指標

(1)

指標管理

品質管理中心張基生

103.07.11

(2)

指標

• 指標 Indicators / index / norm / quota / target

• 什麼是指標?

→指標是指預期中打算達到的指數規格標準 →指標反映方向；目標反映對方的能力

• 指標的定義

→指對病人醫療照護在某構面上量化的測量(Quantitative measure)，它可視為偵測評估及改善醫療照護的品質與適當性的依據(Nadzam et. al.，1993)

(3)

定義

• JCAHO對指標的定義：指標是一種具體量性的指引，以監測與評估病人接受醫療照護服務的品質

• 本身無法直接地測量品質，它是一種篩選的工具(screen)或旗標(flags)，如用來監測組織在醫療品質，仍然需要再進一步分析的原因 (Decker & Sprouse，1992)

• 指標不但能具體地去測量某一事件的表現以及

事件的長期趨勢，可以提供人們更為深入的審

查，也可以減少審查大量病歷所耗費的時間

(4)

JCAHO十步

JCAHO十步(

醫療品質監測與評估的十大步驟) ^執行方式

(一) 付責任(Assign Responsibility) ^{建立品質委員會}

( )界定醫療範圍(Delineate Scope of Care) ^建立範疇

(三)確實品改重點(Identification of Important Aspect of Care) 確立問題

(四)建立指標(Identify Indicators) 改善計畫(監測機制)

(五)建立評估啟動機轉 (Establish A Means to Tagger Evaluation) 及設定閾值(Thresholds)

改善計畫

(文獻+臨床建立閾值)

( )資料之收集及整理(Collect and Organized Data) ^執行

(七)評估醫療品質(Initiate Evaluation) ^{執行(效果評估再討}

論)

( )以行動解決問 (Take Action to Solve Problems) 執行(改善系統原因)

(九)評估行動效果及確保成果(Access effectiveness of Actions and assure improvement is maintained)

效果確認+標準化評估水展開

(十)和相關單位之聯繫與溝通(Communication) TRM(團隊加入改善)

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization簡稱Joint Commission或JCAHO 美國醫療機構評鑑聯合會，1991 1988

(5)

JCAHO(1991，1988) 醫療品質監測與評估分為大步驟，即謂JCAHO 步，如下：

(一) 付責任(Assign Responsibility)：建立及成立醫療品質審議委員會組織，統籌院性的品 質保證及改善計劃，各單亦應當各自的醫療品改委員會，負責計劃執行相關的品改在品改的系統中，醫院的領階層扮演極為重要的角色

( )界定醫療範圍(Delineate Scope of Care)

(三)確實品改重點(Identification of Important Aspect of Care)：界定醫療範圍為藍本，在中選擇高工作量(high-volume)，高危險(high-risk)，易出問題(ProblemProne)及病患重大影響的部分，加優先監測評估

(四)建立指標(Identify Indicators)：指標乃是指和制度架構執行過程或醫療結果相關的可測量標準(Quantitative Measure)

(五)建立評估啟動機轉(Establish A Means to Tigger Evaluation)及設定閾值(Thresholds)：閾值之訂定一般由選定指標之家組，就醫療品管文獻之建議，或醫學文獻之資料，配合臨床經驗與判斷定之

(六)資料之收集及整理(Collect and Organized Data)：資料來源之收集可來自病歷紀錄，死亡解剖紀錄，檢驗報告，用藥紀錄，意外件報告，交班紀錄，科部務會議及委員會議紀錄，正式研究或評估報告，病患滿意度調查等

(七)評估醫療品質(Initiate Evaluation)

(八)以行動解決問 (Take Action to Solve Problems)：找出體系中可能的問題，如員工知識不足問題，體系不足問題，個人行為或績效不足的問題委員會應提出體的行動方案解決問題 (九)評估行動效果及確保成果(Access effectiveness of Actions and assure improvement is

maintained)

( )和相關單位之聯繫與溝通(Communication)：JCAHO之品改計劃中強調領階層的角色體人員的參與部門間的聯繫體系與過程的修正，及持續性的改善

(6)

閾(ㄩˋ)值管理

(7)

