國立台中教育大學諮商與應用心理學系
碩士論文
指導教授：陳登義 教授
潘素卿 教授
暴食症患者
暴食症患者
暴食症患者
暴食症患者的生病經驗
的生病經驗
的生病經驗
的生病經驗與其家庭關係
與其家庭關係
與其家庭關係─
與其家庭關係
─
─
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一個結構取向治療的模擬框架
一個結構取向治療的模擬框架
一個結構取向治療的模擬框架
一個結構取向治療的模擬框架
研究生：羅瑋嫻 撰
中華民國 九十八 年 七 月
中文摘要
中文摘要
中文摘要
中文摘要
本研究採質性研究的方式，以半結構式訪談大綱，訪談三位暴食症患 者，旨在探討暴食症患者主觀的生病經驗，並以 Minuchin 結構取向家庭治 療的理論與概念為基礎，從深度訪談中蒐集家庭的相關資料，模擬暴食症 患者的家庭結構。 研究結果發現暴食症患者的生病經驗與其家庭關係如下： 壹、暴食症患者的生病經驗 一、暴食症發展的因素 （一）節食因素包括「青春期體重增加」、「節食經驗」、「催吐減肥」。 （二）心理因素有「角色轉換而產生的心理衝突」、「心理病理的脆弱 性」、「過度在意身材」、「逃避現實」。 （三）社會因素中發現「人際衝突而累積的情緒」、以及「工作上的 壓力」等，常是暴食症的促發因素。 二、暴食能協助患者達到「打發空虛的時間」、「以吃來處理情緒」、「繼 續生存」等目的。 三、暴食後的患者的感覺與反應有「負向情緒」、「失去控制感」、「因應 行為」等特徵。 貳、暴食症患者的家庭關係 一、發現暴食症患者經驗到的父母關係是「衝突與爭吵」、「母親順從父 親／父母缺乏共識」；親子關係呈現「疏離」、「缺乏安全依附與權 威的態度」的父女關係，以及「緊密╱糾結」的母女關係；手足關 係是「競爭」與「疏離與避免衝突」的。 二、暴食症患者生病前後家庭互動模式的轉變發現：患者的家庭結構若 在生病前後有部份重整者，較其家庭結構不易改變者有更好的預
後。
根據本研究目的、結果與討論，分別針對暴食症患者、實務工作者， 以及對未來的研究提出建議，以做為參考。
The Experience of Illness in Patients with Bulimia and Their Family Relationships. – A Simulated Framework of Structural Family Therapy.
Abstract
The study adopts qualitative and semi-structure guideline research. The researcher collected relevant information from in-depth interviews and three bulimia nervosa patients participated in the study. This study has two objectives. One is to investigate the experience of illness from patients with bulimia; the other is to simulate the family structure which has a bulimic through the theory of Minuchin's structural family therapy.
Results of the study are as the following: Ⅰ. The experience of illness from bulimics
1. Factor in the development of bulimia
(1) Factors of dieting include “adolescent overweight”, “diet experience”, and “vomiting to lose weight”.
(2) Psychological factors include “psychological conflict when roles switch”, “psychopathologic vulnerability”, “over concern about the body image”, and “escapism”.
(3) Social factors include “the cumulative emotion when experience an interpersonal conflict” and “the pressure of work”, which would be triggers for bulimic state.
2. Overeating can help patients achieve those purposes, including “kill time”, “deal with emotions through eating”, and “to survive”.
3. The patients’ feeling and response after overeating have those characteristics, including “negative mood”, “’out of control”, “coping behaviors” and so on.
. Family relationships of patients with bulimia have finds as the following: Ⅱ
1. Patients with bulimia experience the relationship between parents including “conflict and dispute” and “mother submits to father / parent lack of consensus”. The relationship between father and daughter includes “parent-child relationship is distance” and “lack of security attachment and father’s attitude is authority”. The relationship between mother and daughter is close and enmeshment. The relationship between siblings includes “competition” and “distance/ avoid conflict”.
2. Before and after illness, the interaction of the family which has a bulimic was found those changes: after illness, the family structure which has some restructuring would have a better prognosis than the family structure has no changes.
The purpose of this study was based on the results and discussion. From bulimia nervosa patients, practitioners, and future research make recommendations.
Key words: bulimia nervosa patients, the experience of illness, family relationship, structural family theory.
目
目
目
目
次
次
次
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第一章
第一章
第一章
第一章 緒論
緒論
緒論 ……….……… 1
緒論
第一節 研究的重要性與動機 ………...……….. 1
第二節 研究目的 ………..…………... 6
第三節 研究問題 ………. 7
第四節 名詞界定 ………. 7
第二章
第二章
第二章
第二章 文獻探討
文獻探討
文獻探討 ………. 9
文獻探討
第一節 暴食症的定義與盛行率之相關研究 ………. 9
第二節 暴食症致病因素的理論與相關研究………. 19
第三節 暴食症相關的治療模式與研究 ...……… 32
第四節 暴食症相關的家庭因素之研究 ………... 41
第三章
第三章
第三章
第三章 研究方法
研究方法
研究方法 ………... 49
研究方法
第一節 研究取向與設計 ………... 49
第二節 研究對象 ………...… 51
第三節 研究工具 ………...… 53
第四節 資料蒐集的方式………. 57
第五節 資料的處理與分析 ………... 58
