第四章 研究結果
本章將呈現訪談結果所進行的跨資料分析，並做整體的歸納與比較。
本章以陳向明（民91）所提出的質性研究結果撰寫類型中的「結合型」加 以陳述，亦即將「描述性文本資料」與「分析性資料」交錯綜合呈現，以 顧及質性研究中「厚實描述」（thick descriptions），但同時又能避免資料 龐雜紛亂的目的。
以下共分為四節，第一節呈現遊戲治療師的治療取向、接案背景與治 療性受虐兒童的治療模式；第二節為遊戲治療師對性受虐兒童的創傷觀 點；第三節為遊戲治療師對性受虐兒童的創傷處遇觀點；第四節為遊戲治 療師對性受虐兒童的創傷處遇技巧。
第一節 遊戲治療師的治療取向、性受虐兒童 的接案背景與處遇模式
本研究中共有一位前導訪談治療師與七位正式訪談治療師，因此共取 得八份訪談資料。此八位治療師中，其經驗背景與觀點皆相當不同，而無 論經驗背景或基本觀點，皆會影響一位治療師如何看待性受虐兒童的創傷 與處遇，因此在進入本研究的重點之前，有必要先瞭解本研究八位治療師 的背景與觀點。
壹、遊戲治療經歷與基本治療取向
本研究中的受訪治療師之背景經驗相當多元。有三位治療師在國外進 修受訓而學習遊戲治療，一位接受國外戲劇治療之訓練而開始學習遊戲治 療，其餘四位在國內學習遊戲治療的治療師雖非由學校體系正式學習，但 亦皆透過機構中的正規訓練或工作坊而邊做邊學，所有治療師的遊戲治療
經歷至少皆有2-5年，最長甚至有10年以上的資歷。
在治療取向方面，有四位治療師屬於兒童取向，一位屬於非指導性取 向，而兒童中心亦為非指導性取向的一種，因此本研究皆以非指導性取向 稱呼之，此外，還有兩位折衷取向，一位完形取向，因此非指導性取向治 療師佔多數。然而在主要取向方面，許多治療師強調主要的取向只是大致 依循的信念，但在治療性受虐兒童時，多少依照個案的狀況而有不同的調 整，反應處遇性受虐兒童的創傷時多少是需要相當的彈性的。關於本研究 遊戲治療師之訓練背景與治療取向請參見表4-1。
這個是我最原始的一個approch，就是跟他們工作的取向這樣子。(A017-3)但是會 在遊戲裡面再加一點點那可能就是我自己的一些想法進去，可能不是特別哪一個取 向，但覺得是對孩子是有幫助的方式(A017-4)
比如說亂倫個案啦，或是說一個比較複雜的trauma的issue的話，我就會結合其他 的方式來做，就沒有那麼單純用Gestalt(D005-4)…應該說我從診斷，我就怎麼看待這 個孩子的議題，那我就用什麼樣的工作方式…(D006-1)
貳、性受虐兒童的接案背景
在本研究中，治療師的性受虐兒童案源幾乎皆來自家暴中心，不同的 是直接由家暴中心接案，或由家暴中心轉至社福機構而接案。有一位治療 師則同時接觸來自門診個案與家暴中心，但亦多透過社福機構所轉介而 來。性受虐兒童案量方面，本研究中的治療師最少有2-3個性受虐兒童個案 約50小時的的經歷，五位達200小時以上，平均約100-150小時的性受虐遊 戲治療經歷。在個案類型方面相當多元，每一位治療的個案類型都不太一 樣，在性受虐類型方面，多數治療師皆以家內性侵害居多，只有治療師B 由於其個案有些來自門診病患，表示其性受虐個案多為家外性侵；而性別 方面，治療師F有較多的性受虐男童較為特別之外，其餘治療師也以女童
為主。年齡方面，多數治療師接觸12歲以下的兒童，少數幾位治療師也同 時接性受虐青少年，而有一位治療師則有半數7歲以下的幼兒個案。因此 每一位治療師其治療性受虐兒童的背景皆相當不同，可能影響其對性受虐 兒童的治療信念。性受虐兒童治療的接案背景資料請參見表4-1。
參、對性受虐兒童的處遇模式
一、個別遊戲治療為主要治療模式
在主要治療模式部分，所有的治療師皆以個別為遊戲治療為主要治療 模式，只有C受訪者表示曾配合機構開設性受虐兒童團體，如果是比較幼 小的兒童則以親子遊療介入，但同時表示親子遊療是相當少數的。許多治 療師認為要開設性受虐兒童團體並不容易，除了時間、案量、或者年齡都 不容易搭配之外，亦認為並非所有性受虐兒童都準備好參加團體，亦即有 些性受虐兒童的創傷並不適合在團體當中處理，只有創傷較不深，且對於 人際這個議題較為焦慮時，才會以團體處遇性受虐兒童。
…兒童的部份基本上我們還沒有辦法做到團體，特別是性侵的孩子他本身創傷需 要處理，團體當中並不是那麼適合(A035-1) …同時人際會是他的議題，我們才去做這 個部份，當他創傷並沒有那麼深，然後他又在這塊部份有些焦慮要做處理的時候，才 會直接帶到同一個團體當中去進行這樣子(A036-1)
二、親職會談是不可或缺的
所有的治療師都強調治療性受虐兒童時，親職會談是相當重要的。多 數治療師以父母為主要工作者，只有少數寄養家庭的個案，接觸的則是寄 養父母或社工。親職會談主要目的除了透過照顧者評估個案、家長、與整 個系統的狀況之外，由於性虐待事件也造成整個家庭系統的傷害，因此治 療師強調需提供對照顧者的支持，包括心理的支持，以及教育的支持，亦 即幫助照顧者瞭解個案的狀況，並教導照顧者照顧兒童的適當方式，因此
有些治療師即認為治療初期需花費多一些時間與照顧者談話以安撫照顧 者是重要的。在時間安排上，一次的會談約20分鐘左右，初期的親職會談 會較為密集，到中後期後，多數治療師強調至少仍會要求至少一個月一次 親職會談，以瞭解個案的生活情況與評估治療進展。此外，治療師強調與 性受虐個案工作時，由於父母或照顧者也同時受到傷害，因此如果有必要 的話，治療師也會建議家長同時接受心理治療。
我覺得那一定是不可少的，因為很多個案，特別是孩子受到性侵害，其實家長是 陷入困境，我都覺得家長也是需要治療的，所以這個部份可能就是在治療的時候增加 的，像親職教育啦或者是家族(B016-1) ……我基本上會連父母親一起，因為你會一起 評估，那你會看到一些問題、狀況，然後我們會問她你覺得你這樣的狀況是不是本身 也要做晤談？再給他一些建議，然後基本上也會告訴他孩子現在面臨的狀況，你需要 提供什麼樣的環境？因為他現在很缺乏安全感，你需要為他做些什麼事？那大概一定 會這樣（B021-3）
如果比較針對性侵害的孩子，我覺得比較多還是做親職教育的部分，覺得那個是 還蠻重要的。就是去教育這個孩子周邊的主要照顧者，去理解這個孩子的狀況，我覺 得就變得非常重要(F043-2)
