第三章 全民健保之心理危險因素
第四節 全民健保抑制心理危險因素措施之檢討
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438。韓國給付範圍有限，部分負擔高達50%以上，近年每人每年醫療費用上漲均 在 10% 以 上439， 當 被 保 險 人 個 人 自 負 額 於 六 個 月 超 過 共 同 支 付 上 限 閾 值 (co-payment ceiling threshold，約300萬韓元或2,400美元，1USD＝1250韓元）時，
始可豁免支付未來任何之共同支付費用440。 四、荷蘭
為遏制日益需求的保健支出，2005 年荷蘭曾引入「無理賠獎勵機制」(no-claim rebate)至醫療保險系統，傾向以「消費者友善」的方式分擔社會醫療保險之費用，
對未使用醫療服務者推出獎勵制度，而不是對使用醫療服務者給予「懲罰」(如 共保和自負額) 441。該制度規定一年內個人醫療支出若低於上限 255 歐元（以下 以€標示），將可獲得差額補貼，其再分配效應類似自負額，但並不會造成就醫之 經濟障礙442，然卻成效不彰。
荷蘭政府面對醫療保健成本上升和無效的獎勵政策，2008 年決定改以每年
€150 強制性自負額取代舊獎勵政策。此外，為減輕不利再分配的影響，政府決 定彌補長期病患者額外費用（每年€40），然而，這樣有可能會增加新的行政費用，
此外，家庭醫師服務被排除於自負額計畫中，所以相關的自負額所省下的錢可能 有限443。
五、瑞士
瑞士健康保險系統特色是全民強制加保，採用社會健康保險之單一費率，因 此民眾所支出的費用並未超過實際花費，且瑞士並未加徵其他稅，而是依各地區 的醫療支出來課徵保險費。其共保比例是可選擇的，包含每年至少€160，超過€160 的醫療費用依10%比例計算，而上限為€560，約90%被保險人的醫療費用都在這 個上限內，而低收入戶等族群並不受該規範限制，瑞士希望藉由選擇性自負額來 降低道德危險444。
第四節 全民健保抑制心理危險因素措施之檢討
逆選擇與道德(心理)危險為保險制度需要克服的二大問題，我國強制性的全 民健保雖然消除了逆選擇，但因過低的自負額與大小病均保的方式，卻造成民眾
438 See Young Joo Song, The South Korean Health Care System, 52 INTERNATIONAL MEDICAL COMMUNITY 206,208(2009).
439 江東亮，同註 1，頁 V。
440 See Song, supra note 438, at208.
441 See J Holland, NJA Van Exel, FT Schut, WBF Brouwer, Some Pain, No Gain: Experiences With the No-claim Rebate in the Dutch Health Care System, 4 HEALTH ECON POLICY LAW 405,406 (2009).