第六節 研究倫理 ………...… 61
第四章
第四章
第四章
第四章 研究結果
研究結果
研究結果 ………... 64
研究結果
第一節 研究對象 A ………. 64
第二節 研究對象 B ………. 78
第三節 研究對象 C ………. 94
第四節 綜合分析 ………. 109
第五節 研究者於研究過程中的省思 ………... 123
第五章
第五章
第五章
第五章 研究結論與建議
研究結論與建議
研究結論與建議 ………..………... 128
研究結論與建議
第一節 研究結論 ………. 128
第二節 研究建議 ………. 130
參考文獻
參考文獻
參考文獻
參考文獻 ………. 136
中文部分 ………. 136
西文部分 ………. 138
附錄
附錄
附錄
附錄
附錄一 訪談大綱 ………. 152
附錄二 實地札記 ……….…… 153
附錄三 研究參與同意書 ……….……… 154
附錄四 研究訪談邀請函 ………. 155
表
表
表
表 次
次
次
次
表 2-1-1 不同國別的暴食症盛行率 ……… 15
表 2-1-2 不同性別的暴食症盛行率 ……… 17
表 2-1-3 不同年齡的暴食症盛行率 ……… 18
表 3-2-1 研究對象個人資料 ….………... 52
表 3-5-1 資料的編碼格式 ……… 59
表 3-5-2 編碼進行的過程 ……… 60
表 4-4-1 三位研究對象生病經驗的綜合分析 ………….……. 110
表 4-4-2 三位研究對象經驗的家庭關係 ……….. 118
圖
圖
圖
圖 次
次
次
次
圖 2-2-1 暴食症者認知評估的 ABC 模式 ………... 31
圖 4-1-1 研究對象 A 的家庭圖 ……….... 65
圖 4-2-1 研究對象 B 的家庭圖 ……….... 79
圖 4-3-1 研究對象 C 的家庭圖 ………... 95
圖 4-4-1 研究對象 A 生病前後家庭互動模式的變化 ……….. 121
圖 4-4-2 研究對象 B 生病前後家庭互動模式的變化 ……….. 121
圖 4-4-3 研究對象 C 生病前後家庭互動模式的變化 ………...122
第一章
第一章
第一章
第一章
緒論
緒論
緒論
緒論
本章內容敘述本研究的重要性與動機、研究目的與研究問題，並對 本研究的重要名詞進行釋義。詳細內容如下： 第一節 第一節 第一節 第一節 研究的重要性與動機研究的重要性與動機研究的重要性與動機研究的重要性與動機 本節分為五大主題：壹、飲食與暴食症，貳、社會文化與暴食症的 關聯性，參、暴食症的嚴重性，肆、暴食症的影響，以及伍、研究暴食 症患者與家庭因素的必要性等，以說明本論文的重要性以及促發研究的 動機。詳述如下： 壹 壹 壹 壹、、、、飲食與暴食症飲食與暴食症飲食與暴食症飲食與暴食症 飲食，就像空氣與水一般，維繫了生命的基本需求，少了它們，人 類無法存活；馬斯洛的需求理論中，食物對人們來說也是與生俱來的基本 需求。現今，食物的溫飽已不足以滿足現代人的需求，因為人們的生活 趨向安定、富裕，無須像老祖先花費時間外出獵食，各式各樣的美食、 餐廳與料理食材在生活周遭垂手可得；追求食物的美味之外，用餐同時 增加人際間的互動交流、聯繫家人的情感，飲食已深化了我們進一步的 需求與目的了（Rozin, 2005）。所以，飲食不單只有提供身體營養，使我 們擁有健康的身體，在人際上，還透過進餐過程，促進朋友的情感交流 與互動，在家庭中，提供家人情感的維繫，穩定了家庭功能；在心理 上，藉由看到、聞到及吃到這些令人食指大動的美食佳餚，更有幫助放 鬆，使我們心靈得到滿足的功能。遺憾的是，暴食症的人卻無法自在的 進食，當他們無節制的大量進食後，卻運用各種方式催吐、排出所食用 的食物，導致健康的危害，食物不僅無法提供上述所說的生命需求，更 遑論於用餐中促進人際互動，或以美食佳餚滿足心理需求，食物對他們 就像魔鬼般，不斷的侵蝕、佔據其心靈（Elmore & de Castro, 1990）。故
研究暴食症者於飲食過程的困頓，是本研究的動機之一。 貳 貳 貳 貳、、、、社會文化與暴食症的關聯性社會文化與暴食症的關聯性社會文化與暴食症的關聯性社會文化與暴食症的關聯性 現今社會瀰漫著一種瘦即是美的風氣，大多數的女性都希望擁有模 特兒般纖細的身材，我們生活周遭到處充斥著減肥瘦身的資訊與廣告， 女性以外表的胖瘦來決定自己的優劣與價值。然而，女性主義認為在這 樣的社會文化氛圍下，「身體」已不再是女性自己的，是父權社會下男性 定義的「審美標準」（邱珍琬，2006）。對暴食症者來說，此種影響更之 為重，她們無意識的接受社會加諸給女性的角色、定義與標準，盲目追 求媒體炒作下的女性身體意象，殊無察覺這些訊息僅是在物化女性，使 女性拱手讓出自己對美麗的自主權。 但近年來的社會，父權主義下的審美價值觀，影響的已不僅只有女 性，男性出現飲食疾患的比率也有增加的情形（Alegria et al., 2007）。瘦 身文化對人們認知的衝擊，不僅以為「瘦」就是美，更是成功、自制與勤 奮的象徵；Griffiths 等人（1999）的研究中更呈現出，社會文化對外表的 認定與暴食症患者的致病原因有顯著的關聯，其原因在社會文化的審美 觀使人們拼命的節食以符合「美」的期望，違背生理的節食是無法持續 的，身體會發出需要營養的警訊，腦部會接受到需要食物的訊息，使人 出現了暴食行為；這些都說明了人們為達到社會認定的「成功標準」，無 分男女，有越來越多人寧願違背自然生理，掙扎於對抗營養與生存的需 求之中，僅為了要符合社會文化的期待與標準。 由上可知，社會文化的審美價值對暴食症者的影響頗重，不可否認 的，這也是他們促發與維持暴食的因素之一。而實務工作者要先知覺到 我們社會文化的審美價值，瞭解它對暴食症者的影響，才能幫助暴食症 者對自己的問題有所覺察，明瞭暴食疾患是在盲目追求「無法達成」的普 世價值時，所造成的挫折的衍生物。故本研究的另一項動機，是能讓心 理工作人員認識，社會文化是如何促發並維持暴食症，以對患者有更多
的瞭解與協助。 參 參 參 參、、、、暴食症的嚴重性暴食症的嚴重性暴食症的嚴重性暴食症的嚴重性 1970 年之後，歐美地區飲食疾患的個案明顯增加，尤其是厭食症在 治療無效後的高死亡率與此疾病的慢性化，引發了社會大眾對此疾病的 注意，許多學者更花費時間與精力研究厭食症的致病因素與治療上。但 近二十年來，暴食症的盛行率逐漸向上攀升，越來越多名人主動表示自 己長期受到暴食症的困擾，暴食症儼然成為一種現代社會文明病的象 徵。Stein 與 Brinza（1989）的研究發現，國中與高中女生出現暴食症的比 率為 2%與 4%；Mancilla-Diaz 等人（2007）於七年的綜貫研究中也顯示暴 食症的盛行率有增加的趨勢，由 1995 年的 0.14%增加到 2002 年的 0.24%； 在 Alegria 等人（2007）的研究，更呈現暴食症危害到個人的角色功能， 有 49.3%的暴食患者因暴食症影響家事處理的能力，有 15%的患者在家 庭、工作、個人生活與社交上等任一項功能上出現極大的損害。相對於 我國暴食症盛行率，陳冠宇、林亮吟、陳喬琪與胡維恆（2000）的研究 中，暴食症的盛行率是 1.8%，但在謝佳容、蔡素玲、陳冠宇與熊秉荃 （2003）的研究已達 2.43%，顯示國內暴食症除了有增加的趨勢外，且與 西方國家的盛行率相當。 暴食症患者有 90%~95%是女性，女性罹患輕度暴食症的比例是男性 5.6 倍（Toölgyes & Nemessury, 2004），而女性在家庭中負有照顧及撫育的 角色，對家庭的和諧與成長有極大的貢獻，是社會安定的基礎，若能瞭 解女性暴食症患者，且提供治療的服務，對她們發揮照顧家庭的功能有 極大的幫助。 上述的研究顯示，無論在國內、外，均有相當比例的人受到暴食症 的困擾，且逐年增加中，此疾患已不再是罕見的疾病。然而國內顯少有 暴食症的相關研究，研究者查閱到的僅有在盛行率（陳冠宇等人，2000； 謝佳容等人，2003；Wang, Chiu, Chen, Wu, & Cheng, 2005）、心理治療（白
秀玲，1998）、患者對疾病的調適（徐偉玲，2003）及預後（Tseng, Lee, Lee, & Chen, 2004）等層面有研究資料，故本研究擬深入探討暴食症患者與其 家庭成員互動的關係，增加實務工作者對暴食症患者的家庭有進一步的 瞭解，這也是本研究的重要動機。 肆 肆 肆 肆、、、、暴食症對患者的影響暴食症對患者的影響暴食症對患者的影響暴食症對患者的影響 以下就身體、心理與經濟等層面，來詳述暴食症對患者的影響。 一 一一 一、、、、身體上的併發症身體上的併發症身體上的併發症身體上的併發症 因反覆性的暴食與催吐，暴食症患者常併發一些身體問題，如：月 經不規則、低血鉀、牙齒琺瑯糜爛、腮腺腫大、食道炎等情形，嚴重的 患者更有急性胃擴張至破裂、食道破裂與吸入性肺炎等致命的危險性（李 明濱，1999）。長期飢餓與代謝不平衡，亦會導致神經內分泌和神經傳導 物質的異常，包括正腎上腺素（ norepinephrine, NE）與血清胺基酸 類 （5-hydroxytryptamine, 5-HT）等內分泌的異常，對進食行為、穩定體重的 功能與情緒均會有影響（Harper-Giuffre & MacKenzie, 1992/2003）。
