第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
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第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
一、全民健康保險於台灣社會之重要性
為提供全體國民適當之醫療服務，以增進其身心健康，並將醫療費用控制於 合理範圍內與有效利用醫療資源1，我國於 1995 年 3 月 1 日鄭重宣布開辦之全民 健康保險(以下簡稱「全民健保」或「健保」)，為社會保險及醫療史上重要的里 程碑。全民健保整合原有十類社會健康保險，並擴大投保對象至農、勞保之眷屬 及地區投保者，提供統一且綜合的醫療給付，範圍涵蓋中、西、牙醫門診、住院、
急診與特定預防服務等，醫療費用支付以論服務量計酬為主。另逐步推動論病例計 酬及總額支付制度，其中總額支付制度於 1998 年 7 月起分階段實施，從牙醫門診開 始，中醫門診、西醫基層繼之，醫院總額制度亦於 2002 年 7 月起實施，希望藉由醫 療供給者與保險人共同分擔健保財務的風險，再加上同儕制約的方式與民眾教育 來減少資源浪費，使全民健保得以永續經營。
全民健保實施至今逾 17 載，已將絕大多數國民之醫療照顧均涵蓋於此體系 中，成為名符其實的全民社會健康保險體系，對全體國民健康之維護有卓越貢獻。
截至 2009 年，投保人數達 2,303 萬名，佔總人口的 99.6%2，男女零歲平均餘命 分別自 1996 年的 72.37 歲與 78.04 歲3，延長至 2010 年的 76.15 歲與 82.66 歲4， 與先進諸國相差不多。在孕產婦與新生兒死亡率方面，2006 年新生兒死亡率(出 生 28 天以下之新生兒死亡率)為 2.700 0，和經濟合作暨發展組織(Organization for Economic Cooperation and Development，以下簡稱 OECD)中位數相當，而孕產婦 死亡率為 7.300000，居 OECD 會員國中第 15 位；至 2008 年台灣新生兒死亡率維 持 2.7000，孕產婦死亡率更已降至 6.5000005。在醫療費用支出方面，台灣的醫療 費用相對於世界其他主要國家十分低廉，2007 年台灣的醫療費用佔國內生產毛 額比例(Gross Domestic Product，簡稱 GDP)僅 6.1％，低於美國(16％)、英國(8.4
％)、德國(10.4％)，至於平均每人國民醫療保健支出為 1,015 美元，亦遠低於南
1 江東亮，醫療窮人不再有：全民健康保險論文集，頁 91，國立台灣大學出版中心，2008 年 2 版。
2 行政院衛生署中央健保局，全球資訊網，http://www. nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?me nu=17
&menu_id=661&webdata_id=3520&WD_ID=689(最後瀏覽日：2011/04/18)。
3 內政部統計處，我國生命表，http://sowf.moi.gov.tw/stat/Life/T05-lt-quary.html(最後瀏覽日：
2011/04/18)。
4 內政部戶政司全球資訊網，人口統計資料，http://www.ris.gov.tw/zh_TW/346 (最後瀏覽日：
2012/04/18)。
5 行政院衛生署，統計資料，http://www.doh.gov. w/CHT2006/DM/DM2_tp01.aspx?clas s_no=1 17&now_fod_list_no=4146&level_no=1&doc_no=38031 (最後瀏覽日：2011/04/18)。
