諮商員在與有分離焦慮案主結案的因應歷程研究

全文

(1)書背. 國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士論文. 指導教授：王麗斐博士. 諮商員在與有分離焦慮案主結案的因應歷程研究. 研究生：廖珮君撰. 教育心理與輔導學系. 國立臺灣師範大學. 碩士論文. 諮商員在與有分離焦慮案主結案的因應歷程研究廖珮君撰一 ○ 一年六月. 中華民國一○一年六月.

(2) 致謝詞歷時一年多，終於完成生平第一本自己的著作，真的是好感動！從尋找論文題目、釐清研究目的與問題，到實際訪問、整理資料與撰寫，如今回頭看來，每個過程都是步步驚心。因此，我首先要感謝的，是指導教授麗斐老師，每次見面討論，總是以最精簡的話一語道破我研究的問題，藏在字裡行間的困惑不清，總是難逃您的法眼，雖然每次討論後，總要歷經幾番大修，但沒有經過如此的調整，我想也就無法踏實享受完成一篇研究的美好。然後，也要謝謝秀蓉老師跟珮玲老師，在最後論文口試時給予我的指導與建議，您們仔細的閱讀與具體的意見，真的讓我收穫良多，也讓我的論文能更趨完善。當初會想做這篇論文，與我的諮商專業經驗有關，所以我想要感謝我的案主給予我的學習經驗，也謝謝督導昱德跟郁芬老師，因為您們的專業指導與支持，使得我即使遇到再困難的案主，最後也能化險為夷。最後，要謝謝我的家人跟朋友，你們的支持跟陪伴，是我在遇到論文挫敗時最好的撫慰。終於要畢業了！是學業的結束，也是下段旅程的開始，衷心期待自己與我愛的人、愛我的人在未來都能一路順心、如意。. 珮君 2012 年 7 月. i.

(3) 摘要本研究之目的在了解諮商員在與有分離焦慮議題案主結案的過程中，其所知覺的結案挑戰、內在反應，以及因應的歷程和結果。本研究邀請四位曾與有分離焦慮議題案主諮商且結案的諮商員，運用半結構式的深度訪談法進行資料蒐集，以現象學取向的方法步驟進行資料分析與歸納。本研究的結果與發現如下：一、諮商員的結案諮商歷程：依據四位受訪者的結案經驗分析，諮商員處理與分離焦慮案主結案的歷程可分為三個階段：1. 諮商初期：轉介與關係建立；2. 諮商中期：分離議題浮現；3. 諮商後期：分離議題重現與經驗重建、真實分離的失落。二、諮商員面對與分離焦慮議題案主結案的內在反應：諮商員在面對與有分離焦慮議題案主結案時的內在反應特色說明如下：1.挫折、焦慮、懷疑、自我批評是主要面對結案困境的情緒與認知反應；2.諮商中容易被案主強烈的情緒觸動或認同； 3.案主分離議題重現，容易引發諮商員的個人議題與複雜情緒；4.諮商員本身的失落經驗可載舟也可覆舟；5.正向反移情多於負向反移情。三、諮商員面對與分離焦慮議題案主結案的因應方式及其結果：本研究之受訪者處理結案的方式大致可朝諮商架構、情緒處理、回顧成長、兩人關係、未來計畫、評估概念化等六大方向。而影響分離焦慮案主失落情緒之轉變的影響因素包括： 1.分離討論需奠基在穩定關係的基礎上；2. 案主意願影響諮商效果；3.諮商員也需準備好自我結案的心情；4.善用諮商關係討論分離；5. 歷程回顧與討論是重要的項目。最後根據本研究的結論與發現，分別對未來研究者及諮商實務工作者提出若干建議。. 關鍵字：分離焦慮、結案、因應歷程. ii.

(4) A Study of Counselor’s Coping Process with Separation Anxiety Client in Termination Pei-Jyun Liao Abstract The purpose of this research is to understand counselor’s coping process with separation anxiety clients in termination. Four counselors who had counseling and termination experiences with separation anxiety clients were interviewed. The research used semi-structured interviews to collect data, and the data were analyzed according to the principles of phenomenological approach. The result and conclusions are as follows: 1. According to the participant’s termination experiences, the termination process have to go through three stages, such as: (1) The beginning of the counseling: refer and construct counseling relationship; (2) The middle of counseling: separation problems appear; (3) The end of the counseling: separation problems reappear, experiences reconstruct, and the loss of real separation. 2. The participant’s reactions included: (1) Frustration, anxiety, doubt and self-criticism are the most emotion and recognition reaction in difficult position; (2) Counselors are easily touched or identify client’s strong emotions; (3) When client’s separation problems reappear, counselor’s countertransference issues are easily triggered; (4) Counselor’s loss experiences can load the boat, can also cover the boat; (5) Positive countertransferences are more than negative countertransference. 3. The coping aspects included: construct the frameworks of counseling, deal with emotions, review progress, counseling relationships , future plans, evaluation and conceptualization. Also, counselor need to keep an eye on: (1) A stable relationship is the foundation of separation discussion; (2) Client’s will affects the counseling effect; (3) iii.

(5) Counselors also have to prepare the emotions for termination; (4) Using counseling relationship to discuss separation; (5) Discussing and reviewing the counseling process is important to the end. In the end of this study, the researcher concludes the findings and offers substantial suggestions for counselors in the future.. Keywords: separation anxiety, termination, coping process. iv.

(6) 目次誌謝詞 .................................................................................................................................... i 中文摘要 ............................................................................................................................... ii 英文摘要 .............................................................................................................................. iii 目次.........................................................................................................................................v 表次....................................................................................................................................... vi 第一章緒論 ....................................................................................................................1 第一節研究動機 ...................................................................................................1 第二節研究目的 ...................................................................................................4 第三節名詞釋義 ...................................................................................................4 第二章文獻探討 ...........................................................................................................7 第一節結案的概念與作法 ..................................................................................7 第二節分離焦慮的相關概念 ............................................................................19 第三節諮商員的結案經驗探討 ........................................................................24 第三章研究方法 .........................................................................................................35 第一節研究取向與方法 .....................................................................................35 第二節研究參與者 .............................................................................................36 第三節研究工具 .................................................................................................40 第四節研究程序 .................................................................................................41 第五節資料處理與分析 .....................................................................................43 第六節研究嚴謹度 .............................................................................................44 第七節研究倫理 .................................................................................................46 第四章研究結果 .........................................................................................................47 第一節諮商員 A 的結案諮商經驗 ...................................................................47 第二節諮商員 B 的結案諮商經驗 ...................................................................56 第三節諮商員 C 的結案諮商經驗 ...................................................................66 第四節諮商員 D 的結案諮商經驗 ...................................................................73 第五節結案中的發展挑戰與因應策略 ............................................................78 第五章討論與建議 .....................................................................................................99 第一節研究討論 .................................................................................................99 第二節研究限制與建議 ................................................................................... 108 參考文獻 ............................................................................................................................ 113 中文部分 .................................................................................................................... 113 西文部分 .................................................................................................................... 114 附錄..................................................................................................................................... 119 v.

(7) 表次表 2-1 不同學派對結案的理論觀點比較表 ....................................................................13 表 3-1 受訪者背景資料一覽表 .........................................................................................37 表 3-2 受訪者資料分析檢核結果 .....................................................................................45 表 4-1 諮商員 A 與案主建立關係及發現分離議題的過程摘要表 ...............................47 表 4-2 諮商員 A 的結案諮商因應歷程分析摘要表 ........................................................49 表 4-3 諮商員 B 與案主建立關係及發現分離議題的過程摘要表 ...............................57 表 4-4 諮商員 B 的結案諮商因應歷程分析摘要表 ........................................................60 表 4-5 諮商員 C 與案主建立關係及發現分離議題的過程摘要表 ...............................67 表 4-6 諮商員 C 的結案諮商因應歷程分析摘要表 ........................................................68 表 4-7 諮商員 D 與案主建立關係及發現分離議題的過程摘要表 ...............................74 表 4-8 諮商員 D 的結案諮商因應歷程分析摘要表 ........................................................76 表 4-9 諮商中與結案有關的發展與挑戰 .........................................................................79 表 4-10 諮商員的個人調適方法 ........................................................................................84 表 4-11 諮商員處理結案的因應方式................................................................................88 表 5-1 諮商員 A、B、C、D 的諮商結案歷程比較表 ....................................................99. vi.

