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指標管理

品質管理中心 張基生

103.07.11

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指標

• 指標 Indicators / index / norm / quota / target

• 什麼是指標?

→指標是指預期中打算達到的指數 規格 標準 →指標反映方向;目標反映對方的能力

• 指標的定義

→指對病人醫療照護在某構面上量化的測量(Quantitative measure),它可視為偵測 評估及改善醫療照護的品質與 適當性的依據(Nadzam et. al.,1993)

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定義

• JCAHO對指標的定義: 指標是一種具體量性 的指引,以監測與評估病人接受醫療照護服務 的品質

• 本身無法直接地測量品質,它是一種篩選的工 具(screen)或旗標(flags),如用來監測組織 在醫療品質,仍然需要再進一步分析的原因 (Decker & Sprouse,1992)

• 指標不但能具體地去測量某一事件的表現以及

事件的長期趨勢,可以提供人們更為深入的審

查,也可以減少審查大量病歷所耗費的時間

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JCAHO十步

JCAHO十步(

醫療品質監測與評估的十大步驟) 執行方式

(一) 付責任(Assign Responsibility) 建立品質委員會

( )界定醫療範圍(Delineate Scope of Care) 建立範疇

(三)確實品改重點(Identification of Important Aspect of Care) 確立問題

(四)建立指標(Identify Indicators) 改善計畫(監測機制)

(五)建立評估啟動機轉 (Establish A Means to Tagger Evaluation) 及設定閾值(Thresholds)

改善計畫

(文獻+臨床建立閾值)

( )資料之收集及整理(Collect and Organized Data) 執行

(七)評估醫療品質(Initiate Evaluation) 執行(效果評估再討

論)

( )以行動解決問 (Take Action to Solve Problems) 執行(改善系統原因)

(九)評估行動效果及確保成果(Access effectiveness of Actions and assure improvement is maintained)

效果確認+標準化 評估水 展開

(十)和相關單位之聯繫與溝通(Communication) TRM(團隊加入改善)

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization簡稱Joint Commission或JCAHO 美國醫療機構評鑑聯合會,1991 1988

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JCAHO(1991,1988) 醫療品質監測與評估分為 大步驟,即 謂JCAHO 步,如下:

(一) 付責任(Assign Responsibility):建立及成立 醫療品質審議委員會 組織,統籌 院性的品 質保證及改善計劃,各單 亦應當 各自的醫療品改委員會,負責計劃執行相關的品改 在品改 的系統中,醫院的領 階層扮演極為重要的角色

( )界定醫療範圍(Delineate Scope of Care)

(三)確實品改重點(Identification of Important Aspect of Care): 界定醫療範圍 為藍本,在 中選擇高工作量(high-volume),高危險(high-risk),易出問題(ProblemProne)及 病患 重大 影響的部分,加 優先監測評估

(四)建立指標(Identify Indicators):指標乃是指和制度架構 執行過程 或醫療結果相關的可測量 標準(Quantitative Measure)

(五)建立評估啟動機轉(Establish A Means to Tigger Evaluation)及設定閾值(Thresholds):閾值之 訂定一般由選定指標之 家 組,就醫療品管文獻之建議,或 醫學文獻之資料,配合臨床經驗 與判斷定之

(六)資料之收集及整理(Collect and Organized Data):資料來源之收集可來自病歷紀錄,死亡解剖 紀錄,檢驗報告,用藥紀錄,意外 件報告,交班紀錄,科 部務會議及委員會議紀錄,正式研 究或評估報告,病患滿意度調查等

(七)評估醫療品質(Initiate Evaluation)

(八)以行動解決問 (Take Action to Solve Problems):找出體系中可能的問題,如員工知識不足問 題,體系 不足問題,個人行為或績效不足的問題 委員會應提出 體的行動方案 解決問題 (九)評估行動效果及確保成果(Access effectiveness of Actions and assure improvement is

maintained)