二 二 二 二、、、、心理層面的困擾心理層面的困擾心理層面的困擾心理層面的困擾 暴食症患者常有追求完美的個人特質，期望生活都在自己的掌控之 中，患者藉由飲食控制來達到控制自己的目的，增加對自我的控制感， 但屢次暴食行為後所產生的失去控制感、低自尊與罪惡感，使患者常伴 隨有強迫、憂鬱、焦慮等症狀（American Psychiatric Association, 2000）。 Lacey 與 Evans（1986）文獻中陳述，患者有衝動控制障礙的情形或衝動 性人格的傾向，常會合併酒精、藥物濫用等行為，此種情況下，患者的 預後非但不佳，有時更會有自殺嘗試與自殺未遂的情形發生。 三 三三 三、、、、經濟層面的影響經濟層面的影響經濟層面的影響經濟層面的影響 暴食症患者會為了購買暴食所需的食物，花費大量的金錢，在徐偉 玲（2003）的研究即描述：患者為了需要購買食物，會出現欺騙或從事不 單純的行業來獲取金錢；Crow 等人（2009）的研究亦發現，暴食症者在
食物、減肥藥與瀉劑的購買上也是所費不貲。另外，暴食症好發於運動 員、芭蕾舞者與高教育程度、高成就取向與完美主義的婦女（李麗晶， 2001；邱麗玲，2000；葉素汝，2005），這些人對自己的要求高，能力 佳，往往能提供家庭與社會卓越的貢獻，若這些人不幸罹患暴食症，沉 溺在暴食與催吐的循環中，會讓她們無法處理家務、應付工作等，除了 對身體造成影響，耗費醫療資源，更對家庭與社會經濟層面造成極大的 影響。 綜合上述，暴食症對於個體的影響是全面性，由最初影響了個人身 體與心理，再擴展影響到家庭及社會經濟層面。食物對暴食症患者，就 像毒品對成癮者，都會出現心理與身體依賴的上癮徵狀，若未關注、治 療患者，他們很難不經醫療的協助，就能自行由暴食症中康復並停止暴 食行為，甚至進而造成疾病的慢性化，這樣的影響將會是無止盡的。故 藉由增加對暴食症的瞭解，減少暴食症對患者的困擾，及早由疾病中復 原，是本研究的另一項重要動機。 伍 伍 伍 伍、、、、研究暴食症患者與家庭因素的必要性研究暴食症患者與家庭因素的必要性研究暴食症患者與家庭因素的必要性研究暴食症患者與家庭因素的必要性 國外的研究文獻中，發現家庭因素與暴食症有極大的相關性（Kog & Vandereycken, 1989; Lieberman, 1989），這些研究顯示，暴食症患者家庭 中 ， 呈 現 出 特 殊 的 互 動 模 式 以 及 界 限 的 問 題 ， 包 括 家 庭 中 出 現 糾 結 （enmeshed）、僵化（rigid）、缺乏穩定的家庭組織、凝聚力不佳與無解 決衝突的適切辦法等家庭問題。暴食患者在描述自己的家庭時，提到父 母親常處於互相衝突，且患者易被牽連於父母的衝突當中，暴食症狀似 乎就是患者用來處理家庭中的衝突及釋放自身壓力的一個特別的方式。 在 Lieberman（1989）研究發現，一個家庭中竟有四位罹患暴食症的孩子， 此家庭出現了製造秘密的功能，家庭禁止手足之間溝通，孩子需隱藏秘 密不與父母親溝通。暴食為孩子提供一種被動反抗的方式，來對抗涉入 父母的衝突之中；食物則象徵家庭間的秘密，催吐出這些食物，就像將
威脅孩子的秘密由內心予以逐出。由以上研究明顯可知，暴食症是由家 庭中製造出來的，若要處理暴食症，必須先對患者的家庭有所瞭解。
而在 Okon, Greene, 與 Smith（2003）文獻中更陳述，可根據家庭衝突 來預測暴食的發生，患者描述於暴食發作前常在家庭壓力下與家庭成員 互動，或經驗到情緒上的困擾；另外，當患者感受到嚴重的家庭衝突或 較少的情感表達後，有 40%~42%會促發出不同程度的暴食症狀。由以上 的研究發現，暴食症的促發與家庭的關係密不可分，在協助暴食症患者 時，必須先將患者置於家庭脈絡下，瞭解患者與家庭之間的關係，家庭 成員間相互影響的因素，才能有所助益。 相對於國內甚少有相關暴食症患者家庭因素的研究，僅見徐偉玲 （2003）的研究中提及，患者與母親或繼母之間的互動關係會影響暴食症 的發生或復原。然而，國外研究文獻中，均強調患者家庭因素與疾病之 間的重要關係，可知對於暴食症的處理，不僅是針對疾病本身，其成長 的家庭背景以及家庭對患者的影響，亦為重點之一。故本研究著重在探 討暴食症者的家庭因素，以質性研究的方式，深入患者的內在世界，瞭 解患者的家庭動力、對家庭的感受及促發暴食發作的家庭因素，以提供 心理治療相關從業人員實務上的參考。 第二節 第二節第二節 第二節 研究目的研究目的研究目的研究目的 本研究目的在探討暴食症患者的生病經驗及其家庭關係，研究目的 有下列參項： 壹、探討暴食症患者的生病經驗。 貳、探討暴食症患者的家庭關係。 參、探討暴食症患者生病前後家庭關係的變化。
第三節 第三節第三節 第三節 研究問題研究問題研究問題研究問題 依據本研究目的，提出的研究問題如下： 壹、暴食症患者的生病經驗為何？ 貳、暴食症患者的家庭關係為何？ 參、暴食症患者生病前後家庭關係有哪些變化？ 第四節 第四節第四節 第四節 名詞界名詞界名詞界定名詞界定定定 壹 壹 壹 壹、、、、暴食症患者暴食症患者暴食症患者暴食症患者 暴食症是一種身心症，個體呈現出反覆的暴食、避免變胖的各種補償 措施、十分在意身材等身體與心理的臨床症狀。本研究所稱的「暴食症患 者」，是指症狀符合精神疾病與診斷手冊第四版修正版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-Ⅳ-TR）（American Psychiatric Association, 2000）中「心因性暴食症」的五項診斷準則，並由精神科醫生 診斷確立及推薦的患者。 貳 貳 貳 貳、、、、生病經驗生病經驗生病經驗生病經驗 本研究指稱的生病經驗是指研究對象主觀經驗中的暴食症發展因 素、暴食當下的感覺、自覺罹患暴食症的原因與目的，以及暴食症的因應 方式等均屬於生病經驗的內涵。 參 參 參 參、、、家庭、家庭家庭家庭關係關係關係關係 本研究中的家庭關係是以 Minuchin 的結構取向家庭理論為主。結構家 庭理論主要在探索家庭的結構（family structure），以蒐集有關家庭次系統 （subsystem）、界限（boundary）的滲透性以及權力關係（power）等資料，
並發現家庭在改變後是如何適應與達成平衡（Goldenberg & Goldenberg,
1996/1999）；因此本研究中的家庭關係，以結構取向家庭理論的概念與架
第二章
第二章
第二章
第二章 文獻探討
文獻探討
文獻探討
文獻探討
本章共分為四節，第一節為暴食症的定義與盛行率之相關研究，第 二節探討暴食症致病因素的相關理論與研究，第三節是暴食症相關的治 療模式與研究，以及第四節說明與暴食症相關的家庭因素之研究，以上述 四項議題作為本研究的理論基礎與文獻架構。 第一節 第一節 第一節 第一節 暴食症的定義暴食症的定義暴食症的定義暴食症的定義與與與與盛行率之相關研究盛行率之相關研究盛行率之相關研究 盛行率之相關研究 本節共分為二部份，第一部份說明暴食症的定義，第二部份說明暴 食症盛行率的相關研究。 壹 壹 壹 壹、、、、暴食症的定義暴食症的定義暴食症的定義暴食症的定義 暴食症是飲食疾患的其中一種，為了完整瞭解暴食症，本文將依序介 紹飲食疾患，再說明心因性暴食症的定義，之後介紹心因性厭食症，最後 是非典型飲食疾患的介紹。 一 一一 一、、、、何謂飲食疾患何謂飲食疾患何謂飲食疾患何謂飲食疾患 心 因 性 暴 食 症 在 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 修 訂 版 （DSM-Ⅳ-TR）中僅為飲食性疾患的其中一種診斷，依疾病的嚴重度與症 狀表現，又分為心因性暴食症（bulimia nervosa）、心因性厭食症（anorexia nervosa）與非典型飲食疾患（eating disorder not otherwise specific, EDNOS） 等三種。這些疾病的病患都有一個共通特質，就是疾病背後都受到心理 因素的影響（APA, 2000）。 二二二二、、、心因性暴食症的定義、心因性暴食症的定義心因性暴食症的定義心因性暴食症的定義 心因性暴食症的臨床特徵有暴食（如：難以控制自己的大量進食）、 用一些激烈的手段來避免體重增加或變胖（如：自我催吐、濫用瀉劑與其 他藥物、嚴厲的節食、斷食或過度運動）、自我評價極度受到身材與身體 形象的影響，暴食發生時，患者會在短時間內很快吃下大量的食物，且無法控制這種暴食行為，並會嘗試各種激烈的方法避免體重增加（李明 濱，1999；APA, 2000; Harper-Giuffre & MacKenzie, 1992/2003）。縱使 暴食症患者的飲食行為如上述所說，大多數的暴食症患者的體重多在正 常標準之內（Barlow, 2001/2004)。以下是 DSM-Ⅳ-TR 對心因性暴食症的 診斷準則（APA, 2000）： （一）反覆的暴食發作：暴食發作的特徵同時包括以下兩項 1.於一段獨立的時間（如：任兩個小時之內）吃下的食物多於大多 數的人於類似時間或情境下能吃下的食物量。 2.於進食其間有缺乏控制的感覺（如：無法停止吃或控制吃什麼及 吃多少的感覺）。 （二）重複且不適當的補償行為以避免體重增加，如自我誘導的催 吐；濫用瀉劑、利尿劑或其他藥物；禁食或過度運動等方 式。 （三）暴食與不當的補償行為同時發生，平均至少每週兩次並維持三 個月。 （四）對自我評價受到身體形象與體重的不當影響。 （五）此障礙非發生於心因性厭食症的發作中。 暴食症包含以下兩種亞型： （一）清除型（purging type）：於重複發作的心因性暴食症中，個案 經常出現激烈的清除行為，如：自我誘導性的催吐、不當使 用瀉劑、灌腸或利尿劑的情形。 （二）非清除型（nonpurging type)：於重複發作的心因性暴食症中， 個案不會出現清除型的補償行為，但個案會以激烈的運動或 嚴格的禁食等手段，來預防體重變重。 暴食症強調暴食（binge eating）的發生與失去對自我控制的感覺（李 明濱，1999），因暴食與補償行為的影響，患者的體重可能變化快速；心
