第三章 全民健保之心理危險因素
第三節 健康保險制度設計對被保險人健康行為之影響
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病患無謂的痛苦，是否有損人性尊嚴？近年來，人們對醫學目的重新提出質疑，
認為不能把治療疾病當作醫學的目標，而要以追求生命品質與健康為目的。死亡 是不可避免的，當醫學要阻止「早死」，而死亡不可避免時，應當幫助人們安詳 平和的死去，減少不必要的痛苦，這就是臨終關懷的倡議。因此有學者創設全新 的醫學目的並定義為：「預防、治療疾病與創傷，解除病痛，保護與促進健康，
避免早死與不必要的痛苦」392，現代醫療的最高指導原則，已由單純的「生命延 長」提升至「人性尊嚴的維護」。當「具人性尊嚴的生存」與「生命延長」相衝 突時，生命延長已不再無限上綱，對於不具尊嚴的生命延長已不再認為有意義，
因此有安寧緩和醫療條例之立法，尤其是長期臥床、意識不清、須長期依賴呼吸 器或其他醫療器材始能維持之生命，是否仍可以「生命基本權」的維護，將無限 使用健保醫療資源合理化，則不無疑問。
本文以為，健保給付不應再以傳統「生存保障」為唯一考量，而應考慮人性 尊嚴之維護，在人口老化社會中，若不顧一切社會資源與代價一味將有限之健保 資源投注於「無效醫療」及「不具尊嚴的生命延長」，將會使健保資源枯竭，進 而增加許多保費與稅收之挹注，並排擠有效使用者之利用機會，造成全民健保之 無效率而與公益有違。然而，何謂「合乎人性尊嚴之最低標準生活保障」及「基 本醫療需求」，卻難以訂出客觀通用標準，尤其是醫療需求取決於個人主觀認為 之不適，並無客觀之事故可資遵循，且影響健康之因素頗為複雜，從先天之遺傳，
到後天之生活環境、飲食及生活習慣，工作型態、心理狀況及意外事故等皆有可 能造成醫療需求，基於社會福利國原則，是否所有醫療需求皆為全民健保所應保 留一部份之風險給被保險人自負，以換取較低廉的保費負擔？有學者引用 Dworkin 的意見認為，多數明智之社會成員在資源平等的條件下，會根據利益及 風險評估的結果，在自由市場上購買一定水準之健康照護保險，而非將過多資源 投注在不可靠的醫療上，且允許社會成員將資源從效益較低的醫療技術轉移至避 免生活上其他風險(如經濟風險)，就整體而言，仍可說社會成員係享有更美好的 生活，因此，全民健保對於低效益，甚至無效益之醫療給付應受到一定的限制393， 以符合健保資源有效率之使用及公平正義之分配。
第三節 健康保險制度設計對被保險人健康行為之影響
健康保險的提供雖然能減少消費者所得的不確定性，進而使消費者效用增加，
但也會產生三種風險：第一，在有健康保險的情況下，消費者就醫時所面對的貨 幣價格降低，因此醫療需求會增加；第二，有了健康保險後，民眾對疾病發生的 預防誘因會降低，進而提高生病的機會；第三，在資訊不對稱的情況下，健康保 險的介入會降低民眾監督醫療服務提供者行為的誘因，使醫師誘發需求的程度提 高394，而此行為無關乎「道德」也沒有「風險」，只是在醫療需求有價格彈性時，
392 趙曼、呂國營，同註 220，頁 137。
393 吳全峰，同註 102，頁 360-361。
394 謝 啟 瑞 ， 健 康 經 濟 學 ， 五 南 ， 頁 215-216， 1996 年 。
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消費者合乎經濟理性行為的一種反應。換句話說，道德(心理)危險是理性消費者 在面對價格降低時的一種可預測的行為，惟其所造成的影響不容忽視，當部分負 擔比例越低，保險所具有「降低風險」效益越大，但社會福利損失也越大。因此，
一個最適保險的選擇，即是要平衡成本與效益，亦即在「被保險人降低財務風險」
與「增加醫療服務使用所造成之社會福利損失」二者間取得平衡395。
第一項 健康保險對疾病預防行為之影響
無論被保險人因得到保險保障而減少謹慎行為並降低其預防疾病誘因之事 前道德危險，抑或是濫用醫療資源之事後道德危險(可能來自於醫病雙方)，皆會 影響醫療資源的利用與效率。在今日醫療費用高漲的社會健康保險中，了解與被 保險人預防行為有關之事前道德危險之各種影響，以及尋求合適的控制機制更形 重要，但多數健康保險文獻皆較注重事後道德危險，對於事前道德危險的探討比 較少，亦主要聚焦於非醫療保險領域。理論上，被保險人之預防行為可減少罹病 機率並降低保險費，被保險人應會權衡預防行為的邊際成本來做出適度的預防行 為。若保險人可依被保險人的預防行為來預測疾病的概率並計算保費，則就不會 有所謂的事前道德危險，然由於保險人並無法觀察或預估被保險人對於預防行為 的態度396，一般認為保險的保障將使被保險人之預期損失下降，促使被保險人的 行為愈趨不謹慎，導致出險機率增加。而健康保險的事前道德危險分析類似於其 他保險領域，認為購買保險將會減少被保險人對健康的重視程度，從而導致發病 率增加397。
