第一章 緒論
第二節 文獻回顧
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第二節 文獻回顧
文獻回顧分飛航安全理論模型，及俄國飛航安全相關研究，共兩部分進 行。
首先是飛航安全理論模型。飛航安全不只是航空運輸的重中之重，更關 係航空產業的整體發展與成功。張玉君等指出，直接影響飛航安全者至少包 括幾個項目：航空器製造者、航空運輸業者、航空站設計與營運者、航空政 策與法規制定者與航空交通服務提供者。12作者們另分析全球飛航安全相關 研究（分類方法為軟體、硬體；人員、環境，再依研究時程分為事前預防、
緊急處理和事後調查等）發現，「軟體—事前預防」與「人員—事前預防」
類別有著最多的相關研究。軟體（指民航主管機關法規、體制，以及航空公 司組織文化、經營管理）和人員兩項都有「人為因素」（Human Factor）存 在，顯示在飛航安全領域中，人為因素的影響力相當大。飛機失事資訊網
（Planecrashinfo.com）之統計數據也佐證這點，自 1950 年 1 月至 2019 年 6 月，造成死亡空難的原因以駕駛員失誤為首，佔 49%。13
美國聯邦航空總署（Federal Aviation Administration, FAA）發行，被普 遍認為是飛航入門第一本書的飛行員知識指南（Pilot’s Handbook of
Aeronautical Knowledge），也提到飛航安全領域中，人為因素是引發空難或 飛安事件的主要原因，約佔 80%。14為預防、減少人為因素產生，美國聯邦 航空總署飛行員手冊針對風險管理提出六個步驟：辨識風險（Identity
12 張玉君、顏進儒、許家瑞、蔡昆哲，「各國飛航安全研究項目與能量分析」，危機管理學刊，
第四卷第二期（2007），頁 21-32。
13 Planecrashinfo, “Accident Statistics”, Planecrashinfo, https://pse.is/JPK34, (17/7/2019).
14 Federal Aviation Administration, Pilot’s handbook of Aeronautical Knowledge (Oklahoma City:
Federal Aviation Administration, 2016), pp. 2-2.
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Hazards）評估風險（Assess Risks）分析可採取行動（Analyze Controls）
決定要採取的行動（Make Control Decisions）採取行動（Use Controls）
監看結果（Monitor Results）。以上步驟能幫助飛行員辨識可能危及飛安的 危機、減少隨之而來的風險。此外，書中介紹”DECIDE”模型，協助飛行 員進行航空決策（Aeronautical Decision-Making, ADM）。15”DECIDE”模型 也分為六個步驟，和上述風險管理六步驟有異曲同工之妙：
1. 注意到問題產生（Detect the problem）
在駕駛過程中意識到發生某項改變（或某項預期的改變未發生），經驗和洞 察力會影響完成此步驟的速度。問題可分為四個類別：駕駛員本身、飛機、
環境或外部因素
2. 評估問題（Estimate the need to react）
評估該問題的嚴重性。有時矯枉過正或過度反應反而是造成意外的原因。另 外，相同事件在不同駕駛員、飛行環境之下的嚴重性也不盡相同，因此必須 針對每一項獨立事件進行判斷，不應以過去案例一概而論。
