以系統性文獻回顧檢視穴位按摩在護理實務的應用; A Systematic Review of Acupressure for the Application on Nursing Practice.

全文

(1)中國醫藥大學護理學系碩士班碩士論文. 指導教授：林綽娟副教授張曼玲副教授. 以系統性文獻回顧檢視穴位按摩在護理實務的應用  A Systematic Review of Acupressure for the Application on Nursing Practice.. 研究生：馬惠文撰. 中. 華. 民. 國. 九. 十. 五. 年. 六. 月.

(2) 致謝回首這三年來的學習時光，過程雖然辛苦卻是充實的。這期間遇到許多挫折，曾經徬徨無助，但因著許多人的支持與幫忙，才讓我有勇氣繼續迎接挑戰，這些點點滴滴都銘記我心。首先要感謝的是兩位指導教授-林綽娟老師與張曼玲老師，在兩位恩師豐富的中醫護理學養以及嚴謹的治學態度下，使我不致迷失學習方向；感謝高宗桂老師在中醫及針灸學領域提供最佳建議及最大的指導，是我研究過程中強而有力的後盾；感謝賴東淵老師及劉波兒老師提供研究方法及論文書寫上的指導及建議；感謝蘇奕彰老師引導我在中醫史及中醫護理脈絡的追尋；感謝張賢哲老師指導中國期刊檢索技巧以及陳麗麗老師提供穴位按摩研究諮詢。因為眾位老師的幫忙，研究成果才得以完成。感謝中國醫藥大學護理系師長們在護理專業上的指導；中醫護理組惠娟、光慧、淑娟眾姐妹的關懷與扶持；以及玉婷、惠玲、琳雅、白瑾、碧玲在學習的路上相互砥礪。感謝大仁護理系尹順君主任、江曉菁老師、周子渝老師、黃如萍老師…等，在我求學期間提供最大的幫忙與協助。最後要感謝這一路陪伴我的家人，親愛的爸媽，疼愛我的老公，在我工作課業兩頭忙時，適時的伸出援手，給予我最大的支持與包容，讓我無後顧之憂；我的兩個寶貝，體諒母親的忙碌，必需學習自主與獨立。謝謝你們的支持與鼓勵，僅將這份成果與喜悅與所有關心我的人分享。. -. 惠文 - - --I-1--1-. 謹致於高雄 2006 年 7 月.

(3) 摘要本研究旨在搜尋以穴位按摩為主要介入措施之臨床實驗性研究，檢視其適用對象/症狀、操作手法、照護成效及研究方法品質，以提出穴位按摩方案在護理實務的應用。本研究以質性系統性文獻回顧法（qualitative systematic review）搜尋 1994 至 2005 這十二年間，發表於 MEDLINE、中國期刊全文資料庫、中華民國期刊論文索引以及台灣博碩士論文資訊網，鍵入下列關鍵字：「穴位按摩、指針、指壓、穴位點壓、點穴及 acupressure」，選取符合篩選標準並排除重複出現，共找出 68 篇與穴位按摩相關之隨機分派或具控制對照組之臨床實驗性研究（RCT 及 CCT），進行文章的分析與整理。結果顯示（1）從 68 篇文章中，由第一作者的身分及執行穴位按摩的場所得知，護理人員是提供相關研究多的人，而穴位按摩場所均為護理人員的工作職場。（2）68 篇文章，其穴位按摩照護成效均呈正向結果。（3） 68 篇文章中，部分文章研究設計不夠嚴謹，經排除單篇無法歸納或經 Jadad 分數表研究品質評為 1 分的 RCT 文章，綜合 32 篇文章，本研究發現穴位按摩技術常用於下列 8 個症狀：即①噁心嘔吐症狀；②原發性痛經；③產痛；④疲憊、憂鬱問題；⑤睡眠障礙；⑥焦慮；⑦呼吸困難問題；⑧促進腸胃道蠕動。（4）分析穴位按摩操作手法包括：以溫和堅定，均勻而柔和的手法，採環形按揉、垂直按壓或兩者交替進行；從輕手法開始逐漸加重. -. --II---2--2-.

(4) 至 3-5 公斤的壓力，但須依個案年齡、性別、皮膚厚薄而有個別差異，隨時評估個案主觀感受，使穴位按摩處有酸、麻、脹、重、溫、電傳等“得氣” 的感覺，這個力度必須是個案能忍受的，且按摩後個案會感到舒適，依此原則來調整按摩力度；平均每穴按摩 3-5 分鐘，包括按摩前的放鬆及選穴多寡的考量，單次穴位按摩療程建議在 10-15 分鐘左右完成。本研究結果，提供穴位按摩適用對象/症狀及操作手法訊息，有助於臨床護理人員及護生學習穴位按摩照護措施，並發展穴位按摩標準作業流程。檢視研究方法品質，提供穴位按摩未來研究方向及研究設計建議。. 關鍵詞：穴位按摩、質性系統性文獻回顧、穴位按摩適用對象/症狀、穴位按摩操作手法、中醫護理。. -. ---III--3--3-.

(5) Abstract The purpose of this study was to search articles with clinical control trials (CCT) or randomize control trials (RCT) that involved acupressure treatment, and review their research quality and caring effects. After concluding and integrating, the application of acupressure including suitable objects/symptoms was submitted and applying acupressure to nursing practice was suggested. Data were collected from 1994 to December 2005. Literature published in ‘MEDLINE’, ‘CJN’, ‘Chinese Journal and Thesis Index’, and ‘Taiwan Thesis Net for Doctor and Master’ were searched by inputting keywords of ‘acupressure.’ As a result, 68 articles about acupressure were found to include in the current study. These articles were sorted and analyzed by qualitative systematic review, and inspected their researching method quality and caring effects. Finally, the acupressure application in nursing practice, including suitable objects/symptoms and operation techniques were raised. The results showed as followed 1. From the primary authors and description about acupressure executing places in the above 68 articles, it is known that nursing staff get the most chances to provide and conduct acupressure caring. 2. The effects of acupressure leaded to the positive results in these 68 articles. 3. There are 32 articles left after eliminating articles with insufficient researching quality, miscellaneous in caring scope, or only 1 score by Jadad Score evaluation from these 68 articles. Among the 32 articles, acupressure techniques using in the following 8 symptoms were recommended in this study: i) nausea and vomiting, ii) primary dysmenorrheal, iii) labor pain, iv) fatigued and depression, v) improving the quality of sleep, vi) anxiety, vii) Respiratory, and viii) increased gastrointestinal motility. 4. Acupressure techniques including: Massage could be proceeded in circular knead, vertical press, or alternative way with moderate, steady, uniform -. ---IV--4--4-.

(6) and tender strength. From the beginning of acupressure, the strength should be mild and gradually added to 3 - 5 kg varying depend on objects’ age, sex, and skin thickness. It is able to adjust the strength of massage to make the objects comfortable by using durable strength and frequently evaluating if the objects had feelings of ‘chi’ of ache, numbness, bloat, heaviness, warm, and electrical transmission. It is the principles to adjust the strength of massage. It is suggested 3-5 minutes for each acupressure point, and 10-15 minutes for whole massage process including relaxation and consideration of acupressure points before massage. The result of this study was helpful for clinical nursing staff and student nurses to learn acupressure as well as to develop acupressure standard operation process, due to provide suitable subjects/ symptoms information of operation technique. Besides, it also provided future research direction and design. Keywords: acupressure, systematic review, suitable objects/symptoms for acupressure, operation techniques of acupressure, nursing in traditional Chinese medicine.. -. - --V--5--5-.

(7) 目錄誌謝中文摘要英文摘要目錄表目錄圖目錄第一章第一節第二節第二章第一節一二三第二節一二三四五第三節一二三四第四節第五節第三章第一節第二節一二第三節第四節第五節. -. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. 緒論……………………………………………. 研究背景與動機………………………………. 研究目的………………………………………. 文獻探討………………………………………. 穴位按摩相關概念……………………………. 穴位按摩的起源………………………………. 穴位按摩的定義………………………………. 穴位按摩的作用原理…………………………. 穴位按摩操作手法……………………………. 穴位的選擇……………………………………. 按摩手法………………………………………. 按摩力度………………………………………. 按摩頻率與按摩時間…………………………. 按摩方向………………………………………. 實證護理之系統性文獻回顧…………………. 實證護理與系統性文獻回顧間的關係………. 系統性文獻回顧的定義及其相關概念………. 執行系統性文獻回顧的步驟…………………. 系統性文獻回顧法於針刺與穴位按摩之應用. 名詞界定………………………………………. 研究架構………………………………………. 研究方法………………………………………. 研究設計………………………………………. 研究樣本………………………………………. 資料庫的選取…………………………………. 篩選標準………………………………………. 資料收集過程…………………………………. 研究工具………………………………………. 信、效度測試.…………………………………. --6--6-. --VI--. I II IV VI VIII VIII 1 1 6 7 7 7 9 12 16 17 18 20 21 22 23 23 24 26 29 32 35 36 36 37 37 39 41 52 53.

