高齡者的健康狀況、健康相關行為對快樂感的影響

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(1)國立臺灣師範大學社會教育學系碩士論文. 指導教授：林鴻洲. 博士. 高齡者的健康狀況、健康相關行為對快樂感的影響. 研究生：黃德宗撰. 中華民國一百零三年七月.

(2) 謝誌碩士生涯即將告一階段，在開始寫謝誌前腦中有很多的想法，但真的要開始寫些什麼卻又不自覺地詞窮了。首先，感謝我的指導教授鴻洲老師。兩年的研究生生活中，無論是在學術或是做人處事上老師都是我很好的榜樣，老師直接坦率的作風也讓我在許多人際間應對進退的方式有了更多的進步。謝謝我的口試委員黃明月老師及陳依兌老師，從計劃書口試到最後的論文考試給予我的建議，無論是在方法上或理論上的教導都使我了解如何能夠有邏輯地思考。感謝同班的文玲、穎沂、昌玉、俊良、文宜、王婷、宜婷、家儀、鈺婷、伯舟、宇文你們真的是我研究所生涯很重要的咖！一起度過了兩個秋冬，一起在唸書和寫論文的過程尋找生活中的小快樂，偶爾在 703 與 LINE 上的互相鼓勵，大家的生日、一起出遊、一起緊張、一起在死線前趕出進度，都是你們帶給我很珍貴的回憶。大學攤的朋友們，穗婷學姐、秋子在七樓和 Facebook 上的問候和關心，也給予我很多幫助和鼓勵，我都是站在你們的肩膀上啊！（遠目）感謝好朋友棻，妳總是願意聽我 murmur、在我無聊的時候陪我 hang out；感謝我的家人。謝謝爸爸雖然總是不出聲，但一直都讓我做想做的事；謝謝媽媽一直在背後默默支持我；謝謝妹妹沒事就要接我無厘頭的電話，有親人能夠這樣互相傾聽真的是很幸福的事。這些年發生了很多事，讓我又重新體認到家人的寶貴，謝謝你們一直這麼愛我，我也永遠愛你們！黃德宗謹誌 2014.07.

(3) 高齡者的健康狀況、健康相關行為對快樂感的影響摘要本研究目的在探討台灣地區 55 歲以上高齡者的健康狀況、健康相關行為對快樂感的影響，採橫斷性研究，分析 2011 年台灣社會變遷調查計畫第六期第二次健康組的資料。結果發現：有 71%的高齡者自覺健康狀況良好；平均慢性病數目為 0.76 種；有 57.9%的高齡者有規律運動習慣；79.4%有每天攝取蔬果；77.7% 每天睡眠時數為 6-8 小時；有分別 70%與 76%的高齡者不抽煙與不喝酒；而快樂感的平均數為 5.16（李克特七度量尺)。而人口變項中的「已婚」、「自覺經濟狀況」與「教育程度」；健康狀況中的「自覺健康狀況」與「看醫生頻率」；健康相關行為中的「運動」、「蔬果攝取」與「睡眠時數」在快樂感得分上有顯著差異。健康狀況中的「慢性病數目」、「自覺健康狀況」與「看醫生頻率」；健康相關行為中的「運動」與「蔬果攝取」與快樂感呈現相關。「自覺經濟狀況」、「教育程度」、「自覺健康狀況」與「運動」此四個變項是高齡者快樂感的預測因子，可解釋快樂感總變異數的 25.5%。由以上研究結果得知，對於高齡者而言，若保持良好的健康狀況及規律的運動，即能提昇其快樂感。. 關鍵詞：高齡者、健康狀況、健康相關行為、快樂感. I.

(4) The Effects of Health Status and Health-related Behavior on Happiness of Elderly The purpose of this study is to explore the effects of health status and health-related behavior on happiness of elderly. The method of this study employed the cross-sectional study, and employed the data from Taiwan Social Change Survey which was executed by Academia Sinica from 2011 to 2012 in order to investigate happiness of elderly. The results were as follows: 71% of elderly deem that self-perceived health status is good. The average number of chronic disease is 0.76. 57.9% of elderly maintain regular exercise, and 79.4% of them intake vegetables and fruits every day. Furthermore, 70% of elderly do not smoke and 76% of them do not drink. The average of happiness is 5.16 out of 7. The elderly’s “marriage,” “self-perceived economic status,” and “education” significantly influence happiness. The “self-perceived health status” and “frequency of medical seeking” of health status significantly influence happiness; in addition, the “exercise,” “intake vegetables and fruits,” and “sleep duration” of health-related behavior also significantly influence happiness. The “self-perceived health status” of health status has a positive correlation on happiness, and the “exercise” and “intake vegetables and fruits” of health-related behavior also have positive correlations on happiness. However, “number of chronic diseases” and “frequency of medical seeking” of health status have negative correlations on happiness. “Self-perceived economic status,” “education,” “self-perceived health status,” and “exercise” were predictors of the happiness, accounting for 25.5% of total variance. According to results, keeping good health and maintaining regular exercise could help elderly bring more happiness. Key words: elderly, health status, health-related behavior, happiness. II.

(5) 目. 錄. 中文摘要……………………………………………………… I 目錄 ………………………………………………………… II 圖目錄. ……………………………………………………… V. 表目錄 ……………………………………………………… VI 第一章. 緒論………………………………………………… 1. 第一節. 研究背景與研究動機………………………… 1. 第二節. 研究目的與研究問題………………………… 6. 第三節. 名詞釋義……………………………………… 7. 第二章. 文獻探討…………………………………………… 9. 第一節. 快樂感………………………………………… 9. 第二節. 高齡者的健康狀況 ………………………… 16. 第三節. 健康相關行為 ……………………………… 23. 第三章. 研究方法 ………………………………………… 33. 第一節. 研究架構與研究假設 ……………………… 33. 第二節. 資料來源 …………………………………… 36. 第三節. 變項說明與樣本分佈情形 ………………… 39. 第四節. 分析方法 …………………………………… 49. 第四章. 研究分析與討論 ………………………………… 50 III.

(6) 第一節. 高齡者人口變項對快樂感的差異 ………… 50. 第二節. 高齡者健康狀況對快樂感的差異 ………… 55. 第三節. 高齡者健康相關行為對快樂感之差異 …… 58. 第四節. 健康狀況、健康相關行為與快樂感之相關…62. 第五節. 高齡者的快樂感之預測因子分析 ………… 64. 第五章. 研究結論與建議 ………………………………… 67. 第一節. 研究結論 …………………………………… 67. 第二節. 研究建議 …………………………………… 71. 參考文獻 …………………………………………………… 74. IV.

(7) 圖. 目. 錄. 圖 3-1 研究架構圖………………………………………… 33. V.

(8) 表. 目. 錄. 表 2-1 高齡者慢性病種類與數目………………………… 17 表 3-1 人口變項次數分配表……………………………… 40 表 3-2 健康狀況次數分配表……………………………… 43 表 3-3 健康相關行為次數分配表………………………… 45 表 3-4 快樂感次數分配表 …………………………………48 表 4-1-1 高齡者的年齡對快樂感之差異分析…………… 51 表 4-1-2 高齡者的性別對快樂感之差異分析…………… 51 表 4-1-3 高齡者的婚姻狀況對快樂感之差異分析……… 52 表 4-1-4 高齡者的自覺經濟狀況對快樂感之差異分析… 53 表 4-1-5 高齡者的教育程度對快樂感之差異分析……… 54 表 4-2-1 高齡者的自覺健康狀況對快樂感之差異分析… 55 表 4-2-2 高齡者的自覺健康狀況對快樂感之差異分析… 56 表 4-2-3 高齡者的看醫生頻率對快樂感之差異分析…… 57 表 4-3-1 高齡者的運動情形對快樂感之差異分析……… 58 表 4-3-2 高齡者的運動情形對快樂感之差異分析……… 59 表 4-3-3 高齡者的睡眠時數對快樂感之差異分析……… 60 表 4-3-4 高齡者的抽煙行為對快樂感之差異分析……… 60 表 4-3-5 高齡者的喝酒為對快樂感之差異分析………… 61 VI.

(9) 表 4-4-1 高齡者健康狀況與快樂感之相關分析………… 62 表 4-4-2 高齡者健康相關行為與快樂感之相關分析…… 63 表 4-5-1 高齡者人口變項對快樂感之廻歸分析………… 64 表 4-5-2 高齡者人口變項、健康狀況對快樂感之廻歸分析 ………………………………………………………65 表 4-5-3 高齡者人口變項、健康狀況與健康相關行為對快樂感之廻歸分析………………………………………… 66. VII.