(8) 第一章. 緒論. 本章旨在說明本研究之研究動機、目的以及重要名詞釋義，全章共分為三節，第一節為研究動機；第二節為研究目的；第三節為名詞釋義。. 第一節研究動機我們都知道，每一個諮商都會有告一個段落的時候；我們也都知道，諮商是與案主同行，但只陪他一段，案主終究要自己去走人生的路，可是，相信很多諮商員在真正經歷完整的諮商過程後會發現，說再見很容易，但做起來卻不是那麼簡單（Kramer, 1990）。特別是當諮商員在與有分離焦慮的案主結案時，由於案主本身對分離的敏感特質，結案情境容易引發案主回想起過去不成熟、創傷性的分離經驗，而對結案產生過度或不切實際的焦慮、害怕、擔憂等臆想與行為，使得諮商員在結案時刻，會經歷較高的焦慮和憂鬱反應（Boyer & Hoffman, 1993）。根據文獻的探討，結案時間的設定就像是敲醒這類案主對分離的警鐘，案主過去的衝突、對重要客體的關係議題都有可能在結案中重現（Kramer, 1990）。。而且，案主此時所產生的情緒常和案主早期核心衝突所引起的情緒相似，也和當初促使案主前來求助的情緒相似（Teyber, 1997）。換句話說，諮商的最後結束階段就像是整個諮商過程的縮影，因為結案時案主即將和諮商員分離，又會再次面臨分離—個體化、遺棄、失落、自主—依賴，甚至有關死亡的存在性議題，各種今昔的正負複雜情緒交織，諮商員此時所面臨到的壓力與挑戰不容小覷（吳麗娟， 1998）。研究者之所以會重視這個議題，是因為在 98 年 7 月～99 年 6 月這段期間，研究者曾在醫院進行為期一年的諮商兼職實習，在這段期間裡，看到醫院許許多多曾經經歷過創傷事件的病患在面對分離時的難以承受，讓研究者深有感觸，覺得分離議題是需要花時間在諮商中討論的。 1.

(9) 因為這段助人經驗，讓我體認到諮商員在協助有分離焦慮的案主結案時，已經不再是討論過去、不在現場的他者，而是諮商中的兩人—諮商員與案主之間真實的分離。不只是案主，諮商員同樣是在面對一段珍貴關係的結束，那份糾結跟難熬的複雜情緒，來自於自我內在的情感與接收到案主的投射，混雜著自我與諮商員角色的對立，情緒在收與放之間失去了依循，這才深刻感受到從理論到實務間落實的困難。面對案主的依賴與投射，我的心情也跟著受到影響，但透過督導的幫忙，才讓我得以化解過多負面的情緒，也讓我漸漸看清楚案主的行為模式能與案主工作，但這是相當艱難且緩慢的過程。回想起這段經驗，我十分感謝當時督導的協助，才讓我得以順利完成結案。但記得當時的我想要了解更多關於與有分離焦慮的案主的結案經驗以為結案做準備時，卻發現文獻上鮮少有從諮商員的角度去探討諮商員本身在面對有分離焦慮的案主時的內在因應歷程，大部分的時候，只能依賴個人經驗的累積與嘗試錯誤過程或經由督導經驗的傳授，摸索出適合案主的因應策略。且在諮商的專業教育訓練課程中，對於結案的問題通常也只是蜻蜓點水般地帶過，鮮有深入地探討；在諮商機構中，結案也容易只被視為是一個過程的終點，諮商員對結案的準備與認識不如一開始般的戰戰兢兢。根據 Kramer（1990）的調查研究顯示，在諮商結束階段，失落或分離是最常被強調的主題。但過去的研究方向，多將焦點放在如何最佳的處理案主面對失落時的感覺和反應，對諮商員本身如何面對與克服案主帶來的失落情緒，以及在處理自己情緒、理解問題之後，如何進一步帶領案主面對分離失落的因應歷程所知仍然有限（Goodyear, 1981）。根據現今對助人關係的研究發展，合作與對等的諮商關係已愈來愈受到重視，諮商員於諮商中不需要再扮演完全中立的客體，因為諮商員終究無法將自己的個人議題完全屏除在諮商室之外，取而代之的，是諮商員應該如何覺察並調適自我，使自我的議題或情緒反應不致於影響到諮商工作、危害到案主的權益，進而協助有分離焦慮的案主走完整個諮商的歷程，才是值得諮 2.

(10) 商員關切的方向（Yalom, 2005）。因此，研究者在本研究中欲關心的是：諮商員在面對與分離焦慮案主結案的過程中，可能經驗到的挑戰或困境為何？諮商員如何發展出能克服挑戰或困境的因應方式？諮商員會經歷哪些變化或調適的歷程？以探討諮商員在因應過程中，內在的認知及情感的訊息處理歷程。諮商員在面對結案時刻的內在經驗相當複雜，同時也會受到諮商員變項（諮商員本身特質、失落的經驗與詮釋理解、諮商和自我的角色定位）、案主變項（案主對失落的敏感程度、議題的複雜性）、諮商關係等各種變異性因素的影響（林淑華，2008）。結束諮商關係和結束其他任何一種關係一樣困難，甚至更為困難（Kramer, 1990），尤其面對對分離有強烈情緒的案主，諮商員受到的情緒衝擊，有時也不亞於案主（Boyer & Hoffman, 1993; Kramer, 1990）。透過了解諮商員在與有分離焦慮案主結案時的因應歷程，可以促進諮商員對自我的覺察，了解在與案主互動中內在所發生的訊息處理歷程，包括反移情之來源、對認知及情緒所造成的衝擊等。Caspar（1997）認為，探究諮商員的心理歷程不僅對諮商實務工作有助益，對諮商員的訓練也有提升的作用。誠如 Kramer（1990）所說，再沒有比結案階段更能提醒諮商員去省察、去了解自己的需求和情緒感受了，這是深入探究、誠實面對自己的依賴、焦慮與恐懼的大好時機。張寶珠（1997）認為，諮商員在結案情境中，如何覺察個人真實的情緒是極為重要的事情。而 Levinson（1978）認為諮商員在這樣的失落經驗中，雖是跟案主說再見，但同時亦相似於跟部分的自己說再見。這些均提醒著諮商員需仔細省察自我在結案歷程中的態度、內在反應歷程，並從中覺察這份失落對自我的意義，因為唯有諮商員能坦然面對自我的內在經驗，才有機會在諮商中進一步的協助案主。期望透過研究結果能讓諮商員在諮商的一開始就對結案問題有所了解並建立共識，藉此催化正向的結案。而研究方法係運用能探究個人主觀內心世界的現象學方法。由於諮商員對於諮商歷程的進行已有豐富的知能，也較能辨識結案階段的複雜微妙因素，因此以質的研究方法來探討治療假設、理論、概念， 3.

(11) 研究者認為將最為適用。每一個諮商都會有告一個段落的時候—唯有這個普遍的真理，才能鼓勵諮商員對結案階段的內容和過程加以檢視，並力求改善（Kramer, 1990）。另外，對案主而言，一個好的結尾能將案主在諮商過程中所得到的進展更為提升；反之，如果結案事宜被忽略或被不當處置，整個治療效果就會大打折扣（Kramer, 1990）。結案階段不只是個結束，也同樣是個新的開始，藉由本研究探討這個過程，期待未來能有更多人關注到諮商員在諮商領域中運用自己這個工具的同時，能以更切實與同理的觀點看待諮商員也同樣是人，對於負向結案的情緒傷害並不比一般人多具免疫力，這些負向的情緒反應若被諮商員輕描淡寫、否認帶過，或者諮商員將這些負向情緒反應歸因於案主的問題而非自己本身，都有可能使得結案的歷程受到干擾。為避免這樣的情況，研究者認為能去正視與探究這整個歷程，才是最好的解決之道。. 第二節研究目的基於前述的研究動機，本研究的研究目的為：一、了解諮商員覺察案主有分離焦慮議題的過程。二、了解諮商員與有分離焦慮議題案主結案過程中，所知覺的結案挑戰。三、了解諮商員與有分離焦慮議題案主結案過程中，面對困境時的內在反應。四、了解諮商員與有分離焦慮議題案主結案過程中，對結案困境的因應歷程。五、了解諮商員與有分離焦慮議題案主結案過程中，因應結案困境的結果。. 第三節名詞釋義一、諮商員本研究所指的諮商員具有下列條件：在背景方面是心理相關系所（諮商、輔 4.

(12) 導、教育、心理等）碩班畢業或研究生，一年內曾有與分離焦慮議題案主結案的經驗，且目前仍持續在接案中的諮商員。二、分離焦慮議題本研究所指的分離焦慮為案主對離開家或離開此人所依附的對象，有就其發展水準不合宜且過度的焦慮現象，同時在諮商結案階段，諮商員評估案主對於要結束諮商或離開諮商員有持續而過度地擔憂，或緊張焦慮情形者。三、結案歷程 Hill 和 O’Brien（1999）提到當諮商員和案主在契約關係的侷限範圍內完成了他們可以完成的任務，結案的時刻就來臨了。本研究所定義的結案歷程，意指在諮商歷程中，諮商員與案主投入在準備結束諮商關係的過程至真正結案後，諮商員主觀知覺到的個人經驗內涵。. 5.