(8) 第四章研究結果……………………………………… 第一節基本資料分析……………………………….. 第二節穴位按摩內容分析………………………….. 第三節研究方法品質分析…………………………. 第五章討論………………………………………… . 第一節穴位按摩相關文章基本資料討論………….. 第二節穴位按摩方案在護理實務的應用………….. 第四章結論建議……………………………………….. 第一節結論………………………………………….. 第二節護理應用與建議…………………………….. 第三節限制………………………………………….. 參考文獻……………………………………………………… .. 中文資料 …………………………………………… .... 英文資料 ……………………………………………... 附錄一穴位按摩力度劑量與方向………………… .. 附錄二研究工具（穴位按摩登錄表）…………… .. 附錄三專家效度名單……………………………… ... 附錄四研究樣本（68 篇穴位按摩文章表列）… …... -. - - --VII-7--7-. 57 57 61 84 85 85 87 95 95 96 98 100 100 103 107 108 109 110.

(9) 表目錄表 2-1-1 表 2-3-1 表 2-3-2 表 2-3-3 表 3-3-1 表 3-5-1 表 4-1-1 表 4-1-2 表 4-1-3 表 4-1-4 表 4-2-1 表 4-2-2 表 4-2-3 表 4-2-4 表 4-2-5 表 4-2-6 表 4-2-7 表 4-3-1 表 5-2-1. 穴位按摩定義…………………………………… 比較系統性文獻回顧與描述性文獻回顧的差異文獻實證強度等級分類表……………………… Jadad 分數表…………………………………… 四個資料庫之搜尋策略與搜尋結果總表……….. 穴位按摩登錄表內容效度……………………….. 研究樣本第一作者背景資料分析……………….. 研究樣本所實施介入措施的個案數統計表…….. 執行穴位按摩場所分布統計表………………….. 穴位按摩所處理的症狀統計表………………….. 噁心嘔吐相關症狀之穴位按摩分析表………….. 疼痛相關症狀之穴位按摩分析表……………….. 精神心理症狀之穴位按摩分析表……………….. 呼吸道症狀之穴位按摩分析表………………….. 腸胃道蠕動之穴位按摩分析表………………….. 泌尿系統症狀之穴位按摩分析表……………….. 其他症狀之穴位按摩分析表…………………….. 研究方法品質評分分析表……………………….. 穴位按摩護理技術表……………………………... 10 26 29 29 53 57 61 62 63 63 67 72 76 80 82 85 86 87 91. 研究架構圖………………………………………. MEDLINE 文獻檢索與篩選流程圖………………… 中國期刊網文獻檢索與篩選流程圖……………. 中華民國期刊論文索引文獻檢索與篩選流程圖. 台灣博碩士論文資訊網文獻檢索與篩選流程圖. 研究樣本年度分布圖…………………………….. 36 45 48 50 52 61. 圖目錄圖 2-5-1 圖 3-3-1 圖 3-3-2 圖 3-3-3 圖 3-3-4 圖 4-1-1. -. --VIII--. --8--8-.

(10) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機穴位按摩（acupressure）是一種按摩技術，它結合了按摩知識與中醫的經絡、針灸學原理，以手指按壓某穴位代替針刺（acupuncture）治療疾病（吳、林，2003；馬，1997；陳、陳，2003）。近年來國、內外有多位學者將穴位按摩應用於臨床研究中，有不錯的成效，例如：以穴位按摩改善睡眠品質、疲憊感、憂鬱、傷口痛、產痛及噁心症狀（施，2003; Chung, Hung, Kuo & Huang, 2003; Dibble, Chapman, Mack, & Shin, 2000; Kober et al., 2002; Tsay, Rong, & Lin, 2003; Tsay, 2004)。然而也有研究指出穴位按摩並無法降低心臟手術後病患噁心、嘔吐的症狀及止吐藥使用量(Klein, et al., 2004)，由此可知，穴位按摩於臨床應用相當廣泛，但其研究結果並不一致。趙（1985）及張（1993a）表示針刺與穴位按摩在治療機理及效果上是相輔相成的，針刺的效果迅速但短暫，穴位按摩效果雖然緩慢卻能持久，兩者可單獨使用，若搭配應用，則可延長“得氣”時間，使效果更加顯著。在國內，針刺是侵入性醫療行為，須由醫師執行，穴位按摩則具有非侵入性、安全、經濟等特點。學者們建議將有研究證實的穴位按摩方案，併入護理技術常規中，不但能減少病患痛苦，更能提升照護品質，發揮護理獨立功能（吳、林，2003；馬，1997；陳、陳，2003；程、金、秋，2002； Chen et al., 2003; Ingram, Domagala & Yates, 2005; Shin, Kim, Shin, & Juon, -. -1- 1.

(11) 2004）。依據 1993 年行政院衛生署「公告不列入醫療管理之行為及其相關事項」中指出「凡未涉及接骨、未交付內服藥、不具侵入性且未使用儀器的按摩、指壓方式…，不列入醫療管理」。換言之，穴位按摩是任何人都可執行的一種照護方式。但是，根據 2000 年訂立的「中醫護理業務範圍」（張，2001）及基於保護病患安全，由衛生署中醫藥委員會於 2004 年 4 月 29 日公告的「中醫醫療院所安全作業參考指引」中明訂“針刺護理、起針護理、灸法護理、耳穴埋豆法護理、薰蒸療法護理、藥浴療法護理、拔罐法護理、刮痧法護理、放血療法護理、紅外線療法護理、頻譜儀療法護理、電針療法護理、推拿、指壓、按摩法護理、外敷藥貼法護理等十四項中醫護理處置，必需依中醫護理標準技術執行正確操作步驟”。由此可知，在病房、門診等醫療院所內，操作上述技術時，應由專業人員依標準技術執行，而穴位按摩正是護理人員可獨立執行的護理技術之ㄧ。但是，目前並沒有明確的穴位按摩標準技術可以提供護理人員參考。尤其，目前仍是以西醫為主流醫療的照護環境下，如何才能將「穴位按摩」整合入現代護理學範疇？Davidson 等人（2003）認為在整體照護（holistic care）責任驅使之下，要整合中、西醫照護方式，需要更多相關的結果性研究（outcome studies）、隨機分派臨床實驗（randomized controlled trial, RCT）以增加對該照護方式安全性與有效性的認知。但是，當面對不斷重. -. -2- 2.

(12) 複實驗，卻有不一致的研究結論時，往往讓醫護人員感到無所適從。學者建議，以實證的方式，運用系統性文獻回顧（systematic reviews）作為解讀科學真相的利器（李、陳，1995；宋，2004；胡，2003；Davidson, et al., 2003）。中醫學，是我國數千年以來的醫學主流，中華民族能夠繁衍綿延，中醫學功不可沒。自十九世紀以後，西方醫學由於實證科學的進步與發展，逐步躍上世界主流醫學的舞台，相對的中醫學的發展便受到了相當大的挑戰，曾被冠上「不科學」的污名而遭排斥，甚至面臨廢止的命運（楊，1998）。然而，台灣民眾的就醫型態上並未因此而改變。根據鄧（2002）以郵寄方式發出 5,000 份問卷，在回收 1,407 份有效問卷中，發現近兩年曾使用中醫治療的民眾有 61.36%，曾使用西醫治療的民眾有 75.97%。且平均每個研究對象，每人每年利用中醫醫療服務次數達 2.35 次。而康、陳、周（1994）及李（1990）的研究也都證實了台灣民眾這種複向求醫行為的特性。目前，台灣地區因醫院設置標準的限制，導致中醫師執業環境以門診治療為主。中醫醫院雖自 1993 年的 101 家萎縮至 2003 年的 36 家，但中醫診所卻由 1993 年的 1803 家擴充至 2003 年的 2729 家，成長幅度達 51.4%。在 19 家醫學中心裡，也有 10 家設有中醫相關門診（中醫藥委員會，2005a）。而執業的中醫師人數至 2003 年已達 4266 人，與 10 年前相比，成長幅度達 57.9%。但是若與全部執業醫師總人數相比，執業的中醫師人數僅占 9.2% （4266/46207）（衛生署，2003）。由以上資料顯示，台灣民眾對中醫照護需. -. -3- 3.

