論全民健康保險之心理危險因素-以個人健康管理之風險控制為核心- - 政大學術集成

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(1)國立政治大學風險管理與保險學系博士論文. 論全民健康保險之心理危險因素政治. 大. 立 –以個人健康管理之風險控制為核心– ‧. ‧ 國. 學 sit. y. Nat. n. er. io. 指導教授：林建智博士 al v i n Ch engchi U. 研究生：陳俞沛. 中華民國一 ○ 一年十二月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 謝. 誌. 本論文的完成，首先要感謝指導教授林建智博士辛苦的指導，將我從一個以醫學思維為主，法律思想跳躍，文章架構總有許多「違章建築」的醫生，教導至可完成此博士論文，期間所花的心力，是指導其他博士生的好幾倍，但林老師在金管會委員繁忙的業務中，仍不厭其煩地對我的論文多所指正與鼓勵，本論文始得以順利完成，在此向老師致上十二萬分的謝意。此外，在博士班就讀期間，最要感謝的就是施文森教授，從博一進入風管所，就有幸修習施大法官的課程，許多社會保險的理念及對健保制度的見解，受教於施老師甚多，且老師就像慈祥的長輩般對學生付出關心、照顧與支持，讓學生感到溫暖與貼心，由衷感謝。論文口試委員郝充仁教授、卓俊雄教授、彭金隆教授、張冠群教授及論文大綱口試委員葉啟洲教授，對本論文所提出精闢的寶貴建議，使本論文更加充實與縝密，學生在此致上最高的謝忱。博士班就讀的五年多期間，受添富學長、俊瑋學長、安峰同學及志峰、耿郎及玉鳳等學弟妹在生活及課業上的扶持與幫忙，使我這段期間南北奔波的勞累得. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 以紓解，尤其是志峰，在我投稿及撰寫論文的痛苦過程中，不斷給予鞭策、鼓勵與協助，成為我支撐下去的動力，認識您們是我最大的收獲與美好的回憶。長年台南-台北奔波，由於能力、體力有限，在學業與工作間常必須有所取捨，雖已盡心盡力，疏漏之處在所難免，感謝長官、同事的幫忙與包容，使我在兼顧學校與醫院繁重負荷的同時，中醫科亦能順利運作，成長茁壯。最後要感謝家人的支持，在這五年半中，我早出晚歸，疏於對家人的照顧，陪伴女兒的時間亦短，全靠家人的體諒與擔待，使我無後顧之憂，專心於工作與學業，尤其在論文寫作時，下班與假日亦常在研究室忙到深夜才回家，能順利畢. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 業實在是家人的犧牲所換來的。五年半來陪我走過的人，感恩的心放在深處，有喜怒、有歡樂、有痛苦，雖不能一一言謝，但任何一點一滴，將永遠銘記在心。. I.

(4) 摘要全民健保自 1995 年施行以來，已成為照顧國人健康最重要的社會安全措施之一，更創造世界各國稱羨的社會健康保險奇蹟。然由於全民健保的保障，使國人忽略平時對個人健康管理之風險控制，因被保險人心理危險所導致之醫療浪費極為嚴重，醫療費用不斷增加，造成健保財務負擔與效率低落，若不進行調整，將危及健保的永續經營。從社會福利國演進歷史觀之，社會連帶思想與分配正義原則，雖強調人民具人性尊嚴生存之權利及國家之保護義務，但並非單純將個人風險轉由社會共同承擔，而是以國民對於自我社會責任的履行為前提，因天賦或環境等因素，對於無法以自身能力來克服及排除社會風險所帶來的負面影響，使其無法維持「具人性尊嚴之生存」時，始將該風險轉由社會共同承擔，且以保障其基本生活為原則，以求「禁止過度侵害」與「禁止保護不足」原則間之平衡。因此全民健保雖為社會連帶原則之體現，但仍應以個人責任為基礎。國內外研究皆指出，與個人直接相關之生活型態及遺傳等因素，為影響健康的主要風險來源，醫療服務的影響力約僅佔一成，而加重被保險人責任可有效抑制心理危險因素，透過部分負擔，誘導被保險人重視個人健康責任，以健康之生. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 活型態配合政府之健康檢查與各種篩檢措施，降低罹病率或及早治療，即使不幸罹患重病亦應遵從醫囑，以最經濟的手段達到必要之治療成效。因此，全民健保為達其增進全體國民健康之目的，應以國人之健康風險控制為主，而非將資源過度投注於醫療費用補助，始為根本之道。反觀我國全民健保，將絕大多數資源用於治療疾病，卻忽略了預防保健的重. er. io. sit. y. Nat. al. n. 要性，亦未強調被保險人對自身健康風險之控制責任，近來健保改革聲浪亦多集中於保費收取、藥價、支付制度等議題，忽略個人健康風險控制與心理危險防範之重要性，造成被保險人對個人健康風險控制的不重視，以及預防保健篩檢率偏. Ch. engchi. i n U. v. 低、醫療成本負擔逐漸龐大等種種效應。本文建議，應強化全民健保健康促進功能，免費提供經濟效益高而侵犯性低之預防保健項目，此外，政府應建立重大遺傳疾病通報制度，提供高風險民眾諮詢與檢測等相關服務。再者，健保給付應以基本醫療需求為限，並兼採自負額與共保制，加重被保險人承擔個人健康風險控制責任，且在制度上與社會救助明確區隔，廢除免部分負擔制度，對無力支付部分負擔者改由社會救助支付，以降低被保險人心理危險因素，藉由健康促進之生活方式與配合政府推行保健措施等健康風險控制手段，降低疾病發生率及健康風險損失幅度，始能達成全民健保增進國人健康之目的，並大幅降低健保醫療支出。. II.

(5) 目錄第一章緒論…………………………………………………………………. 第一節研究背景與動機…………………………………………………. 一、全民健康保險於台灣社會之重要性………………………………. 二、抑制心理危險因素對全民健保之重要性…………………………. 三、健康風險控制與心理危險因素關係密切…………………………. 四、全民健保制度忽略個人健康責任與心理危險因素之防範………. 第二節研究目的………………………………………………………….. 1 1 1 2 3 4 4. 一、探討全民健保制度可管理之個人健康風險………………………. 二、探討全民健保制度之心理危險與個人責任………………………. 三、瞭解外國健康保險之個人健康風險控制措施……………………. 四、從個人健康風險控制角度防範全民健保心理危險因素…………. 第三節研究方法與範圍………………………………………………….. 5 5 5 5 6. 第二章全民健保之制度設計理念…………………………………………. 第一節社會福利國……………………………………………………….. 6 6 8 8. 第一項社會福利國概念之緣起與演變………………………………. 第一款社會救助思想之演進………………………………………. 第二款社會福利國概念之形成……………………………………. 第二項社會福利國之憲法意義………………………………………. 第一款社會福利國理念入憲及國際公約…………………………. 第二款我國憲法之規定……………………………………………. 第三項社會福利制度之分配正義原則………………………………. 第一款社會福利概論……………………………………………….. 8 9 12 14 14 16 17 17. 第二款分配正義原則………………………………………………. 第二節社會保險…………………………………………………………. 第一項社會保險之起源與定義………………………………………. 第一款社會保險之起源……………………………………………. 第二款社會保險之定義……………………………………………. 第二項社會保險之性質與特色………………………………………. 第一款社會保險與社會救助之關係………………………………. 第二款社會保險與商業保險之關係………………………………... 第三款社會保險、社會救助與商業保險之關係—無縫接軌…….. 18 22 22 23 25 26 26 29 30. 第三項社會保險權義之性質…………………………………………. 第三節全民健保之制度設計……………………………………………. 第一項全民健保之憲法基礎………………………………………….. 31 32 32. 政治大第一項研究方法………………………………………………………... 立第二項研究範圍………………………………………………………... ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. III. i n U. v.