(10) 第一章. 緒論. 本研究主要是探討高齡者的健康狀況、健康相關行為與快樂感的現況，以及此三者間的關係，進而瞭解高齡者的健康狀況、健康相關行為對快樂感的影響。因此本章將分成「研究背景與研究動機」、「研究目的與研究問題」與「名詞釋義」三節敘述。. 第一節. 研究背景與研究動機. 隨著科技的進步、醫療水準的提高與政府在公共衛生上的努力等因素，人口老化是已開發國家的趨勢，不論是歐美或是亞洲（如日本、南韓與台灣等）皆逐漸走向高齡化的社會，這不單只是個別國家或地區的現象，而是一個國際趨勢。在這樣的潮流之下，高齡者的相關議題便成為重要的議題。壹、逐漸邁向「超高齡社會」的台灣台灣人口結構的轉變，可說是起源於 1964 年政府大力推展家庭計劃，雖然該政策成功地舒緩了人口增長的速度，卻也逐漸造成現今人口結構老化的遠因。隨著國內經濟的發展、生活水準的提高，使得國人平均餘命逐年增加，根據內政部（2014）統計資料顯示 2012 年國人平均餘命為 79.49 歲；再加上現代人晚婚與適婚年齡卻單身的比率大增等因素，至使新生兒出生率逐年下降，在 1984 年時，平均每育齡婦女總生育人數降為 2.06 人，首度低於人口替換水準之 2.1 人，在 2013 年降為 1.065 人，即以當年各年齡別生育率計算，平均每一婦女一生只生育 1.065 個小孩（內政部，2014），這些現象使得台灣人口年齡結構由金字塔型逐漸趨向於倒金字塔型，隨著上述高齡化與少子化的兩種人口顯著變遷的趨勢，交織而成「X 型社會」現象（胡夢鯨、王怡分，2008）。早在 1993 年 9 月我國 65 歲以上人口，已達全國總人數的 7.09%，正式進入聯合國世界衛生組織（World Health Organization, WHO）所定義的「高齡化社會」，而根據內政部 2014 年公布全國總人口為 2,337 萬人，65 歲以上老人就有 269 萬人，佔總人口數的 11.5％，扶老比為 15.5％，與歷年相較均呈現持續增加之情況，預計到 2017 年高齡人口占總人口比率將超過 14%，成為 WHO 所 1.

(11) 定義的的「高齡社會」，如果此人口轉變趨勢不變，到 2025 年高齡人口占總人口比率將超過 20%，使得台灣成為「超高齡社會」（行政院經濟建設委員會， 2010）。也因此人口老化現象對整個國家社會產生的重大影響與衝擊，已是不容忽視了。面對高齡社會的到來，此現象將對台灣與社會產生重大影響，影響層面包括了：人口結構、社會經濟及教育發展等（胡夢鯨、王怡分，2008）；而醫療健保支出成為經濟沉重的負擔（施振典、張茂源，2009），據衛生福利部（2013）的統計資料顯示，60 歲以上人口的個人醫療費用，占約全部個人醫療花費總合的 43.6%。因此如何積極因應高齡社會伴隨而來的負面效應，使國民能更健康活躍地進入老年，充分融入並參與社會，以提昇高齡者的生活品質與個人福祉（well-being），進而降低對醫療服務與社會資源的衝擊，是當今世界各國重要課題之一。貳、高齡者的心理健康－快樂感的重要性由上述可知，高齡化現象不容我們忽視，因此高齡者如何「成功老化」成為現在關注的重要議題。Rowe 與 Kahn（1997）認為成功老化包含三個重要面向：疾病或失能的低風險、持高度的心智與身體功能、活躍參與生活；而世界衛生組織於 2002 年更進一步提出活躍老化（active aging），將活躍老化定義為：健康、參與與安全達到最適化機會的過程，期望高齡者生命週期每個階段，在生理、社會與心靈安適有最佳的機會發展，促進老年時的生活品質。換言之，我們期待高齡者在老化過程中無論是生理、心理與社會等面向，都能保有正向的概念，並能夠順利適應此一轉變。然而老化過程中，勢必伴隨身體功能的逐漸退化，免疫系統的弱化容易導致疾病的發生，另外加上喪偶（友）與社會角色的轉變，很有可能使得高齡者對於人際互動退縮，並產生憂鬱等負向情緒，據國民健康署（2007）對中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查資料顯示，50 歲以上中老年 16.4%有憂鬱症狀，且隨著年紀升高，憂鬱的比例也越高，因此除了生理健康外，高齡者的心理健康亦需我們高度重視。 2.

(12) 由健康促進的觀點來看，要提昇人們的心理健康，致力於降低憂鬱等負向情緒是不夠的，因為正向情感（Positive affect）與負向情感（Negative affect）並非彼此相反的概念（Cheng & Furnham, 2002），不憂鬱不表示其心理狀態良好。換言之，我們需從正向的角度來提升心理健康，而研究也指出提昇高齡者的快樂感，可以降低其自殺風險（Hirsch, Duberstein & Unützer, 2009）。在過去的研究中，關於憂鬱、沮喪等負向情緒已被大量探討，但關於正向情緒如愛、樂觀與快樂等卻很少提及（ Furnham & Cheng, 2002 ），直到 Seligman 與 Csikszentmihalyi（2000）大力提倡正向心理學的觀點之後，才讓人們進一步思索如何追求生活品質，如何找尋生命的意義及真正的快樂。快樂感（happiness）即是此一學派的重要課題（Diener, Suh, Lucas & Smith, 1999）。正向心理學派指出正向情緒對個體可能會有更多的正向影響。當人們經歷到正向情緒時，能短暫擴展一個人的認知、行動資源，在思考連結層面上會比原先更廣，表現也更有創造力，同時也能展現較多的活力（Fredrickson, 1998; 2001）。若能時常經歷正向情緒，這些短暫擴展的資源，更可以建立起穩固長久的智力與社交資源，當個人資源增加，生活滿意度亦會有所提升（Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek & Finkel, 2008）。由上述討論我們可以知道快樂感不單只是個體需求或欲望被滿足後伴隨著的愉悅狀態而已，而是一種個體對生活的態度（Andrews & Robinson, 1991; Veenhovern, 1991），是個人對主觀生活品質的正面感受。換言之，快樂感可說是高齡者對生活品質與個人福祉的重要指標（Diener et al. 1997），確實需要我們的高度關注。叁、高齡者的健康狀況、健康相關行為與快樂感關係值得探討心理層面的快樂感脫不了生理層面的影響，而個體健康與否對快樂感的影響尤大。而健康可說是人們追求的目標與渴望，但健康不單指沒有疾病而已，而是包含了許多面向，早在 1974 年世界衛生組織就將健康定義為「身體（physical）、心理（mental）與社會（social）三方面皆處於完全安寧美好的狀態。」；在 2011 年的台灣社會變遷基本調查計畫中，調查了 2199 位成年人對 3.

(13) 健康的看法，認為最符合健康狀況的排序前三名分別為：「心情歡喜（32.5%）」、「能夠顧好工作、家事及生活大小事（26.1%）」與「能適應生活的變化（16.0%）」。由上述可知，不論是專家的說法或是一般民眾的主觀看法，健康已非全然生理上的滿足，在心理與社會安適部分亦相當重要，且生理狀況與心理感受習習相關。對高齡者而言，健康更是他們最關注與擔憂的重點（內政部，2014）。根據相關研究指出健康與快樂感有強烈的關聯性（ Wilson & Warner, 1967），若個體的自覺健康狀況愈佳，快樂感相對也愈高（吳衍潔，2002），而眾多實證研究指出正向的心理狀態（如快樂感）與健康有著顯著關聯，這包括得到心血管疾病的風險降低，對感染的抵抗力增加（Steptoe, Dockray & Wardle, 2009）。換言之，若能有效提昇高齡者的健康狀況，則高齡者的快樂感亦會相對提升；或是高齡者常感到心情愉快時，對健康也會有所助益。除了心理快樂感（psychosocial well-being）對個體健康狀況有所影響， Regina、Alice 與 Lock（2006）認為健康相關行為亦是對個體健康狀況重要的決定因素。而快樂感對於健康相關行為確實能產生一定程度的影響（Peltzer, Karl, Pengpid & Supa, 2013），相反的健康相關行為亦可能透過對於個體身心狀況的改變進而影響快樂感（ Fararouei, Brownb, Akbartabar, Estakhrian & Jafari, 2013 ），如飲食似乎可以透過某種生理層面機制的改變顯著影響快樂感（Blades, 2009; Gomez-Pinilla, 2008）。然而健康相關行為與高齡者的個人福祉並沒有足夠的實證研究，讓我們瞭解兩者之間的關係（Sulmasy, 2002），換言之健康相關行為對快樂感的影響並仍未有所定論（Grant, Wardle & Steptoe, 2009; Piqueras, Kuhne, Vera-Villarroel, Straten & Cuijpers, 2011）。以台灣而言，探討高齡者健康狀況與快樂感之關係的相關研究，常受限於資料樣本數不足只能針對特定群體，研究其健康狀況和快樂感的關係，缺乏具代表性的樣本，無法有足夠的實證研究來推論台灣地區高齡者的健康狀況與快樂感之間的關係。而健康相關行為對快樂感的影響之實證研究更是偏少，特別是針對高齡者的相關研究嚴重缺乏。. 4.

(14) 也因此本研究期望透過瞭解高齡者健康狀況與健康相關行為的狀況，進一步探討對於快樂感的影響，有助於替日後的相關政策、高齡教育與照顧服務等規劃提供有效的策略與建議，協助高齡者能成功老化並有效的提昇生活品質與個人福祉。. 5.