理上過度在意自己的身材、情感表現不穩定、需要被他人認同與低自尊 等想法；行為上也有特殊的表現，有特殊的飲食模式、固定吃某些食 物 、 注 意 與 食 物 相 關 的 資 訊 、 為 他 人 準 備 食 物 等 （ 李 明 濱 ， 1999 ； Harper-Giuffre & MacKenzie, 1992/2003）；在人際關係上，個案可能容 易相處，但自覺與他人有距離，不喜歡或避免和他人一起用餐，並隱瞞 自己的暴食行為（李明濱，1999）。 患者常會出現暴食—清除—節食（binging-purging-dieting）的循環， 他們在深夜或獨處時易出現暴食衝動，大吃後又因後悔而想辦法把它清 除掉，到下一餐因為擔心變胖及開始節食，使身體處於飢餓狀態，而飢 餓感讓患者專注接收並尋找食物的資訊，無壓力時還可自我約束，但控 制力脆弱時，又開始另一個循環（李明濱，1999）。這樣的循環，使暴食 原本的目的在控制體重，最後卻演變成控制情緒的方法，藉由每次的暴 食—清除行為，使個體可以獲得暫時的慰藉（Natenshon, 1999/2003）。 然而，上述這些狀況反覆發生，會造成生理上與心理上的併發症， 生理上如低血鉀、吸入性肺炎、急性胃擴張、月經不規則、牙齒琺瑯質 糜爛、腮腺腫大與食道炎等；心理上的併發症有憂鬱症、焦慮症，有些 有衝動控制困難的情形，而出現偷竊、藥物濫用、自我傷害與自殺等行 為（李明濱，1999；Anderson, Carter, Mcintosh, Joyce, & Bulik, 2002; Harper-Giuffre & MacKenzie, 1992/2003; Lacey & Evans, 1986）。
三三三三、、、心因性厭食症、心因性厭食症心因性厭食症心因性厭食症 心因性厭食症的主要特徵為患者拒絕維持符合其年齡與身高需求的 最低體重，極度害怕體重增加，並對自我身體外型與胖瘦上有顯著的知覺 混亂的情形；因此，厭食症者會嚴格控制自己對食物攝取，他會長期避 免進食高卡洛里的食物並僅吃幾種食物，甚至達到營養不良、危害生命 的程度（APA, 2000）。 在 DSM-Ⅳ-TR（APA, 2000）的厭食症的診斷準則上，患者除了出現
病態的心理特徵外，如：極度害怕體重增加、變胖與對自我身體形象的 知覺混淆等，也要呈現出體重低於正常體重的 85%，及女性至少有連續三 次月經週期無月經等生理上的影響，才能將患者列入厭食症的診斷。心 因性厭食症又分為兩種亞型（李明濱，1999；APA, 2000）： （一）限制型（restricting type）：為患者經節食、禁食等方式讓體重 下降，沒有暴食與清除的行為。
（二）狂食⁄清除型（binge-eating / purging type）：患者會規律的進行 暴食或清除的行為，或兩者均有。 然而，厭食並非是患者沒有食慾或厭惡進食，而是他努力的在控制 食慾，因他們害怕食物會帶來體重變重的毀滅性影響，寧願忍受身體飢 餓的痛苦而拒絕進食（Natenshon, 1999/2003）。患者的自我評價與體重輕 重聯結，認為體重輕即代表自己是有價值的（APA, 2000），這樣的想法使 患者拒絕接受身體對食物的需求，並極力限制營養的攝取，至死方休。 由此而知，心因性厭食症者為求體態的纖瘦，可不顧他們基本的生理需 要，僅在對心靈追求美感提供滿足。 四 四 四 四、、、、非典型飲食疾患非典型飲食疾患非典型飲食疾患非典型飲食疾患 非典型飲食疾患（EDNOS），指有飲食疾患的嚴重症狀，但尚未符合 暴食症或厭食症的診斷標準，約有 1/3 飲食障礙症屬於此類（Natenshon, 1999/2003）。在 DSM-Ⅳ-TR（APA, 2000）中包含以下幾種： （一）月經規則正常的女性，卻符合厭食症其它診斷準則。 （二）雖體重有明顯減輕，但目前體重仍在正常範圍內，卻符合厭 食症其它診斷準則的患者。 （三）狂食或不當的補償行為之頻率，少於每週兩次或未持續出現 三個月，卻符合其它暴食症診斷準則的患者。 （四）為維持個體的正常體重，卻在進食少量食物後，規則的使用 不當的補償行為（如：僅吃下兩片餅乾，個體即出現自我誘
導性的催吐）。
（五）重複的咀嚼或吐出卻不會吞下大量的食物。
（六）狂食症（binge-eating disorder）：定期出現狂食（binge-eating） 發作，卻未見患者規則使用暴食症特有不當的補償行為。
目前「狂食症」（binge-eating disorder, BED）已被重視，而 DSM-Ⅳ-TR
（APA, 2000）認為此疾患的診斷準則與非典型飲食疾患不盡相同，並建議 日後在對狂食症有更多研究時，即應調整狂食症的診斷標準。這類患者 特徵是一再出現狂食行為，卻未呈現出相似於暴食症的補償行為，患者 對身體形象的關注與暴食症相似，但他們不會為了不使體重增加而採取 清 除 或 激 烈 的 手 段 （ 陳 冠 宇 ， 2004 ； Carson, Butcher, & Mineka, 2000/2003 ） ， 故 此 種 疾 病 常 會 被 認 為 沒 有 嚴 重 到 需 要 治 療 的 程 度 （Natenshon, 1999/2003）。其他的研究也發現，狂食症患者利用狂食來減 輕心理的壓力，或作為自我撫慰的手段，常伴隨著焦慮或憂鬱等情緒， 有些也合併憂鬱症或焦慮症，而他們體重呈現劇烈的起伏，大多有肥胖 的 情 況（Masheb & Grilo, 2005; Tanofsky, Wilfley, Spurrell, Welch, & Brownell, 1997）。 綜合以上對飲食疾患的定義與描述，都可看出均有相同的心理特 徵，就是患者非常害怕體重變重、極度關心身體的外型及體重，甚至到 達身體心像扭曲的程度，這些因素使他們無法如一般人一樣正常飲食， 顯現出極度控制的進食或無法控制的狂食等症狀，只是在為心理上的困 擾提供抒解的出口，卻無法預料如此為之，竟讓他們深陷在情緒困擾， 更失去了健康。 貳 貳 貳 貳、、、、暴食症的盛行率暴食症的盛行率暴食症的盛行率 暴食症的盛行率 在暴食症盛行率的研究中發現，許多學者針對不同國家、族群、性 別、年齡層等變項，對暴食症的盛行率進行調查，而暴食症盛行率的文 獻資料分散且繁雜，故以下針對不同國別、性別與年齡層暴食症盛行率
的研究，加以歸納整理並分述如下。 一 一 一 一、、、、不同國別的暴食症盛行率不同國別的暴食症盛行率不同國別的暴食症盛行率不同國別的暴食症盛行率 暴食症的出現是近年來的事，在 1968 年的 DSM-Ⅱ中還未將暴食症列 入診斷中（Carson et al., 2000/2003），至 1980 年才將飲食疾患列入DSM-Ⅲ 的診斷中，在 1970 年之前也甚少有飲食疾患的相關研究或文獻。然而， 飲食疾患，特別是暴食症，卻在過去這 40 年來有顯著增加的趨勢。目前 在美國（Alegria et al., 2007; Stein & Brinza, 1989; Tsai & Gray, 2000）、匈 牙利（Szumska et al., 2005; Toölgyes & Nemessury, 2004）、土耳其（Kugu, Akyuz, Dogan, Ersan, & Izgic, 2006）、葡萄牙（Machado et al., 2007）、墨 西哥（Mancilla-Diaz et al., 2007）、台灣（陳冠宇等人，2000；謝佳容等 人，2003；Wang et al., 2005）與中國大陸（Chun et al., 1992; Huon, Mingyi, Oliver, & Xiao, 2002）等國家，都有針對暴食症盛行率的相關研究。由這 些研究中發現，在不同的國家，因社會與文化因素間的差異，暴食症的 盛行程度也有所不同，各國暴食症的盛行率約為 0%~3.4%，在西方國 家，尤其是美國，罹患暴食症者的比率較東方國家來的多，顯示暴食症 較易發生於西方的國家。另外在 Mancilla-Diaz 等人（2007）的縱貫研究 中更發現，暴食症的盛行率由 1995 年的 0.14%上升到 2002 年的 0.24%， 有明顯增加的趨勢，更發現受試者在「節食」與「希望變瘦」這些與西方 瘦身文化相關的量表分數上，有顯著提高的趨勢。 Keel 與 Klump （2003）表示西方的瘦身文化對暴食症者的影響甚劇， 並認為暴食症是西方文化的症候群（culture-bound syndrome），患者會遵 循這樣的文化，以達到身體上的纖瘦與骨感，且設定為自己的目標。在 我國對暴食症的研究發現（陳冠宇等人，2000；謝佳容等人，2003；Wang et al., 2005），暴食症的盛行率達 0.95%~2.43%，已與西方國家的盛行率相 當；Tasi 與 Gray（2000）的研究中也發現，亞裔美國女性完全符合暴食症 診斷者有 0.78%，但符合次臨床性暴食症（subclinical bulimia）竟高達