(6) 第一款憲法依據……………………………………………………. 第二款全民健保之憲法界限………………………………………. 第二項全民健保之基本原則…………………………………………. 第一款強制納保原則………………………………………………. 第二款保險原則……………………………………………………. 第三款量能負擔原則………………………………………………. 第四款基本保障原則………………………………………………. 第三項全民健保之現況………………………………………………. 第一款基本目標與設計重點……………………………………….. 33 34 37 37 38 40 43 44 45. 第二款全民健保公平性成效評估…………………………………. 第四節小結………………………………………………………………. 第三章全民健保之心理危險因素…………………………………………. 第一節全民健保心理危險因素之原因及型態…………………………. 第一項心理危險因素之意義與原因………………………………….. 45 48 49 49 49. 第一款第二款第二項全民健保心理危險因素之型態………………………………. 第一款全民健保之特殊性………………………………………….. 49 51 53 54. 第二款全民健保心理危險因素之類型……………………………. 第二節全民健保心理危險因素之防範原則……………………………... 第一項量益負擔原則…………………………………………………. 第一款量益負擔之必要性…………………………………………. 第二款部分負擔之意義……………………………………………. 第二項給付限制………………………………………………………. 第一款全民健保之給付下限………………………………………. 第二款全民健保之給付上限……………………………………….. 55 62 62 64 65 67 68 70. 第三節健康保險制度設計對被保險人健康行為之影響………………. 第一項健康保險對疾病預防行為之影響……………………………. 第二項個人責任與醫療支出…………………………………………. 第一款外國對部分負擔與醫療支出之研究………………………. 第二款我國對部分負擔與醫療支出之研究………………………. 第三款外國對加重個人責任之做法………………………………. 第四節全民健保抑制心理危險因素措施之檢討………………………. 第一項全民健保醫療浪費情形嚴重…………………………………. 第二項免部分負擔之缺失…………………………………………….. 71 72 74 74 77 79 81 82 83. 第三項部分負擔比率過低……………………………………………. 第四項無效醫療的資源耗費…………………………………………. 第五節小結……………………………………………………………….. 84 86 86. 政治大心理危險因素之意義………………………………………. 立心理危險因素之發生原因…………………………………. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV. i n U. v.

(7) 第四章全民健保中個人健康管理之風險控制…………………………... 第一節全民健保中社會連帶與個人責任之平衡……………………... 第一項全民健保之社會連帶思想……………………………………. 第一款社會連帶之意義……………………………………………. 第二款全民健保為社會連帶思想之體現…………………………. 第二項社會連帶以個人責任為基礎…………………………………. 第三項全民健保應兼顧社會連帶與個人責任………………………. 第二節個人健康管理之風險控制………………………………………. 第一項健康風險之意義與來源………………………………………. 健康之定義…………………………………………………... 風險之意義…………………………………………………... 健康風險之來源……………………………………………... 健康風險控制之意義、功能與趨勢………………………… 健康風險控制之意義……………………………………….. 95 96 99 102 102. 第二款第三款第三節個人健康風險控制對全民健保之重要性………………………. 第一項不健康行為對健康之影響…………………………………….. 105 106 109 109. 第一款嚼食檳榔……………………………………………………. 第二款缺乏運動與飲食不均衡……………………………………. 第三款吸菸…………………………………………………………. 第四款飲酒…………………………………………………………. 第二項個人健康風險對全民健保財務之影響………………………. 第四節小結………………………………………………………………. 第五章全民健保下全民健康風險控制措施之檢討與建議……………... 第一節我國健康風險控制之現況……………………………………….. 110 111 113 114 115 120 121 121. 第一項個人健康風險損失預防措施…………………………………. 第一款菸害防制……………………………………………………. 第二款酒害防制……………………………………………………. 第三款檳榔防制……………………………………………………. 第四款其他預防政策………………………………………………. 第二項健康風險損失抑制措施………………………………………. 第一款一般健康檢查與癌症篩檢…………………………………. 第二款重大遺傳疾病防治(以血友病為例)……………………….. 第二節外國健康風險控制之相關做法………………………………….. 122 122 123 123 124 126 126 129 130. 第一項健康風險損失預防措施………………………………………. 第一款健康促進……………………………………………………. 第二款保健諮詢指導……………………………………………….. 130 130 133. 政治大健康風險控制之功能………………………………………. 立健康風險控制之趨勢……………………………………….. 學. ‧. ‧ 國. 第一款第二款第三款第二項第一款. 88 88 88 88 89 90 92 95 95. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. V. i n U. v.

(8) 第三款菸害防制……………………………………………………. 第四款酒害防制……………………………………………………. 第二項健康風險損失抑制措施………………………………………. 第一款一般健康檢查與疾病篩檢…………………………………. 第二款重大遺傳疾病防治(以血友病為例)……………………….. 第三節我國個人健康風險控制之檢討…………………………………. 第一項個人健康風險損失預防措施之檢討…………………………. 第一款全民健保之健康促進措施缺乏……………………………. 第二款未強調被保險人之個人責任……………………………….. 134 136 136 137 140 147 147 147 149. 第二項健康風險損失抑制措施之檢討………………………………. 第一款保健資源配置不當…………………………………………. 第二款篩檢服務之受檢率偏低……………………………………. 第三款重大遺傳疾病未明確界定…………………………………. 第四款未落實重大遺傳疾病通報制度…………………………….. 149 151 152 153 154. 第五款第六款第四節全民健保加強健康風險控制之建議與相關配套………………. 第一項全民健保加強個人健康風險損失預防之建議……………….. 155 158 160 160. 第一款落實健康諮詢………………………………………………. 第二款擴大課徵健康捐……………………………………………. 第二項全民健保加強健康風險損失抑制之建議……………………. 第一款重視保健服務以提升篩檢率………………………………. 第二款以經濟效益評估為檢測依據………………………………. 第三款建立重大遺傳疾病標準與通報制度………………………. 第四款加重未依法檢測者之部分負擔……………………………. 第三項其他配套……………………………………………………….. 160 161 163 163 164 164 165 167. 第一款自負額與共保制並行………………………………………. 第二款與社會救助區隔並限制就醫………………………………. 第五節小結………………………………………………………………. 第六章結論與建議…………………………………………………………. 第一節結論………………………………………………………………. 第二節建議………………………………………………………………. 附錄……………………………………………………………………………. 參考資料……………………………………………………………………….. 167 168 169 170 170 173 179 190. 政治大未兼顧重大遺傳疾病個案親屬權益之保護………………. 立人民接受健康檢查或基因篩檢之強制性…………………. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VI. i n U. v.

