第二章 俄國民航安全發展歷程
第五節 小結
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向外籍飛機製造商支付 780 億美金。81不過，隨俄國飛機國造政策持續推行
（如蘇愷超級噴射機 100、葉爾庫特 MC-21 等），政府決定在 2019 年底取 消進口飛機之關稅優惠，提升本國產品競爭力。82此舉將對俄國飛航領域造 成何種影響，有待後續觀察。
表 2-4 普欽時期俄羅斯商用民航領域致死空難原因
人員 儀器 介質 管理 任務
件數 33 9 10 20 5
所占比率 54.1% 13.8% 16.4% 32.8% 8%
說明：資料統計至 2019 年 10 月 17 日。由於同一起空難肇因可能不只一項，
所以各項數字加總後會超過總數的 65 件。有 6 件空難原因不明/無法歸屬責 任；4 起空難仍在調查中，因此比率母體以 61 件進行計算。
資料來源：作者整理自 Aviation Safety Network, https://ppt.cc/ftlN6x, (16/10/2019).
第五節 小結
自 1917 年革命成功、共產蘇聯開始推動民航產業，至今已超過 100 年，
民航產業的發展重點也從一開始的政治導向，轉變為今日的商業取向。二次 大戰前蘇聯便積極發展民航領域，主要用以推動地方發展、運送官方人員與 物資。相關部門也在此時成立，惟限於技術困難，發展有限。二戰結束後，
蘇聯持續將航空業視為「宣揚國威」的一大利器，與周邊衛星國家，甚至西 歐、美洲建立密集航空網絡，Aeroflot 更躍升為世界規模最大的航空公司。
81 Oleg Volkov, “Russia to increase foreign aircraft import duties”, AEROTIME HUB, https://ppt.cc/fOtvix, (17/12/2019).
82 同前註。
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此外，以雄厚工業實力做後盾，蘇聯在生產飛行器方面取得相當大的成 功，圖波列夫、伊留申、亞克列夫等世界知名飛行器製造商皆在此時成長茁 壯，設計並製造多款經典客機。
蘇聯解體後，Aerflot 裂解為數百家地區性航空公司。由於缺乏法令規 章與管理機制，加上屢屢發生重大飛安事件，讓民眾對航空公司失去信心，
每年執飛航班數與載客量重挫，甚至僅有蘇聯時期的兩成，俄羅斯民航業也 進入一段陣痛期。千禧年後，情況逐漸止跌回升，每年執飛架次和載客量逐 漸回溫，政府亦積極推動產業發展，希望重現往日榮景。
在飛航安全表現上，不同時期都有各自特徵。蘇聯時期（二戰後）載客 量與每年飛行總距離基本上逐年攀升，致死空難件數與罹難人數則沒有太大 變動，意味著隨著產業規模發展，飛航安全也隨之提升。空難成因除人為因 素外，此時期因為技術尚未成熟，飛航儀器故障、無法克服惡劣氣候而造成 失事的比例較高。葉爾欽時期因有蘇聯解體後的混亂因素，不僅規模大幅衰 退，致死空難發生率與搭乘飛機死亡率在各時期中表現最差；缺乏規範、經 營困境導致因管理不當造成空難的比例大幅增加。進入普欽時期，隨經濟發 展、俄國重回強國之林，民航領域也隨之蓬勃發展，載客量、執飛航班架次 持續回升，致死空難發生率、搭乘飛機死亡率也比葉爾欽時期更低。不過，
產業蓬勃發展的同時也面臨人才不足與管理缺失等困境。
俄國現今仍積極推動商用民航業，不只從 1993 年開始每兩年舉辦一次 國際性航空展（莫斯科國際航空航天展覽會，MAKS--International Aviation and Space Salon），更於 2019 年重返睽違 5 年的巴黎航空展。83但儘管飛安 數據有所提升，外界對俄國飛航安全普遍仍抱持疑慮與不信任，近年來仍持
83 2014 年克里米亞危機爆發後，俄國遭西方抵制而未能參與。
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續發生重大空難（如前文曾提及，2019 年 5 月發生空難的俄羅斯航空 SU-1492 班機），無疑更加深大眾的負面印象。欲打造更安全的飛安環境，俄羅斯還 有一段不短的路要走。
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第三章 個案分析—重大空難檢視