(13) 求殷切，但中醫師人數卻未成正比，因此更突顯出護理人員學習與應用中醫護理的必要性。世界衛生組織（World Health Organization, WHO）將中醫學列為傳統醫學/互補替代醫學(Traditional Medicine/Complementary and Alternative Medicine, TM/CAM)中的一種，鼓勵各國發展（WHO, 2003）。除了於 2002 年 5 月 26 日發表「世界衛生組織傳統醫學策略」，並在 2003 年世界衛生組織第 56 次大會中作成 WHA56.31 號決議。文中敦促各會員國將傳統醫學納入國家健康照護體系中，並注意下列四項主要目標：制定相關政策；增加安全性、有效性和品質保證；確保可及性；以及促進其合理使用（林，2005a）。由此可知，不管是世界潮流或是民眾期待，傳統醫學已成為全球醫療的熱門話題，但要成功的將中醫護理整合入國家健康照護體系內，必先增加對中醫護理的安全性、有效性及品質保證，因此需要更多標準化與實證研究的支持。 1997 年美國國家衛生研究院（National Institutes of Health, NIH），舉行針灸公聽會，會中總結出針刺（acupuncture）對於處理成人外科術後或化療後引起的噁心、嘔吐、孕婦之噁心及牙科術後疼痛是有療效的。對於中風後復健、藥癮、頭痛、經期疼痛、網球肘、肌筋膜疼痛（myofascial pain）、肌纖維疼痛（fibromyalgia）、下背痛、氣喘等則具有輔助效果。但對於同樣是應用針刺原理的穴位按摩則持保留看法，與會學者表示，相關研究太少，. -. -4- 4.

(14) 很難評估其效果（NIN Consensus Development Panel on Acupuncture, 1998）。近年來，有越來越多與穴位按摩相關的研究陸續完成，但穴位按摩究竟適合應用在哪些照護對象上？如何執行？其照護成效如何？國內沒有相關的整理文獻，可以提供護理人員參考；國外 Cochrane database 只有以內關穴穴位按摩處理噁心嘔吐的療效評估。然而，評論者認為療效不明確，需要更多隨機分派的臨床實驗以證明其成效（Jewell, 2002）。雖然中、外學者都認同穴位的選擇、按摩手法、穴位按摩介入的時機、按摩的力度、按摩頻率與時間是影響按摩療效的關鍵因素，但是並沒有文章對上述變項進行探討，僅強調執行穴位按摩者其按摩經驗的重要性（汪，1994；董，1996； Hsieh, Kuo, Yen, & Chen, 2004; Taylor, Miaskowski, & Kohn, 2002），對於初學者而言，反而造成學習困境。周、趙和張（2004）建議在實證（evidence base）的基礎上，分析、歸納、總結文獻的經驗，找出具「共同性」的治療方案，透過系統性文獻回顧法，為將來制定穴位按摩標準作業流程奠定基礎。因此，為提升照護品質並提供護理人員學習及應用穴位按摩措施，本研究將系統性搜尋目前以穴位按摩為主要介入措施之臨床實驗性研究（clinical control trial, CCT），檢視其研究方法品質及照護成效，經歸納、整合提出穴位按摩在護理實務的應用。. -. -5- 5.

(15) 第二節研究目的根據上述研究背景與研究動機，本研究主要目的敘述如下：ㄧ、了解穴位按摩照護對象/症狀。二、分析穴位按摩操作手法。三、檢視穴位按摩照護成效。四、檢視穴位按摩研究方法品質。. -. -6- 6.

(16) 第二章文獻探討本章依據研究主題進行相關文獻探討，包括穴位按摩相關概念、穴位按摩操作手法、實證護理之系統性文獻回顧、名詞界定及研究架構等五部份。第一節穴位按摩相關概念一、穴位按摩的起源穴位按摩屬於中醫針灸穴位範疇，具有非侵入性、安全、應用範圍廣及病患接受度高等特點（馬，1994；張，1995；程、程，1999；Dibble, et al., 2000; Steel, French, Gatherer-Boyles, Newman, & Leclaire, 2001）。據查證早在兩千多年以前的醫書《黃帝內經》即有許多相關文獻記載，如《素問‧異法方宜論》提及“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹺，故導引按蹺者，亦從中央出也”。其中的按蹺即現今的按摩，文中指出，按摩發源於中原，它是針對氣血不暢、筋骨不利所做的治療方法（張，1993a；張，1995；劉、米，2001）。而以穴位按摩治療疾病的描述也有多篇，例如：《素問．舉痛論篇》“寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則氣血散，固按之痛止。”文中描述以穴位按摩手法中的「按法」緩解腹痛的過程。約在西元三百多年左右，東晉時期的葛洪在《肘後備急方》裡記載“令爪其病人人中，取醒”。是對於昏迷病患，以指甲切按「人中穴」，所做的急救處 -. -7- 7.

(17) 置。而在西元五百年左右隋、唐時期的醫家甄立言所著的《古今錄驗方》中記載了“真心痛證，手足青至節，心痛甚者，旦發夕死…，高其枕，拄其膝，欲令腹皮蹙柔，爪其臍上三吋…。”其中『真心痛證』即類似現今的心肌梗塞（張，1987），文中清楚描述以穴位按摩的「爪法」治療心肌梗塞的急救紀錄。在西元七百年間唐朝王燾所著《外臺秘要》中則有以穴位按摩治療咽、喉、舌方面的病症描述，“爪耳下張口解間突處，痛，爪勿止，兩三食久，即得咽喉開”。在西元 1560 年左右，明朝的楊繼洲在其所著《針灸大成》卷十的醫案中，描述因患者害怕針刺，而以“掐揉按穴”的方式治療一名腰痛患者，“性畏針，遂以手指於腎腧穴行補瀉之法”。西元 1923 年左右，趙熙等人所著《針灸傳真》一書中詳細描述“指針無疏於金針，金針補瀉，不外上下迎隨；指針補瀉亦不外上下迎隨，金針之進退補瀉法，則為指針之進退補瀉法；不過金針刺入也深，指針之按下也淺”。指針即以手指代替金針刺激穴位，也就是穴位按摩的意思，這說明了穴位按摩與針刺的作用機理與補、瀉方式是相同的，只是穴位按摩不使用針具，不具侵入性，刺入比較淺。由以上古藉看來，可以總結出幾項要點：（一）中國的按摩術是起源中原，而按摩主要是針對氣血不暢，筋骨不利的患者所做的治療，但對於急救及止痛也頗有療效。（二）由於《內經》的成書，是根據當代先哲經驗整理而成，所以有人推測穴位按摩的起源與應用應在《內經》成書之前，甚. -. -8- 8.

(18) 至於可能是在系統性醫療形成以前，祖先們於生活勞動中受到侵害或損傷時，本能的以手、石塊或竹片去敲擊和撫摸患處來緩解症狀減輕痛苦，經過長時間的經驗累積而形成的按摩方法之ㄧ（張，1993a；張，1995；劉、米，2001）。（三）穴位按摩是根據中醫針灸經絡學原理而來，有不同的按摩手法，如：爪、切、揉、按等；其選穴原則與補、瀉方法一如針刺。（四）古籍中對於穴位按摩多以「爪」、「掐」、「按」等按摩手法稱之，或是以「指針」代之。而穴位按摩只是中國式按摩手法之ㄧ，歷經數千年的傳承與演變，為因應不同適應症與需求，各家門派及治療手法不斷翻新，發展出各式各樣的流派與手法，張、馬（2005）及孟（2001）認為中國式按摩可概分為：1. 穴位按摩；2. 正骨推拿或手法推拿；3. 小兒推拿；4. 手足反射區的按摩。本文僅針對研究主題穴位按摩做探討。二、穴位按摩的定義經過文獻查證，現代醫家對於「穴位按摩」賦予不同的名稱，包括指針、經穴指壓、穴位指壓、穴位點壓、點穴等（馬，1994；馬，1997；張， 1993a；張，1995；程、程，1999；劉、米，2001）。但一般醫者對於穴位按摩的定義一致（見表 2-1-1），我國的醫者多強調不借助任何工具，僅憑手指或手掌進行身體穴位點的按壓（王、李，1993；馬，1994；蔡，1996）。隨著國際間對針刺技巧的青睞，許多西方人士將穴位按摩技巧納入照護活動中（Linde et al, 2001; Roscoe, & Matteson, 2002），且多以「acupress-. -. -9- 9.