(9) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機一、全民健康保險於台灣社會之重要性為提供全體國民適當之醫療服務，以增進其身心健康，並將醫療費用控制於合理範圍內與有效利用醫療資源1，我國於 1995 年 3 月 1 日鄭重宣布開辦之全民健康保險(以下簡稱「全民健保」或「健保」)，為社會保險及醫療史上重要的里程碑。全民健保整合原有十類社會健康保險，並擴大投保對象至農、勞保之眷屬及地區投保者，提供統一且綜合的醫療給付，範圍涵蓋中、西、牙醫門診、住院、急診與特定預防服務等，醫療費用支付以論服務量計酬為主。另逐步推動論病例計酬及總額支付制度，其中總額支付制度於 1998 年 7 月起分階段實施，從牙醫門診開始，中醫門診、西醫基層繼之，醫院總額制度亦於 2002 年 7 月起實施，希望藉由醫療供給者與保險人共同分擔健保財務的風險，再加上同儕制約的方式與民眾教育來減少資源浪費，使全民健保得以永續經營。全民健保實施至今逾 17 載，已將絕大多數國民之醫療照顧均涵蓋於此體系. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 中，成為名符其實的全民社會健康保險體系，對全體國民健康之維護有卓越貢獻。. ‧. 截至 2009 年，投保人數達 2,303 萬名，佔總人口的 99.6%2，男女零歲平均餘命分別自 1996 年的 72.37 歲與 78.04 歲3，延長至 2010 年的 76.15 歲與 82.66 歲4，與先進諸國相差不多。在孕產婦與新生兒死亡率方面，2006 年新生兒死亡率(出生 28 天以下之新生兒死亡率)為 2.7 ，和經濟合作暨發展組織(Organization for. sit. y. Nat. 0. 00. n. al. er. io. Economic Cooperation and Development，以下簡稱 OECD)中位數相當，而孕產婦死亡率為 7.3 0 0000 ，居 OECD 會員國中第 15 位；至 2008 年台灣新生兒死亡率維持 2.7 0 00 ，孕產婦死亡率更已降至 6.5 0 0000 5。在醫療費用支出方面，台灣的醫療. Ch. engchi. i n U. v. 費用相對於世界其他主要國家十分低廉，2007 年台灣的醫療費用佔國內生產毛額比例(Gross Domestic Product，簡稱 GDP)僅 6.1％，低於美國(16％)、英國(8.4 ％)、德國(10.4％)，至於平均每人國民醫療保健支出為 1,015 美元，亦遠低於南 1. 江東亮，醫療窮人不再有：全民健康保險論文集，頁 91，國立台灣大學出版中心，2008 年 2. 版。 2. 行政院衛生署中央健保局，全球資訊網，http://www. nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?me nu=17. &menu_id=661&webdata_id=3520&WD_ID=689(最後瀏覽日：2011/04/18)。 3. 內政部統計處，我國生命表，http://sowf.moi.gov.tw/stat/Life/T05-lt-quary.html(最後瀏覽日：. 2011/04/18)。 4. 內政部戶政司全球資訊網，人口統計資料，http://www.ris.gov.tw/zh_TW/346 (最後瀏覽日：. 2012/04/18)。 5. 行政院衛生署，統計資料，http://www.doh.gov. w/CHT2006/DM/DM2_tp01.aspx?clas s_no=1. 17&now_fod_list_no=4146&level_no=1&doc_no=38031 (最後瀏覽日：2011/04/18)。 1.

(10) 韓(1,362 美元)、捷克(1,141 美元)與英國(3,867 美元)等大多數國家6。依 1997 至 2006 年統計顯示，藥品支出方面亦僅 4.52％，低於世界多數主要國家，且台灣的原廠藥品價格較世界各主要國家便宜(僅為美國的 28％)，顯示台灣全民健保正以非常低廉的成本，讓全民享受品質良好的醫療服務，全體國民都能藉由自助互助及風險分攤的方式，獲得預防保健、門診、急診、住院、居家照護以及復健等完整的醫療照護，去除就醫財務障礙與提升醫療可近性。此為政府、醫界與民眾一路走來、鼎力相挺的共同成果，如此的醫療奇蹟已成為國際典範之一，甚至連諾貝爾經濟學獎得主克魯曼亦極度推薦台灣健保制度為各國師法的對象。二、抑制心理危險因素對全民健保之重要性我國全民健保制度為強制性社會健康保險，屬社會福利的一環，加上承襲過去公、勞、農、軍保，依被保險人7職業類別，給予不同比例之保費補助與部分負擔減免之規定8，使被保險人普遍存有「吃到飽自助餐」之心態，藉以謀取超值的利得，且健康保險事故之發生，取決於被保險人主觀之感覺，被保險人每人每年平均平就診次數有逐年增加的趨勢，至 2011 年平均每人每年門診次數已大於 15 次9，亦為日本以外之先進國家門診利用率的 2 倍左右10，遠高於世界各國；. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 而醫療服務提供者亦為了提高全民健保的給付，鼓吹民眾進行昂貴或非必要之醫療檢查或手術以獲取利潤；此外，國人缺乏健康風險控制觀念，我國民眾因擁有. ‧. 全民健保之保障，而對自我健康之維護產生懈怠，或依舊過著不健康的生活型態與進行有害健康的活動，如不運動、抽菸、吃檳榔等，進而提高罹病的機率並導致全民健保醫療支出的增加，依 2009 年調查發現，台灣男性嚼檳榔盛行率於 4 年間由 14.6%增為 15.8%，而整體可歸因於吸菸之罹病成本更高達 1,201 億元11，直接助長了醫療資源的過度濫用及不公平的費用負擔。為抑制醫療資源浪費、降低保險制度所誘發的心理危險因素(簡稱心理危險) 12 ，全民健保雖已實施「部分負擔」制度，企圖藉由以價制量的措施，來提昇被. n. er. io. sit. y. Nat. al. 6. Ch. engchi. i n U. v. 行政院衛生署中央健康保險局，健保國際比較資訊，http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?. menu=23&menu_id=865&webdata_id=3093&WD_ID=865(最後瀏覽日：2012/09/01)。 7. 全民健保法所稱之「保險對象」，本文皆改稱為「被保險人」以符合保險法及一般通念之定義。. 8. 現行全民健康保險法第 32 條以下(2011 年 1 月 26 日修正之新法第 43 條以下)。. 9. 行政院衛生署中央健康保險局，民國100年核定全民健康保險費率精算報告，http://www.nhi.gov.. tw/resource/Webdata/20998_2_100年精算報告(101年1月).pdf(最後瀏覽日：2012/09/01)。 10. 江東亮，台灣醫療保健支出之趨勢分析，台灣衛誌，第 21 期，頁 157-163，2002 年。. 11. 菸害防治資訊網，吸菸行為調查，http://tobacco.bhp.doh.gov.tw/Show.aspx?MenuId=580(最後瀏. 覽日：2011/12/20)。 12. 心理危險因素，係指被保險人依恃保險之保障，對於保險標的之損失預防與防護的消極不作. 為，致使危險事故發生的機會或損失的程度增加的情況。此部分文獻用語並未完全統一，一般將心理危險視為道德危險的一種型態，亦統稱為道德危險。本文以下為求與文獻用語一致，於健康保險被保險人之道德風險，稱「心理危險」，其餘則以「道德危險」或「道德(心理)危險」表示， 2.