• 需進行指標監測檢討改善之對應評鑑條文

1.1.1 A:明確之資源提供及分配機制如人力物資資金資訊等，適時檢討與調整，且成效良好 1.1.2 A:對目標與計畫之執行，妥善規劃進度追蹤及評量之機制，以利檢討調整

1.1.4 C:就服務病人相關的議題，參考背景說明重要的品質指標報告等進行檢討，並尋求解決方案 1.1.6 C:至少收集5項醫療業務管理相關指標，並應包含佔床率死亡率院感染率等

B:符合C項，且定期分析及檢討，並視情形改善

1.1.7 B:定期選擇適當管理工實度性醫院部作業流程指標分析及檢討，並視情形改善 1.1.13A:社區工作計畫的展定期檢討改進且成效良好

1.1.14C:對次評鑑之建議改善事項，進行檢討並能依醫院情形提出改善措

1.3.2 B 對醫師之診療品質如知識技術經驗態度醫學文獻收集能力是否罹患精神疾病或身心狀況違常，不能執行業務等訂評估方式或評估指標對高風險或高技術之醫療行為，依評估結果，界定在醫院執行之項目範圍 A 定期檢討改善，並成效良好

1.4.6B:護理人員教育訓練與進修計畫之容周，能配合醫院發展目標與護理工作趨勢評估容完整，

如評估項目包括，參加人員的學習效果及滿意度，課程容等，必要時應修訂及改進 A 能依據評估結果檢討修訂或改進教育訓練及進修制度

………還很多很多均需以指標進行監測檢討及改善以

…

為什麼要閾值管控-評鑑篇

(8)

• 閾值是什麼?

• 做為該指標未來一一季或一年之監測檢討改善基準，當指標為負向指標時，則高於閾值列為監測改善指標，

若指標為正向指標，則於閾值列為監測改善指標

• 維基百科：

閾值又叫臨界值(threshold) 是象發生某種變化需的某種條件的值閾值根據條件本身可不同的單

• 閾值觀念是假設在夠低的劑量不產生傷害，也就是說，

該物予的量不會產生作用常做為管劑量的臨界值

閾值管控機制方法解說

(9)

閾值是什麼?

(10)

閾值是什麼?

• 閾值是一個點被做為加強評值監測，

同儕檢閱或是遵從與不遵從的界限，

可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相關，且是照護品質的評估，具有時間性，在合宜時間內去評值指標

• 閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一現況來訂定 Managing Quality: A Guide to

Monitoring and Evaluating Nursing Services

Hardcover, 250 pages, release 1992-01 Authors: Eleanor Green, Jacqueline Katz Manufacturer: Mosby-Year Book

ISBN: 080162620X

(11)

閾值設定方法，如下：

(1)參考同儕醫院前一均值或中位數進行擬定 (2)參考本院指標前一均值或中位數進行擬定 (3)以管制圖進行指標分析，依指標設定本院前兩

或30個有效點(排除極端值)後之均值+1δ +2δ 或+3δ進行閾值設定

(4)參考評鑑基準或對應之醫療協會學會建議數值擬定

(5)閾值於各指標提報單位，每初進行評估修訂，並於對應之委員會進行報告檢討

閾值管控機制方法解說

(12)

閾值管控機制方法解說-趨勢圖

• 本院加護病呼吸器使用率99年(85.08%)，100年3.5.6 高於閾值85%，7-12 於加護醫學部會議進行改善100年 12 使用率下降至84.08%

*使用時機外部指標閾值管機制使用

85.08

85.00

70.00 75.00 80.00 85.00 90.00 95.00

10001 10002 10003 10004 10005 10006 10007 10008 10009 10010 10011 10012

99本院 100本院 100 域 100閾值 介入改善

84.08%

(13)

閾值管控機制方法解說-SPC管制圖

0.97 0.93 0.90 0.86 0.83 0.79 0.76

0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00

使用率

48個

加護病呼吸器使用率

_UCL _限=0.97

AVG.=0.863 LCL 限=0.76 σ(sigma)=0.0344

P chart

*使用時機部指標閾值管機制使用，

一般閾值設定= 均值均值+1σ 均值+2σ 均值+3σ進行設定

(14)

管制圖

連續資料離散資料

n=1 時間序列

n>1 合理群組或時間序列 I

chart

Xbar-S Xbar-R

分子是分母一

部分 n固或變

P chart

分子和分母測量不同的事情對每個次群組，計次是止發生次數

n固定 C chart

n變動 U chart

稀少個案 (出現單 0或多天1 件)

T chart 轉換時間間隔I-MR

管制圖

缺點系統級距個案

U Chart Skyline

來源 99.10.吳文祥副教授中榮總SPC進階課程彙整

閾值管控機制方法解說-管制圖選擇

(15)

