第四章 全民健保中個人健康管理之風險控制
第二節 個人健康管理之風險控制
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第二節 個人健康管理之風險控制
全民健保所依據之社會連帶原則乃以自我負責為前提，國家保護義務之目的 並非全面排除任何的風險，個人在享有社會保障的同時，亦應承擔相對的義務與 責任。在被保險人為全體國民的全民健保制度中，所保障者為被保險人的健康風 險，被保險人自應善盡管理自己健康之責，將自己可控制的健康風險降至最低，
不可依賴全民健保的給付而放任健康風險增加，並漠視其對自我健康所帶來之威 脅，為了社會生命共同體的整體利益，將醫療資源保留給無法靠自己力量排除風 險之弱勢族群以及真正需要協助者。換言之，健康風險控制與強化個人責任實乃 一體的兩面，若能做好個人健康風險控制，不但可增進國人健康，亦將可大幅減 少醫療耗費並使醫療資源分配合理化。本文以下即對個人健康風險控制簡要介 紹。
第一項 健康風險之意義與來源
健康風險屬於人身風險，亦為風險管理範圍之一。當民眾在日常生活各種活 動中，身體或生命遭受各種健康風險的危害，造成生病、衰老、失能甚至死亡等 各種損失型態時，導致個人健康狀況與精神上的痛苦與憂慮，醫療支出與收入的 損失，皆會影響個人與家庭的生活。大眾已經逐漸認知到醫學不再是維護個人健 康唯一的方法，「健康風險控制」概念隨著國人對健康的追求以及政府照顧人民 健康義務的發展，已普遍為國人所重視並開始產生極大的興趣，希望民眾能採取 更健康的生活方式來促進健康與預防疾病，並希望能有適當的介入措施能提供個 人用來消除或減少影響健康的風險因素，以較低的花費來保持或改善人們的健 康。
第一款 健康之定義
健康的概念由 1974 年世界衛生組織(WHO)所提出，其意義為：「健康(health) 是指身體、心理與社會適應的完好狀態，而不僅僅是沒有疾病和受傷」510，更重 要的，它是一種健全、穩固與幸福的正面感覺，重視生理、心理與社會因素在個 人幸福感的相互影響。此後，醫療照護體系與衛生教育領域之學者先後提出相關 意見，1986 年 WHO 在「渥太華健康促進憲章」(Ottawa Charter for Health Promotion) 中進一步深究健康的定義：「健康不再是生活的目標，而是生命中每一天的資源，
健康應積極地重視個人的生理能力以及社會與人際的資源。」511傾向將健康視為 個人在每天活動中能發揮功用的能力。
另一方面，不同學科或研究領域對於健康定義也有不同看法，例如以醫學觀
510 See World Health Organization, What is the WHO definition of health, available at http://www.who.
int/suggestions/faq/en/ index.html (last visited on Aug. 20, 2012).
511 See World Health Organization, The Ottawa Charter for Health Promotion, available at http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/ (last visited on Aug. 20, 2012).
