俄羅斯飛航安全之研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學俄羅斯研究所碩士學位論文. 俄羅斯飛航安全之研究. 政治 A Study on Russia’s Aviation Safety. 大. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：林永芳博士研究生：王國仲撰. 中華民國. 一零九年. 一月. I. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(2) 謝詞時光匆匆，在論文將付梓之時，利用小小的篇幅，向所有陪伴過我、給予幫助的貴人表達感謝。雖然縱使沒有大家，論文大概還是能順利完成（？），但過程肯定會更加費時、乏味且辛苦。. 首先感謝指導教授林永芳博士，在題目選擇上給予極大的自由，總是鼓勵我往有興趣的方向研究。儘管相關資料很少，本文學術能量大概也不太高，但整個研究過程充滿樂趣。謝謝老師，支持並鼓勵我完成本研究。. 政治大再者是兩位口試委員，連弘宜老師與陳家韡老師。儘管論文主題和其專業領立. ‧ 國. 學. 域並非直接相關，他們仍非常認真的閱讀本文、額外搜尋相關資料，並給予極其實用的修改意見。感謝兩位老師讓本文更臻完善。. ‧ sit. y. Nat. 感謝所上助教梁毓莊學姐，在我碰到任何疑難雜症（助理進用、行政程序、. al. n. 一再叨擾而感到職業倦怠。. er. io. 影印、借所辦放東西等）時總是不吝於給予專業且迅速的協助，希望她不會因為. Ch. engchi. i n U. v. 謝謝從大學時期就陪伴我至今的一票損友，無論是晚上峽谷互戳、平日相聚耍白癡，你們是最棒的心靈調和劑；感謝碩班認識的一群，不知為何對我的學術能力有著盲目信心的同學和學弟妹，希望大家在各自的道路上一切順利。. 另外，特別感謝開南大學空運管理系盧衍良老師。儘管素昧平生，在論文起步階段不吝給予許多專業意見、協助確立論文方向，最終也順利完成本文。. 最後，感謝一直支持我的家人，還有貫徹始終、完成論文的我自己。 II. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(3) 摘要. 飛航安全，理應是航空領域的重中之重。不過，儘管身為世界軍事科技強權、具備自行研製民航機的能力，俄羅斯的民航安全卻普遍不受國際信賴，甚至被視為危險的代名詞。. 本文首先了解俄國民航領域發展歷程，接著按時間順序劃分蘇聯、葉爾欽與. 政治大事故原因。研究結果發現蘇聯時期飛安表現呈進步趨勢；葉爾欽時期碰上蘇聯解立. 普欽主政三個時期，運用相關數據與模型，探討各時期俄國飛航安全情況、分類. ‧. ‧ 國. 學. 體的混亂，民航安全大幅衰退；普欽時期則逐漸好轉，但仍有進步、改善空間。. 再者，以近年兩起代表性空難進行個案研究，持續追蹤俄國民航部門、各航. sit. y. Nat. 空業者是否依照空難調查報告書建議著手強化飛航安全。政府部門方面仍有許多. al. n. 業者在經營與飛航安全上則有長足進步。. Ch. engchi. er. io. 基本法令、規範未能跟上世界腳步；航空公司部分，以 Aeroflot 為首的大型航空. i n U. v. 和往日相比，俄國飛安已有相當程度改善，但距離擺脫負面名聲、建立廣受旅客信賴的聲譽，還有一段不短的路要走。. 關鍵字：俄羅斯航空業、飛航安全、民航安全、Aeroflot、5M 模型. III. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(4) Abstract Flight safety should be the top priority in aviation. However, despite being a world military scientific and technological power and capable of developing its own civil aircraft, Russia’s aviation safety is generally not trusted internationally and is even regarded as synonymous with danger.. The thesis starts with the history of Russian civil aviation, divide it into three. 政治大 relevant data and models to立 explore civil aviation safety of Russia and classify the different periods in chronological order (Soviet Union, Yeltsin and Putin), uses. ‧. ‧ 國. 學. causes of accidents in each period.. Two plane crash case studies were conducted in this thesis to track whether. sit. y. Nat. Russian civil aviation departments and airlines have proceeded to strengthen aviation. n. al. er. io. safety in accordance with the recommendations of air crash investigation reports. On. i n U. v. the government side, there are still many basic laws and regulations that have not kept. Ch. engchi. pace with the world. As for airlines, large aviation companies such as Aeroflot have made great progress in terms of operation and flight safety.. Compared to the past, aviation safety in Russia has improved considerably, but there is still a long way to go to get rid of negative reputations and regain trust from travelers.. Key words: Russian aviation industry, Flight safety, Civil aviation safety, Aeroflot, 5M Model IV. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(5) 目錄. 第一節. 研究動機與目的………………………………………………………………. 1. 第二節. 文獻回顧………………………………………………………………………….. 4. 第三節. 研究途徑與方法……………………………………………………………. 11. 第四節. 研究範圍與限制……………………………………………………………. 19. 第五節. 章節安排….……………………………………………………………………. 20. 俄國民航安全發展歷程……………………………………………………………………. 23. 政治大蘇聯時期俄國民航安全………………………………………………… 32 立. 第一節. 俄國民航產業發展簡史………………………………………………… 23. 第二節. 第四節. 普欽時期俄國民航安全………………………………………………… 42. 第五節. 小結……………………………………………………………………………….. 46. 個案研究—重大空難檢視………………………………………………………………… 49 個案選擇—北俄羅斯航空 821 號班機與薩拉托夫航空. io. 第一節. y. Nat. 第三章. ‧. ‧ 國. 葉爾欽時期俄國民航安全…………………………………………….. 36. 學. 第三節. sit. 第二章. 緒論…………………………………………………………………………………………………….. 1. al. er. 第一章. v. n. 703 號班機…………………………………………………………………….. 49. 第四章. Ch. engchi. i n U. 第二節. 兩起空難發生背景與過程………………………………………….…. 52. 第三節. 兩起空難發生原因與調查結果………………………………….…. 59. 第四節. 後續飛安建議………………………………………….………………….…. 68. 第五節. 小結……………………………………………………………………………….. 77. 飛安建議之執行情況探討………………………………………………………………... 79 第一節. 兩起個案中後續飛安建議之分析與比較……………………… 79. 第二節. 民航部門後續執行與發展狀況…………………………..………… 82. 第三節. 航空公司後續執行與發展狀況…………………………..………… 89. 第四節. 小結………………………………………………………………………………. 99 V. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(6) 第五章. 結論…………………………………………………………………………………………………. 101. 參考資料……………………………………………………………………………………………………………. 106. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. VI. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(7) 表目錄表 1-1 5M 模型與其代表意義 .................................................................................... 15 表 2-1 1929 年蘇聯交通工具費時比較 ..................................................................... 25 表 2-2 1946-1991 年蘇聯商用民航領域致死空難原因 ............................................ 