雖然親職會談是所有治療師相當強調的，但對於親職會談的進行方式 因為取向或信念的不同而有多少的差異。例如有的治療師會稱呼親職會談 為親職「諮詢」，強調並非在「教育」父母，而是給予支持與幫助其找到 照顧個案的方式而已。而有些治療師則稱呼為親職「教育」，認為教導父 母瞭解對待個案的適當方式是很重要的，才能避免可能的二次傷害。
大部份的時候我會prefer用諮詢，比較是consultant，而不是教育，因為我覺得對 大部分的父母來說，你對他說你在對他做教育太沉重，我比較覺得是team work，尤其 foster parent啦，或者是機構內的care taker啦，我覺得不適合說我是一個教育專家這樣 的姿勢。(D012-1）
另外，在親職會談的進行上，有的治療師則相當強調親職會談時一定 會讓個案與照顧者一起談話，用意在於能看見親子互動的狀態，然而，卻 也有治療師持相反的觀點，除非治療一開始，否則不會讓個案家長一起談 話，認為個案會因為看見、聽見照顧者的困擾，而可能阻礙了個案進步的 速度。因此每一位治療師的治療方式會隨其理念而有不同。
我最重要的原則就是，我跟父母互動的時候孩子都一定會參與，我不會把他們隔 離，那這個就是涉及到理念哪，像有一些approach，是一定會把孩子分開(D024-2)
他們親職教育…我都會分開，我很少讓他們一起，除了一開始的時候，因為有時 候孩子在聽到爸爸媽媽談到他們的時候，他會在他的行為上都會退縮。(B016-2) 我只 有一開始會(一起談)，後來就不會了，因為我覺得孩子會根據家長的反應，而去調整 自己的部份，我覺得那個反而會阻礙他的發展，或者是他的能力…(B017-1)
三、強調系統介入的重要性
除了親職會談之外，許多治療師亦強調，由於性受虐兒童多來自不穩 定的環境，而環境的不穩定會侷限治療效果，因此與其他系統資源工作是 相當重要的。例如治療師強調與社工的合作是重要的，使社工協同個案的 家庭系統，促進個案家庭的穩定性。另外，學校老師也是另一項重要的系 統資源，尤其當無法順利聯繫個案的照顧者時，治療師強調與老師合作以 瞭解個案狀況是重要的。
特別如果是兒童的話他周邊的系統就變得很重要，特別是受虐的孩子這一塊。因 為很多受虐兒童現在他的環境還是很不穩定的，那其實那個在不穩定的環境下，治療 效果也是非常有限的(F027-2)
怎麼樣去協調社工去處理他的家庭系統，包括他的家人來的時候我不見得會在，
我就會讓社工去做那一部分的，所以我覺得我社工的影響比較大，我比較不像傳統的
therapist，我會做比較多這種串聯跟協調的部份(D007-3)
另外，家族治療的介入處遇也是另一種系統介入的方式。治療師D即 表示如果有些個案的家庭涉及家暴的情形，並非只是單純的性虐待，他會 以家族的方式介入，遊療與家族交叉進行。這些資料顯示，性受虐兒童的 治療似乎需要相當的彈性，亦反應性受虐治療的複雜性與困難性。簡言 之，性受虐兒童的處遇，不單是針對兒童而已，也要包括個案周遭的許多 系統資源。
雖然我的工作對象是孩子，但是我發現那個父母之間的婚暴會影響到這個孩子的 時候我就會用family的方式。因為對我來說，那個婚暴的家庭裡面的動力跟單純的是 親子虐待的動力是完全不一樣，那，那裏面要涉及的議題跟要處理的方式很不同的…
（D015-1）…（遊療與家族）交叉著做，看他們的狀況。比如說有些，有些時候我覺 得比較需要讓這個照顧者對這個孩子多一點support，我就會讓他們一起進來，然後讓 他們作親子的互動，那有些時候我會也加入，那有些時候就是我會跟父母討論，做諮 詢，那孩子會在旁邊(D024-1)
四、開庭準備的配合
在本研究中，有兩位治療師表示他們會在治療外另加開庭準備的單 元。由於性受虐兒童在接受治療的過程中，司法程序也時常正同時進行，
因此治療師強調會在兒童出庭之前，甚至出庭之後額外的協助個案面對與 處理與出庭相關的情緒與想法。通常是會以比較結構的方式進行的，有時 候開庭準備不一定在治療的過程當中，有一位治療師表示，即使已經結案 的個案，也會鼓勵家長在開庭前與開庭後讓個案額外安排一次單元。開庭 準備的主要目的除了能幫助個案穩定情緒、為開庭時的應對做準備、減少 治療穩定性的干擾，同時進一步幫助個案對受虐事件的瞭解。
我覺得就是先給他做一點開庭前的準備，他要面對的可能是什麼狀況或對方可能 會講一些自己的言詞，有時候你可能認同，也可能不認同，但是沒有關係，你只要講
你認為你想講的，那就對了…所以這就是後續的準備…(B098-1) 所以我覺得這比較不 太像治療，比較準備就是他出庭會不會有什麼擔心？這個部份就會比較結構，比較是 他的疑慮、他的感受，所以有時候不一定要幾次，但是我覺得有準備對他來說是比較 有一些想法(B098-2)
還有一個就是比較，就是跟初期司法程序有關的，因為他們蠻多都是社工接案就 是轉到我這邊來了，我幾乎都是陪伴他們走過這個司法程序的歷程，就是都有影響到 我結案的目標，所以我一般來講我都會處理他們出庭之前的準備阿，或是他們的一些 情緒，或瞭解出庭程序，多讓他們了解他們就可以比較放心，然後還有出庭之後的一 些反應（D068-1）
比較特別的是，受訪者B雖然屬於非指導性取向，亦強調開庭準備的 結構性處遇，似乎反應性受虐兒童治療的處遇所要注意的面向較多，因而 處遇的彈性也會跟著較大。關於以上遊戲治療師對處遇性受虐兒童的主要 模式請詳見表4-1。
表 4- 1 遊戲治療師之訓練、取向、模式、案源與接案時數
治療師 遊療訓練 背景
主要治療 取向
主要治療 模式
配合治療 模式
性受虐 兒童案源
性受虐 兒童接 案時數 前導 國內諮商研
究所 兒童中心 個別遊戲
治療 親職會談 社福機構 50-100 小時 A 國外諮商研
究所 兒童中心 個別遊戲
治療 親職會談 社福機構 200 小 時以上 B
國外社會工 作 研究所
非指導性 個別遊戲 治療
親職會談 出庭準備
臨床門診 家暴中心
100-200 小時
C
國外戲劇治 療 研究所
短期折衷 學派
個別遊戲 治療
親職會談 團體 親子遊療 出庭準備
社福機構 200 小 時以上 D 國內工作坊
與督導 完形 個別遊戲 治療
親職會談
家族治療 社福機構 200 小 時以上 E 國內研究所