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點來看，健康的重點在於發現疾病並減少罹病率512；自預防醫學與公共衛生學觀 點而言，健康則聚焦於疾病之預防，人們須透過各種方法來消除環境中的有害因 素，並盡可能減少自己在環境中感染有害因素513；若再自經濟學觀點解釋健康，
健康之重點在於去除一切導致生產與經濟損失的因素，強調醫療保健是消費者的 權利，並試圖以成本效益方式凸顯醫療保健使用情形514。
人最大的財富是健康、最大的資產是健康、最終的渴求是健康、最基本的需 要更是健康，良好的健康是任何人或社會維持完整功能不可或缺的條件，若健康 狀況完好，就可以從事各式各樣的活動，但若生病、受傷了，將會面臨正常生活 錯亂的情況，而其他所要追求的目標便顯得次要且無意義了。提高國民健康狀態 不但可提升人力資源，減少疾病所造成之損失與健保醫療費用的支出，更是生命 發展的基礎，換言之，健康不應只是擁有較長的壽命，還應該有更好的生命品質。
第二款 風險之意義
對個人而言，每個人生活的周遭都處處充滿各式各樣的風險，風險是一種抽 象的觀念，各領域的學者對該字涵義莫衷一是，中外皆眾說紛紜。「風險」所代 表是一個極為抽象且模糊籠統的觀念，若要對它訂定一個完善周詳、清楚、明確，
且讓不同領域的中外學者都不反對的定義，便是一項極為困難的工作515。 風險(risk)一詞，起源於希臘字“ risa”，有峭壁懸崖的意思，也影射危險、風 險之意，係指損失是否發生的不確定性(uncertainty) 516，是保險或風險管理要處 理的對象，惟並不等於損失本身517。國際標準組織(International Organization for Standardization, ISO)將風險定義為「事件發生的可能性及其影響的組合」518；亦 有論者認為所謂的風險，總是伴隨著某件事負面效應，或是不利的事情發生，因 此可以將風險看成是某件事發生負面結果的可能性，或是不想要的結果出現的機 率(Probability)或潛能(Potential)519；更精確的說，風險是指在訊息較多的情形下，
足以客觀的衡量變異程度，因此風險又稱可衡量的不確定性520。總而言之，風險 的定義有下列幾種：①估算事件產生負面結果的潛能；②對於人類生命、健康、
財產，或者是環境產生負面結果的潛能；③對於人的健康、財產，或是環境造成
512 葉肅科，健康、疾病與醫療：醫療社會學新論，三民，頁 5-6，2008 年。
513 孫 要 武 主 編 ， 預 防 醫 學 ， 人 民 衛 生 ， 頁 1 ， 2 0 0 9 年 。
514 郭敏華，健康檢查頻次影響因素之探討，中華傳播學會2001年會暨學術研討會「華人社會傳 播」，頁1-2，2001年。
515 鄧家駒，風險管理，華泰，頁 12，1998 年。
516 同前註，頁 15。
517 黃正斌總編輯，同註 266，頁 1121；陳彩稚，同註 247，頁 4。
518 古步鋼、黃宏光，加拿大政府推動整合性風險管理的觀念與做法，研考雙月刊，第 29 卷第 2 期，頁 74，2005 年。
519 許惠悰，風險評估與風險管理，新文京，頁 22，2006 年 2 版。
520 許文彥，同註 371，頁 3。
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損失或損傷的機率等521。例如健康風險所指的是在某種特殊的條件下，因暴露於 某種化學物質或某種物理條件(例如抽菸)，進而產生傷害性事件(死亡、受傷、財 務損失)的可能性。
本文以下所談論風險之範疇，並非包含一切領域與所有時段的風險，而是將 風險約略界定為：「著眼於未來的、可以衡量與管理的，針對個人的不確定事務，
而由於未來結果的不可確定所造成之非預期的損失。」因此，風險是可以衡量的，
風險的大小取決於二個因素，一是未來結果不確定性的高低，二是可能帶給人身 或財物損益的大小522。以下將風險為分類並簡略說明之：
一、 投機風險與純粹風險
按風險的性質，可以被分為「投機風險」(speculative risk) 與「純粹風險」
(pure risk)兩種523，「投機風險」可能會有三種結果：保持原狀無損失、造成損失 或是產生利得，其觀念相當接近於一般所共同認知的「風險」的含意524。該風險 狀況的發生多是為達成某種目的去冒險，較不可能在相同或不易在相同的情況下 重複發生，很難從過去的資料預測未來投機風險或虧損的可能性大小，而財務管 理之重心，即在於利用投機風險以賺取利潤。對企業而言，投機風險雖然造成部 分企業獲利而其他企業虧損，例如科技的進步競爭，但對整個社會而言是有利的，
社會變成為投機風險的獲利者525。
而所謂的「純粹風險」，乃指事故發生後對於當事人僅造成二種直接影響：
保持原狀無損失或是引起損失，但不會發生獲利的機會526。純粹風險亦稱純損風 險，純損風險情況往往是被動的且不幸的，對個人、團體或社會而言，純損風險 不可能造成任何獲利的贏家，因此應盡量避免純損風險的發生。而純損風險在相 同的情況下會經常重複發生，若能藉由過去發生損失的資料而計算出損失頻率及 損失幅度，加上大數法則的應用，往往可以預測未來該風險發生的可能性527，一 般的情況下，也可譯此風險為「危險」528。保險制度的主要目的，即在於處理純 粹風險以減少損失。
純粹風險的發生總是可能帶來損失，其包含了個人風險、責任風險以及財產 風險，其中個人風險即直接影響個人之風險529，學者認為個人風險有四類，即過
521 許惠悰，同註 519，頁 22。
522 鄧家駒，同註 515，頁 13。
523 同前註，頁 14；See GEORGE E.REJDA,PRINCIPLES OF RISK MANAGEMENT AND INSURANCE 6-7 (10th ed. 2004).