36 表 2-3 葉爾欽時期俄羅斯商用民航領域致死空難原因 ......................................... 41 表 2-4 普欽時期俄羅斯商用民航領域致死空難原因 .............................................. 46. 政治大. 表 3-1 2008-2019 年俄國商用民航領域致死空難逐年件數 .................................... 50. 立. 表 3-2 北俄羅斯航空 821 號班機正副機長飛航相關資料 ...................................... 54. ‧ 國. 學. 表 3-3 北俄羅斯航空 821 號班機飛航相關資料 ...................................................... 55. ‧. 表 3-4 薩拉托夫航空 703 號班機正副機長飛航相關資料 ...................................... 58. y. Nat. er. io. sit. 表 3-5 薩拉托夫航空 703 號班機飛航相關資料 ...................................................... 59 表 3-6 北俄羅斯航空 821 號班機空難 5M 模型分析............................................... 64. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 表 3-7 薩拉托夫航空 703 號班機空難 5M 模型分析............................................... 68 表 3-8 北俄羅斯航空 821 號班機空難報告書對俄國民航單位提出之建議 .......... 70 表 3-9 北俄羅斯航空 821 號班機空難報告書對俄國航空公司提出之建議 .......... 72 表 3-10 薩拉托夫航空 703 號班機空難報告書對俄國民航單位提出之建議 ........ 74 表 3-11 薩拉托夫航空 703 號班機空難報告書對航空公司提出之建議 ................ 76 表 4-1 新加坡航空與 Aeroflot 招聘機師條件比較 ................................................... 92 表 4-2 Aeroflot 集團與 Aeroflot 近五年飛航安全指數表現 .................................... 95 VII. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(8) 圖目錄圖 1-1 “DECIDE”模型決策流程圖 .............................................................................. 6 圖 2-1 Tu-114 客機 ..................................................................................................... 28 圖 2-2 2015 年俄國國際民用航空組織審核標準實施效率與世界平均比較 ......... 31 圖 2-3 1946-1991 年蘇聯商用民航領域致死空難件數 ............................................ 32 圖 2-4 1946-1991 年蘇聯商用民航領域空難逐年罹難人數 .................................... 33. 政治大. 圖 2-5 1946-1991 年蘇聯商用民航領域航班飛行距離 ............................................ 34. 立. 圖 2-6 1946-1991 年蘇聯商用民航領域航班逐年載客量 ........................................ 35. ‧ 國. 學. 圖 2-7 葉爾欽時期俄羅斯商用民航領域致死空難逐年件數 ................................. 38. ‧. 圖 2-8 葉爾欽時期俄羅斯商用民航領域空難逐年罹難人數 .................................. 39. y. Nat. er. io. sit. 圖 2-9 葉爾欽時期俄羅斯商用民航領域註冊航班執飛架次 ................................. 39 圖 2-10 葉爾欽時期俄國商用民航領域航班逐年載客量 ........................................ 40. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 2-11 2000-2019 年俄羅斯商用民航領域致死空難逐年件數 .............................. 43 圖 2-12 2000-2019 年俄羅斯商用民航領域空難逐年罹難人數 .............................. 44 圖 2-13 2000-2018 年俄國商用民航領域註冊航班逐年執飛架次 .......................... 44 圖 2-14 2000-2018 年俄國商用民航領域航班逐年載客量 ...................................... 45 圖 3-1 姿態儀 .............................................................................................................. 63 圖 4-1 Aeroflot 集團 2018 年外籍航空器安全性檢查數值表現 .............................. 96 圖 4-2 Aeroflot 近五年外籍航空器安全性檢查數值表現 ........................................ 97 VIII. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(9) 第一章緒論. 第一節. 研究動機與目的. 筆者曾報考國內航空民航培訓機師，在準備、應試過程中，對飛航領域有進一步認識，更明白飛航安全是航空業界最重要的議題之一—全球各大航空公司經營理念、評鑑標準中，皆對飛航安全極度重視；國際民用航空組織（International Civil Aviation Organization, ICAO）也表示飛安是其「基本核. 政治大. 心目標」（at the core of ICAO’s fundamental Objectives）。1根據國際民用航空. 立. 組織定義，飛航安全係指「避免讓人員、飛機、財物承擔無法接受的風險」。. ‧ 國. 學. 2. 以上定義未使用「保證安全、保護不受損失」之類的字眼，是因為飛航不. 可能百分之百「安全」，除非停飛所有飛機，否則無法保證飛航意外絕不發. ‧. 生。廣義而言，飛航安全並不僅限於盡量避免意外發生，而應被視為一種「危. y. Nat. sit. 機管理」，3從政府政策到法令實施；從區域航線到國際航班；涵蓋事先預防、. n. al. er. io. 事後補救、相關懲處與改進措施等。此外，飛航安全不應只是一種靜態概念，更要隨時修改、與時俱進。. Ch. engchi. i n U. v. 關於俄國的飛航安全，儘管坐擁蘇聯時期之航太技術遺產，甚至具備自行研製民航機的能力，4其飛航安全卻往往令人詬病、俄籍航班也被視為危險的代名詞。一項 2013 年的調查指出，在俄國搭乘商用航班，比世界平均. 1. ICAO, “Safety”, ICAO, https://is.gd/nZGjpw, (2/7/2019). Ibid., (2/7/2019). 3 官文林，「飛航安全」，科學發展，第 495 期（2014），頁 4-5。 4 蘇聯解體以來，俄國為重振航空製造業，除保持原有的軍事能量外，更積極發展、力求實現民航客機國產化。規模較大的項目有 2008 年首飛的蘇愷超級噴射機 100（Sukhoi Superjet 100）與 2017 年首飛的葉爾庫特 MC-21（Irkut MC-21）。其中 MC-21 為一款雙引擎窄體客機，根據官方說法，投入市場後將成為空中巴士 A320、波音 737 系列的競爭對手。 2. 1. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(10) 值危險四倍；5若航空公司機隊中僅有俄製飛機，評估世界航空安全的主流機構之一航空公司評級（Airline Ratings），更會直接降低其安全評級。6截至 2019 年 7 月為止（自有統計數據的 1919 年起算），俄羅斯/蘇聯共發生 589 起致死飛安意外，造成 9,299 人死亡，7死亡人數高居世界第二。排名第一的是美國（1,593 起致死飛安意外，15,529 人死亡），8但其總營運量卻較俄國高出 13 倍。9. 為何身為世界強權，同時也是工業大國的俄羅斯，飛安紀錄卻相當不理. 治政大抑或安全技術、飛航觀念尚未跟上國際腳步，還是另有原因？很遺憾的，國立想？是因為蘇聯時期，軍備競賽時先求快速發展、再求品質所留下的苦果，. 內針對俄國民航產業發展、飛航安全的研究史料不足，上述推測也缺乏具體. ‧ 國. 學. 實證。因此，爬梳俄國民航發展史，從中找尋飛航安全低落的情形與原因，. ‧. 為本文第一個研究目的。. y. Nat. er. io. sit. 僅單純研究、整理俄羅斯民航安全發展史，或能完成一篇有意思的描述型研究，但作為學術論文的研究能量仍稍嫌不足。因此，在認識俄國飛安發. al. n. v i n 展史之餘，筆者希望能對飛航安全有更進一步認識。飛安相關單位在進行評 Ch engchi U 估時採取的標準為何？是否使用相關模型、理論？深入了解這些模型、理論. 後，將其運用於俄國民航安全領域、評估發展情況，乃本文第二項研究目的。. 此外，選擇過往俄籍航班發生之重大空難，進行個案研究與分析，瞭解 5. Kelly, Lidia and Anishchuk, Alexei “Finger-pointing fails to improve Russia's dreadful air safety record”, Reuters, https://goo.gl/ni2iit, (10/1/2019). 