(11) 保險人的成本意識並抑制過度需求，但因部分負擔金額過低及許多免部分負擔規定，使心理危險的防範難見成效，亦未能促使被保險人重視自身健康風險控制，醫療浪費的現象持續存在，醫療支出快速成長之財務缺口仍難以填補。事實上，全民健保財務自 1998 年即開始入不敷出，短拙缺口日益擴大，累計至 2008 年短拙金額已高達 582 億元13，因此，如何調節健保浪費醫療資源之心理危險，成為全民健保能否正常運作的重要關鍵之一。三、健康風險控制與心理危險關係密切在全民健保制度的精神下，全體被保險人藉由大數法則分散健康風險，並降低個人因遭受健康風險所帶來的醫療費用損失。而健康風險依 1974 年加拿大衛生部長 Lalonde 的見解，認為影響人類健康之主要因素有四14，分別為個人生物學因素、行為與生活型態、環境因素以及醫療保健體系，其中，個人生物學因素以及行為與生活型態等二項因素對國人健康的影響日漸重大，而與行為與生活型態等因素有關之健康風險，相對於不可控制的健康危險因素(如性別、年齡)，全仰賴個人是否重視自我健康管理來控制健康風險。若全民健保被保險人皆能對自己的健康負責，努力踐行健康風險控制的相關行為，相信不但能維持自己的身體健康並降低使用醫療資源的比率，亦能將資源留給真正需要醫療救治的國人。但若被保險人對自己的健康抱持輕忽與不負責任的態度，亦不重視預防保健，健康. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 風險與罹病機率自然容易增加，再加上民眾對全民健保醫療資源的取用存有偏差觀念，以致未能珍惜醫療資源，反有浪費濫用之傾向，其增加的不當醫療支出亦須由全民承擔。雖然台灣醫療可近性與便利性吸引先進各國前來考察取經，然而，隨著平均. sit. y. Nat. n. al. er. io. 餘命的延長與國人生活習慣改變，台灣醫療環境面臨新的挑戰，國人十大死亡原因中，除了自殺與意外事故外，其餘八大死因皆與腦中風、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病有關。依行政院衛生署統計顯示15，1997-2010 年慢性病佔西醫總額點數之比率約 40-43%，消耗掉 50-55%的健保醫院點數，顯示生活習慣密切相關的慢性疾病已成為現代人健康上最大的隱憂，相關醫療支出更是不容小覷。但由. Ch. engchi. i n U. v. 於全民健保的保障，使國人忽略平時對個人健康管理之風險控制，並產生許多心理危險，使醫療資源浪費現象較過去更加嚴重，成為健保財務另一項重大隱憂。慢性病的發生與生活型態息息相關，如能落實個人預防保健及健康風險控制但於被保險人處，即指心理危險，在此敘明。 13. 行政院衛生署中央健康保險局，98 年全民健保統計摘要，http://www.nhi.gov.tw/webdata/webd. ata.aspx?menu=17&menu_id=661&webd ata_id=3520&WD_ID=689 (最後瀏覽日：2011/04/18)。 14. See Lalonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians: A Working Document (1974),. （Catalog No. H31-1374）. Ottawa: Government of Canada, available at http://www.phac-aspc.gc.ca/p h-sp/pube-pubf /perintrod-eng.php (last visited on Aug. 20, 2012). 15. 行政院衛生署中央健康保險局，統計資料，http://www.nhi.gov.tw/search/search.aspx9(最後瀏覽. 日：2011/04/18)。 3.

(12) 相關措施，於發病前加強健康風險的控制並及早預防，阻斷疾病之發生與惡化，不但能增進自我健康，減少將資源集中於慢性病治療與後續照顧的醫療資源錯置與浪費，更可達成降低龐大醫療支出的目的。亦即，健康風險控制措施與醫療費用關係極為密切，若能加強健康管理之風險控制措施，減少醫療資源浪費，或許可為財務拮据的全民健保找到一條出路。四、全民健保制度忽略個人健康責任與心理危險防範我國全民健保屬強制性社會保險，如何建立公平的醫療資源分配機制，使民眾能在有限的資源下獲得最妥適的照顧，促使其為自己的健康負起責任，做好個人健康風險控制、重視預防保健以降低罹病率，成為全民健保則無旁貸的任務。若全民健保能提供制度上誘因，促使個人重視健康責任，增加被保險人的健康行為並降低其心理危險，則全民健保醫療資源之運用，將更有效率與公平。因此，如何激勵民眾採行預防醫學中損失預防相關行為，如：預防接種、戒菸、運動、刷牙、均衡飲食等健康促進措施之推廣，以及損失抑制措施，如成人健康檢查、癌症篩檢以及遺傳疾病檢測等，以預防或早期發現、治療疾病，達成減輕病情與降低後續治療所需之醫療成本，為民眾的健康把關，其重要性不言可喻。惟全民健保制度設計之初，預防保健理念即未蒙主管機關的重視，近來健保改革聲浪亦多集中於保費收取、藥價、支付制度等議題，忽略個人健康風險控制. 政治大. 立. ‧ 國. 學. ‧. 與心理危險防範之重要性，以致全民健保制度不但未強調被保險人須對自己的健康負最大責任，亦未設計相關配套與誘因以利前述預防保健業務之推廣，造成被保險人對個人健康風險控制的不重視，以及預防保健篩檢率偏低、重大傷病患者人數日漸增加、醫療成本負擔逐漸龐大等種種效應，足見全民健保未將國人健康風險控制責任與心理危險防範措施列為執行業務之重要考量，所造成之負面影響，既深且廣。我國雖有令人稱讚的健保制度奇蹟，但卻因嚴重之心理危險導致醫療浪費與虧損，不禁令人惋惜。古有明訓，「上工治未病」即強調預防保健之重要，健保制度規劃如能考量健康風險控制理念並配合各種預防保健措施，提出誘因促使被. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 保險人改變不健康之生活方式，落實健康風險之損失預防與損失抑制措施，防範於未病，達成疾病之早期發現與治療，以降低病情嚴重程度與醫療成本，或許能有效控制健康風險、降低疾病的發生率，不但有益於全民健康，對降低全民健保之心理危險亦將有所助益。. 第二節研究目的本文由健康風險控制角度，就台灣全民健保心理危險因素進行探討，輔以目前世界先進國家健康保險制度相關政策與法令規範，及其發展策略與措施為研究，期能達到之目的，分敘如下：. 4.