524 陳彩稚，同註 247，頁 6；鄧家駒，同註 515，頁 15。
525 鄭 燦 堂 ， 同 註 265， 頁 17-18。
526 陳彩稚，同註 247，頁 5。
527 鄭 燦 堂 ， 同 註 265， 頁 17。
528 鄧家駒，同註 515，頁 15。
529 SeeJAMES S.TRIESCHMANN &SANDRA G.GUSTAVSON ,RISK MANAGEMENT AND INSURANCE 8 (9th
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早死亡的機率、退休收入不足、健康不佳以及失業的風險530，造成損失機率、收 入減少、額外支出以及資產的消耗等影響重大。因此健康風險屬於純損風險的一 類。例如每個人都有可能生病開刀，支付醫療費用並造成收入的減少，嚴重疾病 或長期的殘障甚至將造成失業，危及經濟安全。純粹風險中的健康風險並不是個 人自找的，亦不存在甚麼好處利益，最佳的結果只是維持現狀，換言之，最好就 是甚麼事都沒有發生，維持健康狀況於最佳狀態，就能將損失降至最低。
二、客觀風險與主觀風險
若按風險程度是否受到個人認知影響，則可分為客觀風險(object risk)與主觀 風險(subject risk)。客觀風險係指實際損失經驗與預期損失經驗的可能變量531， 客觀上容易衡量其存在，並可以用金錢價值表示的風險，對保險人而言是非常有 用的風險概念，當曝險單位(exposure)增加時，保險人可依據大數法則來預測未 來的損失幅度532。換言之，客觀損失機率(object probability)係指基於大量、長期 的觀察且無其他變化的假設下，某一個事件的發生頻率，方法有二，第一，可以 經由演繹，此類機率亦稱為事前機率(prior probability)，例如投擲一枚硬幣頭部 朝上的機率是 1/2；而第 2 種方法為歸納，保險人可以經由縝密的計算推估出死 亡機率533，例如汽車保險之失竊損失率、某種疾病之致死率、某種疾病之罹病機
若按風險程度是否受到個人認知影響，則可分為客觀風險(object risk)與主觀 風險(subject risk)。客觀風險係指實際損失經驗與預期損失經驗的可能變量531， 客觀上容易衡量其存在，並可以用金錢價值表示的風險，對保險人而言是非常有 用的風險概念，當曝險單位(exposure)增加時，保險人可依據大數法則來預測未 來的損失幅度532。換言之，客觀損失機率(object probability)係指基於大量、長期 的觀察且無其他變化的假設下，某一個事件的發生頻率，方法有二，第一，可以 經由演繹，此類機率亦稱為事前機率(prior probability)，例如投擲一枚硬幣頭部 朝上的機率是 1/2；而第 2 種方法為歸納，保險人可以經由縝密的計算推估出死 亡機率533，例如汽車保險之失竊損失率、某種疾病之致死率、某種疾病之罹病機