第三章 個案研究—重大空難檢視
第四節 後續飛安建議
資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019).
第四節 後續飛安建議
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（一）民航單位
首先是俄國民航相關單位，共有 21 項建議，多和本次空難發生之系統 性問題（如機組員機型轉換訓練不足、更新組織規章以符合主流民航法規等）
有關。筆者將其整理如下表。
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表 3-8 北俄羅斯航空 821 號班機空難報告書對俄國民航單位提出之建議
編號 建議改善事項
1. 檢驗 2006-2008 年其他事故後制定/核准相關措施的執行情況 2. 增加飛行訓練與機型轉換訓練課程的實用性。為每種機型制定強制
性的最低課程需求，避免課程在受訓中被簡化
3. 落實專為兩名機組員設計的機員資源管理課程。針對過去習慣多名 機組員飛機的飛行員，列入其機型轉換訓練時的必修課程
4. 航空心理學家進行機型轉換培訓時，應注意受訓者在反常情況（高 工作量、高壓環境）時的人格表現。若發現負面特質，則應視人員 個別情況提供額外課程或訓練
5. 安排並進行空間迷航相關研究，並根據研究成果制定且實施專門的 機組培訓課程（內容應包括理論與實踐）
6. 批准、核發航空公司之機組員操作手冊時，注意是否符合世界主流 民航法規。以兩人機組為出發點，考量改進主要規定的可能性 7. 確保駕駛員在執飛不同機型的飛機前，完成所需的最低訓練飛行時
數
8. 提請各級單位注意，將飛行人員調派至新職位前重新檢查相關文件 是否符合規定。建立委員會成員個人的責任歸屬機制，確保文件部 會隨意被核發
9. 若飛機操作指南為英文，對機組員與維修人員設置一定程度的英文 水平需求
10. 建議在飛行學校中添購西方製飛機，或在蘇/俄製飛機上安裝西式 姿態儀，增加訓練實用性
11. 建議重新檢視於科羅拉多國際飛行學校與聖彼得堡國立民航大學 接受 737 機型訓練的駕駛員之技術水平，考慮額外培訓的必要性
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12. 在《國際民航組織公約》第 83 條之二的框架下，考慮革新相關檢 修機構的可能性
13. 建議在副機長申請成為機長時，加入各類型飛機最低飛行時數的限 制
14. 定期召開各類會議，邀請飛機設計者、製造商與試飛員代表參與，
分享不同類型飛機的營運經驗
15. 在民航管理文件中進行所有必要的修訂和增補，以符合國際民航組 織規範。確保進場控制人員接受相關訓練
16. 盡速為各國際機場裝設特高頻全向信標定位台（VHF
Omni-directional Range, VOR）、115儀器降落系統，在班機起飛/降落 時提供準確導航環境
17. 若技術情況許可，建議在國際機場的每條跑道上都設置儀器降落系 統
18. 在僅配備單一飛航管理電腦（Flight Management Computer, FMC）
的飛機上安裝 GPS，避免在沒有導航設備的航線上產生迷航 19. 進行飛行前檢查時（尤其是飛機設備僅符合最低設備清單的情況
時），增派一名具合格檢修執照之人員以確保安全
20. 與西方飛機營運商合作，對飛行資料紀錄器（Flight Data Recorder, FDR）與駕駛艙通話紀錄器（Cockpit Voice Recorder, CVR）之儲存 效能進行一次性檢查
21. 解決調查過程中發現的其他缺失
資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report B 737-505 VP-BKO (Moscow, Interstate Aviation Committee, 2009), pp.137-139.
115 特高頻全向信標定位台為一短距離無線電導航系統，利用地面上發射的高頻訊號確認飛機位
置並維持在固定航道上。
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（二）航空公司
接著報告對北俄羅斯航空與俄國其他航空公司提出 11 點建議。部分內 容與對民航單位提出之建議相同，代表此為需要官方單位與民間一同推動、
改善的共同項目。整理如下表。
表 3-9 北俄羅斯航空 821 號班機空難報告書對俄國航空公司提出之建議
編號 建議改善事項
1. 建議重新檢視於科羅拉多國際飛行學校與聖彼得堡國立民航大學 接受 737 機型訓練的駕駛員之技術水平，考慮額外培訓的必要性 2. 確保飛航人員嚴格遵守標準作業流程，利用駕駛艙通話紀錄器等方
法確實監控航班安全
3. 確保飛機能在最低設備清單情況下正常運作。避免在進行詳細分析 前執飛不符合最低設備清單之航班
4. 進行故障排除時，制定並落實飛行資料紀錄器的使用方式
5. 航空心理學家進行機型轉換培訓時，應注意受訓者在反常情況（高 工作量、高壓環境）時的人格表現。若發現負面特質，則應視人員 個別情況提供額外課程或訓練
6. 制定並落實預防措施，確保駕駛員轉換至新型飛機時維持安全性 7. 評估駕駛/維修西方製飛機人員的英語水平。以此為基礎，考慮在
合格機構實施額外人員訓練的必要性
8. 為不曾駕駛引擎間隔距離較大之機型（如 737）的飛行員進行額外 訓練，了解如何在推力不對稱情況下駕駛。考慮引入測試飛行員協 助培訓。其他航空公司也應考慮此建議的實用性，在其他機型上實 施相關訓練
9. 在航空公司標準作業流程中，加入在缺乏準確無線電導航情況下，
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進行航道修正與進場的建議
10. 在模擬飛行訓練中，加入更多與飛航管理電腦誤差有關的課程，訓 練駕駛判斷誤差值，並借助原始數據完成飛行任務
11. 辨識出「有問題的」機場，並針對特定機場提供個別駕駛建議、在 模擬飛行中實際演練
資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report B 737-505 VP-BKO (Moscow, Interstate Aviation Committee, 2009), pp.139-140.
