第二章 俄國民航安全發展歷程
第二節 蘇聯時期俄國民航安全
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第二節 蘇聯時期俄國民航安全
如前文所述，蘇聯甫成立時，便開始推動民航產業發展。但由於當時之 資料、數據取得困難（甚至還有官方粉飾可能性），僅能先從每年致死事件 等數據進行檢視和比較。
1946 至 1991 年間，商用民航領域共發生 402 起致死空難（平均每年 8.74 起），共造成 6,290 人死亡。事件發生頻率與年份間無顯著規律，每年發生 件數多在 5-15 件之間。單年度發生件數最多者為 1969 年 20 件；最少則為 1980 年 2 件。罹難人數也沒有顯著規律，1972 年 543 人、1980 年 5 人分別 為單年度最多與最少。
圖 2-3 1946-1991 年蘇聯商用民航領域致死空難件數
說明：1946 年前亦有零星資料，唯完整性較低（如無確切發生時間/地點或 罹難人數不明等），因此並未列入圖中，下列圖表亦同。
資料來源：作者整理自 Aviation Safety Network, https://ppt.cc/ftlN6x, (16/8/2019).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
1946 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990
致死空難件數
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圖 2-4 1946-1991 年蘇聯商用民航領域空難逐年罹難人數 說明：罹難人數包括乘客、機組員，以及遭波及之地面人員。
資料來源：作者整理自 Aviation Safety Network, https://ppt.cc/ftlN6x, (16/8/2019).
不過，除發生件數與死亡人數外，更重要的是必須了解「致死空難發生 率」以及「搭乘飛機死亡率」。為取得兩項數據，接著觀察蘇聯同一時期航 班飛行總距離與載客量。
儘管部分資料不齊全，仍可以看出無論是飛行距離或載客量，都呈明顯 增加趨勢。航班飛行總距離從 1947 年 150,000 公里成長為 1990 年的 900,800 公里；載客量也由 1946 年 1,100,000 人增加至 1990 年 147,000,000 位。因此，
在每年致死空難件數和罹難人數變動不大，飛行距離和載客量顯著提升的情 況下，能得出「致死空難發生率」以及「搭乘飛機死亡率」基本上呈逐年下 降趨勢的結論。70
70 儘管空難罹難人數逐年折線圖中統計數據包括受波及之地面人員，不應計入「搭乘飛機死亡
率」計算，惟受波及而喪生之地面人員數量占總人數比例不高（1961 年 2 名、1972 年 25 名、1975 年 5 名、1976 年 5 名、1984 年 4 名），故不影響結論。
0 100 200 300 400 500 600
1946 1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991
罹難人數
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圖 2-5 1946-1991 年蘇聯商用民航領域航班飛行距離
資料來源：作者整理自J. Wilford Rizika, “Commercial Air Transportation in the Union of Soviet
Socialist Republics”, Journal of Air Law and Commerce, Vol 20, Issue2 (1953), pp.136-137.、И.Г.
Калабеков, , СССР и страны мира в цифрах (Москва, 2019), pp.24-27.
0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000
1946 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990
飛行距離（公里）
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圖 2-6 1946-1991 年蘇聯商用民航領域航班逐年載客量
資料來源：作者整理自J. Wilford Rizika, “Commercial Air Transportation in the Union of Soviet
Socialist Republics”, Journal of Air Law and Commerce, Vol 20, Issue2 (1953), pp.136-137、
Central Intelligence Agency, Aeroflot, The Soviet Airlines, A Condensed Historical Survey,
pp.9-10、И.Г. Калабеков, , СССР и страны мира в цифрах (Москва, 2019), p.97.
接著，以 5M 模型分析這段期間內共 402 件致死空難事件之成因。
從分析結果能夠看出人員因素確實為空難發生主因，有六成以上（63.4%）
空難皆和人員有關。其中又以酒醉駕駛、未經許可便執行航班/偏離預定航 道為大宗，顯示當時飛航安全觀念尚未普及，相關從業人員的嚴謹程度較 低。
排名第二的因素為介質（意即執飛環境），佔 49.3%。主要原因為駕駛 遭遇惡劣氣候（如暴風雨或大雪），導致機翼、管線等組件結冰、故障，或 因視線不佳導致降落失敗。蘇聯境內原本就時常發生的惡劣天候，加上當時
0 20000000 40000000 60000000 80000000 100000000 120000000 140000000 160000000
1946 1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991
載客量
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飛機設計與技術不若現在進步、航空雷達效能也相對較差，無法及時、妥善 呈現天候狀況，是介質因素佔比也相當高的原因。
近三成（28.9%）空難和儀器（在航程中設備故障，如引擎熄火、電線 起火，或維修疏失、燃油遭到汙染等）因素有關；管理（駕駛訓練不足、載 運超過負荷的貨物等）上的缺失則佔 16.4%；最後有近 5%與飛航任務性質
（進行飛行測試時刻意執行難度較高操作導致意外、機組員在過勞情況下繼 續執飛等）相關。
表 2-2 1946-1991 年蘇聯商用民航領域致死空難原因
人員 儀器 介質 管理 任務
件數 255 116 198 66 19 所占比率 63.4% 28.9% 49.3% 16.4% 4.7%
說明：由於同一起空難肇因可能不只一項，因此各項數字加總後會超過總數 的 402 件。另有 50 件空難原因不明/無法歸屬責任。
資料來源：作者整理自 Aviation Safety Network, https://ppt.cc/ftlN6x, (6/10/2019).