第四章 飛安建議之執行情況探討
第一節 兩起個案中後續飛安建議之分析與比較
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
79
第四章 飛安建議之執行情況探討
上一章中，筆者選擇兩起具代表性之空難進行個案研究，了解事件始末、
發生原因與調查結果，並整理出後續飛安建議。本章將進一步探討上述建議 是否落實、執行，首先將兩起空難個別改善事項進行比較，嘗試釐清在間隔 十年後，飛航安全建議是否相同、有無改善與進步。接著，分別觀察政府飛 安相關部門與航空公司，在兩起事件後能否落實調查報告書中建議，執行情 況如何；並就俄國現有民航安全相關法規、制度，與世界標準進行比較。
不過，礙於語言限制，以及相關資訊公開程度不足（民航部門並無根據 特定調查報告書發布後續改善情況；大部分官方新聞稿、報告只以俄文撰寫，
且許多連結已經失效），僅能儘量就英文相關文獻進行探討，了解民航相關 部門，以及各航空公司近年在飛航安全上的執行狀況與效能。
第一節 兩起個案中後續飛安建議之分析與比較
在比較兩起空難報告書中飛安建議的執行情況之前，先就兩份報告進行 整體檢視。北俄羅斯航空 821 號班機空難於 2008 年 9 月 13 日發生、2009 年 5 月 18 日完成調查；薩拉托夫航空 703 號班機空難則在 2018 年 2 月 11 日發生、2019 年 6 月 11 日調查完畢，兩起空難的發生與調查完成時間皆有 大約十年的差距。
就調查完整度而言，早十年完成的北俄羅斯航空調查報告，反而比薩拉 托夫航空調查報告更完整且清楚。舉例而言，在正、副機長相關資料中，北 俄羅斯航空報告書納入「過去三天總飛行時數」、「年度藥檢情況」等資訊，
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
80
飛行員執照到期時間也一併列入。但在薩拉托夫航空報告書中卻並未列出這 些訊息。由於無法取得第一手資料（指與兩起空難直接相關的人員、維修文 件等），難以判別上述差異是因為北俄羅斯航空調查中有歐美專家協助，因 此報告更臻完善，或僅單純肇因於薩拉托夫航空空難調查時能取得的資料不 足。不過，薩拉托夫航空空難調查報告書中出現明顯錯誤（副機長通過飛行 前藥物檢查的時間年份錯誤，請見註 100），顯示儘管是相當近期的調查報 告，其嚴謹性與正確度仍有改善空間。
接著，就兩份最終報告中提出之後續飛安建議進行比較。依上一章所述，
飛安建議可分為三個部分：針對相關政府民航部門、對航空公司提出以及其 他建議。
一、民航部門
北俄羅斯航空空難報告共提出 21 項建議，主要針對駕駛員訓練、取得 相關證照資格與技術性問題（如在機場或飛機上裝設/更新高科技設備以加 強安全）。其中多為首次面臨/提出之技術性問題，如俄國飛行員從四人機組 轉換至兩人機組的適應問題、強化俄式/西式姿態儀顯示方式不同的訓練、
更新機場、跑道設備等，但也不乏基礎飛安建議（提升英文能力、增加機組 員在壓力下的訓練、確認文件與訓練內容符合規定等）。
薩拉托夫航空空難報告則針對民航機構發布八項建議。和北俄羅斯航空
不同的是，這些建議多為基礎要求，並非未曾發生過的新議題。其中第七條 與第八條（依照國際標準，為受訓機師設立空間迷航、失速、螺旋狀飛行與 失重等訓練課程）甚至在 2013 年韃靼斯坦航空 363 號班機空難後就曾經提 出。因此，有必要了解民航相關部門執行狀況，並將在第二節中進行檢視。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
81
二、航空公司
北俄羅斯航空空難報告共有 11 項建議。除少數針對本次事件的建議（如 針對 737 等引擎間隔距離較大之機型實施相關訓練）外，其餘多為基礎安全 規範，如重新檢視人員技術是否合格、嚴格遵守標準作業流程、確保並提升 機師、維修人員英文水平等，顯示北俄羅斯航空在空難發生時未能妥善維持 最基礎的飛航安全。
薩拉托夫航空空難報告中則有六項關於航空公司的改善事項。和北俄羅 斯航空報告相同，改善事項亦以基礎安全規範為主。包括遵守「暗艙」原則、
了解現有體系不足，並提升安全管理系統、機組員訓練。僅有一項建議和本 次空難過程直接相關，其餘皆針對基礎飛航安全落實。值得注意的是，本起 空難發生在距今日不遠的 2018 年。和 10 年前北俄羅斯航空空難相比，最基 本的飛航安全規定與架構理應已能完整實行。這是否代表俄國航空公司今日 仍存在嚴重飛航安全問題，除北俄羅斯航空、薩拉托夫航空之外的其他民航 業者表現又是如何，將於本章第三節進一步探討。
總體而言，兩份報告相較之下，完成時間較早的北俄羅斯航空最終報告 反而較薩拉托夫航空報告來得更完整、準確度也較高。推測可能原因有二：
首先，北俄羅斯航空空難除俄國國際航空委員會主導調查外，美、英、法國 之飛航專家亦協助參與。美國國家運輸安全委員會、英國航空事故調查局與 法國航空事故調查處皆為公信力佳之飛安調查機構，在各方人馬協助下，報 告品質自然較高。另一個可能因素則是薩拉托夫航空在空難發生兩個月後便 終止營運，導致調查人員在收集資料與相關數據時碰上許多困難（報告書中 不少薩拉托夫航空相關資訊皆顯示「無資料」，或許和該公司結束營運、資 料無法取得有關）。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
82
後續兩節將分別就空難調查報告建議中的兩個主要行為者——俄國民 航部門與航空公司進行探討。了解建議執行狀況，以及在飛航安全發展上有 無採取相對應或改善措施。