(15) 第二節研究目的與研究問題基於上述的研究背景與研究動機，本研究擬以全國高齡者作為研究對象，瞭解其健康狀況、健康相關行為與快樂感的實際情形，進而探討健康狀況、健康相關行為對高齡者的快樂感是否如文獻指出之關係。因此本研究之具體目的如下：壹、研究目的一、探討高齡者之健康狀況、健康相關行為與快樂感的現況。二、探討不同人口變項高齡者在快樂感的情形。三、探討高齡者健康狀況、健康相關行為與快樂感間之關係。四、探討高齡者人口變項、健康狀況、健康相關行為對快樂感的預測力。五、根據研究結果，針對高齡者與相關機構等提出建議。貳、研究問題根據上述的研究目的，本研究欲瞭解的問題，分述如下：一、高齡者之健康狀況之現況為何？二、高齡者之健康相關行為之現況為何？三、高齡者快樂感之現況為何？四、高齡者之人口變項與快樂感的關係為何？五、高齡者之健康狀況、健康相關行為與快樂感間的相關為何？六、高齡者之人口變項、健康狀況、健康相關行為對快樂感預測力為何？. 6.

(16) 第三節. 名詞釋義. 以下就本研究所探討的重要概念與名詞，包括高齡者、健康狀況、健康相關行為與快樂感等名詞，進行概念型定義（Conceptual Definition）與操作型定義（Operational Definition）的說明。壹、高齡者一般而言，對高齡期的劃分，最常見的做法就是以「年齡」作為分期的依據。大致可分為初老、中老、老老三期。初老係指六十五歲至七十四歲；中老，係指七十五歲以上的老人；老老係指七十五歲以上的人。而日本學者將高齡期劃分為五十五歲至六十五歲的高齡前期、六十五歲至七十五歲的高齡中期及七十五歲以後的高齡後期三階段（黃富順，2008）。考量五十五歲後是邁入高齡的前期，對後續的高齡生涯有重大影響，因此本研究乃採五十五歲為高齡者的年齡起始點。貳、健康狀況 WHO（1974）將健康定義為「身體（physical）、心理（mental）、與社會（social）三方面皆處於完全安寧美好的狀態。」；Thomas 與 Strauss（1997）則將健康指標化，建議以身高、身體質量指數（BMI）、熱量及蛋白質的攝取等來衡量個體之健康狀況。而 2011 年的台灣社會變遷基本調查計畫中調查了 2199 位成年人對健康的看法，認為最符合健康狀況的排序前三名分別為：「心情歡喜（32.5%）」、「能夠顧好工作、家事及生活大小事（26.1%）」與「能適應生活的變化（16.0%）」。由以上可知，健康狀況可以從不同面向來探討。目前台灣探討高齡者健康狀況大多以客觀的罹患慢性病種類數目與主觀的自覺健康狀況（perceived health status）為表示高齡者健康狀況的主要工具（楊惠如、呂桂雲、陳宇嘉、張永源，2006；陳施妮、孫嘉玲，2008）。因此本研究主觀的「自覺健康狀況」與客觀的「罹患慢性病種類數目」，並增加「就診（醫）頻率」為高齡者健康狀況的指標。. 7.

(17) 叁、健康相關行為 Kannas（1982）健康相關行為區分成「健康促進行為」與「健康危害行為」。對健康有正向影響之行為，例如有規律的運動、預防性注射、良好飲食習慣、EQ 的管理、睡眠習慣等稱為健康促進行為；對健康有負面影響之行為，例如抽煙、喝酒、喝咖啡、不當飲食等稱為健康危害行為。另有建議研究高齡者健康相關行為，可針對戒菸、喝酒、藥物、營養、預防注射、心理健康、運動、口腔健康與預防性健康服務等九項作探討（Walker, 1989）。在本研究中將健康相關行為分為「健康促進行為」及「健康危害行為」兩類，調查高齡者健康促進行為：「運動」、「蔬果攝取」、「睡眠」與健康危害行為：「抽菸」與「喝酒」五種健康相關行為。本研究使用 2011 年台灣社會變遷調查計畫第六期第二次健康組的調查資料。使用「請問您多常做至少持續 20 分鐘會讓您流汗或呼吸較平常急促的運動？」、「請問您常不常吃新鮮的蔬菜水果？」、「請問您的平均睡眠時數？」、「請問您抽不抽箊？如果有，請問一天抽幾根？」與「請問您多常在一天之內喝 4 杯（罐/瓶）或更多的酒精飲料？」此五題項，藉此測量各健康相關行為。。肆、快樂感 Diener（1984）將快樂感定義為「當人類的重要需求或是欲望被滿足後伴隨著的心理狀態」，而認 Andrews 與 Withey（1976）認為快樂感包涵了情緒與認知層面上對生活滿意程度的判斷，且快樂感可說是一種個人對生活的態度（Andrews & Robinson, 1991; Veenhovern, 1991），是個人對自己生活品質的一種主觀正面感受，換言之，情感與認知兩部分並存且完整不可分割。在操作上，本研究利用「想想您的生活，整體來說，請問您覺得快不快樂？」的題項，為李克特七度量尺計分，藉此測量個體的快樂感程度。. 8.

(18) 第貳章. 文獻探討. 為瞭解健康狀況、健康相關行為與快樂感的關係，探討健康狀況與健康相關行為對快樂感的影響，並進一步釐清不同類型的健康相關行為之預測效果，並將國內外人口變項對於快樂感影響之結論用以檢視台灣高齡者的情形，本研究依循過去相關文獻及理論脈絡，以下將分為「快樂感」、「高齡者健康狀況」與「健康相關行為」三節來討論。. 第一節. 快樂感. 希臘哲學家哲學家亞里斯多德（Aristotle）曾說過：「人類的行為，最終都是為了追求快樂」，他認為要獲得快樂感，不單只是對自身有真實的瞭解與實現生活夢想外，更要努力追求盡善盡美的人生，才稱得上是真正的快樂（Annas, 1999）。然而這樣就是真正的快樂嗎？而本研究欲探討的高齡者與快樂感的關係為何呢？以下將依序說明。壹、快樂感是什麼？自亞里斯多德提出「快樂感」這個概念後，被後來的學者延伸並加以定義為「當人類的重要需求或是欲望被滿足後伴隨著的心理狀態」（ Diener, 1984 ），其概念主要可分為情感反應（ affective reactions ）與認知判斷（cognitive judgment）兩部分。就情感面而言，Bradburn（1969）認為快樂是可分成正向情感與負向情感兩部分，並認為快樂是個人比較正向與負向情緒後所做的整體判斷。而認知層面上，Veenhoven（1991）將個人對整體生活品質喜歡的程度定義為快樂。但大部分認為快樂包涵了情緒與認知層面上對生活滿意程度的判斷（Andrews & Withey, 1976; Argyle, Martin & Crossland, 1989）。換言之，快樂感可說是一種個人對生活的態度（ Andrews & Robinson, 1991; Veenhovern, 1991），是個人對自己生活品質的一種主觀正面感受，且情感與認知兩部分並存且完整不可分割。也因此在 1970 年代許多社會學家與心理學家開始關注快樂感與個人主觀福祉（individual subjective well-being）的議題，在個人福祉研究中，主要是研究 9.

(19) 人們如何與為何用正向態度經歷他們的生活，而正向態度包括了上述的認知判斷（cognitive judgment）與情感反應（affective reactions）。其中，認知判斷是以生活滿意度（life satisfaction）測量，情感反應則是測量快樂感（Diener, Ed, Suh & Lucas, 1999），而在實際操作上可分為兩大類：一類是同時測量生活滿意度和快樂感；另一類則是以生活滿意度或快樂感其中一項作為個人福祉的代表（Diener & Suh, 1997）。早在 1967 年 Wilson 就對快樂感和個人福祉議題進行相關的文獻回顧，並總結提出：擁有年輕、健康，有良好教育、有好的收入，個性是外向、樂觀、沒有煩惱，且有宗教信仰、已婚，有高自尊、與適當的抱負，並具有可以應付生活所需能力的男性或女性，這些人生活是最快樂的。然而 Wilson 在描繪出快樂的人應具備之條件後，進一步在他的文章中指出快樂感研究理論的缺乏，並批評此領域的理論和研究時常是分離的。因此 Diener（1984）嘗試將快樂感的理論和研究做整合，統整了七零年代至八零年代心理學領域發展與快樂感相關的理論，往後的研究者便是立基於這些理論，進行快樂感的相關研究。這些理論可分為需求階層理論、需求目的理論、活動理論、判斷理論、特質理論與動力平衡理論，為了能更進一步瞭解各理論對快樂感的界點與研究重點，以下將針對不同的理論觀點進行說明。貳、快樂感相關理論一、需求階層理論馬斯洛（Abraham Maslow, 1962）的需求階層理論可算是最早探討快樂感如何獲得的理論。需求階層理論指出人有生理需求、安全需求、社會需求、自尊需求和自我實現需求共五種需求層次，並指出人們的需求有先後順序與高低層次之分，有如金字塔般需由下往上滿足，當基本層次的需求獲得滿足之後，就會產生較高層次的需求，而這些需求逐被滿足時，人們就可以獲得快樂感。. 10.

