第三章 個案研究—重大空難檢視
第三節 兩起空難發生原因與調查結果
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表 3-5 薩拉托夫航空 703 號班機飛航相關資料
機型 An-148-100V
製造商與出廠日期 PAO “VASO”, 2010 年 10 月 6 日 預計使用年限 10 年（20,000 小時飛行、10,000 次落地）
總運作時數 16,249 小時 49 分、8,937 次落地 距預計使用年限 3,750 小時 11 分、1,603 次落地
上一次重大維修檢測 未取得資料
維修紀錄 無
資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019), p.49.
第三節 兩起空難發生原因與調查結果
對兩起空難事發經過有基本認識後，接著探討空難個別的發生原因，並 藉 5M 模型，統整調查結果。
一、北俄羅斯航空 821 號班機空難成因與調查結果
北俄羅斯航空 821 號班機失事後，各國相關單位立刻展開事故原因調查。
調查歷時約 8 個月，於 2009 年 5 月 18 日結束。
首先，調查團隊了解空難發生時天氣狀況。當時雖然下著小雨且有雲層，
對使用儀器著陸系統（Instrument Landing System, ILS）的商用噴射客機來說，
101並不會造成安全上的威脅；機組人員也確實收到最新天氣資訊。
101 儀器降落系統是目前最廣泛運用的引導降落系統，準確度相當高。藉無線電訊號構成一條虛
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撞系統（Traffic Collision Avoidance System, TCAS）與自動節油閥無法有效 運作。102依照波音最低主設備清單（Master Minimum Equipment List, MMEL）與北俄羅斯航空最低設備清單（Minimum Equipment List, MEL），在上述設 備無法有效運作的情況下，航班仍能出發。不過，飛機維修日誌顯示自動節 空公司「嚴重違反」（serious violation）營運管理守則，並稱該公司飛航營 運管理程度低下。103
102 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission Final Report B 737-505 VP-BKO (Moscow, Interstate Aviation Committee, 2009), p.96.
103 Ibid, p.97.
104 蘇製飛機多採 4 人操縱，除正、副機師外還設有工程師與導航員；波音 737 則採 2 人操縱，
因此每位駕駛工作負荷較多，也需要更多技巧與飛航知識。
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執照，Medvedev 之後仍駕駛圖波列夫客機居多，直到 2007 年 1 月 9 日才再 次駕駛 737 客機，且並未參加復訓課程。另外，許多受訓資料與個人紀錄佚 失，使調查員難以評估機長對 737 機型之理解與掌握程度。105
副機長 Allaberdin 的受訓情況則比機長來得更差。儘管擁有近 9,000 小 時飛行經驗，駕駛 737 客機的時數則僅有 236 小時。他在聖彼得堡國立民航 大學（St. Petersburg State University of Civil Aviation）完成 737 機型訓練，
根據受訓紀錄，多位指導員曾屢次指出 Allaberdin 必須更專注於標準作業程 序，尤其是在機員資源管理（Crew Resource Management, CRM）、操控駕駛 員（Pilot Flying, PF）與監控駕駛員（Pilot Monitoring, PM）的職責區分部分
（這些問題在習慣駕駛蘇製飛機的飛行員接受西式機型訓練時相當常見）。 此外，副駕駛在進行推力不對稱（恰好是事故班機的問題之一）訓練時表現 不佳；受訓過程產生瑕疵（如負責指導、施測並核發飛行執照的指導員為同 一人）、英文程度不足以理解以英語書寫之出版品，顯示副駕駛對 737 機型 的掌握相當不足。106
針對機組員專業能力與技術，調查人員認為正、副機長無論是經驗或專 業技術皆不足夠，不應被指派為同一機組。另外，儘管正、副機長執飛前一 天皆充分休息（15 小時），機長在過去三天內已執飛其他六架次航班（其中 兩架次為夜間航班），明顯違反工時與休息時間比例，因此機組在飛行途中 可能有過勞情況。
為掌握空難發生的關鍵因素，調查團隊研究飛行紀錄器與塔台通話錄音、
檢視機身與引擎殘骸、藉由飛行模擬器還原事件發生情況。最後得出空難發
105 Interstate Aviation Committee, op. cit., p.98.
106 Ibid, pp.99-100.
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生主因是人為因素——機組員在最後進場階段發生空間迷航（尤其是在最後 階段負責駕駛的機長），使飛機嚴重向左傾斜，最後撞擊地面。發生空間迷 航的原因是夜間、雲中駕駛，同時自動駕駛和自動節油筏皆處於關閉狀態
。而空間迷航發生後，經驗、專業技術都不足的飛行員未能正確處置問題、
不甚理想的機員資源管理，以及西式飛機與蘇/俄製飛機在部分操縱系統上 的相異之處（本事件中特指飛行儀表中的姿態儀，詳見次頁圖 3-1），最終導 致空難發生。
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圖 3-1 姿態儀
圖說：儀表上半部代表天空，中間為地平線，下半部為地面，中間直線與半 圓形便是飛機。此儀器是一陀螺儀，其旋轉慣性能顯示飛機相對於地平線的 姿態，協助駕駛員判斷飛機方位。西方設計的姿態儀，代表飛機的圖示固定 在儀表上，當飛機傾斜時，地平線會移動；傳統蘇聯/俄製飛機顯示方式則 正好相反，地平線固定，移動的是飛機圖示。兩者存在巨大差異。調查員認 為機長在飛行最後階段將西式姿態儀誤讀為過去他較熟悉的蘇/俄製姿態儀，
導致操縱方向完全相反，最終墜毀。
資料來源：姿態儀圖片取自維基共享資源，https://ppt.cc/fpVA1x，CC BY-SA 3.0。筆者自
行加註。
調查結果中歸納其他系統/結構性空難原因，包括航空公司在人員管理，
以及修繕維護上的不足。事故發生後，俄國相關單位執行的安全檢查也證實 飛機維修過程中具有瑕疵。107未能及時進行維修，導致本航班機組員工作量 增加。
107 Ibid, p.135.
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資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report B 737-505 VP-BKO (Moscow, Interstate Aviation Committee, 2009).