442 Id.
443 Id.at 423.
444 See Felder & Werblow, supra note 366, at 43-44.
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過度消費醫療服務的普遍現象，造成邊際社會利益低於邊際社會成本的事後道德 危險445，而事前心理危險的存在，更是使社會承擔鉅額與其維持健康水準不相稱 的醫療費用的根源，因此減少心理危險，是當前全民健保制度改革的當務之急。
由於預防醫學相關之事前心理危險將於第五章討論，本節以下僅針對我國全民健 保制度事後心理危險之梗概提出討論。
第一項 全民健保醫療浪費情形嚴重
自 1996 年度之保險給付為 2,062.56 億元，逐年增加至 2009 年度之 4,347.86 億元，計增加 2,285.3 億元，增幅為 110.8％，遠高於保費收入之增幅 60.32％，
印證了健保入不敷出的窘境。此外，全民健保醫療院所普及使醫療資源可近性高，
亦使民眾就醫頻率大增，民眾能否有效利用資源，乃是一個值得探討的問題，1996 年時被保險人平均每人每年門診次數為 13.9 次，比健保實施前(1994 年)勞保被 保險人平均每人每年門診次數為 14.7 次，然被保險人門診平均醫療利用件數呈 逐年增加趨勢，目前已增加至 15 次以上，與先進諸國比較，除日本外，歐美等 國的就醫次數大都只有我國的一半446，成為政府沉重的包袱。
其次，國人醫療儀器使用人次大為增加，以電腦斷層攝影掃描儀為例，1997 年有 570,246 人次，2009 年即達 1,391,606 人次，增加 1.44 倍；核磁共振斷層掃 描儀由 1997 年之 101,837 人次成長至 2009 年之 483,008 人次，增加 3.74 倍；正 子斷層掃描儀，2005 年為 22 台，2009 年已增加至 43 台，台數增加 95.45%；使 用人次由 2005 年之 14,673 人次成長至 2009 年之 30,249 人次，增加 1.06 倍447。 上述皆有大幅度之成長，可見健保實施後，民眾使用特定昂貴醫療儀器檢查逐年 明顯增加。
再者，藥物濫用統計發現，有三萬餘人全年就醫次數超過 100 次，以罹患多 重疾病而跨多家醫療院所就診的民眾為例，全年領藥日數高達 8,134 日(每種品項 開藥 1 日計 1 項)448，前衛生署長李明亮也曾說：「拿藥的人有 15％沒吃，約 33
％的人僅吃一半，加起來約有 48％的人沒有服用完畢。」足見頻繁就醫與領藥 不吃造成相當大的資源浪費449；急診資源亦遭嚴重濫用，充斥「主觀急迫，客觀 卻不急」的病患，或者「白天很忙沒空來門診」的病患，甚至將急診充當快速門 診使用，使各醫學中心或急診室人滿為患，不但降低急診醫療品質，對於真正病 況緊急的病患亦將形成排擠效應450。
445 莊奕琦，同註 338，頁 372。
446 江東亮，同註 1，頁 33。
447 黃煌雄等，同註 260，頁 118。
448 行政院衛生署，如何做個聰明的全民健保被保險人(2012/07/17)，http://www.doh. gov.tw/CHT 2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=25&level_no=1&doc_no=85439(最後瀏覽日：2012/09/21)。
449 黃煌雄等，同註 260，頁 118。
450 以南部某醫學中心的急診室為例，在 2011 年有 8 萬人次就診，其中高達 31.4%的患者規屬於 檢傷四級和五級，即次緊急與非緊急的等級。再分析病患於急診停留時間，有高達 20.8%的患者，
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第二項 免部分負擔之缺失
社會保險制度與社會救助雖同為社會福利制度之一環，但二者性質並不同，
而全民健保制度財務參雜許多社會救助的觀點，例如主管機關依其權責及政策考 量，由相關部門採編列公務預算方式，免除特定族群部分負擔451，如低收入戶成 員及 3 歲以下兒童由內政部編列預算補助、榮民由行政院國軍退除役官兵輔導委 員會(簡稱退輔會)編列預算補助等，不同類別的身分由政府負擔不同的財務責任，
使社會救助理念內含於全民健保中，此種制度設計不僅背離了純社會保險，政府 按身分變相補貼，其公平性與正當性皆令人質疑452。例如依身分別來免除部分負 擔之榮民，其身分之認定依退輔會之標準，限於持有退伍除役令證或依國軍退除 役官兵輔導條例施行細則第 2 條規定453(視同退伍證明書者之人員)454，亦即，除 過去參加過戰役對國家有重大貢獻且需要國家照顧之榮民外，僅須先後服現役滿 十年，其他高階現役軍人亦有機會成為「榮民」，其認定標準可謂非常寬鬆，該 做法與全民健保保障弱勢族群就醫權益之出發點有別；其次，重大傷病患者依原