(13) 6.

(14) 第二章. 文獻探討. 本章為探討與研究主題相關的文獻，共分為三節。第一節為結案的概念與作法；第二節為分離焦慮的相關概念；第三節是諮商員的結案經驗探討。. 第一節. 結案的概念與作法. 我們都知道每一個諮商都會有告一個段落的時候，但相信很多諮商員在真正經歷完整的諮商歷程後會發現，說再見很容易，做起來卻不是那麼簡單。（Kramer, 1990）。是故本章節的主要目的在於完整說明結案的功能與重要性、提供各學派對結案不同的理論觀點，並摘要結案的基本原則與作法。期望透過清楚體認結案過程的複雜性，點出進行本研究的重要意義，並從而使案主能接受較好、較完整的治療經驗。一、結案的功能與重要性諮商是一段親密、深入的互動過程，案主在安全與接納的情境下，分享自己平日不敢與他人傾吐的脆弱與痛苦，在此歷程中除了有自我成長的興奮與喜悅外，也有許多擔心、害怕與掙扎的複雜情緒混雜其中（吳麗娟，1998）。案主冒險信任諮商員、允許諮商員進入自己的內心世界，與諮商員建立了信任、親密的關係，這對案主與諮商員雙方而言，都是相當重要且極具意義的（吳麗娟，1998）。。然而，結案卻要將這段親密又極具意義的關係結束，這對雙方而言都不是件愉快的事，甚至會對案主產生傷害性（吳麗娟，1998）。 Kramer（1990）認為，結束諮商關係和結束其他任何一種關係一樣困難，甚至更為困難，而且，案主和諮商員之間錯縱複雜的關係，會使結束的情結更加複雜，也使諮商的結束不同於人生其他關係的結束。因此，諮商員如何在結案時刻，好好地協助案主降低這段重要關係結束帶來的傷害，是結案時的重要課題（吳麗娟，1998）。 7.

(15) 除了消極地減低關係結束所帶來的傷害，結案還具有其他重要的積極功能。探討這些積極意義的內涵，將是本研究的重要目的。因此，茲將結案的重要積極意義說明如下： Gladding（2004）認為諮商員應將「結束」視為治療工作中的重要議題，因為它不只是諮商歷程的一個階段，還具有許多重要的治療功能：第一，結案象徵完成一件事情，不論在個人或專業的層次上結束一段學習經驗，案主和諮商師從中能覺察到時間的限制，進而努力發揮諮商效能；其次，結案可維持已經達成的改變，促使案主類化從諮商中學習到的問題解決技巧；最後，結案也可作為案主已經成熟的提醒，逐步去開展獨立的生活。基於此，諮商員在此階段的工作目標，應盡力協助案主準備好離開助人關係而倚賴自己（Hill & O’Brien, 1999）。若從心理動力的角度看結案，結案不僅只是案主以一個抽象的態度與諮商員討論他們的問題，案主其實也將他們過去的問題重現在真實的諮商關係中（Teyber, 1997）。Teyber（1997）認為案主過去的衝突會隨著結案的來臨而再次被引發，並在諮商關係中重現，而且案主對諮商員所產生的情緒常和案主早期核心衝突所引起的情緒相似，也和當初促使案主前來求助的情緒相似，換句話說，諮商的結案階段像是整個治療的縮影，因為結案時案主又將再次面臨分離／個體化、遺棄、失落、自主／依賴，甚至有關死亡等存在議題。Kramer（1990）說，到了結案階段，那些過去隱而未言的承諾、期望、移情和抗拒都將白熱化，都會在結案的階段見真章。若諮商員能敏銳的覺察此議題，透過適當的處理，諮商員將有機會可以解決案主投射在諮商關係中的議題，例如移情或對結束的憤怒感受……等等，並提供案主新的、正向的矯正性情緒經驗（Joyce et. al., 2007）。如此一來，結案便有機會教導案主學會如何正確使用諮商以及如何結束，同時也能中斷案主重複經歷過去的失落、好好說再見，並從此處理得宜的經驗中，提升自我的功能和信心（林家興、王麗文，2003）。 8.

(16) 歸納上述所提及的多樣意義，結案主要可提供對分離修通與再次學習的機會、個案成熟獨立的提醒、類化並維持改變的正向可能、處理諮商關係中的議題等。要完成諸多的結案意義很不容易，但對案主和諮商員來說都是有助益且能促進成長的事，誠如 Kupers 所說，除非處在諮商結束的時刻，否則案主不會面對他的分離議題，就像是人不會仔細思考死亡經驗，除非走到人生的最後階段。結案階段就像是危機中的轉機，整個諮商的動力就是在這有限制的關係中激盪出來的，它是治療過程中不可或缺的部分，且如果能被適切地了解和處理，它將會成為案主改變歷程中的重要力量，不同於傷痛的層面，結案也能是充滿紓解、喜悅及新經驗的渴望（Yalom, 2005）。二、結案的理論觀點所有的諮商關係最終都將結束，分離是不可避免的（Goodyear, 1981）。當諮商員和案主在契約關係的侷限範圍內完成了他們可以完成的任務，諮商關係結束的時刻就來臨了（Hill & O’Brien, 1999）。然而，對於諮商何時可以結束？又結束的指標為何？各家學派有不同的看法。以下引用 Kramer（1990）的整理，列舉主要精神分析學派、個人中心學派對結案的觀點，並補充完形學派，以及認知行為學派的結案觀點，作說明如下：（一）精神分析學派儘管現今精神分析學派的學者已對 Freud 的原始理論有一些不同的詮釋，但本能驅力仍是精神分析學派的中心思想。傳統 Freud 的理論觀點認為，個人內在的心理衝突是造成人格發展不正常的因素，需透過分析與詮釋等方式予以修通，故治療需等到分析工作完成之後才能結案。在 Freud 晚年所著之〈Analysis: Terminable and interminable〉經典著作中，他對結案及治療效果的期望又有更切實際的省察與修正：認為精神分析的治療只需解決「現在的衝突」，而無須注重「預防未來的本能衝突問題」，換言之，Freud 認 9.

(17) 為想要永遠的解除本能需求的問題，是不可能也不必要的。但 Freud 這種由「全然治癒」到「部分改變」的理念變化，顯然未受到現今精神分析學派諮商員的重視，使得個人分析治療淪為療程冗長的形式。在 Freud 之後，幾個著名的精神分析學者也提出對結案的獨到見解，如 Kohut、 Jung、Rank 等，接下來也將一併作說明： Kohut 的理論和 Freud 不同的是，他的理論建立在匱乏模式，而不是衝突模式上。Kohut 認為自我的形成是由本能的生理感覺，經由對自己獨特性的主觀感受，再到對自己與眾不同及個別化的強烈認同，逐步發展而成。若個體缺乏自我的心理結構，就會產生崩解，因此成功的治療需藉由獲取新結構來治癒該缺陷。當治療達成兩個基本任務之一時，即可考慮結案，這兩個任務是：1.在分析案主的防衛機制後，其原始的自我匱乏感已顯露，且經由修通或使其轉而內化，成為有功能的個體；2.對於自戀型人格異常者，則要處理伴隨原始自我匱乏感而生的防衛，使其成為有功能、獨立成就自我的個體。雖然 Freud 和 Kohut 的理論架構不同，對病理觀的看法也大有出入，但對於成功治療的標準還是有雷同之處：Freud 用「個體是否有享樂的能力且表現得有效能」來形容案主的康復，而 Kohut 則認為成功的標準是案主可以有效能地愛與工作。 Jung 認為一個人之所以呈現心理病症，係因其能力受阻、無法積極地發揮，因此心理治療的主要目標是幫助案主發展其潛在創造力，協助案主邁向自我實現及成長之路，一旦案主能覺察、體驗其個人和集體的潛意識，結案的時刻便到來了。Jung 的心理治療是非常個人化、依案主的需要而定，例如為了避免案主產失依賴和退化現象，每隔十週 Jung 會暫停治療一段時間，好讓案主回到常態環境中，不至於與真實生活脫節。Jung 以有彈性、可變化的方式進行治療，此與強調規律週期心理治療模式的 Freud 有很大的差異。 Rank 和 Jung 一樣，皆認為結案意味著案主要主動積極地邁向自主和自我引 10.