6 Hugh Morris, “Do Russian airlines still have a safety problem?”, The Telegraph, https://is.gd/PrJMXa, (2/7/2019). 7 Flight Safety Foundation, “Russia air safety profile”, Aviation Safety Network, https://pse.is/JHF86, (9/7/2019). 8 Flight Safety Foundation, “United States of America air safety profile”, Aviation Safety Network, https://pse.is/JFZMZ, (9/7/2019). 9 Hugh Morris, op. cit., (2/7/2019). 2. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(11) 其時空背景與發生原因、調查報告和責任歸屬，以及後續檢討及改革實踐情形，有助於理解俄國民航安全是否與時俱進，為本文第三個研究目的。. 綜上所述，本文主要研究內容包括蘇聯/俄國民航安全發展歷程；以相關理論、模型與數據了解俄國民航產業飛航安全現況；藉個案研究分析俄羅斯航班曾發生的重大意外，並根據研究結果，提出結論與後續研究建議。. 在實際進行研究前，本文根據文獻回顧、所檢視資料和作者個人推測，. 治政大產業蓬勃發展、供不應求，再加上相關政府機構未能完善相關規定（或未徹立列舉以下假設：首先，俄國整體民航產業安全紀錄低下，是因為近年來民航. 底執行）。其次，飛安紀錄不佳係因俄國各航空業者間之偏存現象：儘管. ‧ 國. 學. Aeroflot10作為俄國國籍航空旗艦品牌，在飛航安全的進步與改善上有目共睹，. 11. ‧. 整體而言仍屬低迷的俄國民航業中一枝獨秀，近來卻再次發生重大飛安意外，. y. Nat. 顯示 Aeroflot 公司治理仍有其不足，至於其他俄籍航空公司的民航安全則. er. io. sit. 更令人擔心。再者，俄國政府嘗試根據空難調查報告改善不良飛安紀錄，惟受限於經費、專業度不足、官僚體制等，導致飛航安全淪為口號，未有具體. n. al. 作為。. Ch. engchi. i n U. v. 作者將在本論文中針對上述論點進行檢視，期盼本文能補目前國內對俄國民航產業、飛航安全相關研究的不足，並提供後續研究建議與方向。更希望能將結果進行整理後，替未來飛安治理、甚至政府政策制定提供參考。. 10. Aeroflot 中文多譯為「俄羅斯航空」，惟此用法易與俄羅斯整體民航產業（俄羅斯航空業）產生混淆，故下文提及此單一一家航空公司時，以英文名稱 Aeroflot 稱之。 11 2019 年 5 月 5 日，俄羅斯航空 1492 號班機在起飛後不久即發布緊急狀態，隨後在返航機場迫降時起火燃燒，共造成 41 人死亡、10 人受傷。 3. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(12) 第二節. 文獻回顧. 文獻回顧分飛航安全理論模型，及俄國飛航安全相關研究，共兩部分進行。. 首先是飛航安全理論模型。飛航安全不只是航空運輸的重中之重，更關係航空產業的整體發展與成功。張玉君等指出，直接影響飛航安全者至少包括幾個項目：航空器製造者、航空運輸業者、航空站設計與營運者、航空政. 政治大研究（分類方法為軟體、硬體；人員、環境，再依研究時程分為事前預防、立. 策與法規制定者與航空交通服務提供者。12作者們另分析全球飛航安全相關. ‧ 國. 學. 緊急處理和事後調查等）發現，「軟體—事前預防」與「人員—事前預防」類別有著最多的相關研究。軟體（指民航主管機關法規、體制，以及航空公. ‧. 司組織文化、經營管理）和人員兩項都有「人為因素」（Human Factor）存. sit. y. Nat. 在，顯示在飛航安全領域中，人為因素的影響力相當大。飛機失事資訊網. al. er. io. （Planecrashinfo.com）之統計數據也佐證這點，自 1950 年 1 月至 2019 年 6. v. n. 月，造成死亡空難的原因以駕駛員失誤為首，佔 49%。13. Ch. engchi. i n U. 美國聯邦航空總署（Federal Aviation Administration, FAA）發行，被普遍認為是飛航入門第一本書的飛行員知識指南（Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge），也提到飛航安全領域中，人為因素是引發空難或飛安事件的主要原因，約佔 80%。14為預防、減少人為因素產生，美國聯邦航空總署飛行員手冊針對風險管理提出六個步驟：辨識風險（Identity. 12. 張玉君、顏進儒、許家瑞、蔡昆哲，「各國飛航安全研究項目與能量分析」，危機管理學刊，第四卷第二期（2007），頁 21-32。 13 Planecrashinfo, “Accident Statistics”, Planecrashinfo, https://pse.is/JPK34, (17/7/2019). 14 Federal Aviation Administration, Pilot’s handbook of Aeronautical Knowledge (Oklahoma City: Federal Aviation Administration, 2016), pp. 2-2. 4. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(13) Hazards）評估風險（Assess Risks）分析可採取行動（Analyze Controls） 決定要採取的行動（Make Control Decisions）採取行動（Use Controls） 監看結果（Monitor Results）。以上步驟能幫助飛行員辨識可能危及飛安的危機、減少隨之而來的風險。此外，書中介紹”DECIDE”模型，協助飛行員進行航空決策（Aeronautical Decision-Making, ADM）。15”DECIDE”模型也分為六個步驟，和上述風險管理六步驟有異曲同工之妙：. 1. 注意到問題產生（Detect the problem）. 治政大察力會影響完成此步驟的速度。問題可分為四個類別：駕駛員本身、飛機、立在駕駛過程中意識到發生某項改變（或某項預期的改變未發生），經驗和洞. 環境或外部因素. ‧ 國. 學 ‧. 2. 評估問題（Estimate the need to react）. y. Nat. 評估該問題的嚴重性。有時矯枉過正或過度反應反而是造成意外的原因。另. er. io. sit. 外，相同事件在不同駕駛員、飛行環境之下的嚴重性也不盡相同，因此必須針對每一項獨立事件進行判斷，不應以過去案例一概而論。. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 3. 選擇採取的行動（Choose a course of action）以產生的後果作為依據，決定採取什麼樣的行動。. 4. 決定解決方案（Identify solutions）擬訂計畫，達成目標。有時解決方法只有一種，但有時或有其他可能。不過，駕駛員應注意，不要將太多注意力花在排除解決方法上。. 15. Ibid., pp. 2-18~2-20. 5. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(14) 5. 採取行動（Do the necessary actions）選擇最適合的解決方案，排除問題。. 6. 評估結果（Evaluate the effect of the action）觀察結果，確定選用的解決方案是否正確。若沒能解決問題，重複以上流程。. 問題產生. 立. 選擇欲採取行動. ‧ 國. 學 y. ‧. 決定解決方案. Nat. n. al. sit. 採取行動. er. io. 未能排除問題. 治政評估問題大. Ch. 評估結果. engchi. i n U. v. 成功排除問題圖 1-1. “DECIDE”模型決策流程圖. 資料來源：筆者整理自 Pilot’s handbook of Aeronautical Knowledge (Oklahoma City: Federal Aviation Administration, 2016), pp. 2-3.。. 儘管風險管理六步驟與”DECIDE”模型能幫助飛行員進行航空決策，本研究希望能以更全面方式進行。不只關注飛行員航空決策，更包括其他影響飛航安全之因素。因此，後續討論中另選擇 5M 模型補”DECIDE”模型 6. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(15) 之不足。5M 模型注重造成事故發生的五項因素：人員（Man）、介質（Medium，意即環境）、儀器（Machine）、管理（Management）與任務（Mission）。關於模型應用的詳細討論，請見第三節（研究途徑與方法）。. 李文進等則以內容分析法探討 1978 至 2002 年中華民國空軍飛行員「決策失誤」與「違犯規定（蓄意漠視為確保飛行安全所訂定的相關規則）」間關聯，發現近九成（89.1%）違規行為受錯誤決策誘發。16他們將不當決策視為觸動違反規定的第一張骨牌，導致後續不當處置、引發危險的可能性相. 治政大「為何飛行員作出此決定」，知識）應相輔相成。調查飛安意外時更應嘗試了解立當高。因此訓練飛行員之飛行決策品質和其他要素（紀律、飛行技能、相關. 而非僅下「飛行員操作錯誤、違反標準作業程序或判斷錯誤」等結論。儘管. ‧ 國. 學. 該文探討範圍為我國空軍，飛行員決策的重要性也能類推適用於民航領域。. ‧. 後續研究（如空難個案研究）也應注意飛行員決策的重要性。. y. Nat. er. io. sit. 蔡佩芳在其碩士論文中，17以量化方式（問卷調查、因數分析與結構方程分析方法），對人為因素與飛航安全的關係提供明確研究成果。她將人為. al. n. v i n 因素與安全層面的互動關係分為人與軟體、硬體、環境、他人、組織五個不 Ch engchi U. 同構面，並假設這些構面對飛航安全皆有顯著的正向影響。接著利用結構方程模型進行量化，確認假設成立。其中，又以人與軟體、硬體兩項結構面對飛安影響最為顯著。根據研究成果，她提出提升飛航安全的幾項建議：一為所謂「硬實力」，也就是設備、技術、法律規範的制定（即上述硬體構面）；另外也應提升航空領域人員之「軟實力」（上述軟體構面），如強化民航員工專業知識、提升培訓內容及標準，從相關問題、經驗中學習，並因應時代需 16. 