第二章 全民健保之制度設計理念
第一節 社會福利國
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第二章 全民健保之制度設計理念
國家任務是使人民免於經濟及生活風險的恐懼，而現代國家也承擔此項社會 安全的需求16，尤其進入福利國家後，世界各國莫不冀望實施全民健康照護。經 濟發達的國家，除美國外17，幾乎全已實施全民健康照護，為增進國民健康提供 普及、公平的治療，期望讓民眾得到滿意且價格低廉的醫療服務，避免因疾病而 貧或貧而不能就醫，社會健康保險即已成為多數國家的選擇。
然而許多資料顯示，各國人民及政府，特別是醫療提供者，均不滿意他們的 醫療體系，也都正在進行改革，至目前為止，改革的結果也鮮有滿意者。我國全 民健保自 1995 年實施至今，不到 20 年亦已虧損連連、問題百出，改革聲浪不斷，
本章將從全民健保所依據之社會福利國理念談起並介紹社會保險之性質，最後則 探討我國全民健保制度之特徵，希冀能從基礎理論體系，配合個人健康風險控制 策略，尋求全民健保改革之道。
第一節 社會福利國
全民健保的屬性為社會保險，社會保險制度首創於 1883 年之德國(普魯士)，
乃為解決十九世紀工業化後資本主義所帶來之社會問題，長時間所醞釀出來之社 會福利國理念18。本節以下將從歷史的演進探討社會福利國概念之緣起與演變，
進而成為憲法精神與條文之過程，以及社會福利制度所應遵守之分配正義原則，
以助於瞭解全民健保之原始精神。
第一項 社會福利國概念之緣起與演變
社會福利國理念源自於傳統慈善與社會救助思想，以解決貧窮為主要目的，
1601 年英國濟貧法始成為成文之法律，十九世紀更將貧窮去道德化，演進為國 家之保護義務19。而英文的「福利國家」(Welfare State)一詞，於 1941 年由新格 蘭坎特伯利大主教(Archbishop of Canterbury)威廉.天普(William Temple)所著「公 民與教徒」(Citizen and Churchman)一書中首次提出，用以代替傳統的「權力國 家」(Power State)觀念，隨即被 1942 年的「貝佛里奇報告書：社會保險及其相關
16 Hans-Jürgen Papier，李建良、蔡宗珍譯，從憲法觀點看自由與安全間之緊張關係，台灣法學雜 誌，第 200 期，頁 64，2012 年。
17 美國總統 Obama 於 2010 年 5 月 23 日簽署通過一項重大的法案「The Patient Protection and Affordable Care Act」企圖改革美國醫療體系，該法案雖然尚未實施且有違憲之爭議，但內容對 國民健康之保障已朝向全國性保健預防性服務為主，多 數 國 民 將 可 得 到 免 費 的 預 防 性 健 康 服 務 ， 例 如 乳 房 X 光 檢 驗 、 結 腸 鏡 檢 查 以 及 定 期 檢 查 身 體 等 服 務 。
18 Franz-Xaver Kaufmann 著，施世駿譯，比較福利國家：國際比較中的德國社會國，巨流，頁 8，
2006 年。
19 王順民、郭登聰、蔡宏昭，超越福利國家：社會福利的另類選擇，亞太，頁 14-19，1999 年。
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福利服務」(The Beveridge Report: Social Insurance and Allied Social Service，簡稱
「貝佛里奇報告書」)引用，而受廣泛使用20。本文以下介紹傳統社會救助思想之 演進與社會福利國概念之形成過程。
第一款 社會救助思想之演進 一、十七世紀前之社會救助
西方社會福利思想，是以「社會正義」思想為中心，由上古正義至善觀念、
中古基督博愛思想、近世個人主義思想及現代社會主義等思想，一步步演化而成
21，但無論是傳統的慈善或近代的社會福利，皆以解決貧窮為主要目的，在工業 革命以後，貧窮又與勞工形影不離22。
