長期照顧機構照顧服務員工作內容獨立性之相關因素探討; Investigation on Related Factors of Job Content Independence of Nursing Aides in Long-Term Care Institutions
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(2) . 本論文部分資料來自行政院國家科學委員會委託劉立 凡助理教授所進行之學術研究：『本國籍照顧服務員 在長期照護體系機構式照護之角色定位、工作內容與 工作委派狀況之研究』(NSC95-2416-H-039-003)。. . ii.
(3) . 中文摘要 背景及動機 我國老年人口快速成長導致長期照顧的需求增加，而照顧服務員 (以下簡稱照服員) 之人力需求不容忽視。目前長期照顧機構(以下簡 稱長照機構)在不同的體系管理及住民需求的差異下，機構內所需的 照護能力也須有所區隔；加上機構管理者對照服員工作委派可能產生 差異，因此照服員所提供的工作內容需明確規範。 研究目的 瞭解長照機構特性、員工特性及長照機構管理者所評估之照服員 工作內容獨立性，並探討可能影響長照機構照服員工作內容獨立性之 相關因素。 研究方法 以結構式問卷為研究工具(Cronbach’s α 值 0.83)，機構管理者為 觀察單位(observation unit)進行橫斷式調查，問卷回收 163 份。以單變 項統計分析(平均值、標準差、變異係數等)描述機構負責人或護理長 以管理者角度所評估理想之照服員工作內容(生活、技術、管理、醫 療及社會五大構面)獨立性。雙變項統計分析包含 t 檢定、GLM 及皮 爾森相關係數。 研究結果 管理者在生活照顧方面給予照服員最高的工作獨立性，其次為社 會需求之照顧、管理相關活動、醫療服務活動與技術性護理活動。其 中，技術性護理活動較缺乏共識。平均佔床率與生活照顧呈顯著相關 (P=0.047)，而機構經營型態(P=0.01)和照服員總人數(P=0.043)皆與技 術性護理活動呈顯著相關；機構縣市老年人口比率亦與技術性護理活 . iii.
(4) . 動呈顯著負相關(P=0.047，r=-0.156)；實際開放床數(P=0.042)、照服 員總人數(P=0.039)、專職照服員人數(P=0.044)和現有住民數(P =0.043) 皆與醫療服務活動呈現顯著相關。 結論 機構規模越小，管理者對於照服員的工作獨立性期待較高，可能 因人力較缺乏所致。建議政府應重視機構管理者的角度，考量機構特 性的差異，以作為法規修改增訂之參考依據。其中尤需檢視規模較小 之長照機構工作委派，加強訓練照服員可執行之照護活動，並於未來 制定照服員工作規範或發展照服員分級證照制度。建議機構管理者進 行策略性人力資源管理及組織間策略聯盟，透過有效管理避免照護人 力不足；亦可建立照服員工作說明書，避免由照服員替代專業人力， 因而影響照護品質。 關鍵詞：長期照顧、照顧服務員、工作內容獨立性、工作委派 . . iv.
(5) . Abstract . Background The need for long-term care is increasing as elderly population in Taiwan grows rapidly. Therefore, the manpower demand for nursing aides is noticeable. Currently, the different categories of long-term care institutions are managed by the separate authorities, and the required ability of care needs to be differentiated due to the different needs of residents. Furthermore, the discrepancies of the ideal job contents performed by nursing aides may be created during job delegation initiated by the managers in long-term care institutions. Therefore, job descriptions that were provided to nursing aides should be specific. Objectives This thesis examined the characteristics of long-term institutions, employees, and job content independence of nursing aides evaluated by the managers of long-term care institutions. Factors associated with job content independence of nursing aides in long-term care institution were also discussed. Methods This cross-sectional research used a structured questionnaire (Cronbach’s α=0.83) as research instrument, and institutional manager as observation unit. In total, 163 valid samples were collected. Univariate analysis, such as frequency, mean, SD, C.V. etc., was used to describe job content independence (five domains: daily living, technical nursing, management, medical care, and social living) of nursing aides that were evaluated by institutional superintendent or nursing head as a manager of the long term care institution. Bivariate statistics were also used, which include t-test, GLM, and Pearson correlation coefficient.. . v.
(6) . Results The daily living domain received the highest score of job content independence from the managers, and followed by social living, management, medical care, and technical nursing. Among the five domains, the domain of technical nursing showed the greatest variation in ideal job independence. In the daily living domain, only occupancy rates showed significant difference (P=0.047). In the technical nursing domain, type of institution and total number of nursing aides were two items showing significant differences (P=0.01, and P=0.043, respectively). There was a statistically significant negative association between the rate of elderly population in county and the technical nursing domain (P=0.047, r=-0.156). Actual number of beds (P=0.042), total number of nursing aides (P=0.039), number of full-time nursing aides (P=0.044), and number of residents (P=0.043) showed significantly differences, respectively, in the medical domain. Conclusion As the scale of long term care institution became smaller, ideal job content independence evaluated by manager would be higher, possibly because of lacking manpower and relevant regulations in institutions. The results of the present study suggest that the authorities should value the viewpoint of long term care managers and consider the differential characteristics of the institutions as a basis of regulation amendments. The authorities should examine the job delegation in small-scale long term care institutions, strengthen the training in terms of care activities of nursing aides, and in the near future, establish the job regulation or issue the license certification for nursing aides. It is suggested that the long-term care managers may adopt strategic human resource management, and affiliate across institutions to effectively diminish insufficiency of care manpower. It is also noted that authorities need to . vi.
(7) . specify job tasks of nursing aides through formulating the job specification for nursing aides in order to raise their care quality.. Key word：Long-Term Care, Nursing Aides, Job Content Independence, Job Delegation.. . vii.
(8) . 致謝 首先，感謝劉立凡老師引領我進入長照的殿堂，讓我對長照有濃 厚的興趣，並教導我研究謹慎的態度，而王中儀老師建立我寫作的觀 念及統計的邏輯，並適時對我伸出援手，正因為有您們倆不斷替學生 鼓舞打氣，並給予學習成長的機會，才得以順利完成研究所之學業。 感謝口試委員蔡淑鳳副處長與曾弘富副教授，同時給予學生論文內容 上，許多實務及寶貴的建議，讓學生的畢業論文更佳完美呈現。 有幸進研究所，最主要的推力來自於防癆協會的江振源醫師，在 我擔任研究助理的過程中，江醫師不斷給予我研究的啟發與鼓勵，在 他的支持下，我才能準備研究所的考試，也謝謝協會裡姐姐們的照顧。 這兩年來，我懷抱著許多難以忘懷的回憶，有沮喪、快樂、難過、 瘋狂與溫馨，正因為我很幸運的處在一班不像研究生的班級裡，擁有 許多人的關心和照顧，讓我總是有努力下去的勇氣及數不完的歡樂時 刻。誠摯感謝你們：親愛的飯友(芳綿)，同患難與坎坷的盟友(雅璇與 曉芸)，盡責的班代(妤甄)，鬼王(巧怡)，Lucky girl(曉雯)，搞笑泰哥(德 安)，死不放麥(玠民)，重點先生(皓詠)，情侶檔(逸芬與昭宏)，國標 高手(文晶)等十七位同學，五專的好姐妹翊瑾與亦玲，默默支持我的 小幫手，最後還有那些曾經相遇的人，因為你們才會造就現在的我。 回首過往，無論我就讀護理或醫管，我的選擇都有家人的鼓勵和 愛護支持著，感謝我的爸爸、媽媽、哥哥、姐姐、嘟比與拿鐵，他們 一直用行動為我加油打氣，我愛你們。學習是條永無止盡的路，我記 得叮嚀著自己要盡力去做該做的事，也期許自己永遠有這種不鬆懈的 熱誠，不論我的角色是什麼，不論我研究什麼方向。 煒珮 謹致 97/07/15 . viii.
(9) . 目錄 . 第一章 前言 ..............................................................................................1 第一節 研究背景與動機 .......................................................................1 第二節 研究重要性 ...............................................................................4 第三節 研究目的 ...................................................................................6 第四節 名詞界定 ...................................................................................6 第二章 文獻探討 ......................................................................................8 第一節 長期照顧機構型態 ...................................................................8 第二節 照顧服務員 .............................................................................16 第三節 我國長期照顧體系機構式照護資源 .....................................26 第四節 照顧服務員工作內容獨立性之可能影響因素 .....................28 第五節 文獻總結 .................................................................................36 第三章 研究方法.....................................................................................38 第一節 研究流程 .................................................................................38 第二節 研究架構 .................................................................................39 第三節 研究對象 .................................................................................40 第四節 研究工具 .................................................................................43 第五節 資料處理與統計方法 .............................................................48 第四章 研究結果 ....................................................................................50 第一節 自變項之描述性統計分析 .....................................................50 第二節 依變項工作內容獨立性之描述性統計分析 .........................63 第三節 雙變項分析 ...........................................................................102. . ix.
