第五章 全民健保下全民健康風險控制措施之檢討與建議
第四節 全民健保加強健康風險控制之建議與相關配套
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
早做好相關預防措施與計畫，一旦發生意外受傷或需進行手術，在不知情的情況 下，不但使自己增加許多風險亦可能產生許多併發症，而耗費許多醫療資源。此 種醫療資源之浪費，將排擠其他被保險人之給付或有增加保費之風險，已非過去 無健保時代自行承擔不健康風險可比擬；且從另一個角度觀之，強調自我決定的 同時，本應為自己之決定負責，而非由他人負擔該決定所造成之不利益，基於全 民健保社會連帶之原理，對不注意自身健康而造成健保資源不當耗費者，視為權 利濫用而以法律規定，尤其自行承擔該不利益之責任，應屬合理。
第四節 全民健保加強健康風險控制之建議與相關配套
個人健康風險控制乃增進國人健康，又可減少健保醫療資源耗費之最佳途徑，
然執行上則須有完善之配套措施，以兼顧對國人生存照顧及基本權侵害間之平衡，
本文參酌外國相關做法，對我國現況加以檢討後提出相關建議與配套措施如下。
第一項 全民健保加強健康風險損失預防之建議
損失預防雖為健康風險控制最有效之方法，然因考量初級預防措施對基本權 之侵害程度與經濟效益，多以較為溫和的方式為之，在我國，除預防接種率表現 較佳外，對於健康諮詢的落實及健康捐之成效，皆有待加強。本文以下將對我國 全民健保加強損失預防提出建議。
第一款 落實健康諮詢
民眾與醫療專業人員接觸，取得正確醫療知識，可促進實施適當之醫療管理 行為。我國雖然就醫方便，媒體、網路等傳播工具極為發達，一般民眾對醫療資 訊之取得極為便利，然而，初級預防措施之執行乃在發病之前，嚴格來說並無「病 患」存在，且多為一般日常生活之細節，為此就醫請教醫師似乎過於耗費醫療資 源，但若藉由媒體、網路取得資訊，則錯誤百出，甚至有類似廣告性質刻意誤導 民眾者，此錯誤訊息反而造成國人更大傷害，此由我國地下賣藥電台充斥，台灣 洗腎率世界第一即可看出其危害與影響之深遠。政府除應對此現象加強管理外，
由全民健保制度提供專業免費之健康諮詢，其方式可藉由與醫療院所合作，至學 校社區舉辦演講，透過媒體宣導或提供專線電話解答醫療問題等，教導民眾正確 之衛教知識與健康管理方法。
對部分健康風險極高、健康管理成效不彰之個人或慢性疾病控制極差之病患 (如糖尿病、高血壓等代謝疾病)834，可參照日本做法於篩選異常個案後，對其實 施免費保健指導與進行定期評估。此雖為勸說鼓勵性質而難以強制，但面對少數 無正當理由不願接受諮詢指導者與不盡個人健康管理責任者，則可參照德國做法 於特定期間內加重部分負擔，使被保險人為疏於健康管理所增加之醫療支出負責，
而非分散給其他被保險人共同承擔，以促使被保險人善盡自己健康管理之責。
834 已罹病但病情控制差者之健康風險控制，應屬損失抑制之範疇，然為求一致性，仍於此處一
起討論。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
第二款 擴大課徵健康捐
「健康捐」乃對符合特定關係者所課徵之稅捐，將其納入特種基金中為特定 政策目標限定其用途，其合法性與妥適性從未被質疑835。由於菸、檳榔與酗酒對 身體健康將造成不利影響，於防制政策上課徵健康捐成為各國普遍使用之手段。
一、菸品
菸品不僅對吸菸者身體造成傷害，增加社會醫療資源的重大負擔，透過二手 菸的汙染，更對非吸菸者造成威脅與侵犯。WHO 認為提高菸稅與菸草價格，是 減少吸菸唯一最有效的干預措施836，例如消費稅、銷售稅或進口關稅等相關稅賦，
有些國家還加徵菸品捐，學者837也贊同多數肺癌控制應採用行之有效的煙草控制 措施，包括提高香煙與其他煙草產品價格，與禁止在公共場合吸煙，研究更發現 在高收入國家之菸品價格增加 10%，就能降低 3-5%的菸品消費，而中低收入國 家對於價格敏感度較高，菸品預期消費量降幅可望較大838。因為香菸稅額的增加 大多落在社經地位較低者，其香菸稅佔家戶所得的比例往往高於高社經地位者，
因此有論者認為菸品健康捐的應用特別值得考慮公平性839，WHO 認為菸稅收入 指定用途有助於民眾對於菸稅政策的支持840，亦即政府應盡量將菸品健康福利捐 盡量應用在弱勢族群身上，無論是單純的健康弱勢或健康弱勢者相互關聯的社會 經濟弱勢，基本上均較符合社會公平的精神。此外，部分主張認為吸菸所造成之 健康危害應由個人自行負責，因此吸菸者之吸菸相關疾病應排除由健保給付，亦 即就醫時吸菸者自費負擔841，但基於人道考量、因果推論不易以及實務執行困難 等理由，比較務實的做法還是在吸菸者購買香菸時，即預先課徵健康稅，但保障 吸菸者就醫時與其他國民權利相同。
台灣香菸價格相對於世界其他國家仍明顯偏低，若依據所需工作時間賺取的 錢買一包香菸來估算各國的香菸購買力，買一包本國菸在印度要工作 77 分鐘、
印尼 62 分鐘、中國 56 分鐘，在台灣則只要 7 至 10 分鐘842，且我國成年人吸菸 率約為 20.0%，其中男性 35.4%，女性 4.2%，與先進國家相比較，我國成年男性 吸菸率是美國的 1.7 倍，加拿大的 2 倍，吸菸者的戒菸意圖也只有歐美國家的一
