建議

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符合健保制度以危險共同體之共同利益為考量之公平正義，該立法亦較能通過違 憲審查。

近年來由於健保連年虧損引起各界廣泛討論，改革聲浪不斷，即使新全民健 保法已於 2011 年 6 月 29 日修正通過，仍以保費徵收方式、藥品價格、支付制度 等為主要討論對象，且無法達成共識。本文以為，若能從降低心理危險因素，使 被保險人在全民健保保障下，仍能重視個人健康風險控制，以健康促進之生活方 式配合政府之保健篩檢措施，降低疾病發生率及健康損失幅度，必能大幅降低健 保醫療支出，解決健保財務危機，更可因此降低保費，始為全民之福。

第二節 建議

全民健保之財務危機 不應單純由保費課徵或支付制度解決，而應由降低被 保險人心理危險因素，強調個人健康風險控制責任以維持健康並抑制浪費，始為 根本解決之道。然而，要達成此目標，必須先面對部分爭議問題並建制完善配套 措施，本文建議如下：

一、強化全民健保健康促進功能

健康促進之理念為世界趨勢已無庸置疑，各國多以立法方式為健康促進計畫 之法源依據，如日本的健康增進法與韓國的健康促進法等皆是，英國則發展個人 化的諮詢服務以維護民眾健康，我國全民健保雖無健康促進相關立法規定，但這 些理念散見於我國菸害防制法的菸品健康福利捐、口腔健康法的口腔健康宣導與 癌症防治法中的癌症個案提報等各項規定，然而除菸品健康福利捐與菸害防治較 具體能觀察成效者外，其他相關法律對全民之健康促進並未產生直接關係，亦即，

各項健康促進活動之執行無法與民眾的行為密切連結，全民健保制度亦未曾重視 健康促進的相關活動，以致多數努力與宣導淪為口號，而抽煙、酗酒以及嗜吃檳 榔等各種不健康生活習慣仍然嚴重威脅國人健康。

雖然健康促進所涉及者多為運動、飲食、睡眠等，多與人民之生活習慣及環 境相關，非政府或全民健保保險人所能完全提供或控制，須靠被保險人自我改變 始能達成目的，公權力若過度介入將侵犯人民隱私與自由而無法執行，且有違憲 之虞。因此各先進國家雖然了解健康風險損失預防的重要性，但執行上多小心謹 慎，幾無任何國家以介入人民生活習慣的方式，達成健康促進之目的，但日本高 齡者醫療確保法最近之修法則開啟了國家的另一種作為方式，將醫療保險與生活 習慣病之預防結合，明訂保險人必須進行保健指導，並定期追蹤長達半年之久，

該種做法也許能成為我國全民健保日後加強健康促進的參考之一，如各地衛生所 可與轄區內之醫療院所合作，由公衛護士定期定點以及以電話、文宣聯絡，提供 該區民眾專業免費之健康指導與諮詢，亦可至學校社區舉辦演講，透過媒體宣導 或提供專線電話解答醫療問題等，教導民眾正確之衛教知識與健康管理方法。

針對吸菸與吃檳榔等不健康行為之防制政策，除加強宣導外，最佳的方法即 以課徵健康捐以價制量再結合全民健保部分負擔的方式，將此類不健康行為所產 生之負面外部成本內化為行為人之內部成本，以收良效。此外，有鑑於檳榔對口

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腔癌之危害不下於菸品之於肺癌，從維護國民健康的角度觀之，課徵檳榔稅以抑 制嚼食檳榔人口確有必要性，以檳榔健康捐作為健保的補充財源，也具有正當性，

但我國僅針對菸品課徵健康捐且課徵額度過低，因此除了菸品健康捐有調漲空間 外，亦可開放檳榔等已經科學明確證實為致癌之物課徵健康捐，以加強控制消費 行為，而國人嚼檳榔習慣與吸菸習慣有密切關聯，因此檳榔防治可將減少吸菸列 為降低檳榔嚼食人口的第一個步驟，並將合併菸草與檳榔防制措施，宜專款專用 在與檳榔有關的口腔疾病等防治及醫療研發上，不僅有貫徹社會公平之意義，具 有降低檳榔課稅的累退效果，並可避免產生「劫貧濟富」的疑慮，降低課捐阻力。

同時，除以健康捐或與戒菸政策雙管齊下等方式為之外，亦可基於保障全體國民 之健康及其誘發癌症之明確性為出發點，針對嚼檳榔與吸菸等高危險族群進行保 健指導，對於不配合參加指導者，若日後罹患相關癌症，必須加重其一定比例之 部分負擔，以加強防制成效。