(13) 一、探討全民健保制度可管理之個人健康風險包含台灣在內實施健康保險之多數先進國家，皆逐漸意識到投資鉅額款項在醫療照顧上，並未能真正改善人民健康，每年醫療費用支出仍以驚人的幅度成長。因此，若能自預防醫學的角度出發，將個人可控制之健康風險列入全民健保制度設計，減緩這些健康風險所可能帶來的經濟與健康損失，對促進國民健康與全民健保的永續經營將有極大助益。Lalonde 指出在影響健康風險類型中，與個人直接相關的有生活型態與人類生物學因素，全民健保制度可將哪些個人健康風險因素融入制度中加以規劃？為本文所欲達成之第一個目的。二、探討全民健保制度之心理危險與個人責任基於我國人口老化快速，加上保費成長呈現趨緩，若不強調全民健保被保險人之個人健康責任並嚴格抑制心理危險，將很快面臨國人健康條件不佳與全民健保財務窘迫的處境，不能不預作規劃。蓋全民健保的目的係為增進全體國民健康，所承保者為個人健康風險，然而，全民健保不但忽視心理危險的防範與控制，亦鮮少由被保險人健康風險控制的角度，分析與探討現行制度中關於被保險人的個人健康責任。若被保險人因心理危險而未能珍惜醫療資源或對自己健康過度漠視. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ，制度究應如何設計始符合全民健保之公平正義精神，皆值得社會大眾重新思考。因此，本文除了就全民健保制度是否符合量能負擔、心理危險防範等問題為討論. ‧. 外，也希冀由個人健康風險控制責任之角度，檢討現行全民健保能否透過加重個人責任之制度設計以降低心理危險，此為本文之第二個目的。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 三、瞭解外國健康保險之個人健康風險控制措施目前世界各國皆將預防保健服務列為施政重點項目之一，而部分先進國家為了增進人民健康與醫療資源的合理配置，開始於社會健康保險或商業保險引進健康風險管理之相關配套措施，加重個人健康風險控制責任，並強調預防醫學之經濟價值較臨床醫學為大，期能達到改善國民健康與維持健康保險財務平衡之目標。反觀台灣，全民健保自實施以來，將絕大多數資源用於疾病之治療，卻忽略了. Ch. engchi. i n U. v. 預防保健之重要性，亦未強調被保險人對自身健康風險之控制責任。依 2006-2009 年統計顯示，國人預防篩檢服務利用率低落，成人預防保健服務利用率一直維持在 34%左右，子宮頸抹片檢查服務利用率則維持在 24-27%，受檢率之低落除了代表國人在自我健康風險管理觀念的不足外，政府輕忽全民健保被保險人健康風險控制的重要性，相關措施亦不完備，亦為制度上極大之漏洞。因此，本文擬探討其他國家健康保險制度，對於個人健康風險控制所做的努力與相關措施，做為提出相關建議之依據，此為本文第三個目的。四、從個人健康風險控制角度防範全民健保心理危險因素為了促使國人加強個人健康風險之控制，並對其自身健康承擔責任，若能透過健康風險控制與心理危險防範措施之探討，將可控管之個人健康風險納入全民健保制度，不但能增進國民健康，更可達成抑制全民健保心理危險之目的，並使. 5.

(14) 健保醫療資源之分配更有效率與公平。然而，目前民眾對健康風險控制觀念尚未成熟，亦尚未建立對自我健康負責的積極態度，全民健保制度中關於健康風險控制之相關措施更是付之闕如。因此，本文將針對我國現行制度進行檢討，並參照先進國家之相關配套措施，以全民健保被保險人健康控制為出發點，包含誘因機制與配套方式，研擬防範全民健保心理危險之相關措施，促使國人注意個人健康風險控制並承擔自己應負之責任，以降低不必要的醫療費用支出，達到增進國人健康並降低心理危險及醫療資源濫用之情況，此為本文的第四個目的。. 第三節. 研究方法與範圍. 第一項研究方法全民健保中被保險人心理危險與健康風險之防範與控制，在現今實務與理論方面皆有其發展之必要性，為亟需深入探討之議題，惟過去相關研究卻幾乎不曾提及與重視，因此，本文係以鼓勵全民健保被保險人健康管理之風險控制為出發點，結合醫學、保險、法律以及經濟學等跨領域文獻，就台灣全民健保心理危險之防範進行探討，並輔以目前世界先進國家健康保險相關政策中與健康風險相關之討論及其健康風險控制策略，做為提出全民健保發展健康風險控制措施與抑制心理危險之藍圖與參考依據。本文擬採行之研究方法為文獻探討法與歸納分析法，. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 將與研究問題有關之文獻，如：期刊、評論、摘要、圖書、雜誌、研究報告等，做有系統的安排與分析，亦即把與研究問題有關的文獻，予以討論或評述、綜合與摘述，並蒐集醫學與科學之實證資料，了解健康風險來源與種類，分析健康風險所可能帶來之經濟成本與醫療支出，同時針對其他國家健康保險對健康風險管理之發展與相關制度，進行多元資料收集，如實際執行現況、相關法令、文獻、科學數據、報章雜誌以及相關學術評論等。然由於本議題隨各國所採行之健康保險制度不同而有極大差異，因此，本文非以比較法之研究方式為特定國家之比較研究，而是歸納分析目前各國針對此議題所採行之各種方式與見解，做為我國之. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 借鏡，提出將健康風險控制納入全民健保之具體措施及相關修法建議，以降低全民健保心理危險並促進全民健康。. 第二項研究範圍本文探討之重點係以全民健保制度之設計者如何透過抑制被保險人之心理危險，以健康風險控制手段達到增進國人健康，降低健保醫療資源浪費之目的為核心。至於醫療提供者雖對醫療費用有決定性的影響，為道德危險來源之一，然此並非本文所欲探討之核心。此外，健康風險控制係人身風險管理的一部分，雖然風險控制與風險理財皆為管理風險的方法，但本文擬欲探討之重點係著眼於如何誘導全民健保被保險人以健康管理措施中之風險控制方法，降低其健康風險並達到抑制全民健保心理危險之目的，至於涉及財務規劃與配置之風險理財技術，則非本文所欲探討之範疇，在此先予敘明。. 6.

(15) 本文共分為六章，簡敘內容如下：第一章，為本文緒論，就研究動機、研究目的、研究方法與範圍進行說明。第二章，為全民健康保險之原理與現況分析，進一步探討社會福利國之起源與理念，並探討社會保險與社會救助、商業保險等機制間之差異與關聯性，以及我國之全民健保之原理原則。第三章，為全民健保心理危險之探討，主要針對全民健保現制中心理危險之來源及影響進行分析討論，介紹量益負擔原則與分析全民健保之給付界限，瞭解健康保險及部分負擔制度對被保險人風險控制與就醫行為之相關研究成果，並檢討全民健保防範心理危險之缺失。第四章，為個人健康風險控制責任之內涵，自全民健保社會連帶與個人責任的角度導入，介紹個人健康風險管理中風險控制及其對全民健保之重要性。第五章，係討論全民健保下個人健康風險控制措施之檢討與建議，主要先以健康風險控制損失預防與損失抑制的角度，蒐集與瞭解他國健康保險制度中個人健康風險控制之方法與策略以做為我國之參考，並針對我國全民健保現行制度進行現況分析與檢討，最後論述如何將健康風險控制策略納入我國全民健保制度，提出適用於我國之建議方案與配套措施。第六章，為結論與建議，本章擬整合前述章節之討論，參考外國在健康風險管理所做的努力與相關措施，並針對台灣的全民健保制度特質，研擬出適合台灣. 立. 政治大. Nat. n. al. er. io. sit. y. ‧. ‧ 國. 學. 施行的措施，並提出相關建議，作為政策制定者之參考。. Ch. engchi. 7. i n U. v.

