作為研究對象，利用自手術前追蹤至術後六個月之長期臨床資料，以探索台灣乳癌與頭頸癌患者於醫病溝通歷程上之異同，並能進一步提供相關之臨床照護建議。如前所述，當面對「罹癌」壓力時，病人即開始持續覺知壓力以及其擁有的資源的歷程。對病人來說，醫師應是重要的社會資源，每次與醫師接觸均可能是獲得資源的機會；醫病溝通可能影響病人是否能獲得所需的資訊與情感支持，並影響其因應行為，與其生活品質。由於本研究試圖以「壓力模式」來探討「醫病溝通」，將「醫病溝通」視為「社會資源/支持」，與預計用於測量「醫病溝. 政治大. 通」概念之「醫病溝通滿意度(MISS-21)」量表原設計概念不完全相符，因此將先檢驗. 立. MISS-21 若轉換為「壓力模式」構念後，是否仍具有良好之信、效度。若具有良好. ‧ 國. 學. 信、效度，則可進一步探討「醫病溝通」與病人罹癌主觀壓力、因應、及生活品質的. sit. y. Nat. 本研究之假設如下. ‧. 關係。. n. al. er. io. 假設一：台灣中文版的「癌症病人醫病溝通量表」能依壓力模式構念，分為兩個以. v. 上的因素，其中，包含一種或一種以上較能反映出「醫病溝通作為負向社會資源」. Ch. engchi. i Un. 的因素，以及一種或一種以上較能反映出「醫病溝通作為正向社會資源」的因素。此依據壓力模式形成之因素結構念，各因素應具有良好的內部一致性，並應具有良好之建構效度與效標關聯效度。假設二：「醫病溝通」與病人罹癌主觀壓力、因應、及生活品質具有以下關係：假設二-1：術前「情緒壓力」可正向預測後續「醫病溝通」中「醫病溝通作為負向社會資源」的因素；負向預測「醫病溝通為正向社會資源」的因素。假設二-2：「醫病溝通」中「醫病溝通作為負向社會資源」與「醫病溝通為正向社會資源」的因素，與「個人因應」、「社會因應」及「逃避因應」有顯著相關， 19. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(31) 相關正負向有待探索。假設二-3：「醫病溝通」中「醫病溝通作為負向社會資源」與各面向之「生活品質」有顯著負相關；「醫病溝通為正向社會資源」的因素與各面向之「生活品質」有顯著正相關。假設二-4：「醫病溝通」各因素，為術前「情緒壓力」至術後各面向「生活品質」間之顯著中介變項。假設三：乳癌與頭頸癌病人在「癌症病人醫病溝通量表」各因素分數上無顯著差異。. 政治大. 假設四：乳癌與頭頸癌病人在前述假設二中的各變項間關係上可能有所不同；亦. 立. 即，癌別可能為前述各變項間關係之調節變項。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 20. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(32) 第二章研究方法. 第一節研究參與者本研究參與者來自「癌症術前心理準備」研究之後續追蹤，此研究主要探討於術前心理準備是否有助與癌症病人術後在生理、心理、社會等各方面有較佳的預後，且有較好的生活品質。本研究通過醫院之倫理委員會審查後進行。本研究收案對象為 20 歲以上，確診乳癌或頭頸部癌症，入院接受腫瘤切除手術之病人。. 政治. 第二節研究流程大. 立. ‧ 國. 學. 病人於手術前一天入院，臨床心理師與實習生至病房邀請病人參與術前心理衛教課程並給予參與研究同意書，於團體開始前與結束後進行臨床評估。術後預計追蹤時間. ‧. 點分別為一個月、三個月、六個月，由研究人員（臨床心理師、臨床心理實習生或研. Nat. sit. y. 究助理）查詢病人門診時間，事先電話連繫後於門診進行訪談與臨床評估。臨床評估. n. al. er. io. 包含情緒壓力篩檢、情緒評估、癌症病人術前擔憂量表、癌症病人自我效能量表、短. i Un. v. 版疾病覺知量表、台灣癌症態度量表、癌症病人醫病溝通量表、短版因應量表與台灣. Ch. engchi. 簡明版世界衛生組織生活品質問卷；訪談內容則針對罹癌後生活變化、情緒感受以及病人如何因應。病人可以自由選擇是否接受訪談與填寫量表，不影響其醫療權益。