Ehrlich and Becker (1972)將被保險人的預防行為分為二類，第一類為自我保 護(self-protection)，此為事前的活動（即在損失發生之前），係減少疾病發生的 行為，目的是減少損失的概率，如刷牙、減重、不吸菸、運動等；第二類為自我 保險(self-insurance)，也是一種事前活動，目的是減少損失的嚴重性、降低因不 健康所導致之損失與減少醫療支出之行為，如疾病檢測、醫療診斷與照顧398。自 我保護活動可減少損失的機率，而自我保險活動可降低損失幅度，二種行為有時 難以區分，因為降低行為所導致的損失機率，也會降低損失幅度，也有許多行為 同時有二種效果399。一般認為，健康保險的保障可能會降低被保險人的預防行為，
因此若健康保險未將預防行為列入考量，或由於資訊不對稱，保險人無法觀察被 保險人的自我保護活動，事前道德危險即會出現，增加保險人的支出400。
過去健康保險之研究中，關於道德危險之代表性研究分別是蘭德公司
395 同 前 註 。
396 See Zweifel & Breuer, supra note 326, at173.
397 國峰，同註 174，頁 22。
398 See Courbage & Coulon, supra note 316, at 719.
399 See Isaac Ehrlich, Gary S. Becker, Market Insurance, Self-Insurance and Self-Protection, 80 THE JOURNAL OF POLITICAL ECONOMY 623,623-625(1972).
400 See Zweifel & Breuer, supra note 326, at173.
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(RAND Health Insurance Experiment)與雇主保險研究(Group Health Plan)的自然 實驗。RAND 研究發現有保險者會比沒保險者高出 70%的醫療支出401，而雇主 保險研究則認為引入共保機制能降低 24%的醫療服務使用率402，部分負擔使個人 更有成本意識，若能提供誘因降低服務使用率時，個人自然會增加預防性服務之 使用率403。近年來，則有學者研究美國聯邦老年醫療保險(Medicare)404對老年人 健康行為的影響，發現健康保險會減少老年男性之預防行為並增加不健康的行為，
事前道德危險效應反映在老年男性幾個統計數據上：①減少 39.7％從事劇烈運動 的機率；②降低 18.0％戒菸的機率；③增加 15.8％每日吸煙的機率；④約有 22.7
％較高的菸品消費量；⑤增加 14.8％每天飲酒的機率；⑥增加了 31.8％使用酒精 的可能性，該研究在醫療服務方面也發現：①男性在 65 歲加保後，較未加保前 增加了 12.4%可能就診機率；②明顯增加了 30.9%的就診率；③明顯增加了 32.2%
的住院率。女性則在 65 歲加保後：①較未加保前增加了 3.4%可能就診機率；② 明顯增加了 38.8%的就診率；③明顯增加了 21.3%的住院率405。
據此，有學者認為無保險者若期待未來受到保險的保障，在加保前將減少既 有的健康生活習慣，如 65 歲民眾加入聯邦老年醫療保險前將減少運動習慣(一周 運動 3 次)，亦即減少被保險人之預防行為與健康生活習慣，因此認為健康保險 會直接對事前道德危險造成負面影響406。這意味著某些情況下，健康保險會對被 保險人造成負面效應使其較不關心自己身體健康，影響未來預防服務的需求與個 人生活型態的選擇，如：大量吸煙、酗酒、缺乏運動和肥胖的傾向，亦即健康保 險會引發更多有害的生活型態407。由此可知，健康保險將使被保險人降低預防疾 病的行為，並增加不健康的生活型態，同時亦將增加被保險人就診機率及醫療支 出，健康保險制度將對被保險人健康管理行為產生明顯負面影響。換言之，保險