3. 選擇採取的行動（Choose a course of action）
以產生的後果作為依據，決定採取什麼樣的行動。
4. 決定解決方案（Identify solutions）
擬訂計畫，達成目標。有時解決方法只有一種，但有時或有其他可能。不過，
駕駛員應注意，不要將太多注意力花在排除解決方法上。
15 Ibid., pp. 2-18~2-20.
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5. 採取行動（Do the necessary actions）
選擇最適合的解決方案，排除問題。
6. 評估結果（Evaluate the effect of the action）
觀察結果，確定選用的解決方案是否正確。若沒能解決問題，重複以上流程。
圖 1-1 “DECIDE”模型決策流程圖
資料來源：筆者整理自 Pilot’s handbook of Aeronautical Knowledge (Oklahoma City: Federal
Aviation Administration, 2016), pp. 2-3.。
儘管風險管理六步驟與”DECIDE”模型能幫助飛行員進行航空決策，
本研究希望能以更全面方式進行。不只關注飛行員航空決策，更包括其他影 響飛航安全之因素。因此，後續討論中另選擇 5M 模型補”DECIDE”模型
問題產生
評估問題
選擇欲採取行動
決定解決方案
未 能 排 除 問 題
採取行動
評估結果
成功排除問題
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要，由個人培訓轉變為團體培訓，發揮團隊精神。
其次，就俄國飛安領域進行文獻回顧。國內相關文獻可說相當缺乏，與 俄羅斯航空業、飛航相關之研究，多專注於軍事或機械技術領域，只有少數 期刊論文觸及俄羅斯航空產業，遑論飛航安全議題，或俄羅斯航空業相關研 究。
Nicholay Ku 在「從俄國航空產業危機看我國潛在商機」一文中對俄羅 斯航空產業政策與現況布局進行探討。18為因應經濟制裁，俄國提出相對應 反制措施，可分為「航空技術能量」與「進口替代策略」。前者係指在民航 運輸設計上重新投注資源與人力，目前各俄國航空公司中，仍以歐美體系之 機種（波音、空中巴士）為主，蘇聯時期的部分航空技術能量也不在俄羅斯 境內（如以設計、生產「An-」系列運輸機聞名的安托諾夫國營公司<Antonov State Company>便位於烏克蘭）。進口替代策略則針對蘇愷超級噴射機 100、
伊爾庫特 MC-21、伊留申-96（Ilyushin IL-96）等主要民航機種進行策略性 扶植，目的為自產導航、電裝系統等一般使用配件，不需依賴進口。在俄國 政府施行航空相關政策的同時，對飛安標準是否有相同要求，值得繼續觀 察。
若檢視英文相關文獻，則與俄國飛安、Aeroflot 有關者相對較國內充裕，
不過專書、論文部分多著墨於俄國/蘇聯空軍和戰機設計、研發等。討論民 航領域、飛航安全則多見於飛航領域相關期刊之中，重點摘要如下。
18 Nicholay Ku，「從俄國航空產業危機看我國潛在商機」，台俄經貿，第 20 期（2016），頁 30-37。
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19 Alec Luhn, “Russia's Air Industry Is a Victim of Its Own Success”, The Atlantic, https://pse.is/HWXNB, (9/7/2019).
20 Scott W. Palmer, “Dictatorship of the Air: Aviation Culture and the Fate of Modern Russia”, The Russian Review, Vol.67, Issue1 (2008), pp.146-147.
21 Hugh Morris , “Do Russian airlines still have a safety problem?”, The Telegraph, https://is.gd/PrJMXa, (2/7/2019).
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興俄國航空市場。另外，在引入波音 737、777 系列與空中巴士 A320、A330 系列在國際享譽盛名的現代化客機後，飛航安全與效率可望大幅提升。就以上文獻回顧，儘管俄國整體航空領域似乎沒有顯著進步，可以看出 多數作者對改革後的Aeroflot 充滿信心，認為其已成為世界級航空公司。不 過，2019 年 5 月 5 日，卻發生一架俄羅斯航空蘇愷超級噴射機 100（航班編 號 SU1492）在迫降謝列梅捷沃國際機場（Sheremetyevo International Airport）
時發生引擎爆炸，造成 41 人死亡的事件。儘管事故原因尚待調查，部分乘 客逃生時仍攜帶行李、機組並未理會風切警告（wind shear warning）、機長 缺乏以純手動方式降落同型飛機的經驗，23顯示 Aeroflot 在飛安方面或許仍 有改善空間，待進一步觀察與研究。
22 Jens Flottau, Cathy Buyck, “Can Aeroflot Make The Top 20 Of Airlines?”, Aviation Week https://is.gd/PcVLur, (21/5/2019).
23 Joanna Bailey, “What Caused The Aeroflot SuperJet Crash?”, Simple Flying, https://is.gd/5XeciR, (28/5/2019).
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此外，文獻中關於俄國其他航空公司，或整體產業、政府政策的情況則 少有著墨。另外文中提及的現象，雖部分有相關數據、資料佐證，但結論多 為該作者之推測。以實質理論、模型作依據，得出俄羅斯民航安全整體發展 進程與變化的結論，為本文後續研究目標。