(19) 表 2-1-1 穴位按摩定義作者穴位按摩定義張（1995）應用中醫針灸理論與主治特點的按摩法，在穴道處以指頭按壓，選穴原則與針灸同。馬（1994）以中醫基礎理論為根基，不藉助任何工具，僅憑雙手在患者特定穴位上，依一定規律，揉、壓、點、打，以達治病效果。王、李（1993）以中醫基礎理論為根基，以手指或手掌，在人體穴位上施以不楊（1996）同手法，達通經活血，袪病健身。蔡（1996）以中醫經絡理論為根基，僅憑雙手在患者特定經絡、穴位上，依一定手法，調整氣血運行，恢復正常臟腑機能，達治病效果。余（1998）是根據中國點穴術、日式指壓術並結合中國式調息按摩術演化而來，依不同病況選擇合適穴位、經絡，用手進行點、按、壓、揉、擊、捏等手法刺激，達通經活血，袪病健身。黃（1995）以手指端在患者適當穴位或部位，以點、按、掐、扣等不同手法刺激，通過經絡作用，使體內氣血運行通暢，達防治疾病的目的。馬（1997）依中醫經絡理論，在治病過程中，根據某一經或某一臟腑的病變，在其相應部位上取穴，用指尖、指紋、大拇指或指關節以溫和力量壓迫穴位，疏通經絡氣血，調整臟腑機能，助身體恢復健康。程、程（1999）以指代針，在患者體表一定部位或相應穴位，以手指指力，選擇相應指法，點壓刺激達防病治病的治療方法。 Beal(2000) 以手指或掌面，以一定壓力刺激經絡穴位，使「氣」能以週期性、協調性流動，進而能調節精神、情志而維持健康。 Pan, et al., 應用中醫針刺（acupuncture）原理，以手指或壓力帶（pressure (2000) band）進行局部施壓，代替針具（needle），治療疾病。. ure」稱之。由於執行穴位按摩時，除需具備經絡概念及尋找穴位的技巧外，還須要人力與時間的配合，面對現代繁重的臨床工作限制下，英國人設計一款穴位按摩腕帶（acupressure wristbands）名為 Sea-Band，提供臨床工作人員應用此壓力腕帶為輔助工具(Pan, et al., 2000)。穴位按摩腕帶是一條約 1 吋寬的彈性腕帶，於腕帶內側置一暗扣，可持續對穴位施壓，達按摩效果（Steel, et al., 2001)。另外經皮穴位電刺激(Transcutaneous Electrical Acupoints Stimulation, TEAS)則是一種藉著低頻率電流，在穴位上提供非侵入性、標準化的穴位刺激量（Tsay, Cho, & Chen, 2004）。而專為內關穴研發的經皮 -. - 10 - 10.

(20) 穴位電刺激（acustimulation），又稱 Relief Band，它是一種外型似腕錶，內置電池，可持續對內關穴位進行刺激的一種按摩腕帶（Rowbotham, 2005），以上都是在現代醫療環境下，為提供持續性穴位施壓所使用的輔助工具。而 minute sphere acupressure 則是一種流行於日本達 2000 年之久的按摩輔助工具，是一直徑約 1mm 不鏽鋼小球，以膠布黏貼於穴位上，並不提供額外施壓（Sakurai, Suleman, Morioka, Akca & Sessler, 2003）。另外在文獻中常看到的 Korean hand acupressure 及 shiatsu，以下分別介紹：所謂「Korean hand acupressure」，它並非根據中醫經絡理論，也非應用中醫經絡穴位治療，而是由韓國醫師 T-W Yoo 於 1970 年所發表的一種新的穴位按摩技巧，其穴位點及按摩技巧與中醫穴位按摩不同（Boehler, Mitterschiffthaler, & Schlager, 2002; Bertalanffy, et al, 2003）。「shiatsu」則是日本於二十世紀初期，整合中醫經絡理論與西方的解剖、生理學、骨科學及整脊（chiropractic）手法，透過手指、掌點、肘及膝對患者做伸展及轉體的按摩治療法（Beal, 2000），雖然它是根據中醫理論從經絡及穴位進行按摩治療，但操作手法並不相同。由於，本研究欲從現有的以穴位按摩為主要介入措施之臨床實驗性研究（clinical control trial, CCT）中，歸納出穴位按摩照護對象、穴位選取、按摩手法、按摩力度、按摩頻率及按摩時間，而上述穴位按摩輔助工具，多提供持續性按壓；而 Korean hand acupressure 及 shiatsu 在按摩手法及穴位. -. - 11 - 11.

(21) 選擇也不盡相同，並不符合本研究目的，故不列入研究範圍。綜合上述，本研究將穴位按摩定義為：以中醫學的經絡、臟腑、陰陽、五行等理論為基礎，依患者不同的病情、症狀，在特定的經絡或腧穴上，以手指、掌點進行點、按、揉、切等手法刺激，以疏通氣血，調節臟腑機能，進而達到維持健康、恢復身體機能的目的。三、穴位按摩的作用原理《內經．生氣通天論》中指出“陰平陽秘，精神乃治”，充分表達出中國人的健康信念，中國人認為當人處於陰、陽平衡時，也就是人體各臟腑、組織、器官間，都能保持在相對平衡狀態下，就不容易發病；一旦平衡失調，則容易出現疾病症狀。從文獻得知，藉由穴位按摩可以疏通氣血，調節臟腑機能、使人體達陰陽平衡狀態，其作用原理為何？本文將從中醫傳統觀念與西方醫學觀念兩大方向探討。（一）中醫傳統觀念以下針對穴位按摩與經絡、腧穴、氣血、臟腑間的關係做說明。 1. 穴位按摩與經絡、腧穴的關係在《靈樞‧本藏篇》提到“經脈者，所以行血氣，而營陰陽，濡筋骨、利關節者也”。黃（2002）和王（2004）進一步解釋所謂「經絡」分為經脈與絡脈兩類，經脈是是主幹，縱行於身體深部；而絡脈則是經脈的分支，像「網絡」一般橫行於身體淺層部位。經絡是人體營、衛、氣、血運行的. -. - 12 - 12.

(22) 通道，人體藉著經絡系統，連結了五臟六腑、四肢百骸、五官孔竅、皮肉筋脈等而形成ㄧ個有機的整體。而腧（音輸）穴，即俗稱的“穴位”，腧有“輸注”、“轉輸”之意，穴則有 “聚集”、“匯聚”的意思，故腧穴能將臟腑經絡的氣血，輸注到體表特定部位（黃，2002；蔡，1996），也是經絡上氣、血運行通路的交會點，如：大椎穴，為手、足三陽經與督脈之交會穴；關元穴則為足三陰經與任脈之交會穴（楊，1996）。在中醫傳統概念裡認為，人體經絡暢通，氣血調和，臟腑協調，則肢體強健；若經絡阻塞，氣滯血瘀，營枯衛弱，臟腑失調，則身體可能出現不適症狀甚而發病（馬，1994）。故當人體某部位發生功能失調時，可以藉由按摩手法，在這些穴位點上使「力」與「氣」沿著經絡透入體內，促使生理恢復平衡與協調。 2. 穴位按摩與臟腑的關係中醫認為人體是以五臟為中心，以氣、血、精、津液為物質基礎，透過經絡的聯繫，使臟腑間緊密連結，配合陰陽五行的論點，臟腑之間存在著生、剋、制約的關係。中醫學認為“有諸內，必形諸外”，也就是當五臟、六腑發生病變時，可透過軀體外部反應到體表所屬經脈上，如:《靈樞．邪客》所言“肺心有邪，其氣留於兩肘；肝有邪，其氣留於兩腋….”。一般於臨床上發現，闌尾炎患者，多在其足陽明胃經的合穴－上巨虛穴位附近出. -. - 13 - 13.

(23) 現壓痛點；而膽囊炎患者則多在其足少陽膽經的合穴－陽陵泉穴位下方（膽囊點）出現壓痛點（余，1998；龐，1994）。因此當臟腑有病時，這些穴位可能是臟腑在外病變的反應點，透過穴位按摩的刺激，可以調節五臟六腑的不足或有餘，使相互間的生、剋、制約關係達平衡狀態。龐（1994）即應用穴位按摩手法，緩解多名膽囊炎及尿路結石患者腹痛問題，做為患者手術前的輔助療法。 3. 穴位按摩與氣血的關係《素問．八正神明論》有云“血氣者，人之神”在中醫的觀點，認為氣與血是構成人體的基本物質，當人體氣、血充盈，才能神志清晰，精神充沛。在《點穴術．點穴與氣血篇》中提到“…若能開其門戶，使氣血復其流行，則經脈既舒，其病自除。…治法當從其穴之前導之，或在對位之穴啟之，使其所閉之穴感受震激，漸漸開放，則所阻滯之氣血，亦得緩緩通過其穴，以復其流行矣”。由於氣與血是依著經絡循行的路徑而運行周身，腧穴則是在氣、血運行必經之交會點上，由上文可知，藉由穴位按摩手法，可以使氣血運行系統內能量增加，加速運行，改善新陳代謝，進而達到行氣活血的效果，以解除因氣滯或血瘀所引起的各種病徵。余（1998）、馬（1997）及楊（1996）也認同穴位按摩的主要作用機理是在調整氣與血的關係。. -. - 14 - 14.