李文進、游重山、Don Harries、李倫文、王宏任，「決策失誤與違反標準作業程序對飛安事件結果之影響」，危機管理學刊，第五卷第一期（2008），頁 71。 17. 蔡佩芳，「人為因素對飛航安全影響之研究」，成功大學航空太空工程研究所碩士在職專班論. 文（2010）。 7. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(16) 要，由個人培訓轉變為團體培訓，發揮團隊精神。. 其次，就俄國飛安領域進行文獻回顧。國內相關文獻可說相當缺乏，與俄羅斯航空業、飛航相關之研究，多專注於軍事或機械技術領域，只有少數期刊論文觸及俄羅斯航空產業，遑論飛航安全議題，或俄羅斯航空業相關研究。. Nicholay Ku 在「從俄國航空產業危機看我國潛在商機」一文中對俄羅. 治政大。前者係指在民航反制措施，可分為「航空技術能量」與「進口替代策略」立. 斯航空產業政策與現況布局進行探討。18為因應經濟制裁，俄國提出相對應. 運輸設計上重新投注資源與人力，目前各俄國航空公司中，仍以歐美體系之. ‧ 國. 學. 機種（波音、空中巴士）為主，蘇聯時期的部分航空技術能量也不在俄羅斯. ‧. 境內（如以設計、生產「An-」系列運輸機聞名的安托諾夫國營公司<Antonov. y. Nat. State Company>便位於烏克蘭）。進口替代策略則針對蘇愷超級噴射機 100、. er. io. sit. 伊爾庫特 MC-21、伊留申-96（Ilyushin IL-96）等主要民航機種進行策略性扶植，目的為自產導航、電裝系統等一般使用配件，不需依賴進口。在俄國. al. n. v i n 政府施行航空相關政策的同時，對飛安標準是否有相同要求，值得繼續觀 Ch engchi U 察。. 若檢視英文相關文獻，則與俄國飛安、Aeroflot 有關者相對較國內充裕，不過專書、論文部分多著墨於俄國/蘇聯空軍和戰機設計、研發等。討論民航領域、飛航安全則多見於飛航領域相關期刊之中，重點摘要如下。. 18. Nicholay Ku，「從俄國航空產業危機看我國潛在商機」，台俄經貿，第 20 期（2016），頁 30-37。 8. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(17) 航空產業急速發展對於俄國飛航安全紀錄低落的原因，Alec Luhn 認為是近年來航空業的急速發展所致。19從 2009 到 2015 年，俄國搭乘飛機的旅客數量翻倍，超過 9000 萬人。要在短時間內補足合格機師、相關工作人員已是挑戰，再加上盧布貶值、經濟制裁等外部因素，導致技術、能力出眾的機師紛紛出走、至外國任職。航空公司只能增加現有人力的出勤時間，或趕鴨子上架、任用經驗較少之機組員，自然對飛航安全造成衝擊。. 治政大 Palmer 認為影響俄國航空發展的重要因素要追溯至俄羅斯帝國與蘇聯時期。立 Luhn 一文僅討論近幾年的俄國航空領域，若將時間軸拉長，Scott W.. 儘管不乏相關人才，沙皇和蘇聯時期的俄羅斯皆（有時是被迫的）側重進. 學. ‧ 國. 20. 口、模仿外國技術；蘇聯的共產體制更導致國內自由市場、消費需求發展緩. ‧. 慢。儘管在空氣動力學與航空科學的成就有目共睹，Palmer 仍認為俄國的政. y. Nat. 治與經濟無力支撐消費成長與技術發展，對當時（2008 年）俄國航空業抱. n. al. er. io. sit. 持悲觀態度。. Ch. 安全觀念不足及政策錯誤. engchi. i n U. v. Hugh Morris 對冷戰結束後至今俄籍航空安全問題進行概述。21他指出俄國飛安問題包括安全觀念低落（如 90 年代時，機組員收受賄賂，讓乘客以「站位」方式搭乘航班的情況屢見不鮮，造成超載，對飛安造成影響）、過多且缺乏經營策略的區域航空公司（蘇聯解體後，新興航空公司如雨後春筍. 19. Alec Luhn, “Russia's Air Industry Is a Victim of Its Own Success”, The Atlantic,. https://pse.is/HWXNB, (9/7/2019). 20. Scott W. Palmer, “Dictatorship of the Air: Aviation Culture and the Fate of Modern Russia”, The Russian Review, Vol.67, Issue1 (2008), pp.146-147. 21. Hugh Morris , “Do Russian airlines still have a safety problem?”, The Telegraph,. https://is.gd/PrJMXa, (2/7/2019). 9. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(18) 般成立，高峰期甚至多達 800 家。卻因經濟狀況不佳、缺乏完整組織與人員訓練，導致安全低落、經營困難而紛紛倒閉）、班機老舊（飛機在遠超過使用年限後仍繼續執勤，有時甚至連維修用的零件都停產，只能從別架飛機上「拆零件」進行替換）、錯誤的政府政策（為保護、發展本國飛機製造業，曾對波音、空中巴士等進口客機課徵重稅，甚至要求俄國籍航空公司僅能使用俄製飛機。在俄國民航機製造業尚未發展完全的情況下，是間接導致飛機老舊、衝擊民航安全的原因）。儘管沒有特別提及整體俄國民航業改革或發展，在 Aeroflot 引進西方客機、聘請外籍顧問團隊、加入世界級航空聯盟後，. 政治大. Morris 始對其飛航安全具相當信心。. 立. Jens Flottau 和 Cathy Buyck 也認為 Aeroflot 有機會在 2025 年前成為歐. ‧ 國. 學. 洲前五、世界排名前 20 的航空公司。22理由是它坐擁逐漸發展、興盛的新. ‧. 興俄國航空市場。另外，在引入波音 737、777 系列與空中巴士 A320、A330. er. io. sit. y. Nat. 系列在國際享譽盛名的現代化客機後，飛航安全與效率可望大幅提升。. 就以上文獻回顧，儘管俄國整體航空領域似乎沒有顯著進步，可以看出. al. n. v i n 多數作者對改革後的 Aeroflot C h 充滿信心，認為其已成為世界級航空公司。不 engchi U. 過，2019 年 5 月 5 日，卻發生一架俄羅斯航空蘇愷超級噴射機 100（航班編號 SU1492）在迫降謝列梅捷沃國際機場（Sheremetyevo International Airport）時發生引擎爆炸，造成 41 人死亡的事件。儘管事故原因尚待調查，部分乘客逃生時仍攜帶行李、機組並未理會風切警告（wind shear warning）、機長缺乏以純手動方式降落同型飛機的經驗，23顯示 Aeroflot 在飛安方面或許仍有改善空間，待進一步觀察與研究。 22. Jens Flottau, Cathy Buyck, “Can Aeroflot Make The Top 20 Of Airlines?”, Aviation Week. https://is.gd/PcVLur, (21/5/2019). 23. Joanna Bailey, “What Caused The Aeroflot SuperJet Crash?”, Simple Flying, https://is.gd/5XeciR, (28/5/2019). 10. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(19) 此外，文獻中關於俄國其他航空公司，或整體產業、政府政策的情況則少有著墨。另外文中提及的現象，雖部分有相關數據、資料佐證，但結論多為該作者之推測。以實質理論、模型作依據，得出俄羅斯民航安全整體發展進程與變化的結論，為本文後續研究目標。. 第三節. 研究途徑與方法. 一、研究途徑. 政治大. 以本文核心概念—飛航安全出發，為達成研究目的，必須先了解如何進. 立. 行「飛航安全」研究、評估方式為何。首先，釐清以往相關研究議題，採用. ‧ 國. 學. 的安全理論、模型或數據，再將其推展至俄國民航領域、尤其是空難個案等研究重點。. ‧ y. Nat. sit. （一）莫非定律. n. al. er. io. 討論飛航安全理論時，最廣為人知的當屬莫非定律（Murphy's Law）。. i n U. v. 簡而言之，莫非定律的定義為「有可能發生的事件必然會發生」。因此，在. Ch. engchi. 涉及人員繁多、每天有上萬架飛機在空中穿梭的民航領域裡，縱使機組員受過嚴謹訓練、機械設備技術水準先進，仍無法避免各個環節中可能產生的微小出錯機率。一旦發生差錯，便可能造成毀滅性後果。因此，在飛航安全領域中，可說是細節決定安危。必須盡力排除任何意外可能性，預測可能發生結果、防範於未然。事故發生後也要盡量控制損失，針對事故原因進行修正。. （二）骨牌理論另一項與安全相關的著名理論是骨牌理論（Domino Theory），於 1931 年由美國工業安全之父韓利奇（Herbert William Heinrich）提出。他將導致 11. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(20) 意外事故的前因後果，分為五項交互影響的不同因素：. 1. 傳統與社會環境 2. 個人的缺點 3. 不安全行為與/或機械、物質危害 4. 意外事故 5. 產生傷害. 治政大反之，若能消除、避免前項發生，後項的意外事故、傷立. 五項因素具因果關係，如排成一直線的骨牌般，若前一塊傾倒，便會帶 24. 動後面因素發生。. 害就不會產生。其中，社會環境、傳統觀念由於橫跨整個社會、與整體族群. ‧ 國. 學. 文化息息相關，因此需要更長的時間進行改變。不過，欲避免意外與傷害產. ‧. 生，可以從改善個人缺失、增進工作場所安全、減少危險操作等步驟著手。. sit er. io. （三）金字塔理論. y. Nat. 骨牌理論至今仍常被運用於意外事故調查、例行安全檢查之中。25. al. n. v i n 韓利奇為安全領域做出的貢獻，還有事故數量金字塔理論（Accident Ch engchi U. Pyramid of Safety Triangle）。該理論認為在每一起重大事故背後，約有其他 29 件較不顯著的嚴重意外，以及 300 件左右未經報告的意外事件存在。26由此可知，廣為人知、造成重大傷亡的事故不過是冰山一角，隱藏在海平面下、相對輕微的其他事件之中，潛藏著尚待解決的更多問題。如果能防微杜漸，預先發現徵兆、排除問題，或許就能避免遺憾的發生。該理論被廣泛運用於. Fred A. Manuele, “Reviewing Heinrich Dislodging Two Myths From the Practice of Safety”, Professional Safety, October 2011, pp. 52-61. 