(20) 二、需求目的理論需求目的理論認為快樂發生是因為需求得到了滿足或者是目標的達成。因此，在需求目的理論中可區分為需求取向與目標取向（Diener, 1984; Omodei & Wearing ,1990）。需求取向是指快樂伴隨著被滿足的需求而產生，所以如果需求一直無法被滿足，就會導致不快樂的情緒；而目標取向是指個體有意識的追求目標，而快樂便產生在目標達成時。由此理論來看，快樂是取決於客觀的生活環境。亦即快樂與否並不能完全取決於比較或人格特質，所處的社會環境也很重要（Veenhovern, 1991）。三、活動理論活動理論主要的觀點在於「快樂」是伴隨活動而來的產物，快樂來自於活動本身與參與的過程，並不是活動所欲達成的結果。此理論關注個人在活動中的表現及參與的過程，而 Csikszentmihalyi（1975）提出心流理論（the theory of flow）來解釋活動中快樂的本質與形成原因。該理論認為當個體完全專注、並全心投入某活動時所感受到的莫大喜樂與充實感，正是所謂的流暢（flow）狀態。其論點在於快樂來自於過程甚於結果，快樂是伴隨活動的產物，且快樂發生與否，決定在個人。四、判斷理論此理論認為快樂來自於與過去經驗、理想生活、或他人狀況相互比較的結果。當個體的現況優於比較的標準時，其將會感受到快樂。判斷理論依比較標準的不同又可細分為社會比較理論（social comparison theory）、期望水準理論（ aspiration level theory ）、範圍－頻率理論（ range － frequence theory ）、適應理論（ adaptation theory ）、多元差異理論（multiple discrepancies theory）等（Diener, 1984）。. 11.

(21) 五、特質理論特質理論指出人格是預測快樂最有力、最具一致性的指標之ㄧ（Diener, Lucas & Smith, 1999），當個體採取正向態度面對刺激時，就易感受到快樂。特質理論包括了連結理論（Associationsistic Theory）與由上而下理論（Top-Down Theory）。連結理論（Associationsistic Theory）認為個體若能以正向思考來歸因事件、就可形成正向的記憶網絡，而這較易誘發快樂的想法與情緒；由上而下理論（Top-Down Theory）認為個體傾向以正向態度解釋事件時，較易感到快樂。六、動力平衡理論動力平衡理論認為快樂既受到人格的影響，亦受到生活事件的影響。此派 Headey 與 Wearing（1989）認為個人快樂與否同時受到長期穩定的人格因素與短期變動的生活事件所影響，而個體大部分時間會保持在穩定平衡的狀態，僅有發生與以往生活經驗不同的事件時，才會影響快樂的平衡狀態。綜合上述的理論可以用兩個模型來解釋（Feist, Gregory, Bonder, Jacobs, Miles, & Tan, 1995），分別為：由內而外模型（Top-Down Model）與由外而內模型（Bottom-up Model）。由內而外模型的是以人格理論為依據，認為有些人在經歷某些事件時傾向以正面角度思考，此模型偏重「人格」解釋快樂感的形成。反之，由外而內模型則是建構在需求目的、活動與判斷理論上，此模型認為快樂是人們的需求與目的，快樂感與個人福祉是由生活中許多事件所堆疊出來的，個體所處的生活環境與當中發生的事件造就了快樂感，因此該模型認為認為人們的心靈就如同一張白紙，生活的經驗會在我們的心靈中留下紀錄，進而影響我們的快樂感與福祉（Diener et al. 1999）。由以上討論可知，由內而外模型僅能以個人特質去解釋快樂感的由來，卻無法討論外在生活事件對快樂感的影響，而外在的經濟、婚姻、社會身份與個人狀態等因素卻是與我們習習相關，因此高齡者的人口變項對快樂感的影響是不得不探討的重點。 12.

(22) Diener 在 1999 年回顧了許多研究，統整出不同人口變項對於快樂感的影響，其人口變項包含了：性別、婚姻狀況、收入、就業狀態、年齡、教育程度等。因此本文以下將針對年齡、性別、婚姻狀況、自覺收入與教育程度對快樂感之影響作相關的回顧。叁、影響高齡者之快樂感的因素一、年齡關於年齡對於快樂感的影響，有研究結果指出年齡不同對快樂感確實有差異存在（黃國城，2003；張瑛，2005；陳慧姿，2007），且年紀越大的高齡者比其他成人快樂（Mroczek & Kolarz, 1998）；也有研究指出高齡者之快樂感不會隨著年齡改變而出現顯著差異（陳黛芬，2005）。劉敏珍（2000）綜合國內外相關研究指出年齡對快樂感的影響缺乏一致性，故年齡與快樂感的關係與影響仍有待確認。故本研究假設年齡不同的高齡者，其快樂感有所差異，希望能透過此次研究進一步探討不同年齡的高齡者與快樂感的關係。二、性別在早期研究中，Wilson（1967）認為快樂感在性別上並沒有差異，但之後的研究卻指出不同性別其快樂感確實具有差異性（Patrick, Cottrell & Barnes, 2001）。但是是男性快樂感高於女性，還是女性快樂感高於男性呢？有就指出女性的快樂感高於男性（Argyle & Lu, 1990；陸洛，1997），然而亦有的研究認為男性的快樂感高於女性（湯慧娟，2003），由上述可知快樂感在性別上並未有一致上的結論。而高齡者的性別在快樂感上是否有所差異呢？根據研究指出年齡增長到某個階段後，性別對於快樂感所造成的影響相對降低，這是因為年紀愈大，情緒經驗會逐漸趨於穩定（ Patrick et al., 2001; Ponterotto, CostaWofford, Spelliscy, Kacanski, Scheinholtz & Martines, 2007）。但我們仍無法. 13.

(23) 確知高齡者性別對快樂感的影響，故本文希望能透過此次研究進一步探討不同性別的高齡者與快樂感的關係。三、婚姻個體的婚姻狀況與快樂感有關，但其關係程度仍有待考驗。大致來說擁有婚姻與配偶仍存在者其快樂感程度比離婚或分居者快樂許多（Diener, 2009），而配偶已喪者往往呈現較不快樂的狀態（Larsen & Eid, 2008）； Stolar、MacEntee 與 Hill （1993）也發現，未曾結婚者比已婚者不滿於現在生活，並以及採取悲觀的態度看待未來的世界。然而 Pavot（2008）指出過去婚姻狀況確實與快樂感有正向關係，但近幾年的研究卻發現婚姻與快樂感的關係愈來愈模糊，究竟是婚姻造成了個體的快樂？或是快樂的人會更希望結婚？這些問題都涵蓋在婚姻狀況與快樂感的關係中，也因此本研究假設已婚配偶仍在的高齡者其快樂程度較高，再進一步做探討。四、收入收入幾乎是快樂感的研究中必定會出現的重點。這是因為人們生存需要透過收入來滿足物質生活所需，所以收入與快樂感的關係是無庸置疑。即使人們的基本需求已被滿足，收入依舊對快樂程度產生效果，即使在富有已開發國家，雖然收入的影響力相對微弱但依舊是快樂感顯著的預測因子（Diener et al. 1995；Diener & Biswas-Diener, 2002）。對已屆退休年紀的高齡者而言，其收入大部分來自於退休金或是子女給予的孝親費，許多研究均顯示高齡者的經濟狀況越好其心理快樂滿足感越佳（黃郁婷，1995；黃英春，1997），這是因為即使高齡者已退下工作崗位，仍是需要經濟資源上的保障，讓其有安定感，並進而提昇其快樂感，林松齡（1996）就指出高齡者經濟狀況越好，其心理適應越佳，且經濟因素比起性別、教育程度等其他人口變項似乎影響力更大。因此本研究. 14.

(24) 假設不同「自覺經濟狀況」對快樂感確實有差異，且自覺經濟狀況較佳的高齡者其快樂感較自覺經濟狀況較差的高齡者來得高。五、教育程度高教育程度者相對來說具有較多優勢，也較有機會取得更多的社會的資源，因此教育程度高者其快樂感較高（Patrick et al., 2001；陳黛芬， 2005），這是因為透過教育可以使得人們取得足夠的能力以適應週遭環境，並達到自己的目標與需求，進而使個體產生了更多的快樂（Diener et al. 1999）。由以上探討可知教育程度與快樂感有正向的關連性存在，也是預測快樂感的重要指標（Patrick et al., 2001）。因此本研究假設不同教育程度對快樂感確實有差異，且教育程度較高的高齡者其快樂感較教育程度偏低的高齡者來得佳。由以上探討，可知道不同人口變項對於快樂感造成的影響。然而這些人口變項皆是短時間、甚至是永久無法改變的事情，那在這些幾乎無法改變的人口變項影響下，是否有其他因子可以影響快樂感並且進而預測快樂感呢？如我們所知，身體的健康狀況與我們的情緒，包括快樂、愉悅、喜歡、憤怒、生氣、悲傷等有著強烈的連結，並且往往互為因果。像現代人由於生活節奏快速，要面對與應付的事情變多，壓力往往無所不在，這種個人主觀的感覺，卻會反映在情緒與生理上。在情緒方面，很可能會煩躁、驚慌、挫折感、悶悶不樂、沒耐性等；在身體方面，則可能會胸悶、呼吸困難、肌肉酸痛、口乾、反胃等（呂淑妤，2006）。而身體的病變，包含生理的變化或器官病變，很可能使一般人在面臨生活壓力或挫折時，引發嚴重的情緒波動（殷建智， 2005）。換言之，高齡者的健康狀況對其快樂感影響甚鉅，因此下一節將說明此影響快樂感的重要因子。. 15.