(18) 導之路。特別的是，Rank 相信所有的焦慮都可以從出生的創痛經驗—由子宮驟入外界世界的驚恐—找到蛛絲馬跡。為了紓解這種出生創痛經驗的效應，Rank 會採取突然告知案主結案日期的技術，他認為如此一來，可使案主早期的出生創痛經驗和與父母的親子關係經驗，藉由投射到治療師身上的方式重現，而能有機會處理其情緒。（二）個人中心學派個人中心學派認為諮商員應從案主的主觀經驗、想法、情緒感受來了解案主，強調真誠一致、積極關注及同理心的運用，實對結案的了解有很大的幫助。 1961 年，Rogers 出版了〈On Becoming a person〉一書，將改變過程分為七個連續的階段，案主大約在第二階段時才真正開始治療，而從第四階段起，若雙方都滿意改善情形、達成共識，則可考慮結案。案主完整的從第一階段走到最後的第七階段—成為「充分發揮功能的人（the fully functioning person）」的情形，並不多見，且 Rogers 認為案主往往能順利的邁入第七階段，無需諮商員的幫忙。在個人中心學派的治療歷程中，案主可以為自己勾勒治療藍圖，包括何時結案。雖然諮商員不會主動提議結案，但可將其感覺到的感受反映給案主，藉以啟動結案的樞紐。此外，個人中心學派相當強調過程和變動性，因此並不主張所謂健康或痊癒的固定概念。（三）完形學派完形學派屬經驗性的治療取向，強調當下的覺察以及個人與環境之間接觸的品質（Corey, 2001）。當案主有來自關係結束中的未竟事物時，結案可能引發案主一再重複關係的未竟，包括混亂當下的覺察、阻礙關係真實的親密，個人身上習慣的既有模式，也會一再阻止自己妥善的結束關係（Corey, 2001）。因此，完形學派視結案為一個轉機，讓案主重新處理分離與失落的議題，同時在關係接近尾聲的時候，諮商員會盡可能地讓兩個人的關係趨近平等，諮商員將揭露更多的自己，讓案主看到諮商員跟自己一樣是個會犯錯的平凡人（Greenberg, 11.

(19) 2002）。除此之外，完形學派運用一些原則來處理結案，例如案主是啟動結案之鈕、逐漸減少晤談頻率、鞏固案主從諮商中學到的新意義、預測復發，以及提供案主未來諮詢機會等（Greenberg, 2002）。（四）認知行為學派認知行為學派認為，非理性想法是造成個人情緒困擾的主因，諮商員會幫助案主看清困擾他們的思考模式，駁斥經由自我灌輸過程形成的自我挫敗想法（Corey, 2001）。在諮商目標上，認知行為學派著重於症狀的減輕、而非人格的改變，屬於有時間限制的短期諮商，僅針對特定問題作教育性的處理，強調案主在結案後依然能將諮商中所學到的技巧，類化到未來生活中的所有問題上，而不似精神分析學派主張結案存有失落的議題（Goldfried, 2002）。其實從認知行為學派的治療是具有時限性的本質上，我們可以清楚地看見結案的概念是從頭到尾貫穿在整個治療當中的：從一開始的目標評估與設定想要的終點行為，然後計畫在有限的時間內達成目標（Goldfried,2002; Nelson & Politano, 1993）。但由於認知行為學派較不重視諮商關係，認為案主終將脫離諮商員而獨立向前，故結案對認知行為學派來說較像是「任務」的終結，而非「關係」的結束，相關的文獻也因此付之闕如（Goldfried,2002; Nelson & Politano, 1993）。從上述不同學派的理論切入去看結案的觀點，可以發現不同學派對於結案的概念、時機及處理方式皆有各自的主張。以下，茲將上述不同學派的觀點再次加以比較整理（如表 2-1），即能更明顯地看出其差異情形：. 12.

(20) 表 2-1 不同學派對結案的理論觀點比較表. 精神分析. 結案的時機. 結案的處理技巧. 對成功治療的看法. Freud. 現階段的衝突被解決. 透過分析與詮釋方式修通. 擁有享樂的能力，且表現得有效能. Kohut. 成為有功透過分析與詮釋方式修通能、獨立成就自我的人. 可以有效能地愛與工作. Jung. 能覺察、體驗依案主的需要彈性使用技. 能發展其潛在創造. 其個人和集體的潛意識. 巧. 力，邁向自我實現及成長之路. 由諮商員自行決定. 突然告知案主結案日期. 能主動積極邁向自主和自我引導之路. 學派 Rank. 個人中心學派由案主自行. 無特定的技巧，但諮商員會成為充分發揮功. 評估，主動提以真誠、同理的態度理解案能、自我實現的人出結案主的感受完形學派. 案主為啟動結案之鈕. 1. 利用空椅法等技巧處理能充分覺察當下及分離或失落的未竟事物與個人和環境接觸 2. 其他相關原則如：減少晤談頻率、鞏固諮商所學、預測復發，及提供諮詢等. 認知行為學派達成最初目標設定的終點行為. 較不重視結案，認為關係的想法更有彈性，並結束為必然的事實能將諮商所學類化到未來的生活上. 除了上述各家理論的觀點與對結案不同的作法之外，諮商員理解結案的方式還可以分為兩大類，一是歷史悠久的失落模式，另一則為新興的轉變模式，兩種觀點各有其不同的優劣點，茲將相關內容分別說明如下：（一）失落模式失落模式顧名思義是將案主在諮商中的結案經驗視為一種重大的失落，經常會被拿來與失落的歷程相比較（Lamb, 1985）。例如大多數學者曾以 Kubler-Ross （1969）提到面對死亡會經歷的五個階段—否認（denial）、憤怒（anger）、討價還 13.

(21) 價（bargaining）、沮喪（depression）、接受（acceptance），用以解釋案主的結案經驗。而近期由於對諮商關係研究的重視，強調諮商員亦是參與這份關係的一員，結案對案主和諮商員來說，都是經歷一場如實的失落，因此，諮商員如何哀悼這份失落也成為結束階段的重要課題（Goodyear, 1981）。 Quintana（1993）認為，失落模式應包含有「結案如發展」、「結案如危機」兩大意涵：在「結案如發展」的部分，結案被視為是案主人格發展的機會。因為從心理動力的角度看結案，結案不再只是案主以一個抽象的態度與諮商員討論彼時彼地的問題，案主過去的衝突會隨著結案時刻的來臨而再次被引發，並重現在真實的諮商關係中，因此結案不僅提供案主檢視現在的分離，也連結過去的失落經驗（Teyber, 1997）。若諮商員能敏銳的覺察此議題，透過適當的處理，諮商員將有機會可以解決案主投射在諮商關係中的議題，例如移情或對結束的憤怒感受……等等，並提供案主新的、正向的矯正性情緒經驗（Joyce et. al., 2007）。如此一來，結案便有機會教導案主學會如何正確使用諮商、如何結束，同時也能中斷案主重複經歷過去的失落、好好說再見，並從此處理得宜的經驗中，提升自我的功能和信心（林家興、王麗文，2003）。相反地，結案也有可能成為失敗治療的關鍵，因為在結束的階段，案主容易被激起過多與失落有關或與現實不符的神經質情感或防衛機轉，若諮商員未對此有所覺察，可能就會被引發的反移情或焦慮情緒影響，嚴重時還有可能破壞先前的治療成果，因此稱為「結案如危機」。雖然失落模式包含了上述的兩大涵意，但 Quintana（1993）認為，事實上失落模式對「危機」的強調甚於「發展」許多。Kramer（1990）曾說，到了結案階段，那些過去隱而未言的承諾、期望、移情和抗拒都將白熱化，都會在結案的階段見真章。然而在真實的實務工作上，Quintana（1993）發現其實大多數的諮商員都能順利完成結案，而且並非每次結案案主都會出現複雜的失落反應，失落模式將失落視為是結案時理所當然的現象，此觀點並未將案主的個人特徵，如對失落的敏感性等納入考量，因此後來 Quintana 主張必須將失落模式修正，以擴張對結 14.