(24) （二）西方醫學觀念以下以西方醫學觀念，針對穴位按摩對疼痛、神經傳遞物質的釋放以及對生理的影響作說明。 1. 穴位按摩對疼痛的影響：（1）疼痛控制閘門論（The gate theory of pain control）所謂「疼痛控制閘門論」是認為人體脊柱旁有一系列閘門，負責管控周邊疼痛訊息的傳入脊髓與大腦。透過按摩壓力的刺激，可以活化神經末梢感受器 A-beta 纖維（粗纖維），並激發脊柱旁的膠狀物質（substantia gelatinosa）的活性，使閘門關閉，減少疼痛脈衝（impulse）進入大腦，進而減輕痛覺（Freeman, 2001；馬，1997）。張（1993b）發現於家兔的內關穴位進行按摩後，兔子耳殼的疼痛閾值會提高，並認為是穴位按摩訊息的傳入，經中樞的整合，而產生止痛效果。疼痛閘門理論可以就此現象提供部分解釋。（2）神經傳遞物質的釋放：有研究指出按摩能促進腦下垂體及腦幹釋放出腦內啡（endorphins）及血清張力素（serotonin, 5HT），而這兩類神經傳遞物都具有鎮痛效果（蔣、郭、徐、李，2004）。姜及楊（1994）在疼痛患者其相對應的穴位或阿是穴（壓痛點）上進行針刺與穴位按摩，發現其止痛效果與患者血漿和腦脊髓液中的 endorphins 升高幅度呈正比關係。劉（1989）則以急性軟組織損傷. -. - 15 - 15.

(25) 的兔子為研究對象，發現受傷後兔子其脊髓液中 5HT 濃度下降，但於兔子的委中穴進行穴位按摩 1-2 小時後，發現其脊髓液中 5HT 濃度上升。這兩項研究，為穴位按摩的止痛效果找到可能的解釋。 2. 對生理的影響：馬及徐（1997）以 28 位健康人為研究對象，實驗組在其足三里穴進行按摩，對照組則按壓百會穴，並以胃電圖（electrogastrogram, EGG）進行觀察，發現實驗組在胃體及胃竇的電波振幅度有雙向調節作用（即按摩前振幅小者，按摩後振幅變大；按摩前振幅大者，按摩後振幅轉小），且達統計顯著（p ＜ 0.01 及 0.05），但對頻率則沒有影響。而對照組胃電圖的波幅及頻率均無統計意義。錢、趙、徐、趙及吳（1994）以 10 名胃病患者為實驗組，11 名健康人做對照組，分別按摩其胃腧穴及足三里穴也得到相似結果。由此可知穴位選擇的特異性及穴位按摩對生理的影響。綜合上述，雖然目前有關穴位按摩作用機理的研究尚不足，但是無論是從中醫傳統觀念或西方醫學觀念來看，多能支持從體表特定的穴位點上，施以按摩技巧後可達到調節臟腑機能，維持身體平衡狀態的論點。第二節穴位按摩操作手法. 依據前述，穴位按摩是透過手指或掌點，在特定的經絡或腧穴上，進行點、按、揉、切等刺激，達到調節體內氣、血運行，使身體維持陰陽平衡狀態。但是如何才能行之有效？蔡（1996）及黃（2002）表示中醫治療 -. - 16 - 16.

(26) 強調「辨證論治」，同時也是執行針刺與穴位按摩的最高指導原則。依辨證的虛、實，採相應之補、瀉手法，強調“徐出徐入”由輕手法開始，依得氣情況及病人反應來調整手法。根據趙熙等人所著《針灸傳真》強調“補瀉不明，則按摩不靈”（引自張，1993a），可見補、瀉手法在穴位按摩應用的重要性。. 所謂“補”是指補正氣之不足，而“瀉”則是指瀉邪氣之有餘（汪， 1994）。所以，凡是能補充人體不足、加速新陳代謝或是促進機體功能的方法，在中醫治療法則中就稱為「補法」；而凡是能去除體內病邪、抑制組織器官功能，減緩亢進的方法就稱為「瀉法」。目前有十餘種穴位按摩補、瀉手法（蔡，1996），種類繁多而複雜，對於臨床護理人員而言，不易掌握與學習。中國古代的醫者強調補、瀉手法對按摩療效的重要性；而現代醫者則認為，從穴位的選擇、按摩的手法、力度、頻率、時間以及按摩方向，是體現補、瀉手法與按摩療效的最佳途徑（汪，1994；董，1996；Taylor et al., 2002）。茲敘述如下：一、穴位選擇：腧（音同輸）穴，即俗稱的穴道或穴位，是臟腑與經絡的氣血輸注、聚集、交會之處（黃，2002；蔡，1996），也是臟腑疾病虛、實的反應點（龐，1994），一般穴位按摩的取穴原則和配穴的方式與針刺方式相同， -. - 17 - 17.

(27) 蔡（1996）建議可配合下列取穴原則，單獨或合併兩種以上方法，互相配合，以提高療效。取穴原則包括下列 3 種方法，茲敘述如下： 1. 近端取穴：是指在受病臟腑、五官、肢體等部位，就近取穴，或在反應點上取穴。例如：鼻病，取迎香穴；頭痛，取太陽穴。 2. 遠端取穴：指在受病部位遠距離取穴。如：肺病取肺經上的太淵、魚際穴；脾病則取脾經上的太白、三陰交穴；所取之穴位可以是患病之經脈，亦可選其它之經脈。 3. 對症取穴：是針對個別症狀處理，一般多為治標。如：大椎穴以重手法點按可退燒、人中穴以重手法切按可急救復甦，點按神門穴則可安神助眠，點按關元穴具有溫陽之功效。（王、李，1993；黃，1995）另於《靈樞．本輸篇》記載，五臟經各有井、滎、俞、經、合五腧穴，位於四肢，分屬於五行，主五臟之功能，能治療頭面軀體及各臟腑疾患，潘（1987）建議可依《難經》補母瀉子法，選擇合宜穴位行補、瀉手法。二、按摩手法：按摩時，強調手法需持久、有力、均勻、柔和（張，1993a）。在整理穴位按摩手法文獻時發現，不同的作者有不同的描述，王與李（1993）統計中國大陸有關穴位按摩手法有五十多種之多，而臨床醫界普遍同意下述四種基本手法：即揉、點、捏、切（汪，1994；柯，1994；馬，1994；張， 1993a；趙，1985）。分述如下：. -. - 18 - 18.

(28) 1. 揉法，即揉按之意，是以手指尖端或掌面，輕按穴位，以穴位為中心點，手指在皮膚及皮下組織做小圓型轉動。手指端不能離開所接觸之皮膚，也不能使手指與皮膚成摩擦狀態。每平揉一小圓周為一次，此法具調和氣血、舒筋活絡、溫經散寒等功效（馬，1994；趙，1985；楊，1996）。 2. 點法，又稱為捫法、點按法、按壓法（趙，1985）是以手指端或屈指骨突部，深深按壓皮膚及皮下組織。依病人體質施以不同指力，直到病患感痠、麻、脹、痛為止，略同於針刺之得氣。通常需逐漸施壓，得氣後再逐漸減輕指力，直到停止。點法多用於組織深部或臟器疾病，此法有通經絡、消積破結的功能。 3. 捏法，以兩手指對稱捏壓穴位的手法，以拇、食二指及拇、中二指，或拇指與其他各指，在上下方或左右方對稱的相向用力，捏壓穴位。例如：捏合谷。 4.切法，即以指甲切按腧穴，操作時可以用少許棉花覆於指甲上，用力時要輕而慢，避免切處劇烈疼痛或傷及皮膚。例如：切迎香、切少商及急救時切人中、湧泉穴等。董、董、張、李及陳（2000b）以 46 隻兔子為研究對象，首先在兔子股後皮神經裝置感應器，觀察按法及揉法這兩種手法與皮膚感受器放電的關係，發現皮膚感受器放電形式，會隨不同的按摩手法而改變。董等人（2000b）建議，按摩時可交替多種手法，先由輕而重，再由重返輕，則皮. -. - 19 - 19.

(29) 膚上各種感受器都能被不同手法所刺激而達到按摩效果。三、按摩力度：執行穴位按摩時，按摩的力度會直接影響治療成效（吳、林，2003；董等，2000a）。董、董、先、鄭及張（2001）分別以輕（即輕拂皮膚）及重（指壓法，約施壓 2Kg/cm2）兩種力度，按壓家兔的湧泉穴，比較不同按摩力度的退熱程度，發現重手法退熱效果顯著（p ＜ 0.01），輕手法則無統計意義。陳、陳（2003）建議於每個穴位點上施壓 3 至 5 公斤的壓力，每次刺激 3-5 秒，每個穴位點按壓 3-5 次，直到個案感到一股脹、麻、舒適感延著經絡循行感傳到達病位處，即所謂“得氣”為止。整理眾醫家對穴位按摩力度的看法時發現，多數醫家並未列出「標準數值」，而是強調應依患者體質、病勢、年齡、性別而有個別性差異，以患者主觀感受局部酸、麻、脹，也就是“得氣”為標準規範（見附錄一）。方（1994）認為在執行穴位按摩，除了隨時觀察並詢問個案是否有“得氣” 外，執行按摩技術者尚應體會自己手下所施壓力是屬於輕（力度達表皮、皮下）、中（力度達肌肉層）、重（力度達骨骼表面）哪一個等級，以便隨時調整按摩力度。汪（1994）則表示，當以同一按摩力度刺激於身強體壯的年輕人時，若患者自覺刺激量較輕，此時手法為「補法」；若以相同按摩力度施於年老體虛的患者時，且患者自覺刺激較重，則稱為「瀉法」。換言之，相同的按摩力度對於虛、實不同體質的患者其按摩效果也不同。. -. - 20 - 20.