( )和相關單位之聯繫與溝通(Communication):JCAHO之品改計劃中強調領 階層的角色 體 人員的參與 部門間的聯繫 體系與過程的修正,及持續性的改善

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閾(ㄩˋ)值管理

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• 需進行指標監測 檢討 改善之對應評鑑條文

1.1.1 A:明確之資源提供及分配機制 如 人力 物資 資金 資訊等 ,適時檢討與調整,且成效良好 1.1.2 A:對目標與計畫之執行, 妥善規劃進度追蹤及評量之機制,以利檢討調整

1.1.4 C:就服務病人相關的議題,參考背景說明 重要的品質指標報告等進行檢討,並尋求解決方案 1.1.6 C:至少收集5項醫療業務管理相關指標,並應包含佔床率 死亡率 院 感染率等

B:符合C項,且定期分析及檢討,並視情形改善

1.1.7 B:定期選擇適當管理工 實 度性醫院 部作業流程指標分析及檢討,並視情形改善 1.1.13A:社區工作計畫的 展 定期檢討改進且成效良好

1.1.14C: 次評鑑之建議改善事項,進行檢討並能依醫院情形提出改善措

1.3.2 B 對醫師之診療品質 如 知識 技術 經驗 態度 醫學文獻收集能力 是否罹患精神疾病或 身心狀況違常,不能執行業務等 訂 評估方式或評估指標 對 高風險或高技術之醫療行為,依 評估結果,界定 在醫院 執行之項目範圍 A 定期檢討改善,並成效良好

1.4.6B:護理人員教育訓練與進修計畫之 容周 ,能配合醫院發展目標與護理工作趨勢 評估 容完整,

如 評估項目包括,參加人員的學習效果及滿意度,課程 容等,必要時應修訂及改進 A 能依 據評估結果檢討 修訂或改進教育訓練及進修制度

………還 很多很多 均需以指標進行監測 檢討及改善

為什麼要 閾值管控-評鑑篇

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• 閾值是什麼?

• 做為該指標未來一 一季或一年之監測 檢討改善基準 ,當指標為負向指標時,則高於閾值列為監測改善指標,

若指標為正向指標,則 於閾值列為監測改善指標

• 維基百科:

閾值又叫臨界值(threshold) 是 象發生某種變化 需 的某種條件的值 閾值根據條件本身可 不同的單

• 閾值觀念是假設在夠低的劑量 不產生傷害,也就是說,

該物 予的量不會產生作用 常做為管 劑量的臨界值

閾值管控機制方法解說

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閾值是什麼?

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閾值是什麼?

• 閾值是一個點被做為加強評值監測,

同儕檢閱或是遵從與不遵從的界限,

可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相 關,且是照護品質的評估,具有時間性,在合宜 時間內去評值指標

• 閾值的訂定:可參考專業團體設回溯性分析過去 一 現況 來訂定 Managing Quality: A Guide to

Monitoring and Evaluating Nursing Services

Hardcover, 250 pages, release 1992-01 Authors: Eleanor Green, Jacqueline Katz Manufacturer: Mosby-Year Book

ISBN: 080162620X

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閾值設定方法,如下:

(1)參考同儕醫院前一 均值或中位數進行擬定 (2)參考本院指標前一 均值或中位數進行擬定 (3)以管制圖進行指標分析,依指標設定本院前兩

或30個有效點(排除極端值)後之均值+1δ +2δ 或+3δ進行閾值設定

(4)參考評鑑基準或對應之醫療協會 學會建議數值 擬定

(5)閾值於各指標提報單位,每 初進行評估 修 訂,並於對應之委員會進行報告檢討

閾值管控機制方法解說

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閾值管控機制方法解說-趨勢圖

• 本院加護病 呼吸器使用率99年(85.08%),100年3.5.6 高於閾值85%,7-12 於加護醫學部會議進行改善100年 12 使用率下降至84.08%