(22) 案的理解。（二）轉變模式在轉變模式中，結案代表一種轉變和成長的經驗，案主可以在結案的過程中，學習將良好的諮商關係內化，同時藉由諮商師的肯定，能更正向地看待自己，雖然，結束難以避免感傷，但轉變模式更強調在這段諮商關係中案主的改變，並期待案主能開始將新發展出來的技巧加以應用，因此，結案比較像是畢業或一個新的開始，而非失落或死亡（Quintana, 1993）。整體而言，Quintana（1993）是從短期諮商的觀點出發，認為結案能讓案主反思諮商中的成長，並轉換對自己的看法。而且，現今多數的諮商員會在結束前邀請案主日後若有需要時，隨時可以再回來諮商（Kramer, 1990; Marx & Gelso, 1987; Quintana & Holahan, 1992），所以對案主來說，結案可能不再代表分離或失落，再者，邀請案主回來的動作也可減低案主的不滿意情況，因此，在短期諮商的情況下，諮商員平息了這個危機，所以失落模式相對就不大適用了。但 Quintana（1993）並沒有完全否定失落模式的價值，只是他認為執意地去發現結案時的失落反應是不必要的，因為那會導致諮商員將過多的焦點放在負向經驗，而忽略案主諮商期間的成功經驗。而 Joyce 等人（2007）雖傾向支持結案對案主和諮商員雙方而言是一段分離、失落和哀悼的歷程，但仍認為應考量每位案主不同的人格特質和其所經歷的諮商過程，失落模式和轉變模式都有各自的適用性，諮商員應視當下的結案狀況，做出審慎的判斷、理解與介入。回到實務的現場，諮商員們究竟是如何運用這兩種模式於結案的過程中？特別又是遇到有分離議題的案主，諮商員在處理案主分離焦慮議題的時候，其背後的信念與理解方式為何？透過結案的歷程了解，期待能更有機會了解諮商員處遇背後的考量。三、結案的基本原則與作法在諮商歷程中，案主從中所得到的一切進展，將會因為一個好的結束而更為 15.

(23) 提升；反之，若結案事宜被忽略或不當處置，整個治療效果就會大打折扣（Kramer, 1990）。因此，如何進行一個圓滿的結案，是本章節探究的重點之一。但在這之前，諮商何以走向結案，即諮商結束的時機為何，也將一併簡述如下：（一）結案的時機一般而言，在真正言明結案之前，雙方會先傳遞一連串微妙、有意義的寓意線索或動作，來試探評估彼此對即將呼之欲出的結案有何反應，並以之作為判斷結案準備度的依據（Kramer, 1990）。通常，有經驗的諮商員會密切注意案主是否透露出可達結案狀態的訊息，所依據的標準從一般抽象（感覺好些）的到特定具體（較信任配偶）的都有，當諮商員收集到幾個案主改變的訊息時，即表示可以開始為諮商結束作準備，這些標準如下： Kramer（1990）認為，具體結案的標準包括：特定的內在或心理因素改善、特定的外在因素改善，及以精神及物理上的「得」與「失」比例作為結案與否的考量依據。或者，吳麗娟（1998）認為當案主有明顯的改變或情緒釋放、能使用新方法面對舊有衝突、與諮商員的互動能用較不同的方法來因應，以及案主的重要他人對案主的改變給予回饋時，諮商結束的時刻就到來了。另一方面，案主也會評估自己的狀態而提議結案，所採用的標準大多與諮商員相似，根據研究，大多數的案主係以整體改善因素作為結案依據；也有約半數的案主以特定的外在或內在因素為據，甚或進而與整體改善因素相結合。其他比較常被案主採用的標準還有損益分析（Kramer, 1990）。 Kramer（1990）認為在治療的一開始，雙方就應該建立彼此都有共識、切實可行和具體客觀的結案標準，當諮商員與案主對所持的結案標準有出入時，Kramer 認為應該要以案主為主，諮商員則盡可能表示贊同，因為對案主來說，在諮商過程中被接納為獨特個體的經驗，是非常特殊且深刻的，案主必須先學會結束治療，才能在諮商情境之外得到他所企盼的親密關係。（二）結案的作法 16.

(24) Kramer（1990）認為，理想結案的奠基工作應從治療之初即開始進行，負向的結案經驗大多肇因於諮商初期和中期，並非在結束關係時才突然發生。因此，諮商員需將結案的概念融入在諮商的各個階段之中，並且時時刻刻謹記在心。在諮商初期，除了與案主建立工作同盟、評估案主問題外，教導案主有關諮商的架構，包括與案主討論諮商的期限、目標及彼此期望等，要讓案主在一開始就參與諮商工作的進行，才有可能平順而正向地結案；其次，在諮商中期要持續深入了解、傾聽案主，並在整個療程中不斷與案主討論改善情形是很重要的，諮商員最容易只在初期和案主討論有關期限、目標等事項，卻未在後續階段加以提醒，常常結案在不知不覺逼近，令人措手不及；最後，是結束階段，所有工作成果的累積，抑或是之前未處理好的議題，都將在此階段重現，諮商員必須留心處理外，同時還要帶領案主一起回顧諮商中的進展與成長，感受到彼此深切的關懷與重視，最終案主能體認諮商的效果。Teyber（1992）表示，此種陪伴案主終結關係、互道珍重的歷程，與諮商所要達成的目標同樣重要。針對結束階段的部分，如何才能互道一個「好的再見」，不同學者分別提出他們不同的作法。但大體而言，都包含有回顧、前瞻跟道別三個部分（Hill & O’Brien, 1999））：在回顧方面，諮商員和個案可回頭檢視他們在這段諮商關係中所學習到的以及已經做過的改變，個案也可以針對諮商過程中最有效及最沒有的地方給予回饋，此部分過程的回顧，目的是讓個案可以更穩固他們所做的改變，同時讓他們覺得有成就感；在前瞻方面，諮商員和個案可共同討論未來的計畫，如果計畫不切實際，諮商員需要面質個案，以致他們不會讓自己陷入失敗，同時，協助個案找到未來在日常生活中能支持改變的支撐點，以及提供個案若將來有需要之時，可以如何為自己找尋資源的資訊；最後，個案對諮商員表達他們的感謝之意，雙方都可以在這時候說說自己對結束的任何想法與感覺，也說些祝福的話、互相道別。 Patterson和Eisenberg（1983）進一步強調，結案時諮商員更需要清楚地覺察 17.

(25) 並反思自己和案主的經驗感受，並且在當下把握機會，真誠、充分地和案主討論這些感覺。他們提出諮商員進行結案時的基本原則為：1.清楚覺察案主的需求； 2.清楚覺察自己的需求；3.覺察自己過去的分離經驗與內在反應；4.邀請案主分享結案的感受；5.真誠分享對這段諮商經驗的體驗和感覺；6.回顧諮商中的重要事件並帶回此時此刻；7.支持並確認案主已有的改變；8.鼓勵案主持續自我成長。另外，Kramer（1990）認為，一個好的結案與諮商員是否能清楚掌握結束治療的時機有關，他建議諮商員須掌握以下十個因素，才能促成圓滿的結案，這十個因素分別為：1.接受治療的限制；2.開誠佈公地與案主討論結案的過程；3.覺察反移情；4.分清案主的治療目標與自己的理論目標；5.保持同理心；6.儘早討論結案問題；7.回顧治療過程；8.敞開大門，鼓勵案主將來有需要可隨時回來；9.留意觀察結案的線索徵兆；10.尊重案主的自主性。若案主過去有不好的分離經驗，為讓案主體驗此刻的分離有別於過去所經驗的分離，諮商員可以有的具體作法為：1.事前明確告知案主結案的事宜；2.邀請案主表達負面的情緒，並接受它們的存在；3.告訴案主有關結束及其意義；4.協助案主了解結案可能引發舊有的衝突經驗，正視並接納這些經驗與感受；5.了解案主處理新舊問題的能力，對案主賦能；6.分享彼此對分離的感受，相互道再見；7.分享並摘要案主的成長與進步、改變的轉捩點；8.討論如何維持諮商中所做的改變，以及下一步該如何做；9.將來若要繼續尋求諮商時，其可能的主題與方向（吳麗娟， 1998）。從上述對結案作法的整理可以發現，結案不是突然出現在諮商的結尾，而是從諮商一開始就要經營醞釀的。這個觀點提醒我們在諮商的一開始，就必須把結案的因素列入考慮。除此之外，雖然藉由不同學者的經驗歸納，結案有了一些程序或是方法步驟可以依循，但諮商員仍不能忽略結案是一個動態的歷程、是一種心理的經驗，也是兩個個體在深入和親密互動後的分離歷程，在此前提之下，結案並沒有固定的公式與標準化發展，唯有諮商員能真正同理案主面臨結束時的掙 18.