與 兒童中心 個別遊戲
治療 親職會談 社福機構
家暴中心 200 小
工作坊 時以上
F 國外臨床社
工研究所 折衷學派 個別遊戲
治療 親職會談 社福機構 200 小 時以上 G 國內工作坊
與督導 兒童中心 個別遊戲
治療 親職會談 社福機構 家暴中心
100-200 小時
小結
本節呈現本研究中遊戲治療師的主要取向、性受虐兒童接案背景與治 療性受虐兒童的處遇模式。在治療取向方面，本研究遊戲治療師學習背景 為多元的，主要取向多半數屬於非指導性取向，然而由於性受虐個案的創 傷議題不同，因此許多治療師表示仍會隨個案的狀況而多少調整治療策 略。在性受虐兒童接案經驗方面，本研究治療師的經驗多數至少具有100 小時的治療經驗，此外接案類型也相當多元。而在性受虐兒童處遇模式方 面，本研究治療師強調個別遊戲治療、親職會談、系統介入，與開庭的準 備，因此由此可知，性受虐兒童的處遇並非只是單純的與個案工作，治療 師皆相當強調與照顧者、社工、個案管理員，與學校老師的合作，其中，
司法面向亦被治療師納入處遇過程的考量元素之一，因此性受虐兒童的治 療處遇，其實是系統與多元的處遇工作。然而，每一位治療師對於的創傷 處遇方式會隨著不同的理念而有不同的觀點與介入方式，因此以下章節中 即要瞭解治療師其對性受虐兒童創傷處遇的不同觀點，本研究即由治療師 的觀點中異中求同，亦瞭解同中之異，整理陳述之於下。
第二節 遊戲治療師對性受虐兒童創傷的觀點
本節呈現受訪治療師對性受虐兒童的創傷的觀點，分為兩大部分陳 述，首先為「性受虐與創傷關連性的觀點」，包括「性受虐經驗會帶來創 傷」，與「從兒童發展脈絡與主觀經驗看待創傷」。其次為「性受虐兒童 創傷的特性」，包括「性受虐創傷的來源是多元的」、「性受虐創傷的影 響是巨大與深遠的」。
壹、性受虐與創傷的關連性
從文獻當中，研究者瞭解到治療師本身的信念，包括哲學觀、價值觀、
經驗、家庭文化背景等，皆會影響治療師的治療信念，並進一步影響其治 療處遇的方式與策略（O’Connor, 1991）。因此，想要瞭解治療師的創傷 處遇，首先必須要先瞭解治療師對性受虐創傷的觀點，因此在訪談中，研 究者詢問治療師如何看待性受虐「創傷」。剛開始，治療師並不完全瞭解 問題的意涵，經過研究者解釋文獻中對性受虐創傷的觀點—「有些以是否 有PTSD來決定是否創傷，有些則認為為性受虐兒童本身即為創傷兒童」，
治療師即慢慢的說出自己的觀點。
在本研究中，受訪治療師對性受虐創傷有不完全相同的見解，有一些 立即回應認為會把性虐待視為一種創傷事件，一定會帶來個案的創傷，有 一些則持保留的態度，認為創傷是較為病理性的用法，重要的是個案主觀 的體驗。
一、性受虐經驗會帶來創傷
對於如何看待性虐待兒童，有一半的治療師認為性受虐的孩子受到 的是相當不當的對待，因此性受虐的孩子多少都有創傷，不一定要達到
PTSD的標準，因為PTSD只是一種診斷的名稱，只要有一些創傷反 應，就有創傷。此類的治療師強調，性受虐對兒童而言，不啻為一件超過 其所能承受的可怕事件，他會影響對人性、人生的感受，一件車禍都會造 成孩子的創傷，何況是性虐待事件，這一些治療師並回應他們所治療的性 受虐兒童當中，沒有個案是沒有創傷的，對他們而言，性受虐兒童就是「創 傷」兒童，因此同時也會認為，只要是性受虐的孩子都應該接受治療，只 是治療時間長短的差異而已。
……我覺得受到性侵害的孩子，要走過的東西很多，可能跟其他的孩子問題類別 不太一樣，那一部份給他很多的創傷(B101-2)……不一定要達到PTSD才是創傷，我覺 得他只是一個診斷上的名稱，可是我覺得對很多性受虐的孩子來說，只要他有創傷裡 面的反應，我都覺得他是創傷，不一定要達到什麼標準(B028-1)…
當然對那個治療的話，我會覺得只要是有過經驗的兒童都需要，都需要治療，只 是說時間的長短性，可能是隨著進展和評估來看看短期、中期或長期(H3001-5)
我是覺得只要他有受到不當的對待然後或者不管是性啊或者是身體上這樣的對 待其實都會有創傷(G041-6)
二、從兒童的發展脈絡與主觀經驗看待創傷
相對於同意性受虐兒童一定有創傷，另一類治療師表示不傾向於馬上 同意孩子是否有創傷，治療師強調，看待性受虐兒童的創傷，應由個案的 發展脈絡與影響層面來看待，因為重要的是個案在這樣個創傷事件中，受 到什麼樣的影響，這才是最重要的。
所以其實我看待trauma的角度比較會是說，性受虐的事件讓這些孩子的發展過程 受到阻礙，干擾，那他們常常會用一些求survive的一些方法，可是後來那些方法造成 他後來下一個成長階段的阻礙，對我來說，那個就變成一種trauma。(D027-8)
此外，個案的主體經驗才是是最重要的，因為有時候或許大人認為是 一種創傷，但對孩子而言可能只是一些經驗或一些影響，因此治療師應該 要回到個案的主體世界去體會，而非隨意的定義個案的創傷。而從遊戲治 療當中，就能瞭解個案的主觀經驗，例如當看到個案玩出些創傷經驗，就 會認為個案受到創傷。
但是我覺得還是應該回到孩子的主體世界當中，他到底經驗了什麼，我覺得這是 更為重要的。而不是好像我們成人掛上說孩子會有一個創傷在。(F055-2) 如果你從學 理上來看這是一個創傷，但是，如果你從這個孩子的主觀經驗來看，那就不是創傷，
而是他在經驗到這些東西，然後對他的影響。(F057-2)
因此，此類治療師比較少用創傷這兩個字，認為創傷是比較病理性的 用法，只有當需要做專業上的交流，例如個案研討時，才會以創傷來指陳 個案的創傷，否則會傾向使用「徵狀」、「影響」或「反應」來描述個案 所受到的傷害。
創傷喔，我覺得我自己是比較少去用這兩個字對。我覺得創傷好像是比較是理論 上面，譬如說孩子，我自己覺得去定義譬如說徵狀（F051-1）創傷症候群之類的，才 會把他歸納為創傷(F054-1)…雖然我自己是在世界衛生中心做，但是我覺得我自己比 較不是比較不是病理性取向的…(F055-1)
我覺得如果我會講到創傷，通常是我在工作上面的策略，假如說今天，我今天要 跟他的安置機構討論，我可能會用到創傷，可是在我的理念裡，那是一個策略啦！
(F058-1)