(16) 第二章全民健保之制度設計理念國家任務是使人民免於經濟及生活風險的恐懼，而現代國家也承擔此項社會安全的需求16，尤其進入福利國家後，世界各國莫不冀望實施全民健康照護。經濟發達的國家，除美國外17，幾乎全已實施全民健康照護，為增進國民健康提供普及、公平的治療，期望讓民眾得到滿意且價格低廉的醫療服務，避免因疾病而貧或貧而不能就醫，社會健康保險即已成為多數國家的選擇。然而許多資料顯示，各國人民及政府，特別是醫療提供者，均不滿意他們的醫療體系，也都正在進行改革，至目前為止，改革的結果也鮮有滿意者。我國全民健保自 1995 年實施至今，不到 20 年亦已虧損連連、問題百出，改革聲浪不斷，本章將從全民健保所依據之社會福利國理念談起並介紹社會保險之性質，最後則探討我國全民健保制度之特徵，希冀能從基礎理論體系，配合個人健康風險控制策略，尋求全民健保改革之道。. 政治大立第一節社會福利國. ‧ 國. 學. 全民健保的屬性為社會保險，社會保險制度首創於 1883 年之德國(普魯士)，乃為解決十九世紀工業化後資本主義所帶來之社會問題，長時間所醞釀出來之社. ‧. 會福利國理念18。本節以下將從歷史的演進探討社會福利國概念之緣起與演變，進而成為憲法精神與條文之過程，以及社會福利制度所應遵守之分配正義原則，以助於瞭解全民健保之原始精神。. y. Nat. 社會福利國概念之緣起與演變. er. io. sit. 第一項. 社會福利國理念源自於傳統慈善與社會救助思想，以解決貧窮為主要目的， 1601 年英國濟貧法始成為成文之法律，十九世紀更將貧窮去道德化，演進為國家之保護義務19。而英文的「福利國家」(Welfare State)一詞，於 1941 年由新格蘭坎特伯利大主教(Archbishop of Canterbury)威廉.天普(William Temple)所著「公. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 民與教徒」(Citizen and Churchman)一書中首次提出，用以代替傳統的「權力國家」(Power State)觀念，隨即被 1942 年的「貝佛里奇報告書：社會保險及其相關 16. Hans-Jürgen Papier，李建良、蔡宗珍譯，從憲法觀點看自由與安全間之緊張關係，台灣法學雜. 誌，第 200 期，頁 64，2012 年。 17. 美國總統 Obama 於 2010 年 5 月 23 日簽署通過一項重大的法案「The Patient Protection and. Affordable Care Act」企圖改革美國醫療體系，該法案雖然尚未實施且有違憲之爭議，但內容對國民健康之保障已朝向全國性保健預防性服務為主，多數國民將可得到免費的預防性健康服務，例如乳房 X 光檢驗、結腸鏡檢查以及定期檢查身體等服務。 18. Franz-Xaver Kaufmann 著，施世駿譯，比較福利國家：國際比較中的德國社會國，巨流，頁 8，. 2006 年。 19. 王順民、郭登聰、蔡宏昭，超越福利國家：社會福利的另類選擇，亞太，頁 14-19，1999 年。 8.

(17) 福利服務」(The Beveridge Report: Social Insurance and Allied Social Service，簡稱「貝佛里奇報告書」)引用，而受廣泛使用20。本文以下介紹傳統社會救助思想之演進與社會福利國概念之形成過程。第一款. 社會救助思想之演進. 一、十七世紀前之社會救助西方社會福利思想，是以「社會正義」思想為中心，由上古正義至善觀念、中古基督博愛思想、近世個人主義思想及現代社會主義等思想，一步步演化而成 21 ，但無論是傳統的慈善或近代的社會福利，皆以解決貧窮為主要目的，在工業革命以後，貧窮又與勞工形影不離22。從西洋福利史的角度分析，宗教(基督教)的社會福利縱橫了一千多年，約從西元 30 年至 1600 年，耶穌的教導是基督徒行善濟窮的主要動力。西元四世紀初羅馬君士坦丁大帝奉基督教為國教，由教會擔當濟貧救窮之責，至六世紀，中東、歐洲一些國家有公共醫療的措施，法國稱為「上帝之家」(house of God)，醫療人員由神職人員擔任，教皇(Pope Gregory)策畫一些濟助窮人方案，教會取代政府，. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 成為百姓的安全網(safe net)23，因此宗教是濟貧最早的主要動力來源。再者，此時西歐處於封建的政治體制，在此制度中，長者對從者須給予庇護及種種物質上. ‧. 的利益，直接間接保障其安全及生計，從者對長者則須有誓約的效忠，並承諾有給付或服務的義務24，亦隱藏社會安全的意義。然而，1348 年歐洲爆發黑死病(Black Death)，奪去了歐洲近三分之一的人口，致使封建制度逐漸瓦解25，造成勞動力嚴重短缺，工資上漲，使得地主僱工成本增加，為挽救經濟，英王愛德華三世(Edward Ⅲ)於 1349 年頒布「勞工法」(Statute of Laborers, 1349)，要求人們留在家中，並命令所有具工作能力而沒有資產的勞工必須接受任何雇主的雇用，以避免勞工離開教區，任何國民不得提供救濟給有工作能力的乞丐(able-bodies beggars)26，除了老人與無法工作的人以外，乞討與施捨在法律上均被禁止，並首度將貧民分類為值得幫助的窮人(worthy poor)，如. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 老人、殘障者、寡婦幼兒等，以及不值得幫助的窮人(unworthy poor)，如身體可. 20. 胡藹若，「福利國家」發展之研究，復興崗學報，第 53 期，頁 233，1994 年。. 21. 同前註，頁 229。. 22. 林萬億，福利國家－歷史比較的分析，巨流，頁 14，1994 年。. 23. 簡春安，從典範變遷看社會福利的發展， 2011 年兩岸社會福利學術研討會：社會福利. 模式－從傳承到創新，財團法人中華文化社會福利事業基金會，頁 3， 2 0 1 1 年 4 月 15 日至 19 日。 24. 胡藹若，註 20，頁 229。. 25. 簡春安，同註 2 3 ，頁 4。. 26. 林萬億，同註 22，頁 16。 9.

(18) 工作卻未就業的成人27。此法案使「萬能國家」(Erastian State)開始發展，也就是世俗權力替代牧師權威，其目的並非濟貧，而是為了防止鄉村勞動力外流28。此時教會雖承擔了大部分的濟貧工作，但給予有工作能力乞丐救濟的行為卻與國家逼使奴隸與農村勞動力留在莊園中的政策相違背，使政府與教會的衝突，一直存在到中世紀29。直到 1531 年，亨利八世才真正制訂濟貧法案，規定對流浪者要鞭打並將其送回他的出生地或居住滿三年的地方30，並授權市長與法官調查教區中沒有工作能力的老人與窮人，將其登錄且給予行乞的執照，開啟了濟貧的公眾責任31；1536 年亨利八世頒布「亨利貧窮法案」(The Henrician Poor Law)，又稱「流浪漢及乞丐處罰法案」(The Act for the Punishment of Sturdy Vagabonds and Beggars)，對於一般四處乞食的貧民仍加以嚴厲禁止32，健壯的流浪漢以及乞丐都被認定為該處罰的人33，迫使他們回到自己原來居住的鄉間，由各教區管束34，並由教區以募集來的資金施捨給「無力的貧民」(impotent poor)；至 1572 年，英格蘭女王伊莉莎白簽署法案，引入「一般稅」(general tax)作為濟貧基金，英國不再依賴自願捐款(voluntary contributions)來照顧窮人35，反而強調政府有責任以稅收提供貧民救. 立. 學. ‧ 國. 濟。. 政治大. 二、十七世紀後之社會救助. ‧. 1601 年英國的「濟貧法」(the Poor Law)或慣稱「伊利莎白 43 號法案」(43 Elizabeth)，首次將濟貧法案成為成文法律，亦是社會福利史中最重要的濟貧法案，肯定教區(地方社區)濟助貧民的責任，濟窮救難不再僅為私人行善與宗教愛心，而是政府的制度與方案，逐漸具有強制性與行政的干預性質36。此外，該法也強調「親屬責任原則」或「家庭責任」，意即親屬(親戚、夫妻、父母、子女) 負有基本照顧與支持自家窮人的責任，當親屬無能為力時，公眾才有必要伸出援手37，有工作能力的貧民，將被送到「習藝所」(Work House)去工作並禁止市民給予救濟，且對健壯卻不工作的貧民予以嚴厲的懲罰；沒有工作能力的貧民則被送進濟貧院或採用「院外救濟」(outdoor relief)的方式來救濟它們，通常是「實. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 27. 簡春安，同註 2 3 ，頁 4。. 28. 林萬億，同註 22，頁 16。. 29. 同前註，頁 15。. 30. 劉燕生，社會保障的道德危險與負激勵問題，中國勞動社會保障，頁 275，2009 年。. 31. 林萬億，同註 22，頁 17。. 32. 劉燕生，同註 30，頁 275。. 33. 簡春安，同註 2 3 ，頁 4。. 34. 劉燕生，同註 30，頁 275。. 35. 林萬億，同註 22，頁 17；簡春安，同註 23，頁 4。. 36. 林萬億，同註 22，頁 18；簡春安，同註 23，頁 5。. 37. 林萬億，同註 22，頁 18。 10.