401 See Richard C. van Kleef, Wynand P.M.M. van de Ven, René C.J.A. van Vliet, A Voluntary Deductible in Social Health Insurance with Risk Equalization: “Community-Rated or Risk-Rated Premium Rebate? ”, 73 JOURNAL OF RISK AND INSURANCE 529, 532 (2006).
402 See Anne A Scitovsky, Nelda Mccall, Coinsurance and The Demand for Physician Services: Four Years Later, 40 SOCIAL SECUR BULL 19,19(1977).
403 See Geetesh Solanki, Helen Halpin Schauffler, Cost-sharing and the Utilization of Clinical Preventive Services, 17 AMERICAN JOURNAL OF PREVENTIVE MEDICINE 127,127(1999).
404 此係由美國聯邦出資之醫療費用健康保險，給付對象為 65 歲以上老年人。
405 See Dhaval Dave, Robert Kaestner, Health Insurance and Ex Ante Moral Hazard: Evidence from Medicare, 9 INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH CARE FINANCE AND ECONOMICS 367, 377-385 (2009).
406 See Laure B. De Preux, Anticipatory Ex Ante Moral Hazard and the Effect of Medicare on Prevention, 20 HEALTH ECONOMICS 1056, 1056,1069 (2011).
407 See Anderson Eduardo Stanciole, Health Insurance and Lifestyle Choices: Identifying Ex Ante Moral Hazard in the US Market, 33 THE GENEVA PAPERS ON RISK AND INSURANCE – ISSUES AND PRACTICE 627, 627-630 (2008).
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與心理危險成正向關係，保險程度越高，被保險人個人責任越低，心理危險就越 嚴重，因此欲降低心理危險則須提高個人責任、限制保障範圍與功能，正如「魚 與熊掌不可兼得」，必須於二者間折衷取得最佳平衡408。
健康風險中與個人直接相關的健康風險(生活習慣與遺傳因素)對健康有重 大的影響，因此，個人的健康維護與健康促進行為，扮演極為重要的角色。目前 全民健保所強調者為醫療照護就近性與及早就醫，卻忽略了健康保險對被保險人 健康行為的影響與預防保健服務的重要性，故若能強化預防保健措施，將資源由 現行以「疾病治療」為主之模式，改為「預防保健」優先的方向，不但可促進人 民健康，亦可使醫療資源的使用更有效率，而個人健康管理策略即是要強化個人 對自我健康的責任，促進個人預防性健康行為以減少心理危險。
健康風險中與個人直接相關的健康風險(生活習慣與遺傳因素)對健康有重 大的影響，因此，個人的健康維護與健康促進行為，扮演極為重要的角色。目前 全民健保所強調者為醫療照護就近性與及早就醫，卻忽略了健康保險對被保險人 健康行為的影響與預防保健服務的重要性，故若能強化預防保健措施，將資源由 現行以「疾病治療」為主之模式，改為「預防保健」優先的方向，不但可促進人 民健康，亦可使醫療資源的使用更有效率，而個人健康管理策略即是要強化個人 對自我健康的責任，促進個人預防性健康行為以減少心理危險。