值得注意的是，以上這兩類觀點—「性受虐經驗帶來創傷」，與「由 兒童的主觀經驗與發展脈絡看待創傷」，並非完全對立相反的，屬於後者 觀點的治療師並非完全否認性受虐會帶來創傷，只是對他們而言，要去定 義一個孩子是否具有創傷，是需要持謹慎態度的，有一些孩子確實會有創 傷，但不會把「所有」性受虐兒童都當作「創傷」兒童，只有當從個案的
發展脈絡，與個案的主觀經驗看個案受到影響，才會認為性受虐兒童受到 創傷。本研究中遊戲治療師對性受虐與創傷關連性的觀點的，有一個有趣 的發現，就是認為性受虐經驗會帶來創傷的治療師，全都屬於非指導性取 向者，而認為創傷要由發展脈絡與主觀經驗去看待的治療師，則皆非非指 導性取向者。因此，治療師看待性受虐兒童的方式，很可能與其取向與經 驗有關。
貳、性受虐兒童創傷的特性
所謂性受虐創傷的特性，係指性受虐創傷的特質。當受訪治療師被詢 問及對創傷的看法時，皆用相當多的陳述來描述其對於性受虐創傷的瞭 解。簡言之，造成性受虐創傷的原因是相當多元的，因此也造成個案創傷 的多元性，進而造成不同個案創傷的差異性，同時，性受虐創傷更容易持 續的造成其他的二次創傷，影響人生的後續發展。
以下分為兩部分加以描述，一為造成性受虐創傷的因素是多元的，二 為性受虐創傷的影響是巨大與深遠的。
一、造成性受虐創傷的因素是多元的
所有治療師皆強調，性受虐創傷的複雜性，主要來自於造成創傷的因 素太過多元，使得每一位性受虐個案的創傷程度有所不同，可能是受虐的 背景，例如加害者的身份、受虐時間長短，此外，個案的天生特質及照顧 者的品質也會影響個案的創傷程度。換句話說，性受虐創傷不一定僅僅單 獨來自性受虐事件本身，而是綜合這些複雜的因素，致使每一位性受虐兒 童的創傷程度與創傷議題都不太一樣，因此也造成性受虐創傷治療的困 難。
以下整理出治療師所提出的影響創傷程度不一的因素：
（一）虐待類型
不同的虐待類型，所造成的創傷也不太一樣。家內性虐待是許多治療 師同意對個案的傷害最大的虐待型態，容易影響個案對人的信任，以及對 自我角色的混淆，此外，一方面可能是舒服的，但一方面也覺得那不是他 想要的，因而會帶給性受虐兒兒童衝突與困惑的情緒感受。另外，治療師 亦強調，通常個案的虐待類型是多重的，很少只有單一的性虐待，也會伴 隨例如情緒虐待、身體虐待、甚至家暴等，因而造成性受虐個案的創傷益 加複雜。
我覺得最難處理的就是家庭內的性侵害，因為爸爸可能是用誘騙的啊，所以這就 有可能影響到孩子對人的信任，也會牽涉到他對父親的看法…(E033-4)
亂倫的個案的話，其實，其實對他來講會困惑啦，假設是她爸爸或他哥哥，為什 麼一個可以跟他這麼親近的人，但是又可能會弄傷了他的身體…(G041-1)
我覺得只是單純因為性侵的個案比較少，我發覺我的孩子沒有，因為性侵通常會 伴隨包括著肢體虐待或者情緒虐待這個部分…（F065-6）
（二）虐待長度
其次，性受虐的時間長短會影響創傷程度。治療師在臨床上的觀察，
認為較長期的個案，會造成的創傷較大。
…長期短期，或者是他創傷的身心傷害的程度，就差異蠻大的…就是說，他如果 是更長期，那當然造成創傷的反應，真的是會比較明顯… (C023-4)
（三）個案年齡階段
許多治療師特別強調個案的創傷型態受到發展年齡與階段的影響是很 大的，不同的年齡，其所對創傷經驗的反應都不太一樣。尤其在性創傷的 部分，年齡越小的孩子，由於性議題並不是此階段的議題，因此對性的影
響較少，可能會延遲到青春期或青春前期才開始出現。
…性創傷這一塊對於不同年齡的影響都不同，例如學齡前的孩子、學齡期的孩
子、跟前青少年期的孩子，性創傷這個事件對他們的影響都不同。(A044-2)有一些孩
子他們當下不會理解到這個跟性有關係，或者對他們來說只是一個事件，很多孩子他
們因為性的議題不是他們這個發展階段主要的議題，反而也許是自主性、或探索他們
心理的世界，所以很多時候要到前青春期或是青春期求性經驗當中，性創傷就開始對
他們有影響…(A044-4)
創傷經驗對學齡前孩子的影響可能是不敢走同一條路去上學、或者是影響他的課
業、他的表現，或者她突然變得不能跟媽媽離開，所以我覺得比較不會有性的影響，
可能比較多的害怕是身體上的，或者是對陌生人的那個害怕…(E033-2)
（四）其他創傷事件
個案的創傷不一定來僅來自性虐待，可能是虐待前其他發展中的事件 所帶來的創傷，或者性虐待發生後，陸續的事件造成的創傷，例如早期不 斷轉換照顧者、家裡的衝突，或者性虐待事件後所發生的過程反而可能是 主要的創傷來源。
因為你會發現說，有些孩子他也許8歲被性侵，他的attachment沒有辦法建立得很 好，就是說他沒有辦法說他單面有個原因，就是受虐的原因，他早年可能不斷轉換照 顧者，這對孩子在某個程度來說也是一個創傷啊!（F063-2）
可能變成影響他們生活當中的事件反而不見的是性創傷這個事件，而有可能是他
現在大環境當中他經驗到的譬如說家裡面的衝突(A045-1)
孩子的影響臨床上並不是只有那個受害經驗，還有後續的許多過程….(C084-1)
（五）個案天生特質
治療師表示有些個案性受虐類型雖較輕微，卻也有很明顯的創傷反 應，有些個案雖然雖是亂倫，但復原程度卻很好，治療師認為這似乎與個 案本身的天生特質有關，並把這樣的天生特質稱為個案的復原力。
另外我還覺得每個人的復原力都不同，我覺得跟每個人他先天的特質、能力 是有相關的（E037-1）…比如說我有一個個案，他只是被性騷擾一下，但是就有很大 的影響，還有一個個案，他是被爸爸性侵害，但是他後來整個的表現，就是看起來都 還不錯，就是他復原的時間都很短(E037-2)
（六）外在環境
相對於個案與個案本身的天生特質，外在環境的穩定性也是影響個案 創傷程度的因素之一，例如透過法院的程序，兒童感到照顧者能夠帶給他 保護的感受，也能幫助個案減輕創傷的程度。
那個上法院影響還是滿大的，那當他們去上法院的時候，他還是會有一個害怕的 東西，可是經過法律程序後，小孩是會覺得媽媽是可以保護他的，這件事情是會有比 較好的方式（E038-1）
由此可知，性受虐的創傷因素是相當複雜的，除了性受虐本身之外，
也有許多影響創傷的因素，例如虐待事件特性：虐待類型或長度，或兒童 特性：年齡階段與天生特質，或者外在環境等，都會影響性受虐兒童的創 傷，因此影響性虐待創傷的因素是相當多元的。
二、性受虐創傷的影響是巨大與深遠的