本研究採用資料為術前情緒壓力評估，術後六個月追蹤的癌症病人醫病溝通量表、短版因應量表與台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷。選擇術前情緒壓力評估，作為最接近確診罹癌時間的初始壓力值；因術後六個月追蹤個案量較穩定，故選擇術後六個月作為醫病溝通、因應與生活品質的評估時間。. 21. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(33) 第三節研究工具本研究使用癌症病人醫病溝通量表（MISS-21）、短版因應量表、台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷、情緒壓力評估等四個量表。. 一、情緒壓力評估此評估工具（見附錄一）包含原「情緒壓力溫度計（Distress Thermometer）」，以及生氣、害怕、難過共四題。情緒壓力溫度計為單一題項單一維度評估工具，以視覺類比量尺的方式呈現壓力的不同程度（如圖 2-3-1），由病人. 治政大圈選符合自己程度的選項（Roth et al, 1998）。美國國家綜合立癌症網路中心建議以此為壓力管理評估方式（National. ‧ 國. 學. Comprehensive Cancer Network, 2017），對於大眾較易理解，. 圖 2-3-1：情緒壓力溫度計引自 Roth et al.（1998）. io. er. 鬱的癌症病人，且若增加憂鬱、焦慮與生氣等面向之測量，. sit. y. Nat. 感度與區辨度（Wang et al., 2011），可有效篩檢高焦慮與高憂. ‧. 能作為壓力狀態之整體性評估。此量表之中文版有良好之敏. al. 對於整體情緒困擾的評估將更精確（Mitchell, Baker-Glenn, Granger, & Symonds, 2010;. n. iv n C Mitchell, Baker-Glenn, Park, Granger, &hSymonds, 。故本研究之情緒評估共由四個 e n g c2010） hi U 題項所構成，分別量測病人過去一週的情緒壓力、害怕、生氣與難過情緒，並依原情緒壓力溫度計之設計，採用 0 至 10 分的 11 點李克氏量尺。. 二、癌症病人醫病溝通量表（MISS-21）癌症病人醫病溝通量表（見附錄二）為一 21 題之自陳式量表，已獲得原作者授權進行中文翻譯與研究（見附錄五）。評分上採李克氏 7 點量尺，以 1 分代表「非常不同意」，7 分代表「非常同意」，受測者需依照自己醫病溝通的經驗進行填答。原量表分為四個因素，分別是「緩解壓力（distress relief）：6 題」、「溝通順暢（communication 22. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(34) comfort）：4 題」、「關係融洽（rapport）：8 題」、及「遵醫囑意圖（compliance intent）：3 題」。此量表具有不錯之信效度，全量表之內部一致性達 0.92，四個因子的內部一致性係數落在 0.67 到 0.90 之間；且具有穩定建構效度（Maekin and Weinman, 2012）。由於本研究試圖從病人視角以壓力模式之「社會資源/支持」概念，來探索醫病溝通，並探究台灣癌症病人於醫病溝通議題上之潛在架構，因此會稍微調整量表因素結構。初步先閱讀原量表各因素內涵與題項內容，原因素「緩解壓力（distress relief）」內容包含疾病告知、透過醫療行為緩解病痛等內容，視為「醫病溝通視為正向資源」之因素（以下簡稱「正向醫病溝通」，表格內呈現為「醫病溝通_正向」，意即「將醫病. 治政大）。原因素「關係融洽溝通視為正向社會資源，主要為獲得醫療資源、取得醫療服務」立. （rapport）」內容包含病人能信任醫師、與醫師分享隱私等內容，視為「醫病溝通視為. ‧ 國. 學. 關係」之因素（以下簡稱「醫病溝通關係」，表格內呈現為「醫病溝通_關係」），意即. ‧. 「醫病溝通中病人與醫師的治療關係」。