本文前一章簡述俄羅斯民航產業發展史、劃分三個時期，並藉由數據與 模型分析，分別檢視其民航安全表現。本章進一步選擇兩起俄國近年來具代 表性的空難——北俄羅斯航空 821 號航班與薩拉托夫航空 703 號航班進行個 案探討。首先將說明選擇兩起個案的原因、有何代表性；接著了解事件發生 背景與過程；再藉調查報告書釐清空難發生原因——兩起空難主因皆為駕駛 員失誤，此外皆有類似的結構/系統性因素；最後檢視、整理調查報告中提 出的缺失與建議。
第一節 個案選擇—北俄羅斯航空 821 號班機與薩拉托 夫航空 703 號班機
進行個案研究的首要之務，便是挑選合適個案。選擇個案時，筆者主要 依循兩個原則：（1）個案必須是近年發生事件，以及（2）具代表性、有研 究價值。
航空領域科技日新月異，航空器本身、訓練管理模式、調查方法與觀念、
相關法令規章等皆隨時代演進不斷革新與改變。換言之，發生在蘇聯時期的 空難、或當時完成的調查報告，在數十年後的今日或許已經不再適用，或參 考價值降低。因此，在選擇研究個案時，首先以「近十年內發生的致死空難」
著手，縮小研究範圍。由下表得知，2008 至 2019 年（統計至 2019 年 11 月 日），俄羅斯商用民航領域共發生 36 起致死空難事件。
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表 3-1 2008-2019 年俄國商用民航領域致死空難逐年件數 年份 空難件數（起） 年份 空難件數（起）
2008 3 2014 1 2009 1 2015 0 2010 2 2016 5 2011 8 2017 3 2012 5 2018 1 2013 4 2019 3
資料來源：作者整理自 Aviation Safety Network, https://ppt.cc/ftlN6x, (5/11/2019).
值得注意的是，在 36 件空難中，有 4 件（2019 年 3 件、2017 年 1 件）
調查結果尚未出爐。因此在缺乏官方調查報告，無法明確了解事故成因、責 任歸屬的情況下不列入選擇範圍。接著除去剩餘 32 件中，相關資訊不完整 者 1 件，84以及罹難人數較少（10 人以下）之 23 起空難，餘下 8 件。誠然，
罹難人數較少，並不一定代表空難不具研究價值，但罹難人數較多的空難，
勢必引起更多媒體、輿論關注，整體情況可能也更加嚴重（例如飛機嚴重毀 損甚至全毀，才造成更多人員罹難），政府相關單位在執行調查、完成報告 書時亦面臨更多壓力、務求改善與革新。因此，在研究資源相對較少的情況 下，筆者優先選擇罹難人數較多之空難事件進行個案研究。
剩下的 8 起事件，除 1 起罹難人數相對較少（2012 年 6 月 11 日 RA-40312 空難，造成 13 人死亡）、1 件營運者並非俄籍航空公司（2016 年 3 月 19 日 杜拜航空 981 號班機空難）外，其實皆頗具研究價值。舉例而言，2013 年 11 月 17 日韃靼斯坦航空（Tatarstan Airlines）363 號班機空難於喀山國際機
84 在 Aviation Safety Network 網站上標示為”Unknown”，可能是航班編號不明、飛機擁有者不明、
飛行路徑不明等。
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場進場時墜毀，造成 50 人死亡，罹難者更包括（時任）韃靼斯坦共和國總 統之子；2011 年 9 月 7 日雅羅斯拉夫空難造成 44 名人員死亡，其中包括幾 乎整支雅羅斯拉夫火車頭冰球隊成員。上述空難皆有一定規模，也引發相當 程度輿論關注，不過本文最後選擇 2008 年 9 月 14 日北俄羅斯航空 821 號班 機空難與 2018 年 2 月 11 日薩拉托夫航空 703 號班機空難進行個案研究。原 因說明如下：