(25) 第二節. 高齡者的健康狀況. 健康可說是人們追求的目標與渴望，但是健康不單只是指沒有疾病而已，而是包含了許多面向，早在 1974 年 WHO 就將健康定義為「身體（physical）、心理（mental）、與社會（social）三方面皆處於完全安寧美好的狀態。Hoyman（1975）認為健康包含多種層次，並涵蓋個體與環境，可分為生理、心理、社會及精神信仰四個層面。而 Thomas 與 Strauss（1997）則將健康指標化，並建議以身高、身體質量指數（BMI）、熱量及蛋白質的攝取等來衡量個體之健康狀況。而 2011 年的台灣社會變遷基本調查計畫中調查了 2199 位成年人對健康的看法，認為最符合健康狀況的排序前三名分別為：「心情歡喜（32.5%）」、「能夠顧好工作、家事及生活大小事（26.1%）」與「能適應生活的變化（16.0%）」。由以上可知，不論是專家說法或是一般民眾感受，健康已非全然生理上的滿足，在心理及社會安適部分亦相當重要。對高齡者而言健康更是重要，從一些調查研究中我們可以知道台灣高齡者關心與擔憂的首要項目就是健康（石泱，2009；內政部，2011），故探討高齡者健康狀況是相當重要的。目前台灣探討高齡者健康狀況大多以客觀的罹患慢性病種類數目，與主觀的自覺健康狀況（perceived health status）為表示高齡者健康狀況的主要工具（陳施妮、孫嘉玲，2008；楊惠如、呂桂雲、陳宇嘉、張永源，2006；莊豔妃、宋惠娟、林麗萍，2005），因此以下將針對高齡者健康狀況，分別以客觀的「罹患慢性病數目」、「就診（醫）頻率」與主觀的「自覺健康狀況」為指標做進一步探討。壹、罹患慢性病種類與數目由於生活型態改變、醫療科技的進步，以往威脅人們的傳染病與急症逐漸被長期慢性病所取代，且隨著年齡的增加，慢性疾病的發生率越高（Wolinsky, Coe, Miller, & Prendergast, 1983），且根據相關資料顯示高血壓、高血糖、高血脂、腎臟和代謝症候群確實會隨著年齡增加，高血壓、高血糖及高血脂更進一步會引發心血管相關疾病，死亡的風險也較一般人為高（國民健康署，2007）。. 16.

(26) 而根據國民健康署（2007）所做的「中老年身心社會生活狀況及其追蹤調查」，結果顯示有八成（88.7％）以上的高齡者至少罹患一種慢性病；有五成（51.3％）至少有三種慢性病。且高血壓佔 46.67％、白內障佔 42.53％、心臟病佔 2.39％、胃潰瘍或胃病佔 21.17％、關節炎或風濕症佔 21.11％為高齡者常見之慢性病。而衛生福利部（2012）公布的高齡者十大主要死因依序為 1.惡性腫瘤、2.心臟疾病、3.腦血管疾病、4.肺炎、5.糖尿病、6.慢性下呼吸道疾病、7.高血壓性疾病、8.腎炎、腎病症候群及腎病變、9. 敗血症、10.事故傷害，由此我們可以知道高齡者十大主要死因主要以慢性疾病居多。換句話說，慢性病對高齡者健康造成極大的威脅。其他國內針對高齡者慢性病種類與數目研究或調查整理如下表 2-1-1：表 2-1 高齡者慢性病種類與數目作者. 余正麗（2011）. 調查對象. 慢性病種類與數目. 台北市獨居高齡者. 平均每人慢性病數目為 2.63 種，依. 152 名. 序分別為白內障、高血壓與心臟病。平均每人慢性病數目為 1.1 種，88.7. 曾渙裕、石泱台北市獨居高齡者（2010）. ％的高齡者至少有一種以上的慢性. 621 名. 病。 88.7 ％的高齡者至少有一種慢性疾病，51.3％的高齡者至少有三種以上. 國民健康署（2007）. 中老年人身心社會生慢性疾病，前五項依序分別為高血壓活狀況長期追蹤調查. （46.67%）、白內障（42.53%）、心. 2699 名. 臟病（ 23.90% ）、胃潰瘍或胃病（ 21.17% ）、關節炎或風濕症（21.11%）。以器官系統方式來作調查，依序分別. 陳施妮、孫嘉玲新竹市獨居高齡者. 為視覺障礙（（89.2％）、口腔病況. （2008）. （ 86.5 ％）、心血管病況（ 54.3. 39 位. ％）、骨骼肌肉系統病況（50％）、 17. （接下頁）.

(27) 表 2-1 高齡者慢性病種類與數目作者. （續上頁）. 調查對象. 慢性病種類與數目聽覺障礙（39.5％）。. 連雅棻、黃惠滿、蘇貞瑛. 病，依序分別為牙齒疾病、眼部疾病、骨骼肌肉疾病。. 林美志（2007）. 莊豔妃、宋惠娟林. 台北市萬華區獨居高 99.2% 的高齡者至少有一種慢性疾齡者 120 位. （2007）. 、. 平均每人慢性病數目為 4.6 種，有. 麗. 萍. （2005）. 陳惠真、王香蘋（2005）. 盧淑敏（2003）秦毛漁、邱啓潤蕭正光、盧德發（2003）. 高雄縣旗美地區高齡者. 65.58%的高齡者至少有一種以上的慢性疾病，依序分別為高血壓、糖尿病、心血管疾病。平均每人慢性病數目為 1.54 種，有. 台北縣平溪鄉礦區高 70%的高齡至少有一種慢性病，以矽齡者 82 名. 肺症最多，其次為高血壓、白內障、心臟病、關節炎、糖尿病。. 台灣高齡者健康狀況關節炎、高血壓、腸胃潰瘍、呼吸道初探：1989 年至 1999 疾病、白內障以及心臟病為高齡者罹年的分析. 患率最高的慢性病。. 台北市社區獨居高齡者 260 位花蓮縣獨居高齡者. 平均每人慢性病數目為 2.7 種。. 平均每人慢性病數目為 4.6 種。. 94 名. 平均每人慢性病數目 0.85 種，57.9%. 邱啓潤、張永源陳武宗、黃洽鑽高樹鄉高齡者 1063 位黃忠信（2000）. 的高齡者至少有一種慢性疾病；依序分別為高血壓，關節炎、糖尿病、心臟病、腸胃疾病。. 黃麗玲（2000）高雄市高齡者 100 名. 18. 平均每人慢性病數目為 4.31 種，98% 的高齡者至少有一種慢性疾病，僅.

(28) 表 2-1 高齡者慢性病種類與數目作者. 調查對象. 慢性病種類與數目 2%自述無任何慢性病。. 由以上文獻回顧發現高齡者高達五成以上至少罹患一種慢性病，且可能隨著年齡的增加，慢性病發生的可能性增加，且慢性病對高齡的生理與心理造成相當大的影響。在生理層面，Lambert 與 Lambert （1987）認為慢性病可對全身器官組織，甚至分子層級結構進行侵犯或傷害，導致身體功能或結構的改變。而胡月娟（1994）則發現，慢性病患者於生理層面的困擾包括：易疲倦、活動功能受限、消化不良便秘、手腳常發麻或酸痛，及局部或全身疼痛。而在心理層面，慢性病所造成的心理衝擊，包括情緒上的困窘感、孤寂感、自卑感、罪惡感，與控制感消失與角色轉變等。Miller（1992）也指出高齡者常因慢性病與老化的雙重壓力，產生失落與無力感。由以上可知，慢性病確實對高齡者的身心狀況影響深遠，尤其當因病情惡化而逐漸失去對生活的控制時，會嚴重影響其晚年生活與自我發展，並危及高齡者的個人福祉與快樂感。貳、就診（醫）頻率許多研究指出高齡者的醫療利用與其健康狀況有關，尤其是年齡愈長者，其利用頻率會愈高。Ahmad, Dag 和 Kurt（2004）研究瑞典社區民眾的醫療利用狀況，發現年齡 65 歲以上、有領取疾病或障礙津貼者，與醫療利用有高度的正向關聯。Al Snih、Markide、Ray、Freeman、Ostir 與 Goodwin （2006）針對美國墨西哥裔老人的研究顯示，患有關節炎、糖尿病、心臟病、高血壓、中風或癌症，都與高度門診利用有關。而張鴻仁、黃信忠與蔣翠蘋（2002）研究指出高齡者、慢性病及重症病患是全民健保醫療利用的高使用者，而年齡層愈高，使用者佔的比率愈高。吳淑瓊、梁浙西、張明正、林惠生與孟蘿拉（1994）研. 19.