5.10%。這些研究均顯示，暴食症已不是指好發於白種女性且侷限在西方 國家的疾病，東方人在瘦身文化的洗禮下，也逐漸發現暴食患者。以下 表 2-1-1 為各國有關暴食症盛行率的相關研究。 表 2-1-1 不同國別的暴食症盛行率不同國別的暴食症盛行率不同國別的暴食症盛行率不同國別的暴食症盛行率 國別 國別國別 國別 暴食症盛行率暴食症盛行率暴食症盛行率暴食症盛行率 (%) 研究對象研究對象研究對象 研究對象 診斷診斷 診斷診斷 研究者研究者研究者研究者 年代年代年代年代 台灣 台灣 台灣 台灣/ 台北 1.8 高中職學生 2500 人 DSM-Ⅳ 陳冠宇等人 2000 台灣 台灣 台灣 台灣/ 台北 2.43 大學護理系女生 452 人 DSM-Ⅲ 謝佳容等人 2003 台灣 台灣 台灣 台灣/ 彰化 0.95 高職學生 1260 人 DSM-Ⅳ Wang et al. 2005 中國 中國 中國 中國 大陸 大陸 大陸 大陸 1.1(DSM-Ⅲ ) 1.3(DSM-Ⅲ-R) 學院新生 509 人 DSM-Ⅲ DSM-Ⅲ-R Chun et al. 1992 中國 中國 中國 中國 大陸 大陸 大陸 大陸 0(暴食症) 0.6(狂食症) 國、高中女學生 1246 人 DSM-Ⅳ Huon et al. 2002 美國 美國 美國 美國/ 中西部 農業區 3.4 國、高中女學生
497 人 DSM-Ⅲ Stein & Brinza 1989
美國 美國 美國 美國 0.78(暴食症) 5.10(次臨床性 暴食症) 18-30 歲女性亞
裔美國人 257 人 DSM-Ⅳ Tsai & Gray 2000
美國 美國 美國 美國 1.61(終身) 0.82(一年) 18 歲以上拉丁裔 與亞裔美國人 2554 人 DSM-Ⅳ Alegria et al. 2007 匈牙利 匈牙利 匈牙利 匈牙利 0.6 高中與學院學生 580 人 DSM-Ⅳ Tölgyes & Nemessury 2004 匈牙利 匈牙利 匈牙利 匈牙利 0.41(暴食症) 1.48(次臨床性 暴食症) 15-24 歲女性 3615 人 DSM-Ⅳ Szumska et al. 2005 土耳其 土耳其 土耳其 土耳其 1.57 Cumhuriyet 大學 學生 951 人 DSM-Ⅳ Kugu et al. 2006 葡萄牙 葡萄牙 葡萄牙 葡萄牙 0.3 高中女生 2028 人 DSM-Ⅳ Machado et al. 2007 墨西哥 墨西哥 墨西哥 墨西哥 0.14(1995 年) 0.24(2002 年) 大學女生 1995 年：522 人 2002 年：880 人 DSM-Ⅳ Mancilla-Diaz et al. 2007 資料來源：研究者自行整理
二 二 二 二、、、不同性別的暴食症盛行率、不同性別的暴食症盛行率不同性別的暴食症盛行率不同性別的暴食症盛行率 精神疾病診斷與統計手冊第四版修正版（DSM-Ⅳ-TR）中提及女性暴 食症終身盛行率為 1%～3%，而男性卻僅佔女性暴食症終生盛行率的 1/10 （APA, 2000），而我國的研究發現暴食症盛行率因性別差異也有所不同， 分別為男性 0.4%~0.53%及女性 1.03%～2.5%（陳冠宇等人，2000；Wang et al., 2005），女性比男性更多受到暴食症的困擾，且我國女性罹患暴食症 的比例已與 DSM-Ⅳ-TR 所估計的程度相同。 國外對不同性別的暴食症盛行率研究，也有相同的發現，女性罹患 暴食症的比率均明顯地高於男性（Alegria et al., 2007; Drewnowski, Hopkins, & Kessler, 1988; Kugu et al., 2006; Tölgyes & Nemessury, 2004）。但 Alegria 等人（2007）的研究中呈現，男、女暴食症的終身盛行率各為 1.34%與 1.91%，過去認為此疾患有 90%~95%會發生於女性身上（Carson et al., 2000/2003），在此研究顯示，男性在其一生當中暴食症發生的可能性也與 女性相近，暴食症於現今的社會似乎已不再專屬於女性。
表 2-1-2 不同性別的暴食症盛行率不同性別的暴食症盛行率不同性別的暴食症盛行率不同性別的暴食症盛行率 暴食症盛行率 暴食症盛行率暴食症盛行率 暴食症盛行率(%) 女性 女性女性 女性 男性男性 男性男性 研究對象研究對象 研究對象研究對象 研究者研究者研究者研究者 年代年代年代年代 0.9(高中) 3.3(高職) 0.5(高中) 0.0(高職) 台北市高中職學生 2500 人 陳冠宇等人 2000 1.03 0.53 彰化高職學生 1260 人 Wang et al. 2005 1.0 0.2 美國大學及學院學生 1007 人 Drewnowski, Hopkins & Kessler 1988 1.91(終身) 0.92(一年) 1.34(終身) 0.72(一年) 拉丁裔與華裔美人 2554 人 Alegria et al. 2007 0.6(暴食症) 4.5(輕度暴食症) 3.6(次臨床性暴食症) 0.0(暴食症) 0.8(輕度暴食症) 0.4(次臨床性暴食症) 匈牙利高中及 學院學生 580 人 Tölgyes & Nemessury 2004 1.57 0.00 土耳其 Cumhuriyet 大學學生 951 人 Kugu et al. 2006 資料來源：研究者自行整理 綜合上述，無論國內、外的研究，暴食症仍多在女性身上出現，而 國內女性暴食症的盛行率已與國外相同，且男性暴食症終身盛行率已達 女性的 0.7 強（1.34/1.91）。這些研究顯示，雖然女性較易罹患暴食症， 但男性暴食症者的比例亦在攀升當中。所以無論性別為何，均需要注意 罹患暴食症的可能性。 三 三 三 三、、、、不同年齡的暴食症盛行率不同年齡的暴食症盛行率不同年齡的暴食症盛行率不同年齡的暴食症盛行率 整理不同的研究結果後發現，不同年齡層其暴食症的盛行率也有些 許的不同。研究顯示，年齡介於 12 到 14 歲者有 2.4%的學生罹患暴食症 （Stein & Brinza, 1989）；18 歲以上及成人，暴食症的盛行率佔 0.14％～ 2.43％（謝家榮等人，2003；Alegria et al., 2007; Chun et al., 1992; Kugu et al., 2006; Mancilla-Diaz et al., 2007; Tsai & Gray, 2000）；而暴食症盛行率最 高的年齡層是在 15～17 歲，其盛行率為 0.3％～4.4％（陳冠宇等人， 2000；Machado et al., 2007; Stein & Brinza, 1989 ; Wang et al., 2005）。由以
上的研究結果可知，暴食症好發於青少年族群，其盛行率最高可至每百 人中即有四人以上會有罹患暴食症的可能性，但也不可輕忽暴食症在青 少年前期與成人時期，有相當程度的影響力。以下依不同年齡暴食症盛 行率的相關研究，整理如表 2-1-3。 表 2-1-3 不同年齡的暴食症盛行率不同年齡的暴食症盛行率不同年齡的暴食症盛行率不同年齡的暴食症盛行率 暴食症盛行率 暴食症盛行率 暴食症盛行率 暴食症盛行率(%) 12-14歲歲歲歲 15-17歲歲歲歲 18歲以上 歲以上歲以上歲以上 研究對象研究對象研究對象研究對象 研究者研究者研究者研究者 年代年代年代年代 0.67(高中) 2.89(高職) 台北市 高中職生 陳冠宇等人 2000 2.43 台北市大學 護理系女生 謝佳容等人 2003 0.95(高職) 彰化高職學生 Wang et al. 2005 1.1(DSM-Ⅲ ) 1.3(DSM-Ⅲ-R) 中國學院新生 Chun et al. 1992 2.4 4.4 美國國、高中
學生 Stein & Brinza 1989 0.78(暴食症)
5.10(次臨床性暴 食症)
女性亞裔