(10) . 第五章 討論...........................................................................................118 第一節 長期照顧機構與員工特性 .................................................. 118 第二節 理想上照顧服務員工作內容獨立性 .................................. 121 第三節 探討照顧服務員工作內容獨立性之相關因素 .................. 127 第六章 結論與建議.............................................................................. 133 第一節 結論....................................................................................... 133 第二節 建議....................................................................................... 136 第三節 研究限制............................................................................... 141 參考資料................................................................................................ 142 附件一. 問卷........................................................................................ 151. 附件二. 列表整理表 4-3-1 自變項(機構及照顧服務員特性)與依變項. (工作內容獨立性)之雙變項結果......................................................... 156 附件三. 焦點座談會會議紀錄(一)..................................................... 158. 附件四. 焦點座談會會議紀錄(二)..................................................... 162. 附件五. 醫療機構之照顧服務員工作說明書 ................................... 164. . x.
(11) . 圖目錄 圖一 人口老化趨勢的國際比較...............................................................2 圖二 我國長期照顧服務型態.................................................................11 圖三 各類機構式服務歷年佔床率變化.................................................28 圖四 研究流程.........................................................................................38 圖五 研究架構.........................................................................................39 圖六 所有機構類別之管理者理想上照顧服務員工作內容獨立性程.93 圖七 護理之家之管理者理想上照顧服務員工作內容獨立性程度 ....93 圖八 安養護機構之管理者理想上照顧服務員工作內容獨立性程度 93. . xi.
(12) . 表目錄 表 2-1-1 學者對長期照顧之定義 ............................................................ 8 表 2-1-2 各國對長期照顧之定義 ............................................................ 9 表 2-1-3 各類機構的法源依據及收案對象等比較表 .......................... 13 表 2-1-4 各類機構內護理人員與服務人員標準比較表 ...................... 15 表 2-3-1 我國各式機構服務供床數、實際住床數及佔床率(2005 年)..27 表 2-4-1 關於機構特性的國內外文獻整理...........................................28 表 2-4-2 關於員工特性的國內外文獻整理 .......................................... 30 表 3-3-1 抽樣之地理分區……………………………………………...40 表 3-3-2 各類別之家數總計(機構統計資料以 2007 年 2 月底為止) . 41 表 3-3-3 問卷資料回收率(%) ................................................................ 41 表 3-3-4 以各機構登記床數進行樣本代表性檢定............................... 42 表 3-3-5 以機構類別進行樣本代表性檢定........................................... 42 表 3-3-6 以機構區域類別進行樣本代表性檢定................................... 42 表 3-4-1 工作內容五大構面之個別細項 .............................................. 44 表 3-4-2 機構特性(自變項)操作型定義與測量表 ............................... 45 表 3-4-3 機構主管特性(自變項)操作型定義與測量表 ....................... 46 表 3-4-4 照顧服務員特性(自變項)操作型定義與測量表 ................... 46 表 3-4-5 機構最低收費價格(自變項)操作型定義與測量表 ............... 46 表 3-4-6 長期照顧機構之供需狀況(自變項)操作型定義與測量表 ... 46 表 3-4-7 工作內容(依變項)操作型定義與測量表 ............................... 47 表 3-4-8 專家及學者之背景資料 .......................................................... 48 表 3-4-9 研究工具之Cronbach’s α信度................................................. 48 表 4-1-1 自變項(機構、管理者與照顧服務員特性等)之描述性統計 50 . xii.
(13) . 表 4-1-2 護理之家與安養護機構之自變項(機構、管理者與照顧服務員 特性等)描述性統計 .................................................................................54 表 4-2-1 工作內容獨立性(依變項)之描述性統計(n=163)....................65 表 4-2-2 護理之家工作內容獨立性(依變項)之描述性統計(n=58)......74 表 4-2-3 安養護機構工作內容獨立性(依變項)之描述性統計(n=91)..83 表 4-2-4 工作內容獨立性變異係數大於 50%之項目 ...........................92 表 4-3-1 自變項(機構、管理者與照顧服務員特性等)與依變項(工作內 容獨立性)之GLM檢定 ..........................................................................103 表 4-3-2 照顧服務員離職率及長期照顧機構供需與工作內容獨立性之 Pearson相關............................................................................................109 表 4-3-3 護理之家與安養護機構之整體及五大構面工作內容獨立性t 檢定 ........................................................................................................110 表 4-3-4 護理之家與安養護機構之細項工作內容獨立性t檢定 ........110 表 5-3-1 機構經營型態與機構規模相關指標之卡方檢定 .................129. . xiii.
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(15) . 第一章 前言 第一節 研究背景與動機 一、老年化的趨勢 「老人潮」是全球化議題，長期照顧不只是臺灣重視的議題，也 是全球最重要的衛生與社會福利政策。為了因應高齡化社會的來臨， 長期照顧的需求就越顯重要。高齡化的人口結構之現象在十九世紀以 來，陸續在歐、美、日等已發展國家都相當明顯，然而許多開發中國 家在十九世紀中期亦迎頭趕上。換言之，我們可以說人口老化既是現 代社會特徵之一，也是人口結構轉型的結果。十九世紀末，法國名登 全世界老化國家榜首(Mayers, 1990)，其花了 125 年達到老化水準， 到了 1990 年才加倍為 14%；另外瑞典國家只花了 80 年，而德國和英 國也都花 45 年便加倍，而台灣地區，其人口老化程度在不到 30 年時 間就達到兩倍的成長(孫得雄，1999)。圖一為人口老化趨勢的國際比 較曲線圖。正因為人口老化及少子化是多數國家都面對的問題，而在 其他國家的經驗中，長期照顧體系的健全與完善是必需逐步進行調整 與改善的；面對老年人口所帶來的失能及慢性病，必須相對的增加照 護機構數量與人力，才足以應付社會需求。. . 1.
(16) . 圖一 人口老化趨勢的國際比較 資料來源：行政院經濟建設委員會，中華民國台灣地區 95 年至 140 年人 口推計，95 年 6 月(引用自行政院社會福利推動委員會，2007)。 . 二、老人及失能人口的現況及預測 依據民國 89 年行政院主計處辦理「戶口及住宅普查」報告顯示， 台閩地區約有 33 萬 8 千餘人需要長期照顧，其中 53.9%屬 65 歲以上 老人，約 18 萬 2,351 人，佔全體老年人口 9.7％。目前推估，在 2007 年長期照顧服務需求人數有 24 萬 5,551 人(其中提早老化之人口數佔 老人人口數之 5％)，2010 年增為 27 萬餘人，2015 年為 32 萬 7 千餘 人，2020 年為近 40 萬人 (行政院社會福利推動委員會，2007)。而依 據中華民國長期照護專業協會(2005)統計資料顯示，台閩地區有長期 照顧需求的老人有 192,898 人，機構式長期照顧機構床數有 71,590 床。在我國失能人口增加的趨勢下，照護人力與機構需求相對的也提 高許多。. 三、長期照顧的人力需求 依據內政部人口統計資料發現：89 年 9 月底，台灣地區 65 歲以 上的老年人口已有 1 百 48 萬 5 千 2 百人，佔總人口之 7.09％，已達 . 2.
(17) . 聯合國世界衛生組織所訂的高齡化社會指標。迄民國九十六年二月 份，老年人口增加到 2 百 29 萬 6 千 3 百 68 人，佔總人口的 10.04％； 另依據行政院經建會的推估，預估至民國 115 年就會超過 20％，也 就是說，現在十個人有一個是老人，二十年後即每五人中就有一位是 年長者(內政部社會司，2007)。 正因為長期照顧服務之範圍相當廣，需要來自醫學、護理、社工、 職能治療、物理治療等專業人力的投入，所以更重要的是可以提供生 活照顧的照顧服務員之主要人力的投入。依據「建構長期照護體系先 導計畫」實驗社區的經驗來估算各類人力之需求量，其中推估結果顯 示，2010 年需求之人力有 15,047 至 67,049 人，而在照顧服務員之人 力需求為 9,600 至 52,117 人，又以目前從業人員的現況來看，照顧服 務員之缺額最為嚴重，故非常需要針對人力不足之課題提出改善，並 給予培訓及教育方向之建議(行政院社會福利推動委員會，2007)。雖 然在文獻資料中照顧服務員的分類是屬半專業或是非專業的層級，但 卻不可否認他們是機構式照護中的最主要照顧人力，也是健康照護團 隊中最基礎的一員，他們更是最貼近住民的工作人員。. 四、長期照顧的機構需求 依據國內學者的推估，我國目前至少有五萬名老人需要長期照 顧，另有許多老人因日常生活活動能力的喪失，以致無法獨力生活。 雖然絕大多數老人希望與自己的家人同住(包括子女及配偶)，但是部 份老人仍需依賴老人福利機構的照顧，因為他們在缺乏照顧者或照顧 者沒有足夠能力照護下，而選擇接受較專業的照護或專業人力的協 助。 由於社會型態及家庭結構的改變，原本是老人主要照顧者的女性 家屬外出就業的比率增加，家中擔任照顧者的人口大幅的減少，加上 . 3.
