國立成功大學醫學院附設醫院
(以下簡稱甲方)與國立成功大學醫學院附設醫院(以下簡稱乙方)為提升18 歲 以下心智障礙者精神醫療服務品質，擴展合作關係，經雙方同意訂定合作契約，條款內容 如下：
第一條 甲方為醫療上之需要，得依乙方提供之轉介單，將患者轉介至乙方進行治療與評 估，並提供其他必要之醫療服務。
第二條 乙方定期派遣專業人員至甲方進行個案研討、教育訓練、教學示範指導等外展服 務時，甲方應全力配合進行。
第三條 雙方得因業務需要或依他方請求，派遣專業人員(醫師、教師或其他相關專業人員) 至他方提供以下服務：
一、雙方舉辦之各種研習及訓練活動，得薦送人員參與。
二、雙方進行之學術研討會或演講，得派遣人員參加。
三、雙方得經他方之同意，薦送人員前往觀摩、研修及受訓。
第四條 演講、授課鐘點費、出席費等費用，各依聘方規定標準支給；乙方定期派遣至甲 方進行之外展服務，不收取任何費用。
第五條 乙方於每月 5 日提供 18 歲以下心智障礙者精神醫療特別門診時間表與轉介單予甲 方以利進行轉介作業。
第六條 本契約內容於合作期間如因法令變更或業務需求而有增減、修改，雙方同意以行 文方式議訂或協商終止契約；合約期滿前得經雙方同意後續約，以重新簽訂合約 或以換文方式行之，無續約者，本契約屆期終止效力。
第七條 本醫療合作事宜如涉及法律訴訟，雙方合意以發生地點所在地之地方法院為第一 審管轄法院。
第八條 本契約有效期間自簽訂日起至 104 年 12 月 31 日止。
第九條 本契約書雙方各持正本壹份。
甲方：
代表人：
地址：
乙方：
代表人：
地址：
中 華 民 國 年 月 日
醫療轉介合作契約書
國立成功大學醫學院附設醫院 楊俊佑
台南市北區勝利路138號 104