(30) 綜合上述，雖然按摩力度是影響按摩成效的關鍵因素之ㄧ，但是目前對於穴位按摩力度尚無一致標準。但是，在坊間常看到某些按摩師主觀認為或是在病患要求下，施力過猛，以痛為度，對病患究竟是利還是弊呢？若能針對不同患者或穴位整理出按摩力度概況，作為執業參考依據，或許可以減少傷害的發生。四、按摩頻率與按摩時間：所謂「按摩頻率」是指於單位時間內同一手法重複的次數；而「按摩時間」則是指每一病症每次按摩所需時間，這兩者與按摩劑量（acupressure dose）呈正比關係，影響治療效果（孫、嚴，2002；董，1996； Taylor et al., 2002）。明代周于藩說“急摩為瀉緩摩為補”（馬，1994；程、程，1999），從生理學角度來看，長時間、輕柔、和緩的按摩手法，可以興奮副交感神經，促進生理機能，在中醫治則中稱這樣的手法為「補法」；而在短時間內的重刺激、快頻律的按摩手法則可能興奮交感神經，反而有抑制生理機能的作用，故為「瀉法」（王、李，1993；汪，1994；喻，2002；蔡，1996）。一般醫者對按摩頻率的要求差異頗大，從每分鐘 60 次至 120 次都有（見附錄一）。孫和嚴（2002）統合了六本推拿專書也發現，不同的手法其頻率範圍不同，即使是相同的手法，由於師傳不同，對頻率的要求也不一樣，以 120-160 次/每分鐘最多見。孫和嚴（2002）認為將按摩頻率量化及標準化為. -. - 21 - 21.

(31) 目前穴位按摩的首要工作。至於按摩時間的長短，各家說法也不一致（如附錄一），董（1996）和傅（1996）認為按摩時間過短不能激發治療效果，但按摩時間過長，則反而可能產生有害的生理效應。一般醫者強調，每次按摩時間依主、配穴而定，主穴時間可稍長些，配穴時間較短，一般時間比為 2:1（董，1996），每穴以 3-5 分鐘為宜，不超過 10 分鐘，單次穴位按摩療程宜在 10-15 分鐘內完成（馬，1994；程、程，1999；趙，1985）。五、按摩方向趙（1985）及余（1998）強調不論病人體位為何，指壓方向一律對著病人向心部位，即執行穴位按摩者，指尖一律朝個案向心方向按壓，且順經絡循行或順時針方向按壓為補法，逆經絡循行或逆時針方向按壓為瀉法（汪，1994）。馬（1994）表示臨床上若不明穴位按摩方向，可左、右各平揉半數，例如:每穴揉 100 次，則左、右各揉 50 次，達平補平瀉。由上文看來，臨床上執行穴位按摩時，需評估病人情況，選用合宜穴位與按摩手法，時時詢問病患感受，以隨時調整按摩的力度、操作時間、頻率及操作方向，靠的是經驗的傳承與累積。過去的文獻並沒有一致的標準，對於初學者而言，很難掌握與學習。尤其是要將穴位按摩方案整合入以西醫為主流的現代醫療環境，更需要標準化與實證的支持。故本研究欲以實證的方式，以現有的研究文獻為基礎，依不同病症對穴位的選擇、穴. -. - 22 - 22.

(32) 位按摩手法、按摩力度、按摩時間及頻率為變項，歸納、整理上述操作手法的「共同性」，為奠定穴位按摩標準作業流程做準備。. 第三節實證護理之系統性文獻回顧實證護理（evidence-based nursing, EBN）是由實證醫學（evidence-based medicine, EBM）衍生而來（林，2001）。「實證醫學」的概念是在 1970 年由 Archie Cochrane 首先提出，他估計在一般的臨床作業程序中，僅 10％是有根據的；這個論點在 1980 年由美國國會科技組，經臨床實驗獲得證實（引自郭，2005）。隨著科技進步，教育提昇及消費意識的抬頭，民眾對於照護品質的要求也越來越高，醫護人員透過不斷的重複實驗，為提昇照護品質而努力。但是，面對許多問題相同卻有不一致的研究結論時，往往讓醫護人員無所適從。學者建議，從實證的角度，以系統性文獻回顧（systematic reviews）作為解讀科學真相的利器（李、陳，1995；宋，2004；胡，2003； Davidson, et al., 2003）。一、實證護理與系統性文獻回顧間的關係所謂「實證護理」，簡而言之就是建立於有證據基礎的照護方式（林， 2001）。當護理人員在臨床照護活動中，面臨照護決策（clinical decision）時，必須有足夠證據（evidence），以找出最適合照護病人的方式。而所謂足夠的證據，是指從龐大的醫學、護理資料中，經由嚴格的批判評價（critical. -. - 23 - 23.

(33) appraisal）、分析綜合找出最佳的臨床研究文獻，再配合上專家臨床經驗及病人的偏好，審慎考量此決策的利弊得失，最後得出一種最適合照護病人的方式，這樣的過程即稱為實證護理（林，2001；宋，2004；胡，2003；盧，2001）。其中，文獻檢索（search）、批判評價（appraise）的步驟即稱為系統性文獻回顧（胡，2003）。二、系統性文獻回顧的定義及其相關概念所謂系統性文獻回顧，是指研究者針對某一特定主題或問題，以一套完整的文獻檢索策略（comprehensive search strategy）進行原始文章（original studies）的搜尋，再將這些文獻進行批判評價（critical appraisal），綜合（synthesis）多篇文章的結果，減少因單篇文章的限制與偏誤（bias & random error），以增加結論的信度與正確性（宋，2004；胡，2003；Cook, Mulrow & Brian Haynes, 1998; Mulrow, Cook, & Davidoff, 1998）。Stone（2002）及郭（2005）認為系統性文獻回顧，可做為實務指引（practice guidelines）及臨床決策分析（clinical decision analysis）時的參考依據，減少因操作或執行不當而導致臨床照護水準的差異。 Cook 等人（1998）表示，若在整合文章的過程中，未描述是以有系統性、嚴謹的方法或步驟去執行文獻整合，則這種回顧性文章稱為描述性文獻回顧（narrative review）。表 2-3-1 即為比較系統性文獻回顧與描述性文獻回顧的差異。Cook 等人（1998）及 Stone（2002）認為這兩類文獻回顧，. -. - 24 - 24.

(34) 最大的差別在於系統性文獻回顧在整合研究的過程，是應用科學方法（scientific review methods）依據特定的步驟（specific steps），以減少研究偏誤的發生（error and bias）。郭（1998）表示，雖然系統性文獻回顧是以科學方法整合研究，較不受作者主觀概念影響，但是若原始文獻不夠嚴謹或有誤反而易被誤導，所以對原始文獻其研究方法品質的評價（appraisal）就顯得格外重要。胡（2003）提及在實證護理發展過程中，應同時顧及質性與量性研究對護理專業的價值，若能結合質性與量性研究，將可提升護理實證資料於臨床的可應用性而造福病人。由於本研究欲探討不同病症對穴位的選擇、按摩手法、按摩力度、按摩時間及頻率，若選擇以質性研究法探究穴位按摩的研究文章，表 2-3-1 比較系統性文獻回顧與描述性文獻回顧的差異系統回顧 (Systematic Review) 描述性回顧 (Narrative Review) 針對特定且具體的臨床問題較廣泛的主題或研究範圍全面而完整的資料來源，明確的未具體登錄或分工，未說明文獻檢索策略，提供同一團隊的同儕檢索的過程及策略，可能有潛在檢核偏誤危機原始文獻的選擇有明確而一致的選擇標準未記錄選擇文獻的標準，可能有潛在偏誤危機原始文獻的評價嚴謹的批評判讀方法以個人主觀篩選，方法多變結果的彙整採取定量方法採用定性方法結論的推論一定遵循實證的依據有時遵循實證的依據資料來源：Cook, D. J., Mulrow, C. D., & Brian Haynes, R.(1998). Synthesis of best evidence for clinical decisions. In Mulrow, C. D.,& Cook, D. J. (Ed.), Systematic reviews(p7). Maryland: American college of physicians. 特點問題取向原始文獻來源及檢索策略. 可能較缺乏實證結果，故以「量性研究」，且具有「隨機分派或具控制對照組別」之實驗性文章為研究對象。 -. - 25 - 25.