原因素「溝通順暢（communication. sit. y. Nat. comfort）」與「遵醫囑意圖（compliance intent）」題項較少，其中「遵醫囑意圖. io. er. （compliance intent）因素的第 19 題題幹內涵與第 20 題重複，但第 20 題較易回答，. al. 故保留第 20 題，去除第 19 題。此二因素題項內容皆為負向題，表達出病人在醫病溝. n. iv n C 通情境中的困惑與不知所措，合併視為「醫病溝通作為負向社會資源」因素（以下簡 hengchi U. 稱「負向醫病溝通」，表格內呈現為「醫病溝通_負向」），意即「病人將醫病溝通情境視為負向社會資源，可能造成病人進一步的壓力」。為了檢驗這個分類是否與實際狀況相符，本研究將以驗證性因素分析（ Confirmatory Factor Analysis, CFA）進行檢驗並評估信、效度，詳細方詳述於後續第四節「資料分析」中。. 三、短版因應量表短版因應量表（Brief COPE）（見附錄三）是一份用以評估個體因應策略的自陳氏量表，由 28 個題項構成，共包含 14 個因素（每個因素下有 2 個題項），並具有不錯的 23. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(35) 信度，內部一致性係數落於.50 至.90（Carver, 1997）。短版因應量表已被廣泛運用於健康心理學的研究，但其因素結構始終存有爭議，不同研究所得之結果並不一致，而相異的族群、文化被視為可能的影響因素之一。近期，Wang 等人（2018）以台灣乳癌病人與女性風災存活者為對象，將短版因應量表翻譯為中文，並對其因素結構進行了驗證。研究顯示，高階三因素模型具有最佳的建構效度，共包含「個人因應（self-sufficient）」、「社會支持因應（socially-supported coping）」與「逃避因應（avoidant coping）」三個因素，且具有良好的信度（以乳癌病人為例，各因素內部一致性係數分別為.91、.86 及.69）與預測效度，各因素題項可參考附錄七。此量表採李克氏 4 點量尺，以 1 至 4 分代表「不會這麼做」、「很少這麼. 政治大. 做」、「有時這麼做」及「常常這麼做」。受測者需依照自己過去一個月的狀況進行填. 立. 學. ‧ 國. 答。. 四、台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷. ‧. 台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷（見附錄四）為一自陳式量表，分為生理、. y. Nat. er. io. sit. 心理、社會與環境四大範疇；其中，因應台灣文化，於原量表在社會範疇加入一題「面子」相關的特有題，環境範疇加入一題「飲食」相關之特有題，以更完整評估台. n. al. Ch. i Un. v. 灣人之生活品質。本研究中生活品質計分方式依循使用手冊之建議，將原始分數轉換. engchi. 為四個範疇之範疇分數，各範疇總分為 0-100 分。本問卷具有良好信度與效度，於信度方面，四個範疇分數的內部一致性在 0.70 到 0.77 之間，二至四周的再測信度 0.76 到 0.80 之間。在效度部分，內容效度之「項目—範疇」相關性在 0.53 到 0.78 之間，各範疇的相關性在 0.51 到 0.64 之間。解釋力的部分，簡明版問卷測得之分數，可解釋長版問卷 88%的變異量，顯示短版問卷具足夠良好之解釋力。. 24. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(36) 第四節資料分析本研究在描述統計、項目分析、探索式因素分析、皮爾森相關檢定等分析使用之統計軟體為 IBM SPSS（25.0）；於驗證性因素分析與預測探索之路徑分析使用之統計軟體為 IBM AMOS（21.0）。. 一、人口學變項描述統計計算並呈現研究參與者的性別、年齡之人口學變項與研究各變項之描述統計。. 政治大. 二、癌症病人醫病溝通量表（MISS-21）項目分析與信、效度分析. 立. ‧ 國. 學. 如前所述，本研究將「癌症病人醫病溝通量表（MISS-21）」分為「正向醫病溝通」、「醫病溝通關係」、及「負向醫病溝通」等三個因素。