美國人 Tsai & Gray 2000 1.61(終身) 0.82(一年) 拉丁裔與華裔 美國人 Alegria et al. 2007 1.57 土耳其 Cumhuriyet 大學學生 Kugu et al. 2006 0.3 葡萄牙 高中女生 Machado et al. 2007 0.14(1995) 0.24(2002) 墨西哥 大學女生 Mancilla-Diaz et al. 2007 資料來源：研究者自行整理 綜合以上有關暴食症盛行率的研究可知，雖然暴食症最早發現於西 方國家，被認為是受到西方文化的影響，更稱之為西方文化症候群，但 研究結果卻發現，不同國家及種族已開始有暴食症的蹤跡，在我國對暴 食症的研究中顯示，罹患暴食症的患者正逐年增加，其盛行率亦與西方
國家相當；另外，雖然暴食症好發於女性與青少年族群，但也不可忽視 此疾患發生在男性及成年人的可能性。就暴食症的盛行率而言，我們的 社會、衛生署及其他相關衛生機關宜注意此疾患的擴展與蔓延，切勿輕 忽暴食症的影響，若能針對暴食症盛行率較高的女性與青少年族群，提 供暴食症的教育與輔導，相信能對暴食症提供有效的預防，更者，就及 早發現及早治療的觀點，對於正處於暴食症陰影下的患者，在疾病初期 時即能被發現並提供有效的協助，更可縮短治療時間，並避免疾病的慢 性化。 第二節 第二節 第二節 第二節 暴食症致病因素的理論與相關研究暴食症致病因素的理論與相關研究暴食症致病因素的理論與相關研究暴食症致病因素的理論與相關研究 目前對於造成心因性暴食症的病因仍不甚清楚，研究中發現有許多 病因理論用來解釋此疾病，卻沒有一個理論能完全說明暴食症的致病原 因，事實上，暴食症是由多重複雜因素彼此相互的作用所造成。故本節 由四部分來說明暴食症致病因素的理論與相關研究：壹、生理因素； 貳、節食因素；參、社會文化因素；以及肆、個人因素。詳述如下： 壹 壹 壹 壹、、、生理因素、生理因素生理因素生理因素 目前暴食症的臨床研究中，發現暴食症者常有基因、神經傳導物質 （neurotransmitter）與神經內分泌（neuroendocrine）等生理因素異常的現 象（Brambilla, 2001; Frank & Kaye, 2005; Kaye, 1999）。以下就這三部分的 相關研究，說明心因性暴食症在生理方面的致病因素。
基因方面，在暴食症病因學的文獻中，有明顯的證據認為基因為暴 食症重要致病因素（Kaye et al., 2004）。暴食症患者常出現強迫、焦慮與 完美主義的人格特質，而這些特質常在患者家族中其他成員身上發現， 並表示這種人格特質有遺傳的傾向（Brambilla, 2001; Kaye, Klump, Frank, & Strober, 2000）。Fichter 與 Noegel （1990）在暴食症與雙胞胎的研究發
現，同卵雙胞胎手足均罹患暴食症的比率較異卵雙胞胎高，且無任何一 對性別不同的異卵雙胞胎同時罹患暴食症，這些研究文獻均顯示暴食症 與基因是有明顯的關係。而在 Fairburn, Cowen, 與 Harrison （1999）對過 去各種暴食症與雙胞胎的研究分析中，卻發現雙胞胎同時罹患暴食症的 比率差異過大，研究一致性不佳，故認為除了基因以外，雙胞胎在相同 或不同的環境中成長，環境因素也有可能為暴食症的致病因素之一。然 而，這些雖不足以說明基因為暴食症的主要影響因素，但同卵雙胞胎 中，有 83.3%共同罹患暴食症的可能性，故仍須考慮基因對暴食症的致病 性。 神 經 傳 導 物 質 部 分 ， 心 因 性 暴 食 症 者 身 上 發 現 正 腎 上 腺 素 （noradrenergic）與血清素（serotonin, 5-hydroxytryptamine, 5-HT）等神經 傳 導 物 質 異 常 的 情 形 ， 並 認 為 這 可 能 也 是 暴 食 症 生 理 上 的 致 病 因 素 （Harper-Giuffre & MacKenzie, 1992/2003）。Brambilla（2001）指出， 在動物與人類的研究中發現，正腎上腺素的升高會引發飢餓感，增加食 慾與碳水化合物的攝取，除此之外，也發現厭食症、重鬱症、強迫症與 恐慌症者均呈現正腎上腺素功能損害的情形，而認為正腎上腺素的失調 可能會成為導致暴食症。另外，在血清素的相關研究中發現（Frank & Kaye, 2005），以陽離子斷層攝影（positron emission tomography, PET）技 術來評估暴食症者腦部的神經接受體（neuroreceptor）時，發現患者腦中 血清素系統呈現混亂的情形。其他文獻亦顯示（Brambilla, 2001; Kaye, 1999; Kaye et al., 2000），血清素神經徑路（serotonin neural pathway）的活 性增加，會導致暴食症的發作，因血清素的刺激能提供飽足感，並抑制 個體想要吃碳化合物和脂類食物的慾望，但血清素上升也會造成情緒上 的焦慮、強迫、完美主義與衝動等情形，這些情緒為暴食症患者情緒困 擾上的重要表現，而認為血清素系統的紊亂，會製造出患者心理上的脆 弱性（vulnerability）而導致個體成為暴食症。
神經內分泌方面，單胺（monoamine）與神經肽（neuropeptide）的混 亂，也可能使個體出現飲食異常的情形或產生暴食症的易致病特質（Kaye et al., 2000）。神經肽的作用會刺激個體飢餓，並對碳水化合物產生強烈的 需求，且經由周邊與中樞神經系統神經肽與單胺的交互作用，能控制個 體攝取食物，故神經肽在進食行為與建立規律飲食上，佔有重要的影響 力（Kaye et al., 2000）。在暴食症者於發病期與恢復期的研究中發現，有 多種神經內分泌異常的情形，如：腦內啡（endorphin）與膽囊收縮素 （cholecystokinin）減少，血管收縮素（vasopressin）增加；下視丘—腦垂 體—性腺（hypothalamic-pituitary-gonadal）、下視丘—腦垂體—腎上腺 （hypothalamic-pituitary-adrenal）、甲狀腺系統（thyroid system）與成長激 素分泌作用（growth hormone secretion）等內分泌系統失調，這些內分泌 物及內分泌系統與飲食調節及情緒表現都有相當的關係（Brambilla, 2001; Kaye et al., 2000）。因此認為，若神經肽功能有所改變，有形成進食行為 與飲食型態失序的暴食症的可能性（Kaye et al., 2000）。 綜合上述，在醫學領域裡研究疾病的生理因素，是基本且必要的， 而生理因素如何導致暴食症的發生，也是對此疾患研究的第一步。研究 文獻中可發現，生理上的損害與生理系統的失調，有可能會促發暴食 症；更者，神經與內分泌系統的失衡，除了會影響個體對飲食的控制與 攝取，更重要的是，其會造成焦慮、強迫、衝動與要求完美的情緒，而 這些情緒會強化並維持暴食症的病程。 貳 貳 貳 貳、、、、節食的節食的節食的節食的因素因素因素因素 研究發現節食也可能是促成暴食的原因之一（Brewerton, Danskey, Kilpatrick, & O’ Nell, 2000; Garner, 1998; Haiman & Devlin, 1999），研究中 發現患者暴食發作之前，均維持一段節食的時間，節食行為成為個案發 展成為暴食症過程的第一步。
造成生理方面失調的主要因素。飢餓是一種營養剝奪（deprivation）的作 用，長期飢餓會導致營養缺乏的現象，暴食症者的心態上常會認為自己 已經攝取太多的卡路里而必須要減少進食，開始施行嚴厲的節食計畫導 致身體飢餓，卻忽略人體需要充足的營養素與卡路里才能正常運作每一 項的生理功能，當我們沒有獲得足夠的營養時，身體為了要保存能量， 反而會刺激我們對食物的渴望，產生了暴食的症狀（Harper-Giuffre & MacKenzie, 1992/2003）。
研究也指出（Franklin, Schiele, Brozek, & Keys, 1948），飢餓會對心理 與身體產生一些反應。心理上的反應包括：患者對食物極度熱衷、喜歡 做料理或收看美食節目、注意力無法集中、警覺力不足與記憶力受損、 對過去喜歡的活動失去興趣和動機、逐漸地與人群疏離、對社交活動缺 乏興趣、情緒不穩定，以及容易出現憂鬱、易怒、焦慮與漠不關心等情 緒經驗，而患者的睡眠可能會因情緒受到阻礙，甚至性慾也出現減退的 情形。身體上的反應如：女性生理期混亂、腸胃道經常感到不適或便 秘、基礎代謝率（basal metabolic rate）的下降、體表發紺、皮膚乾燥並有 鱗狀脫屑、指甲易斷裂、頭髮減少或長出細毛、脫水與肌肉軟弱無力等 （Franklin et al., 1948; Harper-Giuffre & MacKenzie, 1992/2003; Swenne & Engström, 2005）。這些反應均顯示著患者身體處於營養不足的狀態，心理 反應呈現出對營養與能量迫切的需求，而暴食其實是營養不足下身體需 要養分的一種表徵。
節食除了帶來飢餓而在心理與生理層面造成影響，也發現節食者的 認知上有適應不良的情形，而引起暴食症狀，所謂「禁戒違反效應」 （ abstinence violation effect ）（ Barlow, 2001/2004; Orford, 2001; Scott, 1983）。此觀點認為個體因長時間節食，其認知傾向要求完美而在食物攝 取上採取過度嚴格的標準，若破壞節食，容易出現全有全無的認知失調 （cognitive dissonance）反應；再受到個人歸因（personal attribution）的影