從西洋福利史的角度分析，宗教(基督教)的社會福利縱橫了一千多年，約從 西元 30 年至 1600 年，耶穌的教導是基督徒行善濟窮的主要動力。西元四世紀初 羅馬君士坦丁大帝奉基督教為國教，由教會擔當濟貧救窮之責，至六世紀，中東、
歐洲一些國家有公共醫療的措施，法國稱為「上帝之家」(house of God)，醫療人 員由神職人員擔任，教皇(Pope Gregory)策畫一些濟助窮人方案，教會取代政府，
成為百姓的安全網(safe net)23，因此宗教是濟貧最早的主要動力來源。再者，此 時西歐處於封建的政治體制，在此制度中，長者對從者須給予庇護及種種物質上 的利益，直接間接保障其安全及生計，從者對長者則須有誓約的效忠，並承諾有 給付或服務的義務24，亦隱藏社會安全的意義。
然而，1348 年歐洲爆發黑死病(Black Death)，奪去了歐洲近三分之一的人口，
致使封建制度逐漸瓦解25，造成勞動力嚴重短缺，工資上漲，使得地主僱工成本 增加，為挽救經濟，英王愛德華三世(Edward Ⅲ)於 1349 年頒布「勞工法」(Statute of Laborers, 1349)，要求人們留在家中，並命令所有具工作能力而沒有資產的勞 工必須接受任何雇主的雇用，以避免勞工離開教區，任何國民不得提供救濟給有 工作能力的乞丐(able-bodies beggars)26，除了老人與無法工作的人以外，乞討與 施捨在法律上均被禁止，並首度將貧民分類為值得幫助的窮人(worthy poor)，如 老人、殘障者、寡婦幼兒等，以及不值得幫助的窮人(unworthy poor)，如身體可
20 胡藹若，「福利國家」發展之研究，復興崗學報，第 53 期，頁 233，1994 年。
21 同前註，頁 229。
22 林萬億，福利國家－歷史比較的分析，巨流，頁 14，1994 年。
23 簡 春 安 ， 從 典 範 變 遷 看 社 會 福 利 的 發 展 ， 2011 年兩岸社會福利學術研討會：社會福利 模式－從傳承到創新， 財 團 法 人 中 華 文 化 社 會 福 利 事 業 基 金 會 ， 頁 3， 2 011 年 4 月 15 日至 19 日。
24 胡藹若，註 20，頁 229。
25 簡 春 安 ， 同 註 2 3 ， 頁 4。
26 林萬億，同註 22，頁 16。
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工作卻未就業的成人27。此法案使「萬能國家」(Erastian State)開始發展，也就是 世俗權力替代牧師權威，其目的並非濟貧，而是為了防止鄉村勞動力外流28。此 時教會雖承擔了大部分的濟貧工作，但給予有工作能力乞丐救濟的行為卻與國家 逼使奴隸與農村勞動力留在莊園中的政策相違背，使政府與教會的衝突，一直存 在到中世紀29。
直到 1531 年，亨利八世才真正制訂濟貧法案，規定對流浪者要鞭打並將其 送回他的出生地或居住滿三年的地方30，並授權市長與法官調查教區中沒有工作 能力的老人與窮人，將其登錄且給予行乞的執照，開啟了濟貧的公眾責任31；1536 年亨利八世頒布「亨利貧窮法案」(The Henrician Poor Law)，又稱「流浪漢及乞 丐處罰法案」(The Act for the Punishment of Sturdy Vagabonds and Beggars)，對於 一般四處乞食的貧民仍加以嚴厲禁止32，健壯的流浪漢以及乞丐都被認定為該處 罰的人33，迫使他們回到自己原來居住的鄉間，由各教區管束34，並由教區以募 集來的資金施捨給「無力的貧民」(impotent poor)；至 1572 年，英格蘭女王伊莉 莎白簽署法案，引入「一般稅」(general tax)作為濟貧基金，英國不再依賴自願捐 款(voluntary contributions)來照顧窮人35，反而強調政府有責任以稅收提供貧民救 濟。
二、 十七世紀後之社會救助