(18) . 照顧失能老人對家屬來說，在身體、心理、精神及財力都是很大的負 擔。當照顧者家屬不堪負荷時常常不得不尋求其他照護上的協助，因 此機構式照護的需求也越趨增加，故該如何增進機構福利服務功能， 提昇專業品質，保障老人安全，讓民眾安心將自己的長輩送到機構託 顧，使受照顧的長者受到有尊嚴的對待等，均為重要課題(陳清惠、 陳玉敏，2002；行政院社會福利推動委員會，2007)。在長期照顧的 過程中，機構需求的增加已是不可避免的問題。 研究者發現國外在長期照顧體系的經驗中，已有發展替代人力之 趨勢(以照顧服務員替代護理人員)，但是反觀我國現行規範卻呈現出 臨床照顧服務員的工作實務偶有執行面之困難或爭議之處。國外對照 顧服務員工作內容有明確的界定，是直接給予不允許執行來定義，而 我國在這部份對照顧服務員工作規範仍有不明確的疑慮，且因我國長 期照顧本身就是經由不同的體系進行服務，收案標準及環境設備也有 所差異，所以在執行業務上照顧服務員所遇到的模糊地帶很難清楚地 界定，因而研究者認為機構本身的特性(如：經營型態)應會影響工作 的獨立性程度，故研究的核心將是探討長期照顧機構照顧服務員工作 內容獨立性之相關因素。. 第二節 研究重要性 我國老年人口的快速成長及社會型態和家庭結構之改變因而導 致長期照顧的需求增加；所需長期照顧的照護人力也相對的提高，其 中最龐大的照顧服務員人力也是無法忽視的。目前我國長期照顧機構 具有不同的體系之情況下，收案對象及住民需求的差異下，機構內所 需的照護能力也必需有所區隔；再加上機構管理者所期待的照顧服務 員工作內容有所不同，因此照顧服務員所提供的服務內容及工作規範 . 4.
(19) . 便更加急切的需要明確區隔。 2002 年戴玉慈及吳淑瓊兩位學者所完成的「長期照顧服務員角 色和培訓留任策略之研究」報告指出，我國長期照護機構的人力配置 必須符合「護理機構設置標準」之規定—每五名病人須配置一名長期 照顧服務員，所以照顧服務員是長期照顧機構中最主要的照顧提供 者，他們需要負擔長期照顧機構住民直接的 90％日常生活照顧。因 此，處在第一線的照顧服務員的角色及工作內容顯得非常重要，然而 在不同的機構特性中管理者對照顧服務員的工作內容給予的獨立程 度是否有所差異就相當值得探究。本研究架構中長期照顧服務員服務 內容是以五大類照護活動為探討的主軸－生活照顧活動、技術性的護 理活動、管理相關活動、醫療服務活動以及社會需求活動。在其研究 中也指出部份長期照顧機構侵入性護理技術或給藥活動是由照顧服 務員執行，已超出法令許可範圍，所以建議將來可以建立照顧服務員 能力分級制度、訂定其可執行的照護工作內容、與依機構性質建立一 套工作規範。 有鑑於國外經驗在長期照顧體系內有發展替代人力之趨勢以及 國內現行規範與臨床照顧服務員之工作實務間偶有執行面之困難或 爭議之處，加上機構本身類別的差異影響管理者對照顧服務員的工作 內容期待，管理者對於機構內照顧服務員的工作獨立執行的認定就是 一值得關心的議題。 雖然目前文獻中缺乏機構特性和照顧服務員工作內容獨立性的 直接資料，但是綜合其他相關的文獻資料，可以看出機構本身的特性 (型態)會影響到照護的品質，而機構內最多數的人力來源為照顧服務 員，再加上護理人力的流動及短缺之下，照顧服務員所執行的工作的 內容獨立性就更加重要。. . 5.
(20) . 因此「長期照顧機構照顧服務員工作內容獨立性之相關因素」為 本研究之主題，期望可以釐清目前在我國不同的機構特性中，管理者 如何期待照顧服務員工作內容獨立性的相關議題，彙整出目前管理者 對照顧服務員工作獨立性之評估，並以本實務工作管理者角度之研究 結果作為未來法規和衛生政策的修改增訂之參考依據，建議未來政府 法規制定者可以走向以長期照顧機構差異及需求不同而制定更完善 的政策。. 第三節 研究目的 本研究之目的包含以下三項： 1. 瞭解長期照顧機構與員工特性。 2. 瞭解各類長期照顧機構管理者所評估之照顧服務員工作內容獨立 性。 3. 探討可能影響長期照顧機構照顧服務員工作內容獨立性之相關因 素。. 第四節 名詞界定 在本研究中，各重要專業用語的定義描述如下： 1. 長期照顧：對慢性或心理疾病所造成身心障礙者所設計提供的長 期醫療、護理、復健、生活上的支持性及維護性服務；長期照顧 是需要照護時間長達六個月以上者提供照護服務。 2. 長期照顧機構：是指以照顧生活自理能力缺損者或罹患長期慢性 疾病需要長期護理之病人為目的之機構。 3. 長期照顧機構管理者：包含護理之家、養護機構及居家照顧機構 的人事管理者，可能是機構擁有者、護理主管、社工人員、或服 . 6.
(21) . 務員督導等。 4. 照顧服務員：是指經過病患服務員訓練課程或居家服務員訓練課 程並領有證書者，目前執業於長期照顧機構或居家照顧服務所 內，協助護理人員照顧病患以協助病患的日常生活為主的工作人 員，例如：協助穿衣、清潔、餵食及處理雜務等。 5. 工作內容獨立性(工作獨立性)：是指照顧服務員於長期照顧機構內 執行照護活動的獨立性程度，即照顧服務員接受委派執行工作內 容之狀態。本研究以機構管理者理想中照顧服務員工作內容獨立 性之程度進行評估。. . 7.
(22) . 第二章 文獻探討 第一節 長期照顧機構型態 一、長期照顧之定義 有關長期照顧的定義，國內外學者之間的意見尚無一致的陳述， 正為長期照顧是牽涉到人、事、物和地的複雜關係，因此對其定義的 說明和界定自然會有所差異，因此以下整理出目前國內外相關研究所 給予長期照顧的定義並予以摘錄說明(見表 2-1-1 及表 2-1-2)。 表 2-1-1 學者對長期照顧之定義 學者 年代 對於長期照顧的定義 Brody 1977 長期照顧可以提供一種或一種以上之服務，其目的 在使慢性功能障礙民眾的健康及福利維持在最佳 狀態。 Koff 1982 長期照顧系統的服務是一種連續性的服務，對各年 齡層的老人，因生理或心理的疾病，提供機構與非 機構的診斷、預防、治療復健及支持性等服務。 Winn 1982 長期照顧是一種範圍很廣的服務措施，可滿足缺乏 自我照顧能力的民眾長期的社會保護及醫療需求。 Brody 1982 長期照顧為罹患慢性病或心理疾病，致身心障礙而 住進各類長期照顧機構的人，提供診斷、治療、預 防、支持與維護性等一系列服務，期使受照顧者達 到最佳的身體、心理、社會功能狀態。 Kane 1987 將長期照顧服務對象的界定以「疾病診斷」為依據 改為以「功能」程度為指標；並明確指出長期照顧 的照護期間是「長期」的，意即長期照顧是對先天 或後天失能者提供一段長時間的服務；提供的服務 內容除了健康照護外，更包含了個人照護和社會服 務，故長期照顧是跨越衛生與社會福利兩大領域。 Weissert 1987 長期照顧的目標在增進身體、社會及心理功能，其 服務對象包括所有年齡組之人口，具有慢性身體障 礙者均為其服務對象，對其提供診斷、治療、復健、 支持及維持服務，而這些服務可以在機構、非機構 及家庭中提供。 Rosalie and 1987 長期照顧是針對在生理或心理功能障礙者，提供個 Robter 人健康照護與社會服務。 Evashwick 1987 長期照顧乃是對暫時性或慢性功能障礙人口提供 一段長時間的健康、社會及住宿服務，使他們儘可 能維持最高水準的自主生活能力。 . 8.
