第六章 結論與建議
第一節 結論
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第六章 結論與建議
第一節 結論
我國全民健保自 1995 年施行後，已成為照顧國人健康最重要的社會安全措 施之一，更創造世界各國稱羨的社會健康保險奇蹟。然而，在此成就背後，嚴重 的心理危險正逐漸侵蝕全民健保之生存空間，唯有強調個人健康風險控制責任，
抑制心理危險因素，始為全民健保改革之道。依據上述討論本文歸納結論如下：
一、現行全民健保制度未完全符合分配正義及財務平衡原則
全民健保屬社會保險，乃基於社會福利國理念，將十七與十八世紀「公共」
與「私人」領域區隔，並把經濟匱乏視為是私人問題，而對貧窮應予懲罰的思想，
轉變為十九世紀「社會」概念後之產物，國家亦從夜警國家之統治、管理者角色，
轉變為生存照顧者及資源分配者之角色。首創於 1883 年德國(普魯士)之社會保 險制度即基於社會福利國理念，本於社會連帶與互助原則以解決十九世紀工業革 命後資本主義所帶來的社會問題；其後，德國於 1919 年制訂威瑪憲法，更是世 界上首部將社會國理念納入並行之於具體條文的憲法，許多國際公約亦強調對社 會保障之重視。我國憲法雖未有揭示我國為「社會國家」之明文，但內容充滿了 社會福利國色彩，於第 13 章「基本國策」中規定，第四節「社會安全」更明定 國家應保障人民工作機會、保護勞工、農民、母性及兒童，推行社會保險、衛生 保健事業及公醫制度等，增修條文第 10 條進一步增訂國家應推行全民健康保險、
維護兩性平等、保障身心障礙者就醫就學以及重視醫療保健等社會福利工作之任 務等許多深具社會國家理念之原則性條款，確實帶有很強之社會連帶色彩，強調 公部門的調節與干預。
全民健保即在此「憲法委託」下，本於社會福利之分配正義原則，強制全民 納保，並依量能負擔原則視被保險人之所得承擔不同保費，並享受相同之符合人 性尊嚴之基本保障給付，以保障弱勢族群，增進全民健康。然而，全民健保於制 度設計時，仍應受「禁止保護不足」及「禁止過度侵害」原則之限制，因此量能 負擔仍應有其界線，高所得族群之保費應以該保險給付商業保險之市場價格為其 保費上限，不得無限提高，始能通過禁止過度侵害原則之檢驗。此外，基於保險 原則，全民健保仍應維持其保險之有償性、雙務性及財務平衡原則，且有承保範 圍及除外責任之設計，只是保險人與被保險人雙方之權利義務悉由法律規定，且 將商業保險個別被保險人保費與風險間之對價平衡，修正為整體收入與支出間之 財務平衡，以符合全民健保社會保險之屬性。然全民健保因政治力不當介入，破 壞保險應有之財務平衡原則，造成虧損連連，已嚴重影響健保之永續經營。
二、心理危險為全民健保制度資源浪費主因之一
全民健保為我國近年來最重要的社會工程之一，影響全民健康甚鉅，然自實 施以來因被保險人心理危險所導致之醫療浪費極為嚴重，醫療費用不斷增加，造
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成健保財務負擔與效率低落。心理危險源係指被保險人依恃保險的保障，對保險 標的之損失預防的消極不作為，不可避免的增加了風險發生的可能，致使損失頻 率或幅度增加的情況，於保險第三人支付制度中普遍存在。全民健保之危險因素 中，即以心理危險因素為主，乃因全民健保之保障，被保險人在心態上對自身健 康風險產生輕忽，增加抽菸、嚼檳榔等不健康行為，或減少規律運動、均衡飲食 等健康行為，對政府所提供之免費健康檢查或癌症篩檢等亦置若罔聞，以致於未 能及早發現與治療，降低疾病發生率的成效不彰；一旦罹病且開始治療，則又因 全民健保部分負擔極低，甚至有許多免部分負擔之規定，使被保險人常抱持「吃 到飽自助餐」的心態，使用昂貴的檢查與治療方式，甚至逛醫院(師)(hospital or doctor shopping)之行為，且不遵醫囑，使醫療費用過度膨脹與浪費，此皆心理危 險因素本身或其所造成之實質危險增加的情況，亦為全民健保財務嚴重虧損的主 因之一。
然因心理危險因素乃經濟上的「理性」行為，且難以發掘與分辨，因此無法 期待依賴被保險人之自律行為加以控制，僅能靠完善的制度設計，以誘導被保險 人抑制其對健保資源浪費的動機。否則，所有型態的心理危險，包含事前與事後 道德(心理)危險、公共財的「搭便車」問題或因大眾過度使用有限資源所產生之
「公有資源的悲劇」，及不健康行為所產生的負面外部性，都將出現於全民健保，
進而拖垮健保財務。
三、加重個人責任可有效抑制心理危險因素