1601 年英國的「濟貧法」(the Poor Law)或慣稱「伊利莎白 43 號法案」(43 Elizabeth)，首次將濟貧法案成為成文法律，亦是社會福利史中最重要的濟貧法 案，肯定教區(地方社區)濟助貧民的責任，濟窮救難不再僅為私人行善與宗教愛 心，而是政府的制度與方案，逐漸具有強制性與行政的干預性質36。此外，該法 也強調「親屬責任原則」或「家庭責任」，意即親屬(親戚、夫妻、父母、子女) 負有基本照顧與支持自家窮人的責任，當親屬無能為力時，公眾才有必要伸出援 手37，有工作能力的貧民，將被送到「習藝所」(Work House)去工作並禁止市民 給予救濟，且對健壯卻不工作的貧民予以嚴厲的懲罰；沒有工作能力的貧民則被 送進濟貧院或採用「院外救濟」(outdoor relief)的方式來救濟它們，通常是「實
27 簡 春 安 ， 同 註 2 3 ， 頁 4。
28 林萬億，同註 22，頁 16。
29 同前註，頁 15。
30 劉燕生，社會保障的道德危險與負激勵問題，中國勞動社會保障，頁 275，2009 年。
31 林萬億，同註 22，頁 17。
32 劉燕生，同註 30，頁 275。
33 簡 春 安 ， 同 註 2 3 ， 頁 4。
34 劉燕生，同註 30，頁 275。
35 林萬億，同註 22，頁 17；簡 春 安 ，同註 23，頁 4。
36 林萬億，同註 22，頁 18；簡 春 安 ，同註 23，頁 5。
37 林萬億，同註 22，頁 18。
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物補助」，如衣被、油料等；對失依兒童如孤兒、棄童、貧童則被安置於寄養家 庭、如果沒有「免費家庭」(free home)願意收留，兒童將被拍賣38。
因應當時社會經濟秩序的現實考量，該法的實施深具家長權威色彩以及兼具 有社會控制的職能，而這種親屬責任、教區救助原則，以及政府以稅收支應的濟 貧原則，凸顯出國家對於窮人生活之公共責任(public liability)與社會連帶責任 (social solidarity)的觀念與做法39，建立了往後三百年的濟貧基本模式，成為社會 救助的主要參考架構，今日許多國家的社會救助仍然以此為本，如 1642 年美國 普里茅斯殖民地(Plymouth Colony)即以英國濟貧法為基礎的美洲大陸第一個濟 貧法40。
1795 年英國政府通過「史賓漢蘭法」(Speenhamland Act)，在社會救助法律 體系中首次建立救助貧窮線標準，若工作收入低於貧窮線時，亦能從政府領到救 助，救濟的數額根據當時麵包的價格與該人家中依賴人口數而定，當物資上漲而 工資下降時，則由公共基金來補足差額41，使更多人接受完整或部分救濟，濟貧 稅也跟著提高。該法確立了社會保障制度的兩個重要機制，一是對社會成員救助 應有最低生活標準，二是補貼隨麵包上漲而調整，這實際上是首次確立救濟標準 的一種調整機制42。然而，「史賓漢蘭法」所提供的公共救助，降低人們的工作 意願，進而阻擾工業生產與國家財富的累積43，因而引來批評聲浪，使該社會救 濟大轉型的法案不久就被推翻了。
1834 年英國通過「新濟貧法」(the New Poor Law)，正式廢止了這種補貼制 的父權式統治，將資本主義與自由勞動市場作更緊密的結合，使英國正式邁向資 本主義市場經濟(勞動力商品化)的階段44。此外，該法亦強調自立原則(self reliance)，不認為公共救助是人民的權利，政府也不必為百姓的失業負責，而且 建立了「次於合格標準」(less eligibility)的原則，意即受助者所得的救濟金額絕 對不能超過有工作者的最低工資所得45，此法案其實是回復到 1601 年的嚴苛、
鎮壓的舊濟貧法時代，完全忽略貧民的產生是因失業與不景氣，對照 1601 年與 1834 年的新舊濟貧法時，最大的差異是在舊濟貧法中，對於那些有工作的窮人，
並沒有賦予社會性的烙印，而新救貧法則是以惡劣的工作環境與劣等的生活待遇
並沒有賦予社會性的烙印，而新救貧法則是以惡劣的工作環境與劣等的生活待遇