從掛號到離院的時間少於一個小時，能在一個小時內處理完畢的絕大多數皆是小傷、小病。請參 閱劉育志，同註 383，頁 46。
451 免除部分負擔對象：(1)重大傷病、分娩及於山地離島地區就醫者；(2)經離島地區院所轉診至 台灣本島當次之門診或急診者；(3)健保 IC 卡上註記「榮」字的榮民、榮民遺眷之家戶代表；(4) 健保 IC 卡上註記「福」字的低收入戶；(5)3 歲以下兒童；(6)登記列管結核病患至指定特約醫院 就醫；(7)勞保被保險人因職業傷病就醫；(8)持「油症患者就診卡」或健保 IC 卡上註記「油症」
身分之多氯聯苯中毒者(以下稱油症患者)；(9)百歲人瑞；(10)同一療程，除了第一次診療需要部 分負擔外，療程期間內都免除門診基本部分負擔（復健物理治療及中醫傷科除外）。參閱行政院 衛生署中央健康保險局，部分負擔，http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=18&menu _id=683&webdata_id=384&WD_ID=759(最後瀏覽日：2012/08/05)。本文所稱之「免部分負擔」， 包含全民健保法所規定之免部分負擔者及部分負擔受全額補助之族群。
452 陳聽安，健康保險財務與體制，三民，頁 294，2003 年。
453 國軍退除役官兵輔導條例施行細則第 2 條規定：「本條例第二條第一項第一款所稱志願服一定 年限之現役軍官、士官、士兵，依法退伍除役者，指服現役滿十年，或服現役期滿，志願留營或 再入營服現役，先後合計滿十年退伍、除役或解除召集者。 本條例第二條第一項第二款所稱生 計艱難，指因作戰或因公致病、傷、身心障礙而失去工作能力，無法謀生。 本條例第二條第一 項第三款及第二項所稱參加民國四十七年八二三臺海保衛戰役者，指中華民國四十七年八月二十 三日至同年十月六日參加臺海保衛戰役，經國防部核認有案者。 為適應國軍待退員額之需求，
並配合安置能量，對於本條例第二條第一項及第二項所列人員，輔導會得視實際情形，另定輔導 安置之順序。 本細則中華民國九十四年八月九日修正施行前已入營服役者，其所需服現役之年 限，依修正施行前之規定辦理。」
454 退除役官兵輔導委員會，申請榮民證，http://www.vac.gov.tw/content/index.asp?pno=255(最後 瀏覽日：2012/08/05)。
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健保法第 36 條455亦可免除部分負擔，2002 年配合重大傷病範圍之修正，更將多 數重大傷病之有效期限由 3 年修正為 5 年或永久有效，且其免除部分負擔之標準 仍依據「身分」與「疾病」，而非醫療費用支付能力，有違公平正義之虞。
有學者以健保局 2000 年參加健保之所有保險對象為研究對象，發現全民健 保利用率呈現集中化，且高使用者主要為老年人口、住院、慢性病及重症病患，
醫療低使用者佔全體保險對象 80%，使用約 25%的醫療費用；而高使用者人數 佔全體保險對象 20%，花費約 75%的醫療費用，其中使用最高的 1%人口，約使 用全部費用的 28%456。而門診高診次保險對象與其免部分負擔及部分免掛號費有 關，分析發現，門診高診次保險對象大多數為重大傷病患者、3 歲以下兒童及部 分縣市第 3 胎；至於榮民及低收入戶，則為醫療資源耗用較多之族群，此與免 部分負擔或部分免掛號費有關，該類別占率亦較上述二大類民眾利用率為高，達 20 至 40 倍457 。
部分負擔制度乃抑制道德(心理)危險之利器，雖有可能造成部分被保險人就 醫障礙，然此乃與被保險人所罹患疾病所需之醫療費用多寡及其經濟能力相關，
而非與其身分(榮民)、疾病(重大傷病)、年齡或住居所(離島)為認定標準，不可一 概而論。現行制度下，即使是億萬富翁罹患重大傷病或生活富裕之榮民皆可免部 分負擔，所減免之費用，不論由健保費或由稅金補貼皆為全民承擔，實與「照顧 弱勢族群」之原意相悖，且將此無關事項相互聯結，對此部分不需特別保護之被
而非與其身分(榮民)、疾病(重大傷病)、年齡或住居所(離島)為認定標準，不可一 概而論。現行制度下，即使是億萬富翁罹患重大傷病或生活富裕之榮民皆可免部 分負擔，所減免之費用，不論由健保費或由稅金補貼皆為全民承擔，實與「照顧 弱勢族群」之原意相悖，且將此無關事項相互聯結，對此部分不需特別保護之被