(23) . 學者 Weissert. 年代 對於長期照顧的定義 1991 廣義地定義長期照顧之服務對象包含所有年齡組 之人口，罹患慢性病及身心障礙者均為其服務對 象，且此服務可在機構、非機構及家庭中提供 Somers 1993 長期照顧就是在家庭、社區或機構中提供一段長時 間的醫學、護理、社會和相關服務，對象為罹患六 個月以上的慢性疾病或失能者，包括功能性受損的 個案。 1993 指出需要長期照顧的個案，往往因生理上的失能而 藍忠孚等 無法執行日常生活功能，認為長期照顧旨在提供慢 性病或是失能的人關於醫療上、個人、社會及心 理，一段長時間(約六個月)的照顧服務。 1995 長期照顧體系是一連續性及綜合性的照護服務，其 徐永年 所包括的層面不僅需有醫療體系的醫療服務，更需 有生活照護及社會福利的配合。 1995 長期照顧是提供慢性病患(生理或心理)或殘障者相 羅紀瓊等 關的醫療服務、技術護理及個人照護等長期性、連 續性並多樣性的健康服務。其目的在使接受照護者 恢復、維持並增進健康或將其疾病或殘障的影響減 至最低。 1998 長期照顧是當一個人因失能，而經歷一段長時間的 Kane 等 功能困難或不能時，所給予的持續性的幫助。 2003 以疾病的類型來定義長期照顧。長期照顧的服務對 李雪楨等 象除了老年人口佔大多數之外，其他的潛在人口還 包括了腦性麻痺或發展遲緩患者、先天畸形殘缺 者、精神疾病患者、遺傳性疾病、退化性疾病、AIDS 患者，或因重大意外事故(如脊髓損傷、頭部外傷) 而造成無自我照顧能力者。 2004 指出長期照顧是一系列的照顧服務，依照失能者(失 陳惠姿 去體能或智能者)所保有的功能，以合理的價格在合 適的場所由適當的服務者在適當的時段提供恰如 所需之服務；其目的是為了保有尊嚴，能自主的享 有優質的生活。 資料來源：蘇逸玲(2005)、張緯杰(2002)。 表 2-1-2 各國對長期照顧之定義 國家 長期照顧之定義 德國 因傷病或殘障事故致無法執行日常生活之普通及例行活 動，需要接受他人持續(至少六個月)或更長時間的援助者而 言。 加拿大 提供持續性的照顧服務，以協助個人得以獨立居住在自己 家裡，若有必要則協調相關機構，使其獲得所需的機構式 照護。並提出連續性照護的概念，強調它是一種整合的服 務體系，以照護為主，而不是以治療為主。 . 9.
(24) . 國家 美國. 長期照顧之定義 長期照護是針對慢性病或精神病患所提供的包含診斷、治 療、復健、預防、支持與維護等一系列的服務，其服務措 施包含機構與非機構式的照護，目的在提升或維持受照顧 最佳的身、心、社會功能狀態。 英國 長期照護必須依個案特殊需求來擬定服務模式，其過程包 括發掘個案、轉介、評估、擬定照護計劃、執行照護、監 督、與再評值，並且需跨專業團隊的協調合作，才能使個 案因持續性照護的提供而獲得滿足。 台灣-衛生 長期照護係指針對需長期照護者提供綜合性與連續性之服 署 務；其服務內容可以從預防、診斷、治療、復健、支持性、 維護性以致社會性之服務；其服務對象不僅需包括病患本 身，需應考慮到照顧者的需要。 資料來源：黃惠芬(2002)、張緯杰(2002)。. 在過去的文獻中，對於長期照顧的界定較常採用的是美國學者坎 氏夫婦(Rosalie A. Kane and Robert L. Kane, 1987)指出長期照顧的服 務對象是先天或後天失能者，提供的服務包括醫療照護、個人照護和 社會性之服務等一系列的照護措施，服務時間是長期性的。因為長期 照顧是一個完整性且包涵層面是多面向的思考概念，主要是在增進及 維持獨立功能，給予醫療與生活照護，而國內文獻對於長期照顧的界 定，在服務對象上亦包含了老年人、各類身心功能損傷者或家庭照顧 者等不同層面的界定範圍(吳淑瓊等，1998；李世代，2000)。 長期照顧的服務對象，並不限制在某一特殊年齡層，但卻以老年 人口為大多數；其他尚需要長期照顧的特殊潛在人口還包括因車禍或 意外事故導致脊髓損傷之年青人、或先天畸形導致失能的兒童、慢性 心理疾病而致無法生活自理的壯年人等。服務對象主要是以身心功能 障礙之失能人口為主，包含各種年齡層、各種服務的方式，所以不僅 需要有醫療體系的照護服務，更需要有社會福利政策的配合。以下就 長期照顧的服務類型與其模式進行說明。. 二、長期照顧的服務類型及模式 關於長期照顧的實務模式，通常分為社會模式(social model)與醫 . 10.
(25) . 療模式(medical model)兩者，前者指將長期照顧的對象視為是「老 人」 ，而提供在宅、社區為主的服務，服務提供者包括家人、鄰里、 社區、照顧服務人員、醫護人員、社會工作人員等；後者指將長期照 顧的對象視為是「病人」 ，而提供以醫療與照護機構為主的健康照顧， 服務提供者以醫護人員為主。若以社會模式來看，其成本較低，對老 人而言較有尊嚴、自主，且符合「在地老化」(aging in place)的原則， 並也可讓長者生活在熟悉的環境中。相對而言醫療模式的成本較高， 對老人而言較易產生「疾病化」 、「機構化」現象(內政部，2007)。 依照目前台灣地區長期照顧發展的情形來看，長期照顧服務模式 主要包括機構式及社區式兩大類型，主管機關為社政及衛政兩大單 位。此外由行政院退除役官兵輔導委員會所屬的榮民之家則自成一個 獨立的體系，主要是在照顧缺乏他人照顧的榮民。 總體而言，長期照顧的服務型態來看可分為：機構式照護及社區 式照護兩大類型(詳見圖二)，而兩大類型下又有各自的區分。. 圖二 我國長期照顧服務型態 資料來源：陳清惠等(2005)，長期照護(第三版)，華格納，P.17。 . 11.
(26) . 我國長期照顧的區分除了服務型態以外，另外也可以依服務體系 分為三大類(陳清惠，2005)： 1.醫療服務體系 醫療服務體系主要提供醫療照護措施、政策的引導及法規的制 定，其中央主管單位是行政院衛生署，在此體系下的長期照顧服務是 以慢性醫療及技術性護理服務為主，包括慢性病院、護理之家、居家 照護、日間照護等機構，並受「醫療法」 、 「護理人員法」 、 「護理機構 設置標準」等法規來規範。 2.社會服務體系 在社會福利體系中，由社政單位依照社會福利相關法規提供財務 補助、社區照顧協助或安養療養的服務，此體系所提供的長期照顧服 務是以日常生活照顧服務為主，包括安養機構、養護機構、日間拖老、 在宅服務及文康服務等，並受「老人福利法」及「身心障礙者保護法」 等法規的規範。近年來所推行的日間照護中心提供老人或身心功能障 礙者短暫的照顧活動，也提供了家屬在照護上得以暫時休息的機會。 在宅服務則主要提供老人於個人、家事及生活照顧上的協助，服務對 象以中低收入及低收入老人為主。 3.榮民體系 榮民體系之長期照顧主要是提供慢性病床、安養及養護的病床給 孤苦無依又無法自我照顧的榮民，此體系之下的機構包括榮民醫院或 榮民之家，由行政院國軍退除役官兵輔導委員會輔導，受到國軍退除 役官兵條例的規範。公費安養榮民之家的床位多已飽和，而自費安養 的榮民之家較少，其服務的對象是以年滿 65 歲，支領軍公教月退休 俸、生活補助費、大陸半俸，並在台灣為單身或夫婦無依無靠之榮民， 且必須是身心正常、無其他法定傳染病或精神病，能自理起居生活者。. . 12.