25 鄭世岳、蕭景祥、李金泉、魏榮男，職業安全概論（第三版）（新北市：新文京，2017），頁 1-19。 26 Fred A. Manuele, “Reviewing Heinrich Dislodging Two Myths From the Practice of Safety”, Professional Safety, October 2011, pp. 52-61. 24. 12. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(21) 航空領域，如我國飛安自願報告系統（Taiwan Confidential Aviation safety Reporting system, TACARE）便基於此精神設立，補足僅於相對重大事件時使用的飛安強制報告系統之缺失，秉持「自願、保密、無責」等精神，提供飛航相關領域從業人員回報任何飛安相關問題的管道，避免潛在危險因子轉變為重大事故。27. （四）5M 模型本文使用 5M 模型做為飛航安全評估方式。5M 模型由五個可能產生事. 治政大系統性檢視錯誤發生的領域與原因。五個核心領域包括：立. 故的核心領域組成，被廣泛運用於調查事故/空難之中。28調查者能藉此模型. ‧ 國. 學. 人員（Man）：顧名思義，著重在事故中的人為因素。在調查人為因素. ‧. 時，常使用的策略是善用「為什麼」（why）為開頭的問句。例如：「駕駛當. y. Nat. 時是否處於可決策之正常身心狀態？若無，為什麼？」或「為什麼機組員未. er. io. sit. 能獲得足夠資訊？」等。. al. n. v i n 儀器（Machine）：由於科技日新月異，儀器、機械為飛航領域帶來許多 Ch engchi U. 便利，如增進效率、提升產能、減少機組員負擔等。不過，隨著儀器日益精密與複雜，問題也可能隨之而來。因此，從飛機設計、通過檢測、進行維修的每個環節都至關重要，並針對缺失進行修改。良好的儀器設備應設法避免系統故障，就算單一部件損壞也不會產生連鎖反應，危及整個系統。近來接連發生兩起墜機事件（2018 年 10 月 29 日印尼獅子航空 610 號班機空難與. 27. 飛航自願報告系統，「TACARE 是什麼」，飛航自願報告系統 TACARE，https://is.gd/YOuZNE （2019/5/22）。 28 AviationKnowledge, “5-M Model Approach To Accident Investigation”, AviationKnowledge, https://ppt.cc/fS90Jx, (26/5/2019). 13. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(22) 2019 年 3 月 10 日衣索比亞航空 302 號班機空難）的波音 737 Max 機型，29很可能就是因為新型防失速系統的設計疏失而釀成悲劇。30. 介質（Medium，或 Environment，環境）：設備運作、人員作業、飛行器運行的場域將直接影響飛航安全。從預防事故角度來說，環境可分為自然與人造兩類。氣溫過低導致引擎結冰，造成輸出功率不足、飛機無法順利爬升就是介質影響飛航安全的例子。. 治政大理、訓練其員工遵守適當安全程序。資源管理是預防事故發生的重要因素之立. 管理（Management）：通常航空公司或專業組織的管理團隊，會負責管. 一。舉例而言，購買的飛機型號、飛行路線、人員訓練、操作程序、機隊維. ‧ 國. 學. 修與保養等都和管理密不可分。管理可以說是預防事故與飛航安全的重要基. ‧. 石。. y. Nat. er. io. sit. 任務（Mission）：調查過程中，釐清本次飛行的任務與目的至關重要。一項太有野心的飛行計畫可能造成事故；不同種類的任務與操作也伴隨不同. n. al. 風險。. Ch. engchi. i n U. v. 29. David Gelles, Zach Wichter, “What You Need to Know About the Deadly Boeing 737 Max Crashes”, The New York Times, https://pse.is/JGJX3, (15/7/2019). 30 儘管正式調查結果尚未出爐，波音 737 MAX 機型已從 2019 年 3 月 11 日至今（2019 年 8 月 14 日）全球停飛，顯示儀器設計上的瑕疵對飛安影響有多嚴重。 14. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(23) 表 1-1. 5M 模型與其代表意義 5M 模型. 因素. 人員（Man）. 人為因素，如生理、心理、經驗、技能、執照等. 儀器（Machine）. 飛機的設計、製造與維護、儀器精密度、設備性能等. 介質（Medium）. 執行任務的環境，如天氣條件、地形、障礙物等。. 管理（Management）. 立. ‧ 國. 的能力. 計畫或任務的類型. 學. 任務（Mission）. 治政管理者在法規、政策、安全措施與執行方面大. 資料來源：筆者整理自“5-M Model Approach To Accident Investigation”, AviationKnowledge,. ‧. https://ppt.cc/fS90Jx, (26/5/2019).. sit. y. Nat. io. er. 飛航安全數據部分，使用國際飛安評比機構 Skytrax、客機墜毀數據評估中心（Jet Airliner Crash Data Evaluation Centre, JACDEC）資料進行研究。. al. n. v i n Ch Skytrax 飛航安全的評估重點包括：第一線飛航相關人員執行機場、機艙安 engchi U 全行為準則的效率與持續性；航空公司進行的安全訓練課程與訓練過程。 31. JACDEC 安全評比則採用三項指標：過往飛安事件/事故歷史、環境因素（全. 球安全監督查核計劃 USOAP、32基礎設施、天氣等）以及航空公司營運因素（有無 IOSA 認證、33機隊年齡等）。34. 31. Skytrax, “Airline safety ratings”, Skytrax, https://goo.gl/dr8gxA, (17/1/2019). Universal Safety Oversight Audit Programme. 33 國際航空運輸協會運行安全審計認證，IATA Operational Safety Audit。IATA 為國際航空運輸協會 International Air Transport Association。 32. 34. JACDEC, ”The JACDEC Safety Index”, JACDEC, https://goo.gl/FaMtaU, (17/1/2019). 15. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(24) 在充分瞭解上述理論、模型與數據後，能使研究途徑與面向更加具體。舉例而言，在討論俄國民航安全發展時，能以過往飛安事件數據評估飛航安全情況，再利用 5M 模型探討各飛安核心領域發展情況；藉 Skytrax、JACDEC 評比了解航空公司營運情形、相關組織架構是否完善；。此外，儘管莫非定律、金字塔等理論未有明確架構可供運用，在針對俄國民航產業發展、政府相關政策實施等面向上，則能關注是否具備如理論所述，盡量預測結果、降低事故可能性、主動回報等避險精神。. 政治大本文主要採個案研究法與發展研究法。立. 二、研究方法. ‧ 國. 學. 個案研究源自人類學與社會學，35顧名思義，以「個案」作為研究主體，. ‧. 陳李綢將其定義為「在某種情況下，有關於個人或特定事物的一種報告」。36. sit. y. Nat. 個案為一「有界限的系統」，而「界限」包括時間與空間，具特定範圍與某. al. er. io. 種特殊形態。37研究者則對個案的特殊性做出深入且完善的分析，研究當前. n. 的社會現象、現實生活。. Ch. engchi. i n U. v. 個案研究的應用範圍十分廣泛，主要研究目的為解決問題、促進瞭解、提供假設來源與具體實例，使研究理論和務實應用能相互配合。38進行個案研究的主要基本原則有：訂定明確且具體之研究目標、蒐集相關資料、除個案本身外，更應理解行為發生的背景和原因。個案研究實施步驟則由選擇特定研究對象開始，接著確認研究問題（敘述須客觀、清楚明瞭）、收集相關. 35 36 37 38. 鈕文英，質性研究方法與論文寫作（台北市，雙葉書廊，2017），頁 306。陳李綢，個案研究理論與實務（台北市，心理出版社，2005），頁 43。同註 32，頁 306-307。同註 33，頁 44。 16. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(25) 資料，再根據問題進行分析與判斷。39. 接著討論本文中的個案研究，以北俄羅斯航空 821 號班機（Aeroflot-Nord Flight 821）、薩拉托夫航空 703 號班機（Saratov Airlines Flight 703）兩起空難進行。研究問題包括俄國飛安記錄低落原因、個別空難發生背景、原因與責任歸屬、後續改善與處理情況等。資料蒐集方法與來源皆具多樣性，除查閱、蒐集現有研究資料外，以飛航安全網（Aviation Safety Network）資料作為主要參考來源。飛航安全網為著名國際組織飛行安全基金會（Flight Safety. 治政大當公信力與可信度。此外，亦將參考由相關政府單位發布之空難最終調查報立. Foundation）旗下資料庫，紀錄各國空難事件、調查結果等相關數據，具相. 告書，了解調查流程、後續改善建議，並追查後續情況。. ‧ 國. 學 ‧. 選擇適合進行討論的空難案件時，則採下列原則與途徑：. y. Nat. er. io. sit. 首先，個案必須是近年發生之致死空難事件（北俄羅斯航空空難發生於 2008 年，薩拉托夫航空空難則是 2018 年）。航空領域發展日新月異，在法. al. n. v i n 規、機型、科技不斷革新情況下，若選擇年代距今較為久遠案例，其調查方 Ch engchi U. 法、報告書側重內容與今日將大不相同，調查結果亦較難應用於今日民航安全。. 再者，個案須有一定程度的代表性，值得進一步探討。北俄羅斯航空案例為波音 737-500 機型發生之史上最嚴重空難，共造成 88 人死亡；機長體內酒精濃度超標，為空難發生原因之一，引發後續檢討與改革聲浪。薩拉托夫航空案例則是安東諾夫安—148（Antonov An-148）機型發生最嚴重的空難（71 人死亡），後續薩航更因違反飛航安全規定遭俄國聯邦航空運輸局 39. 同註 33，頁 51-52。 17. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(26) （Federal Air Transport Agency）撤除飛行執照，顯示俄國區域航空在飛安議題上至今仍有不少進步空間。. 發展研究法關注現況是如何發展而成的，隨著時間演進產生哪些變化、這些變化之間，又是否存在某些準則。40發展研究能幫助研究者進一步認識團體、組織、社群、制度、文化等不同面向的發展情況，可分為三類：橫斷研究、縱貫研究與橫斷系列研究。41本文主要使用縱貫研究方法，意即收集一群相同研究對象，在長時間（數年或數十年）內的資料，進行分析與探討。. 治政大本文取樣方式為固定樣本多次調查研究，在不同時間點，立. 縱貫研究中，又能區分三種不同取樣方式：趨勢研究、世代研究與固定樣本多次調查研究。. 42. 針對相同樣本進行研究。. ‧ 國. 學 ‧. 在本文第二章中，將利用發展研究法，分析從蘇聯時期到今日，橫跨數. y. Nat. 十年的民航產業安全數據，了解俄國在飛航安全（包括空難發生次數、發生. 網為主，輔以研究資料或相關報導進行。. n. al. Ch. engchi. er. io. sit. 率、搭乘飛機死亡率等）領域的發展與改變。資料蒐集部分，仍以飛航安全. i n U. v. 使用發展研究法（縱貫研究）時，因橫跨時間軸較長，必須注意研究對象的流失，並了解研究對象組成、性質是否產生其他改變，進而影響研究結果。. 40 41 42. 鈕文英，教育研究方法與論文寫作（台北市，雙葉書廊，2007），頁 90。同前註。同前註，頁 92。 18. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(27) 第四節. 研究範圍與限制. 本研究為關於俄國民航產業（意即非軍事航空領域的航空產業）飛航安全之研究。民航產業又可分為商用（Commercial aviation）與私人（Private aviation）飛航兩類，本文著重於商用民航產業部分進行探討。. 主要的研究限制包括：筆者俄語語言能力不足，與參考資料取得不易/ 來源單一。. 政治大第一項限制是各領域俄國研究者可能都會遭遇的語言問題。筆者由於語立. ‧ 國. 學. 言能力限制，在搜尋研究資料時主要以中、英文文獻為主，能夠參考的俄文資料相當有限。俄國政府部門、民航業者之相關資料常僅以俄文呈現，或甚. ‧. 至完全沒有資料。例如俄國聯邦航空運輸局雖身為俄國民航主管機關，其網. sit. y. Nat. 站與相關資訊卻僅有俄文介面；俄國聯邦交通運輸部也只有首頁和官員資料. n. al. er. io. 頁面完成英文化。. Ch. engchi. i n U. v. 另外，部分研究資料取得門檻較高。門檻較高係指縱使資料存在，也因研究經費不足或個人專業知識限制，難以了解資料意涵。舉例而言，國際民航組織航空資料庫存取權限一年要價 7,900 美金，就算僅購買單一項目也需要 1,050 至 5,700 美金不等，對撰寫碩士論文的研究生來說難以負擔。筆者的因應之道為嘗試藉民間免費資料庫，或分別自數個不同資料來源取得資訊，再拼湊出完整所需內容。專業知識限制部分則代表就算能取得資料，其中可能充斥大量航空相關專有名詞，必須額外花費心力逐一了解，再選擇符合研究需求之文獻進行研究。. 19. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(28) 由文獻回顧章節可以得知，儘管國內對飛航安全理論模型，或本國民航安全發展之研究相當充足，但關於俄羅斯航空、俄國民航安全的相關研究能量著實缺乏。即使有部分英文研究，相較其他研究領域之下學術完整性仍偏低。僅能以現有中、英文文獻，加上各飛航相關機構發布之第一手資料、數據，再佐以網路平台上的相關文章、研究，盡可能收集研究所需資訊。當然，過程中必須注意資料可信度。如選擇具公信力作者/機構發表之網路文章，或盡量採用行之有年、審文機制完善的網路平台文章做為參考資料。. 治政大科普型或非學術性文章。本論文希能拋磚引玉，期待後續出現更多與此領域立目前，與俄羅斯民航安全相關的中文研究和文獻仍十分稀少，資料多為. 相關之研究，並補足本文中的不足之處。. ‧ 國. 學. 章節安排. ‧. 第五節. sit. y. Nat. n. al. er. io. 本論文結構分為五部分：. Ch. engchi. i n U. v. 第一章緒論，闡述研究動機、目的，說明本研究的重要性並提出待驗證之個人論點。再者進行文獻回顧，除整理、了解現有相關資料外，鑒於現今研究能量的不足，提出尚待補充/進一步探討的內容。研究途徑章節說明以何種理論、模型、數據進行研究，與其應用之面向和範疇；研究方法主要為個案研究法。最後說明研究範圍與限制，並簡述本論文章節安排。. 第二章為俄國民航安全發展歷程，預計分四節闡述。鑒於國內對俄國民航相關研究極其缺乏，在進入民航安全領域前，第一節將簡單整理、介紹俄國民航產業發展史，對俄國民航產業發展有進一步認識。第二至四節以時間 20. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(29) 劃分，分別探討蘇聯時期、葉爾欽（Boris Yeltsin）、普欽（Vladimir Putin）執政時期俄國民航安全狀況與進程。. 第三章對北俄羅斯航空 821 號班機空難，與薩拉托夫航空 703 號班機空難兩起個案進行研究。第一節為空難概述，爬梳事件發生時空背景與經過；第二節藉相關資料、調查報告書釐清空難肇因。在了解重大空難後，第三節整理調查報告書中對各相關單位提出之飛安改善建議。第四節歸結本章研究成果。. 治政大第四章探討兩起空難發生後，相關部門如何處理、因應，並了解有關單立. 位是否就調查報告書中給出之建議進行檢討與改善。第一節比較兩篇空難報. ‧ 國. 學. 告書之異同，研究其改善項目是否相似，並討論報告書完整性與嚴謹程度。. ‧. 第二節與第三節將分別著重於兩個重要關係機構（民航單位與航空公司），. y. Nat. 觀察其是否遵循調查結果、實施相關舉措、促進飛航安全。同時，以世界民. er. io. sit. 航標準與俄國有關單位進行比較，了解民航安全和世界水平之差距。. al. n. v i n 第五章總結研究發現，並根據成果、其他可應用場域提出後續研究建 Ch engchi U. 議。. 21. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(30) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 22. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(31) 第二章俄國民航安全發展歷程由於國內與俄國民航領域相關研究較為缺乏，本章首先針對俄國民航產業發展史進行探討，了解其發展背景與過程；接著以統計數據、5M 模型分別研究蘇聯、葉爾欽與普欽三個不同時期之俄國民航安全情形。. 第一節. 俄國民航產業發展簡史. 政治大. 追本溯源，俄國民航產業的歷史可以從 1917 年的革命開始說起。革命. 立. 成功、推翻羅曼諾夫王朝後，共產黨領袖們希望以空運方式串聯廣袤的蘇聯. ‧ 國. 學. 大地（在此之前，各地往來僅靠水路和鐵軌等傳統交通模式，且易受氣候影響，現代化道路也尚未建設），並視航空業為推動現代化的幾個主要方式之. ‧. 一。43他們的計畫遭受不少阻礙，例如內戰—紅軍與白軍的激烈鬥爭。戰爭. y. Nat. sit. 平息後，當局開始推動新經濟政策（New Economic Policy），社會漸趨穩定。. n. al. er. io. 1921 年，以第一次世界大戰倖存戰機營運的航空郵務出現。儘管效率十足，營運成本卻極為高昂、難以獲利。. Ch. engchi. i n U. v. 1922 年 3 月，德國與蘇聯共同成立 Deruluft 航空公司，初期仍以運送郵件、政府官員為主，同年 8 月開始對大眾營運，44可說是俄國史上第一間航空公司。由於蘇聯航空技術尚未成熟，早期機隊多為德國與荷蘭製飛機，直至 1930 年代初期，才有圖波列夫公司（Tupolev）生產的 ANT-9 型號客機加入。Deruluft 的第一條航線連接莫斯科與柯尼斯堡（即今日加里寧格勒），接著新增柏林-列寧格勒航線，每年載客人數也從草創時期的約 300 人次/年 43. Mark Jones, The Aeroflot Story: From Russia With Luck (US, Independently Published, 2018), p.5. 44 Camille Allaz, History of Air Cargo and Airmail from the 18th Century (UK, Gardners Books, 2005), p.139. 23. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(32) 成長為 1930 年代的近 4,000 人次/年。45公司經營相當成功，1926 年時，其航班準確率高達 99.6%。46Deruluft 持續營運至 1937 年，才因為政治環境變動走入歷史。. 1923 年 2 月，蘇聯勞工和國防委員會（Council of Labor and Defense）發布決議，給予中央空軍管理局（Central Air Fleet Administration）對航空公司進行技術監督的權限，包括飛機型號、配備；使用的空域、飛行場；信號、無線電、手冊和相關文件的規範等。並計畫成立民航局。47這項決議催生了. 治政大金盧布（gold ruble），國籍航空公司具備自己的預算和資本，首年為 500,000 立. 蘇聯首間國籍商用航空公司 Dobrolyot（本文主角之一 Aeroflot 的前身）。48新. 並在數月後提升至 2,000,000 金盧布；來源為營運收入與政府資金，由數間. ‧ 國. 學. 國有銀行、蘇聯空軍等共同持股。航空公司的業務範圍涵蓋中亞與西伯利亞，. ‧. 後期更將航線拓展至烏拉爾地區，對原本僅有獸力或水力的地區來說，空運. y. Nat. 無疑為當地發展注入一劑強心針（詳見表 2-1：1929 年蘇聯交通工具費時比. er. io. sit. 較）。Dobrolyot 持續發展至 1930 年，後與烏克蘭 Ukrvozdukhput、高加索地區的 Zakavia 與德國 Junkers 公司整併為 Dobroflot。49. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 45. Karl-Heinz Eyermann, Wolfgang Sellenthin, Der Luftverkehr der UdSSR,Höher-Weiter-Schneller Teil 1 (Berlin: Eigenverlag, 1967), p.6. 