另外，最終報告中針對北俄羅斯航空提出三項建議：重新編寫機組員操 作手冊，確保其符合主流法規、文件；設立並實施監督受邀指導員的系統；
解決調查過程中發現的其他缺失。
（三）其他建議
在飛機維修商 PLC VARZ-400 部分，報告建議他們根據調查結果，評估 對該航班進行維修的人員進行額外訓練的必要性，並妥善處理調查過程中發 現的其他缺失。其他建議還包括要求波音公司將節油筏相關資訊列入操作手 冊、將機艙內「傾斜角度」警示語音改為更明確的另一種（除警告飛機傾斜 外，還會告知傾斜方向）；建議聖彼得堡的語言訓練組織 METEK LTD 為駕 駛/維修西方製飛機的人員設計符合規定的英文課程。
二、薩拉托夫航空部分
薩拉托夫航空 703 號班機空難在 2019 年 6 月 11 日調查完畢。最終報告 書中同樣針對各行為者提出飛航安全相關建議，整理如下。
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（一）民航單位
俄國民航單位部分，最終報告共提出八點建議，主要著重於改善造成本 次空難的原因（如空速顯示問題、加強機組情境訓練，在狀況發生時更能順 利應對）。不過值得注意的是，第七和第八項建議（見下表）在 2013 年韃靼 斯坦航空 363 號班機空難的最終報告書中已經提出，調查機構卻再次點出相 通問題。這是否代表有關單位缺乏作為，或改善成效不彰，筆者將於後續章 節中進行探討。
表 3-10 薩拉托夫航空 703 號班機空難報告書對俄國民航單位提出之建議
編號 建議改善事項
1. 將事故交由專家進行研究，並將相關訊息轉告飛行員與航管員 2. 針對模擬飛行設備的使用方法、規範，以及民航飛行員的訓練與調
查制定聯邦航空法規
3. 以本次空難之情況為基礎，檢查 An-148 飛行模擬器中有無相關情 境訓練。如有必要則修改訓練過程，或制定並落實替代措施，確保 飛行員受訓程度符合當前航空法規。除 An-148 外，也應一並評估 此建議在其他國產（指俄製或蘇聯製，以下同）機型上的適用性 4. 考慮修改國產飛機的製造規範，避免無法正常顯示空速的問題再次
發生
5. 設置最低設備清單的相關要求，同時顧及現行法規限制與特殊機型 需求
6. 針對飛行時可能碰到的各種緊急狀況（不限於本事件發生之情 形），制定訓練規章，確保飛行員進行模擬飛行時得到足夠相關訓 練
7. 根據國際民航組織 10011 號文件《迷航預防及復航訓練手冊》
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（Manual on Upset Prevention and Recovery Training）進行研究，並 發布實用的建議、為機組員設計包括理論和實踐兩部分的訓練課 程、提升飛航安全性（此建議在 2013 年 11 月 17 日韃靼斯坦航空 363 號班機空難後便已提出）
8. 完善基礎飛行訓練計畫，為飛行員提供失速、螺旋狀飛行、失重等 情況的定期常規訓練課程（如每三年實施一次）。與試飛員配合，
確認可進行此訓練的機型，根據需求提出適當安全方案（此建議在 2013 年 11 月 17 日韃靼斯坦航空 363 號班機空難後便已提出）
資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019), pp144-145.
（二）航空公司
在航空公司部分，共有六點建議，大多仍屬系統性問題，如強化標準作 業流程、讓人員訓練更加完整、評估修正現行體制的必要性等，整理如下：
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資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019), pp145-146.
（三）其他建議
此外，報告書向國家飛航管制公司（State ATM Corporation）提出建議，
116為航空管制員工作中可能引入的新技術設立開發、協調、批准之相關程序；
116 國家飛航管制公司根據政府法令成立，執掌民航安全性與規律性。State ATM Corporation 中 的 ATM 代表 Air Traffic Management。
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建議 CHU DPO 空服員訓練學校，提升訓員在緊急或需要救援時實施專業技 術的效能；建議飛機製造商安托諾夫更改 An-148 機型加熱系統設計、增設 在空速計顯示異常時，能提供飛機姿態訊息的其他設備、提升 An-148 機型 飛航模擬器的運算/模擬效能等。至於上述建議有無確實執行、執行成效如 何，將於下一章中研究探討。
第五節 小結
本章選擇兩起俄國空難（北俄羅斯航空 821 號班機空難與薩拉托夫航空 703 號班機空難）進行個案研究。首先藉由空難發生時間、代表性（是否具
本章選擇兩起俄國空難（北俄羅斯航空 821 號班機空難與薩拉托夫航空 703 號班機空難）進行個案研究。首先藉由空難發生時間、代表性（是否具