首先將對 MISS-21 各題項. ‧. 作描述統計與項目分析，分析題項之平均數、標準差、偏態與峰度係數等。接著以驗. sit. y. Nat. 證性因素分析（ Confirmatory Factor Analysis, CFA）檢驗其建構效度，以最大概似法. n. al. er. io. （Maximum likelihood）進行模式估計。模式設定（model specification）上，設有「正. v. 向醫病溝通」、「醫病溝通關係」、及「負向醫病溝通」等三個潛在變項，三個潛在變項. Ch. engchi. i Un. 間均設有相關。「正向醫病溝通」因素包含第 1、2、3、5、17、及 18 等 6 題；「醫病溝通關係」因素包含第 6、7、8、10、11、12、15、及 16 等 8 題；「負向醫病溝通」因素包含第 4、9、13、14、20、及 21 等 6 題。為固定量尺(fix scale)，「正向醫病溝通」因素對第 1 題、「醫病溝通關係」因素對第 6 題、及「負向醫病溝通」因素對第 4 題之參數均設為 1。整體模式適配度估計採用 Kline （2005）建議以多指標作為模式檢定依據，指標包含 chi-square 分數、RMSEA（root mean square error of approximation）、SRMR（standardized root mean square residual）、CFI（Bentler comparative fit index）與 GFI（goodness-of-fit index）等指標，建議個指標之標準為 RMSEA≤.05、SRMR≤.08、CFI≥.90 以及 GFI≥.90 為最適指標，且 RMSEA 若介於.05 25. DOI:10.6814/NCCU202000759.

(37) 至.08 之間為合適指標（Kline,2005）。若模式適配度過低，將依修正指標(modification index)建議，優先設予各因素內殘差共變高者，及跨因素但題目文字敘述相近題項可有相關。前述 CFA 完成後，利用 Cronbach’s α 計算各因素內部一致性係數，做為信度指標。整體而言會以保留所有題項為主要原則，但若有不適用之題項，會以該題項與所屬因素之相關性，及各因素內之 Cronbach’s α 變動作為參考標準，若有無法納入、重覆納入之題項，或刪除後與會提昇因素內 Cronbach’s α 值之題項，則列入可能刪除之題項。效標關聯效度指標的部份，以同時間點（術後六個月）之生活品質滿意度結果作為醫病溝通量表的效標關聯效度之效標。. 立. 政治大. 四、乳癌與頭頸癌病人之差異分析. ‧ 國. 學. 利用獨立樣本 t 檢定，比較乳癌與頭頸癌患者在各人口學變項、術後六個月之情緒. ‧. 醫力評估、醫病溝通量表、及生活品質各範疇（生理、心理、社會、環境）分數。並. sit. n. al. er. io. 五、路徑分析. y. Nat. 再次分癌別進行 MISS-21、生活品質滿意度、及負向情緒評估之相關分析。. Ch. engchi. i Un. v. 此部份利用 IBM SPSS AMOS 21.0 軟體，以結構方程模式(structure equation model， SEM)來進行路徑分析（Path Analysis），以探索癌症病人醫病溝通、因應、及生活品質間的關係。由於不確定乳癌與頭頸癌患者在醫病溝通、因應、及生活品質間的關係是否相似，因此本分析在資料分組上採用下列兩個方式進行：(1)納入所有研究樣本，以不分組的方式進行估計，(2)利用多組別（multi-group）方式進行分析，以 AMOS 的 grouping 功能將樣本區分為「乳癌」與「頭頸癌」後，同時進行估計。在模式估計上採取最大概似法（maximum likelihood），並採用拔靴法（bootstrapping）重覆進行 500 次估計，以計算各路徑效果之 95%信賴區間。後續說明中之「影響效果」指得是統計上之影響，在實務觀念上為「預測」而非 26. DOI:10.6814/NCCU202000759.