第三章 全民健保之心理危險因素
第二節 全民健保心理危險因素之防範原則
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使口腔癌等相關疾病風險增加，為了正確反映嚼食檳榔此一不健康行為的外部性 問題以遏止檳榔嚼食的風氣，亦可仿效「菸品健康捐」的模式，課徵「檳榔健康 捐」以維護公益。
此外，抽菸與嚼檳榔等不健康行為之產生，亦與心理危險因素有關，被保險 人常依恃全民健保之保障而對自身健康風險產生怠忽的心態，縱容自己的不健康 行為而造成負面外部性問題。因此，心理危險因素之防範，亦可產生部分矯正此 外部性之功能。
第二節 全民健保心理危險因素之防範原則
心理危險的存在，是健康保險醫療費用不斷增加的重要因素之一，而心理危 險的幅度與健康保險制度的設計有很大的關聯，因此降低心理危險以控制醫療成 本成為設計健康保險制度時的重大挑戰。從 70 年代開始，學者的研究方向集中 於降低社會健康保險中訊息不對稱的後果，以減少心理危險帶來的福利損失，於 是防止醫療資源過度濫用、減少醫療服務使用不公、改善支付制度以及有效控制 成本、建立與完備社會健康保險制度設計351，成為福利國家的研究重點。
學者認為要解決近代保險的困境，必須融合社會連帶或個人責任原則，在社 會健康保險中增加個人責任制度設計352。各國在面對社會健康保險財務困窘等問 題時，可選擇以擴大保險費計徵基礎、調升保險費率、提高部份負擔，甚至減少 給付等措施來因應。其中，前二種措施主要在增加整體可利用之醫療費用，對防 範心理危險的功能有限，而對平衡社會與個人責任，以及防範心理危險較為直接 者，應為設計理想之給付限制與部分負擔制度，因此各國健保制度皆加入部分負 擔的設計，期望藉由部分負擔加諸被保險人適當的成本節制誘因，使所有被保險 人能公平的享受到基本醫療服務，又不致因為過度利用而造成醫療資源的浪費353。 社會健康保險領域的心理危險一向為國際性難題，我國全民健保亦因心理危險控 制機制鬆散造成極大之醫療浪費，本文以下擬透過量益負擔原則及理想之給付限 制設計，探討全民健保如何引入心理危險防範措施，以增加健保醫療資源之效 率。
第一項 量益負擔原則
二十世紀後半葉以來，社會福利國所強調者，常是國家應對人民提供一定之 保障，形成人民對社會的過度依賴，但忽略在國家提供保障的背後，人民是否須 對自己負擔相當之責任。社會健康保險，因制度設計不以被保險人個別風險高低 計算調整其保費，且為達成照顧弱勢族群達成分配正義所需，所有被保險人之給 付範圍皆一致，但由於健康風險無所不在、無時不有，受可控制之生活習慣、不
351 國峰，同註 174，頁 22-23。
352 See Wendy K. Mariner, Social Solidarity and Personal Responsibility in Health Reform, 14 CONNECTICUT INSURANCE LAW JOURNAL 199, 204 (2008).
353 趙曼、呂國營，同註 220，頁 43。
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可抗力之天生遺傳、自然環境與社會環境影響，而自尚未出生至死亡過程中都具 有不可避免與不可預知性，使其發生的時間、類型與程度難以準確預測；此外，
健康風險因人而異、因病而異，即使罹患同一疾病，亦因不同身體狀況而使其嚴 重程度產生極大差異；再者，健康保險的「保險事故」以被保險人「主觀」認為 之身體或心理不適皆可發生，治療性醫療服務之範圍又非常廣泛(從輕微感冒、
擦傷之治療到嚴重的急救措施、人體器官移植均屬之)。若無限制地取得社會健 康保險之醫療給付請求權，不但產生極高的心理危險，亦將使風險損失難以統計 與精算354。
全民健保雖以增進全體國民健康為目的提供醫療服務355，被保險人無論所繳 保費多寡，皆可享受相同的醫療服務，使所有被保險人認為照顧國人健康乃國家 的責任，個人對健保之依賴度日漸增加，但對自我健康風險所應負之責任感卻逐 漸解消，認為不論其健康狀態不良的原因為何，皆非其本身之責任，而需由他人 或健保為其負責，此概念易造成民眾忽略對個人健康風險管理並與產生許多不必 要的醫療浪費，導致全民健保的支出大幅增加，使健保財政日益惡化，因此開拓 財源與減少浪費遂成為健保管理部門的當務之急。
然財源之開拓，其方法不外以透過增加保費及增加保費以外之被保險人負擔 等方式為之，學者認為部分負擔的設計係用來防止不必要的醫療支出與鼓勵被保 險人有效率的管理其健康損失，而住院或門診的限制可以減少浪費，年度理賠上 限也能控制保險人的風險356。過去有研究發現自負額(deductible)及每年最高應負 額(out-of-pocket payments)制度對社會健康保險之心理危險有明顯影響357，或認 為保險應僅提供自負額以外之給付，以適用於多重道德(心理)危險的環境358，建 議可向被保險人收取保費以外之費用，來解決社會健康保險的道德危險問題。此 乃藉由「量益負擔」(又稱為「受益者付費」或「受益者負擔」)方式，使「受益」
與「負擔(或付費)」間具有連動、對應關係359，不但為增加財政收入之手段又可 抑制心理危險、減少不必要的浪費，遂成為最重要的選項之一。
354 趙曼、呂國營，同註 220，頁 15。
355 全民健保法第 1 條：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供 醫療服務，特制定本法。 本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、
傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」
356 See Mariner, supra note 352, at 208.
357 See Frank M. Bakker, Rene´ C.J.A. van Vliet , Wynand P.M.M. van de Ven, Deductibles in Health Insurance: Can the Actuarially Fair Premium Reduction Exceed the Deductible?,53HEALTH POLICY 123,142(2000).