(27) . 三、我國長期照顧體系之各類機構式照護模式 機構式照護是供全天候的住院服務，服務内容包括醫療、護理、 復健、個人、住宿及日常活動的照顧等。機構式照護的服務對象包括 身心障礙、日常生活依賴度高、家庭照顧資源缺乏或無家庭照顧資源 者。機構式照護類型包含醫院性病床和護理之家、安養機構和養護機 構及榮民醫院慢性病病床及榮民之家安養病床(范涵惠，2002)。 因為我國有三大體系進行長期照顧的服務，所以不同的照顧機構 所服務的對象及主管單位和其法源依據都略有不同，但是其目的都在 提供失能老人或慢性長期之病患一個較完整且持續的照護。雖然以目 前所推崇「在地老化」的目標來看，機構型長期照顧的確並非主流， 但是仍有存在的必要，所以更需針對不同照顧體系的特質去設計更適 合的服務工作內容與方向，使住民獲得到最好的照護服務。 近年來，護理之家及養護機構之設立成長迅速，對於因疾病因素 或因疾病引起失能狀況而需依賴他人協助完成基本日常生活照顧者 而言，實屬佳音，但是在機構配置與護理人力的不穩定狀況下，照顧 服務員的重要性就被突顯，所以實務管理者對人力分配的思考更加值 得重視。以下就我國照顧體系中各類機構的服務對象、主管單位、法 源依據及申請資格和限制規模(床數)之規定進行比較(表 2-1-3)，各類 機構內護理人員與服務人員標準比較表(表 2-1-4)。 表 2-1-3 各類機構的法源依據及收案對象等比較表 類別 長期照護型 養護型 失智照顧型 安養機構 服務 以照顧罹患 以生活自理 以神經科、 以需他人照 對象 長期慢性疾 能力缺損且 精神科等專 顧或無扶養 病且需要醫 需其他照顧 科醫師診斷 義務親屬或 護服務之老 之或虛鼻胃 為失智症中 扶養義務親 人為目的。 管 、 導 尿 管 度 以 上 、 具 屬 無 扶 養 能 護理服務需 行動能力， 力，且日常 求之老人為 且需受照顧 生活能自理 照顧對象。 之 老 人 為 照 之 老 人 為 照 . 13. 護理之家 1. 罹 患 慢 性 病需長期護 理之病人。 2. 出 院 後 需 繼續護理之 病人。 3. 產 後 需 護 理之產婦及.
(28) . 類別. 失智照顧型 安養機構 護理之家 顧對象。 顧對象。 嬰幼兒。 主管 社會福利主 社會福利主 社會福利主 社會福利主 衛生主管機 單位 管機關 管機關 管機關 管機關 關 法源 老人福利機 老人福利機 老人福利機 老人福利機 護理人員法 依據 構設立標準 構設立標準 構設立標準 構設立標準 第 9 條至第 第 14 條至第 第 21 條至第 第 25 條至第 13 條 20 條 24 條 30 條 申請 公立、私立 公立、私立 公立、私立 公立、私立 公立、私立 資格 (財團法人、 (財團法人、 (財團法人、 (財團法人、 (財團法人、 限制 小型) 小型) 小型) 小型) 獨立型態) 限制 平均每位老 平均每位老 平均每位老 平均每位老 平均每床應 規模 人應有 16.5 人應有 16.5 人應有 16.5 人應有 20 平 有十六平方 公尺以上。 (床 平方公尺以 平方公尺以 平方公尺以 方公尺以 上。 上。 上。 數) 上。 (不包括車庫 設有日間照 大型：收容 收容人數五 收容人數五 及宿舍面積) 護者，平均 人數五十人 十人以上、 十人以上、 設有日間照 每人應有 10 以上、二百 二百人以下 二百人以下 護者，按登 為原則。 記提供服務 平方公尺以 人以下為原 為原則。 小型： 收容 96 年以前大 量計，平均 則。 上。 收容人數五 96 年以前大 人數五人以 型：收容人 每人應有十 十人以上、 型：收容人 上、未滿五 數五十人以 平方公尺以 上、三百人 上。(不包括 二百人以下 數五十人以 十人。 上、三百人 以下為原 車庫及宿舍 為原則。 則。 面積) 96 年以前大 以下為原 型：收容人 則。 小型： 收容 數五十人以 小型：收容 人數五人以 上、三百人 人數五人以 上、未滿五 以下為原 上、未滿五 十人。 十人。 則。 小型機構平 小型：收容 小型機構平 均每位老人 人數五人以 均每位老人 應有十平方 上、未滿五 應有十平方 公尺以上。 公尺以上。 十人。 資料來源： 1.內政部老人福利機構設置標準比較表，1998。 2.內政部老人福利機構設立標準，2007。 3.「老人福利法」、「老人福利機構設立許可辦法」及「老人長期照護機 構設立標準及許可辦法」等。 註：96 年老人福利機構設立標準第七條規定各級政府設立及辦理財團法人 登記之長期照顧機構或安養機構，其設立規模為收容老人五十人以上、二 百人以下為限。但中華民國 96 年 2 月 1 日以前已許可立案營運者，不在 此限。小型長期照顧機構或安養機構，其設立規模為收容老人五人以上、 未滿五十人。 . 長期照護型. 養護型. 14.
(29) . 表 2-1-4 各類機構內護理人員與服務人員標準比較表 類別 長期照護型 養護型 失智照顧型 安養機構 護 隨時保持至 隨時保持至 隨時保持至 隨時保持至 理 少有一位護 少有一人值 少有一人值 少有一位護 人 理人員值 班。每照顧 班；每照顧 理人員值 員 班。 二十人應置 二十人應置 班。 每照護十五 一人未滿二 一人；未滿 位老人應置 十人者，以 二十人者， 一人。 二十人計。 以二十人 若設有日間 計。 照護者，每 提供二十人 之服務量， 應增置一 人。. 照 顧 服 務 員. 日間每照顧 五人應置一 人；未滿五 人者，以五 人計；夜間 每照顧十五 人應置一 人；未滿十 五人者，以 十五人計。 夜間應置人 力應有本國 籍員工執 勤，並得與 護理人員合 併計算。. 日間每照顧 八人應置一 人；未滿八 人者，以八 人計；夜間 每照顧二十 五人應置一 人；未滿二 十五人者， 以二十五人 計。夜間應 置人力應有 本國籍員工 執勤，並得 與護理人員 合併計算。. 日間每照顧 三人應置一 人；未滿三 人者，以三 人計；夜間 每照顧十五 人應置一 人；未滿十 五人者，以 十五人計。 夜間應置人 力得與護理 人員合併計 算。. 日間每照顧 十五人應置 一人；未滿 十五人者， 以十五人 計；夜間每 照顧三十五 人應置一 人；未滿三 十五人者， 以三十五人 計。夜間應 置人力應有 本國籍員工 執勤，並得 與護理人員 合併計算。. 護理之家 1.每十五床 至少應有一 人。 2.二十四小 時均應有護 理人員值 班。 3.設有日間 照護者，按 登記提供服 務量，每登 記提供二十 人之服務 量，應增置 一人。 每五床應有 一人以上。. 資料來源： 1.內政部老人福利機構設置人員法則，2007。 2.「老人福利機構設立標準」及「老人長期照護機構設立標準及許可辦法」 等。 註：96 年 2 月 1 日以前大型機構之規模為收容人數五十人以上、三百人以 下為原則，小型機構之規模為收容人數五人以上、未滿五十人；而 96 年 2 月 1 日以後，各級政府設立及辦理財團法人登記之長期照顧機構或安養機 構，其設立規模為收容老人五十人以上、二百人以下為限。. . 15.
(30) . 第二節 照顧服務員 本節就我國照顧服務員名稱的來源進行說明，之後介紹照顧服務 員的可能工作場所，並針對目前其人力缺失的相關問題進行分析，最 後說明工作內容及目前我國照顧服務員之人力與訓練的狀況。. 一、照顧服務員名稱緣起 照顧服務員在國外被稱為「護佐」 、 「助理護士」 、 「病人照護助理 員」 、 「居家照護佐理員」 、 「健康照護協助人員」 、 「病房助理員」 、 「病 人照護技術員」或雜役等(胡月娟，2004)。而我國對此工作人員無統 一的稱呼，一般來說「陪伴婦」 、 「看護」 、 「護佐」 、 「病患服務員」 、 「家 事服務員」等種類的稱呼都被使用。 直到 1993 年 8 月 27 日行政院衛生署訂定「護理機構設置標準」 ， 以為業者設置及衛生主管機關審核「護理機構」之依據，明確定立出 「護理之家機構」每 6 床應有 1 人以上「病房服務人員」，之後又於 1996 年 3 月 27 日行政院衛生署修正發佈護理之家機構「病房服務人 員」改稱為「病患服務人員」，並修正為每 5 床應有 1 人。這時才有 衛生主管機關認可的名稱「病患服務人員」。 於 2003 年 2 月 13 日內政部、行政院衛生署公告「照顧服務員訓 練實施計劃」 ，同年 12 月 2 日公告「照顧服務員丙級技術士技能檢 定」 ，整合居家服務員與病患服務員，而正式統稱「照顧服務員」 ，訂 定統一的標準及訓練內容，並建立照顧服務員技術士的技能檢定。 有關照顧服務員方面，在台灣原先之「病患服務員」與「居家服 務員」分屬於衛政及社政體系，自 2003 年統一改稱為「照顧服務員」 。 其角色功能之定位為對於案主提供生活照顧及協助，是目前長期照顧 市場之各類照護模式中的主要照護人力 (阮玉梅等，1999；葉淑惠 等，2003)。 . 16.