(26) 扎和複雜情緒，坦然並真實地面對關係結束的正負向經驗，才能做到好的收尾，並且引導案主走向新的人生。 Kramer（1990）曾說：「治療過程自始自終都存在著一個弔詭的事實，那就是兩人之所以相遇同行，是為了最後要各走各的路」。對案主來說，一個正向的結案經驗，將引導案主學會使用新的、有效的方法來因應與人的分離，同時藉由矯正性的經驗，學習獨立自主的發展，使其更有力量繼續往前走。這對案主來說是如此，對諮商員來說亦是。因此，諮商員不應該逃避諮商的結束，即使與到問題複雜的案主，也應謹慎處理本身面對分離的態度與作法，才能有效進行結案。. 第二節分離焦慮的相關概念雖然，結案常會被拿來與失落的歷程相比較（Lamb, 1985），但根據近期一些研究結果卻發現並非所有的案主在結案時都會出現失落的反應，只有問題較為複雜的案主才會（Marx & Gelso, 1987）。其中，常被注意到的是有分離焦慮議題的案主，由於其問題形成的背景常與失落有關，失落常成為諮商當中的重要主題，因此在結案階段，與失落有關的情緒或反應更容易突顯出來。有關分離焦慮的相關概念與其對諮商結案的影響，將分述如下。一、分離焦慮分離焦慮為焦慮症的形式之一，根據美國精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM—IV）的描述為：對離開家或離開此人所依附的對象，有就其發展水準不合宜且過度的焦慮，且由諮商員評估，表現有下列項目至少三項：1.當離開家或主要依附對象之時，或只是預期將要分離，即有重複發生而過度的痛苦；2.持續而過度地擔憂自己會失去主要依附對象，或擔心他們可能會受到傷害；3.持續而過度地擔憂及不幸的事會使自己與主要依附對象分離（如自己會走失或綁架）；4.只因害怕分離而持續排斥或拒絕上學或其他地方；5.持續而過度地害怕或排斥下述狀況：一個人或無主要依附對象陪伴下留在家中，或於其他場合而無熟識的人作陪；6. 19.

(27) 持續排斥或拒絕下列狀況：沒有主要依附對象一旁作陪而上床睡覺，或離家在外過夜；7.重複出現含有分離主題的夢魘；8.當離開主要依附對象之時，或只是預期將要分離，會重複抱怨身體症狀（如頭痛、胃痛、噁心或嘔吐等）（孔繁鐘， 2004）。影響分離焦慮的因素有很多，如依附品質、家庭功能等，然而不論原因為何，諸多學者皆從心理分析學派的分離—個體化的概念開始談起。 Mahler 認為分離焦慮開始於幼兒出生後的八個月左右，此焦慮會持續到三歲左右，此一時期是為幼兒分離—個體化階段，是促成個體形成清晰的人我界限，穩固自我認同（self-identity）之人生重要課題（Mahler, Pine & Bergman, 1975）。在此階段中，幼兒由與母親共生階段逐漸發展出在身體、心理上探索外在的能力，能忍受短暫離開母親，向外探索、與外在環境建立關係，並且伴隨著行動性獨立能力的增長，幼兒也會同時經歷與母親分離、失落的焦慮，而會在依賴的關係中尋求撫慰與被愛，直到孩子對母親形成穩定的內化客體表徵，母親即使不在身邊，也可以因為已經發展出穩固的對母親的記憶而隨時感到安慰，發展出獨立的自我意識，完成分離—個體化的任務。反之，幼兒時期沒有完成的心理分離衝突會在日後人生的發展過程中再度出現，影響其對自我的自尊與人際交往。另一個與分離焦慮有關的理論是依附理論（attachment theory）。依附是指一種能與其外在某一對象產生強而持續的情感連結關係，使個人在環境中有安全感，協助其適應環境（Bowlby, 1973）。分離焦慮是恐懼的一種形式，它實際是依附已經形成的一個重要標誌。一旦依附形成，當幼兒與重要依附對象分離時，通常會變得警戒或煩躁，且會試圖避免分離。分離焦慮與客體關係是互相影響的，早期照顧者給予的客體之愛，影響著個體未來給與其他客體的愛，若個體內心對愛的需求沒能獲致足夠的滿足，產生的焦慮感不僅會反應在個體行為上，也會反應在人際關係上、阻礙個體的發展，因此需要受到重視。二、從分離焦慮中看失落的悲痛從上述對分離焦慮的敘述中可知，分離焦慮來自於與依附對象的分離。當個 20.

(28) 體自依附對象分離時，可能伴隨著企盼、生氣、失落的痛苦、沮喪等複雜情緒。焦慮一詞在依附理論裡所指的是：當個體想要得到依附對象的回應，或想親近依附對象而不可得時所感受到的負向感覺，其中隱含著個體會經歷的強烈情緒及情感狀態，因此，環繞著焦慮的情緒經常包含著悲痛、生氣和再尋回對象的企盼。在 Bowlby（1973）的研究中，曾經觀察被父母遺留在育幼院或收養機構中的孩子會呈現抗議、絕望及疏離的反應，同時他們也進一步發現：抗議會引發日後的分離焦慮問題；絕望會引發哀傷和哀悼的問題；疏離則會引發防衛的問題。這些小孩往往處心積慮地發展出一些避免與其依戀對象分離的策略，而且常能奏效，他們通常最怕與母親或其他重要他人分離，而且相信如果他們一直和這個特定對象在一起的話，就能避免災難事件。另外，不同依附型態的個體在面臨失落事件時的因應皆有所不同。Bowlby （1973）曾將悲傷概念化為因重要他人死亡之依附連結斷裂，並將依附型態分為安全和不安全型態。而 Hazan 和 Shaver（1987）以 Bowlby 之依附理論為架構，提出安全、逃避和焦慮／矛盾三種成人依附型態。Bartholomew 與 Horowitz（1991）則延伸 Bowlby 的內在運作模式，將成人依附型態分為安全、焦慮、逃避和排除四種。根據 Bowlby 的依附理論，當遭逢重大壓力事件時不安全依附者會比安全依附者有較大之心理困難。Shaver 與 Tancredy（2001）亦認為，除非遭遇不尋常創傷事件，安全依附者一般會對喪慟適應良好，而不安全依附者較易有複雜性悲傷，例如：焦慮依附者在失落後非常情緒化，容易形成慢性化悲傷；排除依附者傾向抑制或避免與依附有關之情緒，顯現出延宕性、抑制性悲傷或缺乏悲傷；逃避依附者則相當不尋常地表現出害怕以及未解決的悲傷，無法流暢地談論他們的失落。在對父（母）親過世的研究中，同樣也發現個體若與過世的父（母）依附關係良好時，適應較佳；而與過世父（母）依附關係屬不安全依附時，強烈的愛恨糾結，則會影響子女適應失落的能力（黃慧涵，1992）。Ainsworth（1989）從依附 21.

(29) 的內化發展角度來看，認為父（母）親即使死亡，父（母）的影像仍會內化至其子女的內在世界，持續地與其生活緊密地互動，不斷影響其生活態度。雖然，未成年時期父（母）親過世，往往會影響成人時期一些個人的問題，但卻不一定會導致病理的產生，能否去經驗失落發生的悲傷，才是影響個體日後生活適應的重要因素。綜上所述，分離焦慮所產生的情緒和行為反應是相當複雜的，而且通常都根源於個體小時候的分離或失落事件，而在日後的生活中持續成長發酵，有時因為對所愛的人的敵意或生氣不能直接表現，情感被壓抑或置換，轉而投射到自己身上、傷害自己，或者是將這樣的反應直接發洩在依附對象上，都會造成極大的傷害和扭曲。分離跟失落是人生各階段必須面對的諸多危機之一，不論是在實質方面遭受掠奪，或喪失情感依附關係，在在都迫使經驗主體不得不去面對一個全然失序、陌生的世界。雖然，失落帶給留下來的人極大的哀傷，但是失落事件仍具有正向的意義。從許多治療觀點來看，真實表達個人內在的感受相當重要，協助失落受創者提供空間、時間及支持系統，並協助受創者探索失落事件，完整經驗失落所帶來的情緒及行為反應，便可有機會促成另一新的成長契機。三、失落主題重現—諮商結案中的分離焦慮面對有分離焦慮的案主，分離對他們而言常常是難以承受的，尤其當個體尚未完整地走過哀悼的歷程，卻又再次面臨另一個失落事件時，由於此時的失落包含了前次未完成的失落情緒，產生的強烈反應甚至還有可能會影響到個人的健康（Wortman & Silver, 2001）。又根據前述文獻的探討可知，結案是兩個個體在深入和親密互動後的分離歷程，因此對案主來說，結案極有可能代表著又需再次面臨與依附對象分離的失落。一般而言，現在的研究普遍支持唯有遇到某些特定、較複雜的案主，才會在結案時出現較多負向的情緒反應。不同的案主在結案時刻的反應並不相同，並非 22.

