第五章 全民健保下全民健康風險控制措施之檢討與建議
第一節 我國健康風險控制之現況
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第五章 全民健保下全民健康風險控制措施 之檢討與建議
個人健康風險控制可以透過個人實行促進健康有關之行為或習慣來達成，以 降低罹病率與醫療資源之耗費，尤其當慢性病成為當今絕大多數主要死因，而預 防保健所帶來的利益可以降低因此而增加的醫療成本，無論是為了預防疾病或節 約資源，個人健康風險控制已成為當今各國非常重視的關鍵議題，雖亦有研究認 為預防保健未必能夠降低醫療支出，如預防肥胖的相關措施雖然能降低與肥胖相 關的醫療支出，但也因為預期壽命的延長並伴隨罹患其他疾病，反而增加了存活 後的醫療支出657，然而就國家推行社會健康保險之目的，本為增進人民健康、保 障人民生存尊嚴之角度而言，以健康風險控制措施促使被保險人增加健康行為，
已成為世界各國的共識。
各種健康風險的控制，除由個人自發性的維持健康外，國家保健系統亦應 藉由預防醫學措施來落實。由維護與促進健康的角度而言，健康風險控制可從預 防保健著手，制度設計也應該著重於被保險人預防保健與提供足夠誘因讓被保險 人改變不健康之行為與生活習慣以降低罹病率，對於無法避免之疾病，亦應透過 篩檢及早發現與治療，落實自我照護，若不幸罹病則應遵守醫囑，配合治療以回 復健康、減少損失。本章以下即介紹外國健康保險中關於個人健康風險控制相關 措施，並針對我國全民健保中個人風險控制與預防保健之現況，進行分析與檢 討。
第一節 我國健康風險控制之現況
在國際上，我國創建了舉世罕見的全民健保制度，被保險人幾乎涵括全體國 民，且因保費低廉、全民納保、滿意度高、就醫方便、保障範圍廣等多項成果，
被譽為健康烏托邦658。然全民健保自 1995 年實施 17 年以來始終面臨兩項問題，
一是公共衛生體系預防部門弱化，且全民健保體制未重視國民個人健康風險管理 責任理念之建立，致使健康無法有效維持而倍加使用醫療資源，需要醫療服務的 人數不減反增；另一為醫療部門的市場化，為了求取高額利潤，醫療提供者大量 提供醫療服務，如開立不必要的檢查或處方等，大型醫療院所亦常見類似「您的 健康是我們的責任」等標語，以求招攬病患，誤導民眾對自己健康不需負責的錯 誤觀念，耗費健保與整體社會成本，使全民健保支出不斷上漲，此種健康政策方 針實令人難以贊同。為了增進國人健康及避免健保醫療耗費，透過個人健康行為
657 See Pieter H. M. van Baal, Johan J. Polder, G. Ardine de Wit, Rudolf T. Hoogenveen, Talitha L.
Feenstra, Hendriek C. Boshuizen, Peter M. Engelfriet, Werner B. F. Brouwer, Lifetime Medical Costs of Obesity: Prevention No Cure for Increasing Health Expenditure, 5 PLOS MEDICINE 0242, 0242 (2008).