(31) . 二、照顧服務員的工作場所 照顧服務員的工作場所主要有下列四大類：醫療院所、社區服務 場所、機構式服務場所與行政院退除役官兵輔導委員會設置的榮民醫 院、榮民之家等(胡月娟，2004)，分述如下。 1.醫療院所：包括醫院、復健醫院、精神病院、呼吸治療病房與慢性 病房等。 A.醫院：以收容急症疾病病患，加以診治為主，主要目的在協助病人 早日恢復健康。 B.復健醫院或機構：以收容因病或其他原因導致身體功能障礙者，加 以診療、訓練，主要目的在協助病患早日恢復身體功能最大的潛能。 C.精神病院：以收容有精神疾病病患，加以診治為主，主要目的在協 助病人早日恢復正常的社會、心理功能。 2.社區服務場所 A.日間照護：日間照護中心、可提供白天照護相關的專業服務(如復 健醫療、護理服務或社會服務)。 B.日間托老：提供白天社交服務，如文康休閒、簡易護理、復健等。 C.居家照護：照顧服務員到案主家中提供家事服務。 3.機構式服務場所 針對慢性、無法自我照顧之個案，且因家庭無法配合提供社區式 或居家式照護，則由單一機構提供 24 小時的照護。其類型有護理之 家、長期照顧機構與養護機構。. 三、照顧服務員之人力缺失的問題分析 因為長期照顧是一勞力密集(labor-intensive)且人力密集 (people-intensive)的產業。所以獲得接受過適當訓練且具積極性的照 護人力，對照護品質的實現是絕對相關的，不幸的是，今天長期照顧 . 17.
(32) . 人力的主要問題：輔助性專業人員(paraprofessional)的不足，即使是 到 2010 年，仍無法完全獲得解決(Evashwick, 2001；賴俊雄等，2006)。 根據江孟冠(2002)的研究，照顧服務員一年平均流動率為 25％， 其中也有流動率是 100％的機構。陳蔓華(2003)研究指出，國內外的 研究大多是針對護理人員及照顧服務員之留任、流動、離職因素進行 相關因素的探討，其中也是有以措施介入期望能增加護理工作者的留 任，但是這些研究大多以護理工作人員的角度來探討影響留任因素， 而缺少以管理者的角度來探討機構經營管理與員工留任意願或人員 流動率的關係。 在林薇莉(2005)的研究顯示出照顧服務員於月薪與工作滿足有 顯著的相關，月薪愈高工作滿足程度愈高，在離職意圖上，年齡、年 資與離職意圖有顯著的差異，年齡愈大離職意圖愈低，年資愈久離職 意圖愈低，其中醫院附設護理之家照顧服務員整體性的工作滿足高於 獨立型態的護理之家。正因為照顧服務員角色功能一直處於難以精確 界定之情況，所面對的照護工作範圍實際上卻相當廣泛，所耗費的精 神與體力相當龐大；另外，若認知到薪水低易造成其工作滿意度不 高，加上機構所提供的措施等，皆影響照顧服務員是否持續留任之意 願。 有關照顧服務員的角色執行適切性及工作委派情形，在技術性的 護理活動方面，長期照顧機構大多是委派不足，而居家服務單位則大 多數項目都不提供。專家認為護理人員與照顧服務員皆為長期照顧機 構的照顧團隊，對某些管理相關活動需要互相溝通，並讓服務員參與 執行，這樣才可以避免照顧服務員獨立執行照顧活動的程度有明顯高 於工作委派的授權程度之情形，且透過明確法律或政策之規範減少護 理人員(管理者)與照顧服務員對工作執行程度的認知差異。而在長期. . 18.
(33) . 照顧中機構的人力資源管理措施，在福利制度上，業者都表示因為勞 健保的支出造成很大機構營運的負擔，甚至許多居家服務單位無法負 荷。目前我國的員工訓練很少，照顧服務員也缺乏諮商或支持團體(戴 玉慈、吳淑瓊，2002)。 我國並未專門替照顧服務員進行在職訓練或相關獨立的教育課 程，許多活動及學術教育之課程都是以長期照顧相關人員都可以參加 的前提舉辦，因而照顧服務員缺少心理支持團體及持續增加能力的場 所，再加上機構內護理人員的短缺及高流動率也讓照顧服務員的人力 狀況變得更加值得重視。照顧服務員工作的委派狀況及業務執行情形 會是健康照護體系面臨的重要議題。 根據 2005 年行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組 的報告，僅有三成照顧服務員享有工作單位所提供的勞保、健保，而 另外有二成享有勞工退休準備金。目前 117 個單位中屬勞基法適用對 象的只有 80 個，其中僅 32 個單位有為照顧服務員提撥勞工退休準備 金；自內政部 94 年 6 月 17 日函頒「補助居家服務提供單位提撥勞工 退休金計畫」後，截至 94 年 12 月底止僅 11 個單位提供申請補助狀 況，顯見渠等勞動權益仍未獲得充分重視，而其工作的保障似乎不足。 經建會 2006 年也提出「強化照顧服務人力培訓與工作保障，促 進照顧服務專業化」可以由以下五方面進行改善：1.依據照顧服務人 力需求推估，訂定適當的培訓目標；2.強化照顧服務人力培訓與認證 制度；3.建立照顧服務人才資料庫，強化就業媒合機制，避免培訓人 力流失；4.研議照顧服務員工作保障制度；5.研議建立照顧服務人力 管理機制，協助民間團體成立照顧服務人力管理協會或中心；由此可 知人力培訓內容方式及工作保障機制是否完善與人力充足或缺乏是 息息相關的。. . 19.
(34) . 在 2007 年行政院社會福利推動委員會所進行的長期照顧十年計 畫中，對我國照顧服務員的人力規畫也曾提出應建立照顧服務員照顧 能力分級制度，將照顧服務員之訓練納入正規教育體制，增設二技之 學程教育，解決目前幼保科系畢業生(因少子化造成就業困難)，畢業 即失業之困境，同時也因應將來需要大量之照顧服務人力。學者建議 政府輔導成立照顧服務員工會組織，透過工會可以針對各項人力資源 做更有效的管理及掌控與安排 (戴玉慈、吳淑瓊，2002)。 由文獻可得知，照顧服務員因為工作的內容及委派程度不同和工 作薪資保障不滿意影響其就業及執業的考量，再加上目前照護人力的 分散不均，因而產生出機構內的照護人力缺乏。以下就照顧服務員的 工作內容進行相關的文獻探討。. 四、照顧服務員主要工作內容 照顧服務員必須是在護理人員指導下執行病患照顧之輔助服 務，每日的照護工作以身體照顧及日常生活照顧服務為主(衛生署， 2003)。由於社會大眾認知中的照顧服務員從事生活進食、大小便處 理、家務照顧、清潔、身體活動居多，故認定此職業並不需具備特定 專精之知識和技能，任何婦女，特別是經歷過育兒工作的中年婦女均 可從事，此種毋需技能的認知，造成低薪資、不良的工作條件和福利 待遇等情況(行政院社會福利推動委員會，2007)。但照顧服務員除了 照顧住民的基日常生活照顧之外，尚需負責環境與器材的清潔、維護 與管理，送洗住民的衣服等，工作內容是相當繁重(羅均令，2002)。 國內照顧服務員指照顧病患以協助病患的日常生活為主的工作 人員，其主要工作職責分三類(嚴毋過等，2003)： 1.身体清潔與舒適：包括洗澡洗頭、修剪指甲、刷牙、洗臉與修飾、 更換床單、留置尿管處的清潔、餵食、給予便盆、清理失禁病患排泄 . 20.
(35) . 物等。 2.活動睡眠方面：協助翻身上下床、使用輪椅、關節被動運動、處理 老人睡眠問題等。 3.身體檢查與評估：量體溫、量體重、側脈搏、呼吸及血壓、檢查皮 膚是否有壓瘡、檢查身體各部位等。 李素貞、戴玉慈、郭獻文在 1998 年曾於「長期照護機構護理活 動之調查」之研究中，以台中及彰化地區長期照顧機構中之主要照護 人員，包含 52 家機構護理人員 94 人及照顧服務員 234 人，進行面訪 問卷調查，研究結果發現照護活動中以生活照顧佔 70%以上最頻繁， 細項中最常進行的工作項目為餵食、傷口換藥、口服給藥；另外針對 一般性護理活動為單位清潔、護理記錄，醫療服務中為協助醫師診 療；在機構中主要照護人員的護理人員以一般性護理及技術性護理為 主，而照顧服務員以生活照顧為主，但照顧服務員也執行技術性護理。 黃惠芬在 2002 年也曾「在長期照護照顧服務員角色執行適切性 及其工作委派之探討」表示在我國的護理人員法的法規中，無論是為 醫院或機構內的照顧服務員是皆不能執行技術性護理活動(即侵入性 護理活動)，以維護病患生命安全，但從過往研究中可看出，護士與 照顧服務員角色及功能在實務上差異並不大，界定不夠明確，照顧服 務員也執行口服給藥、肌肉注射、更換鼻胃管、留置導尿管、抽痰等 技術性護理活動，甚至執行身體檢查與評估、身體清潔與舒適、活動 與睡眠等活動。 面對這個存在長期照顧機構體系內的問題，黃惠芬在「照顧服務 員工作內容與活動執行方式調查表」之研究中，就以李素貞在 1998 年「長期照護機構護理活動」問卷調查和使用於長期照顧中的「巴氏. . 21.