北俄羅斯航空 821 號班機空難為波音 737-500 客機史上最嚴重空難，共 造成 88 人死亡，當時為俄羅斯史上傷亡人數第 20 高的空難。此外，該機型 由美國波音公司生產、飛機租賃方於百慕達群島（英國海外領土）註冊，飛 機引擎則由法國製造商生產，因此除俄國國際航空委員會外，美國國家運輸 安全委員會（National Transportation Safety Board）、英國航空事故調查局（Air Accidents Investigation Branch）與法國航空事故調查處（Bureau of Enquiry and Analysis for Civil Aviation Safety）皆派員協助調查，為廣受世界飛安單 位關注之空難事件。再者，後續調查發現空難成因包括人員訓練不足、機組 員過勞、機長在工作前飲酒等，顯示航空公司在整體經營管理上發生問題。
北俄羅斯航空為 Aeroflot 旗下公司，和其他資源、管理經驗相對不足的小規 模航空公司相比，應有更理想、完善的管理機制，憾事卻還是發生。箇中原 因值得探討，並了解後續改善情形。
薩拉托夫航空 703 號班機空難則是 An-148 客機史上發生最嚴重的空難，
共造成 71 人死亡，也中斷全世界自 2016 年 11 月以來商用噴射客機連續 440 天無人死亡的最長紀錄。85和北俄羅斯航空 821 號班機不同的是，本事件中 發生空難的機型為俄國國產，是否和空難有關值得研究。另外，薩拉托夫航
85 Sebastian Shukla, Alla Eshchenko and Holly Yan, ” Russian plane crash kills all 71 people on board”, CNN, https://ppt.cc/fcvySx, (6/11/2019).
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空雖然在蘇聯時期亦為 Aeroflot 一部分，蘇聯解體後營運情況卻不甚理想。
2015 年 10 月，俄國聯邦航空運輸局便曾在突襲檢查中發現駕駛艙中有機組 員以外人員（航空公司總經理的近親），因此以違反安全條例為由，禁飛其 國際航線。86在空難發生的三個月後，薩拉托夫航空更因政府拒絕續發經營 執照而停業。87筆者認為能藉本個案，進一步了解俄國區域航空公司之經營 狀況，並探討官方有無後續改革措施。
除此之外，縱使兩件同屬「近年」之空難事件，兩者發生時間仍有將近 10 年的間隔。在研究兩起個案時，能夠順便了解這十年中調查方式、鑑識 技術、相關法令規章、管理規範有無改變或進步。
第二節 兩起空難發生背景與過程
選定兩起空難後，首先了解其發生時間、事發經過等相關資訊，分述如 下：
一、北俄羅斯航空 821 號班機空難發生過程與相關資料
2008 年 9 月 13 日，北俄羅斯航空 821 號班機機組員（包括機長與副機 長）執飛從莫斯科謝列梅捷沃國際機場至彼爾姆（Perm）大薩維諾國際機 場（Perm International Airport）的定期國內航班。飛機機型為波音 B-737-505 型客機。
86 ch-aviation, “Rosaviatsia sanctions Saratov Airlines for safety violations”, ch-aviation, https://ppt.cc/fH3nox, (7/11/2019).
87 David Kaminski-Morrow, “Saratov Airlines suspends operations as certificate expires”, Flight Global, https://ppt.cc/fniPpx, (7/11/2019).
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除正、副機師外，機上有 4 名空服員與 82 位乘客，共計 88 人。其中 66 名為俄籍（包括 2 位機師與 4 名空服員）、8 名亞塞拜然籍、5 名烏克蘭 籍、2 位法籍，以及白羅斯、中國、德國、義大利、拉脫維亞、土耳其、烏 茲別克籍乘客各 1 名。88
根據裝載單據，飛機負重（包括乘客與貨物）為 8,079 公斤，起飛時飛 機總重約為 54,000 公斤（最大起飛重量為 60,554 公斤）；89經過計算，降落 時總重量為 49,700 公斤（最大降落重量為 49,895 公斤）。90飛機重心也在
根據裝載單據，飛機負重（包括乘客與貨物）為 8,079 公斤，起飛時飛 機總重約為 54,000 公斤（最大起飛重量為 60,554 公斤）；89經過計算，降落 時總重量為 49,700 公斤（最大降落重量為 49,895 公斤）。90飛機重心也在