46 J. Wilford Rizika, “Commercial Air Transportation in the Union of Soviet Socialist Republics”, Journal of Air Law and Commerce, Vol 20, Issue2 (1953), pp.128. 不過該文作者 Rizika 同時提及，蘇聯當局的資料充滿不確定性，可能有粉飾、美化之嫌，甚至曾出現數據相互矛盾的情況。於此進行說明。 47 Mark Jones, op. cit., p.6. 48 Dobrolyot 為俄羅斯志願航空機隊協會（Российское общество Добровольного воздушного флота - Добролёт）之簡寫，根據不同參考資料與翻譯有時亦拚為「Dobrolet」或「Deruluft」。 49 Ukrvozdukhput 成立於 1923 年，主要負責烏克蘭、克里米亞地區航路，並協助建設基輔、卡爾可夫（Kharkov）地區飛行場。 Zakavia 也於 1923 年成立，目的為建立泛高加索地區空運網絡，並於 1924 年進行提比里斯（Tiflis）至巴庫（Baku）的首航。1925 年併入 Ukrvozdukhput。 Junkers 為德籍飛機製造商。1917 年俄國革命後不久，便於莫斯科成立飛機製造廠，許多蘇聯早期商用航空器皆出自 Junkers 之手。他們也負責經營部分航線，同樣於 1930 年整併成 Dobroflot。 24. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(33) 表 2-1. 1929 年蘇聯交通工具費時比較交通路線. 空運費時. 其他交通方式費時. 塔什干—杜尚貝. 10 小時. 5-7 天. 伏龍芝50—阿爾瑪-阿塔51. 2 小時. 30 小時. 塔什干—喀布爾. 1天. 30 天. 伊爾庫次克—雅庫次克. 2-4 天. 18 天（夏季）/30 天（冬季）. 莫斯科—伊爾庫次克. 36 小時. 5-6 天. 資料來源：作者整理自 J. Wilford Rizika , “Commercial Air Transportation in the Union of. 政治大. Soviet Socialist Republics”, Journal of Air Law and Commerce, Vol 20, Issue2 (1953), p.134.. 立. ‧ 國. 學. Dobroflot 在第一個五年計畫架構下成立，由政府掌管、推動蘇聯民用航空業發展。1932 年解散，相關執掌交由民航總局（Chief Administration of. ‧. the Civil Air Fleet）負責。民航總局經過數次組織調整、改組後，1934 年定. sit. y. Nat. 名為 Aeroflot，成為蘇聯內部唯一一家航空公司，並根據地理區域下劃 12. io. er. 個子部門。Aeroflot 負責項目包括指導民航產業運作、航線管理與開發、成立並負責空中導航機構運作、針對航空從業人員、飛機、相關設施的技術監. n. al. Ch. 督和調查、相關航空訓練與研究等。. 52. engchi. i n U. v. 儘管當時搭乘飛機的體驗不甚理想（包括噪音、航班延誤、飛行時機艙內寒冷、服務品質不佳等），蘇聯航空業仍在政府推動下持續發展。舉例而言，蘇聯主要領導者之一托洛斯基（Leon Trotsky）便對蘇聯民航業發展有巨大影響力—他整併蘇聯空軍、推動相關生產線，1923 年時俄羅斯就有 15 座飛機製造廠。53除了飛機之外，蘇聯當局亦積極推廣飛船等其他航空器，. 50 51 52 53. Frunze，今比斯凱克。 Alma Ata，今阿拉木圖。 J. Wilford Rizika, op. cit., p.131. Mark Jones, op. cit., p.6. 25. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(34) 請專家學者（如義大利探險家與飛行員翁貝托．諾比爾 Umberto Nobile）協助規劃、製造相關飛行器。不過，5 位飛航相關高層官員和 2 位飛行員在 1933 年 9 月一場空難中喪生。由於罹難者多對該領域有卓越貢獻，因此這起事件對蘇聯航空發展造成嚴重打擊。. 整體而言，在二次世界大戰之前，蘇聯民航產業雖有發展，也成立相關組織部門，但受限於技術困難（如無線電技術有待進步、飛行器尚難以因應惡劣天候、無法爬升至更高飛行高度等），成果有限。此外，蘇聯當局推展. 治政大當時民航產業更被蘇聯視為開發偏遠地區的手段，用以載運物資、減少時間立. 相關產業的動機與目的，和其他國家存在不小差異。54比起為旅客提供服務，. 成本。另外，雖然被稱為「民航」產業，卻有著濃厚官方與軍事色彩，飛行. ‧ 國. 學. 器的設計與製造、航道的安排多以蘇聯政治、經濟或外交目標為優先考量；. ‧. 運送的戰略物資、書信文件和政府官員數量也遠多於一般民眾。此時期另一. y. Nat. 項主要功能則是推動觀光，歐洲各地都能看見旅行業者推出的蘇聯遊覽行程。. er. io. sit. 舉例而言，1932 年的倫敦街頭，便出現以「世界上討論度最高的國家」（the most discussed country in the world）為賣點的旅遊廣告。55. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 除了國內航線，蘇聯亦嘗試將飛航網絡向外拓展。1939 年，中蘇循過去 Deruluft 模式共同成立 Hamiata 航空公司，提供阿爾瑪-阿塔至新疆哈密的空運服務，該航線在中共取得中國大陸統治權後進一步拓展。二次大戰後，蘇聯與匈牙利、羅馬尼亞、南斯拉夫共同成立航空公司；對波蘭、捷克斯洛伐克、保加利亞、阿爾巴尼亞航線皆有相當控制權。蘇聯更進一步藉由這些周遭的衛星國家，和西歐、美洲建立交通網絡。. 54 55. Century of Flight, “early Soviet civil aviation”, Century of Flight, https://ppt.cc/flSZRx, (9/8/2019). Mark Jones, op. cit., p.10. 26. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(35) 二次大戰時，幾乎所有航空機隊皆投入「偉大的衛國戰爭」（Great Patriotic War），民航產業發展也隨之停滯。戰後，民航業持續被蘇聯視為推動政治、外交政策與經濟發展的一大利器，成為其現代化的象徵之一。56儘管大部分的服務仍位於共產集團內部，Aeroflot 密集的飛行網絡讓其一舉躍升成為世界規模最大的航空公司。. 在飛行器國造方面，蘇聯也大有斬獲。1955 年 7 月，圖波列夫公司製造的 Tu-104 噴射機順利完成首飛。搭載雙噴射引擎，Tu-104 是蘇聯第一架、. 治政大流線型的機身、強而有力的噴射引擎，完全稱得上是當代世界立. 世界第二架投入商業營運的噴射客機。57 Tu-104 從莫斯科飛往倫敦僅需三 58. 個半小時，. 學. ‧ 國. 級客機。. ‧. 1955 年，赫魯雪夫（Nikita Khrushchev）搭乘伊留申 IL-14 出席日內瓦. y. Nat. 峰會。儘管 IL-14 亦為性能良好之雙引擎國產客機，和美國艾森豪（Dwight. er. io. sit. Eisenhower）總統搭載四引擎的洛克希德（Lockheed）Columbine III 座機比較卻相形失色。因此，蘇聯當局要求圖波列夫公司設計更大、更快、飛行距. n. al. 59. 離也更遠的新客機。. v i n 由C Tu-95 轟炸機改良而成的 Tu-114 應運而生，於 1957 hengchi U. 年完成首飛。以四座螺旋槳引擎驅動，飛行速度可達 880 公里/小時、可承載多達 224 名旅客、翼展超過 51 公尺、最大飛行距離將近 8,440 公里，成為當時世界上最快、最大、飛行距離也最遠的客機。赫魯雪夫於 1959 年 9. 月出訪美國時也選用 Tu-114 作為專機。更難能可貴的是，Tu-114 維持良好飛安紀錄（僅發生過一次致死事件，且原因和飛機本身無關），持續服役至. 56. Hans Jr. Heymann, “The Soviet Role in International Civil Aviation”, Journal of Air Law and Commerce, Vol 25, Issue3 (1958), p.265. 57 史上第一架噴射客機為英國哈維蘭公司（de Havilland）研發，1949 年首飛的彗星（Comet）。 58 Aviation Week, “Tupolev 104: Harsh Proof Of Rapid Soviet Progress”, Aviation Week, April 1956, pp.28-29. 59 Robert Guttman, “Aeroflot’s Intercontinental Giant”, Aviation History, September 2019, p.16. 27. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(36) 1970 年代晚期，才由 IL-62 機型取代。. 立. Tu-114 客機. 圖片來源：aerospaceweb.org, https://reurl.cc/drjjvD.. Nat. er. io. sit. y. ‧. ‧ 國. 學. 圖 2-1. 政治大. 其他經典的蘇聯產飛機包括 IL-62，伊留申設計局生產的首架四引擎窄. al. n. v i n 體客機，也是蘇聯首架遠程噴射客機、世界首架超音速客機 Tu-144、亞克 Ch engchi U. 列夫（Yakovlev）公司的三引擎噴射客機 Yak-40 等。60這些新型飛機速度更快、航程更遠、飛行高度更高，且搭載旅客數量業持續增加，帶動民航產業發展。1980 年代，Aeroflot 航線比今日更多，並創下年搭乘量 1,200 萬人次的世界紀錄。61能坐擁如此航線與載客數，也和當局政策有密切關聯。例如 1989 年時，Aeroflot 國際航線中有 1/3 位於非洲。62儘管這些國家大部分經. 60. Yuri Chuprikov, “10 best Soviet and Russian civil aircraft”, Russia Beyond, https://ppt.cc/fvnmxx, (13/8/2019). 