(36) . 量表(Barthel Index)」 1擬出其活動項目內容，在工作內容中的照顧活 動包括：生活照顧、技術性護理活動、管理相關活動、醫療服務活動 及與社會需求之照顧五大方向。 美國護理協會(American Nurses＇Association, ANA)於 1992 年將 沒有執照的助理人員(Unlicensed Assistive Personnel, UAP)定義為：曾 經接受照護訓練並且在註冊護士的委託及監督下，提供病人照顧服務 活動的人。並依據美國護理協會(ANA, 1992)的規定，美國助理人員 的工作如下(引自林薇莉，2005)： 1. 維持日常生活功能：協助穿脫衣服、清潔排泄物、洗澡、維持口 腔衛生、一般餵食、鼻胃管灌食、協助病人翻身、協助病人上、下床、 協助病人使用輪椅或助行器。 2. 測量生命徵象：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓並記錄之。 A. 環境整理：病人單位清潔、換床單、鋪床、用品補充等。 B. 輸入、輸出紀錄：測量病人的輸入、輸出紀錄並予以記錄。 C. 輸送病人：運送病人入院、轉院及出院。 D. 床旁照顧：對於需要密切注意的病人給予使用床欄。 E. 紅燈處理：初步回覆病人的紅燈求救訊息。 高齡化人口比率的快速增高，伴隨而來的是衰老及慢性病造成的 照護需求增多，需要各類醫事專業人員及非專業人員來因應這須要。 以機構式照護的護理之家而言，在護理之家中對病患的照護八成以上 是由照顧服務員提供，是主要的工作人力(Tellis-Nayak and Tellis-Nayak, 1989；Grau L., 1991；Lee et al., 1991；William SG, 1992； Atkinson and Caldwell, 1997； Cooper and Cronin, 2000；陳家容等， 2003；賴俊雄等，2006)。其照護能力與病患或住民是否得到良好的 1. 巴氏量表：廣泛用於復健領域，用於測量病人的治療結果；此量表包括十項自我照顧能力及行 動能力；目前全民健保即是採用巴氏指數為決定是否給付居家護理的主要依據。. . 22.
(37) . 照護品質，有密切的關係，所以，在目前社會消費者意識日益高漲下， 病患照顧服務員的角色定位與管理制度，已不可忽視(Burgio and Burgio, 1990；楊麗珠，2000)。另外，他們的照護品質被認為是與他 們的工作滿足感和工作經驗息息相關(Douglas et al., 1996；Vahey et al., 2004)。 一般而言，照顧服務員的主要工作是在護理人員的指導下負責病 患的個人照顧，所提供照護主要有三類，包括身體檢查與評估、身體 清潔與舒適、及活動睡眠方面(熊秉荃等，1992)。因此，照顧服務員 提供的照護以個人照護為主，所提供的個人照護工作量為一般護士的 5-6 倍(Tellis-Nayak and Tellis-Nayak, 1989)，可見其與病患及家屬接觸 十分頻繁。 隨著時代的演進以及對長期照顧人力的需求日殷，對於照顧服務 員的角色定位日益重要。一篇英國的研究指出，仔細區分護理之家中 註冊護士(RNs)與照顧服務員(care assistants)角色的重要性日益增 高，並發現照顧服務員定義本身角色時是以「哪些事不允許做」來定 義的(Perry et al., 2003)。傳統上，照顧服務員的角色被視為是缺少技 術性(less skilled)及非臨床性的工作(non-clinical task)，可以協助減輕 專業人力之壓力，以使專業人力能較專注於技能性工作(technical skills)(Hind et al., 2000；賴俊雄等，2006)。 正因為有許多學者指出，我國對於照顧服務員的業務範圍部份及 其角色功能並無清楚界定，因此角色職責混淆之問題仍存在於實務工 作中；然而國外對照顧服務員給予直接不允許執行的業務來定義。以 下就目前我國照顧服務員之人力與訓練的資源及教育狀況進行說明。. 五、我國照顧服務員之人力與訓練 有關照顧服務人力培訓，辦理專業人力訓練部分，以 2005 年為 . 23.
(38) . 例，內政部辦理老人福利機構人員訓練，共計 1,152 人參訓；衛生署 辦理長期照顧相關專業訓練，共計 1,604 人參訓；勞委會、內政部、 原民會及農委會辦理照顧服務員訓練，共補助 6,206 人參加訓練(經建 會，2006)。目前國內長期照顧人力絕大多數透過各專業學會、協會 的繼續教育來培訓，養成教育中所開設有關老人或長期照顧相關課程 相當有限，且各單位均亟待政府部門協助。而在 2006 年內政部的統 計資料顯示，台灣地區目前共有 33,455 人受過照顧服務員訓練。 另外在針對機構照顧服務員之人力需求推估包含護理之家、長期 照顧機構及養護機構之照護服務員需求數，係依據各機構設置標準中 需配置照顧服務員人數之規定來進行推估後，得知 2007 年我國所需 之機構照顧服務員人力最少需要 3,709 人，最多可達 7,543 人；2010 年為 4,710 至 9,582；2015 年為 6,378 至 12,977 人；若於 2020 年則為 8,046 至 16,374 人(行政院社會福利推動委員會，2007)。 目前照顧服務員訓練實施計畫之補助單位為內政部與職訓局，承 辦單位由縣市政府或委外辦理(行政院社會福利推動委員會，2007)， 說明如下。 1.人力訓練計畫 A.內政部：補助承辦照顧服務員訓練之單位。 依內政部補助照顧服務員人力訓練之規定(辦理老人福利教育訓 練及宣導推廣工作)，補助對象包括：財團法人老人福利機構、財團 法人基金會捐助章程中明定辦理社會福利服務事項且有顯註績效 者、立案之社會福利團體、設有社會工作相關科系所之大專院校(申 請時應檢附學校同意辦理之同意函)，每次教育訓練最高補助 30 萬元。 B.職訓局：補助接受地方政府委託之訓練單位，以參訓者為補助對象。 依就業安定及就業保險基金補助地方政府辦理照顧服務職類人. . 24.
(39) . 員培訓作業規定，補助對象包括：一般戶與特殊戶(失業者：就業保 險被保險人、參加職業工會之勞工保險被保險人、負擔家計婦女、中 高齡、身心障礙、原住民、生活扶助戶、更生受保護人、外籍與大陸 地區配偶)。一般參訓學員補助額度以新台幣 4,000 元為上限，特定對 象參訓學員補助額度以新台幣 8,000 元為上限，均以核實方式辦理補 助。 2.照顧服務員訓練課程內容 於 2003 年 2 月 13 日內政部、行政院衛生署公告「照顧服務員訓 練實施計劃」 。課程內容規定為：核心課程 50 小時、實習課程 40 小 時(含回覆示教 10 小時、臨床實習 30 小時)，共計 90 小時。核心課 程內容包括：(1)緒論--2 小時；(2)照顧服務相關法律基本認識--2 小 時；(3)照顧服務資源簡介--2 小時；(4)家務處理--2 小時；(5)人際關 係與溝通技巧--2 小時；(6)身體結構與功能--2 小時；(7)基本生命徵象 --2 小時；(8)基本生理需求--4 小時；(9)營養與膳食--2 小時；(10)疾 病徵兆之認識與處理--4 小時；(11)家庭照顧需求與協助--2 小時；(12) 意外災害的緊急處理--2 小時；(13)急症處理--2 小時；(14)臨終關懷及 認識安寧照顧--2 小時；(15)清潔與舒適--8 小時；(16)活動與運動--4 小時；(17)急救概念--4 小時；(18)綜合討論與課程評量--2 小時。 實習課程內容包括：(1)回覆示教—10 小時(舖床及更換床單；協 助用便盆、尿壺及包尿布；翻身及拍背；協助輪椅患者上下床；基本 關節活動；生命徵象--測量體溫、脈搏、呼吸、血壓 ；個案運送法-單人搬運法；人工呼吸；胸外心臟按摩)；(2)臨床實習—30 小時(舖床 及更換床單；協助沐浴床上洗頭洗澡；協助洗澡椅洗頭洗澡；協助更 衣穿衣；口腔照顧(包括刷牙、假牙護理)；清潔大小便；協助用便盆、 尿壺；會陰沖洗；尿管照顧；尿套使用；鼻胃管灌食；鼻胃管照顧；. . 25.