從社會福利國演進歷史觀之，社會連帶之意義並非單純將個人風險轉由社會 共同承擔，而是強調個人必須先盡一己之力，然因天賦或環境等因素，對於無法 以自身能力來克服及排除社會風險所帶來的負面影響，使其無法維持「具人性尊 嚴之生存」時，始將該風險轉由社會共同承擔，因此全民健保雖為社會連帶原則 之體現，但仍應以個人責任為基礎，以兼顧社會連帶與個人責任。
為抑制心理危險，健康保險加重個人責任已成趨勢，一般最常用者為「量益 負擔原則」，即我國現行部分負擔之「使用者付費」概念，或以給付上下限將輕 微的風險自留，並排除「無效醫療」及「不具尊嚴的生命延長」於健保給付以外，
以符合健保資源有效率之使用及公平正義之分配。國內外研究皆指出健康保險制 度將對被保險人的健康行為產生影響，如降低被保險人的運動頻率、增加菸酒使 用率與增加就診與住院機率等，而提高部分負擔，則可有效降低就醫、住院及醫 療費用，因此全民健保之制度設計，即在「保險程度」與「個人責任」間，求其 平衡。反觀我國全民健保制度，不但給付內容包山包海，部分負擔比率亦極低，
甚至「免部分負擔」族群不斷增加，且以「身分」或「疾病」認定，對部分被保 險人保護過度，可謂保險保障程度過高，心理危險防範效果不彰。本文以為，應 依法採用自負額制度，自負額以下之小額醫療費用由被保險人風險自留，超過部 分則依定率部分負擔，且取消免部分負擔制度以降低心理危險；至於弱勢族群則 分別依程度以健保基金及社會救助預算補助方式保障其就醫權利。
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四、增進國人健康之根本在於個人健康風險控制，而非醫療費用補助
全民健保之目的乃降低國人之健康風險以增進全民健康，而健康風險中又以 個人生活習慣及遺傳因素所佔比例最高，依 WHO 統計，導致死亡的主要風險因 素為高血壓、吸菸、高血壓、缺乏運動及過胖，多與生活習慣及遺傳有關，且其 所引起之心臟病、糖尿病及癌症等重大慢性疾病，亦為全民健保最大負擔，若能 誘導被保險人改變不健康的生活習慣，或對不可避免之疾病能早期診斷與治療，
不但可增進國人健康，更可減少健保醫療支出。然不幸的是，現行健保制度著重 於醫療費用之補助，強調罹病後被保險人之就醫權利，卻忽略對健康風險之控制 並強調被保險人對自我健康之責任，導致嚴重之心理危險。本文以為，加重被保 險人之部分負擔責任僅為手段，真正的目的，應是透過其部分負擔，誘導被保險 人降低其心理危險因素，促使國人重視個人健康責任，以健康之生活型態配合政 府之健康檢查與各種篩檢措施，降低罹病率或及早治療，即使不幸罹患重病亦應 遵從醫囑，以最經濟的手段達到必要之治療成效。全民健保為達其增進全體國民 健康之目的，應以國人之健康風險控制為主，而非將資源過度投注於醫療費用補 助，始為根本之道。
五、全民健保制度下個人健康風險控制之誘因不足
由於健康促進行為多與人民生活習慣有關，涉及人民日常生活之細節及自由、
隱私、身體等基本權之保護，公權力過度介入將侵犯人民隱私與自由，而有違憲 之虞，且有執行上之困難，非政府所能完全控制，因此各國而多以較為溫和侵害 基本權程度與執行成本較低的方式為之，如以預防接種預防傳染病或以健康捐方 式處理抽菸、飲酒等不健康行為所產生之外部性。我國嬰幼兒預防接種相當普及，
問題較小，但對於菸、酒、檳榔的防制，則成效不彰，目前健康捐只針對菸品且 金額過低，本文以為，應加強對部分酒品及檳榔課徵健康捐且提高額度，再將所 徵得之大部分款項挹注全民健保，其他部分則做為防制費用，降低民眾對菸、酒、
檳榔的消費以維護國人健康，並避免將少部分被保險人不健康行為之後果，由全 民承擔而影響健保資源之分配正義。
對於無法避免的疾病，則應透過健康檢查與疾病篩檢等保健服務早期診斷與 治療，並養成良好正確的就醫習慣，遵從醫囑避免亂服偏方而延誤病情。我國保 健服務分別由健保局與國健局提供，但受檢率皆偏低，顯示國人漠視自身健康風 險。此外，對於重大遺傳疾病防治，除了部分以新生兒篩檢或癌症篩檢方式執行 外，其餘如血友病等耗費極高健保資源之重大遺傳疾病，因涉及病患及家族基因
對於無法避免的疾病，則應透過健康檢查與疾病篩檢等保健服務早期診斷與 治療，並養成良好正確的就醫習慣，遵從醫囑避免亂服偏方而延誤病情。我國保 健服務分別由健保局與國健局提供，但受檢率皆偏低，顯示國人漠視自身健康風 險。此外，對於重大遺傳疾病防治，除了部分以新生兒篩檢或癌症篩檢方式執行 外，其餘如血友病等耗費極高健保資源之重大遺傳疾病，因涉及病患及家族基因