658 BBC 中文網，健康烏托邦？為台灣醫療健康把脈(2010/04/01)，http://www.bbc.co.uk/zhong wen/trad/indepth/2010/04/100330_taiwanmedicalreview.shtml(最後瀏覽日：2012/09/09)。
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及預防保健服務，以減少疾病的發生並降低心理危險，乃全民健保改革的當務之 急。
第一項 健康風險損失預防措施
社會轉型與人口老化所衍生的健康問題，尤其與不健康行為有關之慢性疾病，
如肥胖、高血脂症、糖尿病、癌症等，帶給台灣民眾嚴重的健康威脅，而抽煙、
酗酒以及嗜吃檳榔等不良習慣亦影響國人健康甚鉅。其中，健康風險損失預防措 施是否完善，不但考驗者我國預防保健政策制定與推動之成效，更是左右國民健 康之重要關鍵。行政院衛生署在 2003 年已將健康風險因子的預防，列入未來五 年的重點工作之一，其後「99-102 年中程施政計畫」659續將健康促進議題列為未 來施政重點之一，「99 年度施政計畫目標」660其中一項，即制定健康促進為導向 的健康政策，並以全民健康的領航者、保障人民身心健康、縮短國民健康差距、
促進生技產業發展、國際衛生先進國家為願景661，加強保健措施，如創造健康的 支持性環境，包含無菸環境、營造健康生活、改善國人運動習慣、強化防癌宣導、
兒童與青少年健康維護、糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病防治，推動主要癌症 篩檢等，以下即介紹我國推動個人健康風險損失預防措施之現況。
第一款 菸害防制
我國於1997年通過菸害防制法，復於2000年分別通過菸酒稅法與菸酒管理法，
並依菸酒稅法第22條規定，自2002年實施每包菸徵收5元的菸品健康福利捐，其 中70%提撥全民健保安全準備金，10%經費專款用於菸害防制及衛生保健工作，
2006年菸捐調高為每包10元，並將提撥健保比率由70%調高為90%，每年增加健 保收入170億元以上662。2009年1月12日再次修正菸害防制法，且同年6月1日起，
將菸捐調高為每包菸20元並擴大禁菸範圍，每包菸由現行的55元約調漲到70元663， 原分配健保安全準備比率由90%調降為70%664、菸害防制3%以及衛生保健3%，
其餘主要用於社會福利、私劣菸品查緝、防制菸品稅捐逃漏、菸農及相關產業勞 工之輔導與照顧、癌症防治、醫療資源缺乏區域醫療費用、經濟困難者健康保險
659 行政院衛生署，衛生署 99-102 年中程施政計畫，http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/D M2_p 01.aspx?class_no=450&now_fod_lis t_no=10530&level_no=1&doc_no=75502(最後瀏覽日：2012/08 /31)。
660 行政院衛生署，行政院衛生署 99 年度施政計畫， http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/ DM2_
p01.aspx?class_no=450&now_fod_list_no=10530&level_no=1&doc_no=72946(最後瀏覽日：2012/08 /31)。
661 行政院衛生署，同註 659。
662 黃煌雄等，同註 260，頁 66。
663 衛生署國民健康局，重大政策，http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/Major_DecisionShow.a spx?No=201006220002(最後瀏覽日：2012/09/01)。
664 黃煌雄等，同註 260，頁 52。
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費補助、罕見疾病醫療費用、疫苗基金等用途，發揮以價制量，減少菸品消費，
並促進民眾健康之目標665。
第二款 酒害防制