(40) . 正確的餵食方法；翻身及拍背；背部按摩法；協助輪椅患者上下床； 基本關節活動；約束照顧；修指甲、趾甲；刮鬍子、洗臉、整理儀容； 測量體溫、呼吸、心跳、血壓；熱敷及冰寶使用；垃圾分類廢物處理； 感染控制及隔離措施；異物哽塞的處理；協助抽痰及氧氣使用)。. 第三節 我國長期照顧體系機構式照護資源 一、長期照顧機構需求增加的原因 聯合國世界衛生組織(WHO)對老人國的定義為老年人口超過國 家總人口 7%。台灣在 1994 年，正式邁入人口結構高齡化的社會，擠 身入老人國家之林。預計 2020 年時老年人口將高達 14％，2036 年時， 老人更將高達 21％以上，故台灣的老年人口將在短時間內暴漲三倍 有餘。失能的人口逐漸增加以及家庭人口數逐漸減少使得家庭照護的 負擔越顯沉重。如今在台灣老年人口約近兩百三十萬人，佔我國人口 的 9.88%(內政部，2006)。另依據「中華民國 94 年台閩地區老人狀況 調查報告」資料顯示，六十五歲以上老年人口中，約有一成三(12.67%) 表示自理日常生活起居活動有困難，比起 91 年度的 11.07%已有增 加。而需長期照顧的老人人口數，以 5%的重度失能者比率推估，2006 年約 11 萬 3 千人，至 2016 年約 15 萬 1 千人，2026 年將達到 23 萬 8 千人(經建會，2006)。因此，隨著人口快速老化，台灣地區衰老及身 心功能障礙的人口必同步急遽增加，使得長期照顧資源的需求日增。 由於我國老年人居住的方式逐年改變中，尤其進住安養機構者遞 增，面對高齡者的照護問題，家庭應是最符合居家安養的地方。但因 台灣地區人口結構高齡化、家庭結構改變、疾病型態慢性化，導致多 數的家庭無法提供安養所需的失能照護，且以往家庭所承擔的全方位 照護功能日漸消失，因為老年人口的生活、心理及各項照護需求有其 . 26.
(41) . 特殊性及必要性。台灣社會明顯的從以務農為主轉變為工業發展為主 的社會型態，這是影響現今家庭及社會結構的改變最大因素，如此的 改變無形中也造成老年人的照護需求也有所變動；人口老化使生理機 能退化的人口攀升，面對需要照護的民眾，自然會帶給許多家庭生活 上及經濟上的負擔，因此老人的長期照顧需求亦隨之加速增長。. 二、目前我國機構數及床數的統計資料 依我國 2005 年長期照護機構、養護機構及安養機構數統計結 果，不分機構別，公立機構共計有 15 所，公設民營共計有 9 所，財 團法人設立者共計有 109 所，小型機構則共計有 779 所，合計為 912 家。護理之家方面則共計有 282 所，其中醫療院所附設者計有 150 所， 獨立型的護理之家則計有 132 所，全數機構式服務之相關機構總計有 1,194 所機構(見表 2-3-1)。 表 2-3-1 我國各式機構服務供床數、實際住床數及佔床率(2005 年)。 年份 類別 長期照護機構 養護機構 安養機構 護理之家 總計 機構數 27 838 47 282 1,194 供床數(長照 2,256 35,252 8,150 16,241 61,899 2005 床及養護床) 實際進住人數 1,342 25,636 5,359 10,180 42,517 佔床率 59.49% 72.72% 65.75% 72.60% 68.69% 註：護理之家供床數服務人數資料為 2002 年至 2005 年。 資料來源：行政院社會福利推動委員會，2007。. 以 2006 年 6 月統計資料來看，2006 年各式機構之可進住床位數 為 53,257 人，實際進住人數為 38,444 人，佔床率為 72.2％(圖三為各 類機構式服務歷年佔床率變化)。若依縣市別來看，嘉義市、高雄市 及屏東縣為各縣市之前三名(全國平均床數 2.37 床)，每百人老人分別 可提供 4.11 床、3.34 床、3.01 床，而高於全國平均床數者則有基隆 市、台中市、嘉義市、高雄市、花蓮縣、高雄縣、台南縣及屏東縣， 另若計算低於全國平均值之縣市則有 16 個縣市，其中離島地區資源 . 27.
(42) . 亦顯著匱乏，整體而言，顯示我國長期照顧機構分布仍顯不均。(行 政院社會福利推動委員會，2007)。. 90% 80% 70% 60%. 長期照護機構. 50%. 養護機構. 40%. 安養機構. 30%. 護理之家. 20% 10% 0% 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 圖三 各類機構式服務歷年佔床率變化 資料來源：行政院社會福利推動委員會，2007。. 第四節 照顧服務員工作內容獨立性之可能影響因素 本節就目前文獻中照顧服務員和機構特性之相關變項予以討 論，並整理出可能影響其工作獨立性之因素。. 一、機構特性 表 2-4-1 關於機構特性的國內外文獻整理 學者/年代/題目 相關變項 陳佳容(2002)護理 機構特性：經營型 之家機構特性與照 態、規模、佔床率、 護品質相關性 護理人員護理時 數、病患服務員照護 時數等。. 陳鳳音(2002)機構 式長期照護的品質 及其相關影響因素 陳麗津(2003)應用 MDS 探討護理之家 . 結果 獨立型態護理之家比醫院附 設型態護理之家傾向有低跌 倒率與低感染率，且機構床 位數大於 45 床者傾向有較高 的跌倒率，故護理之家機構 的經營型態及機構規模與機 構所提供的照護品質有關。 機構大小、佔床率、 機構大小、佔床率、人力比 人力比率等。 率與意外事件、泌尿道感染 等機構照護無顯著相關 機構特性(型態、規 機構特性(型態、規模)、住民 模)等。 特性與照護品質(跌倒率、約 28.
(43) . 學者/年代/題目 的照護品質–以台 灣慣用指標為例 洪維河、江東亮、 張睿詒(2005)市場 結構與組織特性對 醫院經營效率之影 響 葉淑娟(2006) 組織特質、管理風 格、與長期照護品 質之關係 Zimmermen S. (2003) 協助生活和護理之 家:是蘋果還和桔子. Zinn J. (2005) 護理之家的特性與品 質評價的相關性. J. Bostick(2006)系統 的文獻回顧－以在護 理之家內的職員與其 品質的研究 Castle G.(2006)在護 理之家中照顧服務員 對住民安全文化的評 定 McGilton K.(2007)監 督支持工作壓力和工 作滿意程度在長期照 顧的護理人員之中 Castle G.(2007)照顧 服務員的工作滿意程 度在護理之家:離職 意向和離職情形. . 相關變項. 結果 束率、體重減輕率)達到統計 上顯著性相關 市場特性變項有使 市場競爭程度與醫院住診效 用到市場規模(人口 率有關，在教學醫院的住診 數)、大型醫院家數； 技術效率而言，市場結構與 醫院變項使用評鑑 組織特性均是重要因素。 等級與權屬等。 組織特質(組織大 組織的特質會直接影響到照 小、生命週期、是否 護品質、員工流動率、及穩 為連鎖型、護理之家 定率，組織特質中僅有規模 的型態) 等。 大小(床數多寡)會影響到管 理風格。 機構特性：是否地處鄉 護理之家與居家照護 村地區、是否為營利機 (residential care)及生活照護 構、床數、每千人大於 (assisted living)來比較，可以看 65 歲可使用的床數、 出其在入住規定、健康服務都 機構的年資等。 較完善，其中護理之家有較完 備設施但相較之下卻提供較少 保密(隱私)性。 型態、是否為連鎖、機 結果顯示機構型態、是否為連 構大小(床數分類)、平 鎖和機構大小及是否附屬於醫 均佔床率、是否為醫院 院之下都是與其品質評價有所 附設(Hospital based) 相關。 等。 Cohen and Spector(1996)發現 在多數文獻中探討機 非營利機構內職員人力狀況與 構特質時會採用機構 是否地處城鄉、機構內 較少 LPN1 及較多的 RN2 員工 的床數大小、平均佔床 有相關性。 率、機構經營型態等。 床數、是否為營利機 HSOPSC3 評分顯示護理之家與 構、平均佔床率、平均 附設醫院的護理之家較一般護 自費佔床率、是否為連 理之家不重視安全文化。其中 鎖及所屬區域內的機 在護理之家的照顧服務員對於 構密度等。 住民的安全文化較不重視。 機構是否地處城鄉、機 研究結果發現監督支持對於照 構內的床數大小、機構 顧服務員是影響其工作滿意程 本身的經營型態等。 度的一個重要因素。 床數、營業型態、平均 佔床率、平均自費床 數、位置屬城或鄉、當 地的平均失業率、當地 的護理之家的機構數 29. 結果清楚地顯示照顧服務員在 工作滿意程度和離職情形是有 相關。訓練、獎勵和工作量是 特別影響護士助手的工作之重 要因素。.
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