*使用時機 外部指標閾值管 機制使用

85.08

85.00

70.00 75.00 80.00 85.00 90.00 95.00

10001 10002 10003 10004 10005 10006 10007 10008 10009 10010 10011 10012

99本院 100本院 100 100閾值 介入改善

84.08%

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閾值管控機制方法解說-SPC管制圖

0.97 0.93 0.90 0.86 0.83 0.79 0.76

0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00

使用率

48個

加護病 呼吸器使用率

UCL 限=0.97

AVG.=0.863 LCL 限=0.76 σ(sigma)=0.0344

P chart

*使用時機 部指標閾值管 機制使用,

一般閾值設定= 均值 均值+1σ 均值+2σ 均值+3σ進行設定

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管制圖

連續資料 離散資料

n=1 時間 序列

n>1 合理群 組或時 間序列 I

chart

Xbar-S Xbar-R

分子是 分母一

部分 n固或變

P chart

分子和分母測量不 同的事情 對 每 個次群組,計次是 止發生次數

n固定 C chart

n變動 U chart

稀少個案 (出現單 0或多天1 件)

T chart 轉換時間 間隔I-MR

管制圖

缺點系 統級距 個案

U Chart Skyline

來源 99.10.吳文祥副教授 中榮總SPC進階課程 彙整

閾值管控機制方法解說-管制圖選擇

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柳營奇美醫院指標管理方式

• 品質指標監測系統:

 THIS-台灣醫務管理學會

 TCPI-醫策會

 TNIS-疾病管制局

 手術安全把關系統-醫策會

 科部臨床監測指標-臨床單位

• 異常通報系統

 全國藥物不良反應通報系統-財團法人藥害救濟基金會

 TPR-台灣病人安全通報系統-醫策會

 EPINet針扎通報系統-醫療人員安全衛生中心

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品質指標的精實管理

-指標從精→減→力行

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101 評鑑委員 建議 項:

1.指標收集,並非只求 數值,

需進行監測, 檢討機制 2.需建立外部稽核機制

3.執行成效很好的指標,可再評估,

其他更需即時監測的指標

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• 各單位負責品質指標的同仁,

均是品管人員,應賦予重任

• 落實指標監測,腳踏實地執行

• 好的監測方式會感染,壞的也是

• 各單位均需重視,品質的延續

• 品管中心協助輔

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臨床單位 品質的態度:

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主管機關 品質指標的政策 方向說明

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衛生署現行醫院評鑑政策

• 強調醫院建立品質及病安內控機制, 持續 進步

• 強調醫療與護理作業,回 醫療照護團隊,評量臨床照護

2012.06.30醫療政策對醫院經營之影響及因應 題研討會-馬偕 黎憶萍 課長

醫師

社工 醫品/病安

RT

復健 營養

藥師

護理

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衛生署現行醫院評鑑政策

• 回 品質與病安

• 建置多項品質指標系統,直接連結醫院總 品質保證保留款

• 系統性監測醫療機構臨床照護

醫策會 衛生署 衛生署

醫院評鑑

/醫中任務 醫院評鑑

/醫療品質 品質政策 / 皮書

•101 建置國家級 品質指標系統

•落實個 醫院 醫療照護品質 改善行動

•醫院評鑑持續性監 測系統醫院常態性 提報指標

•TCPI指標系統 與同儕比較

醫療過程及結果 品質指標合理

2012.06.30醫療政策對醫院經營之影響及因應 題研討會-馬偕 黎憶萍 課長 21

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101 2 25日 醫院評鑑 案經理人研習班 -醫院評鑑現況與展望-醫策會 李偉強 執行長 簡報

