第三章 個案研究—重大空難檢視
第二節 兩起空難發生背景與過程
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空雖然在蘇聯時期亦為 Aeroflot 一部分，蘇聯解體後營運情況卻不甚理想。
2015 年 10 月，俄國聯邦航空運輸局便曾在突襲檢查中發現駕駛艙中有機組 員以外人員（航空公司總經理的近親），因此以違反安全條例為由，禁飛其 國際航線。86在空難發生的三個月後，薩拉托夫航空更因政府拒絕續發經營 執照而停業。87筆者認為能藉本個案，進一步了解俄國區域航空公司之經營 狀況，並探討官方有無後續改革措施。
除此之外，縱使兩件同屬「近年」之空難事件，兩者發生時間仍有將近 10 年的間隔。在研究兩起個案時，能夠順便了解這十年中調查方式、鑑識 技術、相關法令規章、管理規範有無改變或進步。
第二節 兩起空難發生背景與過程
選定兩起空難後，首先了解其發生時間、事發經過等相關資訊，分述如 下：
一、北俄羅斯航空 821 號班機空難發生過程與相關資料
2008 年 9 月 13 日，北俄羅斯航空 821 號班機機組員（包括機長與副機 長）執飛從莫斯科謝列梅捷沃國際機場至彼爾姆（Perm）大薩維諾國際機 場（Perm International Airport）的定期國內航班。飛機機型為波音 B-737-505 型客機。
86 ch-aviation, “Rosaviatsia sanctions Saratov Airlines for safety violations”, ch-aviation, https://ppt.cc/fH3nox, (7/11/2019).
87 David Kaminski-Morrow, “Saratov Airlines suspends operations as certificate expires”, Flight Global, https://ppt.cc/fniPpx, (7/11/2019).
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除正、副機師外，機上有 4 名空服員與 82 位乘客，共計 88 人。其中 66 名為俄籍（包括 2 位機師與 4 名空服員）、8 名亞塞拜然籍、5 名烏克蘭 籍、2 位法籍，以及白羅斯、中國、德國、義大利、拉脫維亞、土耳其、烏 茲別克籍乘客各 1 名。88
根據裝載單據，飛機負重（包括乘客與貨物）為 8,079 公斤，起飛時飛 機總重約為 54,000 公斤（最大起飛重量為 60,554 公斤）；89經過計算，降落 時總重量為 49,700 公斤（最大降落重量為 49,895 公斤）。90飛機重心也在 B-737-505 型客機的正常範圍內。91
飛行前簡報按時，且經標準作業程序執行；機組員在當日 19:48 全數通 過航空公司藥物檢查，取得飛行許可。
班機於 21:13 準時起飛，順利爬升至飛航空層（Flight Level）290，9,100 公尺，未出現偏差。22:45，班機降低飛行高度，並通過謝列梅捷沃航點
（waypoint Mendeleyevo）。接著依照彼爾姆進場管制中心指示，
在最後進場階段（高度為 600 公尺），自動駕駛與自動節油閥皆關閉的 情況下，班機爬升至 1,300 公尺，向左翻轉 360 度並撞擊地面。機體全毀，
且因著地起火而部分焚毀。機上所有人員皆因著地衝擊喪生。空難的確切發 生時間為 23:10，距離彼爾姆機場參考點（aerodrome reference point）12.4 公里，方位角 60 度。事故現場海拔高度為 153 公尺。92本事故同時造成鐵
88 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission Final Report B 737-505 VP-BKO (Moscow, Interstate Aviation Committee, 2009), p.9.
89 Ibid.
90 Ibid.
91 Ibid.
92 Ibid, p.10.
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軌與高壓電纜損毀。根據斯維爾德洛夫斯克鐵路局（Sverdlovsk Railway Department）官方資料，修繕費用達 6,355,112 盧布。93關於正/副機長與飛 機相關資訊，整理於下表：
表 3-2 北俄羅斯航空 821 號班機正副機長飛航相關資料 Rodion M. Medvedev Rustem R. Allaberdin
職位 機長 副機長
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資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report B 737-505 VP-BKO (Moscow, Interstate Aviation Committee, 2009), pp.12-13.