至於酒品，因其與菸品、檳榔不同，除了少數飲酒對身體健康之影響不明確 外，部分酒品為國人日常生活料理之用，若對酒品全面課徵健康捐，除將對國人 造成重大衝擊引起強烈反彈外，其正當性亦嫌不足，因此可參照法國做法，僅針 對部分酒精濃度達一定比例之烈酒課徵健康捐。

本文建議，可於全民健保法增加一個條文規定：「政府得對於菸、檳榔、含 一定比例酒精濃度之酒品及其它經實證研究證實有害健康之物，開徵健康福利捐，

做為本保險之財源及防制相關費用。其實施辦法由主管機關定之。」做為日後課 徵健康福利捐之法源，取代現行各種健康福利捐皆須單獨立法，僅有菸害防制法 通過立法程序，檳榔健康危害防制法及酒品健康危害防制法草案，卻久未完成立 法程序難以開徵之困境，日後對於其他經實證研究證實有害健康之物，亦可以健 康福利捐之方式將其外部成本內化，以符合社會之公平正義。

二、依經濟效益評估及侵犯性之高低為基礎，決定健保提供之預防保健項目 全民健保乃「健康保險」，非單純之「醫療費用保險」，雖以減輕被保險人之 就醫經濟負擔為主要給付模式，然只要可以減少疾病發生率，對整體被保險人健 康或醫療費用之經濟效益有正面意義者，皆可成為全民健保給付之標的，但仍應 考量其經濟效益及檢查侵犯性。由於全民健保之醫療費用基金，乃全體被保險人 繳納保費之集合，只是依法委託健保局管理，健保局本應於全體被保險人之最高 利益為管理原則，疾病預防與健康促進措施乃於疾病發生以前以增進健康之方法 防止疾病發生，屬對於未來是否發生疾病之控制行為，但又不能保證疾病不發生，

若經濟效益評估結果，能有效減少重大疾病之發生率與社會成本，對全體被保險 人具有效益，則全民健保之給付即有其正當性(如戒菸成效)，至於檢測項目，除 應以對被保險人身體低侵襲性之項目為原則外，亦應考量其整體經濟效益，尤其 對發生率低、耗資費用高昂的檢驗項目，考量全體被保險人利益，應以經濟效益 評估為檢測依據。且應針對高危險族群進行檢測，如血友病之研究結果認為有極 佳之成本效果分析，則可由健保免費對高危險群提供篩檢服務。因此，凡經科學 方法評估具高經濟效益且侵犯性低之檢測項目，可由健保免費提供；其餘項目，

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若屬對國人健康影響重大且必要，在國家財政能力許可的情形下，可由國健局以 稅金支付；其他健保與國健局皆未提供之檢測項目，則屬商業保險之範疇。

本文認為，新健保法雖於第 44 條第 1 項有「保險人為促進預防醫學、落實 轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。」之規定，

但卻只著重於「家庭責任醫師」制度的建立，並將原健保法第 32 條以健保費實 施預防保健之法源刪除，若日後國家財政無法支應目前國健局以公務預算所實施 之預防保健服務，亦難以改由健保費支應。因此建議可恢復原健保法第 32 條，

並授權主管機關以高經濟效益及低侵犯性之原則，免費提供被保險人預防保健服 務，保障國人健康。

三、建立重大遺傳疾病通報制度，提供高風險民眾諮詢與檢測等相關服務 由於許多重大疾病及癌症皆與家族遺傳風險密切相關，國家為達成重大遺傳 疾病防治之目的，建立登記制度與掌握家族遺傳圖譜乃首要工作，而欲建立家族 遺傳圖譜資料，則有賴完善確實之「通報制度」。因此，政府應建立重大遺傳疾 病通報制度，並依據家族遺傳圖譜分析出高遺傳風險族群，提供其免費之專業遺 傳諮詢與篩檢等服務，做為日後婚姻、生育、人生規劃以及醫療決定之參考，使 其得於接受充分資訊後，做出自主、正確之決定。然為了保障高風險親屬之健康 權益，使其知悉自己的遺傳風險，能於適合的時間接受遺傳諮詢或基因篩檢，則 須面對病患隱私權與病患親屬權益之衝突，對此應跳脫過去由醫事人員或病患警 告親屬的思維，且新個資法施行後，醫事人員將無法告知親屬相關資訊，若能由 主管機關通知高危險親屬，依其意願查詢遺傳風險並提供必要之遺傳諮詢與檢測，

亦較符合現行倫理法制的要求，亦可排除新個資法第 6 條第 1 項對特種資料之嚴 格限制。

本文建議，優生保健法修法應將現行規定於施行細則第 3 條之通報制度列於 本文，再比照傳染病防治法及罕病法，經過科學評估後，規範重大遺傳疾病範圍，

將應通報之疾病列入法律明文規定，加以分類分級而為不同規範，並授權主管機

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