61 Russia Beyond, “‘Fly Aeroflot!’ How the Soviet airline became the largest in the world” Russia Beyond, https://ppt.cc/fvWqzx, (13/8/2019). 62 Clinton D. Howie, “(Re)learning to Fly: Russian Aviation in the PostSoviet Era”, Journal of Air Law and Commerce, Vol 61, Issue2 (1995), p.469. 28. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(37) 濟狀況不佳、營運也無利可圖，在政府政策推動下航班仍持續推展。. 蘇聯解體後，各行各業皆面臨轉型，民航產業也不例外。除了要將集中、官僚式的組織架構轉型成自由市場競爭的獨立企業，經營目標也得從宣揚國威、為政治、經濟或外交服務，轉變為營利取向的商用航空產業。體制轉變為僵化產業注入活水，但同時也帶來更多不確定性。. 最重大也最直接的轉變，是原本只此一家、別無分號的龍頭 Aeroflot. 治政大立外，再以經營區域、國內/國際航線的不同進行分家。這些分出的新生航立. 分裂為數家航空公司。除蘇聯解體、各個前加盟國中的飛航分支部門各自獨. ，至 1993 年多達 320 間（其中 286 間位於俄羅空公司被暱稱為「Babyflots」. ‧ 國. 學. 斯境內）。63巴什克利安航空（Bashkirian Airlines）、克拉斯諾亞爾斯克航空. er. io. sit. y. Nat. 時成立。. ‧. （KrasAir）、全祿航空（Transaero）、西伯利亞航空（S7 Airlines）等皆在此. 這些新興航空公司為俄國民航業帶來巨大衝擊。數百間公司中，不乏規. al. n. v i n 模極小、資金不足/財政狀況不佳者，而且尚不清楚自由市場經營模式的運 Ch engchi U. 作規則。時任俄國機師工會負責人的馬利諾夫斯基（Alfred Malinovski）便曾表示：「我們剛從壟斷的舊體制中被拋進毫無規則的市場經濟……我們因. 應的做法就是把 Aeroflot 拆成 300 多間不同公司，但根本無從管理。（原有管理方法）在國有壟斷產業或許行得通，但民航產業不能這樣搞。」64. 除飛航部門外，地勤、政府政策與監管也隨之改變。如前文所述，蘇聯時期的 Aeroflot 負責指導且規劃整體民航產業運作。蘇聯解體後，各機關單. 63 64. Ibid., p.475. Ibid., p.476. 29. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(38) 位間權責劃分不清，同時政府也缺乏資金與資源，導致民航產業陷入嚴重衰退。航空領域相關訂單在 1991-1995 年間平均減少 70%。俄國政府提出三項方針，分別為提升軍火出口量、將軍用品生產逐步轉型為民用或消費者取向商品，以及國營企業私有化，希望能振興相關產業，但成效不佳。. 航空公司以利益為優先考量、忽視（或無力維持）飛航安全，又缺少中央集中規範與管理的結果，導致俄國民航產業陷入經營不善→發生飛安意外 →經營情況更差、更無力顧及飛安的惡性循環。不少新興航空公司成立數年. 治政大 Aeroflot 593 號班機空難後，美國大使館甚至禁止駐俄外交官員在俄國境內立即因經營困難或重大意外而倒閉，民眾對飛安的信心跌至谷底。1994 年 65. 搭乘飛機。66. ‧ 國. 學 ‧. 普欽上任後，著手改革民航產業。他首先在 2004 年改組聯邦航空運輸. y. Nat. 局，負責監督民航產業運營、調查航空事故，接著於 2006 年 2 月，整併蘇. er. io. sit. 愷、米格、圖波列夫等俄國主要飛行器設計與生產集團，成立聯合航空製造公司（United Aircraft Corporation）與聯合發動機公司（United Engine. al. n. v i n Corporation），再度將飛航設計與製造業務收歸國有、集中管理。新世紀初 Ch engchi U. 期的經濟成長與發展也為民航業帶來新能量。2001 至 2016 年，俄國民航業年平均載客量增加 9.1%；672017 年聯邦航空運輸局資料顯示，波音、空中巴士等西方品牌已占俄國機隊的 65%，68代表汰換舊機型的腳步正逐漸進行。但俄國平均機齡為 17 年，和全球平均（11.4 年）仍有一段差距。. 65. 1994 年 3 月 23 日，一架由謝列梅捷沃國際機場飛往香港啟德機場的 Aeroflot 空中巴士 A310 客機於西伯利亞上空突然俯衝墜毀，機上 75 名機組員和乘客全部罹難。調查結果發現，第一副機師讓其子女進入駕駛艙，甚至坐在駕駛座上「學開飛機」，導致空難發生。 66 Mark Jones, op. cit., p.55. 67 Show Observer, “Обозрение Выставки MRO Russia & CIS 2018”, Show Observer, https://ppt.cc/f0AA1x, (16/8/2019). 68 Russian Aviation Insider, “Russian MRO industry gains momentum”, Russian Aviation Insider, https://ppt.cc/fRg8lx , (16/8/2019). 30. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(39) 根據國際民用航空組織資料，2015 年俄國在審核飛航安全的八項指標中，有四項較世界平均值為優，另外四項則低於平均。現今表現較差的項目多和政府行政、組織架構有關，或許是因為蘇聯解體至今，產業結構、相關法令尚未重整、建構完善。不過國際民用航空組織也說明，分數較低的項目不一定代表該國家（或飛航服務提供者）存在特定相關缺陷，僅表示國家未能提供足夠安全監督機制，以確保各項目達到國際民用航空組織之審核標準。. 100 90. 立. 80. 政治大. ‧ 國. 學. 70 60 50 30. sit. io. 0. n. al. er. 10. 圖 2-2. 世界平均. y. Nat. 20. 俄羅斯. ‧. 40. Ch. engchi. i n U. v. 2015 年俄國國際民用航空組織審核標準實施效率與世界平均比較. 資料來源：作者整理自 ICAO Safety Audit Results, https://is.gd/nZGjpw, (16/8/2019).69. 和蘇聯解體，必須用「混亂」來形容的時期相比，俄國民航業確實有顯著發展，經濟成長、政府政策讓產業需求持續擴大，但亦面臨不少挑戰。急速成長導致人才青黃不接、全球金融危機、克里米亞問題導致的經濟制裁等，再加上仍持續發生的飛安意外，顯示俄國民航發展仍有許多改善空間。 69. 數值為 0-100。0 代表完全無實施，100 代表完全實施。目前（2019/8/21）俄羅斯數據僅更新至 2015 年。 31. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(40) 第二節. 蘇聯時期俄國民航安全. 如前文所述，蘇聯甫成立時，便開始推動民航產業發展。但由於當時之資料、數據取得困難（甚至還有官方粉飾可能性），僅能先從每年致死事件等數據進行檢視和比較。. 1946 至 1991 年間，商用民航領域共發生 402 起致死空難（平均每年 8.74 起），共造成 6,290 人死亡。事件發生頻率與年份間無顯著規律，每年發生. 政治大 1980 年 2 件。罹難人數也沒有顯著規律，1972 年 543 人、1980 年 5 人分別立. 件數多在 5-15 件之間。單年度發生件數最多者為 1969 年 20 件；最少則為. 18. al. n. 10. sit. io. 12. er. 14. y. Nat. 16. ‧. ‧ 國. 學. 為單年度最多與最少。. 8 6. Ch. engchi. i n U. v. 4 2 1990. 1988. 1986. 1984. 1982. 1980. 1978. 1976. 1974. 1972. 1970. 1968. 1966. 1964. 1962. 1960. 1958. 1956. 1954. 1952. 1950. 1948. 1946. 0. 致死空難件數. 圖 2-3. 1946-1991 年蘇聯商用民航領域致死空難件數. 說明：1946 年前亦有零星資料，唯完整性較低（如無確切發生時間/地點或罹難人數不明等），因此並未列入圖中，下列圖表亦同。資料來源：作者整理自 Aviation Safety Network, https://ppt.cc/ftlN6x, (16/8/2019). 32. DOI:10.6814/NCCU202000089.

(41) 600 500 400 300. 罹難人數. 200 100. 1991. 1988. 1985. 1982. 1979. 1976. 1973. 1970. 1967. 1964. 1961. 1958. 1955. 1952. 1949. 1946. 0. 政治大 1946-1991 立年蘇聯商用民航領域空難逐年罹難人數. 圖 2-4. ‧ 國. 學. 說明：罹難人數包括乘客、機組員，以及遭波及之地面人員。資料來源：作者整理自 Aviation Safety Network, https://ppt.cc/ftlN6x, (16/8/2019).. ‧ sit. y. Nat. 不過，除發生件數與死亡人數外，更重要的是必須了解「致死空難發生. al. er. io. 率」以及「搭乘飛機死亡率」。為取得兩項數據，接著觀察蘇聯同一時期航. n. 班飛行總距離與載客量。. Ch. engchi. i n U. v. 儘管部分資料不齊全，仍可以看出無論是飛行距離或載客量，都呈明顯增加趨勢。航班飛行總距離從 1947 年 150,000 公里成長為 1990 年的 900,800 公里；載客量也由 1946 年 1,100,000 人增加至 1990 年 147,000,000 位。因此，在每年致死空難件數和罹難人數變動不大，飛行距離和載客量顯著提升的情況下，能得出「致死空難發生率」以及「搭乘飛機死亡率」基本上呈逐年下降趨勢的結論。70. 70. 儘管空難罹難人數逐年折線圖中統計數據包括受波及之地面人員，不應計入「搭乘飛機死亡率」計算，惟受波及而喪生之地面人員數量占總人數比例不高（1961 年 2 名、1972 年 25 名、1975 年 5 名、1976 年 5 名、1984 年 4 名），故不影響結論。 33. DOI:10.6814/NCCU202000089.