(30) 所有的案主在面對結案時刻時都會出現分離焦慮。根據 Marx（1983）回顧相關分離和失落文獻，發現有五個變項可能影響案主的反應，它們分別是：1.案主過去是否有分離和失落的經驗；2.案主在諮商中談論有關失落主題的程度；3.案主對諮商員的依附程度；4.療程的時間長短；5.是否有時間對結案進行充分的討論。其中，第一與第二點在 Marx 和 Gelso（1987）的研究中，關於「失落」的變項得到了支持：他們蒐集 72 位曾在大學諮商中心諮商且結案學生的訪談資料，發現當案主有分離和失落歷史，或是當分離和失落是案主來談的中心議題時，案主愈有可能經歷複雜的情緒反應，也愈重視能在結案時刻好好處理對結案的感覺。在表現方面，分離焦慮的案主在結案時除了較容易出現悲傷、生氣、害怕、罪惡感等複雜與矛盾的情緒外，案主也常不自覺地使用一些他們慣用但卻無效或具傷害性的自我防衛方式，像是案主會認為自己的進步全靠諮商員的幫助、表現出有新的問題產生或舊症狀復發、否定自己對諮商員的需要與依賴、貶低諮商員和自己關係的重要性以阻隔自己的感受、不願面對分離的殘酷事實而表達想要和諮商員保持聯絡、貶低兩人合作所完成工作的重要性藉以躲避被拒絕和被拋棄的命運等等（張寶珠，1997；吳麗娟，1998）。這些反應與防衛雖可暫時降低案主焦慮，或者在某些程度上保護自己，但卻也阻礙了案主面對現在或過去的失落感受，無法學習以一個更有效的新方式去面對分離跟結束（吳麗娟，1998）。為此，諮商員必須敏銳覺察案主的情緒和行為反應與過去失落的關連，協助案主了解情緒的來源，直接面對、討論結案的各種感受，正視這些面臨分離時所採用的防衛下的真正訊息。Teyber（1997）認為，解決分離焦慮和衝突是克服所有衝突的基石。主動且適當地處理結案可使案主將諮商員內化、取代早期讓案主有矛盾情緒的客體，使這次的分離能給予案主與昔日不同的矯正性經驗，這是重要且極具療效的。綜上所述，結案時諮商員面對要與有分離焦慮的案主分離，可能引發案主又將再次面臨分離—個體化、遺棄、失落、自主—依賴，甚至有關死亡等存在性議 23.

(31) 題（吳麗娟，1998）。諮商員在處理這些議題時，無可避免地會接觸到許多身處不幸遭遇的案主，期間所產生的動力也較為複雜，這對諮商員來說是個相當大的挑戰。諮商中，我們鼓勵案主真誠地面對諮商即將結束的事實與感受，另一方面我們也需關照本身對處理分離的態度與作法，以免為了滿足自己的心理需求而抗拒或逃避結束傷害了案主。失落是人類共有的經驗，在結案時，除了案主本身的變項之外，諮商員的變項，例如諮商員的內在經驗運作歷程等，也會深切地影響到諮商的進行，其中因互動而使諮商員對案主產生反移情恐怕是最令諮商員感到棘手的問題。一旦諮商員產生反移情或過多的負面情緒而未加以妥善覺察及處理，便有可能阻礙諮商員進一步正確聆聽案主所傳遞的訊息，影響諮商的成效。因此，接下來的文獻探討，將進一步針對諮商員在結案中的內在經驗作深入地探討與理解。. 第三節諮商員的結案經驗探討承接著前段對個案結案經驗的理解，諮商員試圖在結案的過程中協助個案經驗並處理失落—這個生活中必然存在的議題。但結束關係的不是只有個案，結案也有可能勾起諮商員個人的分離議題，面對關係結即將結束，諮商員同樣也會經歷一段有意義關係的失落與哀悼過程，有可能激發諮商員緊張和複雜的情緒，像是悲傷、失落和焦慮，以及與分離和失落有關的反移情和未解決衝突（Boyer. &. Hoffman, 1993; Joyce et.al , 2007）。諮商員的內在經驗，不論主觀或客觀、強烈或輕微、明顯或隱微的，或許是諮商中諮商員最常經驗到的。但令人意外的是，在過去相關的研究中，卻大多忽略了諮商員的反應，少去探究諮商員是如何面對個案的失落，取而代之的是去討論要如何最佳的處理案主在結案過程中的感覺和反應（Goodyear, 1981）。其實，在諮商當中，諮商員愈了解自己的弱點與癥結，愈能明瞭自己在諮商中卡住的點，例如諮商員內在經驗中的反移情已被研究證實，若能被適切覺察與處理，諮商員 24.

(32) 便有機會成為「負傷的療癒者」，同理案主心中深切的傷痛；但反之，也有可能會減損諮商的進步。因此，研究者認為從前述文獻的探討，雖然可增進對結案概念與因應策略的瞭解，但對於結案歷程中，諮商員如何形成概念化？以及如何整理自我內在經驗增進對案主的瞭解、進而採取合宜的介入策略？深入探究諮商員在結案中的內在經驗應是引導覺察發現的第一步。一、諮商員結案時的情緒反應心理諮商的結案是分離，也是畢業，面對結案時，諮商員與案主同樣都會出現不同的情緒反應，其強烈與複雜的程度，有時也不亞於案主（Boyer & Hoffman, 1993; Kramer, 1990）。這些反應包括：悲傷、焦慮、罪惡感、憤怒和反移情等，有時，這些負向的情緒反應會被諮商員輕描淡寫、否認帶過，或者諮商員將這些負向情緒反應歸因於案主的問題而非自己本身，這些都有可能使得結案的歷程受到干擾（Levinson, 1978; Kramer, 1990; Boyer & Hoffman, 1993）。不同於上述的負向反應，有另一派學者認為，過去許多研究多誇大了結案時的負向反應，而貶低了結案中的許多正向反應（Marx & Gelso, 1987）。在 Marx 和 Gelso（1987）的研究報告中，訪問 72 位曾在大學學生諮商中心晤談 2 到 51 次（平均數 10，標準差 8）並順利結案的案主，他們普遍都表示對結案持有正向的反應而非文獻所說是痛苦的失落。在 Marx 和 Gelso 之後，也有愈來愈多研究支持，除非是遇到議題較為複雜、困難的案主，大多數的案主在結案時刻所感受到的經驗，是正向多於負向的，而且也極少發生如過去文獻所指結案時刻有如災難化的危機情況（Quintana & Holahan, 1992）。除了案主本身分離焦慮的議題會對諮商結案造成影響外，諮商員本身的變項也會影響諮商員在與有分離焦慮案主結案時的反應。根據文獻的探討，目前已知包含有諮商員個人的失落經驗，以及諮商員感受到案主對失落的敏感程度（Boyer & Hoffman, 1993）。而諮商員的失落經驗，又可分為過去的與近期的失落事件，諮商員對結案的反應，會隨著這些經驗的不同而不同，次數與頻率並不能直接預測 25.

(33) 諮商員對結案的反應，而是需加入失落事件發生的年齡、失落事件的本質評估，重視失落事件的的質非量（Boyer & Hoffman, 1993）。諮商員的失落經驗與其所覺知案主對失落有較高的敏感度，兩者可預測諮商員在結案時刻，會經歷較高的焦慮和憂鬱反應，且當案主在結案中表現出緊張的情緒，會影響諮商員於結案中感覺焦慮（Boyer & Hoffman, 1993）。這些文獻告訴我們在討論結案時，必須將案主與諮商員失落的變項都考慮進去。雖然，諮商員的失落經驗能預測諮商員在結案中的焦慮和憂鬱反應，但 Boyer 和 Hoffman（1993）也發現，諮商員的失落經驗卻不能預測案主對結案的滿意度。反而若是諮商員能與案主一起好好處理結案時刻的感受，才能預測好的諮商滿意度（Marx & Gelso, 1987）。由此可推測，諮商員個人是否經歷失落，並不會影響諮商成敗的關鍵，只要諮商員願意真誠地面對彼此的感受，並加以妥善處理，依然可以達到不錯的滿意度。二、結案中的反移情（一）反移情的定義「反移情」一詞的使用肇始於精神分析學派的創始者 Freud，泛指諮商員對案主產生的移情作用，經過百年的發展，反移情的概念已有了相當程度的擴展與改變（Hamilton, 1988; Kernberg, 1965）。大致來說，不同學者的理論觀點，可以歸納為以下三大類：第一類，是以 Freud 為代表的古典觀，它將反移情狹義的定義為諮商員因受到案主的影響所經驗到的個人衝突、焦慮、防衛等情緒，它會干擾聆聽潛意識的精確性，導致在維持鏡映一般的分析態度失敗，在了解潛意識的溝通上反移情不被認為有效，因此要加以消除；第二類是統合觀，此時對反移情的定義大大地擴展，認為反移情可說是諮商員對案主各種的情緒反應，包括所有意識與潛意識的，是瞭解案主不可或缺的工具，雖然，被激起的感受不見得是最正確的，但通常比推理更接近現象的核心，這些感受是引領諮商員了解案主的方向，諮商員應在適 26.