358 See Michael Breuer, Multiple Losses, Ex Ante Moral Hazard, and the Implications for Umbrella Policies,72JOURNAL OF RISK AND INSURANCE 525,526(2005).
359 蔡 茂 寅 ， 原 因 者 付 費 制 度 -上 -，月 旦 法 學 教 室 ， 第 1 0 1 期 ， 頁 5 2 ， 2 0 11 年 。
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第一款 量益負擔之必要性
全民健保被保險人所領受之給付，雖為繳納保費之對價，但其所繳納之保費 與個別被保險人之風險及所領受之給付間，並不具個別性對價關係，且被保險人 每次就醫所需負擔之醫療費用亦遠低於實際醫療費用，類似透過社會連帶關係所 給予之保費及醫療費用資金補助。由給付行政角度觀之，資金補助係行政為達成 特定公共或公益性目的，對於私人給予金錢或金錢價值之給付，而無須有具備與 市場交易相當之對價，此係授予私人利益，固然有其正當性，然資金補助之危險 性，並非提供金錢給付本身，而係依此所產生使私人喪失自由意識或自覺之自由 受制約之心理狀態。此為給付國家之固有問題，即受領給付者認為國家應保障每 個人得以處於安樂之狀態，導致個人過度依賴國家，個人之決定受制於他人決定，
或認為他人亦應對其決定同負責任等漸次侵奪個人自發性及自己責任，此種獨特 之心理狀態，即內在於給付活動本身之危險性360。
曾有論者明確指出，當保險保障範圍完整，被保險人預防性行為的理想標準 將是零；相反地，若保險範圍小，就會引起被保險人積極的預防行為361。以健康 風險來說，除一部分因意外與環境等不可抗力的因素造成之健康損害外，尚有絕 大部分疾病乃因生活習慣不佳、飲食不節、抽菸酗酒甚至吸毒所引起，即使部分 健康風險為不可抗力之風險，許多疾病亦有篩檢及預防的方法，被保險人若能多 留意自己的健康狀況，及早改正不良生活型態並進行必要之疾病篩檢，即有避免 或減輕的可能。因此，對於因全民健保保障而未積極預防疾病，與能未負起自己 健康管理責任之被保險人，國家是否仍應以所有人民共同之社會資源照顧，而其 自身卻不必負責，就社會公平正義的角度觀之，即有疑問。
有學者認為，全民健保應恪遵保險原理，以保險費為主要財源支柱，避免各 種社會福利性質駁雜，無可分辨，以促使全民健保健全運作。蓋只有當人民認知 保險請求權係以保險費為對價所換取，並非國家單方之福利措施，且保險費係與 共同體整體醫療費用之支出連動，醫療品質的控制、避免醫療費用的浮濫，都是 與自身健康照護機制的永續運作與低廉的保險費率直接關聯，才會有認同全民健 保自主自治運作並支持節制給付浮濫的動機，這是防杜健保資源濫用、降低道德 危險的根本之道，就是將健保財務基礎之健全與人民的自利動機連結在一起362。 本文極為贊同社會健康保險應恪遵保險原理，以保費收入為主要財源，並維持整 體收支平衡之原則，將健保財務之健全與人民之自利動機連結在一起，為防杜健 保資源濫用並降低心理危險的根本之道。該論理雖屬正確，然實際設計與執行卻 難以達成，蓋就台灣全民健保而言，保障範圍廣泛、包山包海，被保險人即有二 千多萬人，其財務所連動的人數幾乎與全體人民相當，在如此龐大的人群共同利 害連動的情形下，每個人在使用甚至浪費健保資源時，會有多少「自利動機」， 將健保資源視為自己財產般節省，或顧慮到自身浪費與節約會影響日後保費的連
360 沈 政 雄 ， 同 註 1 1 7 ，頁 78-79。
361 See Zweifel & Breuer, supra note 326, at173.
362 蔡 維 音 ， 同註 81，頁 88。
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動；抑或如同一般人民將政府以稅收支應之各項公共政策，視為不具排他性的「公 共財」，抱持「不用白不用」或「反正我不用也是別人拿走，我可就虧大了」的 心態，造成全民健保資源被過度濫用的現象，但因全民健保具有互斥性，越多人 使用該保險制度將會減低眾人使用全民健保的價值，這種因政府管制不足，使公
動；抑或如同一般人民將政府以稅收支應之各項公共政策，視為不具排他性的「公 共財」，抱持「不用白不用」或「反正我不用也是別人拿走，我可就虧大了」的 心態，造成全民健保資源被過度濫用的現象，但因全民健保具有互斥性，越多人 使用該保險制度將會減低眾人使用全民健保的價值，這種因政府管制不足，使公