響，將節食失敗歸因為他們在維持控制上完全無能，出現自責的情緒， 最後放棄他們對食物攝取控制的企圖並過量進食。「禁戒違反效應」理論 也在 Herman 和 Mack（1975）以及 Dewberry 和 Ussher（2001）的研究中 獲得驗證，極度控制飲食的節食者往往過度評價自己的外表及體重，並 嚴格限制自己進食食物的種類，若進食一些節食時不允許吃的高卡路里 食物，如：奶昔、巧克力、餅乾與蛋糕等，就會出現自責與罪惡感的情 緒而放棄節食，進行大量進食。節食者極度遵守節食計畫與飲食控制， 使認知上失去彈性，禁戒違反效應更讓其覺得失敗並對失去控制感到自 責，在多重的困擾下，個體終究難以意志力來抵抗生理真正的需求，反 彈性的過量進食與暴食隨即產生。 文獻顯示節食對神經傳導物質亦造成明顯的改變（Smith, Fairburn, Cowen, 1999），發現節食者有大腦內血清素的活性下降與血漿中血清素減 低的情形，由於節食者嚴格的節食計畫，全面性限制營養的攝取，導致 色胺酸（tryptophan）吸收減少，色胺酸是人體無法產生，需由食物中獲取 的必須胺基酸，它亦是形成血清素的前驅物質，故色胺酸的減少會影響 血清素的生成。目前已知血清素與心情及飲食涉入有密不可分的關係 （Brambilla, 2001），因血清素的減少，患者會出現憂鬱與空虛的心情， 飽足感降低，反以不斷的進食期望達到心理與生理的滿足，而促發了暴 食症狀。另外，在 Walsh, Oldman, Franklin, Fairburn, 與 Cowen（1995）的 研究更呈現，女性節食比男性的節食更容易造成大腦血清素功能的改 變。此證據顯示節食除了造成血清素的降低，也似乎可解釋為何女性節 食者較男性更容易出現暴食的傾向。 以上的研究顯示，長期的節食對心理、生理層面均有不良的反應， 而心理與生理之間是環環相扣的，當我們嘗試以極端的節食手段來控制 體重，身體會在我們還沒將它耗損前發出求救的訊號，而暴食症患者生 理與心理的症狀，即是告訴個體對營養與能量的迫切需要。
參 參 參 參、、、、社會文化因素社會文化因素社會文化因素 社會文化因素 DSM-Ⅳ-TR（APA, 2000）的統計呈現，暴食症已出現在美國、加拿 大、歐洲、澳洲、日本、紐西蘭與南美洲等大部分的工業國家；美國對 暴食症的研究發現，白人為罹患暴食症的主要種族，並且至少有 90%的 暴食症發生於女性身上。這些資料意味著社會文化與暴食症有其相關 性，且強烈影響工業化國家的女性。以下就自我理想身體心像改變、人 際互動與女性主義的觀點，說明社會文化因素對暴食症的影響。 一 一 一 一、、、、自我理想身體心像的改變自我理想身體心像的改變自我理想身體心像的改變自我理想身體心像的改變 在 1940 年之前，暴食症僅被認為是厭食症的另一種表徵，近年來除 了將暴食症與厭食症視為是不同的疾病，更認為暴食症與社會文化過度 關注在身體形象有密不可分的關係（Casper, 1983; Stice, 1999）。Casper （1983）的調查中發現，在文化、經濟改變與繁榮的條件下，人們因食物 容易獲取而有肥胖的問題，但社會文化認為纖瘦代表獨立、自主、活 力、節儉與品德高尚等意義，纖瘦的意義等於個體對自我有控制能力， 在這樣的含意下，促使女性在體重的關注增加而開始節食行為；然而， 違逆身體需求終會引發反撲的暴食行為，但過量進食象徵的是對自我失 去控制，挫敗感與罪惡感也油然而生，唯有透過再次節食恢復苗條，才 代表自己是成功的且有控制力的，如此促成了暴食症的節食—暴食循環 過程。
另外在 Schwartz, Thompson, 與 Johnson（1982）的研究呈現，近年來 西方社會將瘦弱的身型理想化，美國小姐參賽者的體重均少於一般大眾 的平均體重，報章雜誌教導減肥的專欄增加，民眾不滿自己目前的體 重，偏愛更纖瘦的體型。以上研究的現象在國內學者的文獻中也有相同 的發現（古琪雯，2002；張伶妃，2004），國人對目前體重不滿的比率增 加，並將過瘦的體重定為理想體重的目標。Keel 與 Klump（2003）雖以西 方文化症候群（culture-bound syndrome）說明暴食症與西方文化的關係，
但在 Dolan（1991）的文獻回顧中也說明非西方國家確實亦受這樣追求纖 瘦的社會文化所影響。更有一些對女性做的調查研究發現（Griffiths et al., 1999; Mond, Hay, Rodgers, Owen, & Beumont, 2004），暴食症患者更會關注 在社會文化對理想體重的定義與標準，也內化並接受了社會文化的價值 觀，媒體對女性的描述也成為暴食症的致病因素。 以上可知，社會文化對理想體重的定義，成為造就暴食症的因素之 一，人們將社會文化流行的「骨感」身材，設定為衡量自我價值的標準， 卻忽略了自身能力、智慧與人格更是自我價值的重要內涵。然而，個體 不斷地想達到社會理想身材的期望，導致自尊喪失並透過強迫性節食來 達到不可能的體重，這樣僅會使個體感到失望與挫敗，此時暴食症顯示 的正是因內化不當的社會文化價值觀，造成身體的抗議與反撲。 二 二 二 二、、、、人際互動觀點人際互動觀點人際互動觀點人際互動觀點 生活於社會群體中，與人之間的互動是無法避免的，若人際關係出 了問題也可能會成為暴食症的導因。以人際觀點來看暴食症，發現過度 進食與催吐行為常是在人際衝突之下累積的情緒所造成的反應，即個體 面 對 角 色 衝 突 與 角 色 轉換 時 的 不 良 因應 （ Broussard, 2005; Weissman, Markowitz, & Klerman, 2000/2005）。人際互動的觀點說明暴食症的造成原 因如下（Horowitz, 2004/2007）： （一）成就自我目標動機（agentic motive）的追求：暴食症者為了要 達到社會上最高的審美標準，即追求纖瘦的體態來取悅他 人，認為減重能變得美麗，得到他人的喜愛，努力的透過節 食等自我控制方法來證明自己是個有能力的人。故順從與取 悅他人的女性，會不斷內化社會對理想女性形象的訊息，並 屈服於文化減重的壓力而開始節食，在成功達到瘦身目標的 同時，也強化自我效能與有能力感，對節食的條件更加嚴 格，限制自己只能吃固定與少量的食物。但壓力會使這樣強
烈的控制手段不堪一擊，最後一項壓力源即會導致個體自我 放縱，產生暴食。 （二）人際親和動機（communal motive）的滿足：暴食症者的家庭成 員常是不允許攻擊、面質或有反對的意見，家庭內充滿著隱 藏的秘密，父母親溝通不良而出現經常性的爭執，孩子的暴 食症狀可將父母的注意力帶離彼此的衝突與不滿，並將注意 力導向疾病的問題，而暴食症狀可協助家庭維持和諧。 綜合上述，人是群體的動物，社會文化無時無刻影響著人們，在社 會的期待下，人們不斷的調整自己以符合社會要求，暴食症者內化了社 會文化對美的價值觀，追求擁有完美的體態，認為順應、配合他人的需 求才會被他人喜愛，因此失去真正的自己。故面對暴食症疾患時，不可 忽視社會文化與患者間存在著微妙的關係，加深了暴食症者復原歷程的 困難度。 三 三 三 三、、、女性主義觀點的相關研究、女性主義觀點的相關研究女性主義觀點的相關研究女性主義觀點的相關研究 女性主義假設暴食症女性在男性主導的社會下，會以男性的觀點來 訂定自我的價值，故奮力的追求纖瘦，達到男性認為的女性特質作為她 們的目標，這是暴食症的致病原因。暴食症者在早期發展中，在她們的 父母身上與社會互動學到了順從與體貼別人的生活方式，在她們的經 驗，自我肯定與獨立是不被鼓勵的，並認為唯有溫順、體貼與配合他人 才是「好的」特質。她們由別人對自己的期待建立了的自我形象，當被他 人批評或拒絕時，會極度影響她們的自我評價，藉由全心關注在體重 上，或以體重來評價自己與他人，成為她們的一種防衛方式，如此可避 免被他人拒絕的不好感受。在青少年晚期，她們對生活順從的方式與關 注於體重的態度會產生兩種相對的壓力，一方面她們期望由男性來獲得 自我認同，另一方面又害怕被男性拒絕，此時暴食行為可以讓她們釋放 這種壓力（Boskind-Lodahl, 1976; Brooks, LeCouteur, & Hepworth, 1998;
Lancy, Coker, & Birtchnell, 1986; Pruitt & Kappius, 1992）。