由於導致性受虐創傷的原因如此多元，因此相對的創傷對個案的影響
也是巨大的。性受虐創傷最主要也最嚴重的影響即是影響兒童對性、與人 際關係的觀點，而造成認知扭曲的問題。尤其是家內的性虐待更容易帶來 巨大影響，因為信任與傷害的感覺夾雜，權力的議題被扯進這份關係中，
造成性受虐兒童很大的傷害。
我覺得這個對孩子來說是強迫的，即便說這個強迫的過程當中，他也許是有比較 好的感覺的，可是我相信那個還是困惑（F047-5）…因為我覺得那個不是只有性的問 題，一個是信任，第二個是說在關係當中的扭曲的轉變(F047-3)
就是說這影響一個人的人際關係阿，或者是說影響一個人的生活適應，或者是說 他對這個世界的看法，就是會變得非常憤世嫉俗（E035-1）
那我覺得最難處理的就是家庭內的性侵害，因為爸爸可能是用誘騙的阿，所以這 就有可能影響到孩子對人的信任，也會牽涉到他對父親的看法(E033-4)
我絕對相信那對孩子一定是有影響，因為這當中還包括了權力的議題嘛！這不是 只有性，還包括了權力的、暴力的議題（F048-1）
此外，性受虐兒童的創傷的影響，除了以上所陳述的性與關係上的創 傷之外，更導因於性受虐創傷的本質。由於性受虐創傷不如其他虐待類型 容易看見，容易使身邊環境的他人有所誤解，而製造更多後續的「二度創 傷」（secondary trauma），如此一來，創傷製造創傷，就有如滾雪球一般，
使性受虐兒童的創傷在發展階段中不斷的蔓延下去。
性受虐要面對的可能是更多的那種，我的傷看不見，我表達不出來，別人也不會 覺得我很可憐。好可能一開始知道的人會有，可是久了之後他們會對我很多的anger，
很多的那種不耐煩，我對我自己很可能也是，那些都超出他當下可以，那個發展階段 沒辦法處理的，所以他會轉換成很多問題出來(D27-10)…真正的trauma是那個核心，
可是它後來會發展出很多創傷性的問題，那個創傷性的問題會帶動下一波創傷。所以 我們一直在談的是secondary trauma，是因為這個trauma事件帶動旁邊的人，跟他的互
動也好，對他的評價也好，對這個事件的看法，對這個人的看法，反過來影響他對這 個世界的看法(D27-11)…所以在我看來，性創傷的議題比較難處理是因為它會有這個 滾雪球的效應（D027-12）
因此受訪者E即認為性受虐對兒童所造成的創傷是最深最廣的。
我覺得受虐兒童最大的創傷就是性侵害，他影響的層面最廣最深（E033-11）
小結
由此可知，治療師對於性受虐兒童的創傷同時存在著相同與相異的觀 點。在性受虐與創傷關連性的部分，研究結果反應治療師的觀點具有某些 差異性，一部份為治療師同意性受虐的經驗會帶來個案的創傷，只是程度 上的差異，持此觀點的治療師認為，性受虐經驗理所當然是超過兒童個案 所能承受的，因此對個案來說當然是一種創傷，在他們的實務經驗中，所 有的性受虐個案也都出現創傷反應，因此不一定要被診斷為PTSD，只要是 性受虐個案就有創傷，也強調接受治療的必要。相反的，有些治療師則認 為創傷應由是由個案的發展脈絡與主觀的經驗中瞭解，亦即由發展與個案 的主觀經驗中瞭解個案受到的影響，而此才是創傷。此兩類觀點最主要的 差異，並不在於是否同意性受虐兒童是否具有創傷，而在於其對性受虐創 傷的信念有所不同，而此似乎與其取向與經驗有關。
對於性受虐創傷的特性，治療師具有相當的共識，認為性受虐的創傷 因素是相當多元的，可能來自於虐待類型、虐待長度、個案年齡階段，其 他創傷事件、個案天生特質與外在環境等，致使每一位性受虐兒童的創傷 具有差異性，此外性受虐的創傷由於是傷害個案人格的，因此容易導致後 續的二度創傷而影響深遠。簡言之，性受虐創傷不一定緊緊單純的來自性 受虐，其影響是個別性的、無法預期的。茲將本節遊戲治療師對性受虐創 傷的觀點與內涵摘要整理如表4-2。
表 4- 2 遊戲治療師對性受虐創傷的觀點與內涵 核心
主題 主 題 主 題 類 別 內 涵
性虐待經驗帶來創傷
此類治療師相信只要是 性虐待個案都有創傷，並 且強調接受治療的必要 性受虐與創傷
關連性
由 發 展 脈 絡 與 個 案 主 觀經驗看待創傷
此類治療師不認為性受 虐個案一定有創傷，並且 強調瞭解個案的的發展 脈絡與主觀經驗比認為 個案是否有創傷重要 造 成 性 虐 待 創 傷 的 因
素是多元的
性虐待的創傷因素是很 多元的，因此每一位個案 的創傷都有所差異 遊
戲 治 療 師 對 性 受 虐 兒 童 創 傷 的 觀 點
性受虐創傷的特性
性 虐 待 創 傷 的 影 響 是 巨大與深遠的
性受虐創傷的特性是影 響對人性的看法，並使創 傷容易惡性循環，甚至造 成二次創傷
第三節 遊戲治療師對性受虐兒童的創傷處 遇觀點
本節將呈現關於由遊戲治療師對性受虐兒童創傷處遇的觀點，以下分 為三部分加以陳述，一為「性受虐兒童的創傷評估觀點」，二為「性受虐 兒童的創傷議題處遇觀點」，三為「性受虐兒童創傷處遇的療效因素」。
以下分別詳細說明。
壹、性受虐兒童的創傷評估觀點
治療師對性受虐兒童創傷的處遇觀點可分為兩大部分，一為「評估是 重要且全面的，而非僅有創傷評估」。二為「評估是在遊戲治療中動態進 行的」。
一、評估是重要且全面的，而非僅有創傷評估
…我覺得比較不會去定義說，這個是做創傷的評估。因為他會幫我更理解孩子的 一個成長脈絡跟他的狀況，他的生命裡頭發生什麼事情了，第二個也是幫我瞭解說他 的主要照顧者是如何去看待這個孩子…(F061-2)
當問及創傷的評估時，本研究中所有治療師都強調創傷的評估只是評 估的其中一個面向，不是唯一的，而是全面性的評估。雖然性受虐兒童個 案主要進入治療的原因為性虐待事件，然而除非是司法要求的衡鑑報告，
才會只針對「創傷」進行評估，例如性虐待心理衡鑑，主要的目的為瞭解 性虐待事實的真實性、事件的發生脈絡，與個案受到虐待的創傷程度，然 而，如果是為了進行治療所進行的評估，評估的內涵不會僅針對性虐待事 件本身，而是全面性的評估，亦即評估是包括個案發展性的、系統性的面 向，例如個案的生活、情緒、行為、家族史、生長史與包括虐待事件等面 向，全面性評估的目的主要在於瞭解個案的需求、瞭解治療的目標為何，