(19) 物補助」，如衣被、油料等；對失依兒童如孤兒、棄童、貧童則被安置於寄養家庭、如果沒有「免費家庭」(free home)願意收留，兒童將被拍賣38。因應當時社會經濟秩序的現實考量，該法的實施深具家長權威色彩以及兼具有社會控制的職能，而這種親屬責任、教區救助原則，以及政府以稅收支應的濟貧原則，凸顯出國家對於窮人生活之公共責任(public liability)與社會連帶責任 (social solidarity)的觀念與做法39，建立了往後三百年的濟貧基本模式，成為社會救助的主要參考架構，今日許多國家的社會救助仍然以此為本，如 1642 年美國普里茅斯殖民地(Plymouth Colony)即以英國濟貧法為基礎的美洲大陸第一個濟貧法40。 1795 年英國政府通過「史賓漢蘭法」(Speenhamland Act)，在社會救助法律體系中首次建立救助貧窮線標準，若工作收入低於貧窮線時，亦能從政府領到救助，救濟的數額根據當時麵包的價格與該人家中依賴人口數而定，當物資上漲而工資下降時，則由公共基金來補足差額41，使更多人接受完整或部分救濟，濟貧稅也跟著提高。該法確立了社會保障制度的兩個重要機制，一是對社會成員救助應有最低生活標準，二是補貼隨麵包上漲而調整，這實際上是首次確立救濟標準的一種調整機制42。然而，「史賓漢蘭法」所提供的公共救助，降低人們的工作. 政治大. 立. ‧ 國. 學. 意願，進而阻擾工業生產與國家財富的累積43，因而引來批評聲浪，使該社會救濟大轉型的法案不久就被推翻了。. ‧. 1834 年英國通過「新濟貧法」(the New Poor Law)，正式廢止了這種補貼制的父權式統治，將資本主義與自由勞動市場作更緊密的結合，使英國正式邁向資本主義市場經濟(勞動力商品化)的階段 44 。此外，該法亦強調自立原則(self reliance)，不認為公共救助是人民的權利，政府也不必為百姓的失業負責，而且建立了「次於合格標準」(less eligibility)的原則，意即受助者所得的救濟金額絕對不能超過有工作者的最低工資所得45，此法案其實是回復到 1601 年的嚴苛、鎮壓的舊濟貧法時代，完全忽略貧民的產生是因失業與不景氣，對照 1601 年與 1834 年的新舊濟貧法時，最大的差異是在舊濟貧法中，對於那些有工作的窮人，. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 並沒有賦予社會性的烙印，而新救貧法則是以惡劣的工作環境與劣等的生活待遇來對待他們，即接受救助者被賦予恥辱的意涵46。總體來說，1870 年代以前的濟貧活動以志願為主，國家介入只是邊緣的， 38. 同前註，頁 18-19。. 39. 王順民等，同註 19，頁 4、7；林萬億，同註 22，頁 18-19。. 40. 簡春安，同註 2 3 ，頁 5。. 41. 劉燕生，同註 30，頁 276；簡春安，同註 2 3 ，頁 6。. 42. 劉燕生，同註 3 0 ，頁 276。. 43. 王順民等，同註 19，頁 8。. 44. 同前註，頁 8-9。. 45. 簡春安，同註 2 3 ，頁 6-7。. 46. 王順民等，同註 19，頁 22、11。 11.

(20) 貧窮被當成是個人的懶惰、失敗、不道德的結果47，也是達爾文適者生存(survival of fittest)理念中自然選擇的一個現象，幫助窮人只是會讓他們更懶惰而已48。此外，到底多窮才算窮?窮到甚麼地步政府才應該予以接濟？接濟到甚麼地步最為妥當?若接濟到與正常家庭一樣，那接受接濟就好，何苦終日奔波以求糊口?這狀似簡單的規則，竟然也讓世界各國於數百年中身陷如何建立標準與防止機制之情況中。1795 年在英國史賓漢連地區所發展的貧窮線、1834 年新濟貧法裡所設定的次於合格標準，不認為公共救濟是權利，政府也不必為失業負責，要負責的話，也應使窮人們的生活水準永遠在一般水準之下，在這種概念下，明顯的就是把貧窮的責任由窮人自己擔當，而非整個社會一起負責，帶有濃烈的懲罰味道49。第二款社會福利國概念之形成相對於西方十七至十八世紀所發展出來的「公共的」與「私人的」生活領域區隔，把經濟匱乏視為是私人的問題，十九世紀「社會的」概念誕生，指出貧窮、失業、疾病或職業殘廢的普遍現象，並不是個人缺失造成，或個人可以解決的問題，因此應將貧窮問題「去道德化」，排除個人不當的行為所導致的貧窮 50。此. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 外，源自社會經濟不平等所造成的貧窮，也不是「公共的」自由、平等規範可以解決的，不同於個人的需要，可以用慈善的方式來救濟，社會需要必須藉由社會團結的方式來滿足51。而關於「社會」一詞，字義上容或有各種解釋可能性，其. ‧. 通常意指：①對社會弱勢族群應予特別的扶助；惟其亦得指稱②拒絕自私的個人主義，強調對社會整體的義務；最終更可用以表示③個人為社會成員，因此其參與社會形成之機會應受保障52。因此，政府有社會救助的責任，來滿足人民的社會需要，而「社會」一詞，也同時界定了所應該滿足的需要之範圍，即不包括一些個人特別的需要53。國家與人民間之法律關係隨著時代轉變而有不同詮釋，國家之角色定位亦然，十九世紀以前的國家任務，首重人民自由基本權利之保障與社會秩序之維繫，對屬於自由市民所享有之社會及經濟生活領域，則採取不干預的放任立場，任憑以自由市場競爭方式自我形成與發展54，此乃肇因於人類在十八世紀推翻專制政府，. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 47. 林萬億，同註 22，頁 24。. 48. 簡春安，同註 2 3 ，頁 8。. 49. 同前註，頁 10。. 50. 張世雄，社會福利的理念與社會安全制度，唐山，頁 5， 1 9 9 6 年；王順民等，同. 註 19，頁 14。 51. 張世雄，同註 50，頁 9 5 。. 52. 陳愛娥，自由－平等－博愛－社會國原則與法治國原則的交互作用，台大法學論. 叢，第 26 卷第 2 期，頁 126， 1996 年。 53. 張世雄，同註 50，頁 5 。. 54. 詹鎮榮，憲法基本原則：第五講社會國原則起源、內涵及規範效力，月旦法. 學教室，第 4 1 期，頁 3 2 ， 2 0 06 年。 12.