(29) 究國內 60 歲以上老人指出，老人自述較多疾病、自評健康較差者，使用較多西醫門診服務。由上述可知，就診（醫）頻率確實可以客觀的反映出高齡者的健康狀況，透過此指標可以讓我們對其健康狀況有一定程度的掌握。叁、自覺健康狀況自覺健康狀況是個體對自己的健康作一個主觀性的評估，通常採用五等量表（很好、好、普通、不好、很不好）的方式來調查，1980 年代以後，常被用來測量個體健康之方法（Patrick & Begnen, 1990; Mossey & Shapiro, 1982）。自覺健康狀況雖屬個人主觀認知，但與個體的生活形態、健康知識行為態度有著密切關聯，這是因為個體對自己健康狀況的認知程度可能受生理（如慢性病）、心理（如快樂感）、社會支持社群等因素影響，也因此自覺健康狀況，可適切反應個體身體與心理的健康狀態（Ware, Gandek, & the IQOLA Project Group, 1994），故此項指標可將廣泛的健康範疇概括為單一的主觀測度。 Fillenbaum（1979）研究發現自覺健康狀況亦相當能反映客觀的健康狀況，且自覺健康狀況與醫師評估疾病的數目及罹病率有高度相關（陸洛、謝穎慧、蕭世槐、張家禎，1994）。有更提出自覺健康狀況與實際的健康狀況的正相關大於客觀的健康指標（Linn & Linn, 1980; Mossey & Shapiro, 1982），甚至可作為預測健康照護的使用率（Bath, 1999）、住院率（Mutran & Ferraro, 1988）及死亡率（ Idler & Benyamini, 1997; Linn & Linn, 1980; Mossey & Shapiro, 1982），因此這項指標已被視為預測未來醫療照護的良好工具。一個自覺健康狀況越佳的個體，對於自己的健康可能較為負責任，除了關注身體的變化，其心理狀態也越豐厚，寂寞程度越低，越不感覺人際疏離和孤獨。且個體倘若有疾病，造成身體的不適，但其健康的心理狀態，或可支撐免疫系統，雖有疾病，但還是認為自己是健康的；相反的，某些人即使未罹患任何生理上的疾病，但其心理所知覺的健康狀態卻可能是不佳的，更進一步導致疾病的發生。. 20.

(30) 至於台灣高齡者的健康自覺狀況為何呢？在國民健康署（2007）所進行的「中高齡者身心社會生活狀況長期追蹤」中，自覺健康狀況屬於中上程度的普通很好佔約 63.7%；而內政部在 2009 年所做的「高齡者狀況調查」發現，高齡者覺得自己健康及身心功能狀況佳者占 72.8%，這顯示國內高齡者大多數認為自己是健康的。其他自覺健康狀況的相關研究有楊惠如等人（2006）探討屏東縣 200 名獨居高齡者的自覺健康狀況，其總平均得分為 7.02 分（以滿分十分計算）；盧淑敏（2003）對台北市社區 260 位獨居高齡者的研究，結果顯示約七成的高齡者自覺健康狀況良好；黃慧莉、林惠賢、李碧玉、李美靜（2001）研究 97 位眷村高齡者之自覺健康狀況結果，普通與很好共 90 人，約佔 92.8%。由以上文獻探討可知，整體而言台灣地區高齡者約七成以上的自覺健康狀況屬於中上水準。那麼高齡者的健康狀況與快樂感的關係為何呢？是否健康就等於快樂？而不健康的個體快樂感是否相對較低呢？以下將做進一步的探討。肆、高齡者健康狀況與快樂感的關係早在 1967 年 Wilson 的研究就指出健康與快樂感具有強烈的關連性，其自覺健康狀況的程度愈佳，快樂感相對也愈高（吳衍潔，2002；Thompson & Heller, 1990）。而 Lurie（1984）研究 132 位高齡者的生理健康和其快樂感的關係時，發現主觀的自覺健康狀況是影響未來生活快樂感的最重要因素；且健康狀況愈佳，則老年生活士氣愈高昂，心理困擾愈低，生活愈感滿意（Roberts, Dunkle & Haug, 1994; Kahana, Redmond,. Hill,. Kercher, Johnson & Toung,. 1995）；而健康狀況良好者及起居不需他人協助者有較高的快樂感（許忠信， 2003）。國內黃郁婷、楊雅荺（2006）則發現高齡者自覺健康狀況良好及擁有良好的經濟基礎時，越有快樂感。至於慢性病對於快樂感的影響為何呢？在前述探討可知慢性病除了生理方面的衝擊外，對於心理也會造成如困窘感、孤寂感、自卑感、罪惡感、失落與無力感等困擾（胡月娟，1994；Miller, 1992），並危及高齡者的個人福祉與快樂感。而相關研究也顯示所罹患的慢性病數目越多，其快樂感越不好（李雨庭，2013；趙安娜、高美玲、林壽惠，2004）。而眾多研究顯示，罹有慢性病 21.

(31) 者就診（醫）頻率偏高（Al Snih et al., 2006; 張鴻仁等，2002；吳淑瓊等， 1994），因此我們可以合理推論，就診（醫）頻率較高者，其快樂感程度可能偏低。然而台灣的相關研究常集中在醫療照護領域，或是探討高齡者的健康狀況對生活社會功能面的影響，也受限於資料樣本數不足只能針對特定群體，研究其健康狀況和快樂感的關係，缺乏具代表性的樣本。也因此缺乏足夠的實證研究來推論台灣地區高齡者的健康狀況與快樂感之間的關係。換句話說，台灣地區高齡者的健康狀況（包含客觀的罹患慢性病數目與、就診（醫）頻率與主觀的自覺健康狀況）對於快樂感的影響皆是本研究所要探討的內容。. 22.

(32) 第三節健康相關行為隨著社會經濟繁榮發展與公共衛生水準不斷提升，使得死亡率不斷降低，且主要的死亡原因已由原本的急症、傳染性疾病轉為慢性疾病，而成為健康的主要問題；在 1970 年代 McKeown（1979）首先指出，醫療的進步對英國死亡率下降毫無助益，並認為營養、環境衛生的改善才是主因；而 Illich（1976）指出由於社會重視醫療，致使許多社會行為（如同性戀與藥物成癮等）與生命現象（如死亡）被歸類為醫療問題，因此剝奪個人、家庭與社區控制自己身體與社會環境的權力，並且失去人性與文化上的意義；而在二次世界大戰結束後，歐美國家積極發展醫療資源，擴大公共醫療支出，使得醫療費用急遽上漲。在上述這些歷史背景與社會因素交錯下，健康促進運動遂應運而生。壹、健康促進對高齡者的助益 1974 年 Marc Lalonde 首先將死亡與疾病的成因分成四大類，即醫療體系的不健全、環境危害、各人生物因素與不健康的生活方式，可說是健康促進運動的先聲；1978 年世界衛生組織於蘇俄聯邦哈薩克所發表的宣言：「全民健康是世界各國共同的目標，且應於公元二千年以前達到全民均健（Health for all by the year 2000）」，並提出健康不只有無病痛，強調每個人皆有維護和促進健康的責任和義務；其後 1986 年 WHO 於加拿大發表「渥太華健康促進憲章」（Ottawa Charter for Heath Promition），說明「健康促進是增加人們控制與改善自己健康能力的過程」，在此賦予健康更高層次、更積極的意義，超越沒有疾病並進入促進健康的境界。後續學者們紛紛投入該研究領域，如 1983 年 Brubaker 將健康促進定義為個人在健康狀態良好時，透過改變習慣以維持健康與預防疾病，以達到安康或正向健康（positive health）；另 Pender（2001）指出健康促進是個人朝向更高層次的安康，以及自我實現所採取的行為，強調個人的控制，而預防疾病則是為了降低疾病產生的可能性；Kulbok、Baldwin、 Cox 與 Duffy（ 1997）則說個人會採取正向的行為與避免負向行為的產生，以促進並改善健康。由上述可知，健康促進除了疾病預防外，其主要是在強調個體能改變生活習慣，並採取 23.