• 為了彌補現行評鑑四 一次,由現 評鑑基準中 心選取 代表性的指標,由各院填報

• 由醫策會持續監控,並且提供委員評鑑與不定期 追蹤輔 訪查用,以瞭解醫院 時表現

逐步建構更完整的系統,讓更多的資料能在 常就準備好,而非四 才準備一次

• 研擬能讓醫院主動參與的誘因

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醫院評鑑持續性監測

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1.指標收集,非只求數值,需進行監測, 檢討機制

→請依據 醫療品質指標監測辦法 進行檢討改善 2.需建立外部稽核機制

→請外部單位(護理部 品管中心 或藥劑部..等)協助,

監測項目,進行抽測,並留

3.執行成效很好的指標,可再評估,其他更需即時監測 的指標

→長期穩定的指標,如遇刪減, 委員會留存會議紀錄 新指標:參考同儕或 度KPI重點進行新增擬訂

評鑑委員 建議 項 (後續執行方式):

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各位同仁………

• 請再檢視,各項指標是否符合 1.評鑑要求 健保局監測

2.臨床 科所屬學會 證

3. 單位重要性(KPI)較高的指標

委員會檢討改善

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穩定的指標

• 請依 醫療品質指標監測辦法 進行提報 監測 改善

• 如長期監測的指標已穩定,

委員會內討論是否延續收集

• 如遇刪減,請務必 委員會留存會議紀錄,

指標 程 錄單 標示停收原因

PS:如因 案或 他認證標準收集指標,得視需要 持續監測收集

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• 品管中心陸續提供給各臨床單位,

與評鑑 健保相關指標,請協助確 是否 均已完成收集,並進行例行監測:

(1)醫院評鑑補充資料應填項目 (2)醫院評鑑各條文 應監測項目 (3)評鑑持續性監測指標項目

(4)醫院總 品質保證保留款實 方案監測項目

(5)健保資料 開監測指標

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品質指標精進方式說明

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指標精進方式

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正確的指標收集

監測方法 客觀的

表現好的指標 表現不好的指標

評估持續收集

會 錄停收 應委員

啟案改善 監測成效 應委員會

力行

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指標精進方式- 正確的指標收集

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正確的指標收集

1.是否依據定義進行收集

2.是否符合分子/分母定義(含排除條件)

3.提報人 定義,均與指標 程 錄單一致

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指標精進方式 -客觀的監測方法

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正確的指標收集

監測方法 客觀的

參考 醫療品質指標監測辦法 ,擬定閾值

(1)參考同儕醫院前一 均值或中位數進行擬定 (2)參考本院指標前一 均值或中位數進行擬定

(3)以管制圖進行指標分析,依指標設定本院前兩 或30個 效點 (排除極端值)後之均值,+1 δ +2 δ或+3 δ進行閾值設定 (4)參考評鑑基準或 應之醫療協會 學會建議數值擬定

*務必確立異常 定原則,其監測間距可以 季 半 或

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指標精進方式 -評估持續收集

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正確的指標收集

監測方法 客觀的

表現好的指標 表現不好的指標

評估持續收集

會 錄停收 應委員

品管中心提供:

(1)醫院評鑑補充資料應填項目 (2)醫院評鑑各條文 應監測項目 (3)評鑑持續性監測指標項目

(4)總 品質保證保留款實 方案項目

(5)健保資料 開監測指標

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指標精進方式 -啟案改善

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正確的指標收集

監測方法 客觀的

表現好的指標 表現不好的指標

評估持續收集

會 錄停收 應委員

啟案改善

監測成效 應委員會

改善團隊品管手法問

題,請與品質管理中心

聯繫,取得相關支援

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指標精進方式 -改善 表

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正確的指標收集

監測方法 客觀的

表現好的指標 表現不好的指標

評估持續收集

應委員會 錄停收

啟案改善

應委員會監測 成效

*參與品質競賽!!

*醫療品質雜 !!

*台灣健康照護投稿!!

*海峽兩岸院長論壇投稿..

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品質指標的精實管理期程

• 請臨床單 於 101年12 底,

回覆102年度指標歷程記錄單

• 102年1 品管中心協助 指標建立於 品質指標系統

• 102年2 起,品管中心輔 臨床單 , 提資訊申請單,自動載入品質指標系統

…..持續進行中

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數據

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參考文獻

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