過量飲酒除可能導致急慢性疾病外，亦會增加滋事、暴力、性侵、失態、失 業等家庭與酒後駕車等社會問題，相關的宣導與教育亟待加強。我國原本已對青 少年飲酒、酒駕有相關法令之規範，「菸酒管理法」規定不得以自動販賣機、郵 購、電子購物、或其他無法辨識購買者年齡之方式販售酒品，並於「兒童及少年 福利法」規定兒童及少年不得吸菸及飲酒，於「道路交通管理處罰條例」規範酒 醉者禁止其駕駛，違者罰鍰或吊銷其駕駛執照，刑法甚至將會以公共危險罪論處。
主管機關目前正進一步規劃研擬防制酒品健康危害的法案，考慮加強酒癮戒治服 務、健康警語標示等，以及依原健保法第 64 條：「政府得開徵菸酒健康福利捐，
將其收入之一定比例提列為本保險安全準備」研擬徵收酒品健康捐之可行性，且 將其收入之一定比例提列為健保安全準備。
目前國民健康局研擬酒害防制策略的草案，將規範政府進行以下防制重點666：
①訂定酒害防制計畫，辦理調查監測、成效評價等事項，並定期檢討成效；②加 強專業人員教育訓練以及酒害防制教育宣導；③加強提供酒癮戒治以及酒害受害 者之諮詢與協助等服務；④不得供應或販賣酒品予未滿十八歲之人；⑤酒品容器 應於明顯位置，以中文標示健康危害警示；⑥限制酒品廣告，包括時段、代言者、
播出場合等；⑦課徵酒品健康捐，初步規劃其金額依菸酒稅法酒應課稅項目及稅 額之百分之四十徵收之，規劃酒品健康捐之用途為中央與地方之酒害防制、酒癮 戒治及酒害受害者之救助、全民健康保險安全準備等。倘依照目前規劃的額度課 徵健康捐，則 0.33 公升的罐裝啤酒課徵 3.4 元，容量 700m 的 40%烈酒課徵 28 元667；若料理酒亦比照課徵，則每瓶 600ml 約將課徵 2.2 元，但國民健康局尚在 考慮料理酒之課徵比率是否還可更低，大體而言，與菸捐是每包菸徵 20 元相比，
目前計畫課徵的額度算是相當低。
第三款 檳榔防制
檳榔對台灣民眾造成嚴重的健康威脅，坊間檳榔攤同時販售檳榔與菸品者為 多數，1987 年台灣菸品市場開放後，國人檳榔消耗量也由 1986 年每人 4.6 公斤 迅速增加為 1989 年的 7.6 公斤與 2001 年的 9.5 公斤，檳榔消耗量在 15 年間增加 了 2 倍668。雖然政府以多元管道加強檳榔防制宣導，亦透過社區、職場、學校、
665 衛生署國民健康局，同註 663。
666 衛生署國民健康局，健康局研擬酒害防制法初稿，http://www.bhp.doh.gov.tw/ bhpnet/portal/Pr essShow. aspx?No=201006180001(最後瀏覽日：2012/08/22)。
667 同前註。
668 See Wen CP, Cheng TY, Eriksen MP, Tsai SP, Hsu CC. The Impact of the Cigarette Market Opening in Taiwan, 14 TOB CONTROL i4, i4-i9 (2005).
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軍隊等不同場域營造不嚼檳榔環境，並提供戒檳服務。此外，「癌症防治法」自 2003 年實施後定期召開中央癌症防治會報及癌症防治政策諮詢委員會，積極推 動相關工作，包括：強化國人對癌症防治方法之認知以避免癌症危險因子、宣導 檳榔健康危害觀念與開發拒嚼檳榔介入模式，於社會中建構不嚼檳榔文化669，即 使如此，嚼檳率下降比率仍有進步空間。
依據 2010 年調查結果顯示670，18-29 歲男性嚼檳率只有 8.7%，30-39 歲之 男性嚼檳榔率最高（19.1%），其次為 40-49 歲（18.1%），嚼檳榔率最低的年齡 層則為 65 歲以上（4%）。表示很多男性進入職場後，可能因建立人際關係及工 作上的需要（如提神）而嚼檳榔，但在老年族群嚼檳榔率又會下降，也可能與老 年族群已離開職場，不再因工作或建立人際關係而有嚼檳榔的需要，或是考慮健 康狀況而不願再嚼檳榔。整體而言，較低收入、中壯年、較低教育程度與高檳榔 種植縣市有較高的嚼檳榔率。
第四款 其他預防政策 一、婦幼健康
為保障孕婦及嬰幼兒之健康，全民健保提供一般孕婦產前檢查及兒童健康檢 查，且為鼓勵民眾哺餵母乳，全面推動母乳哺育環境，包括：母嬰親善醫療院所 認證計畫、母乳哺育諮詢網絡、社區支持網絡模式、職場支持環境、輔導設置哺
（集）乳室、人員培訓、民眾宣導、推動立法維護公共場所母乳哺育權益等671，
（集）乳室、人員培訓、民眾宣導、推動立法維護公共場所母乳哺育權益等671，