表 3-3 北俄羅斯航空 821 號班機飛航相關資料
資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report B 737-505 VP-BKO (Moscow, Interstate Aviation Committee, 2009), pp.24-25.
94 為目前最完整且全面的維修、檢查方式。平均約 5-6 年進行一次，需花費至少 40,000 個工人 小時、耗時兩個月左右。除 D 級檢修外還有 A、B、C 級檢修，合稱為「持續適航性維修檢查
（Continuous Airworthiness Maintenance Program）」。
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二、薩拉托夫航空 703 號班機空難發生過程與相關資料
2018 年 2 月 11 日，薩拉托夫航空機組員執飛由莫斯科多莫捷多沃國際 機場（Moscow Domodedovo Airport）飛往奧倫堡（Orenburg）奧爾斯克機場
（Orsk Airport）的國內定期航班。班機機型為安托諾夫 An-148-100V。
機上共有 6 名機組員（包括 2 名前往奧爾斯克機場執行飛機檢修的專家）
與 65 位乘客，共 71 人。其中 69 位為俄國籍，另有亞塞拜然與瑞士籍乘客 各 1 位。95相關文件顯示，機上另載運 472 公斤貨物與 561 公斤的行李，總 載重為 8,729 公斤。起飛時飛機總重 40,986 公斤，未超過最大起飛重量
（42,550 公斤），飛機重心亦在正常範圍內。96
在飛行前訓練、起飛準備完成後，飛機滑行離開 76 號機位。在進入跑 道前，引擎進氣口與輔助動力裝置（Auxiliary Power Unit）似乎並未妥善設 置。但由於監視器畫質不佳，因此無法確認實際情況。97另外，全靜壓系統
（pitot-static system）中，皮托管（pitot tube）上加熱元件的開關並未啟動。
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機組員在 11:07 開始滑行進入 14 號跑道（右側），11:21 收到並確認塔 台起飛許可。爬升過程中，自動駕駛與追蹤器皆被啟動。11:24:50，兩組空 速計上的數字產生矛盾，觸發空速警報，持續約 10 秒鐘。11:25:50，空速警 報再次響起，並持續至空難發生。機組員在警報再次響起後解除自動駕駛與
95 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019), P.13.
96 Ibid, p.83.
97 Ibid.
98 皮托管又稱空速管，用以測量流體的運動速度，被廣泛用於飛行器空速測量，或工業設施內
氣體的流動速度。
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自動節油閥，後續操縱皆改由手動進行。11:26:41，飛機開向下俯衝。11:27:05，
飛機俯仰角度（pitch angle）近 30 度，向右翻轉 25 度並撞擊地面。機上所 有人員皆因衝擊喪生。飛機殘骸於同日 12:55 尋獲，確切位置為 55º17 '57.3 ʺ, 38º24'15.5 ʺ。99
正/副機長與飛機相關資訊，整理如下：
99 Interstate Aviation Committee, loc. cit.
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Valery Gubanov Sergei Gambaryan職位 機長 副機長
資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019), pp.16-17, 30-31.
100 調查報告中的紀錄為「2012 年 2 月 11 日」，應為筆誤。
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表 3-5 薩拉托夫航空 703 號班機飛航相關資料
機型 An-148-100V
製造商與出廠日期 PAO “VASO”, 2010 年 10 月 6 日 預計使用年限 10 年（20,000 小時飛行、10,000 次落地）
總運作時數 16,249 小時 49 分、8,937 次落地 距預計使用年限 3,750 小時 11 分、1,603 次落地
上一次重大維修檢測 未取得資料
維修紀錄 無
資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019), p.49.