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韓(1,362 美元)、捷克(1,141 美元)與英國(3,867 美元)等大多數國家6。依 1997 至 2006 年統計顯示，藥品支出方面亦僅 4.52％，低於世界多數主要國家，且台灣 的原廠藥品價格較世界各主要國家便宜(僅為美國的 28％)，顯示台灣全民健保正 以非常低廉的成本，讓全民享受品質良好的醫療服務，全體國民都能藉由自助互 助及風險分攤的方式，獲得預防保健、門診、急診、住院、居家照護以及復健等 完整的醫療照護，去除就醫財務障礙與提升醫療可近性。此為政府、醫界與民眾 一路走來、鼎力相挺的共同成果，如此的醫療奇蹟已成為國際典範之一，甚至連 諾貝爾經濟學獎得主克魯曼亦極度推薦台灣健保制度為各國師法的對象。
二、抑制心理危險因素對全民健保之重要性
我國全民健保制度為強制性社會健康保險，屬社會福利的一環，加上承襲過 去公、勞、農、軍保，依被保險人7職業類別，給予不同比例之保費補助與部分 負擔減免之規定8，使被保險人普遍存有「吃到飽自助餐」之心態，藉以謀取超 值的利得，且健康保險事故之發生，取決於被保險人主觀之感覺，被保險人每人 每年平均平就診次數有逐年增加的趨勢，至 2011 年平均每人每年門診次數已大 於 15 次9，亦為日本以外之先進國家門診利用率的 2 倍左右10，遠高於世界各國；
而醫療服務提供者亦為了提高全民健保的給付，鼓吹民眾進行昂貴或非必要之醫 療檢查或手術以獲取利潤；此外，國人缺乏健康風險控制觀念，我國民眾因擁有 全民健保之保障，而對自我健康之維護產生懈怠，或依舊過著不健康的生活型態 與進行有害健康的活動，如不運動、抽菸、吃檳榔等，進而提高罹病的機率並導 致全民健保醫療支出的增加，依 2009 年調查發現，台灣男性嚼檳榔盛行率於 4 年間由 14.6%增為 15.8%，而整體可歸因於吸菸之罹病成本更高達 1,201 億元11， 直接助長了醫療資源的過度濫用及不公平的費用負擔。
為抑制醫療資源浪費、降低保險制度所誘發的心理危險因素(簡稱心理危險)
12，全民健保雖已實施「部分負擔」制度，企圖藉由以價制量的措施，來提昇被
6 行政院衛生署中央健康保險局，健保國際比較資訊，http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?
menu=23&menu_id=865&webdata_id=3093&WD_ID=865(最後瀏覽日：2012/09/01)。
7 全民健保法所稱之「保險對象」，本文皆改稱為「被保險人」以符合保險法及一般通念之定義。
8 現行全民健康保險法第 32 條以下(2011 年 1 月 26 日修正之新法第 43 條以下)。
9 行政院衛生署中央健康保險局，民國100年核定全民健康保險費率精算報告，http://www.nhi.gov.
tw/resource/Webdata/20998_2_100年精算報告(101年1月).pdf(最後瀏覽日：2012/09/01)。
10 江東亮，台灣醫療保健支出之趨勢分析，台灣衛誌，第 21 期，頁 157-163，2002 年。
11 菸害防治資訊網，吸菸行為調查，http://tobacco.bhp.doh.gov.tw/Show.aspx?MenuId=580(最後瀏 覽日：2011/12/20)。
12 心理危險因素，係指被保險人依恃保險之保障，對於保險標的之損失預防與防護的消極不作
為，致使危險事故發生的機會或損失的程度增加的情況。此部分文獻用語並未完全統一，一般將 心理危險視為道德危險的一種型態，亦統稱為道德危險。本文以下為求與文獻用語一致，於健康
保險被保險人之道德風險，稱「心理危險」，其餘則以「道德危險」或「道德(心理)危險」表示，
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保險人的成本意識並抑制過度需求，但因部分負擔金額過低及許多免部分負擔規 定，使心理危險的防範難見成效，亦未能促使被保險人重視自身健康風險控制，
醫療浪費的現象持續存在，醫療支出快速成長之財務缺口仍難以填補。事實上，
全民健保財務自 1998 年即開始入不敷出，短拙缺口日益擴大，累計至 2008 年短 拙金額已高達 582 億元13，因此，如何調節健保浪費醫療資源之心理危險，成為 全民健保能否正常運作的重要關鍵之一。