並幫助治療師做為治療處遇的參考，並非創傷的評估不重要，而是要透過 全面性的評估，才能瞭解個案受到性受虐事件的創傷為何，因此創傷的評 估，是置於全面性評估的脈絡中的。有一位治療師即表示，「先看兒童，在 看性受虐問題(D035-3)」。因此治療師不認為是創傷的評估，而是全面評估。
其實我覺得評估還是重要的，因為你會知道它創傷的程度，或者問題出在哪個地 方，比方說我們講PTSD好了，他哪些症狀是比較多的？他的反應影響他哪部份比較 深？我覺得那個部份是需要評估的…(B031-1)
……比如說，這個孩子雖然是受家庭外性傷害，可是他真的因為這樣覺得很受傷 而發展阻礙嗎？我還是必須釐清這個性創傷對他的意義到底在哪裡，那我怎麼去看到 這件事件對他的意義？我如果沒有先去了解他現在的狀態，我怎麼能夠知道那個意義 對他來說要擺在什麼位置？(D036-2)換句話說性受虐兒童，應該是兒童在先，再來看
性受虐問題…(D035-3)
評估的方式通常有兩大類型，一為與家長、照顧者、或社工會談 的方式進行，通常會在治療初期至少安排二至三次的評估，瞭解個案的整 個發展情形與問題面向，有一些相當強調評估的治療師，還會伴隨使用一 些衡鑑工具，例如家族圖、CBCL、畫人測驗等，有些治療師則只有進行 家長會談，即直接進入遊戲治療。另一種評估方式則在遊戲當中與治療同 時進行的，也是許多治療師所強調的，茲於後續標題中加以陳述。
我覺得整個assessment都很重要，特別是孩子跟他周遭的人，特別是主要照顧者。
因為在我工作的時候我會知道，我以後主要的工作可能不只是跟這個孩子，我可能還 要花一些時間跟這個父母工作，這個主要照顧者工作…(F061-6）
前面一兩次我一定會跟家長問比較詳細，因為家長也是我一個評估的來源，還有 寄養家庭，因為他創傷的經驗會影響到他在家裡的生理阿、心理阿、適應阿、行為阿、
一些反應，所以那個是另外一些判斷，評估的來源（C036-3）
那我可能會用一些比較常用的Geno play..嗯就是家族圖，讓他們把每個人的動物 畫下來，問他們那是什麼，可能是學校的人阿，可能跟他們創傷有關的都部分拉近來，
還可能會評估他的MOOD，就是所謂的情緒…(B045-3)
照顧者最常就是讓父母填。其實我覺得那個CBC是滿準的(E047-1)
二、評估是在遊戲治療中動態進行的
除了治療前家長會談的重要之外，另一種治療師強調的方式為則在遊 戲治療中一面治療一面評估。因為兒童並不如青少年或成人一般能與治療 師滔滔不絕的談論自己的狀態，只有當個案進到遊戲室，玩出他所認為重 要的議題時，治療師才會真正瞭解個案的需求是什麼、創傷是什麼，也能 由此比較個案的訊息與家長提供訊息的一致性。此外，治療師亦強調，個 案不會一開始就玩出創傷議題，基本上都會有防衛，還需要與治療師建立
關係後，才會漸漸的放心完出來，因此創傷的評估是需要時間的，透過遊 戲治療的過程，一方面可以瞭解個案情緒行為的面向，另一方面，創傷經 驗有關的主題亦會漸漸浮現出來。此外，透過遊戲治療，治療師亦能從中 瞭解個案的進步情形，以決定治療目標的達成情況。換句話說，透過遊戲 治療，評估與治療是同時進行的。
…我覺得是一種動態的評估，就是隨時在治療的過程，你都在評估，因為他可能 隨時都在改變(B031-4)
…對孩子來說是不是真的這樣，可能要回到孩子，跟孩子相處的那個歷程裡面，
才可以知道那個創傷的程度對孩子主觀的影響多大，還是要回到跟孩子相處，還有跟 孩子諮商的過程中才會看得出來，因為有時候可能那種經驗對他來講不見得是創傷，
有些可能就是創傷…(H1003-2)
到底性侵害這件事情是不是影響他現在最大一個部份，都會在他們遊戲當中去反 應出來他們現在到底經驗到些什麼，那性侵這一塊到底他能夠去談或他現在能夠處理 的程度到哪裡這樣子…(A051-4]
遊戲治療的時候就可以觀察出很多很多的訊息，例如挫折容忍力，是否能表達情 緒阿，是不是很自在阿，是不能能夠講出一些情節、是不是能在遊戲當中展現他的困 難阿，這些都是一些評估的重點啦…(E040-1)
那有時候第一次就要來看，就是從第一次的遊療過程中就要來看對小孩有沒有創 傷其實是很不容易看的，因為因為小孩子還要跟你建立關係然後，然後他還要跟遊戲 室裡的玩具建立關係，所以基本上第一次都在探索的階段…(G043-1)
貳、性受虐兒童創傷議題的處遇觀點
在本研究中，治療師在提及性受虐創傷的處遇觀點時，也同時提及對 創傷議題處遇的想法，然而針對創傷議題的處遇，不同治療師會有不同的 觀點，可分為五類：是否呈現創傷議題應由個案決定、主動積極處遇創傷、
性受虐創傷可以分階段處理、不強調創傷重演才有療效，與創傷重演是必 然的。
一、是否呈現創傷議題應由個案決定
創傷處遇與創傷議題的處理有直接的相關。本研究中多數治療師傾向 對個案創傷議題處遇保持由個案決定的觀點，此觀點的治療師強調，在遊 戲治療當中，個案會自己決定想要呈現、想要處理的議題，亦即個案在遊 戲室中反應什麼樣的創傷議題，才會是治療師處遇的目標，而不會拿著自 己決定的議題去看性受虐兒童，就好像拿著有色眼鏡去看個案一樣，治療 師強調如果是這樣的話，反而很可能會複製另一種壓迫。如果是重要的議 題，治療師相信只要個案夠強壯，夠有能量、或當議題在發展階段裡越來 越重要的時候，這些創傷議題總會有出現的時候，如果治療師覺得某一個 議題對個案來說真的是重要的，也會試著處理看看，但如果個案仍然不理 會，治療師會尊重個案的決定。還有治療師提醒，即使是性受虐個案，也 應該要先尊重個案先過好生活的心願，不要因為個案是性受虐，就執意將 創傷處遇放在第一位。
總之，此觀點的治療師強調處遇創傷應該要置於尊重個案意願之上，
因此治療師的任務應該在於建立表達支持與信任的態度，使個案感到安全 而能放心的玩出內在的議題。
孩子在是治療過程的主角，他去決定什麼樣的議題他想要去處理，什麼樣的部份 他覺得對他是最重要的(A079-5)…應該是說我們相信孩子他會在一個階段中去呈現對 他來說最重要的議題，當有的時候大環境底下壓迫他的時候，不想要在去重複這樣子 的一個狀態、或者是說他覺得這個議題目前對他來說不是那麼讓他這麼感到威脅，或 者是他覺得必須要去處理，所以不見得會呈現在遊戲當中(A076-1)
…那個議題出現的時候我會去看創傷經驗，但是我覺得…還是要看他有沒有 ready，如果他還沒有ready，去刻意製造經驗重現那這會是另一種壓迫…(B081-1)…可