(33) 正向的行為，以促使安康舒適的身心狀態。雖然健康促進與預防疾病間概念不同，但其目的皆是期能達到個人福祉與快樂感。近年來高齡化社會成為人們關注的焦點，早在 1993 年我國 65 歲以上的高齡者超越總人口數的 7%，已達聯合國世界衛生組織所定的高齡化社會指標。根據內政部統計至 2010 年 4 月，台灣地區的高齡人口佔總人口數的 10.68%，此趨勢不斷逐年增加中，另外根據行政院經建會的推估，至 2026 年台灣地區的高齡人口佔總人口數就會超過 20%，亦即 20 年後，每 5 個人中，就有 1 位為 65 歲以上的高齡者（內政部，2009），隨著高齡人口不斷的增加，政府對於高齡者福利與此現象所延伸的問題更加的重視。以醫療方面而言，高齡者常伴隨著一種以上的慢性病致使高齡者的醫療花費偏高，據統計結果發現 65 歲以上高齡者有 68.91%近一個月內赴醫院或住院（內政部主計處，2009）、且依全民健保門診與住院醫療申報的費用中，發現高齡者的門診與住院的醫療花費佔約健保總費用的三成，近 940 億元（衛生福利部，2003），由此可知高齡者的醫療支出佔了政府預算相當大的比率。為了面對高齡者的健康問題與醫療負擔，並回應 WHO 所提出的全民健康，各界開始高度重視健康促進這件事。台灣的健康促進的發展受到美國的影響很大，譬如美國的健康促進非常強調個人責任，認為健康促進始於健康的個人養成可以維持身心美好的生活方式（黃煌雄、沈美真、劉興善，2012），也因此特別關心飲食、吸煙、運動、飲酒等與個人生活習慣有關之危險因子，而台灣也認為非傳染性疾病中與個人健康行為與生活習慣最為密切，例如抽煙、嚼檳榔、酗酒、缺乏運動、肥胖與不注意安全。而國內真正著手健康促進的相關政策，為 1993 年的國民保健計畫，其中針對高齡者所訂定的目標為降低生活依賴、減少腦血管死亡率以及增加高齡者受照護比率。總而言之，「健康促進」可說是為獲取較高品質的自我健康和安寧、快樂感，所從事的任何活動，並以自我實現為導向，主動積極建立新的行為模式，以維持或增進自身健康狀態（Pender, Murdaugh, & Parsons, 2002）。健康促進對 24.

(34) 高齡者的重要性為：（1）大多數的高齡者相信他們雖然有慢性疾病或殘障，但是他們仍處於良好的健康狀況並會主動關心自己的健康；（2）高齡者有動機瞭解並學習適應老化的現象以及健康相關的知識；（3）健康促進可轉化高齡者成為知識豐富的參與者以及自我照顧的管理者；（4）健康促進可激勵高齡者獨立地生活；（5）健康促進對高齡者而言可減少其罹病及傷害的發生（RuffingRahal, 1991）。而執行健康行為與高齡者健康之間有密切關係，它引導個人去體認自身的高度健康潛能，而這種生活方式的追求讓人感到生活滿意與愉快（王秀紅，2000），且高齡者要達到快樂的狀態，生活中必須介入多項健康行為以因應諸多健康問題（Alford & Futrell, 1992）。貳、健康相關行為與高齡者但真正對健康行為訂立具體目標，始於 1980 年美國健康服務部（U. S. Department of Health and Human Services）中的公共衛生局（U. S. Public Health Services）所推行的國民健康目標（1990 Health Objectives for the Nation），該內容分成健康服務、健康保護與健康促進等三大部分，其健康促進行為的項目中，包含戒菸、運動、營養、壓力調適、減低飲酒與藥物濫用五項行為，期能降低該國國民早發性死亡與失能；之後美國健康服務部在其所發表的全民健康目標中，針對高齡者的部分明列降低慢性失能情況、增加身體活動、安全、健康促進與篩檢等具體的方向（Davidhizar, Eshleman, & Moody, 2002）。而為了面對高齡者的健康問題與醫療負擔，許多針對高齡者相繼提出促進健康行為的策略與方案（Alford & Futrell, 1992; Long, 1995; Ruffing-Rahal, 1991; Walker, 1989）。然而什麼是健康行為？健康行為的內涵為何？Gochman（1988）認為健康行為意指個人屬性（ personal attributes ）、人格特質（ personality characteristics）、與外顯的行為模式（behavior patterns）、行動（actions）與習慣（habits），當這些特性與個人健康維持、健康恢復、與健康促進相關時，皆可列入健康行為範疇。此外，又有將健康行為定義為：「與健康有關的行為」，並將健康行為區分為三類，即預防性的健康行為（ preventive health behavior ）、疾病行為（ illness behavior ）、與病人角色行為（ sick-role 25.

(35) behavior），「預防性健康行為」意指個人在無疾病狀態下，從事個人認為有益健康且可預防疾病產生之活動；「疾病行為」意指個人在健康狀態下但自覺有罹病之可能，從事適切的補救健康活動；「病人角色行為」意指個人罹患某種疾病，因而採取回復健康之活動，此活動可能包括接受醫療提供者之治療等（Kasl & Cobb, 1966）。至 1982 年 Kannas 簡化了上述分類，將健康行為區分：「健康促進行為」與「健康危害行為」。對健康有正向影響之促進行為，例如有規律的運動、預防性注射、良好飲食習慣、EQ 的管理、睡眠習慣等為健康促進行為；對健康有負面影響之行為，例如抽煙、喝酒、喝咖啡、不當飲食等稱為健康危害行為。另外 Pender、Walker、Sechrist 與 Frank-Stromoborg 於 1990 年將健康行為分成「預防疾病」和「健康促進」二個層面。在消極的預防疾病行為層面，包括事故預防、口腔與視力保健、職業安全等，而積極的健康促進行為層面，包括營養、運動、壓力控制及人際關係。其他關於健康有關行為研究，還有包括了營養、運動、衛生保健行為、睡眠形態、飲酒、藥物、性與避孕行為、安全帶之使用等（Krick & Sobal,1990; Rossow & Rise, 1993）。健康相關行為對個體健康相當重要，早期 Belloc、Breslow 與 Hochstim （1972）研究指出，生活型態會使慢性疾病增加；但個體若每日規律吃三餐、吃早餐、不吃零食、適度運動（每週 2-3 次）、睡眠 7-8 小時、不吸菸、不喝或少量飲酒此七項健康相關行為，則可延長壽命與獲得良好健康。而面對慢性病的威脅，Breslow（1999）研究指出健康行為能延長壽命與控制慢性病的威脅。目前針對高齡者之健康行為的研究增多，依高齡者之健康行為的定義不同，所探討及注重的項目亦不盡相同。如 Pellet、Cowart 與 Speake（1989）採用運動、營養、壓力處理、自我實現、健康責任與人際支持等行為。另有建議研究高齡者健康行為，可針對戒菸、喝酒、藥物、營養、預防注射、心理健康、運動、口腔健康與預防性健康服務等九項作探討（Walker, 1989）。鑑於上述文獻之探討，本研究將健康行為將分為「健康促進行為」及「健康危害行為」兩類，並調查高齡者健康促進行為：運動、蔬果攝取、睡眠，與 26.

(36) 健康危害行為：抽菸與喝酒五種健康相關行為。至於各健康相關行為內涵為何？對高齡者的健康情況影響如何？將在下述作討論。一、運動運動能增進個人的身心健康，是許多研究早已證實的結果。規律運動在生理層面的益處，包括增進心肺耐力、減少冠狀動脈心血管方面疾病發生率與死亡率（American College of Sports Medicine, ACSM, 2000; Drygas, Kostka, Jegier & Kunski, 2000; Hu, Pekkarien, Hanninen, Yu, Guo & Tian, 2002）、降低糖尿病危險因子（Hayashi, Tsumura, Suematsu, Okada, & Endo, 1999）、預防結腸癌發生（Colditz, Cannuscio & Frazier, 1997），預防骨質疏鬆（Lord, Word & Williams, 1996），及改善肥胖狀況（Ching, Willett & Rimm, 1996）。對高齡者而言，運動可提昇高齡者的生活自理能力偏低的狀態，甚至完全改善，且運動的效益表現在所有年齡層的人口中，以高齡者的運動效益最為顯著（Evans, 1999）。除了生理方面的影響，運動對心理層面也有不少助益。King、Taylor 與 Haskell（1993）指出，從事運動訓練中的實驗組自覺壓力與焦慮比控制組低；Jette、Harris 與 Sleeper（1996）研究指出運動對中高齡者的生理及心理健康狀態都有正面效益；張彩秀與姜逸群（1995）研究發現，運動可以預防焦慮和憂鬱、降低壓力，進而增加自信自尊。由此我們可以知道運動對心理的益處包括增強自尊、減輕壓力、降低焦慮及憂鬱（Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2000），進而增加快樂感及提升生活品質（Rejectski, Brawley & Schumaker, 1996）。至於高齡者的運動情況、頻率與從事運動類型為何呢？ Nigg 、 Burbank、Padula、Dufresne、Velicer、Laforge 與 Prochaska（1999）的研究發現美國 65 歲以上的高齡者能持續運動達六個月以上者有四成以上的比率；而國內洪百薰、洪美玟、吳聖良、林豐雄、黃明珠（1991）的研究指出，高齡者能定期運動者佔 54.47% ，在運動頻率中每天有運動者佔 84.54%，每週三次以上者佔 5.67%，運動時間為 20 分鐘至 1 小時及 1 至 2 27.