三、健康風險控制與心理危險關係密切
在全民健保制度的精神下，全體被保險人藉由大數法則分散健康風險，並降 低個人因遭受健康風險所帶來的醫療費用損失。而健康風險依 1974 年加拿大衛 生部長 Lalonde 的見解，認為影響人類健康之主要因素有四14，分別為個人生物 學因素、行為與生活型態、環境因素以及醫療保健體系，其中，個人生物學因素 以及行為與生活型態等二項因素對國人健康的影響日漸重大，而與行為與生活型 態等因素有關之健康風險，相對於不可控制的健康危險因素(如性別、年齡)，全 仰賴個人是否重視自我健康管理來控制健康風險。若全民健保被保險人皆能對自 己的健康負責，努力踐行健康風險控制的相關行為，相信不但能維持自己的身體 健康並降低使用醫療資源的比率，亦能將資源留給真正需要醫療救治的國人。但 若被保險人對自己的健康抱持輕忽與不負責任的態度，亦不重視預防保健，健康 風險與罹病機率自然容易增加，再加上民眾對全民健保醫療資源的取用存有偏差 觀念，以致未能珍惜醫療資源，反有浪費濫用之傾向，其增加的不當醫療支出亦 須由全民承擔。
雖然台灣醫療可近性與便利性吸引先進各國前來考察取經，然而，隨著平均 餘命的延長與國人生活習慣改變，台灣醫療環境面臨新的挑戰，國人十大死亡原 因中，除了自殺與意外事故外，其餘八大死因皆與腦中風、心血管疾病、糖尿病 等慢性疾病有關。依行政院衛生署統計顯示15，1997-2010 年慢性病佔西醫總額 點數之比率約 40-43%，消耗掉 50-55%的健保醫院點數，顯示生活習慣密切相關 的慢性疾病已成為現代人健康上最大的隱憂，相關醫療支出更是不容小覷。但由 於全民健保的保障，使國人忽略平時對個人健康管理之風險控制，並產生許多心 理危險，使醫療資源浪費現象較過去更加嚴重，成為健保財務另一項重大隱憂。
慢性病的發生與生活型態息息相關，如能落實個人預防保健及健康風險控制
但於被保險人處，即指心理危險，在此敘明。
13 行政院衛生署中央健康保險局，98 年全民健保統計摘要，http://www.nhi.gov.tw/webdata/webd ata.aspx?menu=17&menu_id=661&webd ata_id=3520&WD_ID=689 (最後瀏覽日：2011/04/18)。
14 See Lalonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians: A Working Document (1974),
（Catalog No. H31-1374）. Ottawa: Government of Canada, available at http://www.phac-aspc.gc.ca/p h-sp/pube-pubf /perintrod-eng.php (last visited on Aug. 20, 2012).
15 行政院衛生署中央健康保險局，統計資料，http://www.nhi.gov.tw/search/search.aspx9(最後瀏覽 日：2011/04/18)。
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相關措施，於發病前加強健康風險的控制並及早預防，阻斷疾病之發生與惡化，
不但能增進自我健康，減少將資源集中於慢性病治療與後續照顧的醫療資源錯置 與浪費，更可達成降低龐大醫療支出的目的。亦即，健康風險控制措施與醫療費 用關係極為密切，若能加強健康管理之風險控制措施，減少醫療資源浪費，或許 可為財務拮据的全民健保找到一條出路。
四、全民健保制度忽略個人健康責任與心理危險防範
我國全民健保屬強制性社會保險，如何建立公平的醫療資源分配機制，使民 眾能在有限的資源下獲得最妥適的照顧，促使其為自己的健康負起責任，做好個 人健康風險控制、重視預防保健以降低罹病率，成為全民健保則無旁貸的任務。
若全民健保能提供制度上誘因，促使個人重視健康責任，增加被保險人的健康行
若全民健保能提供制度上誘因，促使個人重視健康責任，增加被保險人的健康行