能是治療取向的關係，我不希望給他太多壓迫，因為我相信如果這個議題是個issue的 話，他會always出現，如果我給你壓迫的話，那這個議題就會被壓抑嘛，或者是他會 刻意不呈現這個部份，我覺得那個對治療本身是沒有幫助的…(B075-2 )
二、主動積極處遇創傷
相對於不隨意決定創傷議題，有一類治療師則相當重視創傷的處遇，
並且會對某些創傷議題，例如性徵化遊戲、惡夢等創傷反應主動介入處 遇，因此其主動介入處遇的成分也是最高的。雖然如此，治療師亦強調雖 然會主動介入這些創傷議題，然而也會尊重個案的其他需求與意願。此類 治療師的取向原本即傾向短期性折衷治療，在本研究中只有一位，其處遇 方式會在第四節創傷處遇技巧中詳述。
…我在投入這個工作之前就，事實上已經看過很多這方面的書了，後來回來工作 的時候我就會蠻去看重這個創傷的處理(C023-1)…這就是視情況去結構性的介入這 樣，我就不會是只去做案主中心式的，同理反應阿，或者這樣而已，甚至我會直接一 起進去扮演(C047-11)…惡夢與性創傷議題是最主要的啦，那其他可能就是看他會呈現 什麼樣的一些需求出來(C067-1)
三、性虐待創傷可以分階段處理
就有如治療師在性受虐創傷的觀點中所提到的，當個案經歷到性受虐 創傷後，由於年齡與階段使然，並非所有創傷都會出現，尤其愈小的孩子，
愈看不見性創傷的影響，直到年齡增長，某一些創傷議題才會漸漸的浮 現。因此，有一些治療師強調，對於性受虐兒童的創傷治療，個案的防衛、
現實情況、或創傷議題的浮現等因素，很可能在一段治療中不能處理完 全，因而提出階段性治療的觀點，亦即一段治療的結束並非永久的結束，
而是隨著發展階段，個案再出現新的議題、新的治療需求時，再進行下一 階段的治療，性受虐創傷個案不需執意要治療完全才結案，有時候可以分 階段的方式來加以處理，除了能符合個案的需求，也較能滿足一般現實情
況中無法長期治療的問題。然而，治療師強調階段性處遇的觀點必須要傳 遞給照顧者瞭解，鼓勵他們未來當有需要時，隨時都可以再回來繼續治療。
個案有經歷到這些創傷的話，並不是說他以後都不會有影響，他也許會在人生某 些階段他還會再想起來…這些創傷就要分階段來處理，所以就要教育這些家長，現在 我還是尊重他們的想法，孩子也的確是有一些進展，但是如果他有一些退步阿，或是 他有一些狀況阿，他還是隨時都可以回來，就是再接受這個治療…(E033-7)
四、不強調創傷重演才有療效
在本研究中，創傷重演係指玩出與創傷議題相關的遊戲，不一定是性 虐待事件，只要是玩出與創傷經驗有關的遊戲，都被指陳為創傷重演，例 如醫院的檢查經驗也是一種創傷經驗。
而在本研究中，治療師對於創傷重演的觀點，多數表示個案如果能創 傷重演當然是好的，但不認為會以創傷重演當作治療的目標或結案的考 量。有一位治療師認為如果個案還在事件未揭露的狀態，說出、玩出創傷 經驗當然是重要的，否則如果已經在揭露後的階段則必不一定需要，因為 對個案而言，他已經在揭露時打破了受害者的角色了。治療師認為其實個 案要玩出創傷經驗是不容易的，也並非所有的個案都一定會玩出創傷。此 外，很有可能個案在遊戲的過程中，就已經在用他的方式處理創傷，只是 當下並沒有為治療師所意識到，並非一定是治療師「看見」個案在重演，
才真的處理創傷，因此創傷重演並非治療師所能控制的，也非治療師非得 要設計創傷重演才能幫助個案玩出創傷經驗，即使個案並非不斷的在玩所 謂的創傷遊戲，但個案漸漸的還是會有進步。此外，創傷的處理，並一定 要真的看到那個創傷，只要有能力面對創傷，對個案而言也是一種進步。
甚至一位治療師認為即使創傷重演，也不見得能完全修通創傷，尤其是並 非自主的創傷重演時，認為創傷的修通是需要時間的。值得注意的是，在 本研究中有此類觀點治療師，皆為非指導性取向者，持非指導取向的治療
師，原本即不傾向引導個案遊戲，當然也不傾向於引導創傷重演與重視創 傷重演的必要性。
不一定要重現啦，當然如果又重建也是很好阿，就是說，表示說他在這裡真的可 以真的能表現他的困難…(E119-1)。但是如果他沒有重建的話，那他還是可以改變他 其他的面向，即使他沒有重現也不表示他沒有能力去面對這個困難…(E119-2)
孩子不會在遊戲治療的主題中呈現的爸爸媽媽說的那些的症狀或者是所謂的創 傷反應，可是很奇妙的是，你在跟他玩的那個過程裡面，你假設你跟他玩了四五個禮 拜之後，他的遊戲主題不見得會圍繞著那個轉，可是他在整個那個玩的過程裡面，你 就知道他其實是有進步的，可能從他的神情態度，當然從他的遊戲主題也可以大約有 那種感覺…(G043-5)
應該是說時間夠長，它(創傷經驗)可能會呈現，會不會修通，我倒不會那麼的認 為絕對，百分之一百的被修通(H1005-1)…可是他如果願意主動呈現的話那我覺得修通 的可能性會比較大，那如果他不是那麼願意在遊戲室裡呈現出來的話，有可能，即使 在一個遊戲治療一個段落，告一個段落，所修通的也只是內部的一個小部分…
(H1006-6)
如果是用兒童中心的作法的話，並不一定強調要表達他創傷的經驗…(E028-1)
五、創傷重演是必然的
有些治療師認為遊戲過程中遲早會出現創傷重演的遊戲，只要時間夠 長，創傷重演一定會發生，如果沒有的話，可能代表個案的抗拒議題，有 無創傷重演，可能會影響個案的療效，雖然如此，並不會以創傷重演為目 標。有一位治療師則表示，雖然沒有引導，但個案就是會不知不覺的演出 創傷遊戲。
…基本上我認同這一點--他一定會玩出來，而且他一定會呈現出來，這個部分到 目前為止，受性侵害的孩子身上我沒有看過沒有在遊戲中呈現的狀況或是創傷反應，
都是很自然而然在遊戲當中呈現(B078-2)…不會一定要玩出創傷經驗才可以結案，對 我而言我並沒有這樣去思考一個議題…(B085-2)
參、性受虐兒童創傷處遇的療效因素
本研究中的療效因素係指治療師感到在其遊戲治療的過程中，治療具 有療效的原因，通常也是治療師強調與重視的治療處遇。其中包括治療關 係、治療師態度、環境穩定性、與個案復原力。
一、治療關係與治療師態度