(35) 三、執行系統性文獻回顧的步驟 Stone（2002）提出執行系統性文獻回顧時可依下列步驟：步驟（一）提出一個清楚、可被回答的臨床照護問題。應包含下列四項組成：即特定的對象（a specific population）、介入措施（exposure）、控制組（control group）及結果（outcomes）。步驟（二）準備一套詳盡的研究草案（research protocol），依序進行。步驟（三）列出清楚、可執行篩選文章的標準，包括入選與排除條件（inclusion /exclusion criteria）：凡符合篩選標準的文章，均納為研究樣本（subject）。步驟（四）系統而完整的搜尋策略：郭（1998）、 Smyth（2002）及胡（2003）認為，設計一項夠敏感（sensible）及完整的檢索（indexing）策略和關鍵詞（terms），盡可能將相關資源納入，與實證相關的醫學資料庫如：Cochrane Library、MEDLINE、未發表的碩博士論文… 等，不設語言限制，並善用布林邏輯「以 and、or、not 去串連概念間關係」，才能搜尋到合適的文章。李和陳（1995）表示許多未發表或未刊登的臨床實驗結果是未達顯著的，若只搜尋已發表的臨床實驗，可能會有第一類誤差（type I error）或稱刊登誤差（publication bias）。步驟（五）依據先前制定選擇文章的標準來篩選文章，過程中必須詳細記載方法、程序，最好有兩位獨立審核者，根據嚴謹的入選和排除標準（inclusion and exclusion criteria），決定文章合適與否（eligibility），若有被排除的文章，應陳述排除原. -. - 26 - 26.

(36) 因；並測試兩位評論者內在一致性（inter-raterreliability），若意見相左時，可藉由協商或與第三者討論來解決（胡，2003；Pan, et al., 2000; Stone, 2002）。步驟（六）以嚴謹的方式來批評判讀每一篇文獻的品質，郭（1998）及胡（2003）建議由兩位獨立審核者，依研究品質將文章分級來判讀文章品質，表 2-3-2 為美國健康照顧政策和研究機構（US Agency for Health Care Policy and Research classification, AHCPR）對於文獻實證強度的分級表，級數越高，代表偏誤機會增加，即 Ia 文獻品質最高，證據也最強（引自林， 2005b）。Ezzo 等人（2005）以文獻是否採隨機分派、盲化、分配是否隱蔽、對失聯及退出樣本的追蹤與否來計算此研究品質。郭（1998）及 Ernst（2000）以原始文獻的研究樣本數（smple size）需具有代表性才收案，將是否具有對照組別或雙盲設計列為文章品質審核標準。Jadad, A. R.於 1966 年為評估隨機分派臨床實驗（RCT）而整理出的 Jadad 分數表（Moher, Jadad & Tugwell, 1996）（見表 2-3-3），總分五分，分數越高代表文章實證品質越高。步驟（七）資料萃取（extracting outcome data from the research report）：胡（2003）建議由 2 位審核者，依先前制訂的研究草案，分別且獨立的萃取資料，再評估二者一致性；郭（1998）表示因每篇文章所呈現研究結果並不一致，建議先設計合適的表格，將資料轉換成統一的格式與標準後再填寫預萃取的資料。步驟（八）依情況選擇合適統計方法來統合各篇研究結果；Cook 等人（1998）表示，當合併使用統計方法整合兩個以上的研究結果，這種回. -. - 27 - 27.

(37) 顧性的文章稱為量性系統性文獻回顧（quantitative systematic review）或稱為統合分析（meta-analysis）；若在整合數個研究的過程中，並未應用到統計方法，則稱為質性系統性文獻回顧（qualitative systematic review）。郭（1998）表示質性系統性文獻回顧，通過文章品質審核後，確認為可信資料，以論文數量下結論即可。步驟（九）綜合整理。表 2-3-2 文獻實證強度等級分類表實證等級內容 Ia 實證來自隨機對照研究的統合分析（meta-analysis） Ib 實證來自至少一個隨機對照研究（randomized controlled trial） IIa 實證來自至少一個非隨機對照研究（control study without randomized） IIb 實證來自至少一個準實驗研究（quasi-experimental study） III 實證來自非實驗的描述性研究，如比較性（comparative studies）、相關性（correlation studies）及個案對照研究（case control studies） IV 實證來自專家會議、權威人士的臨床經驗及意見資料來源： US Agency for health care policy and research classification（AHCPR, 1992）引自林隆堯（2005 年，10 月）‧傳統醫學在中藥臨床實驗之應用‧中醫藥委員會及中西醫整合醫學會共同主辦，中醫藥實證醫學發展策略研討會，台中市中國醫藥大學。. 表 2-3-3 Jadad 分數表評估項目 1.是否隨機分派（randomized）. 2.是否雙盲實驗（double- blind）. 分數 2 1 0 2 1 0 1 0. 說明詳細說明如何進行隨機分派方式且正確提及採隨機分派，但未說明方式未採隨機方式如類實驗法具體說明如何進行雙盲實驗，且被認為恰當提及採雙盲實驗，但未說明如何進行使用單盲或未採盲化清楚說明個案退出及失聯原因未說明個案退出及失聯原因. 3.對失聯及退出樣本的追蹤（withdrawals & drop-out）資料來源： Moher D, Jadad A. R., & Tugwell. P. ( 1996). Assessing the quality of randomized controlled trials. Current issues and future directions. International Journal Technology Assessment in Health Care. 12(2), 195-208.. -. - 28 - 28.

(38) 綜合上述，本研究將根據研究目的，依據上述步驟（三）至步驟（九），擬定搜尋策略及文章篩選標準，選擇文章實證品質較高 Ib 及 IIa 的文章，並以 Jadad 分數表作為審核文章實證品質的依據，依研究目的，設計表格，萃取資料，以整合各篇文章的研究結果。四、系統性文獻回顧法於針刺與穴位按摩之應用自 Archie Cochrane 於 1970 年提出實證醫學概念後，系統性文獻回顧開始嶄露頭角，逐漸取代傳統式文獻回顧與評論方式（李、陳，1995）。但直到 1992 年 JAMA 刊出專文倡導實證醫學後，相關的實證性文章才陸續出現，到了 1998 年已有超過 1000 篇實證醫學文章刊登（郭，2005）。研究者搜尋台灣醫學期刊及 MEDLINE，發現以系統性文獻回顧法於針刺與穴位按摩的相關研究至 2000 年以後才陸續出現，以下為六篇相關之回顧性文章。 Pan 等人（2000）為評價以 CAM 緩解生命末期成人病患其疼痛、呼吸困難、噁心及嘔吐的治療成效，上 PUBMED、MEDLINE 等七個資料庫搜尋相關之回顧性文章（reviews）及原始文獻（original article）、訪問專家並參考每篇文後之參考文獻，經排除不符合篩選標準者，共得 21 篇已發表之文章，其中僅 11 篇屬 RCT 文章，發現以針刺及穴位按摩來緩解嚴重慢性阻塞肺疾病患者呼吸困難的問題可能有效（may benefit）。Linde 等人（2001）為瞭解與針刺相關之臨床實驗，其療效、處置、方法、結果及討論。透過 Cochrane Complementary Medicine field 及相關書籍，搜尋已發表且清楚描. -. - 29 - 29.

(39) 述文獻回顧方法的針刺文章，共 39 篇符合篩選標準，其中有 22 篇與各種疼痛或風濕病有關。Linde 等人（2001）認為這些針刺研究樣本數太少、異質性太高、實證品質不足且結果相矛盾，唯有以針刺處理手術後噁心呈現是有效的。李、馮、鄒、劉（2002）為評價針灸治療中風偏癱的療效與其安全性，自 1980 至 2000 年 3 月以前，查找中國大陸生物醫學期刊發表的有關針灸治療腦中風偏癱之臨床研究文獻，共得出 1240 篇，篩選屬 RCT 或 CCT 以針灸治療為主的研究，經文章篩選標準核定，共得 9 篇 RCT。經兩位評論者（reviewer）交互評價研究方法品質，隨機化與盲化，並萃取包括：年份、樣本數（實驗/對照組）、年齡、性別、中風分類、病程、治療方法（實驗/對照組）、療程、失聯樣本之追蹤、療效判斷標準，得出結果為針灸對中風偏癱側上、下肢之肌力與神經功能的恢復可能優於西醫一般治療，但缺乏高品質隨機對照研究證實。 Sok, Erlen & Kim（2003）為評價以針刺處理老人失眠問題趨勢、成效並檢測依變項。搜尋 MEDLINE 等 13 個英語資料庫，自 1975 至 2002 年以英文發表應用針刺來處理失眠的實驗性文章，Sok 等人（2003）發現此主題的文章自 1990 年後陸續出現，共 11 篇符合篩選標準，其中 9 篇第一作者為中醫師，多發表於其中 2 本雜誌（Journal of Traditional Chinese Medicine 及 International Journal of Clinical Acupuncture），且半數研究樣本數少（≦50），女性失眠老人失眠歷程從 3 天到 34 年，多數以問卷為評估工具，所有研. -. - 30 - 30.

