第三章 個案研究—重大空難檢視
第一節 個案選擇—北俄羅斯航空 821 號班機與薩拉托夫航空
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第三章 個案分析—重大空難檢視
本文前一章簡述俄羅斯民航產業發展史、劃分三個時期，並藉由數據與 模型分析，分別檢視其民航安全表現。本章進一步選擇兩起俄國近年來具代 表性的空難——北俄羅斯航空 821 號航班與薩拉托夫航空 703 號航班進行個 案探討。首先將說明選擇兩起個案的原因、有何代表性；接著了解事件發生 背景與過程；再藉調查報告書釐清空難發生原因——兩起空難主因皆為駕駛 員失誤，此外皆有類似的結構/系統性因素；最後檢視、整理調查報告中提 出的缺失與建議。
第一節 個案選擇—北俄羅斯航空 821 號班機與薩拉托 夫航空 703 號班機
進行個案研究的首要之務，便是挑選合適個案。選擇個案時，筆者主要 依循兩個原則：（1）個案必須是近年發生事件，以及（2）具代表性、有研 究價值。
航空領域科技日新月異，航空器本身、訓練管理模式、調查方法與觀念、
相關法令規章等皆隨時代演進不斷革新與改變。換言之，發生在蘇聯時期的 空難、或當時完成的調查報告，在數十年後的今日或許已經不再適用，或參 考價值降低。因此，在選擇研究個案時，首先以「近十年內發生的致死空難」
著手，縮小研究範圍。由下表得知，2008 至 2019 年（統計至 2019 年 11 月 日），俄羅斯商用民航領域共發生 36 起致死空難事件。
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表 3-1 2008-2019 年俄國商用民航領域致死空難逐年件數 年份 空難件數（起） 年份 空難件數（起）
2008 3 2014 1 2009 1 2015 0 2010 2 2016 5 2011 8 2017 3 2012 5 2018 1 2013 4 2019 3
資料來源：作者整理自 Aviation Safety Network, https://ppt.cc/ftlN6x, (5/11/2019).
值得注意的是，在 36 件空難中，有 4 件（2019 年 3 件、2017 年 1 件）
調查結果尚未出爐。因此在缺乏官方調查報告，無法明確了解事故成因、責 任歸屬的情況下不列入選擇範圍。接著除去剩餘 32 件中，相關資訊不完整 者 1 件，84以及罹難人數較少（10 人以下）之 23 起空難，餘下 8 件。誠然，
罹難人數較少，並不一定代表空難不具研究價值，但罹難人數較多的空難，
勢必引起更多媒體、輿論關注，整體情況可能也更加嚴重（例如飛機嚴重毀 損甚至全毀，才造成更多人員罹難），政府相關單位在執行調查、完成報告 書時亦面臨更多壓力、務求改善與革新。因此，在研究資源相對較少的情況 下，筆者優先選擇罹難人數較多之空難事件進行個案研究。
剩下的 8 起事件，除 1 起罹難人數相對較少（2012 年 6 月 11 日 RA-40312 空難，造成 13 人死亡）、1 件營運者並非俄籍航空公司（2016 年 3 月 19 日 杜拜航空 981 號班機空難）外，其實皆頗具研究價值。舉例而言，2013 年 11 月 17 日韃靼斯坦航空（Tatarstan Airlines）363 號班機空難於喀山國際機
84 在 Aviation Safety Network 網站上標示為”Unknown”，可能是航班編號不明、飛機擁有者不明、
飛行路徑不明等。
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場進場時墜毀，造成 50 人死亡，罹難者更包括（時任）韃靼斯坦共和國總 統之子；2011 年 9 月 7 日雅羅斯拉夫空難造成 44 名人員死亡，其中包括幾 乎整支雅羅斯拉夫火車頭冰球隊成員。上述空難皆有一定規模，也引發相當 程度輿論關注，不過本文最後選擇 2008 年 9 月 14 日北俄羅斯航空 821 號班 機空難與 2018 年 2 月 11 日薩拉托夫航空 703 號班機空難進行個案研究。原 因說明如下：
北俄羅斯航空 821 號班機空難為波音 737-500 客機史上最嚴重空難，共 造成 88 人死亡，當時為俄羅斯史上傷亡人數第 20 高的空難。此外，該機型 由美國波音公司生產、飛機租賃方於百慕達群島（英國海外領土）註冊，飛 機引擎則由法國製造商生產，因此除俄國國際航空委員會外，美國國家運輸 安全委員會（National Transportation Safety Board）、英國航空事故調查局（Air Accidents Investigation Branch）與法國航空事故調查處（Bureau of Enquiry and Analysis for Civil Aviation Safety）皆派員協助調查，為廣受世界飛安單 位關注之空難事件。再者，後續調查發現空難成因包括人員訓練不足、機組 員過勞、機長在工作前飲酒等，顯示航空公司在整體經營管理上發生問題。
北俄羅斯航空為 Aeroflot 旗下公司，和其他資源、管理經驗相對不足的小規 模航空公司相比，應有更理想、完善的管理機制，憾事卻還是發生。箇中原 因值得探討，並了解後續改善情形。
薩拉托夫航空 703 號班機空難則是 An-148 客機史上發生最嚴重的空難，
共造成 71 人死亡，也中斷全世界自 2016 年 11 月以來商用噴射客機連續 440 天無人死亡的最長紀錄。85和北俄羅斯航空 821 號班機不同的是，本事件中 發生空難的機型為俄國國產，是否和空難有關值得研究。另外，薩拉托夫航
85 Sebastian Shukla, Alla Eshchenko and Holly Yan, ” Russian plane crash kills all 71 people on board”, CNN, https://ppt.cc/fcvySx, (6/11/2019).
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空雖然在蘇聯時期亦為 Aeroflot 一部分，蘇聯解體後營運情況卻不甚理想。
2015 年 10 月，俄國聯邦航空運輸局便曾在突襲檢查中發現駕駛艙中有機組 員以外人員（航空公司總經理的近親），因此以違反安全條例為由，禁飛其 國際航線。86在空難發生的三個月後，薩拉托夫航空更因政府拒絕續發經營 執照而停業。87筆者認為能藉本個案，進一步了解俄國區域航空公司之經營 狀況，並探討官方有無後續改革措施。
除此之外，縱使兩件同屬「近年」之空難事件，兩者發生時間仍有將近 10 年的間隔。在研究兩起個案時，能夠順便了解這十年中調查方式、鑑識 技術、相關法令規章、管理規範有無改變或進步。