在本研究中，無論何種取向的治療師，皆同意治療關係是最為重要的 療效因素，是治療師傳達出真正接納、關懷個案的態度，而營造出的一種 正向與信任的關係，有一位治療師表示此種正向的態度即是一種「個人中 心」的態度，由此可知，無論何種取向的治療師，都同意「個人中心」的 態度是治療中最為基本的治療元素。其中，正向的治療關係尤其對創傷兒 童而言相當具有矯正性的效果，能提供個案重新建立人與人間的信任感，
以及對自我的接納。
……我認為治療關係跟真誠的呈現治療的態度我覺得是蠻重要的，所以我我覺得 如果問我療效因素，那就是治療師的態度其實最重要(B076-4)
同時能經驗到跟治療師的這個關係，因為絕大部分的孩子在創傷非常非常重的時 候，其實他光要去經驗人是對他友善，或是人是可以信任的這個部份就不容易了，所 以當他能夠再經驗到一個這樣的關係，去坦露他自己心裡面對他是這麼樣威脅的事件 之後，我覺得這個部份對他來說會是重要的(A112-3)
我覺得特質的關係，這些孩子對自己的都是..拒絕的，或者是他對他自己的評價 是低的，所以我接納他，把他當一個人，而不一定要他幹嘛幹麻的時候，我覺得那就 是一個很有療效的部份，因為他會覺得說「他並沒有因為我跟其他的孩子不同而看不 起我」，我覺得那是一個很重要的因素。(B076-2)
我覺得療效有兩大部分，一個部分可以講說是比較案主中心的那種那種態度，跟 真誠關愛孩子，怎麼樣去建構那種安全感持續性的，我覺得那個是很基本的，因為不 只是為了跟他們建立關係而已，我覺得是這個就是他們治療的一個很基本的一個療效 的一個，那另外一個部份應該就是怎麼去運用這樣的一些策略或者是方法(C079-1)
二、環境穩定性
除了治療關係之外，治療師認為在治療性受虐兒童時，如果環境不夠 穩定，治療效果是相當有限的，因此個案環境穩定度也是相當重要的，包 括家庭、學校的生活穩定，其中涉及照顧者的功能，以及是否能穩定的接 受治療，此一部份需要靠與照顧者等身邊資源一起工作，協助穩定孩子的 生活，此亦為治療師不斷強調的親職會談最主要的功能。環境穩定性影響 療效的觀點，與結案考量中的不成熟結案的觀點是相呼應，此一部份將於 第四節加以詳述。
我覺得諮商要有效，或是治療要有效，他外面環境是要穩定的，家庭學校還有生 活的功能是要穩定的，那在這種穩定的狀況之下，你諮商的效果才會有加乘效果 (H2076-1)
我覺得幫忙一個很重要的部分是幫忙照顧者他們理解這個孩子，幫忙他們理解孩 子背後的行為意義是什麼，然後有時候當然提供的一個方法是說，嗯，怎麼去幫忙這 個孩子，就是大家一起想辦法，你要讓他們確實覺得說你是團隊的一份子(F130-1)
三、個案天生特質
最後，治療師強調個案本身的天生特質也很重要。治療師認為有時候 個案的天生特質真的影響很大，有時候有一些孩子並沒有接受很久的治 療，但就出現很大的進步，而相反的，有一些個案花了很長的時間，卻也 不見太大的進步，因此認為似乎個案的天生特質確實佔有療效相當的比 重。此一部份在治療師對性受虐創傷的特性觀點中，提到個案的天生特質
也是影響創傷的因素，也是一致的。很可能對性受虐創傷兒童而言，其天 生特質是一個重要的變項，提醒治療師除了瞭解個案的天生特質會影響創 傷程度與療效之外，如何提高個案復原力，可能也是實務工作應該要加以 瞭解的。
我覺得還有一個當然孩子天生的特質，但我看過有些孩子那個力量就是這樣長出 來了嘛，然後你會看到有些孩子做好久還是原地打轉(F134-1)
小結
本節整理與分析遊戲治療師對性受虐兒童之創傷處遇的觀點。在評估 觀點方面，治療師強調評估的面向並非只有創傷，而是全面性的與動態性 的，尤其強調以發展與系統的面向瞭解個案，性受虐創傷只是其中一環，
只有以全面的方式瞭解個案，才能瞭解性虐待創傷對個案的影響為何；多 數治療師強調遊戲治療的過程是一種治療，但同時也是一種評估的過程，
透過遊戲治療中個案的遊戲，能幫助治療師真實的貼近個案的世界，亦能 瞭解家長訊息與個案遊戲的一致性。總之，對遊戲治療師而言，創傷的評 估並不是唯一的，而是在全面與動態的的評估當中瞭解個案的創傷。
對於創傷議題的處遇觀點，治療師的觀點主要圍繞在創傷議題並非由 治療師決定，在治療過程中，個案會自己決定什麼是重要的，什麼是想要 處理的議題，並且呈現在遊戲當中，然而也有另一種相反的觀點，認為創 傷是需要主動積極處理的，此一觀點的治療師會設定一些個案的創傷議 題，在適當時機介入處理。持後者觀點的治療師只有一位，屬於短期折衷 取向，而其他無論是否為非指導性取向的治療師皆同意創傷議題的呈現應 由個案決定，不會主動的設定創傷議題加以處理。此外，本研究中的治療 師亦不強調創傷重演是一定要的，認為即使個案沒有在遊戲中玩出創傷遊 戲，仍會有所進步，而持此觀點的治療師皆為非指導性取向者。
在療效因素方面，治療師認為性受虐兒童創傷處遇中最重要的療效因
子是治療關係，而良好的治療關係需要靠治療師表達尊重與接納的態度，
亦即個人中心的態度來幫助建立治療關係。治療師認為治療關係與治療態 度影響性受虐療效的想法，直接的影響其處遇的技巧，此一部份會在下一 節中詳細陳述。對於環境穩定性與個案的天生特質對療效的影響，反應對 性受虐兒童的創傷處遇是相當受到現實環境因素影響的，亦反應性受虐創 傷治療的挑戰。
總之，在本研究中，遊戲治療師對性受虐兒童的創傷處遇觀點，傾向 於不將創傷處遇當作處遇的全部，認為創傷評估只是評估的其中一環，此 外，創傷議題的處遇也非由治療師自行決定的，不會將創傷重演當作處遇 的目標，更不會將創傷重演當作處遇的方向，此外，治療師也相信治療關 係與治療師的態度才是最重要的，由此觀之，這樣的結果相當反應本研究 中的受訪者多數屬於非指導性取向治療的背景因素。非指導性取向的信念 即相當強調治療關係的重要性的觀點、相信個案會自己決定自己想要處理 的議題，以及個案有能力幫助自己解決問題的信念。而少數不屬於非指導 性取向的治療師，也同樣具有創傷評估不是唯一、創傷議題不由治療師決 定，以及治療關係的重要性的觀點，反應即使不屬於非指導性取向的治療 師，其創傷處遇的信念，也同樣秉傾向持非指導性處遇的態度。因此本研 究的遊戲治療師，其創傷處遇的信念是大致類似的，此信念正是個人中心 所強調的尊重個案的態度，如此的創傷處遇態度，也會進而影響其處遇創 傷的技巧，下一節即將詳述本研究遊戲治療師對性受虐創傷處遇的技巧。
茲將本節遊戲治療師對性受虐創傷與觀點與其內涵摘要整理如表4-3。
