國立嘉義大學附設實驗國民小學附設幼兒園 綜合資料卡
班級 班 座號 號
學 生 基 本 資 料
姓 名 出生
日期 年 月 日 □男
□女 □本籍
□外籍
2 吋相片 浮貼 勿剪裁
身分證字號
入學
日期 年 月 日 曾否入學 □否 □是 園所名：
戶籍地址
縣 市區 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 市 鄉鎮 里 街 室現居地址 □同上 緊
急 聯 絡 人
及 鄰近親 友一位
關係 姓 名 教育
程度 職 業 服務機關 職 稱 原始國籍 聯絡市話 行動電話
父 □台灣
□
母 □台灣
□
家 庭 狀 況
監護人
□父□母□(其他/姓名： )性別： 關係： 通訊處：
兄弟姐妹 兄 人 弟 人 姊 人 妹 人
□低收入戶子女 □中低收入戶子女 □身心障礙幼兒 □原住民幼兒 □中度以上身心障礙者子女
□特殊境遇家庭子女 □家有 3 名以上幼兒 □多胞胎 □外籍配偶子女 □本校教職員工子女
〈請家長依幼兒當年級現況填寫數字於右方欄位〉 小班 中班 大班
父母關係 1.同住 2.分居 3.分住 4.離婚 5.其他 經濟狀況 1.富裕 2.小康 3.普通 4.清寒 5.貧困
居住環境 1.住宅區 2.商業區 3.混合區（住、商）4.軍眷區 5.其他
生 活 狀 況
睡 眠 1.獨睡 2.與家人共睡 3.其他
飲 食 1.食慾佳 2.食慾不佳 3.挑食 4.愛吃零食 5.有過敏之食物及 特殊的飲食習慣
□素食
健 康 1.很健康 2.體質較弱 3.特殊病狀 整 潔 1.自己洗臉 2.自己刷牙 3.喜歡洗澡 4.喜歡洗頭
5.飯前便後會洗手 6.飯後會刷牙或漱口 7.常修剪指甲 上 課 1.自行上下學 2.父母接送 3.交通車
生 活 適 應
自理情形 1.會穿脫衣服 2.會穿脫鞋襪 3.會收拾玩具
情緒狀況 1.好哭 2.笑口常開 3.遇到挫折能忍耐 4.常生氣 5.其他 人際關係 1.良好 2.普通 3.較差 4.其他情形
生活習慣 1.良好 2.普通 3.欠佳 4.不良習慣 學習情形 1.專心 2.積極努力 3.有恆心 4.深思好問
5.分心 6.被動馬虎 7.半途而廢 8.偏愛某些課程
焦慮症狀 1.無 2.表情緊張 3.發抖 4.胸痛 5.坐立不安 6.不停玩弄東西 7.肚子痛 8.頭痛
重 要 輔 導 紀 錄
年 月 日
異動紀錄 重要輔導紀錄 畢業後入 國民小學 導師
簽章
學生健康檢查紀錄卡 班 級 班
健 康 基 本 資 料
姓 名 出生日期 年 月 日 性 別 □男 □女 座 號
◆個人疾病史： 幼生曾患過的疾病
□1.無
□2.氣喘
□3.肺炎
□4.心臟病
□5.川崎氏症
□6.腎臟病
□7.癲癇
□8.熱性痙攣
□9. 肝炎
□10.蠶豆症
□11.關節炎
□12.糖尿病
□13.異位性皮膚炎
□14.蕁麻疹
□15.慢性中耳炎
□16.唇顎裂
□17.水痘
□18.疝氣
□19.海洋性貧血
□20.癌症：
□21.唐氏症
□22.腦性麻痺
□23.聽力障礙
□24.視力障礙
□25.自閉症
□26.過動症
□27.過敏體質：會發生何種狀況：
過敏類別：□食物： □藥品：
□動物： □花粉 □塵蟎 □其他：
□28.曾接受外科手術：
□29.其他：
◆家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱
◆特殊疾病現況或應注意事項：(若特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要含疾病現況及應注意事項，做 為照護參考。)
經 常 性 檢 查 及 缺 點 矯 治
生 長 發 育
年級項目 小 班 中 班 大 班
上期初 上期末 下期初 下期末 上期初 上期末 下期初 下期末 上期初 上期末 下期初 下期末 身高公分
體重公斤 BMI 值
身體質量 指數/生 長評值
初□□□□□□
過稍適稍過生長 重重中輕輕遲緩
末□□□□□□
初□□□□□□
過稍適稍過生長 重重中輕輕遲緩 末□□□□□□
初□□□□□□
過稍適稍過生長 重重中輕輕遲緩 末□□□□□□
初□□□□□□
過稍適稍過生長 重重中輕輕遲緩 末□□□□□□
初□□□□□□
過稍適稍過生長 重重中輕輕遲緩 末□□□□□□
初□□□□□□
過稍適稍過生長 重重中輕輕遲緩 末□□□□□□
視 力 檢 查 及 複 查
眼 睛 右眼 左眼 右眼 左眼 右眼 左眼 右眼 左眼 右眼 左眼 右眼 左眼 裸 視
矯 正
NTU 立體 圖/視力
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢
□通過
□不會做
□需複檢 屈光類別
度數 右眼/左 眼
□近： /
□遠： /
□散： /
□弱視
□近： /
□遠： /
□散： /
□弱視
□近： /
□遠： /
□散： /
□弱視
□近： /
□遠： /
□散： /
□弱視
□近： /
□遠： /
□散： /
□弱視
□近： /
□遠： /
□散： /
□弱視
處置治療 情形
□正常□散瞳劑
□配鏡□遮眼
□定期追蹤 其他：
□正常□散瞳劑
□配鏡□遮眼
□定期追蹤 其他：
□正常□散瞳劑
□配鏡□遮眼
□定期追蹤 其他：
□正常□散瞳劑
□配鏡□遮眼
□定期追蹤 其他：
□正常□散瞳劑
□配鏡□遮眼
□定期追蹤 其他：
□正常□散瞳劑
□配鏡□遮眼
□定期追蹤 其他：
兒 童 發 展 檢 核
評估單年紀 2 歲 3 歲 4 歲 5 歲 6 歲 處置情形
□物理治療
□職能治療
□語言治療
口 腔 檢 查
年級 小班 中班 大班
評估日期 檢查日期
檢 核 結 果
□初篩通過
□複檢通過
□複檢後轉 兒童門診
□家長知悉 不願複檢
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檢查結果 □良好 轉牙科診治：
□蛀牙
□齒列問題
□口腔衛生
□其他
□良好 轉牙科診治：
□蛀牙
□齒列問題
□口腔衛生
□其他
□良好 轉牙科診治：
□蛀牙
□齒列問題
□口腔衛生
□其他
4 歲 聽 力 篩 檢
檢查結果 □通過 □轉耳鼻喉科複診 在學期間重要傷病事項紀錄
複檢確診
左耳□聽力正常
□感音性聽力障礙□傳導性聽力障礙□混合型 □輕度 □中度 □重度 □極重度
右耳□聽力正常
□感音性聽力障礙□傳導性聽力障礙□混合型 □輕度 □中度 □重度 □極重度
處置情形 □藥物□手術□助聽器使用□聽能復健□語言治療
□定期追蹤
