第二章 全民健保之制度設計理念
第三節 全民健保之制度設計
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別是符合比例原則的範圍內，為因應社會情勢的變遷，制度的內容重新加以形成，
因此承保機關除於法律規定範圍內可調整被保險人之保費負擔外，國家若基於財 政政策上之理由或社會福利之考量，修正社會保險立法而變更給付規定者，立法 者一方面應考量受領給付者就此所作的長期規劃與對存續狀態的信賴，另一方面，
因時間、經濟及財政上諸多不可預測的條件，亦不能要求國家無論如何均須堅守 原有的社會給付體系181。折衷的方法常是，一方面承認立法者的變更權限，另一 方面要求其採取適當的過渡措施，然立法者在變更現行社會給付制度時，須遵守 平等原則的要求乃屬當然182。
第三節 全民健保之制度設計
十九世紀歐洲工業革命，改變了經濟社會生產型態，也改變了資金與人力的 聚集與流動，大批的勞動力由農村轉往工廠，也由鄉村向都市集中。快速的工業 化和都市化帶來新的社會問題，開啟對國民健康等社會安全議題的重視。二次世 界大戰結束後，經濟快速發展伴隨醫學技術的進步，提升了民眾追求健康的意識，
世界各國也逐漸重視國民的健康，並視為一種民眾的基本權利—健康權183，進一 步強調政府對國民健康的責任。
健康保險係為解決因疾病發生不確定性所引起的財務負擔，排除因生重病而 傾家蕩產，或無法購得醫療照護，因而產生社會問題之可能，由某一組織彙集風 險(risk pooling)184，透過既定的繳付方式籌措財源，以在疾病發生時提供償付的 保證，亦是社會安全體系中重要的一環，是世界先進國家保障國民獲得醫療照護 的主要制度，憲法第 155 條及第 157 條分別規定「國家為謀社會福利，應實施社 會保險制度」及「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」， 且國家應推行全民健康保險，亦為憲法增修條文第 10 條第 5 項所明定，全民健 保屬法定強制社會保險，全民均應納保，本章擬先自全民健保制度之憲法基礎、
功能與原理，探討健保制度設計應考慮的基本原則。
第一項 全民健保之憲法基礎
人性尊嚴是最高的憲法價值，國家社會資源之管理需符合分配正義，保障人 民具人性尊嚴的生存，然社會給付勢必干預人民經濟生活與財產權，本身即需具 備合憲基礎，全民健保雖係基於憲法委託所推行之社會福利政策，立法者有廣泛 的政策形成空間，但仍需受憲法原則之拘束而有其界線，本文以下將探討全民健 保之憲法依據及其界線。
181 同 前 註 。
182 同 前 註 。
183 洪乙禎，醫療保健財務籌及多元化-健康保險與醫療儲蓄帳戶的搭配，中央研究院經濟研究所
經濟論文，頁 213，2007 年。
184 黃文鴻、陳春山、楊銘欽，全民健保法入門：保障全民健康權利之憲章，景泰，頁 10-11，1994 年。
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第一款 憲法依據
二十世紀初，福利國家思潮興起，人權概念擴及到社會基本權後，健康權 (health right)或醫療人權(right of health care)的概念，被不斷的討論。如荷蘭 Van Der Ven、德國 Brunner 與奧地利 Tommandl 等學者便提出社會保健權(社會安全 權、社會保險權)之概念，具體討論關於人民「最起碼生活要求」之權利，包括 生理與心理健康之權利185。
我國憲法基於此理念，於第 155 條規定：「國家為謀社會福利，應實施社會 保險制度；人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶 助與救濟。」憲法增修條文第 10 條第 5 項規定：「國家應推行全民健康保險」等 基本國策，雖然基本國策之規範效力，為「綱領性命題(方針條款) 」、「憲法委 託」、「制度性保障」或「國家目標條款」、「基本權利」、「公權利」等不同之法效 力類型186，依其性質而有不同之法規範拘束效力，學說見解亦非完全一致。依通 說，推行全民健保屬「憲法委託」187，乃憲法課予國家機關(特別是立法機關)某 種事項之作為義務，立法機關為符合上開憲法意旨，立法者具有規劃建構全民健 康保險制度的正當性以及積極作為的義務188，然因全民健保法之制定與 1995 年 全民健保之實施，無論基本國策之規範效力如何，已無多大差異。
社會福利國原則賦予國家需建立社會安全的相關法制，積極提供社會給付，
以達成國家所具有保障人民尊嚴生存之目標與責任，勢必影響人民之財產權保障 及干預其經濟生活，因此，此種「由國家提供之基礎風險照顧」，本身就需要憲 法上的正當性基礎189，以合理化國家干預個人自由及社會強者協助弱者之根據。
就全民健保而言，有學者指出，若循比例原則來檢討，在合目的性上，國家乃是 為了避免國民蒙受生活中傷病之風險，致使本人與家屬陷入生活困境，而出面組 成強制性的風險共同體，提供國民最基本的生活照顧；在必要性上，由國民自發 的健康管理及現行之私人健康保險在現況中都無法達成上述目的；在最小侵害的 檢驗上，全民健保採取強制加保，並收取保險費的方式來提供醫療照顧，而國民 繳交保險費同時也換取到保險保障請求權之對待給付，此雖不能正當化對人民自
