第二章 全民健保之制度設計理念
第二節 社會保險
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會正義，意指保障個人的機會均等及結果均等，當個人與社會團體的利益相衝突 時，天平的移動準則亦須合於正義120。然而，與國家之定位角色相同，正義理論 的標準亦會隨時代更迭與條件之不同，在解釋及運用上亦隨之不同，且個人需要 受到社會保障之正常機會範圍(與基本能力實質相關)，並不等於需要運用社會之 資源將所有人的基本能力(個人基本健康)調整成一致且毫無差別的水準121，唯有 對於無法以自身能力來克服及排除各種危險所帶來的負面影響，始得經由合於分 配正義的社會法制為社會給付，將個人的危險轉由全體社會共同分攤122。
因此，在處理健康照護資源分配中所面臨健康照護與其他社會資源相互衝突、
爭取有限資源之分配正義時，有學者主張惟有在社會能保障每個理性、自由的社 會成員均有正常的機會，免受殘疾影響，而能平等的去追求並達成自己所構築之 生活計畫與其所希望達成的目標，該社會之健康照護資源分配機制始能被視為符 合公平正義之基本要求123。然國家的經濟狀態乃國家的社會任務之極限，若社會 因有限的資源僅能提供較為落後之技術時，該落後之技術若仍能實質地協助社會 成員達成其可能之生活目標，則社會未能提供先進之醫療科技尚難謂已違反健康 照護分配正義之要求124。
第二節 社會保險
社會保險為社會福利制度的一環，係以國家利用保險原理，透過立法強制具 有法定身分之人為承保對象，使之成為一危險共同團體，經由強制加保及強制交 付保險費，形成共同基金，於承保事故發生後，由承保機關對被保險人或其所指 定之受益人為補償或給付之公法行為。社會保險因其類型、目的及制度設計之不 同，有採綜合保險類型者，亦有採單一保險類型者，而其給付亦可分為醫療費用 補償與定額現金給付二大類125。我國社會保險以國家經營之強制保險為主，於現 制下，例如：全民健保、公教人員保險(以下稱公保)、勞工保險(以下稱勞保)，
農民保險(以下稱農保)及軍人保險(以下稱軍保)等均為社會保險，其中尤以全民 健保最為典型126。本文對社會保險簡介如下。
第一項 社會保險之起源與定義
社會保險之起源可遠溯自德國互助組織，其後隨著社會逐漸地工業化與都市 化，為滿足人民的需求，風險分攤機制逐步成型。其中，重要的典範如德國的俾
120 同前註，頁 34。
121 吳全峰，同註 102，頁 351。
122 謝榮堂，同註 61，頁 49。
123 See Shlomi Segall, Is Health (Really) Special? Health Policy between Rawlsian and Luck Egalitarian Justice, 27 JOURNAL OF APPLIED PHILOSOPHY 344,345-348(2010).
124 吳全峰，同註 102，頁 352-353。
125 請參閱大法官釋字第 472 號，施文森大法官之部分不同意見書。
126 蔡 茂 寅 ， 原 因 者 付 費 制 度 -下 -， 月 旦 法 學 教 室 ， 第 1 0 5 期 ， 頁 8 3 ， 2 0 11 年 。
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斯麥模式和英國的貝佛里奇模式，各自代表不同的思潮與趨勢，已成為目前世界 各國社會保險之參考。以下簡介社會保險之起源與定義。
第一款 社會保險之起源
相對於以「需要」概念來界定人類生活問題的方式，西方社會在近代航海時 代，產生另一種「風險意識」，並發展出來「分擔風險」的保險技術127，社會保 障思想傳統可謂源遠流長，早在十五世紀，德國就產生了互助性質的保險組織—
共濟會(或稱互助會)，這種互助組織最早出現在最危險也最無保障之採礦業中，
由礦工們自主發展而來，目的是救濟遇難礦工的家屬，與接濟生活貧困礦工的一 種民間建立的古老自救性組織128。至 18 世紀中葉，工業化進一步改造生產結構，
形成為數眾多的勞工階級，在市場中徘徊於低薪與失業間，勞工階級與其它市場 上缺乏自主能力的群眾，開始尋求在市場以外的生存保障出路129，他們不再有血 緣或地緣的連帶基礎，以便在生病、受意外殘害或失業時，獲得即時的救助和保 障，於是自願性、小規模、自我管理的工人組織逐漸發展形成。隨後則進一步以 職業為基礎，成為強制性的組織，他們在每次發薪時，繳納少許費用，以支付成 員的需要，通常包括生病時的生活費、醫療費，老年時的養老費或遺屬生活費以 及失業補助不等。這些小規模的工人自發集體行動在十九世紀蓬勃發展，是因應 工業都市社會環境而產生的一種自我限制和集體防禦130的風險分擔運作機制。
發展至十九世紀末，工業災害、老年退休、殘障、孤寡、死亡、疾病等問題，
被視為工業資本主義社會所帶來的主要「社會風險」，此社會風險概念的形成和 社會保險技術的發展，改變了西方濟貧法傳統以社會救濟來從事「社會需要的管 理」131，轉而需要國家以積極干預的手段，包括社會保險與救助等強制性風險管 理技術，以資源重分配方式分擔此社會風險、減輕個人負擔，並減緩貧窮擴大與 貧富差距，以助社會貧富間的整合，因此社會保險的創設，是回應十九世紀工業 都市資本主義社會中「社會風險」所帶來的社會問題132。就其發展歷史觀之，社 會保險有時被區分為所謂德國的俾斯麥模式和英國的貝佛里奇模式，前者較強調 給付與保費間緊密連結之社會保險精神，被保險人間之所得重分配效果較低，後 者則較傾向普及式133之保障制度。現今各國社會保險制度，因時代與國情之差異 經過許多演變與改進，已非全部採用其中之一。本文以下仍簡單介紹此二種模式 之梗略。