柳營奇美醫院指標管理方式

• 品質指標監測系統：

 THIS-台灣醫務管理學會

 TCPI-醫策會

 TNIS-疾病管制局

 手術安全把關系統-醫策會

 科部臨床監測指標-臨床單位

• 異常通報系統

 全國藥物不良反應通報系統-財團法人藥害救濟基金會

 TPR-台灣病人安全通報系統-醫策會

 EPINet針扎通報系統-醫療人員安全衛生中心

(16)

品質指標的精實管理

-指標從精→減→力行

(17)

101 評鑑委員建議項：

1.指標收集，並非只求數值，

需進行監測，檢討機制 2.需建立外部稽核機制

3.執行成效很好的指標，可再評估，

其他更需即時監測的指標

17

(18)

• 各單位負責品質指標的同仁，

均是品管人員，應賦予重任

• 落實指標監測，腳踏實地執行

• 好的監測方式會感染，壞的也是

• 各單位均需重視，品質的延續

• 品管中心協助輔

18

臨床單位品質的態度：

(19)

主管機關品質指標的政策方向說明

19

(20)

衛生署現行醫院評鑑政策

• 強調醫院建立品質及病安內控機制，持續 進步

• 強調醫療與護理作業，回 醫療照護團隊，評量臨床照護

2012.06.30醫療政策對醫院經營之影響及因應題研討會-馬偕黎憶萍課長

醫師

社工 醫品/病安

RT

復健營養

藥師

護理

20

(21)

衛生署現行醫院評鑑政策

• 回品質與病安

• 建置多項品質指標系統，直接連結醫院總品質保證保留款

• 系統性監測醫療機構臨床照護

醫策會衛生署衛生署

醫院評鑑

/醫中任務 醫院評鑑

/醫療品質 品質政策 / 皮書

•101 建置國家級 品質指標系統

•落實個醫院 醫療照護品質 改善行動

•醫院評鑑持續性監 測系統醫院常態性 提報指標

•TCPI指標系統 與同儕比較

醫療過程及結果 品質指標合理

2012.06.30醫療政策對醫院經營之影響及因應題研討會-馬偕黎憶萍課長 ²¹

(22)

101 2 25日醫院評鑑案經理人研習班 -醫院評鑑現況與展望-醫策會李偉強執行長簡報

• 為了彌補現行評鑑四一次，由現評鑑基準中心選取代表性的指標，由各院填報

• 由醫策會持續監控，並且提供委員評鑑與不定期追蹤輔訪查用，以瞭解醫院時表現

• 逐步建構更完整的系統，讓更多的資料能在常就準備好，而非四才準備一次

• 研擬能讓醫院主動參與的誘因

22

醫院評鑑持續性監測

(23)

1.指標收集，非只求數值，需進行監測，檢討機制

→請依據醫療品質指標監測辦法進行檢討改善 2.需建立外部稽核機制

→請外部單位(護理部品管中心或藥劑部..等)協助，

監測項目，進行抽測，並留錄

3.執行成效很好的指標，可再評估，其他更需即時監測的指標

→長期穩定的指標，如遇刪減，委員會留存會議紀錄新指標：參考同儕或度KPI重點進行新增擬訂

評鑑委員建議項 ^{(後續執行方式)：}

23

(24)

各位同仁………

• 請再檢視，各項指標是否符合 1.評鑑要求健保局監測

2.臨床科所屬學會證

3. 單位重要性(KPI)較高的指標

• 委員會檢討改善

24

(25)

穩定的指標

• 請依醫療品質指標監測辦法進行提報監測改善

• 如長期監測的指標已穩定，

可委員會內討論是否延續收集

• 如遇刪減，請務必委員會留存會議紀錄，

並指標程錄單標示停收原因

PS：如因案或他認證標準收集指標，得視需要持續監測收集

25

(26)

• 品管中心陸續提供給各臨床單位，

與評鑑健保相關指標，請協助確是否均已完成收集，並進行例行監測：

(1)醫院評鑑補充資料應填項目 (2)醫院評鑑各條文應監測項目 (3)評鑑持續性監測指標項目

(4)醫院總品質保證保留款實方案監測項目

(5)健保資料開監測指標

(27)

品質指標精進方式說明

27

(28)

減

指標精進方式

28

正確的指標收集

監測方法 客觀的

表現好的指標 表現不好的指標

評估持續收集

會錄停收應委員

啟案改善 監測成效應委員會

是

否

精

力行

(29)

指標精進方式- ^{正確的指標收集}

29

1.是否依據定義進行收集

2.是否符合分子/分母定義(含排除條件)

3.提報人定義，均與指標程錄單一致

(30)