某些學者提出一個不同看法（Dunn & Onderein, 1981; Klingenspor, 1994），認為暴食症者似乎在傳統女性特質的概念，以及獨立、自我肯定 等屬於男性典範的特徵，兩者之間的整合發生困難。患者內在的完美主 義要求自己達到男性典範的特質，卻又覺得獨立與自我肯定等特質是「不 女性」的，患者內心潛在的無助、焦慮與無能感相互衝突著，受這樣多重 困難的影響引發了患者的焦慮。事實上，事情是不可能每次都可以成 功，患者必然會由她們努力追求完美的生存之道中失敗，這些亦會導致 無能的感覺。暴食行為象徵著當她們的生活壓力增加，對這些感覺無法 忍受時，即以一種逃避現實的方式來因應，這也能解釋何以女性暴食症 患者常有高度的完美主義傾向。 以上由自我理想身體心像改變、人際互動與女性主義的觀點來說明 社會文化與暴食症導因之間的關係，在在都強調人與社會文化是密不可 分的，我們與他人互動的過程，每一個人都擁有各自的想法與思考，然 而這些想法與思考是受社會文化所建構的價值觀影響著。近年來暴食症 在不同的文化、種族與國家中均發現它的蹤跡，顯現出隨著全球工業的 進步，人們生活趨向富裕，雖無須費心覓食，反而以多餘的心力用在維 持身材，追求外表的完美，而形成了暴食症與飲食疾患等相關疾病。 肆 肆 肆 肆、、、、個人因素個人因素個人因素個人因素 在同樣的社會文化的條件下，許多人都有節食的經驗，但不見得每 一個節食的人都會發展成為暴食症，這些罹患暴食症的人，其個人的某 些因素與特質會使他們易致病。以下就心理病理的脆弱性、心理分析的 觀點與扭曲的認知型態等三方面，來說明導致暴食症的個人相關因素。 一 一一 一、、、、心理病理的心理病理的心理病理的心理病理的脆弱脆弱脆弱脆弱性性性 性 某些人比其他人在面對不可避免的生活挑戰時，更容易發展打擊自 我的反應，這樣心理病理的脆弱性，有些是遺傳而來的，有些是個體經
驗壓力時所建立不適當的因應方法。暴食症患者的心理病理可能有高度 的神經質，在面對日常生活的壓力時沒有豐富的資源來處理生活問題， 並伴隨低自我價值感、焦慮、敵意、生氣、憂鬱、衝動與容易受傷等負 向情緒（Casper, 1998; Daley, Jimerson, Heatherton, Metzger, & Wolfe, 2008; Lacey & Evans, 1986; Lehoux & Howe, 2007; Natenshon, 1999/2003）。一些 相關的研究文獻（Brouwers, 1990; Hilbert & Tuschen-Caffier, 2007）也指 出，暴食症患者在暴食行為前，均經驗到強烈的負向情緒與感覺，暴食 行為是患者情緒調適的一種方式，故 Masheb 與 Grilo（2006）的研究認為， 負向情緒在預測暴食發作上有高度的信度與效度。
一些研究文獻發現暴食症者在兒童時期曾經有強暴、性虐待、家庭 衝突或解體等創傷的經驗（Clam, Griffiths, & Slade, 1997; Santonastaso, Zambenedetti, Favaro, Favaron, & Pavan, 1997; Santonastaso, Zanetti, De Antoni, Tenconi, & Favaro, 2006; Waller, 1992），原因可能是在這種經驗下 成長的孩子，可能會增加個體心理病理上的脆弱性，使其更易導致暴食 症的發生（余春娣，2005；Carson et al., 2000/2003）。 二 二 二 二、、、、心理分析的觀點心理分析的觀點心理分析的觀點心理分析的觀點 Freud 認 為 無 論 厭 食 症 或 暴 食 症 等 均 屬 於 心 理 神 經 質 異 常 疾 患 （psychoneurotic disorders），他視這樣的神經症為潛意識中的自我和本我 之間的衝突所造成的，暴食症狀即是個體對性別角色的衝突所造成歇斯 底里的症狀。後起其他心理分析論者在解釋暴食症的形成過程上，提出 與 Freud 不一樣的理論模式，但也一致認為個體在早期經驗到情緒上的衝 突（conflict）、親子關係（parent-child relationships）的混亂是引起暴食症 的主要因素（Gandour, 1984）；除此之外，低自我價值（self-esteem）與 完美主義（perfectionism）等人格特質，也是引起暴食症的重要核心問題 （Davision & Neale, 2001）。
伊底怕斯期（preoedipal）與母親的衝突及伊底怕斯（Oedipus）口腔破壞 的驅力，而認同親切、順從的父親並將敵意朝向攻擊、「被閹割」的母 親，使女孩在性別角色的認同上經驗到衝突，患者潛意識會過度認同女 性的特質並期望能夠懷孕，暴食症即象徵著藉由過度進食的方式來達到 想像中的懷孕的目的。 更者，回溯暴食症者的早期經驗，患者幼年往往無法與母親建立良 好的依附，產生不安全的依附關係，母親常以冷漠或拒絕的態度對待個 體，尤其在吃的方面，無法提供一致及正確的方式來滿足個體的需要， 妨礙幼兒在自我功能（ego function）與身體形象的發展。這樣的孩子無法 辨別自身的不舒服、不安與焦慮等感覺，加上父母也不鼓勵自主性的發 展，個體逐漸形成順從與溫順的人格，至青春期生理需求的增加，卻因 為失去自主能力而顯得無助，想藉由吃來達到自主與控制的目的，反將 身體導向毀滅（林維芬，1993；Becker, Bell, & Billington, 1987）。
綜合上述，以心理分析的觀點來看暴食症或其他心理神經質異常疾 患，均需要追蹤個體過去的早期經驗，暴食症狀僅是為了要滿足個體心 靈的需求，所發展出來滋養自己的一種方式。因此，在探究暴食症時不 能只是瞭解暴食症的各種症狀，更重要的是要能挖掘出早期經驗的深層 意義。 三 三 三 三、、、扭曲的認知型態、扭曲的認知型態扭曲的認知型態扭曲的認知型態 如同憂鬱症患者，暴食症者對外界的環境與訊息，常出現扭曲的認 知與全有全無的二分法思考方式（dichotomous way）。患者對自我概念的 缺失，建立了狹小的自我定義與自我評價，將身體視為擁有自我價值的 主要手段，且其思考模式僵化，他們的生命經驗是沒有漸進變化或中間 的向度，注意到的事物傾向兩極化，不是好就是壞，認為自己不是胖就 是瘦，而沒看見屬於健康體重的部分。在多種認知因素的影響下，使患 者在面對真實情境時，無法與情境中的實際要求相互配合，而容易採取
錯 誤 的 評 估 與 補 償 措 施 ， 造 成 暴 食 症 的 發 展 與 持 續 （ Carson et al., 2000/2003; Harper-Giuffre & MacKenzie, 1992/2003）。
Lam（2001）以 ABC 理論來詳述暴食患者的認知過程，發現患者對促 發事件（A: the activating event）的信念或詮釋（B: the person’s interpretations of A），是造成暴食者混亂情緒與重複暴食行為（C: the emotional and behavioural consequence）的主要因素，患者內心常有「我必須被大家喜 歡」、「被拒絕是可怕的」與「我不好，所以我才會被拒絕或不被喜歡」 等不合理的自我信念，使他在工作、社會與家庭等所有情境下，均會呈 現完美主義（perfectionism）與二分化的思考方式，由於擔心被拒絕或不 被喜歡，患者會在生活中諸如飲食等各種層面，極盡其可能的要求完 美，然而生活並非如此，許多事件會使患者的計畫失敗，這些失敗會引 發患者出現毀滅性的想法，進而產生焦慮、憤怒與罪惡感等情緒與極端 的節食或暴食行為。這樣的認知維持了疾病的循環模式，唯有處理擔心 被拒絕（rejection）、低自我價值（self-worth）與糟糕透頂（awfulizing） 等想法，暴食症患者才會有較佳的恢復。暴食症者認知評估的 ABC 模式 如下列圖 2-2-1：
圖 圖 圖 圖 2-2-1 暴食症者認知評估的暴食症者認知評估的暴食症者認知評估的暴食症者認知評估的 ABC 模式模式模式 模式 資料來源 資料來源 資料來源
資料來源：：：：“Cognitive behaviour therapy to treating bulimia nervosa: A case study”, by D. Lam, 2001, Counselling Psychology Quarterly, 14(1), 5.
研究也發現（Stein & Corte, 2007; Vocks, Legenbauer, Rüddel, & Troje, 2007），女性暴食症者呈現較少的正向自我基模（self-schemas），反而有 較多負向的自我基模，自我基模為社會裡人們互動下的認知產物，多種 不同的自我基模形成了個體的自我概念（self-concept），若自我概念是扭 曲的，個體對自我認同（self-identity）的建立也會有所缺損。暴食症者在 體重上的自我概念發生扭曲，就會過度評估自己並界定自己的體重是肥 胖，自我身體形象也因此扭曲，這樣的自我概念會增加認知上的脆弱 性，不但會損傷個體的自我認同，亦增加個體發展暴食症的危險性。 總結上述，從心理病理的脆弱性、心理分析與扭曲的認知型態等觀 點，說明個人因素如何導致暴食症的發生，強調個人特質、早年經驗與 認知風格等因素，會影響個體的想法與行為，暴食症所呈現的是個體內 不被他人喜歡 B A＝在餐廳過度進食 觸發 詮釋/假設 推論信念 推論信念 推論信念 推論信念 肥胖 醜陋 失去控制 評價信念 評價信念 評價信念 評價信念 ․我必須要被人喜歡（或不被拒絕） ․被拒絕或不被喜歡是很可怕的事 ․若我被拒絕或不被喜歡，一定是我 不好或不討人喜歡的 C 情緒情緒 情緒情緒 行為 行為 行為 行為 焦慮 生氣 罪惡感 執行預防體重增加的措施