(40) 究結果均達統計正向。王（2003）為六篇中唯一的台灣作者，為探討以侵入及非侵入性刺激癌末病患內關穴，對噁心嘔吐之治療效果，搜尋 MEDLINE、EMBASE 及 CINAHL 上以針刺或經皮穴位電刺激內關穴，處理癌症或術後患者噁心嘔吐之臨床實驗，共 8 篇符合收案條件，結果顯示以侵入性刺激內關穴比非侵入性刺激對緩解噁心嘔吐有較大輔助作用，而非侵入性刺激還需要更多文獻支持。 Ezzo 等人（2005）為評價以穴位刺激緩解癌症病患化療後噁心嘔吐的成效，搜尋 MEDLINE、EMBASE、SCI 等九個資料庫，搜尋範圍限制為以人為研究對象、不設語言限制、以任何方法執行穴位點刺激之 RCT 研究、原始文獻之研究對象為癌症接受化療且伴有噁心嘔吐副作用的患者。由 2 位評論者依盲化、隨機分派、失聯樣本之追蹤來評斷研究方法，評選出合格文章，並排除重複發表，再由兩位針灸師評估針刺過程，不合適者也排除，最後由其他評論者萃取文章中研究對象、研究過程、化療及以穴位緩解噁心嘔吐方法之相關訊息。共 11 篇實驗性研究（N = 1247）被選入，綜合各資料後以 meta-analysis 統計。Ezzo 等人（2005）認為電針對緩解化療誘發急性嘔吐有益，但未與最新發展的止吐劑相比較；而穴位按摩似乎能降低化療後急性噁心嚴重度，但缺乏對照組的研究。綜合上述，目前應用系統性文獻回顧法於穴位相關研究，仍以針刺治. -. - 31 - 31.

(41) 療為主，穴位按摩為輔，專以穴位按摩為研究主題的整理文章少見，針對穴位按摩手法的研究更是付之闕如。Davidson 等人（2003）強調中醫隨機分派臨床試驗（randomized controlled trials）多在中國（China）發表，不易於 MEDLINE 上搜尋，易有刊登誤差（publication bias）的問題。而上述六篇文章，除李等人（2002）是中國大陸學者，搜尋在中國大陸以中文發表的中醫臨床實驗外，其餘均以英語資料庫為主要研究對象，對於同樣積極發展中醫照護的台灣醫療團隊而言，缺乏相關整理的文章。上述六篇文章多同意以臨床隨機分派臨床實驗（RCT）或具控制對照組別之臨床實驗（CCT）作為評估對象，並依盲化、隨機分派、失聯樣本之追蹤來評斷研究方法品質。李等人（2002）、Ezzo 等人（2005）、Linde 等人（2001）、Pan 等人(2000)及均強調目前較缺乏大樣本、高品質的隨機分派臨床實驗來證實穴位按摩在中風、失眠與噁心嘔吐等症狀治療成效。根據以上三節文獻查證結果，本研究將應用系統性文獻回顧法，制訂文獻檢索策略，搜尋在中國大陸、台灣及 MEDLINE 以中、英文發表與穴位按摩相關的 RCT 及 CCT 文章，經文章批判評價步驟，期能探索穴位按摩的照護對象並分析歸納穴位按摩操作手法、研究方法品質與照護成效。第四節 名詞界定一、穴位按摩：本研究將穴位按摩定義為以中醫學理論為基礎，依患者不同的病症，. -. - 32 - 32.

(42) 在身體特定的腧穴上，以手指或掌點進行點、按、揉、切等手法刺激。本研究期能從現有的穴位按摩臨床實驗的研究成果，歸納出穴位按摩照護對象/症狀、操作手法、按摩成效及研究方法品質。故本研究將搜尋穴位按摩的關鍵字界定為：穴位按摩、指針、指壓、穴位點壓、點穴及 acupressure。對於提供穴位持續刺激的按摩輔助工具如： wristbands 、 Sea-Band 、 acustimulation、Relief Band、TEAS、minute sphere acupressure 以及不同的部位或按摩手法如：耳穴按摩（auricular-point pressure）、Korean hand acupressure 及 shiatsu 等相關研究排除在本研究之外。二、隨機分派臨床實驗及具控制對照組別臨床實驗（randomized controlled trial, RCT & clinical controlled trial, CCT）  RCT 是指依事先規定之診斷標準，選擇合格的研究對象後，將研究對象依隨機方式分為實驗組與對照組，然後這兩組分別接受不同措施，在一致的條件與環境下同步進行觀察試驗，並以客觀一致的評價標準對試驗結果進行科學評價，以比較兩組療效差異稱之；CCT 除未採隨機分派方式分組外，餘均與 RCT 同（劉等，2002）。本研究以原始文獻自述屬於 RCT 或 CCT 或是原始文獻描述其研究對象是依隨機分派方式分為實驗組與對照組之臨床實驗稱之。三、穴位按摩照護對象/症狀穴位按摩照護對象泛指原始文獻中執行穴位按摩的場所或介入穴位按. -. - 33 - 33.

(43) 摩的對象及其所處理的症狀稱之。四、穴位按摩操作手法 穴位按摩操作手法泛指執行穴位按摩時對穴位的選擇、按摩的手法、按摩力度、按摩頻率、按摩時間。本研究中「穴位的選擇」是指原始文獻中，執行穴位按摩措施時所按摩之穴位名稱；「按摩的手法」是指原始文獻中，執行穴位按摩措施時，所執行之揉、點、捏、切等手法刺激；「按摩力度」是指原始文獻中，執行穴位按摩措施時於每個穴位點上所施重量。「按摩頻率」是指原始文獻中，執行穴位按摩措施時，同一手法於每分鐘重複的次數；「按摩時間」包含四個部份，即原始文獻中，執行穴位按摩措施時，介入時間點、每單一個穴位按摩所需的時間、完成單次按摩療程所需時間（單次療程）、以及完成整個穴位按摩療程次數（總療程）。五、照護成效泛指原始文獻中，穴位按摩介入措施的照護效果是否達統計顯著差異。六、研究方法品質本研究樣本以美國健康照顧政策研究機構（AHCPR），對於文獻實證強度分級為 Ib 與 IIa（表 2-3-2）的隨機分派臨床實驗及具控制對照組臨床實驗（RCT 及 CCT）做為研究樣本。再依 Jadad 分數表（表 2-3-3）對原始文獻中隨機化、盲化與失聯樣本追蹤之分數評斷其研究的嚴謹度。. -. - 34 - 34.

(44) 第五節. 研究架構. 本研究架構係參考上述文獻歸納而成，欲探討具實證基礎的穴位按摩方案中照護對象/症狀、穴位按摩操作手法、穴位按摩照護成效及研究方法品質。期望在實證（evidence- based）的基礎上，透過系統性文獻回顧法，分析、歸納、總結現有文獻的經驗，找出具「共同性」的治療方案，為將來穴位按摩在護理實務的應用上奠定基礎。本研究架構圖，如圖 2-5-1：. 全國博碩士論文網. 質性系統性文獻. 照護對象/症狀. 回顧法. 操作手法照護成效研究方法品質. 中國期刊全文資料 MEDLINE. 圖 2-5-1 研究架構圖. -. - 35 - 35. 穴位按摩技術建議表. 以穴位按摩為介入措施之臨床實驗. 中華民國期刊論文索引.

(45) 第三章. 研究方法. 本研究旨在搜尋目前在台灣、中國大陸、MEDLINE 上以穴位按摩為主要介入措施的臨床實驗，以了解具實證基礎的穴位按摩方案中照護對象/症狀、穴位按摩操作手法、照護成效及研究方法品質。本章將針對相關之研究設計、研究樣本、資料收集過程、研究工具及信效度測試等依序說明。第一節研究設計 . 本研究預彙整以穴位按摩為主要介入措施的臨床實驗性研究，以提供. 護理人員學習及應用。為達本研究目的，採用系統性文獻回顧法作為本研究之研究方法，說明如下：一、系統性文獻回顧（systematic review）由於本研究將針對探討穴位按摩照護對象/症狀、操作手法、照護成效及研究方法品質，將依據研究目的設計文獻檢索及篩選策略，再將這些文獻進行批判評價，綜合多篇文章的結果，以減少因單篇文章的限制與偏誤，進而增加結論的可信度與正確性。但因研究變項分散，且各主題篇數少，故不做統合分析（meta-analysis），改採用質性系統性文獻回顧法（qualitative systematic review）。二、系統性文獻回顧法的研究步驟：本研究之研究步驟是依據郭（1998）、胡（2003）及 Stone(2002)所擬之研究步驟。其步驟如下：1. 列出篩選文章的標準；2. 擬定搜尋策略；3. 依 -. - 36 - 36.