指標精進方式 ^{-客觀的監測方法}

30

參考醫療品質指標監測辦法，擬定閾值

(1)參考同儕醫院前一 均值或中位數進行擬定 (2)參考本院指標前一 均值或中位數進行擬定

(3)以管制圖進行指標分析，依指標設定本院前兩或30個效點 (排除極端值)後之均值，+1 δ +2 δ或+3 δ進行閾值設定 (4)參考評鑑基準或應之醫療協會學會建議數值擬定

*務必確立異常定原則，其監測間距可以 季半或

(31)

指標精進方式 ^{-評估持續收集}

31

是

否

品管中心提供：

(1)醫院評鑑補充資料應填項目 (2)醫院評鑑各條文應監測項目 (3)評鑑持續性監測指標項目

(4)總品質保證保留款實方案項目

(5)健保資料開監測指標

(32)

指標精進方式 ^{-啟案改善}

32

啟案改善

監測成效應委員會

是

否

改善團隊品管手法問

題，請與品質管理中心

聯繫，取得相關支援

(33)

指標精進方式 ^{-改善表}

33

應委員會 錄停收

啟案改善

應委員會監測 成效是

否

*參與品質競賽!!

*醫療品質雜 !!

*台灣健康照護投稿!!

*海峽兩岸院長論壇投稿..

(34)

品質指標的精實管理期程

• 請臨床單於 101年12 底，

回覆102年度指標歷程記錄單

• 102年1 品管中心協助指標建立於品質指標系統

• 102年2 起，品管中心輔臨床單，提資訊申請單，自動載入品質指標系統

…..持續進行中

34

指標

指標管理

品質管理中心 張基生

103.07.11

指標

定義

• JCAHO對指標的定義： 指標是一種具體量性 的指引，以監測與評估病人接受醫療照護服務 的品質

• 本身無法直接地測量品質，它是一種篩選的工 具(screen)或旗標(flags)，如用來監測組織 在醫療品質，仍然需要再進一步分析的原因 (Decker & Sprouse，1992)

• 指標不但能具體地去測量某一事件的表現以及

事件的長期趨勢，可以提供人們更為深入的審

查，也可以減少審查大量病歷所耗費的時間

JCAHO十步

JCAHO十步(

閾(ㄩˋ)值管理

…

為什麼要 閾值管控-評鑑篇

閾值管控機制方法解說

閾值是什麼?

閾值是什麼?

• 閾值是一個點被做為加強評值監測，

同儕檢閱或是遵從與不遵從的界限，

可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相 關，且是照護品質的評估，具有時間性，在合宜 時間內去評值指標

• 閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去 一 現況 來訂定 Managing Quality: A Guide to