127 張 世 雄 ， 同 註 5 0 ， 頁 5 。
128 姚玲珍，德國社會保障制度，上海人民出版社，頁 26-27，2010 年。
129 張 世 雄 ， 同 註 5 0 ， 頁 2 5 -2 7 。
130 同 前 註 ， 頁 3 6 。
131 同 前 註 ， 頁 5 。
132 同 前 註 ， 頁 4 1 。
133 Michael Hill， 社 會 保 險 在 英 國 ： 貝 佛 里 奇 模 式 的 殞 落 ， 載 ： 郭 明 政 主 編 ， 社 會 保 險 之 改 革 與 展 望 ， 政 大 勞 社 法 中 心 ， 頁 39， 2006 年 。
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一、俾斯麥模式
雖然，福利國家成形於二次世界大戰的英國，但早在 19 世紀末，德國俾斯 麥(Bismarck)已首先開啟了現代福利國家的原型，1881 年 11 月 17 日徳皇下詔實 施社會保險，詔文同時澄清社會改革理由與保障對象，並強調「就挽救社會敗象 而言，僅採鎮壓社會民主暴動的方式並不足以成事，國家應同時關注並增進勞工 福祉。」這項改革大體而言是一種手段：「為確保留給後代一個嶄新且持久的內 部和平，以後給予貧者較多的保護與慷慨的扶助，這是他們應該獲得的……。」
134此為最早以強制性社會保險制度來對抗職業災害、殘廢、疾病與老年等風險，
以取代資產調查濟貧法體系的社會政策。
俾斯麥的社會保險是高度的政治產物，主要的保障對象是全體勞動者，主要 資金來源是雇主與雇員所繳納的保費，政府給予資助並承擔最後責任，實行權利 與義務相對應的原則，勞工履行繳費義務始能獲得相對應的保險權利135，在滿足 一定條件的情況下，被保險人可獲得固定損失的補償，確保社會成員在遭遇該模 式所預期的社會風險，如：工作傷害、疾病、身心障礙與老年等原因，導致工作 能力損失而形成風險時，能享有基本生活保障的一項社會保障制度136。此模式對 於受保障的勞工的確相當慷慨，但忽略了自營作業者與非受僱者等族群的保障，
這些族群也同樣面臨市場經濟中無可避免的風險，包括疾病、身心障礙與老年。
因此俾斯麥的福利國主要是以工業社會及其組織環境為考量，包括大型企業、大 型工會以及具主導權且強有力的民族國家137，其目標是希望涵蓋勞工成為一個社 會類屬，具有共同利益，據此，勞工的社會地位被提升，然因該社會保險模式係 以男性勞工為主，有工作(有繳保費)的人才有保障，所以被批評為保守的福利國 家模型138。
二、貝佛里奇模式
1942 年底英國貝佛里奇報告出爐，全名為「社會保險與相關服務」，該報告 對英國而言，最重要的意義是放棄以資產調查形式的社會救助體系，將疾病、意 外、失業與老年保險集合在一個均一給付體系內，同時，該報告接納僱主、受雇 者與政府共同分擔保險費的保費三分原則，這原則幾乎成為現代各國社會保險保 費繳交的分攤原則139。貝佛里奇報告書亦強調社會保險的重要性，建議英國開創 一個涵蓋全民的「社會安全網」(social safety net)，視社會保險為「自動穩定器」，
其特點為①普及式，涵蓋全民；②均一給付；③維持國民最低基本生存，以保險
134 Eberhard Eichenhofer ， 德 國 的 社 會 保 險 ： 俾 斯 麥 模 式 及 其 廿 一 世 紀 的 挑 戰 ， 載 ： 郭 明 政 主 編 ， 社 會 保 險 之 改 革 與 展 望 ， 政 大 勞 社 法 中 心 ， 頁 22， 2006 年 。
135 姚玲珍，同註 128，頁 9。
136 同前註。
137 林萬億，同註 22，頁 22-23。
138 同前註，頁 109。
139 同前註，頁 51。
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費支付原則而非稅收支付等原則140。該報告提倡由所有勞工(加上僱主和政府的 分攤)與自僱者繳交均等費率的社會保險體系，給付也同樣採取均一比率，只針 對依賴眷屬(小孩或婦女)的需求另提補充性給付，該報告認為社會保險體系的目 的，旨在提供基本水準的給付，以因應各種因無法工作而造成的所得維持問題，
該報告預期社會保險將成為英國預防貧窮的主要策略，要實現此目標，社會保險 的給付水準需相當程度高於社會救助的給付水準141。
然隨政治經濟的變遷，英國社會政策也經歷一連串的搖擺，並未全盤接受貝 佛理奇模式，且隨時間輾轉修正多次，如國民保險保費的境遇，實際上保費就是 一種稅，名義上是以社會安全的名義課徵，但並未存有真正的獨立基金，財政大 臣隨時可以輕易的挪用或增加所謂的基金，給付水準並未真正取決於基金的數額
142。因此有學者認為，該模式僅被期待扮演一個社會安全網角色的社會救助給付，
142。因此有學者認為，該模式僅被期待扮演一個社會安全網角色的社會救助給付，