(21) 爭取民主憲政運動時致力於由國家獲得「自由權」、「財產權」以及平等權，認為人民只要「擺脫」專制政府之束縛，個人即可憑藉自己的能力與努力成果，獲得生存之資本，國家「愈小」的干涉(即個人「自由」的範圍越大)，就更能保障人民幸福55，國家唯一的任務便是四處巡邏與維持治安，而不須顧慮到人民的生計維持、社會安全或經濟發展…等56，此即所謂之「夜警國家」。但後來發生工業革命，進入十九世紀的工業國家，此等自由法治國家理念卻助長了工業革命後資本集中、經濟強者濫權、貧富差距急遽增大，促使一般低收入勞工常因疾病、意外、謀生能力之喪失而產生了經濟保護需要性57，勞工則藉由團結互助的方式，組成非營利的互助保險和救助組織，逐漸造成歐洲社會的激烈衝突和分裂58，各種社會問題接踵而來，承認每一個國民皆應擁有最起碼的生活權利之思潮，也漸漸出現，該思潮認為國家不應再坐視不管，而應提出具體社會政策並積極落實，以有效照顧社會經濟弱者，其倡議迅速獲得共鳴59；此外，二十世紀初期兩次世界大戰遺留許多社會問題，有待積極重建，人民要求國家強化其生存照顧義務，各國政府亦害怕可能導致社會革命，或可能發生無法承擔的社會問題，逐漸認為國家也要介入社會生活的領域，使社會福利國思想逐漸對於國家之功能產生改變，強調國家更負有追求社會正義與促進人民福祉之責任60，. 政治大. 立. ‧ 國. 學. 在行政之類型上，除繼續維持必要之干預行政外，更進一步強化國家提供人民生存所需之給付行政功能，質言之，國家相對於人民之功能與角色定位，不再只是. ‧. 秩序維護者，或是干預者與統治者之角色，基於人性尊嚴與社會福利國理想，為實現社會正義，國家有義務去照顧人民的基本生計維持、整體的社會安全以及消弭嚴重的社會貧富懸殊等問題61，肩負者生存照顧者以及資源分配者之重要角色。社會福利國原則除貧民扶助、社會保險、勞工保護立法外，尚可將廣泛的生存照顧給付涵括在內，其內涵應係對社會經濟上較低階層者利益之維護、對弱者及需要協助者的保護62。 1930 年代美國羅斯福總統為紓解當時自由放任經濟所帶來的經濟大恐慌而推行「新政」，主張以福利國家取代原先自由放任的市場經濟，並採取一系列的. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. 63. engchi. i n U. v. 管制、改革措施；1942 年英國亦基於嚴重的失業問題、危險共攤的社會意識、 55. 陳新民，論「社會基本權利」，人文及社會科學集刊，第 1 卷第 1 期，頁 201，1988 年。. 56. 許育典，社會國，月旦法學教室，第 1 2 期，頁 3 8 ， 20 03 年。. 57. 江朝國，保險法基礎理論，瑞興，頁 15，2009 年 5 版。. 58. 張世雄，同註 50，頁 2 6 -2 7 。. 59. 詹鎮榮，同註 54，頁 3 2 ；陳新民，同註 55，頁 201。. 60. 詹鎮榮，同註 54，頁 3 2 。. 61. 謝榮堂，社會法治國基礎問題與權利救濟，元照，自序、導論，2008 年；許育典，同註 56，. 頁 39。 62. 陳愛娥，同註 52，頁 126-127。. 63. 吳秀明、楊坤樵，憲法與我國經濟部門之基本秩序，收錄於蘇永欽主編，部門憲法，元照，. 頁 266，2006 年。 13.

(22) 強調政府積極作為的政治思潮以及所得重分配的經濟趨勢等結構性背景，發表貝佛里奇報告書，將社會安全原則理性化，改採需要滿足、全民性、非付費能力資源配置的社會總體管理模式，使英國成為現代福利國家的典範，包含均一費率的生計維持給付、行政責任的統一化、適當的給付、普遍廣泛原則以及分類原則64，皆意味著自由主義的思潮遭受重大的挫折，強調社會權以及依據需要(need)而非付費能力的資源分配方式集體主義，成為二次世界大戰後主要的社會思潮65。蓋社會的貧富差距越大，社會衝突越烈，則越難維持內國的和平狀態，因此社會安全的確保與社會利益的調和，乃成為確保和平的國家目的66。然而，社會福利國理念雖主張國家應積極介入人民的社會生活以形成正當的社會秩序，但何謂正當的社會秩序，則須以具體個別的法秩序為準，不能期待有四海皆準百世不易的概念定義，因此，社會福利國原則並不受其歷史來源及特定意識形態所侷限，其概念將因時空不同而異其具體內涵67。. 第二項. 立. 社會福利國之憲法意義治政大. ‧ 國. 學. 社會福利國的理念及現今福利國的型態，乃自十九世紀中葉起經歷了一段長時間歷史發展所醞釀出來的結果，且於 1919 年即出現於德國威瑪憲法中。我國 1946 年制憲深受威瑪憲法之影響，充滿社會福利國之色彩並受釋憲實務之肯認。 1955 年，英國「牛津辭典」(Oxford English Dictionary)首次採用「福利國家」一. sit. Nat. 就在世界廣為傳播。以下將介紹社會福利國之憲法意義。. y. ‧. 詞，並將福利國家定義為「一個組織得很好的政體，社會中的每個成員都能得到他應得的生活費，它盡可能使所有人都得到最有利的條件」68，從此，福利國家. n. al. er. io. 第一款社會福利國理念入憲及國際公約由於受到第一次世界大戰戰敗，民主凋敝所導致社會動盪不安，以及俄國產生激進的共產主義革命成功的影響69，德國於 1919 年制訂威瑪憲法(Die Weimarer Reichsverfassung)。該憲法不僅是德國第一部的民主憲法，更是世界上首部將社會國理念納入並行之於具體條文的憲法70，其中在第二篇第二章(共同生活)及第. Ch. engchi. i n U. v. 五章（經濟生活）以下，臚列了不少承認人民享有社會基本權利之條文。例如國家應特別保障婚姻、家庭及母性(第 119 條)；非婚生子女應視同婚生子女來予保 64. 王順民等，同註 19，頁 19。. 65. 同前註，頁 21。. 66. 李建良，環境議題的形成與國家任務的變遷--「環境國家」理念的初步研究，載：城仲模教授. 六秩華誕祝壽論文集編輯委員會，城仲模教授六秩華誕祝壽論文集：憲法體制與法治行政，第一冊，三民，頁 286，1998 年。 67. 陳愛娥，同註 52，頁 126-127。. 68. 葉至誠，社會福利概論，揚智，頁 63，2009 年。. 69. 陳新民，同註 55，頁 202。. 70. 詹鎮榮，同註 54，頁 3 2 。 14.