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二、薩拉托夫航空 703 號班機事故成因與調查結果
接著檢視薩拉托夫航空 703 號班機事故原因。調查時間為 16 個月，於 2019 年 6 月 11 日結案。
調查小組首先藉維修紀錄確認班機情況。在上一趟飛行任務後，以及本 趟飛行任務前的飛行檢查中，機場檢修人員並未記錄任何異常，但機上記錄 機件故障或異常的飛行手冊沒有確實填寫，違反相關安全規定。由於紀錄不 完整，無法判讀飛行過程中是否完全沒有異常，或是發生問題後未詳實記錄。
調查團隊據此認定航空公司技術團隊的組織管理不夠嚴謹。
機組員部分，儘管正、副機長皆有合格且在期限內的飛行執照，副機長 受訓的機構並未經過政府核可，且受訓內容、進度安排也與官方規定不一致。
2013 年 11 月 17 日韃靼斯坦航空 363 號班機空難發生後，航空業界人士的 相關執照都再次接受複檢，但該副機長的執照仍再次順利通過查驗。後續研 究更發現，核發副機長複訓證書、相關文件的單位和他實際受訓的單位完全 不同。換言之，該證書根本不具效力。
在調查機組員各項證明文件時，研究人員更發現，有為數不少的訓練內 容「僅存在於紙上」，108沒有實際執行。造成該現象的原因，同樣是因為航 空公司需要更多人力駕駛迅速擴充的機隊（薩拉托夫航空的 An-148 機隊在 2017 一年之中就成長了將近一倍），因此沒有時間讓他們完成應受之訓練。
依照薩拉托夫航空 2017 年初的 An-148 機隊規模，至少必須雇用 20 名機組 員；至於 2018 年的機隊規模，則應配置 42 名機組員。但截至 2017 年 7 月
108 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019), p.118.
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控（Loss of control in flight, LOC-I）。駕駛員在起程時做出的一系列錯誤操作，加上皮托管系統中三組動態感測儀全部結冰，使空速計讀數出現異常、機組 員無法順利判讀飛機各項數據、誤判實際空速（顯示讀數小於實際速度，因 此機組員企圖降低飛行高度以提升速度），在處理問題時出現「隧道視覺」
（Tunnel Vision），109加上降雪影響視線，進而導致飛機俯衝並墜毀。110
此外，由於該班機前一趟飛行任務延誤，飛機抵達機場時間較晚。薩拉 托夫航空機組員為追回延誤時間，產生許多疏忽：並未執行飛行前檢查表
（Before-Flight Check List），因此沒有啟動皮托管加熱元件；111駕駛員在飛 行過程中也未遵守「暗艙」（Dark Cockpit）原則。112在出發前，電子示警系
110 Interstate Aviation Committee, op. cit., p.140.
111 此外，根據 An-148 機型設計，皮托管加熱元件必須在飛機還在地面上時就啟動，且需一段預
熱時間。因此調查報告建議，除列入飛行前檢查表外，應將皮托管加熱系統列入另一張額外且更 早執行的檢查表中，以降低遺漏機率。
112 暗艙係指駕駛艙中保持黑暗，以利飛行員在夜晚飛行時保有最佳視力。此外，在暗艙情況下，
任何警示燈或號誌能更為明顯，讓操縱者盡早發現並排除問題，使機艙重回黑暗狀態。
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和北俄羅斯航空 821 號班機空難相似，機組員在機員資源管理、風險管 理與錯誤修正部分的執行皆不理想。兩名機組員在飛行過程中身、心理壓力 過大，以致於無法有效分工——機長在高壓環境下判斷能力與靈活性下降，
固持己見並拒絕聽從副機長建議；113副機長在缺乏明確標準與機制、無法判 斷機長是否失能的情況下，也未能採取更有效率的處置措施。
其他系統/結構性因素則包括航空公司未能落實風險評估與控制；各層 級飛行員培訓與督導缺乏，在機組員仍需更多訓練（如本事件中出現空速警 報時，機組員反應不及，便是因為缺乏相關模擬訓練之故）、尚未符合資格 時便隨意核發適航證明。114公司內部對安全問題的警覺度不足，機上問題未 能確實記錄於飛行日誌中；一再拖欠機組員應有假期，也使他們未能充分休 息，處於疲勞狀態。另外，部分系統功能並未列入操作手冊，也是空難發生 原因之一。
最後用 5M 模型對本起空難進行分析，得知主要事故原因仍為人為因素，
導致儀器顯示出現問題，再加上航空公司經營管理不善、任務性質（想追回 延誤的時間），造成本起空難發生。
113 Interstate Aviation Committee, loc. cit.
114 Ibid, p.141.
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資料來源：作者整理自 Interstate Aviation Committee, Air Accident Investigation Commission
Final Report An-148-100V RA-61704(Moscow, Interstate Aviation Committee, 2019).