(34) 當的時機向案主反映反移情；第三，也是最後一類，是整合了前面兩種觀點的調和觀，認為反移情是來自諮商員個人未解決的衝突，並表現在依此情緒對案主所做的回應上，此一定義相較於古典觀，並不將反移情只視為是諮商員回應案主的移情反應，也不認為反移情的產生對諮商關係只有負面的作用，另一方面，相較於統合觀，調和觀在對反移情的定義上明顯範圍較為縮小，並區分出在諮商員的反應中屬於諮商關係中共享的事實部分，以及那些來自於諮商員個人未解決的議題部分，且保留了後者，認為後者才是調和觀所稱作的反移情（Rosenberger & Hayes, 2002）。對於反移情的界定，不同的理論觀點抱持的態度和因應方式皆有所不同。在本研究中，研究者採用整合觀的觀點，認為反移情並不全然是需要消除與排斥的，而是值得諮商員去覺察省思，以在諮商中獲得更好的成效，但反移情也不完全等同於諮商員所有的內在經驗，因為一旦如此將難以在研究中被界定與辨識。然而，該如何去探討複雜的反移情經驗，過去研究者們已使用過相當多種方式來測量反移情，包括像是從情緒（諮商者的焦慮狀態）、行為（諮商者退縮、逃避或是過度的行為）和認知（諮商者對案主錯誤的知覺、不正確的回憶案主資料）等不同面向切入，企圖拼出反移情的完整輪廓。但因為這些研究多屬片段或不完整的知識，對於諮商員可以如何處理反移情或善用反移情，我們的所知仍相當有限。因此，Hayes（1995）認為必須透過一個完整的、發展的、系統的脈絡來研究反移情，並提出以結構的方式來探究之。 Hayes（1995）以共識質化的研究方式，分析真實諮商與諮商後對諮商員訪談之逐字稿，將反移情的內涵分為五個主要成分，意圖以微觀的方式來解析反移情，這五個成分分別是：來源（origins）、觸發（triggers）、表現（manifestations）、影響（effects）及處理（management），他認為從這五個向度探討，可以增加對反移情概念的脈絡性認識。以下將分別針對這五個向度闡述如下：反移情的來源一般認為是來自於諮商者個人內在未解決的衝突，這些衝突的 27.

(35) 起源可能與諮商者的內在經驗有關，例如：諮商者一直覺得自己沒有提供案主足夠好的幫助，可能是因為在諮商者過去的成長經驗裡父母總是讓自己失望，或者是覺得自己小時候沒有得到父母足夠好的照顧而產生，通常，愈是與早年依附經驗有關的衝突，情緒的頻率或是強度也會愈大、愈難化解（Gelso & Hayes, 2007）。觸發的因素是指在治療中的事件或案主的某些特質觸碰到諮商者個人內在未解決的衝突而激起的反移情，例如：性侵、同性戀、愛滋病等議題，或者是案主對諮商者表現出敵意、依賴或性誘惑等（Gelso & Hayes, 2007）。在 Gelso 等人（1995）的研究中也發現：一般而言，案主的同性戀傾向並不會引發諮商者的反移情，除非諮商者本身對同性戀議題有些衝突或害怕。因此，只從單方面的思考什麼樣的案主或事件會觸發諮商者的反移情是不夠的，還必須考慮諮商者反移情的來源與觸發因素之間是如何進行交互作用的（Gelso & Hayes, 2007）。反移情的表現有三種形式：情緒、行為和認知（Gelso & Hayes, 2007）。關於反移情的表現形式，是最早、也是最常在研究中被探討的主題之一，這部分在前面的篇幅中已探討過。唯需特別注意的是，這些研究中所探討的情緒、行為或認知表現，只是預測可能出現反移情的方式，若沒有詳盡了解諮商者個人內在的經驗，我們很難就此下判斷說諮商者出現了反移情（Gelso & Hayes, 2007）。關於反移情對諮商的影響，目前可以確定的是未被諮商者發現、了解、控制及處理的反移情對治療是有害的，因為它會干擾諮商者接觸案主的真實情緒、不正確的回憶案主訊息，甚至是逃避或過度投入案主的問題，無法與案主建立良好的治療關係（Gelso & Hayes, 2007）。另一方面，最近也有研究開始關心反移情是否對治療有正面的影響，認為諮商者可以是一位負傷的治療者（wounded healers），因為自己有走過傷痛的經驗，更能理解案主所受的苦，願意與案主一起工作（Gelso & Hayes, 2007）。最後，簡華妏（2006）的研究發現，反移情處理能力會直接影響助人者與案主雙方所知覺的工作同盟以及助人者的晤談感受。反移情是諮商中常見的現象， 28.

(36) 很難完全避免它發生，但諮商員可以做的是對自己的反移情加以覺察跟處理，防止對諮商產生干擾（林家興、王麗文，2003）。在 Gelso 與 Hayes（2007）的研究中指出，有五種能力與諮商員能否有效處理反移情有相關，這五種能力分別是：自我覺察、概念化能力、同理能力、自我統整和焦慮處理。當一個諮商者能具備以上五種能力時，則反移情對諮商產生的負面影響將有可能降至最低（Gelso & Hayes, 2007）。由於此結構理論能詳盡地囊括反移情從最開始的來源到最終結果的各項面貌及相互關聯，因此國內亦有多篇採用此架構進行的反移情研究，透過這些對反移情經驗中的各向度所做的研究，更可以確定的是：諮商過程中的反移情現象會影響諮商的關係及其結果（林淑君，1998；張學善，1998；謝喬安，2008；吳蓓芬， 2009）。本篇研究企圖探討諮商員在遇到複雜分離時的內在經驗，為能在資料蒐集時能有一完整的架構依循，本研究亦將嘗試使用此理論的分類方式來了解諮商員在面對與有分離焦慮案主結案時的內在經驗（包括反移情）內容、呈現方式以及發展歷程。（二）反移情與結案張寶珠（1997）認為，結案的主要工作是協助案主能從矯正性的情緒經驗中，學習放下心中的客體，修通早年未完成事件、經驗及與重要他人的關係，當分離焦慮的情緒在結案中被引發時，諮商員必須留心處理。此外，諮商員本身處理分離的態度與做法也是需要注意的，以免諮商員為了滿足自己的心理需求而逃避或抗拒結束，傷害了案主（吳麗娟，1998）。關於結案中的反移情相關討論，不同學者曾對不同的向度分別做了探討，但基本上仍不脫於 Hayes（1995）所區分的來源（origins）、觸發（triggers）、表現（manifestations）、影響（effects）和處理（management）這五個向度。相關的內容如下：結案階段觸發反移情的原因，Goodyear（1981）認為必須始於諮商關係本身， 29.

(37) 當諮商關係變得強烈，諮商員和案主彼此在結案階段都充滿了重要的情感因素，尤其在八種情況底下，結案對諮商員而言將顯得困難，諮商員可能以一種非治療性的態度處理結案：1.當結案代表這份重要關係的結束時；2.當結案引起諮商員對案主是否有能力獨立適應的焦慮時；3.當結案引起諮商員對於沒能更有效處理案主問題的罪惡感時；4.當案主突然憤怒且生氣地離開，使得諮商員的自我概念受到威脅時；5.當結案對諮商員是代表一個學習經驗的結束時；6.當結案代表陪同案主一起冒險的興奮經驗結束時；7.當結案象徵性地喚起諮商員生命中的其他分離經驗時； 8.當結案勾起諮商員自己的分離—個體化衝突時。另外，Martin 和 Schurtman（1985）亦歸納出五個會讓諮商員產生結案焦慮的原因，第一是諮商員的個人議題，例如早年經驗或分離－個體化的議題；第二是在結案過程中失去專業角色的焦慮，諮商員需要在關係中重新建立認同；第三是來自於案主結案焦慮的反應，案主可能於結案時將諮商員視為「不好的母親」之象徵，而諮商員焦慮於對此的認同；第四是對結案重要性的不安，諮商員過度關心是否有達到成功結案的狀況；第五是諮商員經歷一段有意義關係結束的如實失落。綜上所述，可歸納結案所產生的反移情經驗，主要來自於諮商員的個人議題、諮商員專業角色與效能的焦慮、知覺到案主結案感受的反應，以及對諮商關係的真實感受四個部分。在反移情對結案的影響部分，國內學者張學善（1998）在一個諮商員反移情分析的研究中，訪談 21 位有反移情經驗的諮商員，發現反移情對諮商最常造成的負面影響便是導致諮商不成熟結案。或者也會影響諮商員忽略案主的需求延遲或提早結案，例如諮商員會基於個人自戀的需求，讓案主更為依賴諮商員，作為其情緒滿足的來源，相反地，諮商員可基於生氣、無聊、焦慮等負向情緒反應而提早結案（Gladding, 2004）。故當諮商員受到正向反移情的影響將允許晤談延遲結束，受到負向反移情的影響則是盡可能地提早結案（Weiner, 1998）。 Moursund（1993）進一步指出反移情不只發生在結案歷程中，也可能發生 30.