835 蔡 茂 寅 ， 同 註 1 2 6 ， 頁 8 1 。
836 See World Health Organization, supra note 608, at 56.
837 See Jemal et al., supra note 614,at76.
838 See World Health Organization, supra note 608, at 56.
839 李卓倫、郭昱君、陳冠婷、歐惠卿、郁風如，菸品健康福利捐預算分配的公平性，中台灣醫
誌，第 12 卷第 4 期，頁 204，2007 年。
840 See World Health Organization, supra note 608, at 56.
841 李卓倫等，同註 839，頁 205。
842 李家銘、葉春淵、洪榮耀，香菸及檳榔課稅效果之研究，台灣衛誌，第 26 卷第 1 期，頁 17，
2007 年。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
半843，因此我國菸品健康捐仍有調漲空間。
二、檳榔
目前戒菸宣導不但有國外豐富的相關經驗，戒菸藥物與戒菸諮詢在臨床實驗 上皆已被證實是可有效增加戒菸成功的機率，但戒檳榔目前卻完全無完善有效的 方法，僅能以道德勸說方式進行，檳榔防制政策仍停滯在篩檢口腔癌階段，成效 有限。然有學者發現，戒菸者有75%都會戒檳榔844，國人嚼檳榔習慣與吸菸習慣 有密切關聯，檳榔的危害是建築在與菸害共同加成發生845，菸品健康捐研究發現
846，10元的煙品健康捐將減少27.22％菸品消費，與減少20.07％檳榔消費和7.5％
的酒精消費，因此檳榔防治不應視為單獨的問題來處理，而是應將減少吸菸列為 降低檳榔嚼食人口的第一個步驟，並將合併菸草與檳榔防制措施，將可有效控制 台灣嚼食檳榔人口爆炸地增加847，建議可由低社經地位者的菸害防制策略出發848， 進行檳榔防治，可以一舉兩得。
有鑑於檳榔對口腔癌之危害不下於菸品之於肺癌，從維護國民健康的角度觀 之，課徵檳榔稅以抑制嚼食檳榔人口，確有必要性但政府仍在規劃中。依研究統 計發現，平均每顆檳榔捐的合理稅額約 0.22 元，檳榔捐的課徵將減少檳榔消費 2.82%，並節省醫療費用 0.125%，同時增加稅收 84.49 億元849；再者，檳榔健康 捐作為健保的補充財源，也具有正當性。本文認為由於檳榔與吸菸共存性高，且 吸菸成癮性遠高於檳榔，因此菸品價格的提升將可能強迫消費者在經濟考量下不 但戒菸，也會捨棄嚼食檳榔。由於檳榔族一般屬於中低所得者，對檳榔從量課捐，
必然增其稅負，且因其稅負具累退性，恐將使所得分配惡化，未來若課徵檳榔健 康福利捐，除了支應一般健保財務缺口外，更宜專款專用在與檳榔有關的口腔疾 病等防治及醫療研發上，不僅有貫徹社會公平之意義，具有降低檳榔課稅的累退 效果，並可避免產生「劫貧濟富」的疑慮，降低課捐阻力850。
三、酒品
人類飲酒歷史極為悠久，少量飲酒對身體之影響亦未有一致之結論，我國為
843 衛生署國民健康局，同註 663。
844 溫啟邦等，同註 587，頁 417。
845 同前註，頁 415。
846 See Jie-Min Lee, The Synergistic Effect of Cigarette Taxes on the Consumption of Cigarettes, Alcohol and Betel Nuts,7BMCPUBLIC HEALTH 121,121(2007).
847 See CP Wen, SP Tsai, TY Cheng, CJ Chen, DT Levy, HJ Yang, MP Eriksen, Uncovering the Relation Between Betel Quid Chewing and Cigarette Smoking in Taiwan, 14 (Suppl I) TOBACCO CONTROL i16, i21(2005).
848 溫啟邦等，同註 587，頁 417。
849 李家銘等，同註 842，頁 18。
850 李家銘等，同註 842，頁 22。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
解決日益嚴重的酗酒問題支持推動酒害防制，衛生署曾於 2003 年間函請財政部 研修菸酒稅法第 22 條，以利開徵酒品健康福利捐，經該部函復略以：「a.建議開 徵酒品健康福利捐，應有單獨之法源依據，不宜在相關稅法中訂定；b.屢有民意 代表及消費者反應酒稅太高，致私、劣酒氾濫猖獗，並有立法委員提案建議降低 米酒稅額或不課徵米酒之酒稅，若再開徵酒品健康福利捐，恐造成私、劣酒更加 氾濫猖獗，影響國人健康更甚，實須審慎考量與評估」851。因此酒品健康福利捐 的課徵範圍、方式、法源依據，都須取得社會共識後方能開徵，俾能適法籌措推 動酒害防制財源，並減少對國人健康之危害，目前全案仍由國健局研擬規劃中。
本文以為，酒類與菸品、檳榔不同之處，除了少數飲酒對身體健康之影響不明確 外，部分酒品為國人日常生活料理之用，若對酒品全面課徵健康捐，除將對國人 造成重大衝擊引起強烈反彈外，其正當性亦嫌不足，建議可參照法國做法，僅針 對部分酒精濃度達一定比例之烈酒課徵健康捐，以降低對民生之衝擊。
第二項 全民健保加強健康風險損失抑制之建議
第一款 重視保健服務以提升篩檢率
按全民健康保險法第1條開宗明義指出，增進全體國民健康乃是全民健保之
按全民健康保險法第1條開宗明義指出，增進全體國民健康乃是全民健保之