185 吳 全 峰 、 黃 文 鴻 ， 同註 73， 頁 1 30 。
186 綱領性命題(方針條款)僅係對立法者指示其立法方針，對國民尚非有直接拘束力之法規範，
亦不要求立法者頒布特定法律，惟立法者於制訂法律時應尊重該立法方針之指示；憲法委託係一 方面為須先經立法者為一定之實行行為，而非得直接適用之憲法規定，另一方面則非僅立法者以 立法方針之指示，對立法者而言為強制性之法規範；制度性保障係由憲法保障，其存續之一定法 制度，惟就各該法制度內容之細節得由立法者以立法方式加以形成者。請參 閱 陳 愛 娥 ， 同 註 52， 頁 124。
187 請參閱大法官釋字第 472 號，吳庚大法官協同意見書、蘇俊雄大法官協同意見書。
188 程 明 修，禁 止 過 度 侵 害 與 禁 止 保 護 不 足，月 旦 法 學 教 室，第 1 7 期，頁 1 0，2 00 4 年 。
189 蔡維音，全民健保之合憲性檢驗-評司法院釋字第 472、473 號解釋，月旦法學雜誌，第 51 期，
頁 181-182，1999 年。
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由的限制，但相當程度的緩和了對財產權的侵犯，也有助加強全民健保的憲法正 當性190。因此依釋字第 472 號見解認為：「關於強制全民參加全民健康保險之規 定，係國家為達成全民納入健康保險，以履行對全體國民提供健康照護之責任所 必要，符合憲法推行全民健康保險之意旨。」與「立法者履行憲法委託之義務而 制定相關法律，涉及對個人自由權利之限制，與立法者單純依據憲法第 23 條基 於公共利益等因素考量之比例原則，具有更高之正當性。」191可知，全民健保乃 憲法委託所施行之社會福利政策，該制度如何設計，學說上則認為屬於立法裁量 範圍，立法者對憲法所宣示此「國家目標」之實現方法擁有廣泛的政策形成空間
192，即使法律因公益考量對人民基本權做必要限制，亦難被指為違憲。
第二款 全民健保之憲法界限
社會福利國家的角色已經由過去統治者、支配者角色轉換為服務者與資源分 配管理者，消極的不侵害人民自由權利，早已無法滿足人民的生存需求，國家的 任務除應盡一步創造有利的生存條件之外，更需正義的管理與分配共同的社會資 源193，確保因個人生活處境或受到社會的忽視而無法在人格上或社會上發展的人 們，享有合乎人性尊嚴的最低條件，以保障及維護人民具人格尊嚴的生存。此外，
社會福利國家的目標則是在個人能力所不及之處，確保自由的事實條件，為此國 家應致力於達成機會平等之目標，當然這並不排除在結果上的不平等194。
從表面上看，基本權之保護義務似乎必然會強化基本權上的地位，但事實上，
因國家權利經常是透過侵害第三人之基本權，來成就對相對人基本權之保護義務
195，或在賦予人民享受權利的同時，亦課予其特定義務，換言之，保護之實現在 反面經常會對自由造成制約。國家為積極提供社會給付而限制國民的基本權，其 大抵有二種類型，第一種類型，係為達成社會平等之目標，國家限制一部分國民 之自由權，授予利益予另一部分國民，例如由富有者處取得部分財產提供給需要 者，原則上立法者被容許以此等方式促進社會正義，但必須恪守比例原則的要求；
第二種類型則是為避免社會給付制度被濫用，在從事社會給付時，需對受領給付 者之資格加以審查，並對請求給付者之自由課予必要之限制196。然社會給付，無 論是透過社會保險或透過稅收以確保其財政能力，都將影響人民對於財產的處分
190 同前註。
191 請參閱大法官釋字第 472 號，吳庚大法官協同意見書。
192 請參閱前註，蘇俊雄大法官協同意見書、大法官釋字第 485 號、大法官釋字第 571 號解釋理 由書以及大法官釋字第 472 號解釋理由書、大法官釋字第 568 號與大法官釋字第 578 號。
193 謝榮堂，同註 61，頁 59-60。
194 Hans-Jürgen Papier，李建良譯，德國的憲法國家性，台灣法學雜誌，第 200 期，頁 75，2012 年。
195 程明修，論基本權保障之「禁止保護不足原則」，頁 235、245，載：城仲模教授六秩華誕祝 壽論文集：憲法體制與法治行政，第一冊，三民，1998 年。
196 陳 愛 娥 ， 同 註 52， 頁 132。
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自由，甚至干預其經濟生活197。
由此可知，國家負有兩種具緊張關係的憲法義務，一方面需保護法益與維護 安全，另一方面則須維護個人受憲法保障基本權的利益，然其權衡性的調整，憲 法並未鉅細靡遺的規定，在民主制度下，這主要是享有某種程度活動空間之立法
由此可知，國家負有兩種具緊張關係的憲法義務，一方面需保護法益與維護 安全，另一方面則須維護個人受憲法保障基本權的利益，然其權衡性的調整，憲 法並未鉅細靡遺的規定，在民主制度下，這主要是享有某種程度活動空間之立法