(37) 小時居多，顯示部分高齡者能持續地維持運動，將運動視為生活的一部份。而走路是高齡者最常見的運動，國內外皆然，高齡者每週四小時的走路比起每週只有走路一小時者，更能降低心臟血管疾病因素的住院（LaCroix, Leveille, Hecht, Grothaus & Wagner, 1996）。蔡崇濱（2001）則強調持續有規律運動對高齡者健康的重要性，其中規律運動者比不規律運動者的健康情況更佳。所謂的規律運動是指在運動頻率上，每週至少運動 3 天，每次運動時間為 10 至 20 分鐘（ACSM, 2004）。由上述討論可知，高齡者仍具備有運動能力，且運動確實有益高齡者的健康。然而隨著年齡增長，越多比率從事輕度運動，而從事中、重強度運動的比率則隨著年齡增加而下降（ Mcphillips, Pellettera, Barrett-Connor, Wingard, & Criqui, 1989），但即使是執行強度較輕的運動，若將運動的時間拉長，也同樣能達到增強心肺功能（國家衛生研究院，2000），因此高齡者執行運動時可盡量採取溫和、不劇烈的運動方式為主。二、蔬果攝取飲食與健康關係亦密不可分，均衡飲食可提供身體的基本需求。如同其他已開發國家，國人的飲食型態早已趨向高糖、高脂、高熱量的飲食習慣，這等不良的飲食行為將導致多種重大疾病，如冠狀動脈心臟病、癌症、腦血管病變、糖尿病以及動脈粥狀硬化症等。換言之，現今國人主要的飲食問題在於營養不均與營養過度，特別是針對高油脂、高膽固醇飲食過度攝取，高纖飲食攝取不足對健康危害最大。而高齡者因老化造成的生理結構退化，使得吸收與代謝功能減慢、免疫系統與降低等，更需要均衡的營養攝取，才能促進高齡者健康狀況。蔬果含有豐富的營養素如維生素 C、維生素 E、胡蘿蔔素、葉酸、礦物質及膳食纖維等，蔬果與降低高血壓及糖尿病等慢性病發生率有關（Heavey, McKenna, & Rowland, 2004; Tsugane, 2004）；此外，可降低癌症的發生率（Pavia, Pileggi, Nobile, & Angelillo, 2006）。高齡者攝取足夠的蔬果，可以降低血壓及血中膽固醇，並降低心血管疾病發生率 Hung, 28.

(38) Joshipura, Jiang, Hu, Hunter & Smith-Warner, 2004）。由此可知，攝取蔬果乃是極為重要的健康行為。至於相關研究與調查方面，國民健康署於「1999－2000 年台灣老人營養健康狀況變遷調查」顯示平均每天攝食蔬果情形，男性為 4.3 份、女性為 4 份，僅平均 23.9%比率的高齡者蔬果攝取達「天天五蔬果」的目標，因此提昇高齡者對蔬果的攝取是達到高齡者健康飲食的重要策略。三、睡眠睡眠是相當重要的健康行為，因為充足的睡眠（每天至少 6~8 小時）不但可以保持心理舒適，更可以使內臟器官系統安定，如肌肉放鬆、血液循環減慢、心跳數降低等。對高齡者而言睡眠是非常需要的，主因是隨年齡地增長，神經系統的結構、功能與化學傳導物質改變，導致睡眠週期的混亂，也使得原本正常的睡眠型態有所改變，如高齡者進入睡眠第一階段就需花費較長時間，另在第三與第四階段的熟睡期隨著年齡增長而減少，使得高齡者在睡眠期間容易醒來，故難以入睡與容易醒與睡眠效率（sleep efficiency）常令高齡者抱怨睡不好（Richards, 1996）。睡眠的問題除了老化因素外，也因疾病、生活型態改變、環境等因素，導致高齡者發生睡眠相關問題。 Giron、Forsell、Bensten、Thorslund、Winblad 與 Fastbom （2002）針對高齡者的睡眠做探討，發現高於 80 歲以上高齡者高達三成有睡眠問題，而與睡眠問題的相關因素，有性別、憂鬱、疼痛與使用鎮靜安眠藥物等。另國內王瑞霞與許秀月（1997）探討社區高齡者健康行為的問卷中，在足夠睡眠項目，調查高齡者睡前全身肌肉能放鬆、易入睡、睡醒時感覺舒暢及大約睡 5.5-8.5 小時等題項，發現高齡者在此項目的得分指標為 74.9%，顯示多數高齡者有足夠睡眠。但若因身體不適，睡眠品質將會降低，可藉由放鬆技巧、環境改善、訂立活動、休息及睡眠的時間，與睡前避免攝取刺激性食物等，減少高齡者睡眠相關問題（Richards, 1996）。. 29.

(39) 睡眠可說是基本生理需求，成年後我們約有 1/3 時間花費在睡眠上，個人要擁有最佳身心狀況就必須有良好的睡眠品質，這也是促進個人健康的必要條件。特別是高齡者的睡眠品質被剝削時，容易產生白天想睡，精神不濟，慢性疲勞、注意力不集中，認知功能下降等情形，而成為意外事件或跌倒的高危險群（林嘉玲、潘美玉、張媚，2006），也因此高齡者的睡眠行為值得我們高度重視。四、抽煙煙草燃燒後的有毒物質，已被證實與多項重大疾病有關, 如心血管合併症、腫瘤、肺臟疾病等（ Orth, Ritz & Schrier, 1997 ），衛生福利部（1994）就曾指出，抽煙量愈多、時間愈久得癌症機會愈高，抽煙者致癌症發生率與不抽煙者相比，肺癌高出 10 倍，口腔癌高出 4 倍，咽喉癌高出 9 倍，食道癌高出 4 倍，而發生心臟血管疾病高出 2-3 倍，發生肺氣腫高出 5 倍。抽煙也會使母親生出重量不足的嬰兒，進而增加未來新生兒健康及教育成本（Walker, Tekin & Wallace, 2009）。而台灣每年與抽煙相關的醫療成本更是達到新台幣 200 億元（Lee & Chen, 2008）。除此之外，抽煙產生的二手煙，亦會對不抽煙的人們產生影響，使他們深受煙害所苦。抽煙除了對健康造成不良影響外，有更指出抽煙者平均工資會比不抽煙者低 4% 至 8%。（Levine, Gustafson & Velenchik, 1997）。至於高齡者的抽煙情況與頻率為何呢？以美國為例，Nigg 等（1999）的研究指出 65 歲以上高齡者處於戒菸維持期（不抽菸達六個月以上）者高達七成多。至於台灣地區，據 2005 年「國民健康訪問暨藥物濫用調查」指出，16 至 64 歲有 33.8%的人表示一生中曾抽煙，而高齡者抽煙比率從 1984 年至 1996 年間雖有小幅度下降，卻也有三成多，而 71 歲以上的高齡者直到 1996 年仍有 24.75%的抽煙比率（財團法人國家衛生研究院， 2000）；國民健康署（2002）的調查也發現，台灣地區中高齡者抽菸比率為 25.2%。由相關統計與研究資料我們可以知道高齡抽菸者仍有二至三成的比率，而抽煙對健康危害很大，因此高齡者抽煙現象值得我們深度關切。 30.

(40) 五、喝酒喝酒過量不僅會對個人健康造成嚴重損害，如導致肝硬化、高血壓、中風，心臟血管疾病與提升多種癌症之致病率和死亡率（Beilin,1995; Blot, 1992 ），更進而造成許多社會問題，如犯罪現象、車禍與暴力問題（Traynor, 2005; Joksch & Jones, 1993）。雖然透過酒精可使中樞神經暫時緩解壓力及憂鬱，不過這種緩解作用只是短期效果，長期大量使用更容易造成依賴與酗酒，且研究也指出酗酒者因工作時數減少使其所得偏低（Renna, 2008）。上述這些負面效果使得社會付出相當大的成本，以美國而言酒精濫用的相關成本高達 980 億美元（Kenkel & Ribar, 1994）；而台灣每年相關花費則是高達新台幣 3,000 億元（吳聰能，1990）。然而喝酒也有促進健康之效用，如適當攝取酒精可以減少心臟病發生（Agarwal, 2002），特別是紅酒裡的抗氧化物還可以預防癌症（HolmesMcNary & Baldwin, 2002）。在相關研究中有指出飲酒習慣與健康 U 型關係，亦即適量的飲酒（每天喝酒兩杯以下），較不曾飲酒或飲酒過量者有較低的死亡率，因此適當的喝酒對健康而言具有正面的效果。至於台灣地區高齡者的喝酒情況與頻率為何呢？國民健康署（1999）調查 4440 位 54 歲以上中高齡者發現飲酒率為 25.9% ，而陳富莉等（2001）調查發現高齡者經常飲酒的比率為 10.4%。由相關統計與研究資料我們可以知道高齡喝酒者仍有一定比率，此現象值得我們關注。叁、高齡者的健康相關行為與快樂感 Regina 與 Alice（2006）認為健康相關行為和心理快樂感（psychosocial well-being）是個體健康狀態的重要決定因素。而眾多實證研究指出正向的心理狀態（如快樂感）與健康有著顯著關聯，這包括得到心血管疾病的風險降低，對感染的抵抗力增加（Steptoe, Dockray & Wardle, 2009）。而快樂對於健康相關行為確實能產生一定程度的影響（ Peltzer, Karl, Pengpid & Supa, 2013），就抽煙而言，儘管此一健康危害行為會導致健康受 31.

高齡者的健康狀況、健康相關行為 對快樂感的影響

高齡者的健康狀況、健康相關行為對快樂感的影響