Monitoring and Evaluating Nursing Services

閾值設定方法，如下：

(1)參考同儕醫院前一 均值或中位數進行擬定 (2)參考本院指標前一 均值或中位數進行擬定 (3)以管制圖進行指標分析，依指標設定本院前兩

或30個有效點(排除極端值)後之均值+1δ +2δ 或+3δ進行閾值設定

(4)參考評鑑基準或對應之醫療協會 學會建議數值 擬定

(5)閾值於各指標提報單位，每 初進行評估 修 訂，並於對應之委員會進行報告檢討

閾值管控機制方法解說

閾值管控機制方法解說-趨勢圖

閾值管控機制方法解說-SPC管制圖

加護病 呼吸器使用率

管制圖

連續資料 離散資料

閾值管控機制方法解說-管制圖選擇

柳營奇美醫院指標管理方式

• 品質指標監測系統：

• 異常通報系統

品質指標的精實管理

-指標從精→減→力行

101 評鑑委員 建議 項：

1.指標收集，並非只求 數值，

需進行監測， 檢討機制 2.需建立外部稽核機制

3.執行成效很好的指標，可再評估，

其他更需即時監測的指標

• 各單位負責品質指標的同仁，

均是品管人員，應賦予重任

• 落實指標監測，腳踏實地執行

• 好的監測方式會感染，壞的也是

• 各單位均需重視，品質的延續

• 品管中心協助輔

臨床單位 品質的態度：

主管機關 品質指標的政策 方向說明

衛生署現行醫院評鑑政策

RT

衛生署現行醫院評鑑政策

醫策會 衛生署 衛生署

• 為了彌補現行評鑑四 一次，由現 評鑑基準中 心選取 代表性的指標，由各院填報

• 由醫策會持續監控，並且提供委員評鑑與不定期 追蹤輔 訪查用，以瞭解醫院 時表現

• 逐步建構更完整的系統，讓更多的資料能在 常就準備好，而非四 才準備一次

• 研擬能讓醫院主動參與的誘因

醫院評鑑持續性監測

1.指標收集，非只求數值，需進行監測， 檢討機制

→請依據 醫療品質指標監測辦法 進行檢討改善 2.需建立外部稽核機制

→請外部單位(護理部 品管中心 或藥劑部..等)協助，

監測項目，進行抽測，並留 錄

3.執行成效很好的指標，可再評估，其他更需即時監測 的指標

→長期穩定的指標，如遇刪減， 委員會留存會議紀錄 新指標：參考同儕或 度KPI重點進行新增擬訂

評鑑委員 建議 項 (後續執行方式)：

各位同仁………

• 請再檢視，各項指標是否符合 1.評鑑要求 健保局監測

2.臨床 科所屬學會 證

3. 單位重要性(KPI)較高的指標

• 委員會檢討改善

穩定的指標

• 請依 醫療品質指標監測辦法 進行提報 監測 改善

• 如長期監測的指標已穩定，

可 委員會內討論是否延續收集

• 如遇刪減，請務必 委員會留存會議紀錄，

品質管理中心張基生

• JCAHO對指標的定義：指標是一種具體量性的指引，以監測與評估病人接受醫療照護服務的品質

• 本身無法直接地測量品質，它是一種篩選的工具(screen)或旗標(flags)，如用來監測組織在醫療品質，仍然需要再進一步分析的原因 (Decker & Sprouse，1992)

為什麼要閾值管控-評鑑篇

可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相關，且是照護品質的評估，具有時間性，在合宜時間內去評值指標

• 閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一現況來訂定 Managing Quality: A Guide to

(1)參考同儕醫院前一均值或中位數進行擬定 (2)參考本院指標前一均值或中位數進行擬定 (3)以管制圖進行指標分析，依指標設定本院前兩

(4)參考評鑑基準或對應之醫療協會學會建議數值擬定

(5)閾值於各指標提報單位，每初進行評估修訂，並於對應之委員會進行報告檢討

加護病呼吸器使用率

連續資料離散資料

101 評鑑委員建議項：

1.指標收集，並非只求數值，

需進行監測，檢討機制 2.需建立外部稽核機制

臨床單位品質的態度：

主管機關品質指標的政策方向說明

醫策會衛生署衛生署

• 為了彌補現行評鑑四一次，由現評鑑基準中心選取代表性的指標，由各院填報

• 由醫策會持續監控，並且提供委員評鑑與不定期追蹤輔訪查用，以瞭解醫院時表現

• 逐步建構更完整的系統，讓更多的資料能在常就準備好，而非四才準備一次

1.指標收集，非只求數值，需進行監測，檢討機制

→請依據醫療品質指標監測辦法進行檢討改善 2.需建立外部稽核機制

→請外部單位(護理部品管中心或藥劑部..等)協助，

監測項目，進行抽測，並留錄

3.執行成效很好的指標，可再評估，其他更需即時監測的指標

→長期穩定的指標，如遇刪減，委員會留存會議紀錄新指標：參考同儕或度KPI重點進行新增擬訂

評鑑委員建議項 ^{(後續執行方式)：}

• 請再檢視，各項指標是否符合 1.評鑑要求健保局監測

2.臨床科所屬學會證

• 請依醫療品質指標監測辦法進行提報監測改善

可委員會內討論是否延續收集

• 如遇刪減，請務必委員會留存會議紀錄，

並指標程錄單標示停收原因

PS：如因案或他認證標準收集指標，得視需要持續監測收集

與評鑑健保相關指標，請協助確是否均已完成收集，並進行例行監測：

(1)醫院評鑑補充資料應填項目 (2)醫院評鑑各條文應監測項目 (3)評鑑持續性監測指標項目

(4)醫院總品質保證保留款實方案監測項目

(5)健保資料開監測指標

指標精進方式- ^{正確的指標收集}

3.提報人定義，均與指標程錄單一致

指標精進方式 ^{-客觀的監測方法}

參考醫療品質指標監測辦法，擬定閾值

指標精進方式 ^{-評估持續收集}

(1)醫院評鑑補充資料應填項目 (2)醫院評鑑各條文應監測項目 (3)評鑑持續性監測指標項目

(4)總品質保證保留款實方案項目

(5)健保資料開監測指標

指標精進方式 ^{-啟案改善}

指標精進方式 ^{-改善表}

• 請臨床單於 101年12 底，

• 102年1 品管中心協助指標建立於品質指標系統

• 102年2 起，品管中心輔臨床單，提資訊申請單，自動載入品質指標系統